全文下载 - 北京心理危机研究与干预中心

危 机 干 预 的 技 术 应 用季 建 林复 旦 大 学 上 海 医 学 院 精 神 卫 生 学 系复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 心 理 医 学 科

危 机 的 定 义危 机 是 一 种 认 识 , 当 事 人 认 为 某 一 事 件 或境 遇 是 个 人 的 资 源 和 应 付 机 制 所 无 法 解 决 的 困难 。 除 非 及 时 缓 解 , 否 则 危 机 会 导 致 情 感 、 认知 和 行 为 方 面 的 功 能 失 调 。危 : 危 险 ( 死 亡 的 威 胁 或 危 险 )机 : 机 遇 ( 生 命 的 希 望 或 机 遇 )危 机 是 危 险 与 机 遇 并 存 !

危 机 的 特 征• 危 险 与 机 遇 并 存• 表 现 、 诱 因 与 后 果 的 复 杂 性 与 多 样 性• 成 长 与 变 化 的 机 缘• 缺 乏 万 能 或 快 速 、 有 效 的 解 决 方 法• 选 择 的 必 要 性• 普 遍 性 与 特 殊 性

面 对 自 杀 我 们 能 做 些 什 么 ?• 宣 传• 研 究• 发 展 社 会 支 持 网 络• 扩 大 社 会 心 理 卫 生 服 务• 提 高 处 理 自 杀 未 遂 ( 危 机 干 预 ) 的 技 巧• 促 进 和 执 行 特 定 的 立 法

问 题 -1 预 测 近 期 自 杀 风 险 的 指 征 是 ?• 自 杀 观 念• 抑 郁 症• 过 去 有 过 自 杀 未 遂• 抑 郁 症 + 焦 虑• 焦 虑 障 碍• 不 知 道

• 抑 郁 障 碍 共 病 严 重 焦 虑 症 状 是 预 测 自杀 的 近 期 指 征• 既 往 自 杀 企 图 和 自 杀 观 念 则 是 预 测 自杀 的 远 期 指 征• 预 测 抑 郁 症 病 人 近 期 自 杀 的 指 征 :• 1) 有 严 重 的 精 神 性 焦 虑• 2) 有 惊 恐 发 作• 3) 有 中 度 酒 依 赖 病 史• 4) 明 显 的 失 眠• 5) 严 重 的 悲 观 绝 望

危 机 的 临 床 评 估1. 情 绪 方 面 —— 紧 张 、 焦 虑 、 抑 郁 、 悲 伤 和 恐 惧2. 认 知 方 面 —— 对 前 途 的 悲 观 和 失 望3. 行 为 方 面 —— 工 作 能 力 下 降 , 兴 趣 减 退 和 社 交 技能 丧 失 , 脾 气 暴 怒 或 易 冲 动 。4. 躯 体 症 状 方 面 —— 失 眠 、 多 梦 、 早 醒 、 食 欲 下 降 、心 悸 、 头 痛 、 全 身 不 适 等 多 种 躯 体 不 适 表 现 , 部分 病 人 还 会 出 现 血 压 、 心 电 生 理 及 脑 电 生 理 等 方面 的 变 化 。

建 立 积 极 的 治 疗 同 盟基 本 要 点• 情 感 质 量– 温 和 、 积 极 关 注 、 不 紧 张 、 非 言 语 表 达• 沟 通 方 式– 询 问 而 非 告 知 , 倾 听• 患 者 参 与– 回 答 患 者 关 心 的 问 题 , 允 许 讨 论• 合 作– 多 方 面 了 解 和 设 定 目 标• 心 理 治 疗 质 量– 神 入 ( 共 情 ) 和 尊 重• 时 间– 不 要 太 匆 忙

理 解 患 者 的 认 知• What is it? (identity)– 这 是 什 么 ?( 识 别 )• Why has it happened? (cause)– 为 什 么 会 发 生 ?( 原 因 )• How long will it last, will it recure? (timeline)– 会 持 续 多 长 时 间 , 会 康 复 吗 ?( 病 程 )• What effects will it have? (consequence)– 会 有 什 么 效 果 ?( 后 果 )• What can I do to make it go away? (cure/control)– 我 能 克 服 吗 ?( 治 愈 / 控 制 )

90 秒 -4 问 题 询 问 筛 查 法敏 感 性 为 96%, 特 异 性 为 57-67%• Q1: 过 去 几 周 ( 或 几 月 ) 你 是 否 感 到 无 精 打 采 、 伤 感 ,或 对 生 活 的 乐 趣 较 少 了 ?– 回 答 “ 是 ” 为 阳 性• Q2: 除 了 不 开 心 之 外 , 是 否 比 平 时 更 悲 观 或 想 哭 ?– 回 答 “ 是 ” 为 阳 性• Q3: 你 经 常 有 早 醒 吗 ( 事 实 上 你 并 不 需 要 那 么 早 醒 来 )?– 回 答 每 月 超 过 1 次 以 上 为 阳 性• Q4: 你 近 来 是 否 经 常 想 到 活 着 没 意 思 ?– 回 答 “ 经 常 ” 或 “ 是 ” 为 阳 性

一 般 策 略• BATHE 策 略 (15 分 钟 )– Background( 背 景 ):What is going on in yourlife?– Affect( 情 感 ):How do you feel about that?– Trouble( 问 题 ):What troubles you the mostabout this situation?– Handling ( 应 对 ):How are you handling that?– Empathy( 神 入 / 理 解 ):That must be verydifficult for you!

抑 郁 的 筛 查• SAD-A-FACES– Sleep disturbance– Appetite or weight change– Dysphoria “bad mood”– Anhedonia– Fatigue– Agitation/motor retardation– Esteem (low)/guilt– Suicide/thoughts of death

悲 伤 的 人 (SAD PERSONS)Sex( 性 别 ) Previous attempt( 过 去 自 杀 企 图 )Age( 年 龄 ) Ethanol abuse( 毒 药 使 用 )Depression( 抑 郁 ) Rational thinking loss( 理 性 思 考 丧 失 )Social support lacking( 社 会 支 持 缺 乏 )Organized plan( 组 织 计 划 )No spouse( 没 有 亲 人 )Sickness( 虚 弱 )

危 机 的 过 程 及 危 机 干 预干 预 的 最 高 目 标干 预 的 最 低 目 标

危 机 干 预 的 目 标• 最 低 治 疗 目 标 是 在 心 理 上 帮 助 患 者 解 决危 机 , 使 其 功 能 水 平 至 少 恢 复 到 危 机 前水 平 ; 最 高 目 标 是 提 高 患 者 的 心 理 平 衡能 力 , 使 其 高 于 危 机 前 的 平 衡 状 态(H.J. Parad & L.G. Parad,1990)

应 该 思 考 和 询 问 的 3 个 问 题• 1) 患 者 当 前 遇 到 的 挫 折 或 问 题 是 什 么 ?• 2) 他 或 她 为 什 么 此 时 此 刻 来 寻 求 帮 助 ?• 3) 我 能 给 予 的 帮 助 是 什 么 ?

问 题 -2 危 机 干 预 的 最 主 要 技 术 是 ?• 耐 心 倾 听• 反 复 劝 告• 24 小 时 监 护• ECT/MECT• 抗 抑 郁 药 治 疗• 不 知 道

基 本 的 危 机 干 预 技 术• 在 整 体 的 检 查 评 估 框 架 下 积 极 的 倾 听 和 干 预• 危 机 干 预 的 六 步 法 :– 确 定 问 题– 保 证 求 助 者 安 全– 给 予 支 持– 提 出 并 验 证 可 变 通 的 应 对 方 式– 制 定 计 划– 得 到 承 诺

交 谈 的 一 般 原 则• 态 度• 基 本 方 式• 注 意 力 集 中• 指 导 会 谈 的 方 向• 解 释 与 澄 清• Attitude• Basic way• Concentration• Directing• Exploration• ABCDE

倾 听 者 的 比 较• 好 的 倾 听 者• 不 好 的 倾 听 者• 用 “ 心 ”• 理 解 和 领 会 思 想 与 感 情• 允 许 口 误 或 用 词 不 当• 允 许 停 顿 和 沉 默• 搁 置 自 己 的 需 要 与 看 法• 打 断 对 方 的 谈 话• 随 意 改 变 主 题• 说 教• 匆 忙 下 结 论• 回 避 问 题

交 谈 者 的 行 为 专 注• 好 的 专 注• 眼 神 的 相 互 接 触• 身 体 略 微 前 倾• 差 的 专 注• 不 直 接 面 对• 呆 板 、 垂 头 、 无 精 打 采

交 谈 者 在 咨 询 中 的 原 则1. 耐 心 倾 听 , 鼓 励 疏 泄2. 积 极 支 持 , 建 立 信 心3. 解 释 得 当 , 应 对 审 慎4. 尊 重 病 人 , 严 守 秘 密5. 解 决 问 题 (problem-solving)

