Vox Pediatriae

VOX PEDIATRIAEčasopis praktických lékařů pro děti a dorostkvěten 2006 ■ číslo 5 ■ ročník 6NOVINKA!znalostní testhodnocen2 kreditynajdete na konci časopisuRh inkompatibilitaPoruchy hemostázyLeukopénie a neutropénieSyndrom náhlého úmrtí kojencenejčtenější časopisdětských lékařů(Promediamotion,Medical Research2005)

Nestlé - BEBA HA Premium

tiráž...obsah...VOX PEDIATRIAEČasopis praktických lékařů pro děti a dorostwww.detskylekar.czAdresa redakce:U Hranic 16 -18, 100 00 Praha 10sekretariát:tel.: 267 184 065, fax: 267 184 050redakce VOX:tel.: 267 184 065, 267 184 047e-mail: centrum@detskylekar.czČasopis garantovánSdružením praktických lékařůpro děti a dorost ČRzastoupené MUDr. Pavlem Neugebaueremve spolupráci s Odbornou společnostípraktických dětských lékařů ČLS JEPzastoupené MUDr. Hanou Cabrnochovou.Vedoucí redakční rady:MUDr. Milan KudynRedakční rada:MUDr. Pavel NeugebauerMUDr. Jiřina DvořákováMUDr. Jiří Liška, CSc.MUDr. Josef KrejčíkOdpovědný redaktor:Mgr. Zdeněk BrtnickýJazykové korektury:PhDr. Jana Kratochvílová■Časopis je určen převážně praktickým dětským lékařům.Distribuce členům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma.Vychází 10x ročně, v nákladu 2.200 výtisků.Povoleno Ministerstvem kultury pod číslemMK ČR E 10971, ISSN 1213 - 2241Redakce nezodpovídá za obsah článků.Reprodukce obsahu je povolena pouzes písemných souhlasem redakce.Nevyžádané podklady pro tisk se nevracejí.Příspěvky zasílejte na adresu redakce v elektronicképodobě (disketa, e-mail) spolu s jednou písemnou kopií.Redakční rada VOX PEDIATRIAE nezodpovídáza obsahovou stránku vložených tiskovin.Inzerce:VOX PEDIATRIAE - Ing. Veronika DrahovzalováU Hranic 16 - 18, 100 00 Praha 10tel.: 267 184 065, GSM: 605 281 665 - jen pro inzerentye-mail: centrum@detskylekar.cze-mail: veronika.drahovzalova@detskylekar.czAdresa vydavatelství:Branická 141, 147 00 Praha 4Mgr. Zdeněk Brtnickýtel.: 777 281 866, e-mail: vox@imedix.czPřehled činnosti SPLDD ČR za měsíc duben 2006 5Koalice soukromých lékařů a další události 6Poskytování zdravotní péče bez smluvního vztahu se ZP 10Usnesení Sněmu SPLDD ČR 11Tiskové prohlášení Sněmu SPLDD ČR 11Usnesení konference regionu Severní Morava a Slezsko 12Usnesení západočeské regionální konference 12Usnesení konference regionu Praha a Středočeský kraj 13Usnesení východočeské regionální konference 13Ztráta zdravotní způsobilosti k řízení motorového vozidla 14MUDr. I. HadačováPoruchy hemostázy - trombofilní stavy 14MUDr. P. SmíšekLeukopénie a neutropénie v dětském věku 16MUDr. A. MockováRh inkompatibilita - stále aktuální problém 20prim. MUDr. P. PešákZpráva o IV. Festivalu kazuistik v Luhačovicích 22MUDr. K. PaulSyndrom náhlého úmrtí kojence 23doc. MUDr. H. Houšťková, CSc., prof. MUDr. I. Bouška, CSc.Nečekané úmrtí nebo SIDS? 24doc. MUDr. P. Pazdiora, CSc.Změny šíření HIV infekce v ČR 27prof. MUDr. R. Rokyta, DrSc.Zpráva z 1. celostátního lékařského kongresuČeské lékařské akademie 30Zajímavosti ze světa odborné literatury 32Aktuality 33Řádková inzerce 37Znalostní test č. 3/2006 38Příloha - Zákon, kterým se mění některé zákonyv oblasti veřejného zdravotního pojištěníNakladatelství UMÚN s.r.o., Tyršův vrch 772, 463 11 Liberectel.: 485 161 712, e-mail: umun@volny.cz, www.volny.cz/umunObrázek na titulní straně namalovala ústy Christiana Daniela CaburroVOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6 3střed

editorial...Vážené kolegyně, vážení kolegové,studené zimní dny konečně vystřídalo teplé jarní počasí.Příroda se během několika málo dní plně probudila,kolem nás se začalo vše zelenat a vše vytváří pocit klidua pohody. Kéž by tomu bylo tak i v našem zdravotnictví.Žijeme v podivné době. Do čela našeho resortu nastoupilčlověk, kterému razantnost nechybí, otázkou zůstává zdaje to dobře. Brzy po jeho nástupu do funkce byla uvalenanucená správa na VZP ČR. Po velikášských vyjádřeních nenásledovaly jednoznačnédůkazy o podvodech, které by vedly k tak výraznému zadlužení této pojišťovny.Jediným jasným výstupem bylo sebeodvolání ředitelky Musílkové, neboťprávě ona si dovolila nahlas kritizovat způsob práce nejdříve prezidenta Českélékařské komory, později ministra zdravotnictví.Tak bylo tedy třeba vymyslet něco, co by prokázalo schopnost řešit naléhavousituaci v našem zdravotnictví. Šlo samozřejmě o peníze. Tak se dohodl nevídanýpřísun financí do resortu, to se tedy musí uznat. Nějaká ta miliarda odKonsolidační agentury za dluhy státu, navýšení pojistného za „státní pojištěnce“,předsunutí plateb z podzimu. Výsledek se rozhodně „dal prodat“. Účetně došlodokonce ke zkrácení závazků po lhůtě splatnosti v jeden okamžik na jeden týden.Systémové neřešení však opět začalo polykat peníze a dluh začíná opět narůstat.Co bude asi na podzim, až se budou „půjčky“ typu předsunutých plateb vracet?Ale to již přeci bude „v jiné době“ Analýzy však ukazují, že by se mohly závazky potermínu splatnosti pohybovat kolem 60-70 dní!!!Jak si dále zajistit „věčnou slávu“? Nejlépe konečně navýšit odměnu za prácilékaře. I to nebyl žádný problém a novela Seznamu výkonů byla na světě. Co ales tím, že se systém topí v dluzích? Tak bylo nutné vydat vyhlášku, která vše„zastropovala“. Jenže rigidní „stropy“ mají svá úskalí a zdravotníci se začali nadruhé straně pomyslné barikády sjednocovat. Tak bylo třeba vydat novelu a trochuten uzel povolit. Co je platné, že je to pravděpodobně v rozporu s platnou legislativou.Je přeci krizová situace a vznikající jednotu je třeba trochu narušit.Ale co dál? Další příležitost k „nehynoucí slávě“ jsou smlouvy. Takové smlouvy nadobu neurčitou, to by jistě pomohlo. Opět je tu ale problém, oni ti zdravotníci jednajía zdá se, že by se mohli i dohodnout. Tak se nedá nic dělat a zkusíme to jinak.Opět sice v rozporu s legislativou, ale když to prošlo jednou, proč ne i podruhé.A tak by šlo pokračovat. Většinu toho ale již všichni znáte. Je však možné s tím něcoudělat? Nebo se spokojíme s tím, že ono to přeci „vždycky nějak dopadne“. Jeto tedy nyní na nás všech. Spokojíme se s tím, nebo „něco“ uděláme? Někdo si teďřekne, „aha, už se zase politizuje“, ale jednak jsme to nebyli my, kdo s tím politizovánímzačal, jednak se prostě tomu politizování nevyhneme. Máme před sebouvolby, ve kterých můžeme nahlas říci, co si o tom všem myslíme.Přeji Vám i Vašim pacientům šťastnou ruku.MUDr. Pavel Neugebauerpředseda SPLDD ČRv příštím čísle...Aktuální výskyt dětskýchnádorůNádory hrudníkuNádory dutiny břišníOnkologicky nemocné dítěv ordinaci PLDDVOX PEDIATRIAEčasopis praktických lékařů pro děti a dorostčerven 2006 ■ číslo 6 ■ ročník 6seznaminzerujících firemAVENTBOIRONČESKÁ SPOŘITELNAHEROHIPPNESTLÉNUTRICIAORION DIAGNOSTICAZENTIVAúřední hodinyv kanceláři SPLDD ČRÚterý 10,00 - 17,00Středa 10,00 - 17,00Čtvrtek 10,00 - 17,00Členy Výboru zpravidlazastihnete v těchto hodinách:Úterý8,00 - 12,00 - MUDr. Pavel Neugebauer17,00 - 18,00 - MUDr. Jiřina Dvořáková15,00 - 18,00 - MUDr. Eva VitoušováStředa16,00 - 18,00 - MUDr. Hana Cabrnochová15,00 - 18,00 - MUDr. Milan Kudyn17,00 - 18,00 - MUDr. Jiřina Dvořáková15,00 - 18,00 - MUDr. Pavel NeugebauerČtvrtek11,00 - 14,00 - MUDr. Pavel Neugebauer4VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEPřehled činnosti SPLDD ČR za měsíc dubenMUDr. Pavel Neugebauerpředseda SPLDD ČRMěsíc duben je již tradičním měsícem našich regionálních konferencí. Tentokráte šlo o konference volební,k zásadním změnám ve vedení jednotlivých regionů nedošlo. Pro mne trochu překvapivá byla spíše nižšíúčast oproti mému očekávání. Přes relativně složitou dobu, díky úhradové vyhlášce a přijímaným legislativnímnormám, není zřejmě pro mnohé kolegy a kolegyně jednání jejich profesní organizace prioritou.Krizový štáb Koalice soukromých lékařů připravil „Týden zdravotnického neklidu“, jak budou tito členovéreagovat na tuto aktivitu?1.4. - pokračoval seriál regionálních konferencí,tentokráte regionu Jižní Čechy. V zaplněnémsále proběhla zajímavá diskuse s hosty zejménao dopadech úhradové vyhlášky a dalších legislativníchnorem předkládaných současnýmministrem zdravotnictví.4.4. - sešli jsme se s ředitelem ZPMV ing. Šaterou,abychom si vyjasnili důvody a postup přijednáních na téma sítě smluvních zdravotnickýchzařízení naší odbornosti. Zcela nečekaněa zcela rozdílně od jiných regionů pobočka tétopojišťovny pro Prahu a Střední Čechy rozeslalavíce než osmdesáti našim kolegům informativnídopis, ve kterém jim oznámila, že by s nimi nemuselabýt nadále navázána smlouva. Snad senám podařilo vysvětlit, že aktivita tohoto druhu,ve světle přijímaných legislativních norem, zbytečnědalším způsobem stresuje lékaře našíodbornosti. Počkáme si tedy na další vývoj.4.4. - zástupci několika profesních organizací sesešli s prezidentem České lékařské komory.Účastníci jednáni se snažili najít průsečíky společnýchzájmů, což se jim z velké části nepovedlo.4.4. - jednala Koalice soukromých lékařů, hodnotilse především vývoj kolem předkládanýchlegislativních norem.MV a tématem byly samozřejmě smlouvy.8.4. - v Ostravě pokračoval cyklus regionálníchkonferencí. Při tradičně slušné účasti obhájilasvou pozici předsedkyně regionu Severní Moravadr. Kuběnová.11.4. - v Českých Budějovicích pokračoval cyklusbesed europoslanců na téma „Čelíme výzvám“- situace v Českém zdravotnictví. V zajímavédiskusi se hovořilo samozřejměo úhradové vyhlášce, ale také o dalších předkládanýchlegislativních normách.11.4. - na svém pravidelném jednání se sešelKrizový štáb Koalice soukromých lékařů. Tématembyla především příprava „Týdne zdravotnickéhoneklidu“.14.4. - další seminář s europoslanci se konalve Zlíně. Opět zajímavá diskuse při slušnéúčasti a téma - samozřejmě současné problémynašeho zdravotnictví.18.4. - Koalice soukromých lékařů připravovalana svém jednání materiály pro Krizový štáb22.4. - také členové regionu Východní Čechy seměli možnost sejít na své výroční konferenci.dr. Hrunka.25.4. - se zástupci regionální pobočky ZP MVpro Prahu a Stř. Čechy jsme spolu s vedením tohotoregionu diskutovali další postup v „Kauzesmlouvy“.25.4. - opět se sešel Krizový štáb Koalice soukromýchlékařů, rozpracován byl předevšímprogram pro „Týden zdravotnického neklidu“.26.4. - Koalice soukromých lékařů na své tiskovékonferenci uzavřela petiční akci. Celkemse posbíralo neuvěřitelných 233.807 podpisů.Média dostala rámcovou informaci o „Týdnuzdravotnického neklidu“.28.4. - nedaleko Benešova proběhla další konferenceČeského zdravotnického fóra. Tématembyla tentokrát „Spojitost mezi tendencemi ke korupci,transparentnosti a srozumitelnosti českéhozdravotnictví.