vox pediatriae 2/2008 - Dětský lékař

e d i t o r i a l . . .p ř i p r a v u j e m e . . .Vážené kolegyně,vážení kolegové,milí čtenáři,Alergie(potravinové)ve chvílích, kdy píši tento editorial, právěskončila volba prezidenta republiky. Někdose raduje, někdo je zklamán, nejvíce je asizklamán ten, kdo si ještě uchovával špetkunaivity, že jde o to, zvolit co nejlepšíhoprezidenta. Jedni dělali vše pro to, aby tobyl Klaus, druzí vše pro to, aby to nebylKlaus. O jiné jméno v podstatě nešlo. Je trochusmutné, že mezi deseti miliony obyvatelnelze najít vhodné a event. lepší kandidáty a je nutné se nad tímzamyslet, proč tomu tak je. Jinak v příštích volbách budou kandidovatjenom samí krajané ze zahraničí, pravda, pod podmínkou, že si z nostalgienechali české občanství. Někdy je důležité, že jste v minulostinic neudělali, nic nezkazili a nikoho si nenazlobili. Smutné je, že toneplatí jenom v politice. Ale to nemělo být mým hlavním tématem.Na regionální radě východočeského regionu jsme dlouho debatovali jaka čím přitáhnout členy na naše akce, ať to je konference či vzdělávacíseminář. Kde je chyba, že je tam nepřitáhnou novinky v legislativěa v jednání se zdravotními pojišťovnami, že je tam nepřitáhne aniprávní problematika ani velmi kvalitní odborné přednášky. Padalyi návrhy na určitou povinnou kvótu účasti z každého okresu. Nejsempřívrženec této povinnosti, ale chci se obrátit na Vás, kteří čtete tentočasopis a máte pocit, že Vám to stačí.Zkuste se zamyslet, proč někteří z nás ve svém volnu místo věnováníse rodině, uklízení, četbě, sportu nebo jen prostému odpočinku jezdíčasto desítky kilometrů a tráví hodiny na zasedáních, při jednáních,při pročítání návrhů zákonů a vyhlášek, nebo při často vzrušenýchdebatách, co je pro náš obor dobré a co ne. Proč někteří připravují proVás kongresy, konference, odborné semináře nebo okresní schůzky,proč mají obavy, aby se Vám program líbil a přijelo Vás co nejvíce,protože od účasti zase závisí zájem firem o prezentaci na našich akcích.Pro peníze to rozhodně nedělají, ani dělat nemohou. Dělají topro určitou víru, že něčemu pomáhají, že s něčím alespoň o kousíčekpohnou. Věřte, že Vaše účast jim je tou největší odměnou. Jak jinakjim můžete naznačit, že si jejich práce vážíte, že jste rádi, že ji pro Vásdělají, než účastí na tom, co připravili.V poslední době je lidí ochotných pracovat ve Sdružení méně a méně.Jistě se i zde projevuje věková struktura, staří již nemají sílu a chtějíodpočívat, mladých a ochotných něco dělat je málo. Tak si, prosím,važte jejich práce a odměňte se jim alespoň svou přítomností nanadcházejících konferencích. Mimo jiné se tam dozvíte i o projektu,který jsme pro vás připravili a který může být po finanční stránce prokaždou ordinaci velmi zajímavý.Naši sílu a soudržnost nemusíme prezentovat jenom při stávkách,masivní účast na kongresu primární péče nebo na konferencích jejasným signálem, že praktičtí lékaři pro děti a dorost umí jít za svýmicíli a že stojí za svými volenými funkcionáři. Věřte, že před námi jeještě hodně práce.MUDr. Jiřina Dvořákovámístopředseda SPLDD ČRVOX PEDIATRIAEčasopis praktických lékařů pro děti a dorostbřezen 2008 ■ číslo 3 ■ ročník 8v t o m t o č í s l e i n z e r u j í . . .biovitGSKheroMSDorion diagnosticaSTIEFELúřední hodiny SPLDD ČR...Pondělí 9.00–15.00Úterý 8.00–17.00Středa 8.00–15.00Čtvrtek 8.00–15.00Členy Výboru zpravidlazastihnete v těchto hodinách:Téma čísla:Alergie(potravinové)Úterý15.00–18.00 – MUDr. Pavel Neugebauer9.00–11.30 – MUDr. Eva Vitoušová17.00–18.00 – MUDr. Jiřina DvořákováStředa16.00–18.00 – MUDr. Hana Cabrnochová15.00–18.00 – MUDr. Milan Kudyn17.00–18.00 – MUDr. Jiřina Dvořáková15.00–18.00 – MUDr. Pavel NeugebauerVOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A EPřehled činnosti SPLDD za měsíc leden 2008MUDr. Pavel Neugebauerpředseda SPLDD ČRMěsíc leden byl především ve znamení hodnocení prvních zkušeností s výběrem regulačních poplatků.Přes některé výhrady a tápání nezpůsobily poplatky zásadní zmatky a byly přijaty většinově bezvětších problémů. Leden se také nesl v duchu zahájení intenzivnější diskuse na téma zavádění prvkůelektronického zdravotnictví. Blíží se skutečně doba, kdy budou lékaři on line propojeni?2.1. - v Uherském Hradišti se sešli lékaři,aby s ředitelem krajské pobočky VZPZlínského kraje diskutovali otázky smluvníhostavu od 1.1.2008. Podstatou byla značnánespokojenost se stavem věcí, nebyl předloženúhradový dodatek a nespokojenost bylai se stavem podepisování základních smluv.Přestože byl podepsán protokol o jednání nadtypovými smlouvami, který měl zaručit prostorpro upřesňující individuální jednání, krajskápobočka trvala na jednotných smlouvách…..Dočkají se někdy praktičtí lékaři alespoň rámcovérovnosti při dojednávání smluvních podmínek?7.1. - v Lékařském domě proběhl seminářna téma elektronické zdravotnické dokumentacepořádaný občanským sdružením Českénárodní fórum pro eHealth. Bude projekt elektronickézdravotní dokumentace pouze vizídaleké budoucnosti, nebo se musíme na tutoskutečnost urychleně připravit? Odpověď hledaliúčastníci semináře v diskusi s ministremzdravotnictví MUDr. Tomášem Julínkem8.1. - ministr zdravotnictví svolal Raduposkytovatelů, aby si vyslechl první dojmya zkušenosti se zaváděním regulačníchpoplatků. První zkušenosti nedopadly oprotiočekávání mnoha médií zase tak špatně.Jak se k této problematice nakonec postavíÚstavní soud? Na tuto otázku nám přinesouodpověď až následující měsíce.8.1. - Koalice soukromých lékařů se nasvém jednání samozřejmě nevyhnula problematiceregulačních poplatků, hodnocen byli výstup ze zasedání Rady poskytovatelů. Blížeo jednání Koalice informujeme na jiném místě.9.1. - na půdě ministerstva zdravotnictvíjednala pracovní komise Meziresortního výborupro eHealth. Projednávanou tématikou bylaproblematika elektronické zdravotnické dokumentacea elektronické proskripce. Zdá se, žeministerstvo zdravotnictví nebere elektronizacizdravotnictví na lehkou váhu.14.1. - jednalo Předsednictvo Sdružení.Na programu nemohla chybět problematikavyhodnocení stavu uzavírání smluv s jednotlivýmizdravotními pojišťovnami a nechybělaani diskuse nad možnými změnami v systémuodměňování praktických lékařů, představenbyl chystaný projekt řízené péče.17.1. - se semináři na téma elektronickéhozdravotnictví se v lednu roztrhl pomyslný pytel.Na půdě T-mobilu se diskutovalo nad možnostmielektronického přenosu dat.29.1. - s advokátní kanceláří JUDr. Pejchalajsme se sešli k vyhodnocení situace kolempříprav chystaných žalob proti VZP a možnostechpodání žaloby k Ústavnímu soudu naněkterá ustanovení Rámcové smlouvy. Postupadvokátní kanceláře vyvolal v řadách členůSdružení rozpaky, a proto bude nutno dálezvažovat rozsah a druh spolupráce. Jedná sejen o poruchu komunikace, nebo se mísí různézáměry? Odpověď budeme hledat v dalšímobdobí.30.1. - Koalice soukromých lékařů uspořádalatiskovou konferenci k problematicevyhodnocení měsíční zkušenosti s výběremregulačních poplatků. Tiskovou zprávu zveřejňujemena jiném místě.nZápis z jednání Komise MZ pro péči o děti a dorostze dne 4.2.2008n Úvod:V úvodu jednání byla představena doc.MUDr. Hana Houšťková, CSc., vedoucí katedrypediatrie IPVZ, která byla s účinností ode dne20.1.2008 jmenována členkou komise.Dále byli přivítáni hosté:•MVDr. Hejzlar – ředitel - Sdružení ozdravovena léčeben okresu Trutnov•MUDr. Volejník – ředitel - Hamzova léčebnaLuže Košumberk•MUDr. Biskup – ředitel - Dětský domovStránčice•Mgr. Hovorka – MPSV•MUDr. Šebánek - VZP ČR•Ing. Nikoličová – POJ MZ•Mgr. Patková – LEG MZn 1. Dětské ozdravovnyČlenové komise byli seznámeni s aktuálníproblematikou dětských ozdravoven (DO).Tato zařízení se potýkají s nedostatečnou naplněnostíběhem školního roku. Tento problémse týká rovněž dětských odborných léčeben(DOL) a dětských lázeňských léčeben (DLL).V minulosti byly ve spolupráci s odborníky provedenystudie, ze kterých vyplynula efektivitapéče poskytovaná v DO.Byly diskutovány hlavní příčiny nedostatečnéhonaplnění kapacit DO:- chybí jednoznačné vymezení péče poskytovanév DO, DOL, DLL (indikace, PVT) a z tohovyplývající potřeby příslušných kapacit- PLDD nevyplňují návrhy na péči v DO dlepotřeby, a to z důvodu:•PLDD nemají dostatek informací o způsobufinancování pobytu dítěte v DO, obávají se,zda jim vypsání návrhu na pobyt dítěte v DOnejdou do jejich nákladů•rodiče se obávají ze zanedbání školnídocházky dětí•sociální problémy – pobyt doprovodu dítětenení hrazen ze zdravotního pojištění, rodičenemají zajištěnou péči o dalšího sourozence,rodiče nemají dostatek financí na zajištěnídopravy dětí do DO apod.•nabídka jiných typů ozdravných pobytůV návaznosti na výše diskutovanou problematikukomise doporučila tato hlavní náprav-VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A Ená opatření:•zjištění možnosti vícezdrojového financovánípéče v DO (MZ zajistí jednání s MPSV)•vymezení indikací pro péči v DO, DOL, DLL,a to včetně PVT vybavení (zajistí MZ ve spoluprácis odborníky a ZP)•upřesnění podmínek zdravotních pojišťoven(ZP) k návrhu péče v DO ze strany ošetřujícíholékaře (zajistí ZP)•informovanost široké veřejnosti o péči v DO(zajistí MZ, odborné společnosti, ZP)Členové komise byli rovněž informovánio žádosti zmocněnce pro lidská práva o spolupráciMZ při zajištění vhodného prostředí proděti vyžadující krizovou intervenci z důvodukonfliktního řešení rozvodové situace rodičůa návrh zákona, kterým se mění zákon č.99/1963 Sb. MZ navrhlo zajištění případnéhoposkytování vhodného prostředí v pětivybraných DO (Pec pod Sněžkou, Sv. Petr,Bedřichov, Království, Křetín) s tím, že nákladyspojené s případnou jinou než zdravotnípéčí (v souladu se zákonem č. 48/1997 Sb.)poskytovanou dětem v DO nelze hradit z veřejnéhozdravotního pojištění.n 2. Dětské odborné léčebnyZměna vyhlášky kterou se mění vyhláška č.59/1997 Sb., kterou se stanoví seznam prozdravotní péči v odborných dětských léčebnách.Problematika DOL byla diskutována v rámciproblematiky DO.Členové komise byli seznámeni s návrhemvyhlášky, kterou se mění vyhláška č. 59/1997Sb., kterou se stanoví seznam pro zdravotnípéči v odborných dětských léčebnách. Jednáse o následující změnu:•vypuštění zařízení, jejichž činnost byla jižukončena•rozšíření věkových kategorií u některých zařízení•zrušení uvedení možnosti přijetí doprovodu,která vyplývá ze zákona•doplnění indikačního seznamu v řádněpodložených případech (Olivova léčebna,Bukovany)Návrh vyhlášky byl rozeslán do vnitřníhopřipomínkového řízení.Navrhované doplnění indikačního seznamukomise považuje v současné době za nesystémové,vzhledem ke skutečnosti, že chybí jednoznačnévymezení péče poskytované v DO,DOL, DLL (indikace, PVT).Komise proto doporučila z předloženéhonávrhu vyhlášky vypustit návrh na doplněníindikačního seznamu (Olivova léčebna,Bukovany).n 3. Aktualizace metodickéhoopatření MZ „Postup lékařůprimární péče při podezřeníze syndromu CAN“. Identifikacetypů dětských obětí komerčníhosexuálního zneužívání dětíČlenové komise byli seznámeni s předloženýmnávrhem metodického opatření k syCAN. Jedná se o aktualizaci stávajícího metodickéhoopatření (Věstník MZ – říjen 2005)o problematiku komerčního sexuálního zneužívánídětí, domácího násilí ve vztahu k dětem,nedovolenou manipulaci s dětmi, obchodování,pronásledování.Při aktualizaci stávajícího metodickéhoopatření byly využity závěry projektu„Identifikace typů dětských obětí komerčníhosexuálního zneužívání dětí“, který byl financovánv roce 2007 v rámci preventivních dotačníchprogramů MZ. Návrh metodiky budepředložen k připomínkám MPSV.n 4. Novorozenecký screeningProblematika bude urychleně projednánaza účasti příslušných odborníků (OSPDL ČLSJEP, ČPS ČLS JEP, NS ČLS JEP, GPS ČLS JEP,doc. MUDr. Votava, CSc., ing. Kračmar, prof.MUDr. Zeman, DrSc...) a odboru POJ MZ.n 5. Různé•Příprava věcného záměru zákona o kojeneckýchústavech a dětských domovechdo 3 let věku (OZS MZ)Dne 21.1.2008 MŠMT a MPSV vyjádřilyoficiální souhlas s nadresortním charakterempřipravovaného zákona o kojeneckýchústavech a dětských domovech a přislíbilyspolupráci při přípravě tohoto zákona. Zákonbude nově definovat kritéria pro umístění dětído jednotlivých typů zařízení, a to nikoliv dlevěku, ale dle indikace (zdravotní, sociální,výchovná). Zákon bude systémovým způsobemřešit dostupnost potřebné péče o všechnyohrožené děti. Zákonem bude částečněřešena stávající roztříštěnost péče o ohroženéděti•Preventivní programy MZ 2008 (OZS MZ)Na internetových stránkách MZ (www.mzcr.cz) byla uveřejněna metodika MZ pro přidělováníneinvestičních finančních prostředků naprogram „Péče o děti a dorost“ a na program„Prevence kriminality“ na rok 2008. PrioritamiMZ pro rok 2008 byly vyhlášeny následujícíoblasti: prevence dětských úrazů, edukaceprvní pomoci, prevence násilí na dětech.V daném termínu (do 31.12.2007) byly předloženypříslušné projekty, které budou projednányv návaznosti na přidělení příslušnýchfinančních prostředků ze státního rozpočtu.•Záznam o úrazu dítěteByla shrnuta problematika k záznamuo úrazu dítěte ve vztahu k zákonu č. 359/1999Sb. V souladu se závěry jednání MZ a MPSV zedne 14.8.2007 vyplynulo, že MZ považuje ust.§10 odst. 5-7 zákona č. 359/1999 Sb. zanadbytečné a neúčelné a ust. §59 j za irelevantnía požádalo MPSV o vypracování novelypříslušného zákona a vypuštění ust. §10 odst.5-7 a ust. §59 j.V souladu s výsledky hodnocení zkušenostís roční účinností novelizace zákona č.359/1999 Sb. MPSV neuvažuje o změnětohoto zákona.Stanovisko MZ zůstává neměnné, zvláštěs ohledem na plnění usnesení vlády č. 926ze dne 22.8.2007 o Národním akčním plánuk prevenci dětských úrazů na léta 2007-2017,dále s ohledem na přípravu Národního registrudětských úrazů a aktualizací metodickéhoopatření MZ „Postup lékařů primární péče připodezření ze sy CAN“. MZ písemně požádáMPSV o oficiální stanovisko a předloží návrhna aktualizaci metodického opatření k sy CANk připomínkám MPSV.•Dispenzarizace a regulační poplatkyByla diskutována problematika platby regulačníchpoplatků v případě dětí umístěnýchv kojeneckých ústavech a dětských domovechdo 3 let věku. Výklad právního odboruMZ (PRO) k dané problematice je v rozporus výkladem odboru dohledu nad zdravotnímpojištění MZ (DZP). Oficiální výklad k problematiceregulačních poplatků je v gesci DZPMZ.Vzhledem k nedostatečnému řešení problematikydispenzarizací dětí do 1 roku věkua nutnosti upřesnit ve spolupráci s příslušnýmiodbornými společnostmi zařazení dětíve věku do 18-ti let do jednotlivých diagnosa zproštění poplatků pro tuto diagnosu komisedoporučuje koordinovat tato jednání odboremPOJ MZ a připravit metodický výklad, případnězvážit úpravu legislativy bude-li problém u dětído 1 roku (dle stávajícího znění nelze již tutoskupinu dětí zařadit do dispenzarizace).nZapsala MUDr. Truellová dne 4.2.2008.VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A EKoalice soukromých lékařů a důležité událostiNásledující informace se týkají především problematiky regulačních poplatků. Byly prezentoványprvní zkušenosti i problémy. Současně přikládáme polemiku kandidáta na víceprezidenta ČLK MUDr.Stránského a prezidenta ČLK MUDr. Kubka. Tato polemika následně vyústila v založení aktivitynazvané „Nespokojení lékaři“ která je podpořena petiční akcí. Na stůl se tak vrací polemika na témapovinné-nepovinné členství v ČLK.n I. Polemika MUDr. MartinaJana Stránského s prezidentemČLK MUDr. Milanem KubkemA. Rozhádaní lékaři očkujípacienty dávkami nejistotyJednou z navržených reforem ministraJulínka je snaha omezit přesčasové hodinylékařské služby. Lékaři zvyšují své nízké fixnísmluvní platy tím, že odpracují nemalý početpřesčasových hodin. Pozoruhodná při tétodebatě je nejen neschopnost zformulovat problematiku,ale i kdo v ní vystupuje a jak. Tímse odhaluje důležitá příčina současné krize.Když lékař jako státní zaměstnanec deklarujepřesčasové hodiny, mohou být pouze dvěvysvětlení: buď je problém v systému, anebolékařů není dost. To druhé vylučuje fakt, že nášpočet lékařů na občana odpovídá evropskénormě (stejně tak se vylučuje argumentace, ženaše zdravotnictví potřebuje více peněz - jsmev evropské normě). Problém je jinde. Bohuželznám kolegy, kteří deklarují přesčasové hodiny,aniž by jedinou z nich odpracovali, a kolegy,kteří dřou 80 hodin týdně bez zastavení.Přesčasové hodiny, při kterých lékař vykonávástejnou práci, nás jako poplatníky stojí dvakrátvíce peněz. Celý systém odměňování péče jevšak závislý na systému bodování, při kterémpojišťovny určují výši výplaty za bod, tedy zavýkon. Spor lékařů má tedy být s pojišťovnami,nikoliv s ministrem Julínkem, jehož snahaomezit obrovský počet přesčasových hodin jedoprovázena vytvořením konkurenčního systémumezi pojišťovnami. Pojišťovny si konečnězačnou konkurovat a jediným způsobem, jakzvítězit, bude prostřednictvím nabídky lepšíchpodmínek pacientům (péče) a lepších smluvpro lékaře.Kde začal problém?