解 决 问 题• 了 解 和 澄 清 问 题 的 性 质 , 并 列 出 所 有 问 题• 让 患 者 挑 选 出 其 中 的 一 个 问 题• 帮 助 患 者 考 虑 各 种 可 能 的 方 法 来 解 决 这 一 问 题 ,列 出 各 种 可 能 的 方 案 , 最 好 是 写 下 来 , 然 后 患者 挑 选 最 可 能 实 施 和 成 功 的 方 案• 患 者 付 诸 行 动 来 执 行• 评 价 做 的 结 果• 如 果 患 者 问 题 解 决 了 , 选 择 下 一 个 要 解 决 的 问 题• 如 果 患 者 问 题 没 有 解 决 , 帮 助 他 回 顾 复 习 各 个 环 节 和提 高 在 下 次 解 决 问 题 过 程 中 的 成 功 机 率

问 题 -3 你 认 为 :• 自 杀 是 那 些 想 死 者 的 目 的• 自 杀 是 那 些 想 死 者 的 一 种 方 法• 自 杀 是 那 些 想 死 者 的 权 利• 自 杀 不 过 是 某 些 人 威 胁 或 要 挟 的 手 段• 自 杀 是 对 现 实 不 满 的 抗 争• 不 知 道

治 疗 技 术 的 应 用• 首 先 是 让 企 图 自 杀 的 病 人 认 识 到 自 杀 不 过 是 一种 解 决 问 题 的 消 极 方 法 而 已 , 并 非 目 的 。a. 交 谈 、 疏 泄 被 压 抑 的 情 感 ( 如 悲 伤 、 抑 郁 、愤 怒 等 );b. 认 识 和 理 解 目 前 的 危 机 或 境 遇 是 暂 时 的 , 不可 能 是 持 续 终 生 的 ;c. 学 习 问 题 解 决 技 巧 和 心 理 应 对 方 式 ;d. 建 立 新 的 社 交 天 地 , 尤 其 是 人 际 关 系 的 维 持和 稳 定 。

自 杀 者 与 非 自 杀 者 对 过 去 、现 在 和 将 来 的 评 价 / 认 知高 度 评 价 / 期 望中 度 正 常 评 价自 杀 者非 自 杀 者非 常 低 评 价 / 期 望过 去 现 在 将 来

危 机 干 预 - 心 理 支 持恢 复 心 理 平 衡 = 期 望 / 应 对 能 力• 稳 定 情 绪• 解 决 问 题• 认 知 - 行 为 治 疗• 专 业 心 理 帮 助心 理 疏 泄 和 严 重 应 激 诱 因 疏 泄 治 疗想 象 回 忆 治 疗• 危 机 干 预

追 求 成 功 过 程 中 如 何 调 适 自 己 ?• 需 要 / 期 望 / 目 标• 能 力 / 知 识 / 创 新• 平 衡 ?》1心 比 天 高 , 命 比 纸 薄〈 1得 过 且 过 , 甘 于 平 庸自 我 实 现尊 重爱 和 归 属安 全生 理

学 会 面 对 压 力 与 挫 折气 球 的 后 果 =人 生 的 经 历 ?

挫 折 的 应 对挫 折 是 指 因 个 体 动 机 行 为 遭 到 阻 碍 而 体 验 到的 不 快 、 烦 恼 、 苦 闷 和 沮 丧 情 绪 。• 认 知 : 塞 翁 失 马 , 焉 知 祸 福• 社 会 支 持 : 三 个 臭 皮 匠 , 顶 个 诸 葛 亮• 心 理 防 御 : 升 华 、 幽 默 、 压 抑 ; 合 理 化 、 转 移 、 隔 离 等

1、 改 变 态 度当 代 最 伟 大 的 一 项 发 现 就 是 ,人 们 可 以 通 过 改 变 自 己 的 心 态 ,从 而 改 变 人 生 。威 廉 - 詹 姆 斯

★ 烦 恼 的 原 因 并 非 外 界 的 事 态 ,而 在 于 你 对 事 态 的 看 法 。★ 改 变 你 的 思 想 , 可 以 帮 助 你 战 胜 烦 恼 ,改 变 人 生 。★ 你 所 面 对 的 各 种 事 态 不 足 以 击 倒 一 个 人 ,使 你 崩 溃 的 是 你 对 这 些 事 的 思 考 方 法 。★ 心 , 乃 是 你 应 用 的 天 地 ,你 可 以 把 地 狱 变 成 天 堂 , 亦 可 将 天 堂 变成 地 狱 。—— 弥 尔 顿 ( 英 国 诗 人 )

情 感(AFFECT)行 为(BEHAVIOR)认 知(COGNITION)

认 知 的 特 点1、 多 维 性 : 从 不 同 角 度 看 同 一 事 物 会 有 不 同 的 认 识 ;横 看 成 岭 侧 成 峰 , 远 近 高 低 各 不 同 ;不 识 庐 山 真 面 目 , 只 缘 身 在 此 山 中 。2、 相 对 性 : 学 会 “ 两 分 法 ” 来 认 识 和 处 理 问 题 ;“ 事 物 都 是 一 分 为 二 的 ”,“ 乐 极 生 悲 ”“ 塞 翁 失 马 , 安 知 非 福 ”;3、 联 想 性 : 个 体 的 认 知 并 不 像 感 知 觉 那 样 真 实 的 反 映 客 观事 实 , 包 含 想 象 和 思 维 成 分 , 渗 入 情 感 因 素 ;“ 情 人 眼 里 出 西 施 ”

认 知 的 特 点4、 发 展 性 : 认 知 活 动 与 一 个 人 的 知 识 结 构 、 文 化程 度 、 所 出 社 会 文 化 环 境 等 因 素 相 关“ 健 康 ” 概 念 的 演 变5、 先 占 性 :“ 先 入 为 主 ”、 以 “ 第 一 印 象 ” 来 判断 ,“ 吃 一 堑 , 长 一 智 ”“ 一 朝 被 蛇 咬 , 十 年 怕 井 绳 ”6、 整 合 性 : 会 使 人 自 我 修 正 认 知 错 误 和 偏 见 ,学 会 自 我 调 节

一 位 与 父 母 争 吵 被 打 骂 的 女 中 学 生 , 悲 伤 、哭 泣 , 感 到 孤 立 无 援 , 欲 寻 短 见• 治 疗 医 师 的 询 问 应 该 是 :“ 你 现 在 很 伤 心 , 感 到 父 母 对 你 不 好 ,是 吗 ?”“ 你 很 孤 独 , 家 里 没 人 理 解 你 , 是 吗 ?”“ 家 里 有 父 母和 外 婆 共 4 人 , 他 们 3 人 都 不 理 解 你 , 你 处 于 3:1 的 地 位 , 是吗 ? ”“ 仔 细 回 想 一 下 , 当 时 争 吵 时 父 母 打 骂 了 你 , 是吗 ?”“ 外 婆 没 有 插 话 与 帮 腔 , 是 这 样 吗 ?”“ 她 没 有 表 明 立 场 ,说 明 是 中 立 的 , 是 吗 ?”“ 如 果 是 这 样 的 话 , 那 么 你 在 家 的 地 位或 处 境 应 该 是 1。5:2。5, 是 不 是 ?”“ 为 什 么 不 争 取 外 婆 站 到你 这 边 呢 ? 这 样 不 就 是 2:2 了 吗 ? 你 还 感 到 孤 单 无 援 吗 ?”“ 再回 忆 一 下 , 是 父 亲 打 你 , 而 母 亲 只 是 骂 你 , 是 吗 ?”“ 为 什 么 不争 取 一 下 , 让 你 母 亲 保 持 中 立 呢 ? 外 婆 与 母 亲 是 什 么 关 系 ? 可 以利 用 外 婆 帮 你 忙 吗 ?”“ 这 样 , 你 在 家 中 的 处 境 会 怎 样 ?3:1!你 还 感 孤 独 吗 ?”“ 再 仔 细 想 一 想 , 你 今 年 16 岁 , 在 过 去 的 10 余年 记 忆 中 , 父 母 打 骂 你 的 次 数 多 还 是 关 心 、 爱 护 你 的 次 数多 ?”„„

“ 别 被 自 己 伤 害 ”• 如 果 一 个 人 对 我 的 实 际 态 度 比 我 希 望 他 对 我 的态 度 差 , 我 就 会 认 为 自 己 受 到 了 他 的 伤 害• 比 如 我 希 望 一 个 人 喜 欢 我 , 但 实 际 上 他 却 对 我不 好 , 那 我 就 会 感 到 受 到 了 伤 害•• 而 一 个 我 不 在 乎 的 人 , 我 对 于 他 对 我 的 态度 没 有 任 何 希 望 , 他 无 论 怎 么 对 我 , 都 不会 跟 我 的 希 望 发 生 冲 突 , 所 以 我 绝 不 会 受到 他 的 伤 害

有 阴 影 陪 伴 我 的 劳 动 ,那 表 示 我 在 明 亮 的 阳 光 下 。一 天 结 束 时 的 疲 劳 和 肌 肉 酸 痛 , 因 为 那表 示 我 有 拼 命 工 作 的 能 力 。一 大 早 被 响 起 的 闹 钟 吵 醒 ,那 表 示 我 还 活 着 。

众 眼 看 挫 折

第 一 只 眼 看 挫 折为 什 么 受 伤 的 总 是 我 ?• 挫 折 是 客 观 的• 挫 折 是 有 差 异 性 的对 OR 错 ?

