Vox Pediatriae

VOX PEDIATRIAERh inkompatibilita - stále aktuální problémMUDr. Alice MockováNeonatologické oddělení FN PlzeňSouhrnRh inkompatibilita je imunologický konflikt, vznikající na základě tvorby mateřských protilátek u Rh negativníchžen proti erytrocytárnímu antigenu Rh pozitivních plodů.V současné době je pro klinické projevy tohoto onemocnění upřednostňován název hemolytická nemocplodu a novorozence (HON), protože moderní prenatální diagnostika umožňuje odhalit příznaky nemocimnohem dříve. V posledních desetiletích se podařilo vypracovat a zdokonalit nejen prenatální diagnostiku,ale i systém prevence a léčby onemocnění. Důsledkem těchto opatření bylo snížení závažných foremtéto choroby a omezení počtu perinatálních úmrtí.■ PatofyziologieRh pozitivní jedinec má v membráně erytrocytůRh antigenní komplex, který je tvořen molekuloulipoproteinu o molekulové hmotnosti 30 000 Daltonů.Rh komplex tvoří antigeny C, Cw,c, D, d, E, ea nedědičná poziční varianta Du. Rh komplex mázáklad na třech velmi blízko sebe ležících lokusechgenů na krátkém raménku chromozomu 1,přičemž na lokusu 1 je alela C a c, na lokusu 2 jealela D a d a na lokusu 3 je alela E a e. Tato existujícíkombinace alel je od sebe neoddělitelně děděnaa je také důvodem, proč hovoříme o Rh komplexu.V současné době je upřednostňována CDEnomenklatura zavedená Fisherem, která popisuje8 různých genových kombinací : cde, Cde, cDe,cdE, CDe, cDE, Cde, CDE. Nomenklatura, kterouprosazoval Wiener (který v roce 1940 spolus Landsteinerem Rh systém objevil), se dnes používáméně.Přítomnost D antigenu podmiňuje Rh pozitivitukrve a výskyt D antigenu závisí na etnické příslušnosti.V Evropě se udává až 85% pozitivních jedinců.Výskyt D antigenu bývá ve velké části provázenpřítomností e antigenu a C antigenu. U D - pozitivníhojedince není na základě fenotypu jasné, zdaje jedná o homozygota (DD) nebo heterozygota.I když není zcela jasná funkce povrchovýchproteinů v membráně erytrocytu, je známo, že přiabsenci všech Rh antigenů vzniká více či méně vyvinutáhemolytická anemie.Nejsilnějším antigenem z hlediska imunizace jeantigen D. Po proniknutí tohoto antigenu do organismumatky dochází k jeho destrukci prostřednictvímmakrofágů. Současně se rozbíhá tzv. primárníimunitní odpověď, při které jsou zpočátkuprodukovány protilátky IgM a později IgG. PouzeIgG jsou schopny přejít placentární bariéru a dostatse tak do organismu plodu. Poněvadž je jejichhladina v tomto případě velmi nízká, nezpůsobízávažnější hemolytickou reakci u plodu.Udává se, že intenzita primární imunitní odpovědije závislá na množství Rh pozitivních buněk,které přestoupily placentární bariéru (např. 1 mlRh pozitivní krve způsobí imunizaci v 15% těhotenství,250 ml Rh pozitivní krve imunizuje jižv 70% těhotenství).Jestliže se mateřský organismus setká opětse stejným antigenem, je sekundární imunitníodpověď velmi rychlá a dochází k prudkému navýšeníprotilátek IgG, které se vyznačují ještě zvýšenouafinitou k antigenu. Agresivní IgG protilátkypřestupují placentární bariéru, pokrývají fetálníerytrocyty a tyto jsou poté destruovány lysozomálnímienzymy makrofágů a natural killer lymfocytů,při této reakci není potřeba aktivace komplementu.Důležitý je fakt, že výše titru protilátky neodpovídástupni hemolýzy, takže i při nízkých titrechprotilátek 1:16 může být plod významně ohrožen.Na základě hemolytické reakce dochází u ploduk rozvoji anemie, která stimuluje fetální erytropoézuv játrech, slezině a kostní dřeni a vzácněi v kůži. Extramedulární erytropoéza v játrech můžemít za následek destrukci jaterního parenchymus následně vzniklou dysfunkcí, portální hypertenzía hypoproteinemií, která je spojenas rozvojem ascitu a hydropsu. Při závažném průběhumůže dojít na základě těžké anémie provázenouhypoxií a acidozou k úmrtí plodu.Mateřský organismus může být imunizován několikazpůsoby. Nejčastější možností je fetomaternálnítransport antigenu. Až u 75% graviditdochází ke spontánnímu fetomaternálnímu krvácení,většinou se jedná o velmi malé objemy krve(0,1ml), které však mohou být dostatečné proimunizaci. Pokud je fetomaternální transfuze spojenas traumatem placenty (spontánní nebo arteficiálnípotrat, tupé úrazy břicha, abrupce placenty,mimoděložní gravidita, porod, císařský řez,zevní obraty plodu aj.), riziko imunizace se zvyšuje.Totéž platí i pro všechny diagnostické či terapeuticképrenatální výkony (př. amniocentéza,kordocentéza), při kterých může být integrita placentynarušena.Méně častou příčinou imunizace je podáníinkompatibilní transfuze krve matce nebo přenoskrve injekčními stříkačkami u narkomanek.Pokud nacházíme zvýšené titry protilátek u primigravid,je nutné pátrat i po méně obvyklých důvodechimunizace. Mezi ně patří maternofetálnítransport antigenu, známý také pod názvemgrandmother syndrom (syndrom babičky).Těhotná Rh- negativní primigravida mohla býtimunizována peripartálně svojí Rh - pozitivní matkou,došlo k vytvoření paměťové reakce a k tvorběprotilátek při těhotenství s Rh - pozitivním plodem.I když je Rh faktor přítomen pouze v membráněerytrocytů a trofoblastu, imunizace Rh - negativníženy může nastat i při podání Rh - pozitivního allogenníhokostního štěpu a při opakovaném podáníRh - pozitivních trombocytů. Příčinou zde bývánedostatečná purifikace zmíněných preparátů.■ Prenatální managementu Rh - negativní těhotnéDle doporučení České gynekologicko-porodnickéspolečnosti má být první screening přítomnostiprotilátek proveden u všech těhotných mezi10. -12. týdnem. I ženy laboratorně označené zaRh-pozitivní mohou díky některým atypiím tvořitanti - D protilátky. U Rh- negativních žen jsou přinegativitě prvního odběru indikována ještě 2 dalšívyšetření: ve 20.-24. týdnu ave 32. týdnu těhotenství.Při zjištěné pozitivitě titru protilátek jsou vyšetřeníopakovaná ve 2-3 týdenních intervalech, zahraniční jsou považovány titry 1:16.U rodičů s anamnézou těžké formy Rh-imunizaceplodu v předchozí graviditě a současným vysokýmtitrem protilátek je indikováno vyšetření ge-20VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6