Člověk by očekával, že ze strany lékařů byse smluvní jednání o mzdách mělo dít přeslékařské odbory. Čím je to, že Česká lékařskákomora (ČLK) a její prezident tohle převzali?Problém začal s bývalým prezidentemČLK Davidem Rathem, jehož způsob jednánía účast při řadě skandálů uvnitř komory vedlyk tomu, že nemalý počet lékařů přestal choditna okresní schůze komory.Tím ponechali půdu zbývajícím, tvrděodborářsky laděným rathovcům, kteří zvolilisvé delegáty na sjezd komory. Dnes, stejnějako tehdy, tito delegáti nebyli zvoleni legitimnětím, že pro jejich zvolení dle zákona bylazapotřebí nadpoloviční většina všech členů,nikoliv pouze přítomných. Všechno to pokračujeu klonovaného nástupce Ratha, MilanaKubka, který považuje jiné názory od lékařůza „útoky“, které navíc rozděluje do kategorií„směšné“ a „vážné“. Většinu lékařů tohleodpuzuje a tvrdí, že členství v takovéto organizaciby nemělo být povinné. Odborářská organizacetu už je (Lékařský odborářský klub),takže oni se domnívají, že komora má býtorganizací, která je profesionální, apolitickáa ve které být členem je ctí. ČLK tohle dobřeví. Důkazem je její neochota formálně zjistit,jak se na otázku povinného členství dívají jejíčlenové.Sám zaplatím ČLK veškeré výdaje spojenés rozesíláním dotazníku v případě, že se potvrdí,že více než polovina členů chce povinné členstvímísto alternativy povinné registrace za administrativnípoplatek a dobrovolného členství zastávající poplatek. Na tohle přišel i David Rath,když v roce 1994 poslal dopis ČLK, v němžoznámil, že nebude platit členské příspěvky,protože jak jejich výše, tak povinné členstvív komoře jsou „v rozporu s Ústavou ČR“.Poté, co se stal prezidentem, zřejmě změnilnázor. Ne tak skupina pětadvaceti senátorů,kteří poslali žalobu Ústavnímu soudu na protiústavnostpovinného členství v ČLK. Výsledekse očekává.Debata kolem přesčasových hodin je klíčováproto, že poukazuje na fakt, že zavedenínezbytných reforem ve zdravotnictví nebudemožné bez reformy samotné ČLK. Polarizacemezi socialisticko-odborářskou frakcí a ostatnímilékaři, kteří se domnívají, že komora byměla být apolitická, profesionální a že býtjejím členem by mělo být ctí, nikoli povinností,bude pokračovat. Těžko očekávat, že reformaČLK přijde ze strany současného vedení.Budou k tomu muset být donuceni buďsoudem, parlamentem, nebo ostatními členy,kteří se musí probudit a uvědomit si, že majítakovou komoru, jakou si zaslouží. Dalšímřešením je, že ČLK se rozdělí na dvě části,státní a soukromou, přičemž každá z nichby lépe reprezentovala své členy. Dokud setak nestane, rozhádaní lékaři budou nadáleočkovat pacienty dalšími dávkami nejistotya napětí.Autor: Martin Jan Stránský, lékař a publicistaPublikováno: MF DNES 6.12.2007B. Nepravdy doktora StránskéhoKomentář Dr. Stránského (Rozhádanílékaři očkují pacienty dávkami nejistoty) jedůkazem, že pan kolega se stále nedokázalvyrovnat s faktem, že v lednu 2006 protimně neuspěl ve volbách prezidenta komory.Ač tedy s oblibou zdůrazňuje své zkušenostize Spojených států, chybí mu bohužel onenamerický smysl pro fair play, který velí přiznatporážku, pogratulovat vítězi, nesnižovatse k neustálému zpochybňování legitimityúspěšnějšího soupeře a raději věcně hodnotita samozřejmě i kritizovat jeho kroky.Volby v demokratické společnosti přecenejsou bojem na život a na smrt. Vítězům iporaženým jde přece o totéž, tedy o prospěchkomunity, v jejímž čele stojí nebo chtějí stát.Legitimně se liší pouze v názorech, jaktohoto cíle dosáhnout. Na porážku v demokratickýchvolbách nemůže přece chlap reagovattím, že se bude snažit poškozovat a zlikvidovatorganizaci, která si dovolila urazit jeho egotím, že si ho nezvolila za svého prezidenta.Ostatně o osobnosti pana Stránského leccosnapovídá zpupnost, s níž vykázal ze svéhodomu delegáta sjezdu – šedesátiletého primářechirurgie, jen za to, že si tento kolega s nímtroufl v diskusi nesouhlasit. Právě diskusena okresním shromážděních lékařů, kteréhose však Dr. Stránský pravidelně neúčastní, jecestou, jak přesvědčit své kolegy, aby si právěvás zvolili za svého zástupce na sjezd. Na místotéto jistě pracné, ale zato čestné metody,podává Dr. Stránský na ČLK nejrůznější žaloby,přičemž však paradoxně odmítá respektovatsoudní rozsudky, kterými byla potvrzena legitimitademokraticky zvolených orgánů lékařskékomory. Soud ostatně zamítl i absurdnípožadavek Dr. Stránského, aby byl lékařskékomoře „ustanoven opatrovník“.VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A EPovinné členství v lékařské komoře není nicnedemokratického. V rámci EU v pětadvacetizemích vykonávají lékařské komory profesnídohled nad lékaři. Ve dvanácti případechprostřednictvím povinného členství a ve třináctipak formou povinné registrace, která jepouze jiným, a připouštím že asi vhodnějším,termínem pro totéž. Likvidace komory by lékařůmnepřinesla svobodu, ale právě naopak.Jejich skutečná nebo domnělá provinění by jižneposuzovali kvalifikovaní kolegové, ale státníúředníci doplnění možná o aktivisty z řadobčanů.Lékařská komora plní vůči společnostinenahraditelnou úlohu na státní moci nezávisléhogaranta kvality lékařské péče. Pokudmá komora vyžadovat od svých členů plněnínáročných odborných a etických pravidel,musí zároveň hájit i jejich profesní zájmy,včetně práva na odpočinek, na vzdělávání i nadůstojnou odměnu za práci. Vzhledem k tomu,že o zdravotnictví rozhodují politici, nemůžetedy komora být apolitická, avšak musí zůstatnestranická. A skutečnost, že správě o totoČLK pod mým vedením snaží, je skutečnýmdůvodem stále znovu a znovu se opakujícíchútoků na naši profesní samosprávu.Dr. Stránský není na rozdíl od drtivé většinysoukromých lékařů existenčně závislý nasmlouvách se zdravotními pojišťovnami, kterés oblibou vystupují vůči lékařům z pozice síly.Sice ani netuší, že způsob úhrady zdravotnípéče včetně hodnoty bodu určuje svojívyhláškou ministr zdravotnictví, který při svémrozhodování může, ale také nemusí respektovatdohody mezi lékaři a pojišťovnami, avšako to ochotněji nám ostatním radí. Drzost, s nížčlověk, který nepracuje v nemocnici a nemávůbec tušení, jak vyčerpávající jsou víkendovéa noční služby, obviní své kolegy, že „deklarujípřesčasové hodiny, aniž by jedinou z nichodpracovali“ je skutečně vysvětlitelná pouzeabsolutní neznalostí problémů našich lékařůa českého zdravotnictví. Ostatně asi těžkomůže být lepší důkaz toho, že Dr. Stránský„zasvěceně“ komentuje něco, o čem nic neví,než jeho tvrzení, že výdaje na zdravotnictvív ČR odpovídají evropským zvyklostem. Opakje pravdou. Výdaje na zdravotnictví zůstávajíhluboko pod možnostmi naší ekonomiky.Zatímco v roce 2006 vzrostl HDP o 7,6%,tak výdaje na zdravotnictví se zvýšily o pouhá4,2% a jejich podíl na HDP klesl pod kritickouhladinu 7%.Evropská unie přitom svým členům doporučujevýdaje minimálně na úrovni 8% HDP,přičemž státy EU-15, tedy tzv. staré země,vydávají v průměru 8,9% svých neporovnatelněvyšších národních produktů. Ani v absolutníchčástkách pochopitelně našich 812 eurona hlavu za rok nesnese srovnání s 1 979 euryprůměru zemí OECD ani s 1 636 eury průměrurozšířené Evropské unie. Člověk, který mázkušenosti s americkým zdravotnictvím, kteréspotřebovává 15,9% obrovského národníhoproduktu Spojených států, si přece musí býtvědom toho, že nemluví pravdu.Jsem připraven jednat s každým o faktech,avšak o ničím nepodložených dojmech, kterépoškozují lékaře, se diskutuje skutečně těžko.MUDr. Milan KubekPrezident ČLKn II. Výpis z jednáníKoalice soukromých lékařůze dne 8. ledna 20081. Regulační poplatky• Vybírání regulačních poplatků je systémověvyřešeno, větší problémy se nevyskytují.2. Mediální vystoupení SPL ČR proti ČSK• ČSK nesouhlasí s mediálním vystoupenímMUDr. Šmatláka proti dohodě ČSK a MZČR, která se týká vybírání 90 Kč za akutní ošetřeníneregistrovaného pacienta v ordinačníchhodinách zubního lékaře. ČSK se s ministerstvemzdravotnictví dohodla tímto způsobemvzhledem k tomu, že i legislativně (LSPP neníu zubních lékařů zákonem definovaná) je LSPPu zubních lékařů speciální službou.• Podle informace MUDr. Neugebauera seo této záležitosti hovořilo i na jednání Radyposkytovatelů. Považuje dohodu zubních lékařůs ministerstvem za zajímavý podnět i pro praktickélékaře, podobné případy akutního ošetřeníneregistrovaných pacientů i pacientů, kteřípřicházejí s akutními potížemi mimo objednání,se objevují i v jejich ordinacích. KSL se domnívá,že vybírání 90 Kč je u akutního ošetřeníneregistrovaných pacientů je věcně správnéa je třeba upravit legislativu tak, aby se dalouplatnit v celé primární péči. Tak by se skutečněprojevil požadovaný regulační účinek.Koalice vypracuje společné stanoviskok tomuto problému. Řešením by byly dennížurnály pro bolestivé případy.• Podle informace daňového poradce ČSKby měl každý lékař, který vybírá regulačnípoplatky, provést denní vyúčtování přijatýchpoplatků a vést je odděleně od ostatních platebv hotovosti.• Problém gynekologů v souvislosti s preventivnímiprohlídkami, které je možno bezplatněprovést až po uplynutí 12 měsíců,bude SSG ČR řešit individuálně se zdravotnímipojišťovnami.• MUDr. Jojko informoval členy Koaliceo problémech, které ambulantním lékařůmz Vrchlabí a okolí způsobuje Vrchlabskánemocnice tím, že odmítá vybírat regulačnípoplatky u osob mladších 18 let. Tito pacientiodříkají i plánovaná vyšetření a nechávají seošetřit v nemocnici, aby nemuseli poplatkyplatit. SAS ČR považuje nevybírání poplatků zanekalou konkurenci a bude iniciovat stížnostke ZP v regionu.3. Tisková konference MZ ČRpo ukončení jednání Rady poskytovatelů• Členové Koalice nesouhlasí se způsobem,jakým Ministerstvo zdravotnictví ČRsvolává jednání Rady poskytovatelů (krátkýčasový termín) a zneužívání účastníků jednáník prosazování svých cílů. Koalice považujetoto jednání za účelovou manipulaci.4. Tisková konferenceKoalice soukromých lékařů• Zástupci KSL se dohodli shromážditdo konce ledna všechny poznatky s vybíránímregulačních poplatků a seznámit s nimia s návrhy na změny sdělovací prostředkyna tiskové konferenci, která se bude konat30. 1. 2008.5. Různé• MUDr. Pekárek projedná s MUDr.Markétou Hellerovou, náměstkyní pro zdravotnípéči MZ ČR, možnost znovuvytvořeníKomise pro prevenci MZ ČR a požádal pediatrya gynekology o jmenování zástupců dokomise.• MUDr. Jelínek otevřel diskusi ke generickésubstituci. Členové Koalice shodně konstatovali,že o záměně léků lékárníkem je možnédiskutovat teprve po stanovení přesných pravidel,vymezení odpovědnosti a zajištění zpětnévazby k lékaři, který lék předepsal. V současnédobě může lékárník zaměnit lék za jiný pouzena žádost pacienta. Jde zcela jednoznačněo otázku bezpečnosti pacienta a bezpečnostizdravotní péče.• Koncem prosince rozeslal MUDr. Pekárekkrajským zdravotním radům dopis s návrhemtří různých variant možností setkání. ČlenovéKoalice považují za optimální návrh radníhohl. m. Prahy Mgr. Milana Pešáka setkat se vrámci zdravotní komise Asociace krajů ČR.V tomto smyslu zašle MUDr. Pekárek jakomluvčí Koalice, dopis hejtmanům a nabídnejim pomoc při řešení aktuálních otázek zdravotnictví(např. LSPP).• MUDr. Dvořák informoval KSL o problémuvybírání regulačních poplatků v souvislostis novým seznamem dispenzární péče, vekterém není stanovena minimální frekvencenávštěv.VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A Ecovým příjmem poplatek ani nepostřehne, promatku samoživitelku dvou nemocných dětípředstavuje i 90 Kč za vyšetření na pohotovostizásah do rodinného rozpočtu. Poplatkydiskreditují reformu zdravotnictví.Několikrát jste prohlásil, že zákon bylprosazen silou.Na tom si trvám. Silou prosazený zákonobsahuje řadu nejasností, které kvůli svévlastní legislativní chybě nemůže ministerstvokorigovat vyhláškou. Metodické pokyny panaministra jsou totiž závazné pouze pro jím řízenéfakultní nemocnice.A pro ostatní ne?Ostatní zdravotnická zařízení je mohoupovažovat za nezávazný cár papíru, kterým seministr zcela nepochopitelně snaží legalizovatvyčuranost některých zubařů, kteří bez oporyv zákoně inkasují od neregistrovaných pacientůve svých běžných ordinačních hodinách90 Kč místo třiceti a náš nárok na bezplatnoupreventivní prohlídku podmiňují tím, že jimnejprve zaplatíme za prohlídku „nepreventivní“.Promiňte ale, takový je podle ministerstvavýklad zákona?No právě. Obávám se, že podobné excesyspolu s neférovostí údajného pětitisícovéholimitu pro maximální spoluúčast, který reálněneexistuje, neboť se do něho nezapočítává60 Kč za den v nemocnici, 90 Kč za ošetřenína pohotovosti ani skutečné doplatky za léky,zdiskreditují v očích veřejností reformu zdravotnictvínatolik, že se potřebného vymezenístandardní zdravotní péče a vytvoření prostorupro komerční připojištění vůbec nedočkáme.Pacienti ale celkem pokorně platía nestěžují si.Pacienti platí jednak proto, že je jimvyhrožováno soudy či exekucí majetku, alezejména proto, že si nechtějí rozhněvat svéholékaře. Také my, lékaři, poplatky vybíráme,protože musíme. Jinak nám totiž hrozí až50 000 Kč pokuta a to od každé pojišťovnyi opakovaně.A co s tím chcete dělat?Na rozdíl od některých politiků jsem tohonázoru, že i hloupý zákon je zákon, a dokudplatí, měl by být dodržován.Vedle snížení spotřeby zdravotní péčemají poplatky, jak se ukazuje, pomoci sezvýšenými náklady zdravotnických zařízení.To se dalo čekat od začátku. Osvobozenípříjmů nad čtyřnásobek průměrné mzdy připravíVZP o 2,16 mld. Kč, zmrazení plateb zaděti, důchodce a nezaměstnané pak o dalších1,98 mld. Kč a zvýšení DPH na léky budejen největší pojišťovnu stát 1,13 mld. korun.Celkem své ztráty, způsobené rozhodnutímvlády stabilizovat státní rozpočet na úkorzdravotnictví a podpořit ty nejbohatší z nás,vyčísluje VZP na více než 7 miliard korun!Máte jako komora už ověřené poznatky,na co jdou peníze z poplatků?Nemocnice použijí vybrané peníze na úhraduzvýšených cen jídla a energií. Soukromýmlékařům specialistům by poplatky měly vynahraditpětiprocentní snížení úhrady za výkony,o kterém rozhodl ministr Julínek svojí vyhláškou.Zlepšení služeb mohou tedy pacientiočekávat pouze od praktických lékařů, kteříopravdu vydělají o trochu více.Kolik?Při dvaceti platících pacientech za densi praktický lékař ordinující v roce jedenáctměsíců s dvaceti pracovními dny může zvýšitpříjem své praxe o 132 000 korun za rok.Chápou pacienti poplatky?Lékařská komora dosud nemusela řešitžádný případ stížnosti pacienta, kterému bykvůli nezaplacení poplatku byla odmítnutalékařská péče. Jsem hrdý na to, že lékaři prokázalisvoji profesní hrdost a stavovskou čest.Publikováno: Právo 1.2.2008n VI. Ostrý protest prezidentaČSK MUDr. Jiřího PekárkaJménem České stomatologické komoryse velmi důrazně ohrazuji proti výrokůmprezidenta České lékařské komory v článku“Poplatky diskreditují reformu zdravotnictví”,zveřejněném v deníku Právo dne 1. 2. 2008.Taková slova nejsou slučitelná s etikouvýkonu prezidenta profesní komory a ČSKpožaduje omluvu určenou zubním lékařům,kterou je připravena zveřejnit v časopise LKS.Devadesátikorunový poplatek při akutnímvyšetření a ošetření neregistrovaného pacientau zubního lékaře má již po měsíci uplatňovánívýrazný regulační účinek a tím splňujecíl, se kterým byl zaveden. Co je preventivníprohlídka, zcela jasně stanovují ministerskévyhlášky.Přestože tisk informuje o četných problémech,ke kterým dochází v nemocnicíchi v ordinacích ambulantních lékařů, nikdy bychpodobné výroky nepoužil, protože si lékařskéhostavu velmi vážím.V Praze dne 1. 2. 2008nPro VOX připravil:MUDr. Pavel NeugebauerPraktičtí lékaři a řízená péčeV Trnové nedaleko Prahy se v soboru 16. února praktičtí lékaři pokoušeli nalézt odpověď na otázku,jakým způsobem se nejlépe vyrovnat s připravovanými reformami ve zdravotním pojištění, předevšímpokud jde o tzv. plány řízené péče. Pod pojmem „řízená péče“se obvykle rozumí koncentracepoptávky do smluvně vymezené sítě poskytovatelů zdravotní péče (ambulantních specialistů, komplementu,lékáren, lůžkových zařízení), přičemž náklady na čerpanou péči jsou pečlivě sledoványa analyzovány jak z hlediska snahy o vyloučení duplicit, tak zajištění požadované kvality, návaznostia hospodárností péče. Vytvořené úspory jsou sdíleny mezi plátce (pojišťovnu), pojištěnce a participujícílékaře.Praktičtí lékaři v zemích, kde jsou systémyřízené péče uplatňovány, tedy předevšímv USA a v Evropě ve Švýcarsku, se obvyklesdružují do takzvaných Asociací nezávislýchpraktiků, známých pod zkratkou IPA, ježčasto zahrnuje i samostatné praxe ambulantníchspecialistů.Na semináři pořádaném Sdružením praktickýchlékařů měli přítomní zástupci lékařůi zdravotních pojišťoven seznámit se dvěmanavzájem odlišnými koncepcemi řízenépéče.První, reprezentovaná poradcem ministraa současně vlastníkem společnosti KlientProMUDr. Tomášem Macháčkem se opírá o zkušenostis plánem řízené péče, který zmíněnáspolečnost administruje pro Hutnickouzdravotní pojišťovnu již několik let. Počínaje10VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A Epříštím rokem bude plán řízené péče doplněnve spolupráci s nestátním zdravotnickýchzařízením Santé o další „nadstandardní“ prvkynabízené pojištěncům za úplatu, mimojiné o služby call centra a sdílení zdravotníchzáznamů. Pro každou zdravotní pojišťovnu jepřipravován zvláštní plán zdravotní péče, doněhož se mohou jednotliví lékaři přihlásit.Naopak projekt připravovaný námi vespolupráci s Českou národní zdravotnípojišťovnou, která poskytla záměru významnouinformační podporu, je založen na vytvořeníakciové společnosti, jejímiž majoritnímiakcionáři by byla právě sdružení praktiků,která by dojednávala podmínky plánu řízenépéče s jednotlivými zdravotními pojišťovnami.Na příkladu obdobné společnosti, kterápatří k největším svého druhu v USA - HillPhysicians Medical Group, jeden ze spoluautorůprojektu, ing. Miroslav Zámečník,zdůraznil, že právě tímto uspořádánímzaloženým na existenci lékaři ovládané společnostidostávají praktičtí lékaři podstatnělepší vyjednávací pozici v jednáních o plánuřízené péče s pojišťovnami.Rovnoprávnost pak vyplývá z postavenína trhu. Samostatné praxe, které se v rámciprojektu nespojí, žádnou vyjednávací pozicinemají. Navíc se ani nedostanou k údajům,která by byli schopni lékaři rozklíčovata jejich reálnost ověřit. Právě přístup k údajůmo čerpané zdravotní péči od zdravotníchpojišťoven a kontrolu lékařů nad úsporamivytvořenými v rámci plánu považujeme zaklíčový faktor, a zdůrazňujeme, že sami lékařimusejí mít pravomoc rozhodovat, jak budouvytvořené úspory mezi jednotlivé lékaře spravedlivěrozděleny. Zdůrazňujeme zároveň, žepři hodnocení výkonnosti lékařů bude nutnopřihlížet k rozdílům ve složení pojištěncůregistrovaných jednotlivými praktiky z hlediskazastoupení nákladných, chronickýchpacientů.Chystaný projekt je navíc založen nastriktně otevřeném členství lékařů na dobrovolnébázi, stejně tak je otevřený vůčivšem pojišťovnám, které o spolupráci projevízájem, přičemž zejména u menších celoplošnýchpojišťoven s nízkým tržním podílemjde o podstatně ekonomičtější řešení.Předpokládá se maximální využití informačníchtechnologií pro sdílení zdravotnickýchzáznamů mezi ošetřujícími lékaři i pacienty,což skýtá možnost vyšších potenciálníchúspor v rozsahu 10% ovlivnitelných „očištěných“nákladů kmene pojištěnců.V navazující několikahodinové diskusi seúčastníci semináře zabývali především otázkou,který z navrhovaných modelů je propraktické lékaře výhodnější. Zatímco „dospěláci“váhají, zda raději nepočkat na to, co jimjednotlivé subjekty, případně specializovanéfirmy nabídnou, anebo zda chopit iniciativudo vlastních rukou, my jsme se rozhodli proaktivní přístup a nehodláme ponechat vývojnáhodě.nPro VOX připravili:Ing. Miroslav Zámečník,ekonom a člen analytické komise SPLDD ČR;MUDr. Pavel Neugebauer,předseda SPLDD ČRPOLEMIKA k článku MUDr. J. HnízdilaKorumpování lékařů v ČecháchV uvedeném článku (VOX PEDIATRIAE10/2007) popisuje Dr. Hnízdil situaci, kteráje všem zdravotníkům dobře známa. Bohuželse ale dopouští stejné generalizace jako jistýcelostátní plátek, když v létě loňského rokuuveřejnil palcový titulek Lékaři podvádějí (zakterý se následně omluvil). Nezasvěcený čtenářtak může získat dojem, že všichni lékařimají od firem vybavené ordinace, dostávajíod firem drahé dárky a jezdí s firmami nalyžování do Alp nebo na kongresy do Thajska.Tak tomu samozřejmě není, alespoň pokudjde o praktické lékaře pro děti a dorost. Začtyřicet tři let své pediatrické praxe neznámžádného PLDD, kterému by farmaceutickáfirma vybavila ordinaci, koupila počítač čiho vzala na lyžování do Alp nebo na kongreskamkoliv. Rád bych se také nechal takto zkorumpovat,ale obávám se, že mi to nehrozí– moje souhrnná roční preskripce se pohybujekolem 65 % celostátního průměru. Tomutaké odpovídají „pozornosti“ firem: většinoudostanu balíček obrázků pro děti, několikpozvánek na vyšetření a propisovačku– bohatší firmy dávají i dvě (pozor – vyzkoušet!,některé nepíšou již nové). Mlékárenskéfirmy pak občas přinesou igelitku se vzorkysvé produkce, většinou krátce před doboujejich exspirace. Jednou jsem dostal skládacídeštník, ale nešel otevřít. Podobněobdarováni bývají i další PLDD. Na repy seale nezlobím, jejich práce není jednoduchá(moje dcera to dělala několik let) a dělají jento, co jim firmy nařídí. Na rozdíl od některýchkolegů s nimi proto jednám vlídně, trpělivěvyslechnu jejich sdělení o nejnovější studii(placené jejich firmou), která jasně prokázala,že jejich preparát je o 85 % lepší nežstejný preparát konkurence. Možná že titorepové ještě neprošli moderním firemnímškolením, popsaným v článku Dr. Hnízdila,nebo nečetli příslušný manuál. Firmy by pakdo tohoto manuálu měly zařadit poučení, žepropisovačka jako pozornost či „motivace“lékaře může působit, mírně řečeno, kontraproduktivně.Na druhé straně ale musím popravdě uvést, že některé firmy a jejich repovésice neroznášejí drahé dárky, ale jsou ochotnizaplatit uspořádání odborného seminářepro lékaře. To jistě nikdo nebude považovatza korupci a prospěch z toho mají všichni.Domnívám se proto, že by uvedený článekDr. Hnízdila, pokud je míněn jako kritikadaného stavu (a kritika má být vždy konkrétní),měl být umístěn do časopisu alergologů,kardiologů, určitě i do zpravodajů velkýchnemocnic. Nemyslím však, že se tím něcozmění – stejná praxe je běžná i jinde ve světě,i když hodnota různých „pozorností“ sepochopitelně liší.Publikace daného článku v časopise proPLDD má tak dvojí efekt: ti starší si řeknou,že se tím opět potvrzuje známé rčení, žePLDD jsou chudí mezi chudými. Ti mladší pakmožná začnou přemýšlet, zdali si opravduvybrali ten správný obor.nMUDr. Karel BlažekPLDD České BudějoviceVOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 811