“ Velmi zajímavá diskuse o korupciv našem zdravotnictví, nicméně k jasnýmzávěrům, jak situaci uspokojivě řešit nedospěla.Nicméně téma opuštěno nebylo a vzniklá pracovnískupina bude uvedené téma dále rozvíjet.■6.4. - zástupci obou sdružení praktických lékařůse sešli s vedením VZP v čele s novým řiditeleming. Čekalem. Schůzka byla vcelku konstruktivnía k našemu milému překvapení bylprojeven zájem navázat na dosud platné dohody,včetně zaměstnávání asistentů apod. Jenžejednalo se o prozatímního ředitele v podmínkáchnucené správy.6.4. - členové našeho sdružení z regionu Prahaa Střední Čechy se sešli na své výroční konferenci.Dlouholetá předsedkyně regionu Stř. Čechyse vzdala své funkce, aby se mohla plně věnovatsvé roli místopředsedkyně sdružení. Natéto konferenci zazněla především vzrušená debatase zástupci vedení regionální pobočky ZPIPřišlo do redakce...Zdaleka ne každý lékař souhlasí s podobnými letáky i akcemi (viz. vklad „Mýty a pravda anebjaký je ve skutečnosti ministr zdravotnictví David Rath“).Pokud takhle nakládáte s mým finančním přídělem, budu uvažovat o vystoupeníze SPLDD.Plná moc neplatí na úplně vše, zvlášť, když jde o peníze členů.Zanechte politikaření a necpěte se na scénu.ZdravímMUDr. Marie Rašková, Lounyzde obhájil své místo předsedy regionuVOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 65

VOX PEDIATRIAEKoalice soukromých lékařů a další událostiDuben začal sjezdem české lékařské komory. Nový prezident Komory uhájil své postavení a podařilose zvolit nové Předsednictvo. Víceprezident zvolen nebyl. Následující měsíce nechť ukáží,zda to myslí dr. Kubek s obrodou Komory vážně. V dubnu také pokračovaly přestřelky nejen Krizovéhoštábu koalice s ministerstvem zdravotnictví, ale na konci dubna bylo dohodnuto i přijetízástupců Krizového štábu u prezidenta republiky. Jen premiér stále nic…■ I. Prohlášení představenstvaUnie k situaci ve zdravotnictvíToto prohlášení vychází z Prohlášení přijatéhosekcí zdravotnictví Unie dne23.1.2006, z Prohlášení shromáždění delegátůAsociace českých a moravských nemocnickonaného dne 5.4.2006 a ze stanovisekzaměstnavatelských a odborovýchreprezentací přednesených na Pracovnímtýmu pro zdravotnictví RHSD ČR dne 13.3.a 3.4.2006 a předložených na plénu RHSDČR dne 16.2.2006. Vyjadřuje tak hodnocenísituace ve zdravotnictví převážnou většinouzdravotnické obce a zaměstnavatelskoureprezentací. Vyplývají z něhozejména tyto hlavní závěry:1. Nerespektuje se sociální dialog ve zdravotnictví,neboť návrhy vyhlášek či návrhy zákonůnejsou projednávány před jejich přijetíms reprezentativními organizacemisociálních partnerů. Uplatňuje se autoritativnízpůsob jednání opřený o hrozby nucenýchspráv a odvolávání ředitelů. Je tak praktickyznemožněna věcná, demokraticky vedenápříprava žádoucích změn ve zdravotnictvív zájmu všech občanů. Výsledkem je nekompetentnípříprava přijímaných opatření, vynucenézměny během období jejich platnostia ekonomická a právní nejistota, což se projevujev negativních dopadech na dostupnosta kvalitu zdravotní péče.2. Není připravena a předložena k diskuzižádná koncepce reformy ve zdravotnictví,která by byla východiskem návrhů zákonů čijejich novel. Tyto návrhy jsou tak připravoványnesystémově, pouze s vybranými poslanci,bez vnějšího připomínkového řízení, bezprojednání v Legislativní radě vlády a bezprojednání se sociálními partnery. Nemohouproto vést, a nevedou, k žádné ekonomickya sociálně přijatelné reformě. Přijetí taktochaoticky připravených zákonů závažně deformujesystém veřejného zdravotního pojištění,jeho veřejnoprávní charakter, jak o tomsvědčí dále uvedené nejzávažnější změny.Prosazovaný záměr - řídit zdravotní pojišťovnyjen státními úředníky a poslanci a nikolivtaké zástupci zaměstnavatelů a zaměstnanců,kteří jsou největšími plátci pojistného -byl pro všeobecný odpor změněn jen v případězaměstnaneckých zdravotních pojišťoven.V případě největší zdravotní pojišťovny alezůstává.Zdravotní pojišťovny se zbavují jejich hlavníúlohy - nezávislou správou prostředkůzdravotního pojištění zabezpečovat potřebnouzdravotní péči pro pojištěnce podle platnýchpravidel v dohodě s orgány samospráva poskytovateli zdravotní péče. Tato úloha sepřenáší na administrativní aparát ministerstva.V zásadě se vylučuje objektivizovaný výběrzdravotnických zařízení podle předemodborně připravených a přijatých pravidel,na základě potřeby dostupnosti a kvalityzdravotní péče, což je nezbytné pro financováníz veřejných prostředků. Tento proces senahrazuje zapsáním netransparentně vybranýchzdravotnických zařízení rovnou do zákona.Vytváří se zároveň nerovný přístup zdravotnickýchzařízení různých zřizovatelů.Výsledkem této legislativy bude:a) přímé řízení zdravotnictví státním administrativnímaparátem,b) centrální byrokratické plánování, které významnězhorší přístup občanů k zdravotnípéči, novým lékům, vyšetřením a metodámléčby.3. Dalším destabilizujícím opatřením jeskutečnost, že novelou zákona byly z dohodovacíchřízení o smlouvách a výši úhradzdravotní péče vyloučeny všechny skupinyposkytovatelů ambulantní péče s výjimkounemocnic a nelékařských profesí.4. Byla zavedena nucená správa nad VZP,aniž by byla předem doložena závažnými odpovídajícímidůvody. Bylo tak znemožněnonejvýznamnější zdravotní pojišťovně reagovatna situaci s potřebnou pružností, samostatnostía odpovědností.5. Za situace, kdy prakticky všem zdravotnickýmzařízením k 1.7.2006 končí platnostsmluv se zdravotními pojišťovnami, Ministerstvozdravotnictví nepřipravilo a neprovedlovýběrová řízení ani nečiní kroky k prodlouženídosavadních smluv - vedle finanční nejistotya destabilizace pro 2. pololetí 2006 tak hrozírozpad smluvních vztahů.Vzhledem k uvedené vážné situaci považujemeza nezbytné:a) přijetí opatření snižujících dopady napacienty a síť zdravotnických zařízení,b) připravit alespoň základní záměry koncepcereformy zdravotnictví a v souladus nimi provést nápravu nesystémově přijatýchlegislativních změn.MUDr. Dalibor Stejskal v.r.viceprezident Unie pro zdravotnictvíIng. Pavel Ernst, CSc. v.r.prezident Unie■ II. Prohlášení shromážděnídelegátů Asociace českýcha moravských nemocnickonané dne 5. dubna 2006 za účasti hostůz dalších organizací poskytovatelů ústavníi ambulantní péče, lékařů, nelékařských profesí,lékárníků, zástupců sdružení pacientů,odborového svazu zdravotnictví a sociálnípéče a unie zaměstnavatelských svazůKonstatuje:Ve zdravotnictví vznikla velmi vážná situace,která nemá obdoby od roku 1989. Narušenybyly základní ekonomické a právní vztahy vytvářenépo celou dobu transformace na moderníevropské zdravotnictví. Dominujícímprvkem se stala ekonomická a právní nejis-6VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEtota zdravotnických zařízení i zdravotních pojišťoven,která začíná ohrožovat pacientya občany. Příčinou je porušování demokratickýchprincipů přípravy a projednávání legislativníchnorem, používání nedemokratickýchmetod řízení ze strany ministerstvazdravotnictví, porušování právních norema narušování sociálního dialogu.Důsledkem je:■ rozkolísání systému úhrad zdravotní péčeza pojištěnce nedomyšlenými regulacemi,vadami a chybami ve vyhlášce MZč. 550/2005 Sb., způsobenými nedemokratickýma neprůhledným způsobem její přípravya neochotou ministra zdravotnictví chybyvčas a zodpovědně napravit■ vynucená pozdní novela úhradové vyhlášky,která, připravována stejně neprůhlednýmzpůsobem, bez účasti a projednání s poskytovateli,konzervuje většinu dosavadních vada chyb a přináší nové■ problematický vztah obou znění vyhlášek,upravující úhrady zdravotní péče v jednomkalendářním pololetí, vytvářející nejistotua bezradnost, pro které kalendářní čtvrtletíkteré znění vyhlášky použít, zakládající sporyo výklad vyhlášek do budoucna■ pouze nominální navýšení úhrad prvými druhým zněním vyhlášky, jejíž regulačníomezení činí navýšení úhrad nejprve na103 % a poté na 105 % pouze deklaratorníma v praxi nedosažitelným■ snížením úhrad následné péče, představujícítéměř třetinu lůžek v ČR, prvým zněnímvyhlášky pod úroveň roku 2005 a druhýmzněním dokonce pod úroveň roku 2004, docházík ohrožení celého systému péče v LDN,léčebných ústavech, na ošetřovatelskýchlůžkách a v hospicích a k nutnosti rozsaha dostupnost této péče omezit■ novela úhradové vyhlášky přímo diskriminujepojištěnce všech zaměstnaneckých pojišťovenstanovením nižší úhrady za jim poskytnutounáslednou zdravotní péči■ úhrady následné péče byly od 1. 4. 2006v souběhu s novelou úhradové vyhlášky dálesníženy novelou vyhlášky o seznamu výkonů,která bez projednání v dohodovacím řízenía tudíž v rozporu se zákonem snížila úhradurežie za ošetřovací den■ omezení poskytování následné péče povedek zatížení drahých akutních lůžek pacientynásledné péče a tím k prodražení této péčea omezení dostupnosti akutní péče■ v důsledku nedomyšlených a předem neprojednanýchlegislativních kroků od 1.4.2006 platí úprava novelizovaným zákonemč. 48/1997 Sb., která pro 2. pololetí 2006vylučuje stanovit výši úhrad v dohodovacímřízení, vylučuje pro 2. pololetí vydat vyhláškuMZ a ruší ustanovení zákona č. 48/1997 Sb.,podle něhož při nedohodě v dohodovacím řízenía při nevydání úhradové vyhlášky zůstávajív platnosti dosavadní výše úhrad■ situace, kdy poprvé od roku 1989 nebudemožné výši úhrady sjednat pro všechna zdravotnickázařízení, ani je stanovit vyhláškou,ani zachovat stávající úhrady, vytvoří chaosve financování poskytnuté zdravotní péče ve2. pololetí 2006 a ohrozí ústavní právo občanůna úhradu této péče za stejných nebosrovnatelných podmínek■ umělé prodlužování nucené správy VZP,dnes postrádající jakýkoli smysl a opodstatnění,znemožňující nejvýznamnější zdravotnípojišťovně reagovat na situaci s potřebnoupružností, samostatností a odpovědností■ destabilizujícím prvkem je skutečnost, žedalší novelou zákona byly z dohodovacích řízenío smlouvách a výši úhrad zdravotní péčevyloučeny všechny skupiny poskytovatelůambulantní péče s výjimkou nemocnic a nelékařskýchprofesí■ za situace, kdy prakticky všem zdravotnickýmzařízením k 1.7. 