第 二 只 眼 看 挫 折— 挫 折 的 二 重 性• 吃 一 堑 , 长 一 智• 失 败 是 成 功 之 母• 对 于 强 者 它 可 以 成 为 垫 脚 石 ,让 人 站 得 更 高 ; 对 于 弱 者 它可 以 成 为 绊 脚 石 , 使 人 一 厥不 振 。— 巴 尔 扎 克消 极 作 用积 极 作 用

第 三 只 眼 看 挫 折• “ 挫 折 教 育 ” 与 “ 幸 福 感 ”• “ 跳 蚤 故 事 ” 与 “ 跳 蚤人 生 ”• 心 理 高 度 就 是 你 的 人 生高 度• 真 正 能 击 败 你 的 只 有 你自 己

产 生 挫 折 感 的 个 人 因 素• 自 我 形 象 评 价 偏 差• 动 机 冲 突• 个 体 抱 负 水 平 过 高• 生 活 观 念 与 态 度 问 题• 个 性 心 理 品 质 不 良

失 败 没 有 关 系 , 只 要 爬 起 来 , 永 远不 要 放 弃 。 事 实 证 明 , 坚 持 不 懈 , 最 后一 定 能 成 功 。 惟 一 能 打 败 你 的 , 只 有 你自 己 。 只 要 你 自 己 不 被 自 己 击 败 , 就 没有 人 能 击 败 你 。— 赵 小 兰赵 小 兰 简 介 : 美 国 政 府 第 一 任 华 裔 内 阁 部 长 , 布 什 政 府 最 年轻 的 现 任 内 阁 成 员 , 出 任 联 邦 政 府 第 二 十 四 任 劳 工 部 长 。

没 有 人 会 踢 一 条 死 狗• 当 别 人 踢 你 、 无 情 地 批 评 你 时 , 那 是 因 为 他 们自 以 为 如 此 会 提 高 自 己 的 重 要 性 。• 记 住 : 这 种 事 往 往 意 味 着 你 获 得 成 功 , 并 深 受人 注 意爱 德 华 八 世 就 任 英 王 前 曾 在 DartmouthCollege 就 读 , 经 常 被 同 学 踢 和 欺 侮 。------“ 等 毕 业 后 进 入 皇 家 海 军 , 可 以 很 得 意 地 向 别人 炫 耀 , 我 们 踢 过 国 王 !”

面 对 流 言 蜚 语---- 事 实 胜 于 雄 辩• 无 见 识 的 民 众 喜 欢 挑 大 人 物 的 毛 病 , 因 为 他 们从 中 获 得 很 大 乐 趣 ( 叔 本 华 )美 国 历 史 : 提 摩 西 - 杜 威 (T Dwight)“ 假 如这 个 人 当 选 美 国 总 统 , 将 使 我 们 的 妻 女 不 贞 、败 坏 名 誉 、 精 神 污 染 ; 她 们 不 再 讲 究 优 雅 和 美德 , 而 为 上 帝 和 男 人 所 唾 弃 ”* 托 马 斯 - 杰 佛 逊 (Thomas Jefferson)-----《 独 立 宣 言 》 的 起 草 人 , 民 主 政 体 的 守 护 者 !

2、 调 节 情 绪制 怒生 气 , 是 拿 别 人 的 错 误 折 磨 自 己 。愤 怒 , 是 拿 别 人 的 错 误 惩 罚 自 己 。战 胜 抑 郁 , 保 持 良 好 心 态

关 注 情 绪 的 调 节情 绪 是 体 验 , 又 是 反 应 ; 是 冲 动 , 又 是 行 为• 有 宽 慰 、 欢 乐 与 喜 悦• 有 愤 怒 与 攻 击• 有 焦 虑 与 恐 惧• 也 有 抑 郁 和 沮 丧

情 绪 的 作 用• 情 绪 可 以 影 响 和 调 节 认 知 过 程• 情 绪 可 以 协 调 社 会 交 往 和 人 际 关 系• 情 绪 有 更 大 的 自 发 产 生 的 可 能 性 , 有 帮助 人 类 适 应 环 境 的 价 值“ 微 笑 不 仅 仅 是 送 给 别 人 , 更 是 带 给 自 己 ”

从 前 有 个 穷 又 愚 的 人 , 在 一 夕 之 间 突 然 富 有 了 起 来 ; 但是 有 了 钱 , 却 没 智 慧 , 不 知 道 要 如 何 来 处 理 这 些 钱 。那 人 就 去 城 里 , 逢 人 就 问 : 哪 里 有 智 慧 可 买 ?有 位 僧 人 收 了 他 一 笔 钱 , 然 后 告 诉 他 :“ 你 倘 若 遇 到 疑杂 的 事 , 且 不 要 急 急 处 理 , 可 先 朝 前 走 七 步 , 然 后 再 后 退 七步 , 这 样 进 退 三 次 , 智 慧 便 来 了 。”“ 智 慧 ” 这 么 简 单 吗 ? 那 人 听 了 将 信 将 疑 。 当 夜 回 家 ,推 门 进 屋 , 昏 黑 中 发 现 妻 子 居 然 与 人 同 眠 , 顿 时 怒 起 , 拔 出刀 来 便 想 行 凶 。这 时 , 忽 然 想 起 白 天 买 来 的 智 慧 , 心 想 : 何 不 试 试 ? 于是 他 前 进 七 步 , 后 退 七 步 各 三 次 , 然 后 点 亮 了 灯 光 再 看 时 ,竟 然 发 现 那 与 妻 同 眠 者 原 来 是 自 己 的 老 母 亲 ! 这 位 暴 发 户 有幸 买 到 了 智 慧 , 避 免 了 一 场 杀 母 大 祸 。这 智 慧 , 说 穿 了 就 是 “ 冷 静 ”。

仇 恨 袋• 古 希 腊 神 话 中 有 一 位 大 英 雄 叫 海 格 里 斯 。一 天 他 走 在 坎 坷 不 平 的 山 路 上 , 发 现 脚 边 有 个袋 子 似 的 东 西 很 碍 脚 , 海 格 力 斯 踩 了 那 东 西 一脚 , 谁 知 那 东 西 不 但 没 被 踩 破 , 反 而 膨 胀 起 来 ,加 倍 地 扩 大 着 。 海 格 力 斯 恼 羞 成 怒 , 操 起 一 条碗 口 粗 的 木 棒 砸 它 , 那 东 西 竟 然 长 大 到 把 路 堵死 了 。• 正 在 这 时 , 山 中 走 出 一 位 圣 人 , 对 海 格 力斯 说 :“ 朋 友 , 快 别 动 它 , 忘 了 它 , 离 开 它 远去 吧 ! 它 叫 仇 恨 袋 , 你 不 犯 它 , 它 便 小 如 当 初 ,你 侵 犯 它 , 它 就 会 膨 胀 起 来 , 挡 住 你 的 路 , 与你 敌 对 到 底 !”