V O X P E D I A T R I A ENové úrazy – nová rizika – nové postupydoc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.Katedra urgentní medicíny a medicíny katastrof IPVZ, OCHRIP FN Motol, PrahaSouhrnV době ještě poměrně nedávné nediktovala EBM medicína, podepřená důkazy, jaké požadavky jetřeba splnit, než bude možné medicínsky spolehlivé vyjádření o validitě novinek, o nových doporučenýchpostupech. Rozevřela však nůžky mezi novými nehodovými, úrazovými mechanismy, novýmidrogami a mezi hledáním pokud možno sjednocených opatření, jak se s nimi zejména v dětskémvěku, u nezletilých vyrovnat.Soubory statisticky hodnotitelné se vytvářejí poměrně pomalu, naopak zodpovědnost za nové lékovépřípravky a nové metody v dětském věku vzrůstá. Vyjádření výrobců a etických komisí, dokonce i FDAa SÚKL jsou pro dětský věk rezervovaná. Znění konsenzuálních metodických doporučení se opožďujíoproti dospělým a oproti tempu životní reality a vývoje urgentní medicíny.S uvedenou výhradou lze předložit k reálnéúvaze následující novinky a doporučení,jak se s nimi vyrovnat:Úrazy v dětském věkun TonutíS popularitou zahradních bazénků sevynořil problém poměrně krátkých tonutí přinepozornosti matky u dětí ve věku 1–3 let.Anamnéza při příjezdu posádky ZZS býváchaotická, emocionální a většinou úmyslněči neúmyslně zkracuje čas, po který hlavičkadítěte již nebyla viditelná nad okrajem bazénku.Voda v bazénku bývá teplá a dítě nebývávýznamněji podchlazeno. Voda je tzv. sladká,hypoosmolární, většinou čistá, jen velmi lehcechlorovaná.Je-li tonutí delší, vyžaduje neodkladnouresuscitaci podle současně platných metodickýchdoporučení. Stále platí, že vodunelze z dolních dýchacích cest eliminovatpokusem o vylití, rychle se vstřebává. Úvodnímanévr hlavičkou dolů vede k odstraněnívody z dutiny ústní a z dutiny nosní, usnadňujeumělé dýchání. Připojuje se ochranaproti pokračující ztrátě tělesného tepla –použije se osuška a poté termoizolační fólie.Aspirace tzv. sladké vody je agresivní vůčisurfaktantu, hypoxie umocňuje vznik plicnívazokonstrikce a každé dítě je indikováno doresuscitační péče. Změny se rozvíjí do 2 až24 hodin a mohou vést kromě hypervolemie,hemolýzy, hyperkalemie atd. k primárnímuARDS – syndromu akutního selhání dýchání.Na rozdíl od stojatých a zkalených vod nebývábronchopneumonie častá a délka ponořenís aspirací je důležitá hypoxicko/metabolicky.S rodiči dítěte hovoříme s rozmyslem,lze očekávat nejen komplikující ARDS, alei soudní projednání nedbalosti.n Kyselá aspiraceNejčastěji se kyselá aspirace spojujes inkompetencí kardie – s GERD – chorobouspojenou s gastroezofageálním refluxem,s tichým zatečením do dýchacích cestvleže a s intemitentním spastickým kašlem,napodobujícím zejména noční astmatickéataky. Kolektivní koupání dětí s intenzivnímcákáním v bazénech se značně chlorovanouvodou vede ke snadné tvorbě aerosolu nadhladinou až do výše 30 cm. U citlivějších dětívede nejen k podráždění spojivek, ale ke zvýšenébronchomotorické reakci s dráždivýmkašlem, i když nejsou léčeny pro bronchiálníastma. Pokud se po koupání projeví uvedenákombinace, odezní nejčastěji spontánně. Přizávažnějším exspiračním hvízdavém dýcháníse spastickým kašlem, při zatahování jugulaa mezižebří je indikováno bronchodilatansv dávkovacím spreji s oběma receptorovýmiagonisty – beta 2-adrenergním i muskriniformním(např. Berodual). Jednorázovoudávku kortikosteroidu ve spreji (Aldecin,Becotide) nelze doporučit rutinně. Prevenciopakovaných expozic je nutno zvážit, aby seneblokovaly volnočasové aktivity a nevytvářelyhypochondrické tendence. Musí být individuálnía je možno se poradit i se školnímklinickým psychologem.n Aspirace pevných tělesV období klasické pediatrie se zdůrazňovalau dětí zejména pevná tělesa, kterájsou úplnou překážkou pro jeden z hlavníchbronchů a navíc většinou nabývají osmotickyna svém objemu jako kulaté malé plody nebojsou natolik hladká, že se postupně zaklíní conejdále, jako korálky. V současné době je jižna všech hračkách z drobných součástí napsáno,že jsou malé a nebezpečné z hlediskaaspirace pro děti nejméně do 3 let – u malýchcílevědomých kutilů i podstatně déle.Mají určitou přednost: většinou jsouprofilované, takže umožňují proud vzduchupodél svých kontur. Perspektiva při neúčinnémvypuzení je příznivější, protože uměláventilace má sice zmenšený, ale přestoventilační účin. Mohou zůstat dokonce podelší dobu v lobárním bronchu a vyvolávajísuchý, dráždivý neustávající kašel, který sepostupně komplikuje subfebrilní reakcí, únavouz námahy, produkcí sekretu. Aspirovanátělíska tohoto typu mají i další nevýhodu:nejsou rtg. kontrastní, vyžadují bronchoskopiia šetrnou extrakci bez porušení sliznicea bronchiální stěny, které by vedlo k disekcisliznice a k pneumomediastinu.Aspirace může zcela uniknout pozornostimatky i dítěte při soustředění zájmu na hračkuatd. Vždy je třeba se zaměřit při suchém,dráždivém, náhle vzniklém a neustávajícímkašli bez nachlazení, bez teploty na anamnézuod matky, na trpělivou komunikacis dítětem, na hledání případného chybějícíhodílku. Svědek aspirační příhody mámožnost pokusit se o vypuzení cizího tělesaHeimlichovým manévrem nebo opakovanýmúderem mezi lopatky, který se mu jeví bezpečnější.V další fázi, kdy se již tělísko zaklíní,je indikováno podání kyslíku, antitusikum,popř. puff bronchodilatancia podle poslechovéhonálezu a hodnoty pulzní oxymetrie.12VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A EV závažnějších případech je indikována uměláventilace s vysokou inspirační frakcí kyslíku.Ve všech případech, kdy nelze aspiracijednoznačně vyloučit, je třeba dítě vyšetřitbronchoskopicky, popř. zajistit antibiotikys aerosolovou léčbou zvlhčeným kyslíkem.n Dětské sedačkya tupá traumataDětské sedačky jsou v současné doběpovinným vybavením a jejich význam je rodičirespektován. V laickém i odborném tisku seobjevily zprávy a kazuistiky, které srovnávalyjednotlivé sedačky, jejich vhodnost pro věk,BMI a oblečení dětí. Ukázalo se, že nevhodnéjsou zapínací spony, které má dítě s poměrnělehkým oblečením presternálně v místě,které považujeme za reflexogenní properkordiální úder. Kazuistiky informovaly, ženelze při náhlé deceleraci vozu vyloučit R na Tfenomén a vznik maligní dysrytmie. Sedačkyby měly být zakoupeny na velikost dítěte, takaby komoce či kontuze myokardu nevznikla.Druhý problém, který byl kazuisticky uvedenjako nový nehodový mechanismus, ukázal,že je možno při náhlé intenzivní deceleraci– frontálním nárazu vyvolat tupé pohmožděnípankreatu, nebo dokonce disekci hrudní aorty.Z poznatků vyplynulo doporučení, že i dítě,které nebylo „vystřeleno“ z vozu při náhlédeceleraci, bylo dobře upevněno v sedačce,momentálně nejeví známky manifestníhotraumatu, jeho srdeční rytmus, frekvencea krevní tlak nemají vážnější výchylky, je nutnointenzivně sledovat až 72 hodin a soustředitse na:• bolest břicha,• známky dyskomfortu a neklidu,• parametry hemodynamiky;• provést opakované sonografické vyšetřeníbřicha a soustředit se i na pankreas a ledviny,na oblast retroperitonea;• odeslat vyšetření, která by mohla svědčito poruše pankreatických funkcí: glykemii,pankreatické amylázy.n Kardiopulmonální resuscitacea léčebná hypotermieKPR se obohatila o léčebnou mírnouhypotermii u dospělých po obnovení spontánníhoa účinného krevního oběhu. Zvýšilase tím nejen naděje na přežití po primárnísrdeční zástavě, ale současně i prognózadaleko příznivější obnovy neuropsychickýchfunkcí. Léčebná hypotermie na 33 °C centrálnítělesné teploty na dobu 24 hodin seještě plně nesjednotila, i když se potvrdilo, ževýznamně zlepšuje neuropsychické výsledky,a že čím je zahájena dříve po KPR, tím jevýsledek zřetelnější.U dospělých byla metoda použita nejenu náhlé srdeční zástavy, ale do studia bylyzařazeny i osoby s náhlými cévními mozkovýmipříhodami – ischemickými ikty se ztrátouvědomí. Výsledky nebyly zhodnoceny,takže se nedoporučilo léčebné hypotermiev těchto případech užít. U dětí není ani poneodkladné resuscitaci při náhlé zástavěsrdeční nebo po asfyktické srdeční zástavědostatek výsledků. Postup nelze zařadit jakoneodkladný a doporučený. U dětí jsou ischemickéikty navíc výjimkou a zvažovalo se, zdaužít metody při izolovaných mozkolebečníchporaněních dětí. Tyto úrazy byly přirovnányke kontuzím mozku u dospělých, kteří byli VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 813

V O X P E D I A T R I A Epro mozkolebeční trauma s bezvědomím a sezástavou oběhu resuscitováni. Postup nebylzařazen k doporučenému protokolu u mozkolebečníchporanění.Přesto již začali výrobci vyrábět i pro novorozencea malé děti tzv. coolcaps, chladicíčepičky, protože celkové chlazení je u dětíkontraindikováno. Naopak se doporučujeprevence hypotermie a rovněž prevencereaktivní hypertermie po mozkolebečnímporanění s krvácením a se vznikem kontuzníchložisek.Pro polytrauma, i když je kombinovános mozkolebečním poraněním, se definovalasmrtící trias, která spojuje hypotermii,acidózu a hypoxemii s hypoxií. Trvánadále doporučení chránit tělesné teplo,urgentně neohřívat ani celkově nechladit.K mozkolebečním poraněním dětí bude nutnovyčkat na experimentální výsledky, popř.spojit menší soubory do metaanalytickýchstudií a validních výsledků.n Skateboardy a pádyAdrenalinové zážitky, soupeření mezichlapci, vysoké rychlosti, náhlé deceleracenejsou v současné době doménou pouze jízds ukradenými vozy, jízdy mezi vagony metranebo na střeše vlaku, rizikových aktivit jackass.Náhlé pády z rozjetého skateboardu,i s přilbou na hlavě, mají nebezpečný úrazovýmechanismus. Přilba chrání hlavu proti přímémuúrazu kalvy, brady i obličejového skeletu.Mechanismus posunu mozku v předníjámě proti kalvě a zpětný posun mohou vyvolatnevelkou kontuzi mozku v oblasti čelníchlaloků. Nemusí se projevit bezvědomím, zvracením,závratí. Mírné obtíže s bolestí hlavy,zpomalení reakcí, únavu je možno pozorovataž za 24 hodin. Vyšetření CT je indikovánoa dětský neurochirurg,traumatolog rozhodnouo nejvhodnějším postupu.Kontuzní ložiska semohou vstřebat i bezmanifestních neuropsychickýchnásledků.Druhým faktorempádů v rychlosti i beznárazu na pevnou překážkuhlavou je expozicekrční páteře.Dětská krční páteř jeflexibilní, šíjové svalynejsou ještě příliš pevnouoporou. Hyperflexea hyperextenze, nataženíkrční páteře, se popisují jako příčinapostupně se vyvíjejících obtíží typu bičovéhotraumatu, dokonce ischemizujícíchzměn, které nastupují po prvních dnech klidu.Projevují se bolestí a zvýšeným napětímparavertebrálních svalů bez teploty a bezmeningeálního podráždění, paresteziemiv prstech, někdy neobratnou jemnou motorikourukou. Léčení bývá provázeno jen malýmúspěchem. Hlavní prevence se spatřujev užití stabilizačního límce na krční páteřpo šetrném sejmutí přilby. Vyšetření je individuální,většinou vyžaduje k posouzení mikrohematomůa poruchy mikrocirkulace magnetickourezonanci. Límec se i v příznivýchpřípadech ponechává nejméně 3–5 dnů,kdy jsou nejvíce vyznačeny SIRS, prosáknutía toxické lokální a perifokální změny z apoptózya degradace hemoglobinu, z peroxidacelipidů atd. V době, kdy je nasazen límec, sekontroluje, zda nevzniká otok v obličeji, zdamalý pacient otevře dobře ústa, zda ho límecnetlačí před ušními boltci, zda ho nebolíhlava. Sestry, popř. rodiče mají instrukce,jak mají dítě polohovat se zvýšenou hornípolovinou trupu a s hlavou v neutrální pozici,jak často je mají kontrolovat během spánku,které známky dyskomfortu a změn mají dokumentovata ohlásit.n Nezvyklé otravy a chemickápostižení v hromadných akcích• Výjimečné jsou u dětí a nezletilých dvěotravy, hodné zřetele:– Uštknutí vysoce jedovatým hademz dovezené dodávky dřeva, vzácněhadem chovaným v zajetí. Postupuje sesymptomaticky. Multifunkční séra protijejich toxinům, nejčastěji hemato/hemokoagulačně (kobratoxin) toxickýma neurotoxickým (mamba), jsou deponovánana KAR 1. LF UK v Praze a v zoologickézahradě.– Otrava oxidem uhličitým – z prolézáníjeskyní, sklepů, sil; při úniku oxidu uhličitéhov uzavřeném prostoru z tlakovélahve, kdy vytlačí atmosféru obsahujícíkyslík svou expanzí – sklepy hostinců,přeprava CO 2 na naražení a čepování zesudu piva v kabině osobního uzavřenéhovozu.• Děti se mohou „připlést“ i do masovýchshromáždění. Při nich nelze vyloučit represivníužití slzného plynu. Ten obsahujeadhezivní složku, která zůstává lpět a můžeohrozit oči při přímém zasažení. Je nutnýopakovaný výplach spojivkového vakulaterálním směrem, opakovaný oplachbrýlí poté, kdy dítěti opatrně svléknemevrchní zasažené oblečení a sbalíme je doigelitového vaku. Sami se zdržujeme vevzdálenosti alespoň 60 cm, tj. na délkupaže, pracujeme pomalu a klidně, užijemeústenku a jednorázové brýle.• Speciální závislost dětí a mladistvýchse vyvinula na počítače, na počítačovéhry, na výherní automaty. Děti si vytvářejísvé vlastní – endogenní – drogy, neuromodulátoryv nekontrolovaném množstvía v nezjistitelné identitě. Náhlý zákaz čiodnětí mohou vyvolat až sebevražedný akt.Při suspektní anamnéze zvolíme vždy konziliumklinického psychologa, v závažnějšíchpřípadech psychiatra. Rozhodnou o diferenciálnídiagnostice a dalším postupu.n Medicínskoprávnía etické problémyV současné době se diskutuje předevšímv zahraničí na téma, že intrauterinní plodnemá žádnou legislativní identitu, ačkoli je jižviabilní – diskutuje se, od kterého postkoncepčníhotýdne je viabilní pro extrauterinníživot. Doporučuje se pro vyspělé zahraničívymezit viabilitu od 20. postkoncepčníhotýdne, u nás od 22. postkoncepčního týdne;dosud platil 24. týden pro odborné, nikoliprávní rozhodování.Dalšími diskutovanými problémy jsou přítomnostrodičů při kardiopulmonální resuscitacidítěte, trvalá přítomnost u lůžka přiterminální analgosedaci dětí s marnou léčbou,která je na pomezí etického přání ažpožadavku a naopak rizika psychotraumatu,atd.n14VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A EIntoxikace oxidem uhelnatýmMUDr. Olga ČernáJednotka intenzivní a resuscitační péčeKlinika dětského a dorostového lékařstvíVšeobecná fakultní nemocnice v PrazeOxid uhelnatý je hořlavý, toxický, bezbarvýplyn bez chuti a zápachu, lehčí než vzduch,nedráždivý. Ve vodě je málo rozpustný. Jehmotností srovnatelný se vzduchem. V příroděje přítomen v nepatrném množství v atmosféře,kde vzniká především fotolýzou oxiduuhličitého působením ultrafialového záření,jako produkt nedokonalého spalování fosilníchpaliv i biomasy. Je také obsažen v sopečnýchplynech. V mezihvězdném prostoru sevyskytuje ve značném množství, byl nalezeni v atmosféře Marsu (0,08 %). Je hlavnímproduktem nedokonalého spalování materiálůs obsahem uhlíku. V nepatrném množstvívzniká i metabolickými procesy v živých organismech,a proto je obsažen ve stopovýchmnožstvích ve vydechovaném vzduchu z plic.S kyslíkem se prudce slučuje na oxid uhličitýza uvolnění značného množství tepla.Je jednou z významných ekologickýchškodlivin. Je obsažen ve svítiplynu, v generátorovéma ve vodním plynu. Je emitován automobily,vzniká i při lesních požárech a vulkanickoučinností. Oxid uhelnatý je rovněžobsažen v cigaretovém kouři. Potenciálnímzdrojem oxidu uhelnatého jsou v domácnostechnejrůznější kamna, sporáky a ohřívačevody umístěné ve špatně větraných prostorechse zanesenými komíny.Koncentrace oxidu uhelnatého se uvádějív ppm (part per milion), 1000 ppm odpovídá0,1 % CO, resp. 1,1 mg/m 3 . Průměrnékoncentrace CO v atmosféře se pohybujíkolem 0,1 ppm, v zakouřených místnostechkolem 30 ppm. V místech s intenzivnímautomobilovým provozem může koncentraceoxidu uhelnatého v ovzduší dosáhnout až100 ppm, naštěstí se po povinném zavedeníkatalyzátorů tyto koncentrace v posledníchletech snižují.Toxicita oxidu uhelnatého pro lidský organismusje způsobena jeho afinitou k hemoglobinua myoglobinu. Na HEM se váže 250×pevněji než kyslík. Vzniká karboxyhemoglobin(karbonylhemoglobin) – COHb. Kuřácia osoby pobývající dlouhodobě v zakouřenýchmístnostech mívají koncentrace COHbmezi 5 až 20 %. Karboxyhemoglobin snižujecelkovou vazebnou kapacitu krve pro kyslík,váže se na myoglobin myokardu i příčněpruhovaných svalů. Váže se ale také nacytochrom C oxidázu, tím dochází k energetickémuselhání buněčného metabolismus následnou tkáňovou hypoxií.Patofyziologii vzniku tkáňové hypoxie lzezjednodušeně vysvětlit následujícím způsobem.Komplexy respiračního řetězce vnitřnímitochondriální membrány (komplex I =NADH dehydrogenasa, komplex II = sukcinátdehydrogenasa, komplex III = bc1 komplex,komplex IV = cytochrom C oxidasa) zajišťujítransport redukčních ekvivalentů (elektronů)ve směru oxidoredukčního potenciáluna kyslík. Současně dochází k transportuprotonových iontů z mitochondriální matrixdo intermembránového prostoru proti jejichelektrochemickému gradientu. Tím vznikágradient protonových iontů na vnitřní mitochondriálnímembráně, kterého využívá ATPsyntáza k produkci ATP. Posledním komplexemkaskády pump je cytochrom C oxidáza,která přebírá elektrony z cytochromu ca odevzdává je kyslíku, který se pak slučujes protonovým iontem na vodu. CytochromC oxidáza obsahuje 2 prostetická centraobsahující měď. Při reakci se váže kyslík naskupinu cytochrom C1–Cu B. V případě otravyCO se molekula CO váže na stejné místos výrazně větší afinitou než kyslík. Tím blokujebuněčné dýchání (oxidativní fosforylaci)na úrovni komplexu IV (viz obr. 1).Klinické příznaky a následky intoxikaceoxidem uhelnatým minimálně korelují s hladinouCOHb. Obecně se jako těžká otravaudává hladina COHb > 25 %, jako středníCOHb 10–25 % a lehká otrava při COHb