2006 končí platnostsmluv se zdravotními pojišťovnami, Ministerstvozdravotnictví nepřipravilo a neprovedlovýběrová řízení ani nečiní kroky k prodlouženídosavadních smluv - vedle finanční nejistotya destabilizace pro 2. pololetí 2006 hrozírozpad smluvních vztahů■ za předpokladu schválení zákona o neziskovýchnemocnicích v průběhu 2. pololetí2006 část zdravotnických zařízení bude vyřazenaze sítě a smluvních vztahů a druhá částse bude transformovat na neziskové organizaces nejasným a nevyzkoušeným systémemhospodaření, financování a odpovědnosti■ vzhledem k centralizaci rozhodování o detailníchotázkách práce neziskových nemocnic(obory, počty lůžek atd.) na Ministerstvuzdravotnictví, lze očekávat zahlcení rozhodovánítohoto ministerstva a chybná rozhodnutíbez možnosti odvolání.Vzhledem k uvedené vážné situaci a předpokladujejího prudkého zhoršení v 2. pololetí2006 žádají účastníci výše uvedenéhoshromáždění ústavní orgány a ústavní činiteleČR o neprodlené zastavení všech dalšíchzměn a kroků v systému zdravotnictvía o přijetí opatření snižující dopady na pacientya síť zdravotnických zařízení.■ III. Prohlášení zástupcůnestátních sdruženýchzdravotnických zařízení a poliklinikdne 13. dubna 2006 se dohodli na založeníkrizového štábu, jehož cílem je:■ zabránit omezování dostupnosti a kvalityzdravotní péče způsobené vyhláškami ministrazdravotnictví■ zamítnout zákony, které diskriminují provozovatelenestátních zdravotnických zařízenía jejichž schválení ve svém důsledkuhrozí mj. redukcí, případně i likvidací nestátníchzdravotnických zařízení zaměstnávajícíchvíce než 10 lékařů■ nepřipustit nebezpečnou koncentraci mocia peněz daňových poplatníků v rukou ministrazdravotnictví MUDr. Davida Ratha a jímovládané České lékařské komory■ zabránit návratu českého zdravotnictví dostavu před rokem 1989.Krizový štáb sdružených zdravotnických zařízenía poliklinik bude organizovat jednakvlastní protestní akce proti opatřením ministraRatha a „sněmovní 111-tičlenné koalice“vedoucí k návratu zdravotnictví před rok1989 a rovněž bude aktivně podporovat akceorganizované krizovým štábem lékařůa ostatních zdravotnických organizací.První společnou akcí je organizování petičníakce občanů za obranu dostupné zdravotnípéče a zachování zdravotní péče poskytovanév konkrétních sdružených zdravotnickýchzařízeních.V Praze dne 13. dubna 2006Koordinátoři Krizového štábu sdruženýchzdravotnických zařízení a poliklinik:Ing. Aleš Králpředseda představenstva APRIMEDMUDr. Lubomír Hraběpředseda představenstva zájmovéhosdružení NZZ DTC Praha a.s.MUDr. Helena Fouskovápředsedkyně představenstvaMephaCentrum a.s.VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 67

■ IV. Dopis Krizového štábuprezidentoviVážený pane prezidente,obracím se na Vás jménem Krizového štábulékařů, lékárníků a nemocnic a dalších sympatizujícíchzdravotnických organizací s naléhavoužádostí o vetování zákona „o veřejnýchneziskových ústavních zdravotnickýchzařízeních“. Tento zákon vrací české zdravotnictvípřed rok 1989 a pod rouškou takzvanéneziskovosti nastoluje centrálně řízený zdravotnickýsystém. Namísto kvality a efektivityposkytované zdravotní péče povede ke koncentracimoci ve zdravotnictví do rukou resortníhoministra a k rozkladu systému veřejnéhozdravotního pojištění. Zákon vznikl bezjakékoliv předcházející veřejné a odbornédiskuse, obsahuje četné technické a věcnéchyby i nesmysly a je v rozporu s celou řadouzákonů, včetně ústavy naší země. Představujetaké brutální zásah do vlastnických vztahů,čímž přesahuje hranice zdravotnictvía vytváří nebezpečný precedens i pro jinéoblasti našeho života.Již dnes pociťujeme, nejen my zdravotníci,ale především naši pacienti, důsledky dalšíchzhoubných nápadů a opatření ministraDavida Ratha. Proto jsme sepsali petici naobranu dostupné zdravotní péče, k níž svůjpodpis připojilo k dnešnímu dni téměř čtvrtmiliónu občanů.Vážený pane prezidente, pokud to uznáte zavhodné, bylo by pro nás velkou ctí, kdybychomVás mohli osobně seznámit s toutopeticí i s katastrofální situací ve zdravotnictví.Věříme, že nás v našem úsilí podpoříte a přejemeVám vše dobré.S úctouMUDr. Jiří PekárekMluvčí krizového štábu lékařů,lékárníků a nemocnicČlenové Krizového štábu (představitelézdravotnických organizací, kteří zastupujívíce než 20 000 lékařů, 7 000 lékárníků,180 nemocnic a tisíce dalších pracovníkůve zdravotnictví):VOX PEDIATRIAEMUDr. Jiří Pekárekprezident České stomatologické komory,MUDr. Václav Šmatlákpředseda Sdružení praktických lékařů ČR,MUDr. Pavel Neugebauerpředseda Sdružení praktických lékařů proděti a dorost ČR,MUDr. Pavel Tautermannpředseda Sdružení ambulantníchspecialistů ČR,MUDr. Vladimír Dvořákpředseda Sdružení soukromýchgynekologů ČR,PharmDr. Lubomír Chudobaprezident České lékárnické komory,MUDr. Eduard Sohlich, MBApředseda Asociace českýcha moravských nemocnic,Bc. Blanka Misconiovámluvčí Krizového štábu nelékařůZdravotnické organizace, které aktivityKrizového štábu podporují:Asociace domácí péče České republikyUNIFY ČR - Unie fyzioterapeutů ČRAsociace poskytovatelů hospicovépaliativní péčeSKALPEL - Svaz soukromých lékařůa podnikatelů ve zdravotnictví ČRSpolečnost radiologických asistentů ČRSdružení ambulantních dětskýchkardiologů ČRGrémium majitelů lékárenSdružení privátních diagnostickýchlaboratoříSdružení soukromých patologůAsociace mikrobiologických laboratoříSSN ČR - Sdružení soukromých nemocnicČeské republikyNZZ APRIMED - Sdružení nestátníchzdravotnických zařízení APRIMEDAsociace denních stacionářůa krizových centerKVVOPZ - Komora vysokoškoškolskyvzdělaných odborných pracovníkůve zdravotnictví ČRPRIVALAB - Sdružení privátníchdiagnostických laboratoříAsociace zdravotnických zařízeníStředočeského krajeAsociace psychiatrických sesterSpolečnost instrumentářekUNIPA - Unie porodních asistentek■ V. Prezident vetovalzákon o neziskovýchnemocnicíchPraha - Prezident Václav Klaus ve čtvrtek vetovalzákon, podle něhož by měla v Českuvzniknout síť neziskových nemocnic. Zdravotnictvípodle prezidenta potřebuje zásadní reformu,což však tato norma nepřináší. ČTKo tom dnes informoval prezidentův tajemníkLadislav Jakl. Zákon se nyní vrací do sněmovny,kde pro jeho schválení bude potřeba nejméně101 hlasů. Ministr zdravotnictví DavidRath ČTK řekl, že ho Klausovo rozhodnutí nepřekvapilo,stejně reagoval i premiér Jiří Paroubek.Norma má podle nich šanci znovu vesněmovně uspět.„Mně samozřejmě je líto, že pan prezidenttakto okatě a očividně podporuje plošnouprivatizaci (nemocnic), kterou rozjeli jehostraničtí souputníci z ODS na úrovni krajů,“uvedl Rath. Podotkl, že Klaus v 90. letechprosadil privatizaci podniků. Podle ministrazůstal tedy „názorově konzistentní“. Rath seobává toho, že by privatizace nemocnic mohlaskončit neúspěšně jako privatizování některýchpodniků a vedla by k rozvratu zdravotnickýchzařízení. „Stát by za pár let stejnějako ty podniky musel stavět nemocnice nově.Ale mezitím by to odskákalo mnoho lidí,“řekl ministr ČTK.Premiér si myslí, že zákon může získat ve sněmovněhlasy i odjinud než z ČSSD a KSČM.„Osobně si myslím, že to je jeden z klíčovýchzákonů volebního období a tak k němu takébudeme přistupovat. Očekávám, že veto prezidentarepubliky bude přehlasováno,“ řekldnes Paroubek novinářům.Podle Klause ale zákon znamená opuštěníprincipů, jako jsou úcta k soukromému vlastnictví,pluralita vlastnických vztahů a svobodnávolba lékaře a zdravotnického zařízení.„Zákon v této své podobě zdravotnictvídestabilizuje, zbytečně rozděluje lékařea další zdravotníky, vyostřuje politickou atmosféruv zemi a zneklidňuje pacienty a celoučeskou veřejnost. Vytváří navíc falešnýdojem, že se takzvanou neziskovostí nemocnicřeší finanční krize zdravotnictví,“ uvedlKlaus v dopise předsedovi sněmovny LubomíruZaorálkovi (ČSSD).Prezident připomíná, že zákon odmítla nemaláčást zdravotníků, nesouhlasí s ním anikrajské samosprávy, drtivou většinou ho zamítli Senát a „ve své podstatě“ také vláda,8 VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEkterá v prosinci 2004 označila poslaneckýnávrh zákona za nepropracovaný a nesystémový.Podle prezidenta norma vytváří výhodnéprostředí pro existenci jen veřejného typunamísto toho, aby ho tvořil pro všechnyvlastnické formy. Rath nesouhlasí s tím, žeby norma neziskové nemocnice zvýhodňovala.Prezident podle něj normu nečetl a spolehlse „na své poradce z ODS, kterým je tentozákon trnem v oku“.Zákon počítá se vznikem sítě 146 neziskovýchnemocnic, jejichž péči by hradily zdravotnípojišťovny. Nemocnice, které by přeměnuodmítly, by dostávaly od pojišťovenpeníze jen za akutní péči. Ve sněmovně normuprosadila vládní sociální demokraciespolu s komunisty. Tyto strany mají ve sněmovněsílu prezidentské veto přehlasovat.Klaus je proti tomu, aby přeměna nemocnicna neziskové byla vynucována ekonomickýmtlakem. „Pro tyto subjekty to představuje radikálnízměnu podmínek jejich fungování,a to v podstatě bez jakékoli kompenzace,“uvádí. Upozorňuje na to, že zákon se nevypořádávás existencí zahraničních investorůa možným zmařením jejich investic v ČR. „Tomůže vést k řadě mezinárodních arbitráží najejich ochranu a ke vzniku problémů typu Nomura,“konstatuje Klaus.Hlavě státu vadí i to, že zákon „nepřiměřeněinstitucionalizuje“ postavení České lékařskékomory, která díky této normě má získat podílna rozhodování o dostupnosti zdravotnípéče. Klaus míní, že zákonem nelze „tolik potřebnouzměnu systému zdravotní péče a jejíhofinancování obhajovat“. Odkazuje i nadalší vyjádření kabinetu, podle něhož by zákon„mohl vést k další eskalaci nehospodárnostisystému a neefektivnímu čerpání veřejnýchprostředků.