情 绪 调 适 四 法• 宣 泄 法当 你 对 生 活 环 境 感 到 极端 厌 倦 、 压 抑 时 , 应 适 当 地 发泄 一 下 内 心 的 积 郁 , 使 不 快 情绪 彻 底 宣 泄 。 你 可 以 开 怀 大 笑 ,也 可 以 在 无 人 处 大 声 喊 叫 或 嚎啕 大 哭 , 还 可 以 向 好 朋 友 且 与此 事 无 关 的 人 倾 诉 , 诉 说 完 后会 感 到 一 身 轻 松 。

情 绪 调 适 四 法• 宣 泄 法• 角 色 互 换 法在 心 理 上 将 自 己 与他 人 调 换 位 置 , 设 想 自 己是 对 方 或 是 其 他 比 你 受 伤害 更 重 的 人 , 将 心 比 心 地思 考 , 摆 正 自 己 与 他 们 的位 置 , 找 出 自 己 在 此 次 事件 中 应 负 的 责 任 , 这 样 就学 会 了 理 解 别 人 , 尊 重 别人 , 也 不 会 再 钻 牛 角 尖 。

情 绪 调 适 四 法• 宣 泄 法• 角 色 互 换 法• 自 我 激 励 法当 自 己 被 消 沉 、 失 望 、自 暴 自 弃 等 不 良 心 理 笼 罩 时 ,不 妨 对 自 己 说 :“ 你 难 道 就这 样 没 出 息 吗 ?”“ 一 点 小灾 难 就 会 把 你 击 倒 吗 ?”然 后 再 作 出 积 极 的 回答 。 通 过 一 些 富 于 挑 战 性 和刺 激 性 的 言 语 , 激 发 起 自 尊心 和 自 信 心 , 增 强 克 服 困 难的 信 心 和 勇 气 , 把 自 己 从 不健 康 的 心 理 状 态 中 拔 出 来 。

情 绪 调 适 四 法• 宣 泄 法• 角 色 互 换 法• 自 我 激 励 法• 转 移 目 标 法有 意 识 地 将 注 意 力转 移 到 别 的 方 面 去 , 如在 心 情 烦 闷 、 焦 虑 不 安时 , 就 去 参 加 各 种 文 体活 动 , 或 将 心 思 集 中 到劳 动 或 学 习 中 去 , 以 使自 己 从 中 获 得 乐 趣 和 满足 , 排 遣 心 中 的 忧 闷 和烦 恼 。

3、 培 养 良 好 人 格1 少 嫉 妒 、 少 猜 疑 、 少 好 胜2 多 信 任 、 多 理 解 、 多 关 心3 谦 虚 谨 慎 、 开 朗 大 方4 寻 求 社 会 支 持5 待 人 诚 恳 、 友 好 和 宽 容得 礼 也 饶 人 ! 忠 言 顺 耳 ! 批 评 艺 术 !

只 为 今 天只 为 今 天 , 我 要 做 三 件 事 来 锻 炼 自 己 : 我 要 为别 人 做 一 件 好 事 , 但 不 要 让 人 家 知 道 , 我 还 要 做两 件 我 并 不 想 做 的 事 , 只 是 为 了 锻 炼 。只 为 今 天 , 我 要 做 个 讨 人 喜 欢 的 人 , 外 表 要 昼修 饰 , 衣 着 要 尽 量 得 体 , 说 话 低 声 , 举 止 优 雅 ,丝 毫 不 在 乎 别 人 的 毁 誉 。 对 人 和 事 都 不 挑 毛 病 ,也 不 干 涉 或 教 训 别 人 。只 为 今 天 , 我 要 定 下 一 个 计 划 。 我 要 写 下 每 个钟 点 该 做 些 什 么 事 , 也 许 我 不 会 完 全 照 着 做 , 但还 是 定 下 这 个 计 划 。 这 样 至 少 可 以 使 我 的 生 命 中更 充 满 希 望 。

• 1、 非 语 言 交 流(1) 动 态 无 声(2) 静 态 无 声(3) 副 语 言社 会 交 往• 2、 语 言 交 流

• 指 在 社 会 生 活过 程 中 , 个 体与 个 体 之 间 心理 倾 向 上 的 关系 和 心 理 上 的距 离人 际 关 系

学 会 与 人 相 处提 高 或 改 善 个 人 的 人 际 吸 引 力 :1) 寻 求 共 同 点2) 增 加 社 会 接 触3) 满 足 他 人 的 需 要4) 表 扬 他 人5) 社 交 技 能 的 改 进“ 不 是 我 为 谁 或 谁 为 我 做 事 , 而 是 大 家 共 同 做 事 ”

心 理 健 康 座 右 铭我 们 无 法 改 变 人 生 , 但 可 以 改 变 人 生 观 !我 们 无 法 改 变 环 境 , 但 可 以 改 变 心 境 !我 们 不 能 改 变 容 貌 , 但 可 以 展 现 笑 容 !我 们 不 能 控 制 他 人 , 但 可 以 控 制 自 己 !我 们 不 能 预 知 明 天 , 但 可 以 利 用 今 天 !我 们 不 会 样 样 顺 利 , 但 可 以 事 事 尽 力 !

Weinberg I, Ronningstam E,Goldblatt MJ et al.• Strategies in treatment of suicidality:Identification of common andtreatment-specific interventions inempirically supported treatmentmanuals• (J Clin Psychiatry 2010; 71(6):699-706)

自 杀 企 图 的 心 理 治 疗• 辩 证 行 为 治 疗(dialectical behavior therapy, DBT)• 基 于 精 神 化 的 治 疗(mentalization-based treatment, MBT)• 侧 重 移 情 的 心 理 治 疗(transference-focused psychotherapy, TFP)• 侧 重 图 式 的 治 疗(schema-focused therapy, SFT)• 认 知 行 为 治 疗(cognitive behavioral therapy, CBT)

DBT• 针 对 边 缘 性 人 格 障 碍 (BPD) 患 者• 主 要 围 绕 4 方 面 的 技 巧 教 育– 痛 苦 的 忍 受– 情 绪 的 调 节– 人 际 效 果– 心 理 克 服• 学 会 应 对 冲 动 控 制 困 难 、 情 绪 失 调 和 人际 不 稳 定 , 达 到 降 低 自 杀 危 险• 1 次 / 周 ,2-5h/ 次 , 可 个 别 、 可 小 组

MBT• 针 对 边 缘 性 人 格 障 碍 患 者• 主 要 围 绕 帮 助 患 者– 建 立 更 好 地 思 考 自 我 与 他 人 关 系 的 能 力– 提 高 处 理 人 际 关 系 技 能– 处 理 冲 动 行 为 与 痛 苦 的 应 对 ( 包 括 自 杀行 为 的 应 对 )• 可 个 别 治 疗 、 表 达 治 疗 、 集 体 治 疗 、社 区 面 谈

CBT• 针 对 BPD 和 非 BPD 患 者 的 自 杀 企 图• 主 要 侧 重– 挑 战 负 性 、 曲 解 的 想 法– 减 少 无 助– 同 情 鼓 励 增 加 可 愉 悦 、 可 支 配 的 行 为 活 动– 讨 论 “ 给 予 ”(giving up) 的 态 度 等• 最 终 干 预 降 低 自 杀 风 险• 1 次 / 周 , 或 根 据 需 要 , 个 别 治 疗

SFT• 针 对 人 格 障 碍• 主 要 围 绕– 挑 战 有 关 自 我 的 负 性 信 念 和 想 法– 应 用 相 关 认 知 技 术 和 行 为 实 践– 通 过 治 疗 关 系 来 帮 助 患 者 更 多 体 验 与 他 人 的良 好 接 触 相 处• 从 而 降 低 自 杀 风 险• 2 次 / 周 ,1h/ 次

TFP• 针 对 人 格 障 碍• 主 要 侧 重 帮 助 患 者– 更 好 地 整 合 自 我 与 他 人 的 感 知 , 以 及 正 性 与负 性 体 验– 从 而 改 善 其 情 感 忍 耐 和 从 动 控 制• 降 低 自 杀 风 险• 2 次 / 周 ,1h/ 次

恰 当 的 干 预 可 以 减 少 自 杀 行 为• 围 绕 患 者 为 中 心 的 干 预 方 法– 提 高 情 感 的 耐 受 、 疏 泄 、 心 理 教 育– 面 对 挫 折 、 限 制 活 动– 关 注 情 绪 的 主 观 体 验• 围 绕 治 疗 师 为 中 心 的 干 预 方 法– 转 变 对 患 者 关 心 的 态 度 、 采 取 不 做 评 论 的 方 法– 共 同 努 力 分 担 和 理 解 患 者 的 自 杀 痛 苦 , 融 入“ 真 正 ”(real) 的 关 系 , 不 仅 限 于 移 情 关 系

有 共 性 的 策 略 -1• 治 疗 框 架 或 工 作 流 程 (treatment framework)– 强 调 治 疗 框 架 的 清 晰 与 知 情 同 意 , 包 括 : 时间 、 费 用 、 适 应 证 与 禁 忌 证• 处 理 自 杀 危 机 的 知 情 同 意• 关 注 情 感 (attentionto to affect)• 积 极 的 治 疗 师 (active therapist)– 提 高 治 疗 师 干 预 的 积 极 性 对 绝 望 的 自 杀 患 者而 言 尤 为 重 要

有 共 性 的 策 略 -2• 解 释 干 预 (exploratory intervention)– 澄 清 、 面 对 、 解 释 、 行 为 分 析– 对 自 杀 想 法 、 计 划 和 行 为 必 须 检 查 和 了 解• 关 注 变 化 的 干 预 (change-orientedintervention)– 鼓 励 通 过 治 疗 帮 助 在 行 为 和 思 想 上 发 生 改 变– 通 过 外 部 或 内 部 的 治 疗 协 议 来 强 化 或 控 制 靶行 为 , 特 别 是 自 杀 的 行 为