V O X P E D I A T R I A Enické následky. Projevují se především veformě poruchy kognitivních funkcí, poruchpaměti, pozornosti, výkonnosti. Část pacientůsi stěžuje na poruchy prostorové orientace,objevuje se apraxie, někdy poruchypsychické a rozvoj demence. Morfologicky jepopisována akutní demyelinizace, kortikálníatrofie s poškozením bílé hmoty subkortikálně,někdy léze v oblasti globus pallidus,thalamu a hippocampu.Pokud dítě prodělá závažnější intoxikaciCO s protrahovanou poruchou vědomí s protrahovanouhypoxemií, mělo by být následněsledováno neurologem, psychologem, event.i psychiatrem.obr. 2n Kazuistiky:1. Akutní intoxikace COUvádíme jednu z typických kazuistik akutníintoxikace CO:15letá Karolína byla zdravá bezproblémovádívka. Její anamnéza byla bez závažnějšíchúdajů, vážněji nikdy nestonala, léky neužívala.V únoru byla nalezena rodiči v koupelněs hlubokou poruchou vědomí. Plynová karmabyla zhasnutá, dívka ležela ve vaně, naštěstís hlavou nad vodou. Rodina ihned zahájilalaickou resuscitaci, byla přivolána RZP. Lékařzáchranné služby hodnotil stav Karolíny jakozávažný, měla křeče horních končetin, podleGlasgow coma scale byla hodnocena 3body, měla mydriatickézornice, saturaceobr. 1pulzním oximetrembyla 92 %. Byla namístě intubovánaa převezena na klinicképracoviště najednotku intenzivnía resuscitační péče.Při přijetí na JIRPtrvala porucha vědomí,byla nutná řízenáventilace s FiO2 1,0,parenterální výživa.Při vstupním vyšetřeníbyla zjištěna hladinaCOHb 29 %. PaO2bylo nízké – 18 torr,měla hyperlaktacidemii(laktát 10 mmol/l). Vědomí se normalizovalopo 20 hod.,byla možná i extubace.Další průběh naoddělení byl již bezkomplikací a po 2 dnech byla propuštěna dodomácí péče. Po týdnu začala opět choditdo školy a v této době se začaly projevovatnásledky intoxikace ve formě bolestí hlavya poruchy soustředěnosti. Obtíže trvaly praktickydo konce školního roku a celý následujícírok trpěla na bolesti hlavy při většípsychické zátěži.Při revizi plynového spotřebiče bylo zjištěno,že kouřovod od plynové karmy bylucpaný.2. Kazuistika13letá Zuzana, také dosud zdravá, si odkonce prosince začala stěžovat na bolestihlavy, závratě, únavnost. Byla vyšetřenapraktickým lékařem, neurologem, oftalmologem,vždy s negativním nálezem, základnílaboratorní vyšetření byla v pořádku.Ke konci ledna, kdy byla pro bolesti hlavya subfebrilie celý den doma, zkolabovalapo vyjití z koupelny. Přivolaná RZP hodnotilaporuchu vědomí dle GCS 5 body, dívka bylasubfebrilní, hypertonická. Lékař RZP dívkuna místě intuboval, byla zahájena uměláplicní ventilace a byla opět převezena najednotku intenzivní péče. Celá posádka vozuzáchranné služby konstatovala, že v bytě bylvelmi těžký vzduch. Při přijetí na JIRP nebylapříčina poruchy vědomí jednoznačná, dívkaměla poruchu vědomí, byla i při FiO2 1,0hypoxemická (PaO2 25 torr), byla subfebrilní16VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A E(37,8 °C), měla hyperlaktacidemii (laktát6 mmol/l) a systémovou hypertenzi (148/89torr). RTG nitrohrudních orgánů i základnílaboratorní vyšetření byly bez patologickýchzměn. Byla provedena celá řada dalšíchvyšetření – neurologické včetně CT CNSa lumbální punkce, dále kardiologické vyšetřenía EKG, vše s fyziologickým nálezem.Vzhledem k nejasné etiologii bylo po přijetíodesláno i toxikologické vyšetření. Hladinakarboxyhemoglobinu byla 10 %, odběr bylale proveden 90 min. poté, co dívka zkolabovala,a nejméně 70 min. po zahájení uměléplicní ventilace 100% kyslíkem. Za 8 hodinpo přijetí se normalizovalo vědomí, za dalších8 hod. byla Zuzana extubována.Revize plynového zařízení (karmy) v koupelněprokázala život ohrožující koncentraceCO nejen v koupelně, ale i v celém bytě.Příčina poruchy vědomí byla intoxikace oxidemuhelnatým. Na cílený dotaz potvrdilirodiče i starší bratr Zuzany bolesti hlavya zvýšenou únavnost v posledním měsíci.Zuzana si dalších několik měsíců stěžovalana opakované a časté bolesti hlavy, přechodněse u ní objevovaly i úzkostné stavy,pro které byla nutná psychoterapie.3. KazuistikaChronické intoxikace nejsou časté, aleopakovaně je možné se s nimi setkat.11letá Markéta si stěžovala rok na bolestihlavy, závratě, projevovaly se u ní poruchypříjmu potravy, poruchy soustředěnosti.Její starší sestra měla podobné, jen méněvýrazné obtíže. Rodinná situace byla velmineutěšená, otec byl alkoholik, matka byladlouhodobě psychiatricky léčená. Doma senesmělo větrat, hodně se topilo.Markétu nalezla sestra odpoledne v posteli,s poruchou vědomí, pomočenou. Po příjezduRZP byla porucha vědomí hodnocena dleGCS 6 b., pulzním oximetrem byla saturace96 %. Během několika minut se u Markétyobjevil výrazný motorický neklid, který přecházelaž do agresivity. Lékař záchrannéslužby opět konstatoval, že v bytě bylo velmihorko a těžký vzduch. Po převezení na JIRPse při oxygenoterapii během 2 hodin normalizovalovědomí, Markéta měla na celou událostamnézii. Stav nebyl jednoznačný, bylaprovedena řada vyšetření (neurologické, CT,EEG, EKG, kardiologické, laboratorní), všes normálním nálezem. Toxikologické vyšetřeníprokázalo zvýšenou hladinu COHb 20 %(krev byla odebrána po 1 hodině inhalačníoxygenoterapie).Po propuštění do domácí péče ustoupilybolesti hlavy, výrazně se ale zhoršily poruchychování a dívka byla následně hospitalizovánana psychiatrii.V prvním případě nebylo stanovení diagnózyintoxikace oxidem uhelnatým složité.U druhé a třetí pacientky nebyly příčiny poruchyvědomí při přijetí na JIRP jednoznačné,bylo třeba vyloučit celou řadu dalších onemocnění.U dětí s nejasnou příčinou poruchyvědomí je především v topné sezoně vhodnépomýšlet i na možnost akutní intoxikace CO.Při bolestech hlavy, zvýšené únavnosti čiporuchách soustředěnosti je třeba mysleti na možnost chronické otravy oxidem uhelnatým.n...jeden přístroj pro více vyšetření• CRP• Strep A• U-Alb• FOBOrion Diagnostica Oy, FinlandBělohorská 57, 169 00 Praha 6tel.: +420 233 350 533, fax: +420 233 350 532e-mail: orion@oriondiagnostica.cz www.oriondiagnostica.czVOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 817

V O X P E D I A T R I A EObsah fluoridu a sacharidův dětských granulovaných čajích– příspěvek k výživovému poradenství s ohledem na alimentární příjem fluoridua sacharidů u mladších předškolních dětíMUDr. Edgar Oganessian, prof. MUDr. Zdeněk Broukal, CSc.Výzkumný ústav stomatologickýIng. Milada KoštířováÚstav pro klinickou biochemii, 1. LF UK Praha a VFNSouhrnOptimální alimentární příjem fluoridu u kojenců a batolat je důležitým opatřením primární prevencezubního kazu dočasného chrupu v období psychomotorického vývoje dítěte, kdy ještě nelze počítats pravidelným a účinným čistěním zubů dětskou fluoridovanou zubní pastou, a tedy s lokální aplikacífluoridu. Úkolem poskytovatelů primární pediatrické a stomatologické péče je zvážit přirozenýpříjem fluoridů z jeho základních potravových zdrojů a navrhnout eventuální podávání fluoridovýchsuplementů.Výživa v prvních letech života dítěte jeobvykle chudá na fluoridy a odhaduje se,že do tří let je alimentární příjem fluoriduzajišťován z osmdesáti procent fluoridemobsaženým ve vodě, ze které se obnovujemléčná výživa a připravují další pokrmya nápoje.Obsah fluoridu v komunálních i individuálníchzdrojích pitné vody na území Českérepubliky je až na výjimky velmi malý a pohybujese v rozmezí 0,05–0,25 mg fluoriduna litr. U mladších předškolních dětí je pří-VýrobceHeroNázev čajeNálevz deionizovanévody(ppm fluoridu)Nálev z vodys 0,2 ppmfluoridu(ppm fluoridu)Sunárek fenyklový < 0,02 0,24Sunárek zelený čaj s citronem0,05 0,27Sunárek malinový < 0,02 0,24Sunárek pomerančový < 0,02 0,24Obsahsacharidů(g/100 ml)Milupa Dětský čaj ovocný 0,04 0,16 4,83ČajánekTab. 1: Obsah fluoridu v nálevech dětských granulovaných čajůVětrníček 0,06 0,18Fenyklový 0,14 0,25Rýmáček 0,10 0,22Kmínáček < 0,02 0,24Mrkvánek 0,21 0,34Ovocný doušek 0,13 0,29Zlaté jablíčko 0,13 0,25Křišťálová studánka < 0,02 0,24Siláček < 0,02 0,24Hajánek 0,11 0,31Odkašlánek 0,08 0,28Blažené bříško 0,12 0,324,83,9Sacharidysacharóza, glukóza,laktózaglukóza,sacharózalaktóza 97,5 %sacharóza 47,9 %,glukóza 23,9 %,laktóza 23,9 %kcal/100 ml19,319,351618VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A Ejem tekutin obvykle zajišťován z balenýchvod, zprvu kojeneckých, později z balenýchpramenitých a balených pitných vod. Podlevyhlášky MZ ČR č. 275/2004 Sb., o požadavcíchna jakost a zdravotní nezávadnost balenýchvod a o způsobu jejich úpravy, je obsahfluoridu v těchto vodách limitován obsahem0,7 mg/l a obsah fluoridu na vinětách má býtuveden. Obsah fluoridu v balených vodáchnašeho potravinového spotřebitelského košebyl publikován v Československé pediatriiv roce 2002 a přehled obsahu fluoridu v současnémsortimentu balených vod bude v nejbližšídobě publikován v České stomatologii.V tomto ohledu je tedy dostatek informacío možném příjmu fluoridu z vod.Naproti tomu obsah fluoridu v dalšíchpotravových zdrojích je obvykle neznámýa na obalech se neuvádí.Při doplňování tekutin ve výživě kojenců,batolat a mladších předškolních dětí sev poslední době těší značné oblibě dětskégranulované čaje, jejichž sortiment je velmiširoký, dostupný a stále se rozšiřuje. Jejichhlavními výrobci jsou firmy Hero, Milupaa Čajánek. Granulované čaje se však stalyterčem kritiky odborníků na dětskou výživua prevenci zubního kazu kvůli vysokémuobsahu sacharidů, a tím možnosti vznikuzávislosti dítěte na sladké nápoje.Cílem této práce bylo analyzovat obsahfluoridu v těchto granulovaných čajícha shromáždit údaje o obsahu sacharidů.n Materiál a metodaByly shromážděny vzorky čtrnácti granulovanýchčajů, které vykazují v lékárnách a najiných prodejních místech nejvyšší oblibuspotřebitelů.Z jednotlivých vzorků byly připraveny nálevyz navážek granulátu podle doporučenívýrobce s použitím jednak deionizované vodys neměřitelným obsahem fluoridu a jednakvodného roztoku fluoridu sodného s obsahem0,2 mg fluoridu.Obsah fluoridu v jednotlivých vzorcích granulovanýchčajů jsme stanovovali vždy trojmoa u některých vod jsme kvantitativní analýzufluoridů opakovali několikrát, abychom zjistili,do jaké míry koncentrace fluoridu v těchtogranulovaných čajích kolísá.Kvantitativní analýza fluoridu byla provedenastandardní elektrochemickou metodoupodle doporučení SZO. Nálevy byly smíchánys pufrem TISAB II v poměru 50 : 50 v polyetylenovékádince s použitím polyetylenovýchodměrných pipet. Měření se prováděla pomocíkombinované fluoridové selektivní elektrodyELIT 8221 (Nico, USA) s detekčním limitem0,02 ppm fluoridu na pH metru InoLabpH/ION 735P (WTW, Německo) za stáléhomíchání na elektromagnetické míchačce.Hodnoty v mV se odečítaly až po ustáleníměřeného potenciálu. U každého vzorkubylo měření prováděno trojmo. Koncentracefluoridu v mg/l se přepočítávala podle kalibračníchhodnot roztoků fluoridu sodnéhoo koncentracích 0,01, 0,02, 0,05, 0,1, 0,2,0,5, 1,0, 1,5 a 2,0 mg fluoridu (ppm) na litr.Ve výsledkové tabulce jsou uváděny průměrnéhodnoty ze tří vzorků každého čaje.Z technické dokumentace jednotlivýchvýrobků byly shromážděny údaje o obsahusacharidů a složení sacharidové složky.n VýsledkyJak ukazuje tab. 1, obsah fluoridu vevětšině vzorků dětských granulovaných čajůje velmi nízký, v nálevech z deionizovanévody často pod detekčním limitem použitéanalytické metody. Rozpoznatelné množstvífluoridu (více než 0,1 ppm F-) bylo zjištěnopouze u některýchvzorků granulovanýchčajů od firmyČajánek.Dětské granulovanéčaje tedyvýznamným zdrojemalimentárníhopříjmu fluoridu nejsou.Nálev některýchz nich (např.Mrkvánek s obsahem0,34 ppm F),s použitím balenýchkojeneckýchnebo pramenitýchvod s mírně vyššímobsahemfluoridu (např.Fromin, Darinka,Oáza s obsahem0,2 ppm F-), připravidelném příjmu,by již bylopotřeba započítávatpři kalkulacidenního alimentárníhopříjmu fluoridu.Obsah sacharidů,směsi sacharózy,glukózy a laktózy,u produktové řady Sunárek v přepočtuna 100 ml nálevu činí 4,8 g, v přepočtu naenergetický příjem 19,3 kcal.Obdobný obsah má Dětský čaj ovocný(Milupa), slazený sacharózou a glukózouana partes. Produktová řada Čajánek máve 100 ml nálevu 3,9 g sacharidů (16 kcal/100 ml) a je slazena směsí sacharózy 47,9 %,glukózy 23,9 % a laktózy 23,9 %. V této produktovéřadě tvoří výjimku čaj Větrníček,slazený pouze laktózou.Ze sacharidů používaných k slazení granulovanýchčajů má nejvyšší kariogenní potenciálsacharóza a nejnižší laktóza. V zubnímpreventivním poradenství se dává přednostčajům s nižším obsahem sacharidů a zejménatěm, v jejichž sacharidové složce není přítomnásacharóza nebo tvoří minoritní podílpřirozených sladidel.Studie vznikla s podporou grantu IGA MZČR č. 8331-3 v letech 2005–2007.nLiteratura u autoraVOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 819

V O X P E D I A T R I A EDohlédneme všechna rizika nových drogu dětí a mládeže?doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.Katedra urgentní medicíny a medicíny katastrof IPVZ, OCHRIP FN Motol, PrahaSouhrnÚvodem je vhodné zmínit, že mezi předávkováním a akutní otravou se staly hranice méně ostrýmia méně jednoznačně definovanými. Realita dokonce rozostřila hranice mezi léky a drogami. Rizikopůvodní drogy nemusí být dokonce pouze v ní samé – autoagrese vlivem halucinogenu má svůj lákavýmotiv v možnosti vzlétnout z okna a končí multiorgánovým selháním při polytraumatu po páduz výše několika poschodí.„Flashbacks“ – pozdní nečekaná mžiková prožití halucinatorního stavu i měsíce poté, kdy byl jednorázověhalucinogen vyzkoušen, mohou vést až ke vzniku osobní paniky, přinejmenším k nejistotěa ke strachu z opakování fenoménu s nedohlednými následky.n Současné aspektyHédonistické zaměření dnešní mladé generacev tzv. západním světě je současně kombinovánose snahou zažít něco jiného za oponouracionálního vědomí a požadavků každodennínutné a nudné reality, pootevřít své nevědomísměrem do vlastní dávné anamnézy, rozšířit svéaktuální vědomí nezvyklým prožitím zvyklýchpodnětů, nebo dokonce rozšířit své vědomísměrem k transcendentálnímu a jinak neuchopitelnémuneznámu.Jednání mladistvých může být i účelové,dokonce intermitentní bez návyku. Teenageřivyužívají a zneužívají léky volně prodejné či předepsanéjejich rodičům, objednané po internetu,v perorálních formách, a to indikovaněke své momentální potřebě. Tomuto novémufenoménu se věnoval Friedman svým dotazníkem,předloženým početnému souboru mladýchod 12 do 19 let v USA (New Engl. J. Med.354, 2006; 14: 1448–1450). Přípravky jsouvoleny z různých skupin podle žádaného účinkuv daném životním problému nebo dokonce jenv momentální, rychle přechodné situaci.Starší teenageři jsou dokonce zběhlí a léky/drogyjsou ochotni bez návyku intermitentněstřídat podle jejich vhodnosti pro danou„indikaci“.• Hypnotikum z domácí lékárničky rodičů,např. zolpidem, při nemožnosti usnout připozdních příchodech domů.• Stimulancia si nakoupí před zkouškamive škole; nespoléhají při zrychleném studiu naskupinu nootropik a piracetam, ale na malédávky efedrinu či modafinilu; fenmetrazin jenedostupný a metylfenidát je přísně sledována preskripčně omezen.• Užijí denní benzodiazepiny, chlordiazepoxid,tofisopam, bromazepam, jakmile pociťujístres a emocionální dyskomfort, když mají pocittrapnosti nebo se bojí rozhodnout.Je zřejmé, že tyto postupy jsou vázány najednotlivé poučené jedince. Opět je odloží nebozamění. Ani je nepociťují jako drogy, ale jakolátky, které jim umožňují udržovat jejich životnístyl, aniž by museli „na sobě zapracovat“ v přípravěna životní realitu v dospělosti. U částiz nich se přenáší uvedený způsob „kosmeticképsychofarmakoterapie“ i do dospěléhověku. Málokterý z mladistvých vnímá, že užíváníovlivňuje sportovní výkony, představuje doping,znejistí jemnou motoriku, sníží pohotovostlogického uvažování, zhorší paměťové schopnosti,zablokuje pocit rizika z nezvladatelnérychlosti a naopak zpomalí rychlost náležitéreakce při jízdě na skateboardu či snowboardu,vede k chuti odcizit – i otci – silný osobní vůza projet se s ním „pořádně rychle“ i bez řidičskéhoprůkazu.New England Journal of Medicine uvádí veFriedmanově článku, citovaném výše, vyjádřeníteenagerů z USA na téma této jejich předčasnéa nezralé životní filozofie, že „11. září a přizáplavách a terorismu jsme zažili již dostatekstresu, a měli bychom si dopřát proto trochurelaxace“. Vyjádření má varovný ráz, neomezujese hranicemi jedné vyspělé země, žijící dlouhodoběv mírové společnosti.Nejčastější úvodní stimuly pro využití lékuči drogy jsou však poměrně „přízemní“ – snahavymknout se denní, tzv. všední realitě alespoňna chvíli, oslabit vnímání problémů, odsunoutstresory, získat nové nápady pro své uměleckéa/nebo společenské vyjadřování, popř. napodobitsvé vrstevníky – nezůstat za nimi pozadua v jejich společnosti osamocen. Nevýhodou,zprvu nepřijímanou, zůstává však vznik závislosti,zvýšení tolerance, zatažení do drogovésítě a zúžení psychiky na svou drogu a její získávání.V letech 1940–1950 byla v oblibě lehkásedativa/hypnotika; v 60. letech se rozšířilaLSD; v 80. letech se stal oblíbeným kokain vevyspělém a poměrně bohatém zahraničí. Konec20. století byl ve znamení rozvoje psychomimetickýchaminů typu extáze (XTC). Na začátku21. století převládly v oblibě GHB (derivátykyseliny hydroxymáselné s účinky na receptoryGABAB – gamma-aminomáselné kyseliny v CNS)a kombinace s amfetaminy s obsahem bromu(skupina DOB) s psychedelickým působenímpodle individuálních požadavků na účinky.Ve skupině návykových látek poklesl heroin,u nás přetrvává nízký abúzus kokainu. Alkohola kouření nikotinu má u mládeže obou pohlavísetrvale vysoké zastoupení v porovnání sezápadním zahraničím nebo velmi represivnímSingapurem. Kouření marihuany trvá, zčástimožná jako módní záležitost a averze teenagerůvůči establishmentu dospělých.Obecně však mladí podceňují riziko kategorickypůsobícího návyku a snahy vyhledávatopakovaně své „zrcadlo z Erisedu“J. K. Rowlingové. Nejen mladiství, ale i jejichrodiče, pokud jsou vůbec informováni, podceňují,nebo dokonce zapírají psychický i fyzickýnávyk. Racionalizují a interpretují zcela odlišněnezvyklou změnu vědomí a nepříznivou změnuchování a etického kodexu svého potomka,změnu jeho osobnosti. Nevidí nebo nechtějívidět a předvídat postupnou desintegraci osobnosti,riziko kriminálních či autoagresivníchčinů, zvýšené riziko sebevražedného aktu.Lékařům se ve vyspělých zemích vytýká, žese nedostatečně a málo citlivě věnují cílenéanamnéze, duševnímu rozpoložení dětí a mladistvých,jejich lehce nezvyklému chování; jsou20VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A Epoté nečekaně konfrontováni s násilím, znásilněními,střelbou, sebevražednými akty.n Historická poučenía současná varováníJe zajímavé, nakolik se historie opakuje.V době Divokého západu byla k dispozici „ohnivávoda“, ale jako droga s euforizujícím a dobřeřiditelným účinkem byly na víkend rozváženy dosaloonů/barů kontejnery, které obsahovaly oxiddusný. „Rajský plyn“ – „lachgas“ – byl využívánzejména velmi mladými kovboji a osadníky;vytvořil bouřlivé veselí a bezpečně se za krátkoudobu z největší části vydýchal.Nyní se podobná obliba znovu šíří společněs nejnovějším halogenovaným éterem příjemnévůně, rovněž užívaným v anesteziologii – sevofluranem,dostupným ne v tlakových lahvíchs redukčními ventily jako oxid dusný, ale v jednotlivýchlahvičkách. Statistiky uvádějí až 1,7 %mladých lékařů a sester na anesteziologickýchpracovištích v USA, kteří přiznají oblibu a zneužívánísevofluranu, fentanylu a oxidu dusného.Z války ve Vietnamu je známo, že vojáci USAvyhledávali ve zcela nezvyklých podmínkáchdžungle, nejistoty a osobního ohrožení drogyzmírňující napětí, anxiozitu a stres. Po návratus koncem války do USA byla tato závislostpovažována za významný federální problém.Detoxifikaci se systematicky věnovala mimořádnápozornost – jednalo se o rizika u mladých,zdravých jedinců.Původní počet 33 % závislých se snížil navýsledných 5 % jedinců s přetrvávající závislostí;jako důvody byly u nich uvedeny nedostatečnézázemí rodiny, vztahů a dohledu. Genetickápredispozice nebo posttraumatická stresováporucha nebyly tehdy zkoumány podle kritériímedicíny ověřené důkazy (EBM).Do obliby u mladých postoupily v nedávnédobě nové opioidy – částeční agonisté, tj.silná analgetika, která byla původně určenak analgezii onkologických pacientů. Fentanyljako čistý agonista ustoupil do pozadí, hlavnízdroje představují nyní oxykodon, hydromorfon,buprenorfin. Dispozice k návyku byla již předtímzjištěna ve střední skupině analgetik podleSZO žebříčku u tilidinu a tramadolu.V současné době se můžeme setkat s iatrogennízávislostí na skupině fentanyluu nezletilých po těžkých úrazech, kdy je nutnáanalgosedace po delší dobu pro sladění s ventilátorem.Statistiky USA uvedly, že analgetikum/antipyretikumparacetamol včetně jeho injekční i. v.formy prodrogy propacetamolu je již při mírnémpředávkování hepatotoxické. U pacientů středníhověku postoupil dokonce na druhé místoindikací transplantace jater v USA; první místotradičně zaujímá pokročilá jaterní cirhózachronických etyliků. U dětí se podílí na patologickémdéledobém zvýšení jaterních testů,protože paracetamol patří mezi nejčastěji volněprodejná a užívaná léčiva při nachlazení,virózách, faryngitidách. Výsledné, přechodnéani dlouhotrvající poškození jater vlivem paracetamolunelze přesně odlišit od přímého vlivuhepatotropních virů.Zde uvádíme riziko proto, že je nově využívánaparenterální forma propacetamolu i. v. jakoproforma výsledného účinného paracetamolu;ten sám o sobě nemá možnost i. v. adjustace.Je pro drogový trh určitým modelem pro prodrogy,které nyní začínají vstupovat na trh. Jsouv zájmu dealerů a často i konzumentů – nástupúčinku lze do jisté míry účelově a účelně načasovat.n Soubory jsou vícečetnéa nejsou homogenníU dětí a nezletilých vyniklo jako důležitýmoment, že předávkování a otravy v souvislostis drogami netvoří jeden jednolitý soubor a žeani různé soubory nejsou zcela homogenní.Každý jedinec v kterémkoli z nich vyžadujeindividualizovanou péči – od anamnézy přesdiagnostiku až po vyvedení z „bludného kruhu“své závislosti nebo alterovaného pohledu nasvůj život a na svět kolem sebe.• U teenagerů je dlouhodobě známo, žemohou pocházet z rodin sociálně velmi dobřepostavených; nemusí patřit mezi squattery;pohybují se na megaakcích pod širým nebem.Jsou poučeni o látkách, které favorizují, umíje kombinovat. Za základní měkkou drogu běžnéhoživota považují marihuanu; nejčastěji jikouří, ale nepohrdnou na setkáních ani zapečenými„cookies“ nebo nádivkou, v níž nasekanélisty konopí nahrazují vonné bylinky nebo čerstvéjarní kopřivy na Velikonoce. Marihuanu pěstujíznalí teenageři v lesních oplocenkách, abyvysoké rostliny konopí nebyly viditelné z hlídkujícíchvrtulníků, jako tomu bylo v zahrádkáchu rekreačních chalup. Extáze (MDMA) prošlapravděpodobně již svým zenitem. Její následnéderiváty se kombinují s malými dávkami gamma-hydroxybutyrátua jeho odvozenin a účinkyse potencují lehce serotonergními a/nebo lehcehalucinogenními, psychedelickými přípravkypříjemné alterace vědomí.Tito ekvilibristé s kombinací léků a drogse vyhýbají nebezpečím společných injekčníchstříkaček, preferují šňupací a perorálníformy v míchaných koktejlech a energy drincíchs účinky podle svých osobnostních rysůa přání. Mají tím i větší pocit bezpečnosti předobávanými náhlými reakcemi typu Hoignéhosyndromu nebo před infekcí z nesterilní přípravya podání či z chorob svých spoluúčastníkůpřenášených krví. Teenageři se setkávajína party, v klubech v čase rekreace, relaxace,tanečních zábav, koncertů pod širým nebem,„wellness“ programů – drogy získaly společnýnázev „party drogy“.Jejich konzumenti na nich oceňují svénezvyklé a pozitivně vnímané zážitky z hudby,tance, barev, náhlé dosažení pohodovéa úspěšné společenské performance, nezvyklea intenzivně prožívaného sexu. Mladíci jsouschopni je užít pro „date rape“ či skupinový sex,kdy částečná amnézie znemožňuje řádné prošetřenía usvědčení. S určitou autorskou licencía nadsázkou by se tato populace dala definovatjako „zlatá mládež“, která vybrané lékya drogy užívá spíše s rozmyslem a potěšenímnež s psychofyzickou závislostí a s panickýmstrachem z abstinenčního syndromu při nedostatkudrogy. Přesto se závislost na nejnovějšídrogy GHB skupiny a jejich kombinace vytvářía vede ve více než 10 % k vážným symptomůmpři vynechání zejména GHB komponenty s vazbouna GABAB receptory v mozku.• Užívání a zneužívání psychedelicky i relaxačněúčinných látek staršími jedinci je dánojinými psychologickými momenty. Využívá jižpoznání jejich účinků a možností, z velké částije návyková, slouží i k určitým účelům (vždymne napadla ta správná, opravdu chytlavámelodie až po metachalonu) a vymyká sez rámce sdělení.• Na druhém pólu spektra známe „teens“závislé na poměrně levných, ale tvrdých drogách,často podávaných nitrožilně, s výrobouz vlastních zdrojů, které získávají v síti trhu.Bývají nemajetní, malnutriční, s nuzným příručnímchemickým vybavením v igelitové tašce.Jsou konzumenti, popř. i výrobci či dealeři pervitinuze skupiny psychomimetických aminů,heroinu; suší plátky lysohlávky, aby je poténechali eluovat ve sklenici piva. Obchodujís buprenorfinem, vyzvednutým na receptpři detoxifikaci, a to i přímo před lékárnou.Získávají „svou drogu“ téměř za každou cenu.• Poněkud stranou stojí početně nejmenšískupina – experimentátoři. Zkoušejí čajez omamných bylin s navozením např. skopolaminového/atropinovéhoefektu. Oblibu siv této skupině získal durman obecný (Daturastramonium), nazývaný „panenská okurka“ či„andělská trumpeta“. Nečetní experimentátořivdechují organická rozpouštědla, jako jsoutoluen a xylen, popř. trichloretylen. Jejich věkse udává jako časně pubertální. Organickározpouštědla mají malou šíři „zaslíbeného“účinku. Daleko častěji se proto přidruží akutnídušení ze zapadání jazyka a odložené jaterníselhávání.Vzájemné početní poměry nejsou přesněznámy. Počty a poměry se liší v západnímVOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 821

