Vox Pediatriae

VOX PEDIATRIAEcké neutropénie je transplacentární přenosprotilátek od matky trpící autoimunní neutropénií.Neutropénie je zjištěna krátce po porodua přetrvává několik týdnů až měsíců. V sérumatky i dítěte je možné prokázat protilátkyproti granulocytům. U novorozenců s neutropéniíse setkáváme s omfalitidou, pneumoniemi,sepsí i meningitidou, někteří jsou asymptomatičtí.Lékem volby jsou širokospektráantibiotika, v závažných stavech GCSF.■ Neutropénie po infekciPoinfekční neutropénie se objevuje nejčastějipo virových infekcích. Je popsána po některýchexantémových onemocněních (spalničky,zarděnky, plané neštovice), v prvníchdnech EBV infekce, při infekci cytomegalovirem,RS virem, parvovirem B19, po chřipcei virových hepatitidách. Známá je asociace neutropénies HIV infekcí.Bakteriální infekce je obvykle spojenas leukocytózou, výjimkou jsou některé méněčasté infekce. Neutropénie se objevuje při následujícíchbakteriálních infekcích: tyfus, paratyfus,brucelóza, tuberkulóza, tularémie, ricketsiózy,ehrlichióza. Neutropénie se objevujekrátce po začátku onemocnění a přetrvává několikdnů, výjimečně týdnů. Průběh je benignía nevyžaduje žádnou léčbu.Neutropénie, manifestující se při sepsi a jinýchtěžkých infekcích, je způsobena masivnídestrukcí neutrofilů a vyčerpáním zásobníchrezerv granulocytů. Je považována za prognostickynegativní faktor.■ Poléková neutropénieLéků způsobujících pokles počtu leukocytůje popsána celá řada. Neutropénie je vyvolánabuď přímým supresivním účinkem preparátuna kostní dřeň nebo imunitními mechanismy.Pokles ANC se objevuje zpravidla 7 - 14 dnůpo zahájení podávání léku (první podávání)nebo okamžitě po jeho opakovaném podání.Léčebným opatřením je ukončení podávánípreparátu, který neutropénii vyvolal, případněvšech léků, které nejsou bezpodmínečně nutné.KO se normalizuje většinou během několikadnů, ve výjimečných případech (chronickáidiosynkratická reakce) může přetrvávati několik měsíců až let. K nejčastějším vyvolavatelůmleukopénie patří nesteroidní antirevmatika(ibuprofen, indometacin), antikonvulsiva(barbituráty, benzodiazepiny), antibiotika(semisyntetické peniciliny, vankomycin, klindamycin,chloramfenikol), sulfonamidy, antithyreoideálníléky, H2 blokátory…■ Neutropénie při jinýchonemocněních(poruchy výživy a metabolismu)Neutropénie může být jedním z příznakův dětském věku vzácných stavů - nedostatkuvitaminu B12, nedostatku kyseliny listové nebonedostatku mědi. Může provázet také dlouhodobouparenterální výživu, mentální anorexii.Rovněž může být jedním z příznakůněkterých metabolických chorob, napříkladtyrosinemie, metylmalonová acidemie, hyperglycinemie,glykogenozy typu Ib.V některých případech neprokážeme žádnoupříčinu neutropénie, Pak hovoříme o chronickéidiopatické neutropénii. Tito pacientivětšinou vážněji nestonají, léčba není nutná.Vrozené neutropénie jsou vzácná onemocněníprojevující se závažnými i život ohrožujícímiinfekcemi již v kojeneckém věku.K nejvýznamnějším patří níže uvedené:■ Těžká vrozená neutropénie(severe congenital neutropenia = SCN) bylapoprvé popsána v roce 1956 Kostmannem(dříve označována jako Kostmannova agranulocytóza).V současnosti je popsáno již více příbuznýchonemocnění označovaných společnějako SCN. Incidence nemoci je cca 2 