“Zákon se stal jedním z předvolebních témat.Politizace ale ministrovi podle jeho slov nevadí.„Je dobře, že se takto krystalizuje tensvým způsobem ideový střet dvou hlavníchpolitických sil v ČR,“ uvedl. Podle něj tak protisobě stojí názor, že „do zdravotnictví patřívíce trhu a nemocnice firmy“, a myšlenka,„že zdravotnictví je veřejná služba, zachraňuježivoty a minimálně dvě třetiny nemocnic byměly být pod přímou kontrolou státu“.Převzato z ČTK.■Pro Vox připravil:MUDr. Pavel Neugebauer■Kdo si hraje, může i omládnoutTrenérem lidského mozku se stávají nové technologieVideohry nelákají jen děti a dospívající. Hru, která slibuje zlepšení kondice mozku, si oblíbilymiliony Japonců ve středním a vyšším věku.Japonská populace je nejstarší na světě. Lidé se dožívají v průměru více než osmdesátkya rychle přibývá i stoletých. Čím dál víc Japonců má obavu, zda si i ve vyšším věku zachovajíduševní svěžest. Proto se miliony z nich staly závislými na počítačové hře, která podle výrobcedokáže zvýšit výkonnost mozku a dokonce i zpomalit postup demence a Alzheimerovy choroby.A tyto sliby nemusí být jen barnumskou reklamou. Na vývoji hry s názvem „Brain Age“ se podílelprofesor neurologie Ryuta Kawashima, který mnoho let zkoumá, jaké přínosy má řešení jednoduchýchmatematických úloh na duševní svěžest. Jeho knihy „mozkových cvičení“ patří odprvního vydání v roce 2003 v Japonsku mezi bestsellery.K hraní „Brain Age“ je potřeba konzole Nintendo DS. Je to vlastně přenosný herní systém sedvěma malými obrazovkami, pokročilejší varianta známého Game Boye.Vzhůru do mozkové posilovny!Hráči postupně řeší řadu hádanek. Počítají jednoduché příklady, kreslí zadané obrazce, v sortimentu„zázračné krabičky“ je i sudoku. Musí vždy odpovědět co nejrychleji. Software pak vyhodnotí„stáří mozku“. To se po dalších cvičeních může měnit. Samozřejmě většinou k lepšímu.To může být jedním z klíčů k vysvětlení popularity hry. „Myšlenka, že trénujeme mozek, nám dávánaději,“ říká psychiatr Rika Kayama. Myslím, že čím dál víc lidí se stárnutí bojí nebo si hodokonce odmítá připustit.Ať už jsou zdravotní přínosy jakékoli, jeden efekt je nesporný: zaměření na důchodce přinesloNintendu nečekané zisky. Úspěch „Brain Age“ předčil všechna očekávání, od května se prodalopřes tři miliony kusů.Záchrana pro skomírající značkuJaponský průkopník elektronické zábavy, který se proslavil hrami s postavičkou instalatéra Mariači Pokémonů, byl několik posledních let ve ztrátě. Na dosud rozhodujícím trhu her pro dětia dospívající totiž ve prospěch konkurence vyklízí jednu pozici za druhou. Hlavními soupeři natrhu herních konzolí je Sony a Microsoft.O hravé důchodce se Nintendo zatím s nikým nemusí dělit. Chce také prodat „mozkovou gymnastiku“v zahraničí. Do Evropy hra dorazí na začátku léta.Virtuální mozková posilovnaHračka, která dříve zajímala hlavně děti, se dostala do centra pozornosti i podstatně dospělejšíčásti populace.S využitím herní konzole a programu Brain Age lze totiž „posilovat mozek“ s téměř zázračnýmiúčinky.Pravidelný hráč může od této hry očekávat i zpomalení postupu demence.Alespoň by na to přísahalo několik milion Japonců, kteří si hru koupili.■Komora: Rath porušuje zákonČeská stomatologická komora obvinila ministra zdravotnictví Davida Ratha z porušování zákona.Ministr minulý týden předložil legislativní radě vlády novelu vyhlášky o rámcových smlouvách,aniž by počkal na výsledek dohodovacích řízení mezi poskytovateli zdravotní péčea zdravotními pojišťovnami. Podle delegátů víkendového brněnského sněmu komory tímRath překročil své pravomoci.„Nejednalo by se o oboustranně přijatelný smluvní vztah, ale o hanebný a zneužívající diktátstátu nejenom vůči jedné skupině obyvatel,“ shodli se zubaři v prohlášení a obrátili seotevřeným dopisem na vládu. Rámcové smlouvy stanovují rozsah péče hrazené pojišťovnami.Stávající mají vypršet koncem června.„Dohodovací řízení o rámcových smlouvách probíhá od ledna. Rath nevyčkal, jaký bude jehovýsledek, a snaží se nám smluvní podmínky nadiktovat vyhláškou,“ zdůraznil prezidentkomory Jiří Pekárek. Vyhláška navíc podle něj přímo obsahuje některá neústavní ustanovení.Považuje ji za „násilí na zdravotnických zařízeních“.Proti Rathovu postupu se ostře ohradila i Asociace českých a moravských nemocnic, kterásdružuje na 180 lůžkových zařízení. Na protest proti ministrovu postupu asociace dohodovacířízení s pojišťovnami přerušila a ministrovo počínání označila za „protizákonné a podvodné“.Zástupci nemocnic poukázali, že se Rath snaží vyhláškou prosadit to, co mu sněmovnaneschválila v novele zákona.VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 69

VOX PEDIATRIAEPoskytování zdravotní péče bez smluvníhovztahu se zdravotními pojišťovnamiMgr. Jakub Uherprávní poradce SPLDD ČR■ První otázkou je, kdy je vlastnězdravotnické zařízení nesmluvnímzdravotnickým zařízenímJednoznačné je, že nesmluvním zdravotnickýmzařízením je to, které nemá platnousmlouvu o poskytování a úhradě zdravotnípéče ve smyslu ustanovení §17 odst.1 a násl.zák. č. 48/1997 Sb.Poměrně složitější je situace, kdy zdravotnickézařízení má platnou smlouvu, ovšem nadané období nemá sjednán dodatek o výšiúhrady. Vzhledem k tomu, že doposud bylavýše úhrady a regulační omezení stanovenabuď výsledkem dohodovacího řízení (a zveřejněnave věstníku MZ ČR), nebo vyhláškouMZ ČR, je převažující právní stanovisko, žei v případě neuzavření dodatku o úhradě sepostupuje shodně, jako by uzavřen byl, a tove stanovených intencích.Vzhledem k nové právní úpravě od1.4.2006 (zákon č.117/2006 Sb.) je otázkou,zda lze výše uvedené právní závěry aplikovati do budoucna.Lze tedy uzavřít, že situace, kdy existujeplatná smlouva o poskytování a úhradě zdravotnípéče, ale není formou dodatku sjednánaúhrada, není zcela jednoznačná. Judikaturanení k této otázce k dispozici. Osobně sedomnívám, že tuto situaci nejspíše nelze posuzovatjako nesmluvní vztah.V současné době, kdy ke dni 30.6.2006končí platnost většiny smluv o poskytovánía úhradě zdravotní péče, se může zdravotnickézařízení stát nesmluvním velmi snadno.Stačí neuzavření či neprodloužení smlouvys pojišťovnou. V jiném období by muselo býtpostupováno dle příslušných ustanovenícho ukončení smlouvy - nejspíše formou výpovědiči dohody smluvních stran.■ Jak je hrazena zdravotní péčenesmluvnímu zdravotnickémuzařízení?Je nutno rozlišit na péči neodkladnoua ostatní. Ustanovení §17 odst. 1 uvádí, žesmlouvy se nevyžadují při poskytnutí nutnéa neodkladné zdravotní péče pojištěnci. Tutopéči by tedy měla uhradit zdravotní pojišťovna.Otázka toho co ještě je a co již není péčínutnou a neodkladnou, je poměrně častýmproblémem mezi zdravotnickými zařízenímia pojišťovnami. Osobně doporučuji, i přesněkterá poměrně příznivá rozhodnutí soudů,jako tuto péči vykazovat skutečně pouze péčiakutní.Ostatní péči pak hradí plně pacient formoupřímé platby zdravotnickému zařízení.Výše úhrady není striktně stanovena (tedyomezením maximální cenou, jako napříkladu výkonů pro různé státní orgány apod.), aleje pouze věcně usměrněna.Úpravu nalezneme ve výměru ministerstvafinancí, kterým se vydává seznam zboží s regulovanýmicenami (nyní platný výměr01/2006) v části II. - seznam zboží, u kteréhose uplatňují věcně usměrněné ceny.Tento uvádí, že věcně usměrněné ceny seuplatňují u zdravotní péče, která je poskytovánaúčastníku veřejného zdravotního pojištění:a) a není hrazena podle zvláštního právníhopředpisu (zák. č. 48/1997 Sb)z veřejného zdravotního pojištěníb) zdravotnickým zařízením, které není vesmluvním vztahu s příslušnou zdravotnípojišťovnou,Do ceny zboží v položkách uvedených v tétočásti lze promítnout pouze ekonomickyoprávněné náklady pořízení, zpracovánía oběhu zboží doložené v účetnictví, přiměřenýzisk, daň a případně uplatněné clo podlezvláštních právních předpisů, není-li dálestanoveno jinak.Pro každé zdravotnické zařízení tedy můžea musí být cena zdravotní péče odlišná. Můžebýt například propočítávána na každý jednotlivývýkon (v úvahu přichází spočítat vlastnírežii ordinace a s použitím času výkonuz platného seznamu výkonů vypočíst režiivztahující se k danému výkonu. Potom zkalkulovatmateriálové náklady na daný výkon.Toto sečíst a přidat přiměřenou míru zisku).Výsledek by měl být násobně vyšší než cenavýkonu dle seznamu výkonů krát 1,10 Kč za 1bod (pro srovnání oproti minutové režii v seznamuvýkonů u některých ordinací praktickýchlékařů vychází reálná minutová režie až5-7 krát vyšší).Výslovně upozorňuji, že nejde o pokladenskýsystém - to znamená, že pacient siceuhradí zdravotní péči přímou úhradou,ovšem tuto úhradu (ani její část) nedostanenásledně od zdravotní pojišťovny proplacenu.Současný právní rámec neumožňujezdravotní pojišťovně péči, jinak z pojištěníhrazenou, poskytnutou pojištěnci v nesmluvnímzdravotnickém zařízení za přímou úhradu,následně pojištěnci proplatit.■ Problémem jsou lékyVelkým problémem u nesmluvních zdravotnickýchzařízení je úhrada jím předepsanýchléčivých přípravků ze zdravotního pojištění.Ustanovení §17 odst. 13 zák. č.48/1997 Sb., totiž uvádí, že zdravotní pojišťovnauhradí léčivé přípravky na základě lékařskéhopředpisu vystaveného smluvnímzdravotnickým zařízením. Dále je pak uvedeno,že uhradí léčivé přípravky na základě lékařskéhopředpisu vystaveného lékařem poskytujícímneodkladnou péči pojištěnci.Ohledně neodkladné péče lze odkázat natext výše. U ostatní péče však léčivé přípravky(jinak hrazené z veřejného zdravotního pojištění)předepsané nesmluvním zdravotnickýmzařízením nejsou pojišťovnou hrazeny.Tato skutečnost již byla potvrzena i judikaturou.Tedy pacient musí hradit plně i veškeré léčivépřípravky, které mu nesmluvní zdravotnickézařízení předepíše. Obdobný problémby mohl být u PZT a zřejmě i u dopravy, byťzde není právní úprava tak jednoznačnáa podpořená rozhodnutím soudu.Naopak u specializované péče a domácípéče se domnívám, že bude pojišťovnouuhrazena i pokud ji doporučí nesmluvní lékař.■ ZávěrProblematika všech skutečností souvisejícíchs péčí poskytovanou nesmluvními zdravotnickýmizařízeními není legislativně dostatečněošetřena a řada nejasností jevysvětlována až rozsudky soudů, nicméně sedomnívám, že tento stručný materiál odpovídásoučasnému právnímu stavu.