V O X P E D I A T R I A Ea severním zahraničí od našich poměrů. Nadomácí drogové scéně hovoří statistické údajestále o převaze pervitinu – psychomimetickyúčinného českého „perníku“ – jako o jednoduševýrobně dostupné a nikoli nákladné droze. Zaním následuje heroin a buprenorfin.Je nicméně vhodné znát i drogy, které jsou navzestupu a v oblibě v okolních zemích Evropy,kde heroin a pervitin, marihuana a nikotini alkohol poklesly v oblibě, nahrazeny skupinouGHB, dále DOB, deriváty MDMA, 1,4-BD. Látkyzahájily nástup s trvalým vzestupem od 90. letminulého století.Kombinace se mění a v Nizozemsku současnýboom sestavy heroin + fyzostigmin + atropinsvědčí o kvalifikované titraci jednotlivých účinkůa interakcí.n GHB, DOB, 1,4-BD, MDMA a dalšíV 90. letech minulého století se z původníhonutraceutika, potravinového doplňku pro lepšíchuť k jídlu u dětí a pro „body building“ u teenagerů,stala droga – především teenagerů.Gamma-hydroxybutyrát zahájil celou skupinunásledných derivátů se společnou zkratkouGHB. Užívá se především gamma-hydroxybutyrát,dále gamma-butyrolakton (GBL) a 1,4butanediol (1,4-BD) a kogenerikum gamma‐valerolakton(GVL). Běžnou toxikologickouanalýzou se obtížně zachytí, protože gamma‐hydroxybutyrátje přítomen i jako endogenníneurotransmiter; obtížně se přesně specifikují.Jejich účinky i nežádoucí účinky jsou obdobné– sledovaný účinek je relaxační s příjemně alterovanýmvědomím, přinášejí toleranci, z velkéčásti amnézii.Při předávkování mohou vést ke křečím,hypokalemii, komatu, což se zjistilo v 60. letechminulého století, kdy byla kyselina gamma-hydroxymáselná(Gamma-OH) přechodně užívánai v anesteziologii. 1,4 butanediol, označovanýjako euforizující prekurzor gamma-aminomáselnékyseliny GABA, byl obviněn z malé šířenetoxické účinnosti s vysokou kardiotoxicitou.Antidotem je fomepizol (4-MP, 4-metylpyrazol,přípravek Antizol na našem trhu) i. v. Další terapiese vede symptomaticky, příznaky po předávkovánípoměrně rychle spontánně ustupují.Pokud jsou látky zneužívány opakovaněaž chronicky, vyvolá jejich náhlý nedostatek/odnětí abstinenční syndrom až v 81 % případůs neklidem, třesem, pocením, hyperventilací,tachykardií.Kombinace s alkoholem se vyhledávají asive 21 %, v 11,4 % bylo připojeno užití psychomimetickéextáze (MDMA – metylendimetylaminu).Kombinace s psychedelicky účinnýmamfetaminem s bromem (DOB) vyvolávádosud nejintenzivnější účinek.Vzácně odpoví teenageři při odebírání anamnézykladně. Jen menšina z nich vyhledáa/nebo vyžaduje lékařskou pomoc. Andersona spoluautoři v Annals of Emergency Medicine(Ann. Emerg. Med. 47, 2006; 2: 177–183) vesvém souboru 1331 případů zneužívání GHBcitují 59 % jen velmi mírných příznaků, alev 11 % závažný až smrtelný průběh. Znalostsymptomatického postupu a podání antidotafomepizolu patří k prioritním opatřením v neodkladnépéči.n Neodkladný postupV urgentní medicíně je třeba se cílenězaměřit na rizika, na diferenciální diagnostikua nežádoucí účinky otrav/předávkování lékyi drogami a na jejich nejvhodnější léčbu v danéfázi:• Bezprostřední a akutní ohrožení v terénu,v přednemocniční péči:– vliv látky na vědomí, na jednání, na možnostagrese a autoagrese, na činnostmyokardu, na vysoce zvýšený arytmogenníúčin, na vyvolání dechového útlumu;– specifický vliv na vazomotoriku s vazokonstrikcí,s vysokým rizikem nitrolebečníhonebo intracerebrálního krvácení, s rizikemabrupce placenty; na hepatotoxicitus rychle progredujícím a velmi obtížněovlivnitelným zhoršováním.• Akutní ohrožení, které se rychle vyvíjí popříjmu do nemocnice:– hypertermie nebo naopak rychlá ztrátatělesného tepla, rabdomyolýza, postiženífunkce ledvin a činnosti jater.• Subakutní poškození, které však můžemít stejně fatální působnost, např. na jaterníčinnost s nezvratným selháním jater v průběhuněkolika málo dnů.• Nedrogové faktory se považují za stejnědůležité.V akutní fázi vedou traumata, jejichž bolestivostmůže být výrazně změněna po opioidech,ale i po halucinogenech. Nedrogové, neúrazovéfaktory mají dokonce vzrůstající významv souvislosti s časovým intervalem mezi předávkováním/otravou/úrazema poskytnutímkvalifikované neodkladné péče: dehydratace,malnutrice, šok, snížená průchodnost dýchacíchcest při bezvědomí s hypoxií, aspiračníkomplikace, dekubity, HIV pozitivita, aktivníhepatitida typu B a C atd.n Algoritmus postupuJe v úvodu obdobný jako při jakémkoli předávkováníléky, jejich nevhodné interakci a přiotravě.Specifické rysy:• Anamnéza se cíleně dotazuje jen dítětenebo mladistvého, ale je rozumné jim věřitjen částečně a doplnit si dojem i pozorovánímneverbálního projevu.• S rodiči hovoříme velmi rezervovaně,nemusí být informováni nebo naopak mohouvše zapřít, nebo dokonce působit útočně přivyjádření podezření. Zvážíme, zda v případědrog je budeme informovat již v akutní fázi,nebo až po poradě se zkušeným klinickýmpsychologem.• Nikdy stav nepodceňujeme – na laboratornídiagnostiku „statim“ spolehneme jenv případě léčiv a jen s rezervou očekáváme, žebude diagnóza o nových drogách a bylinnýchextraktech rychlá a zcela výstižná. Drogy seidentifikují v klasické řadě, běžně zneužívanéu nás.• Nejsme kompetentní odebrat ošetřovanémuléky ani drogy, které má v množství provlastní potřebu ve věku 15–18 let.• V diagnóze neužíváme pojmu „toxikomanie“ani „závislost“, pokud nejsme o tomtostavu z dokumentace, opakovaných ošetření,z vyjádření ošetřovaného zcela přesvědčeni.• Vždy zvažujeme nejvýznamnější rizika –kardiotoxicita (EKG, kardiomarkery), rabdomyolýza(myoglobin v séru a moči, diuréza), hrozícíselhání jater (ALT, jaterní soubor), postiženíledvin (hodinová diuréza, barva moče, eGFR).• Z antidot je významný fomepizol (přípravekAntizol i. v.), užívaný např. při otravě etylenglykolem,zde při otravě extrakty z durmanu.Atropinový efekt lze antagonizovat fyzostigminem(přípravek Anticholium i. v.), protoženeostigmin (přípravek Syntostigmin) nepřestupujehematoencefalickou bariérou.• V ostatních případech a pro přidruženénedrogové faktory a projevy zvolíme symptomatickýpostup. Specifickou pozornost věnujememožnému úrazu, jehož symptomy ošetřovanýnepociťuje nebo nejsou v dané době při tupémtraumatu ještě dostatečně vyjádřeny.• Kategorické odmítnutí hospitalizaceu mladistvých ve věku 15–18 let se snažímezvládnout klidným rozhovorem, opřeme se případněo vyjádření přítomných přátel ošetřovaného.Pokud trvá na nepřijetí, je třeba ses konziliárním psychiatrem rozhodnout o případnédetenci nebo o informovaném nesouhlasu(negativním reverzu).V 80. letech minulého století se dotázalStátní ústav pro kontrolu léčiv a jeho Komisepro NÚL „delphi“ metodou řady odborníků, zdase lze obávat, že i v době dostatku a uspokojeníindividuálních materiálních potřeb a přikvalitní lékové politice bude v lidech uchovánasnaha prožít vliv drogové alterace vědomí.Všichni z oslovených odborníků odpovědělikladně.Jejich vyjádření je nepochybně platné i dnesa musí pro nás být trvalou výzvou.n22VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 8

Hero - HBL

V O X P E D I A T R I A ENovorozenecká žloutenka – icterus neonatorumMUDr. Mária FedorováNeonatologické oddělení – JIP, Gynekologicko-porodnická klinika VFN, PrahaSouhrnDítě je v průběhu nitroděložního vývinu vystaveno nižšímu napětí kyslíku, a proto si k zabezpečenídostatečného okysličení tkání vytváří větší počet fetálních erytrocytů. Po porodu se tyto krvinky stávajínadbytečné, dochází k jejich rozpadu a jsou nahrazovány erytrocyty s adultním hemoglobinem.Z rozpadlých červených krvinek se uvolňuje bilirubin, který je postupně zpracován v játrech, mění sena látku ve vodě rozpustnou a je z organismu odstraněn močením. U novorozence je kapacita těchtojaterních mechanismů k odstranění bilirubinu nedostatečná, proto se u většiny novorozenců vyskytujeurčitý stupeň žloutenky.Ikterus je žluté zbarvení kůže a sliznic,které vzniká ukládáním bilirubinu.Objevuje se při vzestupu bilirubinu v séruna 85 mcrmol/l. V prvním týdnu života seu novorozenců tvoří dvojnásobné množstvíbilirubinu na kilogram tělesné hmotnostiv porovnání s dospělým člověkem. 80 % bilirubinuvzniká z rozpadlých erytrocytů.Žloutenka je nejčastějším z klinických příznaků,se kterými se v neonatologii setkáváme.Novorozenecká žloutenka postupujekefalokaudálním směrem (od hlavy směremdolů k nožkám). Postupně dochází ke zbarveníhlavy a krku, hrudníku, břicha a stehen,předloktí a lýtek a nakonec ke zbarvení chodidela dlaní.Fyziologická žloutenka – vzniká 2.–3.den po narození, maximálních hodnot dosahujekolem 96. hodiny po porodu u donošenýcha 5.–7. den života u nedonošenýchdětí a ustupuje do konce 2. týdne života.Vyskytuje se přibližně u 45–65 % zdravýchdonošených novorozenců a u většiny nedonošenýchdětí v průběhu prvního týdne života.Příčiny vzniku žloutenky jsou kratší životnostfetálních červených krvinek, polyglobulie,enterohepatální oběh bilirubinu (pomalejšípasáž střevem, zvýšená aktivita enzymů, kteréumožňují cirkulaci bilirubinu), poporodníhmotnostní úbytek způsobený fyziologickouztrátou tekutin, snížená schopnost jaterníchenzymů vázat bilirubin a krevní výrony připorodním poranění.Patologická žloutenka – nastupuje do 24hodin života, trvá déle než 10 dní u donošenéhodítěte a déle než 2–3 týdny u nedonošenéhodítěte, vzestup bilirubinu je rychlejšínež 85 mcrmol/den, hladina celkovéhobilirubinu 3. den života donošeného dítěteje vyšší než 265 mcrmol/l, podíl vázaného(přímého) bilirubinu nad 35 mcrmol/l, eventuálněvyšší než 20 % celkového bilirubinu.Někdy jsou kromě žloutenky přítomny i jinéodchylky zdravotního stavu.Patologická žloutenka se objevuje asi u 5až 10 % donošených novorozenců. Zvýšenoupozornost věnujeme tzv. rizikovým dětem, kdeje riziko postižení dítěte žloutenkou vyšší. Dotéto skupiny patří děti matek s krevní skupinouO, děti Rh-negativních matek, předčasněnarozené děti, děti po prodělaném perinatálnímstresu, děti s porodním poraněním atd.V anamnéze zjišťujeme výskyt novorozeneckéžloutenky u staršího sourozence, onemocněnív rodině, které je provázeno žloutenkou, čijiné patologie.Novorozenecká žloutenka dosahuje svéhomaxima kolem 96. hodiny života. Postiženínovorozenců vysokou hladinou bilirubinuhrozí hlavně u dětí, které jsou z porodnicepropouštěny předčasně, a tam, kde nenízabezpečena další lékařská péče po propuštění.Toxicita bilirubinu je hlavním důvodem,proč u novorozenců věnujeme tak vysokoupozornost pravidelnému sledování žloutenky.Pro centrální nervový systém je škodlivývolný bilirubin, část nekonjugovanéhobilirubinu, která není vázaná na albumin.Bilirubin je buněčný jed, který může přestupovatdo mozku, tam se ukládá a můžezpůsobit přechodné nebo trvalé poškození– bilirubinovou encefalopatii, jádrový ikterus.Typickými klinickými příznaky bilirubinovéencefalopatie jsou poruchy sání, spavost,poruchy dýchání, sluchové a zrakové abnormality,křeče, vysoko laděný pláč, poruchysvalového napětí, hypertonie, opistotonus.Následkem poškození mozku může vzniknoutmentální retardace, poškození sluchu – částečnánebo úplná hluchota, paréza, dětskámozková obrna… V současné době je již díkypečlivému sledování dětí v ČR výskyt jádrovéhoikteru raritní.n Terapie v porodnicíchNa monitorování vzestupu žloutenky se vevětšině porodnic používá transkutánní bilirubinometrie(tzv. Minolta). Je to nebolestiváorientační metoda, která upozorní na stoupajícíintenzitu žloutenky. Výsledná diagnózase stanovuje na základě laboratorních vyšetřenía typických klinických příznaků. Hlavnímetodou léčby je fototerapie. Léčba pomocífototerapie se zahajuje podle hodnoty bilirubinemiea dynamiky jejího růstu, podlezákladního onemocnění dítěte, rizikovýchfaktorů, gestačního stáří dítěte a postnatálníhostáří. V ČR se t. č. pro léčbu žloutenkypoužívá Hodrův-Poláčkův indikační graf.Fototerapie je metoda, při které se působenímsvětla mění struktura bilirubinu tak,že se stává látkou ve vodě rozpustnou. Taklze přebytečné množství bilirubinu z těla24VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A Eodstranit bez přičinění jater, tj. ledvinamia močí. Účinnost fototerapie závisí na intenzitěsvětla a jeho vlnové délce, délky působenísvětla, ozařované ploše a vzdálenostisvětelného zdroje od povrchu těla dítěte.U nás se k fototerapii využívá modré světlo,které je nejúčinnější. Při výrazné žloutence sepoužívá tzv. intenzivní fototerapie (více zdrojůmodrého světla – 2 lampy, kombinace lampya biliblanketu). Při aplikaci fototerapie mádítě zakryté oči.K negativním účinkům fototerapie patřízvýšené ztráty tekutin kůží, termolabilita,exanthem, průjem atd. Proto je nutné pečlivésledování dítěte při aplikaci fototerapie.Dítěti musíme zajistit dostatečný příjemtekutin a energie.Podání imunoglobulinů se používá přirychle stoupajících hodnotách ikteru, pokudje prokázán imunologický původ (pozitivníprotilátky). Podání je intravenózní, v dávkách0,5–1 g/kg. Podávání gamaglobulinů signifikantněsnížilo potřebu použití výměnnétransfuze u izoimunizací.Výměnná transfuze pomáhá nejenomsnižovat hladinu bilirubinu, ale současněodstraňuje senzibilizované červené krvinkya protilátky, které způsobují rozkládání červenýchkrvinek. Při výměnné transfuzi sepostupně odebírá krev dítěte a nahrazujese krví dárce. Postupně je vyměněno přibližně160–180 ml krve na kilogram hmotnostidítěte. Tato metoda je vyhrazena proléčbu vysokého stupně žloutenky, kde jefototerapie nedostatečně účinná. K zahájenívýměnné transfuze musí být splněna přísnáindikační kritéria. Použitá krev nesmí býtstarší než 3 dny.n Žloutenkapo propuštění z porodnicePo propuštění z porodnice přebírá péčio novorozence praktický lékař pro dětia dorost. On je také zodpovědný za sledováníprogrese ikteru. Optické hodnocení progreseikteru je sice subjektivní, při korelacis dalším klinickým nálezem však většinoupostačující. Je nutné sledovat celkový zdravotnístav novorozence, jeho aktivitu běhemdne, zdali se dítě budí na pití samo, jehohmotnostní prospívání, barvu moče a stolice,postup ikteru od poslední kontroly (kefalokaudálnísměr), ikterus sklér a sliznic… Přinejasnostech jistě není na škodu laboratornívyšetření hodnoty bilirubinu. Výsledek byměl být znám do několika hodin po odběru.Pokud množství bilirubinu dosahuje hodnot,u kterých je indikována fototerapie, je nutnépacienta odeslat na dětské oddělení v okolí,které je schopno tuto terapii poskytnout.Pokud hodnota bilirubinu nesplňuje dleHodrova grafu indikační kritéria pro začátekfototerapie, stačí další sledování v ordinaciPDDL. Při prolongovaném ikteru (déle než2 týdny) je vhodné podrobnější vyšetřenídítěte:• Biochemie: Bi (celk., přímý), jaternítesty, CRP, alfa1-AT…)• Hematologie: KO+diff., Rtc, event. morfologieery• KS, Rh, protilátky• Moč• (Serologie)• (Zobrazovací metody)• (Metabolické vyšetření)n Dif. dg. hyperbilirubinemie:1. Nekonjugovaná hyperbilirubinemie• Hemolýza (imunologicky podmíněná – Rh-,ABO-inkompatibilita, polycytemie, porodnítraumatismus, geneticky podmíněná– hemoglobinopatie, enzymopatie, strukturálníabnormality erytrocytů – sférocytóza…)• Poruchy konjugace (genetické syndromy,prematurita, perinatální infekce, perinatálníhypoxie)• Zvýšený enterohepatální oběh2. Konjugovaná hyperbilirubinemie• Obstruktivní ikterus (atresie extra-, intrahepatálníchžlučových cest)• Hepatocelulární ikterus (metabolické vady,vrozené syndromy, infekce – TORCH…)Žloutenka kojeného dítěte – vyvolanámateřským mlékem se objevuje po 3. dnuživota, maximální hladina bilirubinu bývá kekonci 2. týdne života a spontánně ustupujeběhem 1–4 měsíců. Mechanismus vznikužloutenky kojeného dítěte stále není zcelajasný. Je nutno dítě podrobně vyšetřit, včetněhodnoty celkového a přímého bilirubinu.Po vyloučení jiné závažné příčiny je možnéstanovit diagnózu – žloutenka kojeného dítěte.Syndrom žloutenky kojených dětí se projevujenejčastěji vzestupem koncentracebilirubinu ve 2.–3. týdnu života. Přerušeníkojení je doporučováno jen při vysokýchhladinách bilirubinu (nad 300 mcrmol/l).Kojení se přerušuje na 12–48 hodin, kdy jedítě dokrmováno odstříkaným mateřskýmmlékem, které bylo ohřáté na 56 °C po dobu15 minut. Mléko se podává alternativnímzpůsobem (lžičkou, event. stříkačkou).Při nutnosti úplného vysazení mateřskéhomléka je dítě dokrmováno hypoalergennímmlékem – Nutrilon Pepti, Beba HA – po dobupřerušení kojení. Po přerušení kojení začnebilirubinemie klesat. V kojení se pokračujeza kontroly bilirubinemie. Opětovný vzestupbilirubinu po návratu ke kojení je málo pravděpodobný.nDětské klimatické pobyty o.p.s.ve spolupráci s Výborem dobré vůle – Nadací Olgy Havlovépořádají10. ročník Léčebných klimatických pobytůpro rodiče s dětmi trpícími onemocněnímdýchacích cest, astmatem a ekzémyChorvatsko, Istrie – Umag – 8-denní s polopenzí27.6. – 6.7.2008; 4.7. – 13.7.2008Slovenská republika – 12-denní s plnou penzí18.8. – 29.8.2008 (chata Opalisko)18.8. – 29.8.2008 (chata Limba)Kontaktní adresa pro informace o nadačních pobytech z hlediska lékařského:MUDr. Jiří Liška, CSc., Vedoucí lékařské rady nadace,Mulačova nemocnice s.r.o., Dvořákova 17, 320 00 PlzeňTel.: 377 677 190-1, fax: 377 677 207, e-mail: liska.jiri@atlas.czVOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 825

