Vox Pediatriae

VOX PEDIATRIAEPoruchy hemostázy - trombofilní stavyMUDr. Ivana HadačováOddělení klinické hematologie FN Motol, Praha■ Trombofilní stavyNa vzniku trombózy se účastní tři základní faktory(Virchowova triáda):■ poškození cévního endotelu■ zpomalení krevního toku■ dysbalance v systému srážení krveSrážení krve je proces, kdy postupnou aktivacíkoagulačních faktorů vzniká trombin a ten přeměnífibrinogen na fibrin. Tvorba trombinu je regulovánakoagulačními inhibitory a komplex fibrinolytickýchmechanizmů vede v poslední fázi k zástavě propagacetrombu. Porucha v kterékoli fázi tohoto procesuvede k hyperkoagulačnímu nebo hypokoagulačnímustavu. Při hyperkoagulačním nebolitrombofilním stavu je rovnována posunuta ve prospěchsrážení krve. K rozvoji takového stavu vedouporuchy vrozené i získané. Zatímco vrozená trombofilieznamená celoživotní dispozici ke vznikutrombózy, trombofilie získaná je projevem aktuálnínerovnováhy v koagulačním systému.Dítě má po narození nízké hladiny faktorů II, IX,X a faktorů kontaktu. Hodnot dospělých dosáhnezhruba ve věku 3-6 měsíců. Snížené jsou všaki hodnoty koagulačních inhibitorů - antitrombinu,proteinů C a S a heparinového kofaktoru II. Výrazněsnížená je i hladina plazminogenu. To vše vedek tomu, že dysbalance ve srážení krve vzniká u dítětesnáze než u dospělých. V dětském věku je většítendence ke krvácení. V posledních letech stoupáincidence tromboembolického onemocnění(TEN). Souvisí to s rozšířením invazivních diagnostickýcha léčebných postupů, zejména v oblasti intenzivnípéče. V běžné populaci se předpokládároční výskyt kolem 2,5 případu ischemických cévníchmozkových příhod (CMP) a jedné žilní trombózyna 100 000 dětí. U hospitalizovaných dětí se výskyttrombotických stavů odhaduje na 5:10 000.Zvláště rizikové jsou věkové skupiny novorozenců,kojenců a dospívajících. TEN představuje významnýrizikový faktor, zvyšující celkovou mortalitua druhotnou morbiditu. Na mortalitě se podílí plicníembolizace nebo propagace trombu do srdce.Vzdálenou komplikaci představuje potrombotickýsyndrom, to je otok a bolestivost končetiny, pigmentacea kožní změny vedoucí až k ulceraci. Vzniktrombózy má u dětí téměř vždy známou příčinu. Lékařiby proto měli znát stavy spojené s vyšším výskytemTEN. Včasná eliminace rizikových faktorůanebo zavedení preventivní antikoagulační léčbymůže rozvoji TEN zabránit. Rozhodování o vhodnostiantikoagulační léčby někdy ztěžuje oprávněnáobava z krvácení, nutnost průběžných laboratorníchkontrol, nevýhodná je i parenterální cestaaplikace některých léků.■ Vrozené trombofilní stavyVrozené trombofilní stavy představují trvalý rizikovýfaktor k tvorbě trombózy. Je to však pouze dispozice,která sama trombózu nevyvolá. Poskytujepouze vhodný terén, ve kterém při působení získanýchfaktorů může trombóza vzniknout. K těmto faktorůmpatří u dětí trauma, některé typy operačníchzákroků, zejména ve spojení s dlouhodobou imobilizací,protrahovaný septický stav, zvláště pak při nedostatečnéhydrataci a u dospívajících dívek užíváníhormonální antikoncepce (HAK). V těchto situacíchje pak vhodné zvážit, zda nezajistit dítě antikoagulačníprevencí. Vždy by to mělo být po dohodě s hematologickýmpracovištěm, které diagnózu vrozenéhotrombofilního stavu provedlo. Před