小 结• 提 高 治 疗 师 的 工 作 积 极 性 对 绝 望 的 自 杀 企 图 者干 预 至 关 重 要• 关 注 患 者 情 感 、 减 轻 心 理 痛 苦 、 积 极 干 预 ( 澄清 、 面 对 、 解 释 等 ) 有 助 于 明 确 患 者 自 杀 行 为的 诱 发 事 件 、 想 法 和 感 受 等• 认 同 患 者 的 情 感 , 鼓 励 其 对 内 心 冲 动 状 态 的 忍受 和 学 会 情 绪 的 调 节• 注 意 处 理 干 预 间 隙 期 的 危 机

边 缘 型 人 格 障 碍• 概 念– BPD 是 一 种 人 际 关 系 、 自 我 意 象 和 情 感 的 不稳 定 , 并 有 明 显 冲 动 性 的 行 为 模 式– 这 种 情 况 从 成 年 早 期 开 始 , 产 生 的 背 景 不 一

边 缘 型 人 格 障 碍DSM-IV 的 诊 断 标 准 中 规 定其 症 状 至 少 有 以 下 的 5 项 :• 1) 发 狂 似 的 努 力 避 免 真 正 的 或假 象 的 被 抛 弃 , 不 包 括 第 5 项的 自 杀 或 自 残 行 为• 2) 人 际 关 系 不 稳 定 或 紧 张 , 交替 的 变 动 于 极 端 理 想 化 和 极端 贬 低 之 间• 3) 身 份 障 碍 : 自 我 意 象 或 自 我感 觉 持 久 的 和 显 著 的 不 稳 定• 4) 冲 动 性 至 少 表 现 在 2 个 方 面 ,可 能 造 成 自 我 损 害 , 如 消 费 、性 欲 、 物 质 滥 用 、 鲁 莽 开 车 、暴 食 , 不 包 括 第 5 项 的 自 杀 或自 残 行 为• 5) 反 复 有 自 杀 行 为 , 做 出 自 杀姿 态 , 以 自 杀 相 威 胁 , 或 有 自残 行 为• 6) 由 于 心 境 的 反 应 性 过 强 而 致的 情 感 不 稳 定 , 如 发 作 强 烈 的苦 闷 、 激 惹 或 焦 虑 , 一 般 持 续几 小 时 , 很 少 超 过 几 天• 7) 长 期 感 到 空 虚• 8) 不 适 当 的 强 烈 愤 怒 或 对 愤 怒难 以 控 制 , 如 经 常 发 脾 气 、 发怒 、 屡 次 打 架• 9) 短 暂 的 , 与 应 急 有 关 的 偏 执观 念 或 严 重 的 分 离 症 状

原 则 -1• 将 自 伤 行 为 作 为 主 要 的 治 疗 契 约– 从 一 开 始 就 将 自 伤 行 为 作 为 治 疗 的 契 约 , 这一 点 是 所 有 原 则 的 基 础– 目 的 是 让 患 者 和 治 疗 医 师 明 确 他 们 有 相 同 的责 任 来 维 持 治 疗– 作 为 治 疗 的 必 要 条 件 , 患 者 的 责 任 是 活 着 并能 来 参 加 治 疗 性 会 晤 , 而 这 些 只 有 患 者 本 人才 能 确 保

原 则 -2• 反 移 情 的 化 解– 在 治 疗 过 程 中 , 患 者 自 伤 行 为 的 出 现 往 往 会对 治 疗 医 师 产 生 巨 大 的 情 绪 反 应– 因 此 在 继 续 治 疗 之 前 , 治 疗 医 师 必 须 回 顾 并仔 细 地 评 估 自 己 的 反 移 情 反 应– 治 疗 医 师 因 为 必 须 通 过 安 排 患 者 住 院 或 其 他需 要 与 患 者 接 触 的 干 预 措 施 , 使 反 移 情 的 消除 复 杂 化 , 但 那 时 工 作 重 点 在 于 危 机 干 预 而不 是 维 持 治 疗 关 系

原 则 -3• 情 感 的 包 容– 治 疗 医 师 与 患 者 在 情 感 上 真 正 的 包 容 与 协 调是 很 重 要 的– 并 非 建 议 治 疗 医 师 和 患 者 在 治 疗 过 程 中 大 量释 放 感 情 , 而 要 说 明 的 是 治 疗 医 师 应 有 足 够的 治 疗 技 巧 将 人 际 关 系 交 流 中 的 微 小 变 化 付诸 言 语

原 则 -4• 对 患 者 愤 怒 攻 击 行 为 的 非 惩 罚 性 解 释– 告 诉 患 者 自 伤 行 为 代 表 着 他 / 她 决 定 结 束 治 疗 , 即 患者 作 了 一 个 单 方 决 定 通 过 侵 犯 治 疗 师 和 患 者 的 关 系来 违 犯 治 疗 契 约– 最 好 用 一 种 非 责 难 性 的 方 式 来 说 清 楚 , 从 同 情 的 立场 上 用 非 惩 罚 指 责 性 的 语 调 来 解 释 患 者 的 行 为– 在 多 数 情 况 下 , 自 伤 行 为 被 认 为 是 保 护 患 者 安 全 的信 号 , 如 住 院 患 者 需 要 被 隔 离 或 保 护– 这 些 看 似 合 理 的 措 施 实 际 上 常 常 成 为 对 患 者 的 惩 罚性 报 复– 这 种 治 疗 人 员 的 反 移 情 愤 怒 往 往 使 得 医 患 关 系 激 化 ,患 者 不 再 合 作

原 则 -5• 将 维 持 治 疗 的 责 任 交 给 患 者– 自 伤 行 为 往 往 被 认 为 是 患 者 对 治 疗 的 一 种 反 抗 或 不 合作 , 其 不 可 避 免 的 结 果 是 患 者 改 变 了 主 意 不 愿 意 继 续治 疗– 必 须 明 确 他 / 她 的 行 为 对 治 疗 是 有 意 义 的 , 并 且 只 有 通过 改 变 其 行 为 方 式 他 / 她 才 能 够 维 持 和 结 束 治 疗 , 这 对患 者 来 说 是 一 种 全 新 的 经 历– 并 非 建 议 将 自 伤 行 为 完 全 简 单 地 交 给 患 者 控 制 , 而 是作 为 患 者 责 任 的 一 部 分 , 不 论 患 者 是 否 意 识 到– 如 果 患 者 发 现 治 疗 会 晤 很 重 要 , 并 且 确 立 了 有 效 的 合作 关 系 , 患 者 将 会 迫 不 及 待 地 维 持 它 , 并 进 一 步 包 容双 方 的 情 感 , 最 终 会 影 响 关 键 的 认 知 —— 他 / 她 必 须 也能 够 克 服 纠 正 自 伤 行 为 以 维 持 继 续 治 疗

原 则 -6• 找 出 来 自 治 疗 医 师 可 能 导 致 患 者 自 伤 行 为 发 生 的 伤 害– 防 止 患 者 的 自 伤 行 为 影 响 到 治 疗 , 避 免 治 疗 性 关 系恶 化 是 非 常 重 要 的 。– 多 数 情 况 下 ,BPD 患 者 自 伤 行 为 的 出 现 是 因 为 治 疗医 师 神 入 的 失 败• 如 治 疗 医 师 在 治 疗 过 程 中 的 严 重 失 误 、 患 者 的 重 大 误 解 ,治 疗 师 无 法 用 治 疗 性 的 态 度 倾 听 或 者 用 一 种 居 高 临 下 的 口吻 与 患 者 交 谈 等– 治 疗 医 师 应 该 避 免 夸 夸 其 谈 和 说 大 道 理 来 解 释 患 者所 感 受 到 的 伤 害– 对 医 生 来 说 , 发 现 一 种 方 法 能 有 效 地 倾 听 并 神 入 地了 解 患 者 所 受 到 的 伤 害 是 相 当 重 要 的

原 则 -7• 提 供 重 归 于 好 或 补 救 的 机 会– 危 机 的 最 终 顺 利 解 决 取 决 于 治 疗 医 师 完 全 化 解 反 移 情 ,并 给 患 者 提 供 一 次 重 头 再 来 或 补 救 的 机 会– “ 补 救 ” 不 仅 仅 是 患 者 的 一 个 简 单 道 歉 , 而 是 真 正 意义 上 两 个 人 重 新 建 立 起 合 作 关 系– 多 数 情 况 下 , 在 学 习 和 运 用 了 上 述 原 则 以 后 , 患 者 能够 做 到 与 治 疗 医 师 重 归 于 好– 关 键 是 患 者 真 正 认 识 到 治 疗 医 师 对 其 的 某 些 限 制 是 必要 的 并 明 确 维 持 治 疗 是 她 自 己 的 责 任– 只 有 这 样 , 患 者 在 宣 称 自 己 能 控 制 自 伤 行 为 时 的 感 觉才 会 有 所 不 同 , 并 在 治 疗 中 能 重 建 合 作 关 系 , 而 不 是走 向 其 反 面