V O X P E D I A T R I A EInternational Enuresis Symposium 2007Hongkong, ČínaMUDr. Jiří Liška, CSc.Mulačova nemocnice, s. r. o., PlzeňV prosinci minulého roku jsem měl možnostzúčastnit se International Children’s ContinenceSociety – International Enuresis Symposium, zekterého byla vydána abstrakta, věnovaná výšeuvedenému, praktickým dětským lékařům velmiznámému problému. V další části vás protoseznamuji s jejich obsahem.V první části byly probírány problémy a novépoznatky o anatomii, patofyziologii a neurofyziologiimočového měchýře. Velký důraz bylkladen především na spojitosti mezi zásobenímmočového měchýře a střeva, spojitosti mezienuresou a enkopresou. Určitá forma enkopresisse podle některých, zvláště čínských autorůmnohdy spojuje s enuresou, která ale přetrvávápoměrně déle. Dále močová denní dysfunkceve smyslu tzv. enuresis není obvykle spojenas enuresis nocturna (EN). Pokud se denní enuresaobjevuje, má často anatomický podklad.Existuje těsnější spojení mezi kontinencí a obstipací.Na druhé straně hyperaktivní a hypoaktivní(hypotonický) močový měchýř nemá častožádný anatomický podklad. Podle švédskýchautorů klasifikace monosymptomatické EN jesprávná. Je disproporcí mezi neuroregulačnímimechanismy mezi mozkovou kůrou a močovýmměchýřem, chybějí veškeré denní symptomy.Pojem denní enuresa je opuštěn. Také diferenciacemezi EN a noční inkontinencí je opuštěna.Vyprazdňování měchýře přes den méně než 4xa více než 7x je bráno jako abnormální. Termínhyperaktivní močový měchýř je ponecháván prospoluexistenci urgentních symptomů, mluvímepak někdy o urgentní inkontinenci. Detrusorováhypoaktivita je cystometrický pojem.Dánští autoři uvádějí, že je nutné nezapomínatna možnosti přepíjení dětí na noc i běhemnoci, na diabetes mellitus a především na diabetesinsipidus. U dětí s denní inkontinencíuvažovat o provádění MCRG a cystometrickýchvyšetření. Hyperaktivní měchýř má většinoudetrusorové kontrakce. U všech EN se doporučujeprovádět měření moče denní a noční.V další práci se dánští autoři zabývají historiístřevní dysfunkce, epizodami fekální inkontinencea přítomností fekálních mas v rektu. Musíse pomyslet na spinální abnormality a anorektálnímalformace. U těchto obstipací je nutnétaké v dětském věku pomýšlet na hypothyreosu.Hirsprung a metabolická onemocnění, ragádya perianální streptokokové infekce doplňujídanou problematiku, která je často vázána stejnějako EN na psychosociální profil.V dalších pracích bylo zdůrazněno pro primárnísféru odlišení monosymptomatické EN odpolysymptomatické, kdy je enuresa průvodnímjevem jiných chorob. Manifestuje se pak denníinkontinencí moče nebo EN po předchozím šestiměsíčnímnočním období. Z USA a Číny pakzazněly hlasy o úloze dozrávání CNS, dále ženení jednoznačný vztah mezi hloubkou spánkua EN. Ani možné potlačení sekrece vasopresinunebo snížená citlivost renálních tubulů naúčinek hormonu nevysvětluje, proč se enureticik mikci neprobudí. Snížení hodnot cystometrickýchvyšetření u EN je projevem jen funkčních,nikoliv strukturálních anomálií měchýře.Signalizační zařízení – alarm dociluje úpravukapacity měchýře. Je evidentní, že etiopatogenezeje komplexní, tj. genetická, dispozice,nedostatečná zralost CNS, snížená maximálníkapacita měchýře a změny cirkadiánní regulacea objemu moče.Zvláště severští autoři upozorňují nadůležitost znalosti rodiny, v primární sféře dálerozlišují mezi inkontinencí a EN, psychickédozrávání dítěte, měření denních a nočních porcímoče (třeba i vážení plen). Otázka z primárnísféry je i vyprazdňování stolice u těchto pacientů,případné vyšetřování anorektální oblasti,včetně kožní senzitivity.V druhé části se autoři zabývají nutností urodynamickéhovyšetření a EMG. Také upozorňují,že až ve 20 % u EN může být vesicoureterálníreflux.Zvláště Číňané se zabývali rolí volumuv močovém měchýři a indexem stěny měchýře.To jsou podle nich velmi důležité ukazatele dysfunkceměchýře. Vypočítávaný tzv. index měchýřevykazují dobrou korelací s urodynamickýmistudiemi. Lékaři z místní univerzity ilustrovalijednoduchý sonografický protokol měřenímvolumu, maximálního volumu a indexu tloušťkystěny měchýře. Subjekty jsou při něm maximálněpovzbuzovány k pití a sono měchýře jeprováděno ze tří stran. Normální hodnoty indexustěny měchýře jsou prediktivními pro optimálníodpověď na desmopresin (čínští autoři).Z Dánska uváděli prezentaci urodynamickýchvyšetření, která provádějí u neurogenníhoměchýře, suspektní infravesikální obstrukcea neléčené inkontinence.V další práci z USA, kde uváděli uroinfekciu 8 % děvčat školního věku a u 1,2 % chlapců,zdůrazňují roli kolonizace a abnormálníhovyprazdňování po infekci. Tato totiž vytváří změnyve svalovině detrusoru inokulace bakterií do slizniceuvolňuje cytokiny a tím dochází ke zvýšenédráždivosti a kontraktility detrusoru. Toto vedei dlouhodobě k redukci compliance, k detrusorovéhyperreaktivitě a instabilitě uretry.Také děti s intelektuálním a motorickýmpostižením mají v 65 % hyperaktivní detrusora sfinkterovou dysinergii. Více než 70 % těchtopacientů má redukovanou kapacitu měchýře.Pokud je to ale vědomě spojeno s restrikcí tekutin,vede to pak i k obstipaci.Třetí část byla věnována současné a možnéfarmakoterapii.Urologové z USA u farmakoterapie s hyperaktivnímdetrusorem rozebírali anticholinergnímediaci. Jde o blokování vazby acetylcholinuna receptory M2, M3, které jsou lokalizovány vestěně, ve svalovině měchýře. Zmiňují se o terapiioxybutinem (Ditropanem) a jinými. Upozorňujese ale také na vedlejší účinek léčby, tj. poměrněčasto na obstipaci.O nutnosti farmakoterapie hovořili místníodborníci s tím, že není pravda, že EN vymizís věkem, ale že 3 % mužů a 2 % žen mají problémys EN. To pak u nich vede k depresím a kruh seuzavírá. Proto je terapie bezpodmínečně nutná.V pracích z Korey dávají přednost biofeedbackua magnetické stimulaci suprabulickéoblasti nebo injekcím botulotoxinu.Z Japonska také uvádějí noční polyurii,neschopnost probuzení a malou kapacitu jakohlavní faktory. Zjistili však, že kapacita měchýřev čase EN je signifikantně menší, než jemaximální náplň v denní době. Na druhé straněměli neenuretické děti více než 1,5× vícemoče během spánku než v denní době. Zjištěnímaximální kapacity měchýře je prediktivní proefekt Minirinu, jak již bylo zdůrazněno v jednéz předchozích prací. Ukázali také, že efektnějšíz hlediska léčby je aplikace desmopresinu přidanéhoposléze k terapii alarmem než opačně.26VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A EDalší práce z Dánska se zabývala rolí vasopresinuv organismu. Vycházela z definice nočnípolyurie podle ICCS – volum přes 130 % očekávanémočové kapacity pro věk. Tato definiceje založena na teorii, že může být zapříčiněnaabnormálně velkým množstvím moče v nočníchhodinách. Tyto děti mají údajně cirkadiánnídefekt bez ohledu na přívod tekutin. Ale stejnýfenomén je pozorován i u zdravých dětí. Jesouhlas, že noční polyurie hraje roli, ale není jižsouhlas s rolí vasopresinu. Toto je zapříčiněnonedostatkem prací o cirkadiánní variaci tohotohormonu v plasmě, zděděných problémechs vyšetřováním tohoto hormonu a jeho problémovouměřitelností v plasmě pod rozlišovacíschopností. Dále pak závislostí na pohlaví a navěku. Ale několik studií přesto prokázalo nízkounoční hladinu vasopresinu u pacientů s EN nežu zdravých. Není zde jen noční polyurie, ale jakukázala poslední studie, 100 pacientů s ENmá i jiný cirkadiánní rytmus arginin-vasopresinu.To znamená, že tento efekt je dynamickýa je v relaci s léčbou demopresinem. V dalšíchpracích shrnují současnou terapii, kdy na prvámísta dávají alarm na 6 měsíců, úspěch v 65 %údajně, relapsy ve 30 %. Dále pak osou jeterapie desmopresinem, kdy dávky na noc sepohybují od 0,2 do 0,6 mg/noc, a přesto seneobávají vedlejších účinků, jako mnoho našichlékařů. Lze konstatovat, že když jsou odpovědnírodiče, bývá odpovědné i dítě a po náležitémvysvětlení, které je evidované v dokumentaci, senelze morálně ani legislativně obávat. Podávalijen půl roku, což se nám z našich zkušeností jevíjako velmi krátká doba. Tato by neměla podkročitrok. Anticholinergika přidávaná k desmopresinu(např. Ditropan) v dávce 5 mg se snižujíu dětí pod 7 let a přispívají ke zvětšení kapacityměchýře. Toto je užíváno i u nás, mnohdy sezbytečnými obavami. Akupunkturu a hypnózupoužívali velmi omezeně a spíše alternativně jens dočasným efektem.Na konci posledního dne byla prezentovánačínským prezidentem kongresu přednáškao předpokládané poruše kognitivních funkcíCNS u pacientů s EN. Shrnul nejdříve všeobecnénázory na EN, ale jak zdůraznil, již tomu takzcela není. Práce z nedávné doby se soustřeďujína vztah mezi funkcí měchýře, spánkem a mozkovoufunkcí. Děti se závažnou nebo refrakterníenuresou mají signifikantně poruchu kvalityspánku, funkci CNS a i rovnocenně poruchuintelektuálních (kognitivních) výkonů. Jejichnedávné polysomnografické studie se simultánnímnočním monitorováním měchýře ukázaly,že děti s EN měly zvýšený práh probuzení,změny hloubky spánku tzv. lehké fáze spánku.Ve vztahu k měchýřové vyšší aktivitě měly alei nižší procento hlubokého spánku a REM stadiía i narušenou inhibici reflexů nočního děsu. Tatospánková deprivace může mít negativní vliv nakognitivní funkce. Vyšetřili proto děti s EN i bezní (95 ku 46) a věnovali se těmto ukazatelům:pozornosti, soustředění se, krátkému i delšímusdělení textu naučeného zpaměti, rychlosti učení,schopnosti udržet informace v paměti, odhaduvěcí a jejich srovnávání. Dále pak řešení problémů,stanovování cílů, zpracování informacíi zrakové paměti, prostorové psychomotorickékoordinaci a nakonec schopnosti se v danéchvíli koncentrovat. Vše toto bylo hodnocenotestem. Děti s EN vyšly s výsledky hůře, zvláštěna většinu věcí potřebovaly delší čas, pomalejise soustřeďovaly, jejich pozornost nebylauspokojivá, rovněž paměť a inteligence. Pokudse tyto testy opakovaly za půl roku, kdy děti jižbyly úspěšně léčeny, jejich výsledky se výraznězlepšily a vymizela také jejich deprese. EN alterujekognitivní funkce, děti s EN mají abnormálnímozkové funkce, které jsou v relaci k závažnémunarušení spánkové kvality. Závěrem konstatují,že tyto nové výsledky mají být brány v úvahupři léčbě pacientů s EN. Na kongresu nezaznělyobavy z desmopresinu při dodržování pitnéhorežimu. Domnívám se, že po základním vyšetřenímoče, krevního biochemismu a SONO sepraktičtí pediatři nemusejí obávat začít s terapiíminirinem již před nástupem školní docházky.Z našeho pohledu patří určitě dík prezidentovikongresu panu Chung Qong Yeungovi za danoupřednášku. Již 5 let prezentujeme na sjezdechdětské nefrologie naše zkušenosti s přidávánímnootropie (konkr. Geratamu) k desmopresinunebo k jeho kombinaci. Poukazujeme na velmidobrý efekt, na potencování efektu desmopresinua minimální počet relapsů. Podotýkám, žeindikací nootropic jsou poruchy kognitivníchfunkcí. Až na několik personálních výjimek (prof.Janda) jsem ve vedení tohoto oboru nenašelpodporu pro danou terapii. O to více jsem všakpotěšen uvedeným stěžejním referátem prezidentatohoto světového sympozia, který tímtovlastně podpořil naše názory i terapii z Plzně.Konečně se tak můžeme opřít o něco ve prospěchnašich dětských pacientů.Toto světové sympozium v Hongkongu sev každém případě snažilo udělat další krokk ozřejmění komplexní etiopatologie EN.nČeská lékařská komora OS ČLK Praha-východDen a místo konání:Program:Garant:Odborný garant:Přednášející:POZVÁNKA NA ODBORNÝ SEMINÁŘ...Vás srdečně zve5. března 2008, 16.00–18.00 hod.olivova dětská léčebna, o. p. s.akuTNÍ BŘICHO U DĚTÍos ČLK Praha-východprim. MUDr. Hana Maršálkováolivova dětská léčebna, o. p. s.MUDr. Martin Prchlíkklinika dětské chirurgie a traumatologie FTNPořadatel: olivova dětská léčebna, o. p. s.Účastnický poplatek: lékaři: 100 Kčzdravotní sestry: 50 KčZpůsob přihlášení:e-mail: sekretariat@olivovna.cztelefon: 323 619 111, 323 619 188Akce je zařazena do programu celoživotního vzdělávání lékařů a sestera bude ohodnocena 2 a 1 kreditním bodem.VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 827