případy namilion obyvatel. Příčinou onemocnění je pravděpodobněmutace genu pro elastázu neutrofilů(ELA2). Pro SCN je typická chronická těžkáneutropenie s ANC pod 200. V diferenciáluje monocytóza a eosinofilie. V kostní dřeni nalézámetypický blok ve vyzrávání na úrovni myelocytůa promyelocytů a chybění zralých foremneutrofilů. Onemocnění se od útlého věku projevujezávažnými infekcemi (omfalitis, stomatitis,otitis, pneumonie, kožní infekce) s tendencík diseminaci (sepse, meningitis,peritonitis). K typickým patogenům patří Staphylococcusaureus, E.coli, pseudomonas.Standardní léčbou kromě antibiotik je podávánírůstových faktorů. Pravidelná aplikaceGCSF vede u většiny dětí k úpravě krevního obrazu,minimalizaci infekčních komplikací a významnémuzlepšení kvality života. Dávka GCSFse u jednotlivých pacientů liší a je třeba ji individuálněvytitrovat. U SCN je popsán vyšší výskytakutní myeloidní leukémie (AML) a MDS,vyšší incidence nesouvisí s podáváním GCSF.■ Shwachman-Diamondův syndromje autozomálně recesivní onemocnění charakterizovanéneutropenií, progredujícím selhánímkostní dřeně, pankreatickou insuficiencí,dysplázií metafýz. U pacientů často nacházímemalý vzrůst, mikrocefalii, syndaktylii,hypertelorismus. Průjmy a neprospívání, způsobenémalabsorpcí při pankreatické insuficienci,se projeví téměř u všech pacientů do4 měsíců věku. Závažné infekce jsou projevemneutropénie. Léčba zahrnuje aplikaciGCSF, pankreatickou substituci a podáváníantibiotik při infekcích. Také toto onemocněníje spojeno s vyšším výskytem MDS a akutníleukémie.■ Cyklická neutropénie je vzácnéonemocnění způsobené poruchou regulacekmenové buňky. Typickým nálezem je tranzientnítěžká neutropenie objevující se pravidelněpřibližně každých 21 dnů. Pokles neutrofilůprovázený zpravidla monocytozou trvá3 - 7 dnů. Kolísají rovněž hodnoty ostatníchleukocytů, trombocytů, retikulocytů. V kostnídřeni nalézáme blok ve vyzrávání na úrovnipromyelocytů. Pro pacienty s cyklickou neutropeniíjsou typické recidivující horečky, faryngitidy,stomatitidy, v některých případechstejně jako u ostatních těžkých neutropenii,životohrožující bakteriální infekce. K potvrzenídiagnózy je nutná pravidelná monitoracekrevního obrazu 2 - 3x týdně po dobu 6 - 8týdnů. Pravidelné podávání GCSF vede k normalizacikrevního obrazu. Vyšší výskyt MDSa akutní leukémie u cyklické neutropénie nebylpozorován.Neutropénie patří k obrazu i některých dalšíchvzácných onemocnění, například Chédiak-Higashihosyndromu (okulokutánní albinismus,neuropatie, přítomnost velkýchgranul v cytoplasmě granulocytů) a retikulárnídysgeneze.Z uvedeného přehledu vyplývá, že neutropéniea leukopénie často mohou být nezávažnýma přechodným stavem nevyžadujícímléčbu, mohou být ale také příznakem upozorňujícímna významné onemocnění, které nediagnostikovánoa neléčeno může dětského pacientaohrozit na životě. Proto by měl pediatrsetkávající se se změnou v počtu leukocytůvždy zvážit všechny okolnosti jednotlivého případua při podezření na závažné onemocněníodeslat pacienta k dětskému hematologovi.U nezávažných poinfekčních a polékových leukopeniístačí kontrola krevního obrazu s odstupem,dispenzarizace dětským hematologemnení nutná.■Literatura u autora18VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6