注 意 事 项• 如 果 试 图 精 简 这 些 原 则 的 话 , 将 不 可 避 免 地 导 致 治 疗 的 过分 简 单• 治 疗 医 师 可 以 按 患 者 的 个 性 特 征 自 行 修 正 治 疗 方 案 , 因 人而 异• 运 用 这 些 原 则 并 非 意 味 着 就 能 消 除 患 者 的 自 伤 行 为 , 而 是希 望 原 则 的 应 用 能 够 建 立 和 维 持 治 疗 联 盟• 如 有 致 残 致 死 危 险 的 行 为 或 者 严 重 的 违 法 行 为 , 这 些 都 应该 看 成 是 自 杀 行 为 , 因 为 它 们 影 响 了 继 续 治 疗 的 可 能• 自 伤 行 为 , 如 浅 表 性 的 切 割 伤 、 不 致 代 谢 失 常 的 催 吐 以 及偶 而 为 之 的 药 物 滥 用 等 , 基 本 上 不 影 响 患 者 完 成 治 疗 性 的会 晤 , 可 以 将 其 同 其 他 行 为 一 样 对 待 , 不 必 小 题 大 做• 治 疗 医 师 如 果 无 法 辨 别 这 两 者 的 区 别 , 对 一 些 无 关 紧 要 的行 为 过 分 关 注 并 试 图 完 全 控 制 的 话 , 就 会 影 响 他 为 患 者 提供 环 境 支 持 的 能 力

暴 力 与 激 越 的 心 理 行 为 干 预(Management of Violence and Agitation)

暴 力 与 激 越 行 为 的 风 险 评 估• Mullen 提 出 目 前 的 精 神 状 态 取 决 于 以下 几 个 因 素 的 相 互 作 用 :– 易 感 因 素 : 年 龄 、 性 别 、 人 格 、 认 知 功能 水 平 、 童 年 受 虐 待 史– 社 会 和 人 际 环 境 中 的 保 护 因 素 和 促 发 因素 : 社 交 状 况 、 生 活 条 件 、 婚 姻 状 况 以及 从 业 状 况– 精 神 障 碍– 物 质 滥 用 : 它 对 暴 力 行 为 预 测 至 关 重 要 ,可 作 为 独 立 的 预 测 因 子

精 神 障 碍 与 暴 力 / 攻 击 行 为• 暴 力 行 为 作 为 主 要 表 现– 反 社 会 人 格 障 碍– 边 缘 性 人 格 障 碍– 品 行 障 碍– 对 立 违 抗 障 碍• 暴 力 行 为 作 为 一 般 表 现– 精 神 活 性 物 质 相 关 障 碍– 谵 妄 、 痴 呆 与 其 他 认 知 障 碍– 精 神 发 育 迟 滞– 注 意 缺 陷 多 动 障 碍– 精 神 分 裂 症 、 短 暂 精 神 障 碍 、 分 裂 情 感 障 碍 、 偏 执 性 精 神 病– 双 相 情 感 障 碍– PTSD• 暴 力 行 为 作 为 不 常 见 表 现– 不 典 型 精 神 病– 抑 郁 发 作 、 恶 劣 心 境 、 环 型 情 感 障 碍 、 不 典 型 抑 郁– 偏 执 性 、 癔 症 性 、 分 裂 性 人 格 障 碍

神 经 系 统 / 躯 体 疾 病 ( 因 素 ) 所 致• Alzheimer„s 病• 脑 肿 瘤• 慢 性 神 经 系 统 疾 病– Huntington‘s 病 ,Wilson‗s 病 , 帕 金 森 病 , 多 发 性 硬 化• 癫 痫• 感 染• 药 物– 酒 精 、 止 痛 药 、 安 非 他 明 、 可 卡 因 、 抗 焦 虑 药 、 抗 胆 碱 能 药 、抗 抑 郁 药 、 抗 精 神 病 药 、 催 眠 药 、 激 素 类• 代 谢 性 疾 病• 卒 中 与 其 他 脑 血 管 疾 病• 脑 外 伤

暴 力 与 激 越 行 为 的 风 险 评 估精 神 障 碍物 质 滥 用易 感 素 质目 前精 神状 态社 交 人 际应 激 因 素社 交 人 际保 护 因 素触 发 情 境识 别暴 力 行 为可 能 性未 识 别

如 何 处 理 ---- 注 意 区 分• 如 果 怀 疑 躯 体 疾 病 因 素– 遵 循 谵 妄 的 处 理 原 则– 考 虑 使 用 镇 静 药 物 对 症 处 理 或 转 诊 , 或 给 予 积 极 的医 疗 监 护• 如 果 怀 疑 精 神 疾 病– 急 性 行 为 紊 乱 可 考 虑 药 物 处 理– 需 要 的 话 给 予 隔 离 、 行 为 压 束 或 保 护• 如 果 不 考 虑 是 躯 体 或 精 神 疾 病 所 致 , 但 行 为 有危 险 或 不 负 责 任 的 , 通 知 保 安 或 警 察 来 协 助 处理

3 项 简 单 原 则• 未 来 行 为 的 最 好 预 测 指 征 是 过 去 的 行 为(The best predictor of future behavior is past behavior)• 综 合 考 虑 过 去 的 多 种 情 况 / 因 素 有 助 于 预 防 / 预测 可 能 的 暴 力(Meticulous correlation of past mental state, interactional, institutionaland other ―independent variables‖ with past violence assists in theprediction of future violence)• “ 心 理 上 的 理 解 ” 是 对 患 者 的 最 大 支 持(Developing a ―psychological understanding of the patient can be ofgreat assistance)

4 D 的 处 理 策 略• Determine the etiologies of psychological/CNSdysfuntion that contributes to the violent and agitation( 确 定 病 因 )• Delineate the biopsychosocial context in which theviolent/agitation events occur( 了 解 相 关 生 物 心 理 社 会 因 素 的 相 互 作 用 )• Document and rate the agression with the OAS/OASS( 证 据 与 相 关 攻 击 / 激 越 量 表 评 分 )– Overt aggression scale (OAS,Yudofsky S et al, 1986)– Overt agitation severity scale (OASS,Yudofsky S et al,1997)• Develop a multifaceted treatment plan( 制 订 综 合 治 疗 计 划 )

一 般 安 全 技 巧 -1• 决 不 要 麻 痹 大 意• 让 患 者 谈 话• 要 有 安 全 的 逃 离 通 道• 仔 细 发 现 愤 怒 的 迹 象– 面 色 变 红 、 嗓 门 提 高 、 瞪 视 、 肌 肉 紧 张• 不 要 呈 英 雄– 不 要 与 攻 击 者 格 斗 或 争 论• 去 除 “ 危 险 ” 物 品

一 般 安 全 技 巧 -2• 患 者 手 中 有 器 械 或 人 质– 安 静 等 待– 尝 试 得 到 帮 助– 不 要 与 攻 击 者 格 斗– 作 出 屈 服 姿 态– 准 备 好 必 要 时 迅 速 保 护 自 己– 遵 照 患 者 指 令 行 事 , 不 要 令 他 心 烦– 尽 量 让 患 者 安 静• 同 情 口 吻 交 谈 、 拖 延 时 间 等 待 帮 助• 在 适 当 时 机 建 议 放 下 器 械

干 预 与 处 理 技 术• 避 免 过 度 刺 激• 个 人 空 间 与 姿 势– 尽 量 减 少 目 光 接 触– 保 持 距 离 , 允 许 患 者 有 足 够 空 间 (6 m²)– 尽 量 保 持 身 体 开 放 的 姿 势 , 双 手 让 患 者 看 见– 站 在 患 者 侧 面 , 呈 三 角 形 位 置• 提 供 支 持 性 反 馈• 努 力 为 患 者 提 供 选 择• 必 要 的 教 育 指 导

一 般 咨 询 技 巧• 保 持 对 患 者 的 尊 重 , 减 少 目 光 接 触• 保 持 镇 静 与 耐 心• 认 可 患 者 的 感 受• 允 许 患 者 自 由 谈 论 , 不 要 把 辱 骂 当 回 事• 表 示 出 你 随 时 愿 意 提 供 帮 助• 语 调 语 音 沉 着 、 平 缓 、 清 晰 , 避 免 指 责• 尽 量 诚 实 对 待 患 者 , 不 要 承 诺 无 法 保 证 的 东 西• 开 放 式 提 问 , 多 听 患 者 的 反 馈• 必 要 时 , 提 供 适 当 的 点 心

交 谈 技 巧• 避 免 对 质• 承 认 情 绪 的 合 理 性• 转 移 注 意 力• 适 当 释 放 不 良 情 绪

问 题 -4• 你 认 为 在 处 理 暴 力 / 攻 击 行 为 过 程 中 医 护人 员 最 需 要 注 意 的 问 题 是 什 么 ?