paušálnímzajišťováním všech operačních zákroků, napříkladadenotomie, lze varovat právě s ohledem na rizikokrvácení.Leidenská mutace(Faktor VLeiden, FVL, FVQ 506)Tato bodová mutace v genu pro faktor V způsobujerezistenci k aktivovanému proteinu C a je nejčastějšívrozenou trombofilní dispozicí. Leidenskámutace je dominantně dědičná. V naší populaci jeasi 5% nosičů této vlohy. Většina z nich je takzvanýchbezpříznakových nosičů, to znamená, že běhemživota trombózu neprodělají. Z dostupnýchstudií vyplývá, že mezi dětmi, které prodělaly trombózu,je 10-50% nosičů Leidenské mutace. Výraznězvýšené riziko trombózy mají nosičky této vlohy,pokud užívají HAK - asi 35krát.Deficit antitrombinuAntitrombin (AT) je bílkovina produkovaná v játrech.Je to hlavní koagulační inhibitor. Heterozygotnínosiči deficience AT mají hladinu pod 50%a mají tendenci ke vzniku žilní trombózy. U dětí setrombóza může objevit už okolo desátého roku věku.Homozygotní forma se projevuje brzy po narozenírozsáhlými trombózami a vede velmi častok smrti.Deficit proteinu CProtein C (PC) je rovněž produkován v játrech,aktivita je závislá na přítomnosti K vitaminu.Dědičnost je většinou autozomálně dominantnís inkompletní penetrancí. Heterozygoti mají obvyklesníženou aktivitu, aktivita při dolní hranici normyale heterozygotní nosičství nevylučuje. Žilnítrombóza se u těchto nosičů objevuje v adolescentnímvěku. Homozygotní nosičství se obvykleprojeví brzy po narození purpurou fulminans. K léčbětéto závažné formy onemocnění je k dispozicikoncentrát proteinu C.Deficit proteinu SProtein S (PS) je stejně jako PC produkován játry,aktivita je závislá na přítomnosti K vitaminu.V plazmě je jednak volný, jednak vázaný na C4-vaznýprotein. Aktivní je volná forma. Klinický obraz jestejný jako u nedostatku PC, deficit proteinu S seale může podílet i na vzniku arteriální trombózy. Přizahájení léčby warfarinem se u deficitu PC a PSmůže objevit warfarinová kožní nekróza.HyperhomocysteinémieHyperhomocysteinaemie (HHC) je u dospělýchnezávislým rizikovým faktorem pro arteriální i žilnítrombózu. U dětí se dle některých studií může podíletna vzniku CMP i žilní trombózy. Těžkou formuHHC způsobuje mutace v genu pro cystathion betasyntetázu. Mutace v genu pro tetrahydrofolát reduktázuje s HHC spojena méně často, většinoupouze v homozygotní formě.Protrombinová mutace(F II20210A)Protrombinová mutace je v naší populaci zastoupenaasi 2%, děti mají vyšší četnost zejménaarteriálních trombóz v oblasti CNS.Lipoprotein AZvýšená hladina lipoproteinu A (LpA) je dalšímrizikovým faktorem vzniku trombózy, u dětí jde většinouo trombózu žilní.K vzácným vrozeným trombofilním vlohám patříněkteré typy dysfibrinogenémie, deficit plazminogenu,jeho aktivátorů a inhibitorů. Tyto dispozicese ve většině případů projevují až v dospělém věkua vedou častěji k arteriální trombóze. U dětí je nutnési pamatovat, že s vrozenou dispozicí je nutnépočítat i tam, kde je výrazně pozitivní rodinná anamnézave smyslu TEN.■ Získané trombofilní stavyCentrální žilní katetrCŽK je u dětí vůbec nejčastější příčinou vznikutrombózy. Katetr představuje cizí povrch, poškozujecévní stěnu, narušuje tok krve. Některé infundovanéroztoky dráždí cévní endotel. Nejvíce jsou14 VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6