V O X P E D I A T R I A EDoškolovací kurzy pro lékaře v letním semestru 2008pořádané 1. LF UK ve spolupráci s ČLKPodrobné informace obdržíte na základě svého přihlášení na tomto kontaktu:Odd. doškolování lékařů 1. LF UK, U Nemocnice 4, 128 52 Praha 2, tel.+ fax: 224 965 675, mobil: 732 146 799, e-mail: vzdelavani.lekaru@lf1.cuni.cz.Cena kurzu (není-li uvedeno jinak): 600 Kč vč. 19% DPH. Platba na místě v hotovosti: 700 Kč vč. 19% DPH.Stornopoplatky: pokud se kurz neuskuteční ze závažných důvodů ze strany 1. LF UK, bude kurzovné vráceno v plné výši. O této skutečnosti budoupřihlášení neprodleně informováni. Odhlásit účast lze písemným oznámením doručeným nejpozději poslední pracovní den před konáním kurzu navýše uvedenou adresu pořadatele. Telefonické či e-mailové zrušení účasti je rovněž nutno potvrdit písemně, jinak nelze přihlášenému kurzovné vrátit.Stornopoplatek činí 200 Kč. Při neúčasti neohlášené pořadateli předem nemá přihlášený nárok na vrácení kurzovného.Účastníci kurzů obdrží certifikát dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK, o systému celoživotního vzdělávání lékařů.Aktuality v pneumologiiKoordinátorka: as. MUDr. Václava Bártů15. března 2008, Pneumologická klinika FTN, Vídeňská 800, Praha 4•Novinky ve funkční diagnostice – MUDr. Jan Chlumský•Intersticiální plicní procesy – novinky v diagnostice a léčbě – MUDr. MartinaVašáková•Bronchiektázie – MUDr. Zuzana Perná•Novinky v léčbě bronchogenního karcinomu – MUDr. Dimka Sixtová•Léčba pleurálních komplikací – MUDr. Pavla Žáčková•Diagnostika a léčba TBC – současná situace – MUDr. E. Kopecká•Přístup k antibiotické léčbě respiračních infekcí – MUDr. Václava BártůDětská anesteziologie a resuscitaceKoordinátor: as. MUDr. Václav Vávra29. března 2008, zasedací místnost děkanátu, Na Bojišti 3, Praha 2•Resuscitace u dětí•Zajištění dýchacích cest se zaměřením na dětský věk•Laryngytis, tracheitis v ordinaci dětského lékaře – pohled z hlediska lékařeORL•Dětská oční onemocnění v ordinaci pediatra•Drogová závislost u dětí, léčba – 2 hodiny•Požadovaná vyšetření před výkonem v celkové anestezii, analgosedacía lokální anesteziiProblematika infekčních chorobKoordinátor: prof. MUDr. Pavel Chalupa, CSc.5. dubna 2008, zasedací místnost děkanátu, Na Bojišti 3, Praha 2•Diferenciální diagnostika a ATB terapie komunitních pneumonií – doc. MUDr.Michal Holub, Ph. D.•Lymeská borrelióza v ordinaci praktického lékaře – prim. MUDr. HanaRoháčová, Ph. D.•Novinky v infekční hepatologii – prof. MUDr. Pavel Chalupa, CSc.•Úloha praktického lékaře v péči o HIV infikované – MUDr. Hanuš Rozsypal,CSc.•Infekce u toxikomanů – prim. MUDr. Jiřina Hobstová, CSc., MUDr. AdamVitouš•Novinky v cestovní medicíně – MUDr. et RNDr. František Stejskal, Ph. D.•Recidivující herpetické infekce – doc. MUDr. Michal Holub, Ph. D.•Péče o pacienty po splenektomii a s funkčním hyposplenismem – prof. MUDr.Pavel Chalupa, CSc.Geneticky podmíněné nádory. Zásady diagnostikya specializované péče pro praxi.Koordinátor: doc. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.12. dubna 2008, zasedací místnost děkanátu, Na Bojišti 3, Praha 2•Úvod do genetiky nádorů – doc. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.•Onkogeny, antionkogeny a reparační geny – as. MUDr. Zdeněk Kleibl, Ph. D.•Gastrointestinální hereditární nádorové syndromy – as. MUDr. Jan Novotný,Ph. D.•Genetické predispozice ke vzniku maligního nádoru prsu a vaječníků – as.MUDr. Petra Tesařová, CSc.•Genetické poradenství, indikace ke genetickému testování – doc. MUDr.Bohuslav Konopásek, CSc.•Genetické poradenství, testování, algoritmus preventivních vyšetření – MUDr.Martina ZimovjanováUrogynekologieKoordinátor: prof. MUDr. Alois Martan, DrSc.19. dubna 2008, posluchárna Gyn.-por. kliniky, Apolinářská 18, Praha 2•Inkontinence moči u žen OAB•Definice a diagnóza OAB – prof. MUDr. Alois Martan, DrSc.•Léčba OAB – doc. MUDr. Jaromír Mašata, CSc.•OAB u geriatrických pacientů – prof. MUDr. Eva Topinková, DrSc.•Stresová inkontinence moči u žen•Urodynamické vyšetření – význam, metody – MUDr. Rachid El-Haddad•Ultrazvukové vyšetření před léčbou SI a po ní – doc. MUDr. Jaromír Mašata,CSc.•Medikamentózní léčba SI – as. MUDr. Kamil Švabík•Fyzioterapie v léčbě SI – fyzioterapeutka•Historie operační léčby stresové inkontinence moči (SI) – as. MUDr. KamilŠvabík•Operační léčba inkontinence moči – indikace, operace, komplikace – prof.MUDr. Alois Martan, DrSc.•Poruchy statiky pánevního dna•Klasifikace a dělení (event. demonstrace vyšetření – video) – as. MUDr. KamilŠvabík•Použití cizorodých materiálů v rekonstrukční pánevní chirurgii – prof. MUDr.Alois Martan, DrSc.•Přehled operačních řešení defektů pánevního dna dle jejich typu – prof.MUDr. Jaromír Mašata, CSc.•Zkušenosti s užitím implantátů v rekonstrukční pánevní chirurgii ve Francii– MUDr. D. Tóth, CSc.•Poporodní řešení ruptur análního sfinkteru – prof. MUDr. Robert Gürlich, CSc.Kolposkopicko-ultrazvukový seminářpořádaný Onkogynekologickým centrem Gynekologicko-porodnické klinikyI. LF UK a VFN v Praze, 1. lékařskou fakultou UK a Nadačním fondem Vita etfutura (cena 700 Kč)26. dubna 2008, posluchárna Gyn.-por. kliniky, Apolinářská 18, Praha 2•Kolposkopie – úvod, technika, klasifikace, přehled nálezů – doc. MUDr. PavelFreitag, CSc.•Cytologická klasifikace - MUDr. Jiří Sláma•Management LG lézí, HPV testace – doc. MUDr. Pavel Freitag, CSc.•Management HG lézí. Metody ošetření – MUDr. Jiří Sláma•Kolposkopie vulvy (vulvoskopie) a vaginy – as. MUDr. Miloslav Janoušek•Léčba časných stadií invazivního karcinomu děložního hrdla a možnostizachování fertility – doc. MUDr. David Cibula, CSc.•Ultrazvukové zobrazení patologií děložního hrdla – as. MUDr. DanielaFischerová•Ultrazvukové zobrazení patologií děložního těla – MUDr. Michal Zikán, Ph. D.•Ultrazvukové zobrazení tumorů adnex – as. MUDr. Daniela Fischerová•Demonstrace ultrazvukového vyšetření – as. MUDr. Daniela Fischerová, MUDr.Michal Zikán, Ph. D.Aktuální informace o doškolovacích kurzech pro lékaře na www.lf1.cuni.cz28VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A EZe světa odborné literatury...Opožděné krváceníu novorozencůpři deficitu K-vitaminuDeficit K-vitaminu, jak je známo, může zapříčinittěžké krvácení u novorozenců (HDN). Tentotermín byl užíván od roku 1894. Nyní je nahrazovántermínem VKDB (vitamin K deficientníkrvácení). Zajímavostí však je, že ke krvácenídochází až po měsíční periodě. Zjistilo se,že toto krvácení se objevuje u pacientů sestřevní malabsorpcí, cholestatickým ikterem,cystickou fibrosou a deficitem alfa‐l‐antitrypsinuve věku kolem 3 měsíců. Autory všakpředevším zajímalo krvácení charakteru prosakováníz pupku, minimální krvácení z nosu.Také si byli vědomi možné komplikace intrakraniálníhaemorrhagie. Americká akademie již odroku 1961 doporučuje profylaktické podáváníK‐vitaminu, poněkud se však různí dávky v jednotlivýchzemích. Původním doporučením bylopodávání perorální. Parenterální mělo být aplikovánopacientům-novorozencům po císařskémřezu, po asfyxii, u nezralých a při určitéformě haemokoagulační poruchy u matky. Proděti, které byly plně kojené, se doporučovaladávka 25 ug týdně od 1. do 13. týdne věku.V případě výše uvedených forem malabsorpceby se dávka zvyšovala na 50 ug denně. I kdyžpři uvedeném doporučení incidence krvácenípoklesla, stále se objevují pozdní formy. Autořiz Holandska uvádějí 6 pacientů. Všichni byliplně kojeni. Jedno dítě mělo fatální idiopatickouhaemorrhagii intrakraniální ve věku 5 týdnů.5 pacientů krvácelo při současných známkáchcholestatického jaterního onemocněnív době mezi 3. a 7. týdnem života. Větší pozdníkrvácení se objevuje u jednoho pacienta na100 000 živě narozených. U těchto pacientůnyní platí doporučení zvýšení týdenní dávkyK-vit. na 50 ug. Jen tato dávka může zabránitdalšímu krvácení.Eur. J. Pediatr. 2008, 167, 165–169Pneumomediastinum– komplikace mentálníanorexieV pediatrické praxi je pneumomediastinumřídkou komplikací. Autoři z Holandskapopisují dva klinické obrazy pneumomediastinau dítěte a dospívajícího děvčetes anorexia nervosa. Toto pneumomediastinummůže být zapříčiněno nejen zvýšenýmintratorakálním tlakem, ale také špatnoukvalitou sklípkové stěny kvůli malnutrici.Incidence této poruchy je určitě vyšší, částtěchto pacientek se spontánně reparuje,a tak se mnohdy obtížně diagnostikuje.Pneumomediatinum se manifestuje náhloubolestí na hrudníku a dušností, méně častodysfagií a chrapotem. Jejich prvá, třináctiletápacientka se klinicky manifestovala bolestmiv krku, bolestmi při polknutí a bolestmi hlavy.Druhá, 17letá pacientka měla bolesti nahrudníku a chraptěla. Detekován byl vzduchna krku a na přední stěně hrudní s charakteristickýmzvukem a důležitým fyzikálnímnálezem. Na rtg. jsou nálezy v zadopředníprojekci a vzduch je patrný v laterální projekciretrosternálně. Když se objeví bolestina hrudníku a dyspnoe, u těchto pacientekse objevují známky paniky. Je popisovánojiž 21 těchto stavů. Pneumomediastinum jezpůsobeno intenzivním zvracením, i když aniu jedné z těchto dvou pacientek zvracení bezprostředněnepředcházelo. Při vyšetřeníchnebyla u nich zjištěna perforace v oblastijícnu nebo v oblasti dolních cest dýchacích.Zdá se, že ke klinickému obrazu přispívámalnutrice. Vlastní příčinou je pak rupturaalveolární stěny. Malnutrice vede ke ztenčeníalveolární stěny. Glukosa je u malnutricespeciálně zajišťována pro mozek, tím vázneglukoneogeneze v plicích. Tenká alveolárnístěna pak nevydrží zvýšený intraalveolárnítlak a dojde k ruptuře alveolů.Eur. J. Pediatr. 2008, 167, 171–174Hepatitis C virus u dětíHCV infekce se v dětském věku špatnědefinuje. V práci je popsán klinický průběh,biochemická data a virové markery u 37 dětís anti HCV. Deset pacientů bylo zahrnutodo studia vytrvale negativních pro HCV-RNAa 27 pacientů trvale pozitivních. Ve skupiněprvé byly jaterní testy – ALT – v normálníchhodnotách u všech pacientů, dva pacientiměli orgánově nespecifické protilátky. Veskupině druhé sérové ALT bylo zvýšeno u 13z 27 pacientů a pět pacientů mělo orgánověnespecifické protilátky. HCV genotyp 1a a 1bbyl většinou prevalentní u HCV-RNA pozitivníchpacientů. Dvacet jaterních biopsiíbylo provedeno u 17 pacientů. Jaterní vzorkyvykazovaly střední jaterní zánětlivě nekrotickézměny u většiny pacientů, fibrosa chybělanebo byla menšího stupně. Dva HCV-RNApozitivní pacienti se postupně stali HCV-RNAnegativními. Ze 26 vyšetřených dětí mělo 7koinfekci s hepatitis G virus. Je možné říci,že většina dětí chronicky infikovaných HCVbyla asymptomatická a prezentovala se jenlaboratorními nálezy hepatálního postižení.Známky autoimunity ve formě orgánově specifickýchprotilátek byly patrny v obou skupinách.Nízký stupeň fibrosy a nízký stupeňprogrese dokresluje danou charakteristiku.HCV u dospělých má oproti tomu vysokoumíru chronicity, v 50 % se vyvíjí progresivníjaterní selhání.Eur. J. Pediatr. 2008, 167, 219–224Kvalita života dětís osteogenesisimperfekta – léčba bifosfáty34 dětí s osteogenesis imperfekta byloléčeno orálními bifosfáty. Jednalo se o dětiod 3 do 18 let. Vlastní onemocnění je způsobenodefektem v kolagenové syntéze s dědičnýmcharakterem a velkou expresivitou. Jerozděleno do 4 skupin na základě klinického,radiografického a genetického nálezu. Bylzjišťován vliv léčby bifosfáty, které suprimujíosteoklasty zprostředkovanou kostníresorpcí. Zjišťoval se jejich vliv na incidencifraktur, funkční schopnost a kostní minerálnídensitu. Cílem bylo zlepšit kvalitu životatěchto pacientů. Tato léčba vedla k mírnéredukci fraktur, a tím i chirurgické intervencea imobilisace.Eur. J. Pediatr. 2OO7, 166, 1155–1161Ve spolupráci s firmou MUCOS PHARMAzpracoval MUDr. J. Liška, CSc.O z n á m e n í . . .Připravujeme setkání lékařů – kolegů (promoční ročník 1968) z pediatrické větve lékařské fakulty Brno.Termín červen–červenec 2008. Zájemce prosíme o kontakt na e-mail marie.hechtova@centrum.cz.VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 829

V O X P E D I A T R I A EAktuality...nTěžce nemocné děti u lékaře neplatíBude dítě s alergií či astmatem platit třicetikorunový poplatek u lékaře?To záleží na tom, zda ho ošetřující lékař zařadí do takzvanéDISPENZÁRNÍ PÉČE pro těžce nemocné.Děti, které mají závažné onemocnění, kvůli kterému musí velmi častok lékaři, neplatí třicetikorunový poplatek za návštěvu u lékaře. Musíbýt ale zařazeny do takzvaného systému dispenzarizační péče. Týkáse to jen několika procent malých pacientů. Výjimka přitom platí až odprvních narozenin.Systém dispenzarizace existuje už dlouhá léta. Původně byl vytvořenk tomu, aby jasně stanovil, jak má péče o těžce a dlouhodobě nemocnévypadat, jaká mají mít vyšetření a na jaké kontroly mají chodit.Nyní navíc vymezuje skupinu těch, kdo jsou osvobozeni od poplatkůu lékaře. „Do dispenzarizace jsou zařazovány děti od roku do 18 lets konkrétní diagnózou, která vyžaduje dlouhodobé léčení,“ vysvětlujeHana Cabrnochová, předsedkyně Odborné společnosti praktickýchdětských lékařů.Které děti platit nemusí Poplatky u lékaře nemusí platit například dětis různými vrozenými vadami, cukrovkou, nemocným srdcem neboonkologicky postižení pacienti. Celkem se jedná o zhruba 40 nemocí(viz Seznam nejčastějších diagnóz).Jestliže ale třeba chodíte s dítětem pravidelně na alergologii, ještě toneznamená, že se vás tato výjimka neplacení zrovna týká. Platí totižjen pro ty opravdu vážné případy. „Například takové plicní astma jepoměrně široký pojem. Některé dítě může mít jen lehčí formu, kterávyžaduje minimální léčbu, jiné zase naopak velmi vážnou a těžkou. A taje teprve důvodem k dispenzarizaci,“ vysvětluje Hana Cabrnochová.O tom, zda bude dítě do této péče zařazeno a zároveň osvobozenood poplatků za návštěvu lékaře, rozhoduje například i to, jak častoa jakým způsobem astmatické dítě kašle, jak dlouho kašel trvá a jakmu fungují plíce. Podobně je tomu u alergií. Ne každé pupínky znamenajízávažnou alergii, která je do dispenzární péče zařazena. Naopakbez výjimky jsou dispenzarizovány onkologicky nemocné děti.Další skupinu pacientů, kteří neplatí třicet korun za návštěvu u lékaře,tvoří děti s psychickými poruchami, autisti nebo pacienti s mentálníretardací. Osvobozeni od poplatků jsou také mladiství do 18 let,pokud trpí nějakou pohlavní chorobou. U gynekologa zase neplatídívky, které berou hormonální antikoncepci či jsou těhotné.Kdo zařazuje děti do dispenzární péče Kdo určí, že je dítě dispenzarizováno?Obvykle registrující lékař, což je v případě dětí pediatr. Kesvému rozhodnutí ale často potřebuje vyjádření specialisty – napříkladalergologa nebo třeba kožního lékaře. Dispenzární péči pak doporučípo dohodě přímo se specialistou.Například u chronické formy astmatu nebo u cukrovky děti docházejído specializovaných ambulancí, praktický lékař by však měl vědět,jaké užívají léky, měl by mít k dispozici zprávy z odborných ambulancí.Pediatrovi to pomůže při správné léčbě u akutních onemocnění,rodičům zase při odpuštění poplatku, pokud vyšetření bude přímosouviset s chronickou nemocí.Například pokašlávající astmatik s největší pravděpodobností platitnebude, když pediatr poslechem zjistí, že mu hvízdá na plicích – to jezjevně následek těžkého astmatu, kvůli kterému je dispenzarizován.Rozhodnutí je ale vždy na tom, jak daný případ posoudí ošetřujícílékař. Jisté ale je, že pokud si astmatické dítě zlomí ruku, platit u lékařebude.Souvislost se základním onemocněním, pro které dítě neplatí poplatky,vždy posoudí lékař, který ho vyšetřuje. Za hospitalizaci či pobytv lázních však zaplatíte 60 korun na den, i kdyby léčba přímo souviselas danou diagnózou. Když bude například maminka s astmatickou dcerouněkolik dní v nemocnici, poplatkům se nevyhne.Vyžádejte si potvrzení Jak prokážu, že je moje dítě v dispenzární péči?„Doporučujeme odborným lékařům, aby potvrzení rodičům psali,zvláště u sporných diagnóz. Rodiče zase učíme, aby si tyto informacevyžádali,“ říká Hana Cabrnochová.Informaci o závažné diagnóze lze zaznamenat například do zdravotníhoa očkovacího průkazu, někteří pacienti mají elektronickou zdravotníknížku, kde je pro tyto zprávy také prostor. Stejně tak si mohouvyžádat od odborníka zprávu, kde se napíše o zařazení do dispenzárnípéče a jasně definovaná forma onemocnění. Některé diagnózy jsounaprosto bez diskusí, například cukrovka, strabismus (šilhání) nebopsoriáza (lupénka). Ale třeba u těžké alergie už je nutné potvrzení mít,aby nedocházelo k pozdějším dohadům, kdy se má poplatek platita kdy ne.O tom, zda dítě bude zařazeno do takzvané dispenzární péče, rozhodujedětský lékař. Záleží nejen na diagnóze, ale i na průběhu onemocnění.Dítě je kardiak a zlomilo si nohu? Za ošetření spojené s úrazem poplatkyplatit budete.Převzato: MF Dnes 29. ledna 2008nSladké nápoje a džusy zvyšují riziko artritidyNepříjemnou a bolestivou zdravotní poruchu si člověk může přivoditi nadměrnou konzumací zdánlivě zdravých ovocných džusů. Rostoucíspotřeba sladkých nápojů je podle časopisu British Medical Journalpříčinou prudkého růstu případů artritidy, známé též jako dna, pakostnicenebo podagra.Za rozdílnými názvy se skrývá jedno onemocnění vyvolané nadměrnouprodukcí kyseliny močové. Její větší výskyt v krvi vede ke krystalizacikyseliny hlavně v kloubech. Následkem jsou pak prudké a bolestivézáchvaty či otoky.V minulosti byla artritida „výsadou“ vyšších vrstev, které měly k dispozicidostatek masa a také alkoholu. Nyní však vědci zjistili, ženadměrná konzumace sladkých nápojů vytváří větší riziko vzniku dnynež alkohol.Opírají se o výzkum, při němž po dvanáct let sledovali spotřebu sladkýchnápojů u 46 tisíc mužů v USA a Kanadě. Zjistili, že u těch, kdonadměrně holdovali džusům nebo sladkému ovoci a sladkým nápojům,bylo riziko dny o 85 procent vyšší než u střídmějších konzumentů.Fruktóza, která je v těchto poživatinách obsažena, totiž může véstk růstu koncentrace kyseliny močové v krvi.Efekt se údajně neobjevil jen u těch, kdo pili dietní sladké nápoje.Vědci ale připomněli, že i sladké ovoce je prospěšné proti jinýmporuchám, jako je vysoký krevní tlak, srdeční nemoci a některé druhyrakoviny.Převzato: Právo 8. února 200830 VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A EnBritští vědci vytvořili embryaod jednoho otce a dvou matekBritští vědci vytvořili deset lidských zárodků, z nichž každý má tři rodiče– jednoho otce a dvě matky. Jde o projekt, který má už do tří let umožnitrození geneticky upravených dětí.Tým profesora Turnbulla z univerzity v Newcastlu se zaměřil na zajištěnízdravých mitochondrií, které dodávají buňkám energii nutnouk životu.Proto museli vědci odstranit genetický materiál vadných mitochondrií.Nahradili jej geny ze „zdravých“ energetických tělísek druhé matky.Tisk přirovnává tento krok k výměně baterií v počítači, která takéneovlivní pevný disk nebo nainstalovaný software (tím je u lidskýchzárodků genetický materiál, obsažený v jádru buňky).Již dříve se podobné pokusy prováděly u myší, vědci z Newcastlu všaknyní použili lidské zárodky, na něž aplikovali vyzkoušenou „myší technologii“.Pokusy na hlodavcích už ukázaly, že touto cestou lze vytvořitzdravá mláďata.Výzkum tak dává poprvé šanci rodit zdravé děti i rodičům, kteří trpíporuchou mitochondrií (tzv. mitochondriální myopathie). Ta se vyskytujev průměru u jednoho ze 6500 lidí (v ČR tedy postihuje asi 1500 osob).Porucha způsobuje smrtící selhání ledvin, slepotu, hluchotu, cukrovkua mentální retardaci spojenou zároveň s neléčitelnou epilepsií.Aby průzkum mohl být v dohledné době uplatněn v praxi, je nutné vyřešitnejen řadu vědeckých problémů, ale i odstranit zákonné překážky,jež podobným manipulacím brání.Převzato: Právo 8. února 2008nLék Tamiflu na zmutovaný chřipkový virus nezabíráNízké, ale podstatné procento hlavního chřipkového viru typu A/H1N1, který letos v zimě řádí v Evropě, Kanadě a USA, zmutoval dopodoby odolné proti protichřipkovému léku Tamiflu. Oznámila toSvětová zdravotnická organizace (WHO). Vědce toto zjištění překvapilo,protože věřili, že mutace tohoto typu snižuje jak účinnost viru, takjeho schopnost šířit se mezi lidmi.„Samozřejmě že lze hovořit o znepokojení. Mluvit o globálním nebezpečíby však bylo nezodpovědné,“ uvedl Frederik Hayden, expert WHOna chřipku.Norští epidemiologové upozornili na situaci minulý týden jako první,když uvedli, že mutaci zjistili ve 12 ze 16 pacientů, tedy v 75 procentechvirů získaných v listopadu a prosinci. Norská statistika dosáhlavýrazně nejvyšší hodnoty ze čtyř evropských zemí, v nichž se zmutovanývirus objevil – Británie, Dánska, Francie a Norska.Převzato: Právo 1. února 2008nVakcína proti rotavirovým infekcímV České republice se začíná očkovat i proti tzv. rotavirovým infekcím.Tato infekce většinou postihuje miminka a malé děti do pěti let a takéseniory. Vyvolává těžké průjmové onemocnění, způsobuje dehydrataciorganismu, často je nutná hospitalizace.V uplynulých šesti letech na toto onemocnění zemřely tři malé děti a třisenioři. „Virus se vylučuje stolicí, přenáší se kontaktem aerosolem, alei potravou,“ řekla Právu doktorka Helena Ambrožová z infekční klinikyFakultní nemocnice v Praze na Bulovce.VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 8Onemocnění začíná vysokou horečkou a zvracením, pak se přidáváprůjem, stolice je vodnatá, pacient občas kašle a má rýmu. Dvěpediatrické společnosti v Evropské unii již doporučily plošné očkováníproti této infekci. Zatím je pouze v Belgii, Lucembursku, Rakousku a odletošního roku i v Německu.V ČR by byly odborné společnosti rády, aby se plošně očkovalo, alezatím, jak uvedla Ambrožová, jsou jednání na začátku.Rodiče mohou tedy vakcínu svým dětem sami zaplatit. Tři dávky stojípřibližně 4700 korun. Chrání zhruba pět let.Převzato: Právo 4. února 2008nVědci: Placené testy DNAjsou problematickéGenetici varují před komerčními testy, které mají z rozboru DNA odhalitsklon člověka k některé vážné nemoci. Firmy je nabízejí za deset aždvacet tisíc korun a tvrdí, že mohou poznat genetickou náchylnostk více než dvaceti nejčastějším onemocněním. Tyto testy umožňujírovněž určení otcovství z dodané DNA, a to i bez souhlasu dotčenýchosob.„Zodpovědnost, nikoli strach z konkurence nás vede k argumentaciproti takovýmto aktivitám. Komerční firmy zkreslují naše současnéznalosti tak, že zamlčují zásadní nejistoty, které v dané oblasti nebylydosud uspokojivě vyřešeny,“ vysvětlil předseda Společnosti lékařskégenetiky profesor Petr Goetz. Problémy bývají s i ochranou osobníchúdajů.Zaplaťte za falešný klid a zbytečné obavy Vliv genetiky na rozvojcukrovky, vysokého tlaku či nemocí srdce a cév je podle současnýchznalostí v řádu jednotek procent. Nemoci jsou způsobeny řadou vlivů,nikoli jen genetikou. Podle Goetze může zavádějící interpretacevýsledku vyšetřované poškodit neodůvodněnými obavami, nebo jenaopak falešně uklidnit.Kromě toho všechny dosud publikované studie byly provedenyna různých populacích, pro českou populaci obdobné studie neexistují.Nedá se tedy spolehlivě říci, že výsledky platí i pro obyvateleČR.Laboratořím stačí zápis v obchodním rejstříku. To je podle předsedyetické komise ministerstva zdravotnictví docenta Petra Hacha důvodk pochybnostem o kvalitě jejich práce. „Genetické testování, kteréskutečně může odhalit některá geneticky podmíněná onemocnění, jednes rutinně prováděno a hrazeno zdravotními pojišťovnami na odbornýchgenetických pracovištích, státních i soukromých,“ upozornil. Tamjsou testy provázeny odborným poradenstvím, takže nehrozí zkreslenívýsledku. Testy se dělají na základě informovaného souhlasu pacienta.Stejný postup zachovávají státy EU i USA.V těchto odborných laboratořích je zaručeno, že se vzorek nezaměníani nijak nenaruší. Naproti tomu komerční laboratoře testují vzorkyzaslané poštou. Hrozí záměna vzorku a porušení při přepravě. Problémje i s interpretací výsledku. Komerční laboratoře to nechávají na ošetřujícímlékaři testovaného, ten ale nemusí mít v této oblasti dostatečnézkušenosti, uvedl Hach.„Dispozice ke zhoubným nádorům prsu, vaječníku, tlustého střeva,melanomům jsou dnes rutinně testovány. Testy jsou spojeny s genetickýmporadenstvím,“ zdůraznil Hach.Předseda Společnosti lékařské etiky Jan Payne považuje za etickynaprosto nepřijatelné, že komerční testy slibující předpověď budou-31