■10VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEUsnesení Sněmu SPLDD ČR konaného13. - 14.5.2006 ve Velkých Karlovicích1. Sněm projednal plánovaný týden zdravotnickéhoneklidu. Všem svým členům doporučujezúčastnit se protestních akcí a demonstrací.V pátek pak uzavřít naše ordinaces nutností zajistit akutní péči.2. Sněm doporučuje PředsednictvuSPLDD ČR vytvořit pracovní skupinu k řešenípředpokládaných právních sporů, vyplývajícíchz důsledku Úhradových vyhlášek550/2005 a 101/2006.3. Doporučujeme členům neustupovattlaku zdravotních pojišťoven při uplatňováníregulací v souvislosti s výše uvedenými vyhláškami.Práce, která byla odvedena, musíbýt uhrazena!4. Sněm doporučuje vyčkat s podpisemdodatků pro druhé čtvrtletí roku 2006 až dokonce června.5. Sněm konstatuje, že nebylo naplněnousnesení loňského Sněmu ohledně Rámcovýchsmluv. Sněm vyjadřuje zásadní nesouhlass vměšováním ministerstva zdravotnictvído smluvních vztahů a snahu vydat vyhláškouRámcové smlouvy pro příští období bezprojednání s profesními organizacemi. Plánovanávyhláška o Rámcových smlouváchnám direktivně nařizuje ordinační dobu vrozsahu 40 hodin za týden a navíc povinnostpodílet se na LSPP či ÚPS v rozsahu až 16 hodintýdně s úhradou pouze v rozsahu provedenýchvýkonů.6. Sněm upozorňuje své členy, že ve IV.čtvrtletí letošního roku dojde k souběhuuplatnění regulací a prohlubujícího se dluhuzdravotních pojišťoven a je pravděpodobné,že dojde k výpadku plateb od ZP na 3 - 4 měsíce.Výkonnému výboru SPLDD ČR Sněmukládá jednat o zrušení mechanismu zpětnéhozápočtu.7. Sněm zásadně protestuje proti schvalovanémuzákonu o neziskových nemocnicích.Důsledky tohoto zákona mohou výrazněohrozit i naši odbornost, zejména možnostízřizování daňově zvýhodněných ambulancíodbornosti 002 při nemocnicích.8. Sněm se ohrazuje proti obviněním ministrazdravotnictví, že jsme řízeni politickoustranou. K našim protestům nás vede nedodržovánízákonů a nefungující a bezkoncepčnísystém našeho zdravotnictví.9. Sněm konstatuje, že systém preventivníchprohlídek a očkování je ohrožen nedostatkemfinancí a nekoncepčními zásahy ministerstvado úhrad této péče.10. Sněm očekává změnu ve stylu práceČLK po zvolení nového představenstva,a proto zatím vyčkává do dalšího sjezdu ČLKse stanoviskem k platformě soukromých lékařův rámci ČLK.11. Sněm doporučuje předsednictvuSPLDD ČR do konce června aktuálně informovatčlenskou základnu o doporučení dalšíhopostupu po 1.7.2006.12. Součástí usnesení je i Prohlášení sněmu.■Tiskové prohlášeníSněmu SPLDD ČRCelorepublikový Sněm zástupců praktickýchdětských lékařů, sdruženýchv SPLDD ČR, projednal na svém zasedáníve dnech 13. - 14.5.2006 ve VelkýchKarlovicích krizovou situaci v českémzdravotnictví.Odmítáme nekoncepční a při tom častodirektivní legislativní zásahy, prováděnévládou a ministrem zdravotnictví,do stávajícího systému veřejného zdravotníhopojištění.Omezování úhrad a tvrdé, jednostranné,regulační mechanismy nezohledňujískutečnou potřebu zdravotní péče a nárůstporodnosti. Ve svém důsledku jetak ohrožena dostupnost a kvalita poskytovanéléčebně preventivní péčeo děti v ČR .Kategoricky odsuzujeme snahy ministraDr. Ratha nadiktovat principy smluvníhovztahu předložením státní verzeRámcových smluv. Tímto protizákonnýmVOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6postupem je zcela ignorováno dohodovacířízení mezi zástupci poskytovatelůa zdravotními pojišťovnami.Billboardy o „bezplatném zdravotnictví“klamou veřejnost. Bezplatné zdravotnictvíneexistuje!V případě realizace krácení úhrada ekonomických sankcí vůči praktickýmdětským lékařům ze strany zdravotníchpojišťoven jsme rozhodnuti bránit svápráva, diagnostická rozhodnutí a léčebnépostupy soudní cestou.Bude-li tato situace trvat i po volbách,pak jediným východiskem pro většinupraktických dětských lékařů budevystoupení ze systému zdravotního pojištěníse všemi důsledky možného omezenípreventivní péče.Z těchto důvodů účastníci SněmuSPLDD ČR podporují veřejné protestníakce Koalice soukromých lékařů.■■Síla mozkové kůry vypovídáo inteligenciInteligence mnohem více než s velikostí mozkusouvisí s tím, jak a kdy mozek roste. Mozkovákůra totiž podle výzkumu amerických vědců zesilujev dětství, kdy její šířka dosahuje vrcholu.Během adolescence se zužuje. K tomu, aby zjistili,jak tento jev souvisí s inteligencí, PhilipShaw a jeho kolegové z Národního institutu duševníhozdraví sledovali s pomocí magnetickérezonance mozky 307 dětí ve věku od šesti do20 let. Zkoumali je každé dva roky.Na základě IQ testů byly děti rozděleny do kategoriíprůměrná (83 až 108), vysoká (109 až120) a velmi vysoká inteligence (121 až 145).Výzkumy ukázaly, že u dětí s nejvyšším IQ se kůravyvíjí jiným způsobem než u těch s nižšímstupněm inteligence, uvedl Shaw.U nejbystřejších dětí se šíře kůry mozkové - tedyoblasti mozku, která je odpovědná za mnohoaspektů souvisejících s inteligencí - rychlezvětšovala v ranějším dětství a snižovala po dosaženíjedenácti let. Podobný jev byl sice patrnýi u dětí z průměrné kategorie, avšak byl mnohemméně zřetelný.„Inteligentnější děti nejsou chytřejší pouze kvůlitomu, že mají více kůry mozkové v určitém věku.IQ spíš souvisí s dynamikou růstu mozkovékůry,“ uvedla Judith Rapoportová, která je jednouze spoluautorek studie otištěné v časopiseNature.11

VOX PEDIATRIAEUsnesení konference regionu Severní Morava a Slezsko SPLDD ČRkonané v Ostravě dne 8. dubna 2006Konference konstatuje,že je přítomno 108 členů s hlasovacím právema bylo odevzdáno 94 platných hlasovacíchlístkůKonference zvolila:- návrhovou komisi ve složení MUDr. Hejla Pukovec- volební komisi ve složení MUDr. Smetanová,Sudolská, Přikrylová, Křižáková- mandátovou komisi ve složení MUDr. KřivskáKonference vyslechla:- zprávu o činnosti předsedkyně Regionu SeverníMorava a Slezsko MUDr. KuběnovéHeleny,- zprávu revizní komise MUDr. Losové Ludmily,- zprávu o hospodaření regionu za rok 2005MUDr. Křivské Elišky a návrh rozpočtu Regionuna rok 2006- odbornou přednášku prim. MUDr. PavlaFrúhaufa, CSc. Tuky ve výživě dětí- informaci předsedy SPLDD ČR MUDr. PavlaNeugebauera o jednáních na republikovéúrovniKonference bere na vědomí:- informaci o stavu podúčtu a pokladny RegionuA souhlasí s:- návrhem rozpočtu regionu na rok 2006Konference doporučuje:- navýšení finanční náhrady za práci a ztrátučasu členům Regionálního výboru a okresnímzástupcům- řádné proplácení všech úhrad, které nynísaturují ze svéhoKonference zvolila na další tříleté období:- do Výboru regionální pobočky MUDr. KuběnovouHelenu, Charvátovou Marcelu, KřivskouElišku, Hejla Františka a Pukovce Michala- do revizní komise regionální pobočkyMUDr.Losovou Ludmilu, Polácha Aleše, MachandrovouLydii,Konference důrazně odmítá úhradovou vyhlášku550/2005 a její novelizace a žádáVýkonný výbor SPLDD ČR k dalším intensivnímjednáním ke zrušení této vyhlášky a zpětnémuzavedení systému komplexního sledovánínákladovosti zdravotnických zařízení.Konference žádá výkonný výbor, aby i nadálezastupoval členy SPLDD ČR při dohodovacíchřízeních se zdravotními pojišťovnami.Konference odmítá zastupování zástupcemČLK při těchto jednáních!Konference důrazně apeluje na členy Sdružení,aby léčili lege artis!■Usnesení západočeské regionální konference SPLDD ČRkonané ve Skalné ve dnech 5.-6.května 2006KonferenceBere na vědomí:Zprávu o činnosti regionu za r. 2005 přednesenoupředsedkyní MUDr. Šebkovou se zhodnocenímsplněných úkolů a problematickýchbodů.Zprávu o hospodaření regionu za r. 2005přednesenou pokladníkem MUDr. Ivou Kubiasovou(hospodaření mírně přebytkové).Zprávu revizní komise regionu přednesenouMUDr. Jandovou (závady nebyly shledány).Informace o zdravotnictví v Karlovarském krajiposkytnuté ředitelem VZP ing. Christofema zástupcem hejtmana z odboru zdravotnictvíing. Mutínským a jejich proklamované podpořeposkytovatelům primární péče a snahámzískat finanční zdroje pro zdravotnictvíz evropských fondů.Informace předsedy SPLDD ČR MUDr.Neugebauerao situaci ve zdravotnictví z pohleducelostátního i z pohledu PLDD.Závěrečnou volbu předsedů regionálních orgánů:předseda výboru: Šebková, předsedarevizní komise: Rozsypalová.Schvaluje:Volbu pracovního předsednictva (Šebková,Pečenková, Růžičková, Kubiasová, Kozderka)Volbu mandátové komise (Benešová, Kuběnová,Patáková).Volbu volební komise (Holdšvendová, JandováE., Jirků, Kabzanová, Osičková, Volšíková)Volbu návrhové komise (Florianová, Kozderka,Růžičková).Rozpočet Zpč. regionu na r. 2006 .Průběh a výsledky voleb do regionálního výboruSPLDD ČR Západočeského regionu vesložení: Kozderka, Kubiasová, Pečenková,Růžičková, Šebková,a do revizní komise ve složení: Aronová, Kuběnová,Rozsypalová.Doporučuje:Členům SPLDD účastnit se na „Týdnu protestů“v květnu 2006 včetně protestního pochoduv Praze.Členům SPLDD vyčkat s hodnocením činnostiČLK až do řádného sjezdu ČLK na podzim2006.Členům SPLDD urychleně předat VV SPLDDČR plné moci k zastupování PLDD při veškerýchdohodovacích jednáních.Podporuje:Snahu VV SPLDD ČR vyjednat narovnání finančníchztrát způsobených úhradovou vyhláškouz I. pololetí 2006 ve II. pololetí 2006v porovnání s celým rokem 2005.Požaduje:Zjednodušení smluvních vztahů PLDD se ZP,srozumitelnost smluv a jejich dodatků a jejichvyrovnanost pro obě smluvní strany.Protestuje:Proti vzrůstající snaze státu získávat významnývliv nad poskytovateli i plátci zdravotní péčea protekcionistické politice nekorigujícíčerpání zdravotní péče pacienty.Proti neochotě současné vládnoucí politickégarnitury objektivně informovat občanyo ekonomické situaci ve zdravotnictví a možnostechřešení (spoluúčast pacientů, zejménaplatby za „hotelové služby“, LSPP).Ukládá:Členům SPLDD podporovat medializaci a dlemožností se účastnit na medializaci problémův primární péči a edukovat své pacienty.Delegátům Sněmu SPLDD ČR předat VVSPLDD ČR požadavek členů na řešení problémůpři předávání praxí (generační výměna,asistenti).