Vox Pediatriae

VOX PEDIATRIAEPoskytování zdravotní péče bez smluvníhovztahu se zdravotními pojišťovnamiMgr. Jakub Uherprávní poradce SPLDD ČR■ První otázkou je, kdy je vlastnězdravotnické zařízení nesmluvnímzdravotnickým zařízenímJednoznačné je, že nesmluvním zdravotnickýmzařízením je to, které nemá platnousmlouvu o poskytování a úhradě zdravotnípéče ve smyslu ustanovení §17 odst.1 a násl.zák. č. 48/1997 Sb.Poměrně složitější je situace, kdy zdravotnickézařízení má platnou smlouvu, ovšem nadané období nemá sjednán dodatek o výšiúhrady. Vzhledem k tomu, že doposud bylavýše úhrady a regulační omezení stanovenabuď výsledkem dohodovacího řízení (a zveřejněnave věstníku MZ ČR), nebo vyhláškouMZ ČR, je převažující právní stanovisko, žei v případě neuzavření dodatku o úhradě sepostupuje shodně, jako by uzavřen byl, a tove stanovených intencích.Vzhledem k nové právní úpravě od1.4.2006 (zákon č.117/2006 Sb.) je otázkou,zda lze výše uvedené právní závěry aplikovati do budoucna.Lze tedy uzavřít, že situace, kdy existujeplatná smlouva o poskytování a úhradě zdravotnípéče, ale není formou dodatku sjednánaúhrada, není zcela jednoznačná. Judikaturanení k této otázce k dispozici. Osobně sedomnívám, že tuto situaci nejspíše nelze posuzovatjako nesmluvní vztah.V současné době, kdy ke dni 30.6.2006končí platnost většiny smluv o poskytovánía úhradě zdravotní péče, se může zdravotnickézařízení stát nesmluvním velmi snadno.Stačí neuzavření či neprodloužení smlouvys pojišťovnou. V jiném období by muselo býtpostupováno dle příslušných ustanovenícho ukončení smlouvy - nejspíše formou výpovědiči dohody smluvních stran.■ Jak je hrazena zdravotní péčenesmluvnímu zdravotnickémuzařízení?Je nutno rozlišit na péči neodkladnoua ostatní. Ustanovení §17 odst. 1 uvádí, žesmlouvy se nevyžadují při poskytnutí nutnéa neodkladné zdravotní péče pojištěnci. Tutopéči by tedy měla uhradit zdravotní pojišťovna.Otázka toho co ještě je a co již není péčínutnou a neodkladnou, je poměrně častýmproblémem mezi zdravotnickými zařízenímia pojišťovnami. Osobně doporučuji, i přesněkterá poměrně příznivá rozhodnutí soudů,jako tuto péči vykazovat skutečně pouze péčiakutní.Ostatní péči pak hradí plně pacient formoupřímé platby zdravotnickému zařízení.Výše úhrady není striktně stanovena (tedyomezením maximální cenou, jako napříkladu výkonů pro různé státní orgány apod.), aleje pouze věcně usměrněna.Úpravu nalezneme ve výměru ministerstvafinancí, kterým se vydává seznam zboží s regulovanýmicenami (nyní platný výměr01/2006) v části II. - seznam zboží, u kteréhose uplatňují věcně usměrněné ceny.Tento uvádí, že věcně usměrněné ceny seuplatňují u zdravotní péče, která je poskytovánaúčastníku veřejného zdravotního pojištění:a) a není hrazena podle zvláštního právníhopředpisu (zák. č. 48/1997 Sb)z veřejného zdravotního pojištěníb) zdravotnickým zařízením, které není vesmluvním vztahu s příslušnou zdravotnípojišťovnou,Do ceny zboží v položkách uvedených v tétočásti lze promítnout pouze ekonomickyoprávněné náklady pořízení, zpracovánía oběhu zboží doložené v účetnictví, přiměřenýzisk, daň a případně uplatněné clo podlezvláštních právních předpisů, není-li dálestanoveno jinak.Pro každé zdravotnické zařízení tedy můžea musí být cena zdravotní péče odlišná. Můžebýt například propočítávána na každý jednotlivývýkon (v úvahu přichází spočítat vlastnírežii ordinace a s použitím času výkonuz platného seznamu výkonů vypočíst režiivztahující se k danému výkonu. Potom zkalkulovatmateriálové náklady na daný výkon.Toto sečíst a přidat přiměřenou míru zisku).Výsledek by měl být násobně vyšší než cenavýkonu dle seznamu výkonů krát 1,10 Kč za 1bod (pro srovnání oproti minutové režii v seznamuvýkonů u některých ordinací praktickýchlékařů vychází reálná minutová režie až5-7 krát vyšší).Výslovně upozorňuji, že nejde o pokladenskýsystém - to znamená, že pacient siceuhradí zdravotní péči přímou úhradou,ovšem tuto úhradu (ani její část) nedostanenásledně od zdravotní pojišťovny proplacenu.Současný právní rámec neumožňujezdravotní pojišťovně péči, jinak z pojištěníhrazenou, poskytnutou pojištěnci v nesmluvnímzdravotnickém zařízení za přímou úhradu,následně pojištěnci proplatit.■ Problémem jsou lékyVelkým problémem u nesmluvních zdravotnickýchzařízení je úhrada jím předepsanýchléčivých přípravků ze zdravotního pojištění.Ustanovení §17 odst. 13 zák. č.48/1997 Sb., totiž uvádí, že zdravotní pojišťovnauhradí léčivé přípravky na základě lékařskéhopředpisu vystaveného smluvnímzdravotnickým zařízením. Dále je pak uvedeno,že uhradí léčivé přípravky na základě lékařskéhopředpisu vystaveného lékařem poskytujícímneodkladnou péči pojištěnci.Ohledně neodkladné péče lze odkázat natext výše. U ostatní péče však léčivé přípravky(jinak hrazené z veřejného zdravotního pojištění)předepsané nesmluvním zdravotnickýmzařízením nejsou pojišťovnou hrazeny.Tato skutečnost již byla potvrzena i judikaturou.Tedy pacient musí hradit plně i veškeré léčivépřípravky, které mu nesmluvní zdravotnickézařízení předepíše. Obdobný problémby mohl být u PZT a zřejmě i u dopravy, byťzde není právní úprava tak jednoznačnáa podpořená rozhodnutím soudu.Naopak u specializované péče a domácípéče se domnívám, že bude pojišťovnouuhrazena i pokud ji doporučí nesmluvní lékař.■ ZávěrProblematika všech skutečností souvisejícíchs péčí poskytovanou nesmluvními zdravotnickýmizařízeními není legislativně dostatečněošetřena a řada nejasností jevysvětlována až rozsudky soudů, nicméně sedomnívám, že tento stručný materiál odpovídásoučasnému právnímu stavu.■10VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6