V O X P E D I A T R I A Ecích chorob se nabízejí i pro děti. Testy by podle něj měly podstupovataž v době, kdy budou schopny chápat dosah genetického testování.Do té doby jen v případě, že jde o onemocnění začínající v dětskémvěku, u něhož je možná včasná prevence a léčba.Převzato: LN 31. ledna 2008nCigarety tlumí „gen mládí“Toxické látky z cigaret v plicích podle vědců zpomalují funkci genu,který v těle spouští regenerační a ozdravné procesy.Tým amerických výzkumníků z University of Rochester vedený IrfanemRahmanem zkoumal ve spolupráci s finskými kolegy plíce kuřákůa nekuřáků. Narazil přitom na jeden podstatný rozdíl.Kuřáci mají v plicích výrazně utlumený gen SIRT1, podle něhož sesyntetizuje bílkovina sirtuin. Rahmana a jeho kolegy zajímalo, jakéto může mít následky. Zjistili, že pokles hladiny sirtuinů vede v plicíchk oslabení produkce bílkoviny Nrf2, která spouští v tomto orgánu celouřadu ochranných, čistících a ozdravných procesů.To je zřejmě jeden z důvodů, proč jsou plíce kuřáků tak náchylnék infekcím, zánětům i nádorovému bujení. Úbytek sirtuinů a bílkovinyNrf2 se významně podílí na vzniku tzv. chronické obstrukční nemociplic, při které se v důsledku zánětů snižuje průchodnost plic a pacientůmse špatně dýchá.Rahman výsledky své studie zveřejněné v lékařských časopisechAmerican Journal of Respiratory Critical Care Medicine a v AmericanJournal of Physiology shrnuje konstatováním, že proces stárnutíběží v plicích kuřáka mnohem rychleji. „Může vám být pětačtyřiceta můžete vypadat úžasně. Ale pokud jste kuřák nebo bývalý kuřák,mohou vaše plíce vypadat na šedesát, protože byly vystaveny nepříznivýmúčinkům řady chemických látek,“ říká Rahman.Sirtuiny sehrávají zásadní roli v mnoha chorobných procesech, napříkladpři zánětech nebo při nádorovém bujení. Jejich zvýšená produkcenaopak organismu svědčí.Vědci dokázali s pomocí sirtuinů výrazně prodloužit život nejen kvasinkám,muškám octomilkám nebo drobným červíkům Caenorhabditiselegans, ale i laboratorním myším. To dokazuje, že sirtuiny plní ochrannouroli i u savců a mají pozitivní vliv i na zdraví člověka. S nadsázkouse proto hovoří o sirtuinových genech jako o genech mládí.Sirtuiny mění stav bílkovin, na nichž je v jádru buněk namotána DNA.Dvojitá šroubovice se pak těsněji utáhne kolem bílkovin a geny jsouméně aktivní. Takto „sbalená“ DNA je odolnější vůči poškození.Sirtuiny mohou stát v pozadí příznivého efektu tzv. mediteránní diety,která je sice poměrně bohatá na tuky, ale konzumenty přesto nevystavujezvýšenému riziku onemocnění srdce a cév. Součástí diety jei střídmá konzumace červeného vína, jež obsahuje látku resveratrol. Tazvyšuje v organismu produkci sirtuinů a má pozitivní vliv na zdravotnístav.Rahman začal s testy, při kterých se pokouší podáváním čistéhoresveratrolu napravit poškození plic u kuřáků. Cílem je ulevit lidems chronickou obstrukční nemocí plic.Dnes trpí touto chorobou ve vyšším věku zhruba každý desátý člověk.Jen v USA je jí postiženo 23 milionů lidí. Podle epidemiologickýchprognóz by se měla chronická obstrukční nemoc plic vyšplhat do roku2020 na třetí příčku mezi příčinami úmrtí.Převzato: LN 1. února 2008nDěti mohou plakat z osamělosti i z nudyPři úvahách o dětském pláči si obvykle neuvědomujeme, jakýmzlomečkem naší evoluční historie je naše současná každodennost.Chceme-li lépe pochopit chování nejmenších dětí, prospěje, když sepodíváme, jak vypadá ve společnostech současných lovců sběračů.Pláč nejmenších dětí je u nich obvykle vzácností. Například matkykmene Kung žijícího v Botswaně nosí nejmenší děti těsně při těle.Výsledkem je trvalý tělesný kontakt a možnost krmení podle potřeby.Chování těchto maminek je stejné jako v mnoha dalších předindustriálníchspolečnostech. Lze je tudíž považovat za model vztahu matkadítě odpovídající největší části naší vývojové historie.V porovnání s tímto vztahem jsou v současných západních společnostechděti chovány v náručí dospělého člověka daleko méně. Často dlouhoudobu pláčou. V roce 1972 výzkum zjistil, že americké maminky vědoměneodpovídaly na pláč svých dětí v polovině sledovaných případů. Dětskýpláč trvající 60 až 165 minut byl považován za něco normálního.Nejvíc děti pláčou večer. Bez ohledu na způsob pečování se doba, pokterou děti pláčou, prodlužuje do šestého týdne po narození. Pak sedo čtvrtého měsíce života opět zkracuje a na této úrovni zůstává dokonce prvního roku. Nejvíc pláčou děti ve večerních hodinách. Můžeto mít souvislost s vyzráváním cyklu spánku a bdění.Po druhém měsíci života se začínají děti usmívat v odpovědi na úsměvy,tedy signály jejich okolí, a s pláčem je to podobné. Mezi sedmýma devátým měsícem věku začíná být pláč záměrný. Cílem je získatpozornost a péči. Nejčastějším důvodem dětského pláče bývají osamělosta snad i nuda.Míra a intenzita pláče pak ubývá úměrně jazykovému vývoji dítěte.Děti, které na konci prvního roku svého života pláčou méně, užívajíjiné způsoby komunikace než děti plačící víc. Užívají například výrazve tváři, gesta a jiné druhy vokalizace, než je pláč.Pláč se s věkem proměňuje. Dospělí málokdy pláčou jako děti, zato sevíce objevují slzy. Zvuková signalizace se mění na zrakovou.Dvě hodiny breku Americký výzkum zjistil, že polovina matek vědoměnereaguje na nářek svých dětí. Pláč trvající 60 až 165 minut je považovánza normální věc. Naši předkové přitom nosili děti stále u sebe,takže si nepřipadaly tak osamělé a plakaly méně.Převzato: LN 2. února 2008nMlhavo za modrýma očimaPopis výskytu a podoby genetické mutace, díky které mají někteří lidémodré oči, zveřejnilo hned několik výzkumných týmů. Vědecký pokrokmá jednu nepříjemnou vlastnost – činí věci složitějšími.Týká se to nejen počítačů a aut, ale i barvy očí. „Nás na škole ještěučili, že za barvu očí může jediný gen,“ vzpomíná Daniel Vaněk z firmyForenzní DNA servis. „Nyní se ukazuje, že jednoduché vysvětlení patrněneexistuje.“Za barvu očí podle všeho zodpovídá několik míst v naší genetickéinformaci. Některým z nich věda rozumí více, některým méně. Mezi tynedostatečně popsané patří i otázka: kde se berou modroocí hrdinové?Genetici se na základě výsledků z posledních desetiletí domnívali,že za modrýma očima se nejspíše skrývá změna na genu OCA2. „Tensice neurčuje barvu očí přímo,“ říká genetik Jan Pačes z Ústavu molekulárnígenetiky AV ČR, „ale podílí se na výrobě pigmentu melaninu.A to je barvivo, které určuje barvu očí.“32 VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A EPro barvu očí daného jedince je pak důležité množství i distribucemelaninu. „Hodně melaninu znamená hnědé oči, málo modré,“ říkáJan Pačes. Tím komplikace nekončí: „Granulovitě se vyskytující melaninznamená oči zelené, rovnoměrně rozložený hnědé.“Za popularitou hypotézy OCA2 byly nejprve výsledky z pokusů namyších, které se často používají jako genetické modely, říká DanielVaněk. „Změny na tomto genu jsou pevně spjaty s výskytem mutantůalbínů.“ Později pak statistické analýzy ukázaly, že určitou formu tohotogenu má i řada modrookých lidí.Nyní se však zdá, že u modrookých jsou nejdůležitější sousedské vztahygenu OCA2. Jako první to tvrdil dánský tým vedený Hansem Eibergemz univerzity v Kodani. Sledoval výskyt modrookých ve velké dánskérodině a změny v „podezřelých“ genech. Pak je porovnali s genetickoupodobou modro a hnědookých z celé Evropy.Nakonec dánští vědci našli několik drobných změn, které s velmivysokou pravděpodobností stojí za zrodem modrookých. Netýkajíse ovšem genu OCA2, ale jeho blízkého souseda HERC2. Ten podleEiberga a jeho týmu funguje jako „přepínač“ genu OCA2. Sníží výrobumelaninu v zornicích, a ty tak „vyblednou“ do modra. Podobné vzájemnéovlivňování genů není vůbec nic neobvyklého. „Podobné regulačnígeny patrně stojí za velkou částí viditelných rozdílů mezi lidmi,“ říkáJan Pačes. „A kdo ví, jestli ne za většinou,“ dodává.Jeden modrý jako druhý?Dánský tým se domnívá, že mutace, která vytváří „modroočka“, jejenom relativně nepatrná genetická změna. Ještě přesněji se ji prýpodařilo určit australskému týmu vedenému Richardem Sturmemz University of Queensland. Článek jeho týmu vyšel v časopise TheAmerican Journal of Human Genetics několik týdnů po dánské studii.Na základě analýzy vzorku obyvatel nejmenšího kontinentu se australštívědci domnívají, že za modré oči je zodpovědná jediná změnav genetickém kódu na genu HERC2.„To je dost neobvyklé,“ přiznal Richard Sturm časopisu Science.Domnívá se, že časem možná výzkumníci objeví další oblasti odpovědnéza modrou barvu očí, ale zatím všechno nasvědčuje, že jdeo „práci“ jediného písmene genetického kódu.S tím ovšem řada vědců nesouhlasí. „Neříkám, že to není možné, aleSturmův článek mě o tom nepřesvědčil,“ říká Daniel Vaněk. „Pracovalina velmi malém vzorku, a navíc v Austrálii, jejíž populace je považovánaza geneticky dost stejnorodou.“Ovšem to neznamená, že dosavadní výsledky nebudou mít svůj praktickýdopad. Například ve forenzní genetice. „Modrou barvu očí určujetak málo mutací, že ji budeme patrně moci s vysokou pravděpodobnostíurčit ze vzorku DNA,“ říká Jan Pačes, ale dodává: „Je to jenompravděpodobnostní předpověď, nikoliv jistota.“Převzato: LN 5. února 2008nV Maďarsku má vstoupit soukromý kapitáldo zdravotního pojištěníMaďarský parlament umožnil vstup soukromého kapitálu do systémuzdravotního pojištění. Poslanci vládní koalice v pondělí večer přehlasovaliveto prezidenta László Sólyoma. Za částečnou privatizaci fondůzdravotního pojištění hlasovalo 203 zákonodárců vládních stran.Rozhodnutí parlamentu vyvolalo protesty, které vyústily do střetu policies protivládními demonstranty před budovou parlamentu. Policiepoužila k rozehnání demonstrace slzný plyn.VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 8Veřejnost se obává, že vstup soukromého kapitálu do zdravotníhopojištění povede ke zdražování. V současnosti působí v Maďarskujediná státní zdravotní pojišťovna.Nyní bude systém zdravotního pojištění rozdělen do 22 regionálníchcenter, do nichž může vstoupit soukromý kapitál. Stát si ponecháv každé z nich kontrolu nad většinovým 51procentním majetkovýmpodílem.Od roku 2007 platí Maďaři za návštěvu lékaře 300 forintů (asi 30korun) a stejnou částku zaplatí za každý den hospitalizace. Opozicechce poplatky zrušit pomocí referenda, které se bude konat 9. března2008.Maďarská opozice navrhuje, aby se v referendu hlasovalo také o změnáchv systému zdravotního pojištění.Převzato: Právo 2. února 2008nRychetský: Reforma byla přijata neústavněÚstavní soud zveřejnil odlišná stanoviska čtyř soudců k reformě státníchfinancí.„Konstatujeme, že zákon č. 261/2007 Sb. se proti elementárníma esenciálním požadavkům kladeným na zákon prohřešuje tak hrubě,že došlo k narušení samotného principu právního státu, zakotvenéhov ústavě.“ Takový je názor předsedy Ústavního soudu (ÚS) PavlaRychetského a soudce Jana Musila na zákon o stabilizaci veřejnýchrozpočtů, který vstoupil 1. ledna v platnost.Jeho zrušení loni navrhli poslanci za ČSSD, první částí jejich návrhuse ÚS zabýval 31. ledna. V tehdy zveřejněném verdiktu ÚS jako celekzpůsob přijetí reformy sice kritizoval, současně však ale 11 hlasy z 15konstatoval, že prohřešky proti ústavnímu právu nejsou tak velké, abyvedly ke zrušení zákona.Kromě Rychetského a Musila s tímto verdiktem nesouhlasili další dvačlenové senátu, soudci František Duchoň a Eliška Wagnerová. Také onivčera svá stanoviska zveřejnili na webových stránkách ÚS.Už označení zákona je prý matoucíMusil, který byl původně soudcem zpravodajem a pro odlišné stanoviskobyl nahrazen kolegou Pavlem Holländerem, má spolu s Rychetskýmza to, že zákon nebyl přijat ústavně předepsaným způsobem. Jehoprojednávání v parlamentu trpělo podle něho mnoha vadami, kterémají ústavněprávní rozměr, a již samo označení „zákon o stabilizaciveřejných rozpočtů“ je matoucí, ve skutečnosti značná jeho část nemážádnou nebo jen mizivou souvislost se stabilizací veřejných rozpočtů.Za ústavněprávně závadný označují oba soudci způsob předkládánía projednání rozsáhlých pozměňovacích návrhů, tzv. přílepků.Například Mirek Topolánek takto předložil 81 změn na 37 stránkácha Petr Tluchoř 14 stran textu. Podané pozměňovací návrhy nebyly nijakzdůvodněny, neprošly žádnou připomínkovou procedurou, která sejinak vyžaduje u vládního návrhu. Některými pozměňovacími návrhydošlo k novelizaci takových zákonů, které ve vládním návrhu nebylyvůbec zmíněny.Jak míní jmenovaní ústavní soudci, při projednání návrhu v Poslaneckésněmovně byla porušena demokratická pravidla svobodné a informovanéparlamentní rozpravy. K předloženým návrhům nebylo reálněmožné vést pro jejich rozsáhlost a složitost seriózní rozpravu na plénu,poslanci ani občané neměli možnost vyjádřit se se znalostí věci. Tímbyl popřen jeden ze základních účelů veřejného parlamentního projednávánínávrhů zákonů a došlo mj. i k porušení ochrany menšin při33

V O X P E D I A T R I A Epolitickém rozhodování, míní ústavní soudci.Rychetský s Musilem odmítli také způsob projednání zákona v Senátu.Ten se rozhodl zákonem se vůbec nezabývat, což soudci v případětak závažné právní normy nepřímo označili za svévolný postup, jímžby mohl Senát zpochybnit samotný smysl své existence v parlamentnímdemokratickém systému. Podle ústavních soudců, oponujícíchvětšinovému názoru, je text zákona navíc obsahově nekonzistentní,nejasný až nesrozumitelný. Soudci označují zákon za součást neblahépraxe neustávající novelizace již mnohokráte novelizovaných zákonůa jejich připojování k obsahově nesouvisejícím návrhům zákonů, cožztěžuje až znemožňuje ustálení vědomí o tom, co jako právo platí.Podle soudce Františka Duchoně tak právo „ztrácí svou vnitřní mravnost,trpí spravedlnost a oslabuje se přirozené právní vědomí jednotlivců,což činí život slušné většiny obtížným a zbytečně složitějším“.Soudkyně Eliška Wagnerová ve svém obsáhlém stanovisku k způsobupřijetí tzv. reformního zákona varuje: „Vyřazení demokratické diskuseze základů demokracie se, jak historie dokládá, nikdy nevyplatilo.“Převzato: Právo 13. února 2008nBritové léčí cukrovku transplantací buněkZřejmě první projekt léčby cukrovky cestou masové transplantaceinzulínotvorné tkáně byl odstartován v Británii.Šest diabetologických klinik nabízí za vládní peníze pacientůmnovou metodu transplantace tzv. Beta-buněk, v nichž se tvoří životnědůležitý hormon inzulín. Ten si diabetici prvního typu (asi 10 procentvšech cukrovkářů) musí denně injekčně aplikovat.Program je cílen na 250 tisíc diabetiků – zejména na ty, kteří trpí tzv.brittle variantou nemoci, vedoucí k častým a nečekaným poklesůmhladiny krevního cukru. Tato tzv. hypoglykémie poškozuje mozeka vede ke kómatu, jež může končit i smrtí.Britská vláda zatím na program vyčlenila 10 miliónů liber (asi 344mil. korun), což umožní dva tisíce transplantací.Podle šéfa diabetologické asociace Douglase Smallwooda to přinesevelké úspory na nákladech za léčení hypoglykemických stavů,které ročně stojí 15 miliónů liber (podrobnosti na webové adresewww.diabetes.org.uk).Plošné transplantace vycházejí z úspěšných testů revoluční metody,která zabraňuje známému riziku transplantací.Autoimunitní systém je naprogramován tak, aby zničil veškerou cizítkáň, a pokud není vysoká biologická shoda mezi „obdarovaným“pacientem a dárcem“ tkáně či orgánu, transplantát je postupně,během asi pěti let zničen.V poslední době však výzkum postoupil a byla nalezena a v Kanaděklinicky ověřena metoda „obelstění“ autoimunitní reakce.Asi 500 až tisíc Beta-buněk je uzavřeno do pouzdra na bázi ocelea látky z mořských řas, které má mikroskopické póry.Po voperování do pacientova těla začnou buňky vylučovat inzulín,ale před destruktivními procesy organismu jsou chráněny. Britštídiabetologové věří, že tato metoda může u některých případů véstk trvalému vyléčení nemoci.V České republice trpí diabetem prvního typu necelá desetina z miliónucukrovkářů a počet nemocných rychle stoupá.Transplantace (klasickou metodou přenosu celé slinivky břišnís ostrůvky Beta-buněk) se u nás dělají asi pětadvacet let a bylo jichprovedeno už téměř devět tisíc.Převzato: Právo 13. února 2008I N Z E R C EV této rubrice je možno otisknout požadavky na zástupy,lékaře na dovolenou, možnost zaměstnání asistenta, lektory,pronájmy místností apod.Pro členy SPLDD a OSPDL ZDARMA.Opakované zveřejnění po předchozí dohodě.H l e d á m p e d i a t r a n a z á s t u pHledám pediatra na dlouhodobý zástup do ordinace PLDD v okrese ČeskýKrumlov od dubna 2008, tel.: 605 554 333. Ev. č.: 107-11-07P ř i j m u l é k a ř k uPřijmu lékařku do komfortní, dobře prosperující ordinace za výhodnýchpodmínek s možností převodu praxe v Ostravě-Porubě.Tel.: 776 645 644, e-mail: info@silesiamedical.cz Ev. č.: 108-12-07S h á n í m l é k a ř e n a p ř í l e ž i t o s t n é z á s t u p ySháním lékaře do privátní dětské ordinace v Praze 6-Petřinách napříležitostné zástupy během roku a dovolené o prázdninách. Dobré podmínky.Tel.: 604 988 174, 220 610 605. Ev. č.: 109-01-08P ř e v z e t í k o o r d i n a c e z á s t u p ů P L D D v P r a z eOd ledna 2008 přebírá koordinační činnost pro zastupování PLDD v Praze zaMUDr. Alenu Rejdovou MUDr. Vlasta Schůtová.Tel.: 606 460 118, 272 920 258. Ev. č.: 110-01-08P r a k t i c k á l é k a ř k a o d k o u p í p r a x iPraktická lékařka pro děti a dorost odkoupí praxi v oblastiBrno–Mikulov–Hodonín. Telefon: 728 183 328. Ev. č.: 111-01-08P ř e n e c h á m p r a x iPřenechám praxi praktického lékaře pro děti a dorost v Praze 9-Proseku.Tel.: 266 010 120, e-mail: marikja@volny.cz. Ev. č.: 112-01-08O r d i n a c e P L D D h l e d á a s i s t e n t aAkreditovaná ordinace PLDD, Praha 9, hledá asistenta na úvazek O,18 pluszástupy. Tel.: 602 682 899. Ev. č.: 113-01-08H l e d á m z á s t u pHledám zástup po dobu nemoci nebo asistenta do ordinace PLDD.Obec 40 km jihozápadně od Brna.Tel.: 777 890 615, 17–18 hod. – pracovní dny. Ev. č.: 114-01-08P r o d á m o r d i n a c i P L D DProdám ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost v Ústí nad Labem,tel.: 605 702 187. Ev. č.: 115-01-08P ř e n e c h á m z a v e d e n o u p r a x i P L D DPřenechám zavedenou praxi praktického lékaře pro děti a dorost v Praze 4,tel. informace: 739 250 092 nebo večer 272 770 630. Ev. č.: 116-02-0834 VOX PEDIATRIAE • únor/2008 • č. 2 • ročník 8

Stiefel - Oilatum

MSD - RotaTeq