■12VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEUsnesení konference regionu Praha a středočeský kraj SPLDD ČRkonané v Praze dne 6. dubna 2006 v PrazeKonference bere na vědomívýroční zprávu předsedkyně regionuMUDr. Vitoušové o proběhlých jednáních zauplynulé období.Konference bere na vědomízprávu revizní komise přednesenou jejímpředsedou MUDr. Kopeckým. Komise neshledalazávady v hospodaření a vedení ú-četnictví našeho regionu.Konference bere na vědomízprávu o hospodaření za rok 2005 přednesenouregionálním pokladníkem MUDr. Růžkovoua schvaluje návrh rozpočtu regionu narok 2006.Konference děkujeMUDr. Vitoušové za její obětavou práci pronáš region, kterou po celé její funkční obdobísvědomitě vykonávala.Konference zvolilaregionální výbor ve složení:Region Praha:MUDr. Nulíčková 88, MUDr. Struková 64,MUDr. Vurmová 51, ( náhradník MUDr.Schwarzová 41)1. Konference bere na vědomí zprávuo činnosti SPLL východočeského regiónu zarok 2005, kterou přednesl MUDr. Hrunka.2. Konference bere na vědomí zprávuo hospodaření východočeského regionuSPLDD za rok 2005, kterou předneslaMUDr.Doležalová.3. Konference bere na vědomí zprávu revizníkomise Vč regionu SPLDD , kteroupřednesla MUDr.Zavřelová.4. Konference schválila rozpočet na rok2006.5. Konference schválila rozšíření výboru Včregionu z 5ti na 7 členů.6. Konference zvolila do regionálního výboru:MUDr. Hrunku, MUDr. Svobodovou,MUDr. Doležalovou,MUDr. Dvořákovou,MUDrVOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6Usnesení východočeské regionálníkonference SPLDD ČRkonané ve Dvoře Králové dne 22. dubna. Paverovou, MUDr. Petrtýlovou, MUDr. Bártovou.7. Konference zvolila do revizní komiseMUDr. Zavřelovou,MUDr. Vlčkovoua MUDr. Bartoňovou.8. Konference vyslechla sdělení MUDr. Neugebauerao úhradách.9. Konference ukládá předsednictvuSPLDD ČR zvážit mandátní způsob konáníregionálních konferencí.10. Konference doporučuje členům Vč. regionupodepsat nové plné moci pro vrcholnájednání předsednictva SPLDD.11. Konference doporučuje členům SPLDDv případě regulací ZP napsat odvolání a dalšípostup koordinovat s vedením SPLDD.■Středočeský region:MUDr. Němeček 87, MUDr. Procházka 79,MUDr. Vitoušová 76, ( náhradník MUDr. Weiss22)Pokladník:MUDr. Růžková 84Revizní komise:MUDr. Kopecký 86, MUDr. Nízká 85,MUDr. Kyjonková 83Počet hlasujících 88, neplatných hlasů 0,konference je dle zprávy mandátové komiseusnášeníschopná.Konference doporučuje regionálnímu výboruomezit výdaje na organizaci vzdělávacíchakcí, např. nehradit obědy a stanovit poplatekza účast na školení pro zdravotní sestry.Konference je znepokojena chovánímZPMV, především jakým způsobem informujenaše kolegy o eventuální možnosti nenavázánísmluvního vztahu s některými ZZ po1.1.2007 a doporučuje výboru SPLDD pokračovatv dalším konstruktivním jednání.Konference souhlasí s dosavadními krokykrizového štábu a doporučuje mu spolu s koalicípokračovat v razantních jednáních vedoucíchk nápravě současné krizové situaceve zdravotnictví a nastavení optimálníchsmluvních podmínek pro naše soukromázdravotnická zařízení.Konference nesouhlasí se situací uvnitřČLK, především s prezentováním jejího prezidentaMUDr. Kubka vůči veřejnosti, že hájíprofesní zájmy všech lékařů. Necítíme se býtdobře zastupováni současným vedením ČLKa požadujeme, aby při dohodovacích jednáníchbyli přítomni představitelé naší profesníorganizace. Rozhodně nesouhlasíme s nověpřijatým zákonem, který vyřazuje SPLDDz dohodovacích řízení.■JIHOČESKÁ UNIVERZITAV Č. BUDĚJOVICÍCHZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ FAKULTAKatedra supervize a odborné praxeČeská 20, 370 01 České Budějovice387 315 472, e-mail: brizova@zsf.jcu.czVážení kolegové,rádi bychom nabídli vašim dětskýmklientům možnost účastnit se letníhotábora pro děti trpící enurézou, enkoprézoua inkontinencí. Hlavním cílemtohoto letního tábora je zavedenípravidelného denního a pitného režimuu těchto dětí, upevnění si základníchhygienických návyků a zároveň jenaučit samostatně rehabilitovat.Rádi bychom vás požádali o zprostředkováníkontaktu s rodinami dětí,pro které by tato nabídka byla zajímavá.V případě dotazů nás neváhejtekontaktovat.Mgr. Bohdana Břízová13

VOX PEDIATRIAEPoruchy hemostázy - trombofilní stavyMUDr. Ivana HadačováOddělení klinické hematologie FN Motol, Praha■ Trombofilní stavyNa vzniku trombózy se účastní tři základní faktory(Virchowova triáda):■ poškození cévního endotelu■ zpomalení krevního toku■ dysbalance v systému srážení krveSrážení krve je proces, kdy postupnou aktivacíkoagulačních faktorů vzniká trombin a ten přeměnífibrinogen na fibrin. Tvorba trombinu je regulovánakoagulačními inhibitory a komplex fibrinolytickýchmechanizmů vede v poslední fázi k zástavě propagacetrombu. Porucha v kterékoli fázi tohoto procesuvede k hyperkoagulačnímu nebo hypokoagulačnímustavu. Při hyperkoagulačním nebolitrombofilním stavu je rovnována posunuta ve prospěchsrážení krve. K rozvoji takového stavu vedouporuchy vrozené i získané. Zatímco vrozená trombofilieznamená celoživotní dispozici ke vznikutrombózy, trombofilie získaná je projevem aktuálnínerovnováhy v koagulačním systému.Dítě má po narození nízké hladiny faktorů II, IX,X a faktorů kontaktu. Hodnot dospělých dosáhnezhruba ve věku 3-6 měsíců. Snížené jsou všaki hodnoty koagulačních inhibitorů - antitrombinu,proteinů C a S a heparinového kofaktoru II. Výrazněsnížená je i hladina plazminogenu. To vše vedek tomu, že dysbalance ve srážení krve vzniká u dítětesnáze než u dospělých. V dětském věku je většítendence ke krvácení. V posledních letech stoupáincidence tromboembolického onemocnění(TEN). Souvisí to s rozšířením invazivních diagnostickýcha léčebných postupů, zejména v oblasti intenzivnípéče. V běžné populaci se předpokládároční výskyt kolem 2,5 případu ischemických cévníchmozkových příhod (CMP) a jedné žilní trombózyna 100 000 dětí. U hospitalizovaných dětí se výskyttrombotických stavů odhaduje na 5:10 000.Zvláště rizikové jsou věkové skupiny novorozenců,kojenců a dospívajících. TEN představuje významnýrizikový faktor, zvyšující celkovou mortalitua druhotnou morbiditu. Na mortalitě se podílí plicníembolizace nebo propagace trombu do srdce.Vzdálenou komplikaci představuje potrombotickýsyndrom, to je otok a bolestivost končetiny, pigmentacea kožní změny vedoucí až k ulceraci. Vzniktrombózy má u dětí téměř vždy známou příčinu. Lékařiby proto měli znát stavy spojené s vyšším výskytemTEN. Včasná eliminace rizikových faktorůanebo zavedení preventivní antikoagulační léčbymůže rozvoji TEN zabránit. Rozhodování o vhodnostiantikoagulační léčby někdy ztěžuje oprávněnáobava z krvácení, nutnost průběžných laboratorníchkontrol, nevýhodná je i parenterální cestaaplikace některých léků.■ Vrozené trombofilní stavyVrozené trombofilní stavy představují trvalý rizikovýfaktor k tvorbě trombózy. Je to však pouze dispozice,která sama trombózu nevyvolá. Poskytujepouze vhodný terén, ve kterém při působení získanýchfaktorů může trombóza vzniknout. K těmto faktorůmpatří u dětí trauma, některé typy operačníchzákroků, zejména ve spojení s dlouhodobou imobilizací,protrahovaný septický stav, zvláště pak při nedostatečnéhydrataci a u dospívajících dívek užíváníhormonální antikoncepce (HAK). V těchto situacíchje pak vhodné zvážit, zda nezajistit dítě antikoagulačníprevencí. Vždy by to mělo být po dohodě s hematologickýmpracovištěm, které diagnózu vrozenéhotrombofilního stavu provedlo. Před paušálnímzajišťováním všech operačních zákroků, napříkladadenotomie, lze varovat právě s ohledem na rizikokrvácení.Leidenská mutace(Faktor VLeiden, FVL, FVQ 506)Tato bodová mutace v genu pro faktor V způsobujerezistenci k aktivovanému proteinu C a je nejčastějšívrozenou trombofilní dispozicí. Leidenskámutace je dominantně dědičná. V naší populaci jeasi 5% nosičů této vlohy. Většina z nich je takzvanýchbezpříznakových nosičů, to znamená, že běhemživota trombózu neprodělají. Z dostupnýchstudií vyplývá, že mezi dětmi, které prodělaly trombózu,je 10-50% nosičů Leidenské mutace. Výraznězvýšené riziko trombózy mají nosičky této vlohy,pokud užívají HAK - asi 35krát.Deficit antitrombinuAntitrombin (AT) je bílkovina produkovaná v játrech.Je to hlavní koagulační inhibitor. Heterozygotnínosiči deficience AT mají hladinu pod 50%a mají tendenci ke vzniku žilní trombózy. U dětí setrombóza může objevit už okolo desátého roku věku.Homozygotní forma se projevuje brzy po narozenírozsáhlými trombózami a vede velmi častok smrti.Deficit proteinu CProtein C (PC) je rovněž produkován v játrech,aktivita je závislá na přítomnosti K vitaminu.Dědičnost je většinou autozomálně dominantnís inkompletní penetrancí. Heterozygoti mají obvyklesníženou aktivitu, aktivita při dolní hranici normyale heterozygotní nosičství nevylučuje. Žilnítrombóza se u těchto nosičů objevuje v adolescentnímvěku. Homozygotní nosičství se obvykleprojeví brzy po narození purpurou fulminans. K léčbětéto závažné formy onemocnění je k dispozicikoncentrát proteinu C.Deficit proteinu SProtein S (PS) je stejně jako PC produkován játry,aktivita je závislá na přítomnosti K vitaminu.V plazmě je jednak volný, jednak vázaný na C4-vaznýprotein. Aktivní je volná forma. Klinický obraz jestejný jako u nedostatku PC, deficit proteinu S seale může podílet i na vzniku arteriální trombózy. Přizahájení léčby warfarinem se u deficitu PC a PSmůže objevit warfarinová kožní nekróza.HyperhomocysteinémieHyperhomocysteinaemie (HHC) je u dospělýchnezávislým rizikovým faktorem pro arteriální i žilnítrombózu. U dětí se dle některých studií může podíletna vzniku CMP i žilní trombózy. Těžkou formuHHC způsobuje mutace v genu pro cystathion betasyntetázu. Mutace v genu pro tetrahydrofolát reduktázuje s HHC spojena méně často, většinoupouze v homozygotní formě.Protrombinová mutace(F II20210A)Protrombinová mutace je v naší populaci zastoupenaasi 2%, děti mají vyšší četnost zejménaarteriálních trombóz v oblasti CNS.Lipoprotein AZvýšená hladina lipoproteinu A (LpA) je dalšímrizikovým faktorem vzniku trombózy, u dětí jde většinouo trombózu žilní.K vzácným vrozeným trombofilním vlohám patříněkteré typy dysfibrinogenémie, deficit plazminogenu,jeho aktivátorů a inhibitorů. Tyto dispozicese ve většině případů projevují až v dospělém věkua vedou častěji k arteriální trombóze. U dětí je nutnési pamatovat, že s vrozenou dispozicí je nutnépočítat i tam, kde je výrazně pozitivní rodinná anamnézave smyslu TEN.