注 意 点• 任 何 时 候 都 要 力 保 自 己 与 同 行 的 安 全– 当 然 也 要 保 证 患 者 及 其 他 患 者 的 安 全• 任 何 情 况 下 都 不 要 想 当 然 , 一 旦 有 疑 问 ,及 时 请 示 上 级 医 师– 记 住 : 你 是 治 疗 集 体 的 一 分 子 , 不 要 独 自 作决 定• 及 时 记 录 所 采 取 的 医 疗 措 施 ( 包 括 理 由 、决 定 、 参 与 讨 论 的 同 行 者 姓 名 、 时 间 等 )– 因 为 法 律 上 : 没 有 记 录 , 就 是 没 有 做 !

相 关 心 理 社 会 治 疗 的 方 法• 愤 怒 的 处 理 (anger management)• 辨 证 行 为 治 疗 (dialectical behavioral therapy)• 受 害 者 的 关 心 / 同 情 训 练 (victim empathy training)• 社 交 技 巧 训 练 (social skills training)• 认 知 - 行 为 治 疗 (cognitive-behavioral therapy)• 婚 姻 / 家 庭 治 疗 (marital/family therapy)• 物 质 滥 用 咨 询 (substance abuse counseling)• 工 娱 治 疗 (occupational therapy)

认 知 - 行 为 的 策 略• 通 过 交 谈 , 了 解 患 者 行 为 产 生 的 可 能 诱 发 因 素 (A)• 了 解 、 理 解 和 分 析 目 前 患 者 的 情 绪 与 行 为 表 现 (B), 以及 想 法 / 看 法 (belief)• 探 讨 因 此 而 带 来 的 后 果 (C)• 分 析 与 澄 清 患 者 情 感 (A)- 行 为 (B)- 认 知 (C) 之 间 的相 互 作 用 与 影 响• 对 非 冲 动 / 非 激 越 行 为 的 强 化 与 鼓 励 , 对 冲 动 / 激 越 行 为 的忽 略

攻 击 行 为 的 预 测• 冲 动 暴 力 行 为 史• 有 无 法 控 制 的 愤 怒• 处 于 妄 想 或 躁 狂 状 态• 有 伤 害 或 杀 人 的 观 念• 人 格 障 碍 、 痴 呆 、 谵 妄 、 酒 精 、 药 物 中 毒 等 精神 障 碍事 实 上 , 预 测 攻 击 行 为 跟 预 测 地 震 一 样 困 难 !

攻 击 行 为 的 预 防 1• 基 础 预 防妥 善 处 理 原 发 问 题 、 疾 病 和 应 激改 善 应 对 策 略改 善 和 加 强 社 会 支 持避 免 社 会 性 / 环 境 的 诱 导良 好 的 医 患 关 系 是 最 好 的 基 础 预 防

• 情 境 预 防攻 击 行 为 的 预 防 2了 解 相 关 信 息 , 评 价 攻 击 的 可 能 性建 立 适 宜 环 境 , 减 少 诱 发 因 素保 持 一 定 的 距 离注 意 接 触 方 式 , 避 免 威 胁 和 挑 衅鼓 励 适 当 方 式 的 表 达 与 宣 泄 , 分 散 注 意 力通 过 医 疗 及 行 为 方 式 控 制 攻 击 的 原 因

灾 难 后 的 危 机 干 预

灾 难 : 概 念• 也 称 天 灾 人 祸 , 是 指 因 自 然 或 人 为 因 素 导 致 的 灾 祸 ,它 造 成 大 量 人 员 伤 亡 、 财 产 损 失 , 有 时 彻 底 改 变 自 然环 境 ; 如 自 然 灾 害 、 战 争 灾 难 、 恐 怖 事 件 、 核 事 故 等• 灾 难 给 人 们 带 来 的 物 质 或 躯 体 损 害 是 显 而 易 见 的 。 受灾 地 区 到 处 是 一 片 狼 藉 , 满 目 废 墟 。• 灾 难 受 害 的 心 理 创 伤 —— 隐 匿 的 伤 害 又 有 多 少 人 注 意到 了 呢 ?• 灾 难 后 人 们 存 在 即 刻 和 长 期 心 理 创 伤• 直 接 受 害 者• 间 接 受 害 者 —— 目 击 者 、 同 事 、 朋 友 、 亲 戚 、营 救 者 、 以 及 社 区 的 其 他 人 员 等

做 !X 不 做• 直 接 表 达 同 情• 鼓 励 临 床 医 师 不 要 过 分 关注 悲 伤 的 人• 可 以 谈 论 有 关 丧 失 的 事 与人 , 如 讲 出 他 / 她 的 姓 名• 可 以 提 一 些 与 死 亡 有 关 的问 题• 可 以 问 一 些 丧 失 亲 人 死 亡的 感 受 和 造 成 怎 样 的 影 响• “ 你 想 讲 的 时 候 打 电 话 给我 ”;“ 你 现 在 咋 样 / 如何 ?”• “ 他 / 她 现 在 去 了 一 个 更 好的 地 方 ”;“ 命 该 如 此 ”;“ 上 帝 带 他 / 她 去 了 ”• 认 为 悲 伤 虽 然 痛 苦 但 肯 定会 克 服 的• 闭 口 不 谈 死 亡 或 不 谈 论 死去 的 人Prigerson and Jacobs (2001)

患 者 处 于 否 认 、 麻 木 阶 段• 1) 通 过 鼓 励 患 者 复 述 创 伤 性 经 历 、 帮 助 患 者改 变 防 御 方 式 以 减 少 压 抑 和 自 控• 2) 通 过 鼓 励 患 者 用 言 语 描 述 、 联 想 、 回 忆 、表 达 性 治 疗 手 段 及 重 新 体 验 创 伤 性 经 历 等 , 以达 到 宣 泄 的 目 的• 3) 通 过 解 释 情 绪 的 产 生 和 作 用 , 帮 助 患 者 理解 情 绪 与 自 我 及 他 人 的 关 系• 4) 鼓 励 和 调 动 社 会 支 持 系 统 的 作 用 , 缓 解 患者 的 麻 木 情 绪• 5) 调 整 和 掌 握 更 有 积 极 意 义 的 应 对 方 式 和 心理 防 御 机 制

患 者 处 于 恶 梦 惊 醒 、 反 复 回 忆 灾难 情 景 、 情 绪 不 稳 定 时• 1) 通 过 减 少 刺 激 、 重 新 组 织 已 感 受 到 的 信 息 、允 许 依 赖 、 理 想 化 并 予 以 支 持 等 , 帮 助 患 者 重新 整 理 对 外 界 的 认 识• 2) 通 过 区 分 现 实 与 幻 想 、 改 变 当 前 的 认 知 结构 、 区 分 自 我 和 客 观 原 因 、 教 育 患 者 忽 略 与 应激 有 关 的 信 息 等 , 以 达 到 疏 通 和 重 新 组 织 痛 苦经 历• 3) 通 过 脱 敏 、 放 松 训 练 及 必 要 的 抗 焦 虑 药 使用 来 缓 解 焦 虑 情 绪

认 知 行 为 治 疗 (CBT)• 介 绍 一 些 常 见 的 创 伤 后 心 理 反 应 , 并 且 要 求 受 害 者 罗列 出 自 己 的 回 避 行 为 和 场 景• 在 放 松 训 练 后 接 着 进 行 暴 露 的 训 练– 要 求 受 害 者 用 录 音 磁 带 回 家 后 继 续 练 习 放 松 训 练– 要 求 受 害 者 紧 闭 双 眼 对 受 害 场 景 进 行 现 场 生 动 想 象 、 大 声 讲述 的 暴 露– 讲 述 被 刻 录 成 磁 带 , 让 受 害 者 带 回 家 每 日 重 复 想 象 暴 露– 注 意 不 合 理 信 念 , 包 括 认 为 自 己 软 弱 无 能 , 以 及 认 为 世 界 没有 安 全 感 等– 对 这 些 不 合 理 信 念 的 认 知 调 整– 除 了 家 庭 想 象 暴 露 之 外 , 还 可 以 鼓 励 受 害 者 勇 敢 面 对 自 己 的回 避 行 为 和 场 景 等• 想 象 暴 露 和 认 知 调 整 的 过 程 可 以 反 复 进 行 , 鼓 励 受 害者 将 想 象 暴 露 作 为 家 庭 作 业 , 同 时 指 导 他 们 控 制 在 日常 练 习 中 产 生 的 消 极 想 法 、 感 受 以 及 不 良 认 知• 在 认 知 调 整 后 进 行 想 象 暴 露