■ Získané trombofilní stavyCentrální žilní katetrCŽK je u dětí vůbec nejčastější příčinou vznikutrombózy. Katetr představuje cizí povrch, poškozujecévní stěnu, narušuje tok krve. Některé infundovanéroztoky dráždí cévní endotel. Nejvíce jsou14 VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEohroženi pacienti na úplné parenterální výživě, hemodialýzea děti do jednoho roku života. Trombózav souvislosti s CŽK bývá asymptomatická (asi 20xčastěji než symptomatická!). K akutním klinickýmpříznakům patří otok, bolestivost nebo změna barvydané končetiny, bolesti hlavy, otoky obličeje.Rozsáhlá trombóza může vyústit v syndrom duté žílynebo v chylothorax. Vznik kolaterálního oběhu jepříznakem pozdním.Každou trombózu na podkladě CŽK - tedyi asymptomatickou - může komplikovat plicní embolizacenebo postflebitický syndrom. Důležitousoučástí prevence TEN je dodržování zásad správnéhoužívání CŽK! Indikaci preventivní antikoagulačníléčby je třeba posuzovat individuálně. Pacientby měl být vždy zajištěn, pokud již trombózuv minulosti prodělal nebo má dvě a více závažnýchrizik pro vznik TEN.Antifosfolipidový syndromAntifosfolipidový syndrom (APS) je charakterizovánpřítomností antifosfolipidové protilátkya alespoň jednoho z klinických kriterií:■ venózní či arteriální trombózy■ opakované reprodukční ztrátyPouhý průkaz aPLA bez průvodních klinickýchpříznaků nelze označit jako APS.Sekundární APS se vyskytuje často v souvislostise systémovými autoimunitními chorobami, zejménalupus erythematodes (SLE). Pokud se APSmanifestuje izolovaně, tedy bez projevů autoimunitníhoonemocnění, jedná se o tzv. primární APS.Diagnostika a léčba APS u dětí je složitá a patří dokompetence specializovaného pracoviště.U dětí se poměrně často setkáme s přechodnoupřítomností aPLA po virovém onemocnění,očkování nebo v souvislosti s léčbou chlorpromazinem,prokainamidem, fenytoinem, interferonem alfa,amoxycilinem nebo chinidinem. Asi 5% zdravépopulace má prokazatelné aPLA v nízkých titrech.Asymptomatická přítomnost aPLA zasluhuje pouzedalší sledování. Přetrvává-li nález déle než 3 měsícenebo se střídají období negativity a pozitivity, indikujemepodrobnější imunologické vyšetření.Hormonální antikoncepceKontraceptiva obsahující estrogeny zvyšují rizikožilní TEN v běžné populaci asi čtyřnásobně,u pacientek s některou z vrozených trombofilií ale30 - 50x! Výrazně je zvýšené i riziko CMP (asi 20x).U všech dospívajících dívek by měl být předzavedením hormonální antikoncepce (i z dermatologickýchindikací!) proveden test APC rezistence.Nefrotický syndromDěti s významnou proteinurií ztrácejí do močikoagulační inhibitory, zejména AT. Trombóza přinefrotickém sy bývá jak žilní, tak arteriální. Nejčastějibývá postižena renální žíla.Další získané trombofilní dispoziceSeptický stav, některé chronické zánětlivé stavy- například autoimunitní onemocnění nebo zánětliváonemocnění střeva, zejména Crohnova choroba,jsou dalším rizikovým faktorem žilní trombózy. U nádorovýchonemocnění se uplatňuje hlavně tlak nádoruna cévy, s výraznou dysbalancí v systému sráženíje spojena například léčba L-asparaginázou.Trombózou jsou dále ohroženi pacienti s některýmvrozenými srdečními vadami. Pacienti s umělousrdeční chlopní jsou standardně léčeni warfarinem,rozmezí INR určuje kardiolog.■ Zásady antikoagulační léčbyv dětském věkuVětšina zásad antikoagulační léčby u dětí seodvozuje ze zkušeností u dospělých pacientů. Jevšak velká snaha zavést protokoly přizpůsobenédětskému věku, vycházející z odlišností koagulačníhosystému zejména u malých dětí. Na podkladěvelkých klinickýchstudiíbyla již vypracovánaněkterádoporučení.Antikoagulačníléčbaje vždy indiko v á n au TEN. Léčbuzahajujemeheparinema pokračujemewarfarinemminimálně3 měsíce,většinou dobuléčby prodlužujemena6 - 12 měsíců,v indikovanýchpřípadechi déle.V každém případěmá léčbapokračovatpo celoudobu přítomnostivyvolávajícíchfakto r ů .U pacientů sezvýšeným rizikemkrvácení(např. s onkologickým onemocněním) dávámepřednost nízkomolekulárnímu heparinu před warfarinem.Preventivní antikoagulační léčba je jasně indikovánau nemocných po náhradě srdeční chlopně, přikatetrizaci srdce, zavedení centrálního arteriálníhokatetru. Preventivní léčbu u dítěte s vrozenou trombofilnídispozicí v rizikovém období doporučuje specializovanépracoviště, které diagnózu stanovilo.Podpořeno výzkumným záměrem MZ a FNM0064203/ 6401.■Použitá literatura1. Manco-Johnson M.J.: How I treat venous thrombosis in children.Blood 2006, 107(1), p.21-292. Andrew M, David M, Adams M, et al: Venous thromboemboliccomplications (VTE) in children: First analyses of the CanadianRegistry of VTE. Blood 1994, 83(5), p.1251-12573. Nuss R, Hays T, Manco-Johnson M: Childhood thrombosis. Pediatrics1995, 96, p.291-2944. Monteleone M. et al: Thromboembolism. eMedicine Journal2006, http://www.emedicine.comVOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 615

VOX PEDIATRIAELeukopénie a neutropénie v dětském věkuMUDr. Petr SmíšekKlinika dětské hematologie a onkologie, FN Motol, PrahaLeukopénie, tj. snížení počtu leukocytů podnormu (pod 4,0 x 109/l) je jednou z možnýchodchylek zjištěných při vyšetření krevníhoobrazu (KO). Leukocyty mohou být sníženéproporcionálně, můžeme nalézt i relativní lymfocytózu,monocytózu a snížení neutrofilů. Neutrofilypředstavují hlavní populaci cirkulujícíchfagocytů, mají nezastupitelnou roli v prvníobranné reakci při bakteriální infekci. Při poklesuabsolutního počtu neutrofilů (ANC) pod1500 mluvíme o neutropénii, hodnoty ANCpod 500 označujeme jako těžkou neutropénii.U těžké neutropénie je významně zvýšené rizikozávažných infekcí. Těžká neutropénie můžebýt i při normálním počtu leukocytů. Proto jeu leukopénie nebo při recidivujících infekcíchnutné provést současně s KO i vyšetřenídiferenciálu, nejlépe mikroskopicky.Leukopénie a neutropénie mohou být příznakemnezávažným např. po prodělané viróze,ale i projevem závažného onemocnění krvetvorby.Je-li snížení počtu leukocytů navícprovázeno i dalšími změnami KO (anémie,trombocytopénie), je nutné pomýšlet napříkladna aplastickou anémii, leukémii, myelodysplastickýsyndrom (MDS), Fanconiho anémiinebo na hypersplenismus.Při diferenciálně diagnostických rozvahácha indikování dalšího vyšetřování pacienta sesníženým počtem leukocytů jsou důležité anamnestickéúdaje. V předchorobí pátráme pozávažných infekcích vyskytujících se v novorozeneckéma kojeneckém věku, zejména po recidivujícíchrespiračních infekcích, omfalitidě,kožních zánětech, gingivitidách, průjmech, pokomplikacích očkování, neprospívání. Zjišťujeme,zda pacient nedostával léky. V rodiněpátráme po úmrtích kojenců, po opakovanýchinfekcích, po výskytu aplastické anémie, MDSnebo hemoblastóz. Při vyšetření dítěte se mimojiné zaměřujeme na přítomnost hepatosplenomegalie,zvětšení lymfatických uzlin, pátrámepo fenotypových abnormalitách. Nazákladě anamnestických údajů, věku dítěte,klinického nálezu a hodnot KO zvažujememožnou příčinu neutropénie a indikujeme dalšívyšetřování. Vyšetřovací postup i případnáléčba se může odlišovat podle diagnózy a jedále rozveden u jednotlivých onemocnění.■ Autoimunní neutropénie (AIN)Autoimunní neutropénie se může vyskytovatjako izolovaný symptom nebo ve spojenís jiným onemocněním. Samostatnou jednotkutvoří autoimunní neutropénie dětského věku(viz níže). Neutropénie se může vyskytovatu pacientů se systémovým autoimunním onemocněním- lupus erytematodes, Feltyho syndromem(artritis, splenomegalie, leukopénie),Sjogrenově syndromu, může být zaznamenánasoučasně s autoimunní hemolytickou anémiínebo imunní trombocytopénií. Onemocnění jezpůsobené autoprotilátkami proti specifickýmantigenům neutrofilů, které je možné detekovatnepřímou imunofluorescencí (GIFT) a aglutinačnímtestem (GAT). Přítomnost těchto protilátek(a neutropénie) je popsána také u dětís leukémiemi, Hodgkinovou nemocí i nonhodgkinskýmilymfomy. Podání kortikoidů nebo intravenozníchimunoglobulinů může vést k normalizacikrevního obrazu, jejich efekt je alenejistý a často pouze krátkodobý. Samozřejmostíu pacientů s AIN je podávání širokospektrýchantibiotik při bakteriálních infekcích.■ Autoimunní neutropéniedětského věkuV dětském věku je AIN nejčastěji se vyskytujícíchronickou neutropénií s incidencí přibližně1 případ/100 000 dětí a rok. Typicky jediagnostikována v kojeneckém a batolecímobdobí. Nejčastěji je neutropénie zachycenave věku 8 - 12 měsíců. Pacienti s AIN mohoutrpět častějšími bakteriálními infekcemi (otitidy,respirační infekce, kožní infekce, gingivitidy),část dětí významněji nestoná a AIN je zachycenanáhodně při vyšetření KO, např. předtab. č. 1Vrozené neutropénietěžká vrozená neutropénieShwachmanův- Diamondův syndromCyklická neutropénieRetikulární dysgenezeChédiak-Higashiho syndromMožné příčiny neutropénieoperačním zákrokem. nebo z důvodu sideropenickéanémie. V KO nacházíme normálnínebo snížený počet leukocytů, v diferenciálupřevažují lymfocyty a monocyty. ANC klesáčasto pod 500, nezřídka se blíží i 0. Ostatníhodnoty krevního obrazu jsou často normální,může být reaktivní poinfekční trombocytózanebo mírná anémie. Punkce kostní dřeně nenínutná, provádí se pouze v případě dalšíchzměn v KO (kromě neutropénie), netypickéhověku či závažného průběhu nemoci. Nátěrkostní dřeně je normální nebo hypercelulární,může být snížené zastoupení neutrofilních segmentůa tyčí. Záchyt protilátek proti neutrofilům(pozitivita GIFT, GAT) potvrdí diagnózu, jejichnegativita ale autoimunní neutropéniinevylučuje. Pokud děti významněji nestonají,léčba AIN není nutná. Při febrilních infekcích jevhodná časná léčba širokospektrými antibiotiky.Při opakovaných infekcích může být přínosemdlouhodobá antiinfekční profylaxe (např.cotrimoxazol). Použití růstových faktorů(GCSF, preparát Neupogen) je indikováno přizávažných či recidivujících infekcích. PrognózaAIN je výborná, v naprosté většině případů docházíke spontánní normalizaci KO během 12 -24 měsíců (dle publikovaných studii 6 - 54měsíců, medián 20 měsíců).■ Alloimunní neutropénienovorozenceOnemocnění je způsobeno mateřskými IgGprotilátkami proti antigenům neutrofilů plodu.Matka se senzibilizuje v průběhu graviditya protilátky jsou přeneseny transplacentárně(podobně jako jako u Rh nebo AB0 inkompatibility).Druhou možností vzniku novorozene-Získané neutropénieAutoimunní neutropénie dětského věkuAlloimunní neutropéniePoinfekční neutropéniePoléková neutropénieNeutropénie při autoimunitním onemocněníNeutropénie při nutriční deficienci16 VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6