评 价 -1• Bisson 等 依 照 Cochrane 指 南 , 对 大 量 的 关 于 创 伤 后 应 激障 碍 的 随 机 对 照 试 验 的 文 献 进 行 筛 选 (1997-2005), 最终 对 符 合 入 组 要 求 的 33 篇 文 献 作 系 统 回 顾 和 分 析• 结 论 是 目 前 没 有 足 够 证 据 证 明 心 理 治 疗 是 有 害 的 , 只 有有 个 别 证 据 表 明 , 侧 重 创 伤 的 认 知 行 为 治 疗 (TFCBT),眼 动 脱 敏 与 重 置 (EMDR), 应 激 处 理 和 群 体 TFCBT 是 有效 的 , 但 其 他 的 一 些 非 创 伤 心 理 治 疗 几 乎 不 能 够 有 效 减轻 / 少 患 者 的 PTSD 症 状• 作 者 提 出 , 对 创 伤 事 件 发 生 2-5 个 月 内 出 现 的 创 伤 后 应 激障 碍 症 状 提 供 治 疗 ,TFCBT 和 EMDR 比 应 激 处 理 更 有 效 ,但 如 果 与 其 他 疗 法 比 较 , 这 三 者 并 不 具 有 特 别 的 优 势

评 价 -2心 理 疏 泄• Ross 等 通 过 对 1997-2005 年 期 间 的 文 献 检 索 ,对 15 篇 有 对 照 设 计 的 研 究 进 行 系 统 评 价• 结 果 : 目 前 没 有 任 何 证 据 表 明 , 单 次 的 一 般 心理 疏 泄 能 有 效 预 防 创 伤 后 应 激 障 碍 , 强 制 受 害者 事 后 接 受 心 理 疏 泄 帮 助 应 该 制 止 ;“ 情 景 处理 ” 模 拟 或 许 对 部 分 患 者 比 较 有 效

危 机 干 预 - 精 神 药 物• 镇 静 、 改 善 睡 眠BZDs( 如 阿 普 唑 仑 、 米 达 唑 仑 、 氯 硝 西 泮 等 )• 稳 定 情 绪 ( 抗 抑 郁 、 抗 焦 虑 )SSRIs( 如 舍 曲 林 、 帕 罗 西 汀 等 )NaSSA( 米 氮 平 )TCAs( 如 阿 米 替 林 、 丙 米 嗪 等 )• 其 他 对 症 处 理小 剂 量 抗 精 神 病 药 ( 如 奥 氮 平 、 利 培 酮 等 )

药 物 干 预 评 价• Stein 等 通 过 系 统 文 献 综 述 检 索 了 1996-2005 年间 的 相 关 随 机 对 照 研 究 35 篇• 发 现 : 药 物 ( 主 要 为 SSRIs) 不 仅 可 缓 解 相 关抑 郁 和 残 疾 , 还 可 减 轻 其 核 心 症 状 , 药 物 有 效率 为 59.1%, 而 安 慰 剂 仅 为 38.5%• 结 论 : 支 持 SSRI 作 为 PTSD 一 线 药 物 治 疗 的 地位 , 以 及 其 长 期 治 疗 的 疗 效

• 定 力 ( 镇 定 )• 毅 力 ( 持 久 工 作 )• 能 力 ( 专 业 技 能 )• 信 心• 耐 心• 细 心我 们 需 要 的

• 预 防 自 杀 , 挽 救 生 命 !助 人学 会 用微 笑 面对 生 活

问 题 -5 危 机 干 预 工 作 者 的 最 应 该 具 备 ?• 爱 心 、 同 情 心• 高 超 的 交 谈 技 巧• 丰 富 的 理 论 知 识• 生 活 经 验• 不 知 道

优 秀 危 机 干 预 工 作 者 的 特 征• 生 活 经 验• 专 业 技 巧• 镇 静• 创 造 性 与 灵 活 性• 精 力• 快 速 的 心 理 反 应 能 力• 其 他 特 征 : 包 括 坚 韧 、知 足 、 勇 气 、 乐 观 、现 实 、 客 观 、 冷 静 、自 信 , 以 及 战 胜 危 机的 信 心 等

危 机 干 预 人 员 的 作 用• 帮 助 求 助 者 正 视 危 机 , 并 给 予 一 定 的 保 证 ,让 他 们 树 立 信 心 。• 帮 助 求 助 者 了 解 可 以 采 用 的 应 对 方 式 。• 帮 助 求 助 者 获 得 新 的 信 息 或 知 识 。• 在 可 能 的 范 围 内 , 帮 助 他 们 安 排 日 常 生 活 。• 帮 助 他 们 调 动 和 利 用 社 会 支 持 系 统 。• 帮 助 他 们 回 避 应 激 情 景 。• 避 免 给 予 不 恰 当 的 保 证 。

如 何 面 对 职 业 压 力 -1– 培 养 兴 趣 爱 好 , 劳 逸 结 合• 不 会 休 息 , 就 不 会 工 作• 工 作 之 余 , 应 该 尽 量 放 松 自 己 , 分 散 注 意 力 。 可以 根 据 各 自 的 特 点 与 喜 好 , 以 及 可 行 性 来 培 养• 如 从 简 单 的 户 外 散 步 、 锻 炼 , 到 陶 冶 情 操 的 琴 棋书 画 、 乃 至 交 友 、 聊 天 、 旅 游 等– 同 行 的 交 流 与 学 习• 孔 子 曰 :“ 三 人 行 , 必 有 我 师 ”• 同 行 之 间 的 相 互 交 流 与 支 持 , 不 仅 情 感 上 能 获 得同 情 、 理 解 和 共 鸣 , 而 且 也 是 压 力 释 放 与 疏 泄 的途 径 之 一• 从 同 行 那 里 学 到 能 为 你 所 用 的 有 效 策 略 与 方 法

如 何 面 对 职 业 压 力 -2– 从 工 作 中 学 会 感 恩 与 寻 找 快 乐• 有 了 求 助 者 , 才 有 了 干 预 工 作 者 这 个 职 业• 有 了 求 助 者 , 才 有 了 你 实 践 的 机 会• 有 了 求 助 者 , 才 有 了 专 家 、 名 人• “ 健 康 所 系 , 性 命 相 托 ”– 学 会 将 “ 压 力 ” 转 化 为 “ 动 力 ”• 要 学 会 “ 转 负 为 正 ”、 辩 证 地 看 待• 有 阳 光 就 有 阴 影 , 没 有 阳 光 就 没 有 阴 影• 工 作 终 究 会 得 到 社 会 的 认 可 、 尊 重 与 羡 慕 , 虽然 责 任 重 、 风 险 大 、 工 作 忙 、 超 负 荷 , 但 并 不感 压 力 , 更 多 地 是 无 怨 无 悔 、 无 私 奉 献

走 向 成 功---- 注 重 过 程萧 伯 纳 (GB Shaw) 曾 是 个 银 行 出 纳 员 , 度 过9 年 心 碎 的 日 子 ,9 年 才 挣 了 30 英 镑 稿 费 , 平 均一 天 才 1 便 士 ! 但 他 一 直 把 写 作 当 成 最 重 要 的事 去 做 , 坚 持 每 天 写 5 页 稿 子 , 终 于 成 了 不 朽的 作 家 。• “ 不 积 跬 步 , 无 以 致 千 里 ”(《 劝 学 篇 》)• “ 靡 不 有 初 , 鲜 克 有 终 ”(《 诗 经 》)

走 向 成 功---- 人 生 如 同 长 跑• “ 五 十 步 笑 百 步 何 如 ?”• “ 三 十 而 立 , 四 十 不 惑 , 五 十 知 天 命 ”• 学 校 教 育 : 小 学 、 中 学 、 大 学 、 研 究 生习 惯 于 从 书 本 上 学 知 识• 社 会 教 育 : 更 多 地 是 从 书 本 以 外 学 知 识江 郎 才 尽 , 大 器 晚 成昙 花 一 现 , 功 在 千 秋

• 如 果 你 不 能 成 为 山 顶 上 的 高 松 , 那 就 当 棵 山 谷 里 的 小树 吧 —— 但 要 当 棵 溪 边 最 好 的 小 树 。• 如 果 你 不 能 成 为 一 棵 大 树 , 那 就 当 一 丛 小 灌 木 ; 如 果你 不 能 成 为 一 丛 小 灌 木 , 那 就 当 一 片 小 草 地 。• 如 果 你 不 能 是 一 只 麝 香 鹿 , 那 就 当 一 尾 小 鲈 鱼 —— 但要 当 湖 里 最 活 跃 的 小 鲈 鱼 。• 我 们 不 能 全 是 船 长 , 必 须 有 人 也 当 水 手 。• 这 里 有 许 多 事 让 我 们 去 做 , 有 大 事 , 有 小 事 , 但 最 重要 的 是 我 们 身 旁 的 事 。• 如 果 你 不 能 成 为 大 道 , 那 就 当 一 条 小 路 ;• 如 果 你 不 能 成 为 太 阳 , 那 就 当 一 颗 星 星 。• 决 定 成 败 的 不 是 你 尺 寸 的 大 小 —— 而 在 做 一 个 最 好 的你 !道 格 拉 斯 - 玛 拉 赫 (D Malloch)