Nutricia - Nutrilon

VOX PEDIATRIAEcké neutropénie je transplacentární přenosprotilátek od matky trpící autoimunní neutropénií.Neutropénie je zjištěna krátce po porodua přetrvává několik týdnů až měsíců. V sérumatky i dítěte je možné prokázat protilátkyproti granulocytům. U novorozenců s neutropéniíse setkáváme s omfalitidou, pneumoniemi,sepsí i meningitidou, někteří jsou asymptomatičtí.Lékem volby jsou širokospektráantibiotika, v závažných stavech GCSF.■ Neutropénie po infekciPoinfekční neutropénie se objevuje nejčastějipo virových infekcích. Je popsána po některýchexantémových onemocněních (spalničky,zarděnky, plané neštovice), v prvníchdnech EBV infekce, při infekci cytomegalovirem,RS virem, parvovirem B19, po chřipcei virových hepatitidách. Známá je asociace neutropénies HIV infekcí.Bakteriální infekce je obvykle spojenas leukocytózou, výjimkou jsou některé méněčasté infekce. Neutropénie se objevuje při následujícíchbakteriálních infekcích: tyfus, paratyfus,brucelóza, tuberkulóza, tularémie, ricketsiózy,ehrlichióza. Neutropénie se objevujekrátce po začátku onemocnění a přetrvává několikdnů, výjimečně týdnů. Průběh je benignía nevyžaduje žádnou léčbu.Neutropénie, manifestující se při sepsi a jinýchtěžkých infekcích, je způsobena masivnídestrukcí neutrofilů a vyčerpáním zásobníchrezerv granulocytů. Je považována za prognostickynegativní faktor.■ Poléková neutropénieLéků způsobujících pokles počtu leukocytůje popsána celá řada. Neutropénie je vyvolánabuď přímým supresivním účinkem preparátuna kostní dřeň nebo imunitními mechanismy.Pokles ANC se objevuje zpravidla 7 - 14 dnůpo zahájení podávání léku (první podávání)nebo okamžitě po jeho opakovaném podání.Léčebným opatřením je ukončení podávánípreparátu, který neutropénii vyvolal, případněvšech léků, které nejsou bezpodmínečně nutné.KO se normalizuje většinou během několikadnů, ve výjimečných případech (chronickáidiosynkratická reakce) může přetrvávati několik měsíců až let. K nejčastějším vyvolavatelůmleukopénie patří nesteroidní antirevmatika(ibuprofen, indometacin), antikonvulsiva(barbituráty, benzodiazepiny), antibiotika(semisyntetické peniciliny, vankomycin, klindamycin,chloramfenikol), sulfonamidy, antithyreoideálníléky, H2 blokátory…■ Neutropénie při jinýchonemocněních(poruchy výživy a metabolismu)Neutropénie může být jedním z příznakův dětském věku vzácných stavů - nedostatkuvitaminu B12, nedostatku kyseliny listové nebonedostatku mědi. Může provázet také dlouhodobouparenterální výživu, mentální anorexii.Rovněž může být jedním z příznakůněkterých metabolických chorob, napříkladtyrosinemie, metylmalonová acidemie, hyperglycinemie,glykogenozy typu Ib.V některých případech neprokážeme žádnoupříčinu neutropénie, Pak hovoříme o chronickéidiopatické neutropénii. Tito pacientivětšinou vážněji nestonají, léčba není nutná.Vrozené neutropénie jsou vzácná onemocněníprojevující se závažnými i život ohrožujícímiinfekcemi již v kojeneckém věku.K nejvýznamnějším patří níže uvedené:■ Těžká vrozená neutropénie(severe congenital neutropenia = SCN) bylapoprvé popsána v roce 1956 Kostmannem(dříve označována jako Kostmannova agranulocytóza).V současnosti je popsáno již více příbuznýchonemocnění označovaných společnějako SCN. Incidence nemoci je cca 2 případy namilion obyvatel. Příčinou onemocnění je pravděpodobněmutace genu pro elastázu neutrofilů(ELA2). Pro SCN je typická chronická těžkáneutropenie s ANC pod 200. V diferenciáluje monocytóza a eosinofilie. V kostní dřeni nalézámetypický blok ve vyzrávání na úrovni myelocytůa promyelocytů a chybění zralých foremneutrofilů. Onemocnění se od útlého věku projevujezávažnými infekcemi (omfalitis, stomatitis,otitis, pneumonie, kožní infekce) s tendencík diseminaci (sepse, meningitis,peritonitis). K typickým patogenům patří Staphylococcusaureus, E.coli, pseudomonas.Standardní léčbou kromě antibiotik je podávánírůstových faktorů. Pravidelná aplikaceGCSF vede u většiny dětí k úpravě krevního obrazu,minimalizaci infekčních komplikací a významnémuzlepšení kvality života. Dávka GCSFse u jednotlivých pacientů liší a je třeba ji individuálněvytitrovat. U SCN je popsán vyšší výskytakutní myeloidní leukémie (AML) a MDS,vyšší incidence nesouvisí s podáváním GCSF.■ Shwachman-Diamondův syndromje autozomálně recesivní onemocnění charakterizovanéneutropenií, progredujícím selhánímkostní dřeně, pankreatickou insuficiencí,dysplázií metafýz. U pacientů často nacházímemalý vzrůst, mikrocefalii, syndaktylii,hypertelorismus. Průjmy a neprospívání, způsobenémalabsorpcí při pankreatické insuficienci,se projeví téměř u všech pacientů do4 měsíců věku. Závažné infekce jsou projevemneutropénie. Léčba zahrnuje aplikaciGCSF, pankreatickou substituci a podáváníantibiotik při infekcích. Také toto onemocněníje spojeno s vyšším výskytem MDS a akutníleukémie.■ Cyklická neutropénie je vzácnéonemocnění způsobené poruchou regulacekmenové buňky. Typickým nálezem je tranzientnítěžká neutropenie objevující se pravidelněpřibližně každých 21 dnů. Pokles neutrofilůprovázený zpravidla monocytozou trvá3 - 7 dnů. Kolísají rovněž hodnoty ostatníchleukocytů, trombocytů, retikulocytů. V kostnídřeni nalézáme blok ve vyzrávání na úrovnipromyelocytů. Pro pacienty s cyklickou neutropeniíjsou typické recidivující horečky, faryngitidy,stomatitidy, v některých případechstejně jako u ostatních těžkých neutropenii,životohrožující bakteriální infekce. K potvrzenídiagnózy je nutná pravidelná monitoracekrevního obrazu 2 - 3x týdně po dobu 6 - 8týdnů. Pravidelné podávání GCSF vede k normalizacikrevního obrazu. Vyšší výskyt MDSa akutní leukémie u cyklické neutropénie nebylpozorován.Neutropénie patří k obrazu i některých dalšíchvzácných onemocnění, například Chédiak-Higashihosyndromu (okulokutánní albinismus,neuropatie, přítomnost velkýchgranul v cytoplasmě granulocytů) a retikulárnídysgeneze.Z uvedeného přehledu vyplývá, že neutropéniea leukopénie často mohou být nezávažnýma přechodným stavem nevyžadujícímléčbu, mohou být ale také příznakem upozorňujícímna významné onemocnění, které nediagnostikovánoa neléčeno může dětského pacientaohrozit na životě. Proto by měl pediatrsetkávající se se změnou v počtu leukocytůvždy zvážit všechny okolnosti jednotlivého případua při podezření na závažné onemocněníodeslat pacienta k dětskému hematologovi.U nezávažných poinfekčních a polékových leukopeniístačí kontrola krevního obrazu s odstupem,dispenzarizace dětským hematologemnení nutná.■Literatura u autora18VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6

Avent - AGS Sport

VOX PEDIATRIAERh inkompatibilita - stále aktuální problémMUDr. Alice MockováNeonatologické oddělení FN PlzeňSouhrnRh inkompatibilita je imunologický konflikt, vznikající na základě tvorby mateřských protilátek u Rh negativníchžen proti erytrocytárnímu antigenu Rh pozitivních plodů.V současné době je pro klinické projevy tohoto onemocnění upřednostňován název hemolytická nemocplodu a novorozence (HON), protože moderní prenatální diagnostika umožňuje odhalit příznaky nemocimnohem dříve. V posledních desetiletích se podařilo vypracovat a zdokonalit nejen prenatální diagnostiku,ale i systém prevence a léčby onemocnění. Důsledkem těchto opatření bylo snížení závažných foremtéto choroby a omezení počtu perinatálních úmrtí.■ PatofyziologieRh pozitivní jedinec má v membráně erytrocytůRh antigenní komplex, který je tvořen molekuloulipoproteinu o molekulové hmotnosti 30 000 Daltonů.Rh komplex tvoří antigeny C, Cw,c, D, d, E, ea nedědičná poziční varianta Du. Rh komplex mázáklad na třech velmi blízko sebe ležících lokusechgenů na krátkém raménku chromozomu 1,přičemž na lokusu 1 je alela C a c, na lokusu 2 jealela D a d a na lokusu 3 je alela E a e. Tato existujícíkombinace alel je od sebe neoddělitelně děděnaa je také důvodem, proč hovoříme o Rh komplexu.V současné době je upřednostňována CDEnomenklatura zavedená Fisherem, která popisuje8 různých genových kombinací : cde, Cde, cDe,cdE, CDe, cDE, Cde, CDE. Nomenklatura, kterouprosazoval Wiener (který v roce 1940 spolus Landsteinerem Rh systém objevil), se dnes používáméně.Přítomnost D antigenu podmiňuje Rh pozitivitukrve a výskyt D antigenu závisí na etnické příslušnosti.V Evropě se udává až 85% pozitivních jedinců.Výskyt D antigenu bývá ve velké části provázenpřítomností e antigenu a C antigenu. U D - pozitivníhojedince není na základě fenotypu jasné, zdaje jedná o homozygota (DD) nebo heterozygota.I když není zcela jasná funkce povrchovýchproteinů v membráně erytrocytu, je známo, že přiabsenci všech Rh antigenů vzniká více či méně vyvinutáhemolytická anemie.Nejsilnějším antigenem z hlediska imunizace jeantigen D. Po proniknutí tohoto antigenu do organismumatky dochází k jeho destrukci prostřednictvímmakrofágů. Současně se rozbíhá tzv. primárníimunitní odpověď, při které jsou zpočátkuprodukovány protilátky IgM a později IgG. PouzeIgG jsou schopny přejít placentární bariéru a dostatse tak do organismu plodu. Poněvadž je jejichhladina v tomto případě velmi nízká, nezpůsobízávažnější hemolytickou reakci u plodu.Udává se, že intenzita primární imunitní odpovědije závislá na množství Rh pozitivních buněk,které přestoupily placentární bariéru (např. 1 mlRh pozitivní krve způsobí imunizaci v 15% těhotenství,250 ml Rh pozitivní krve imunizuje jižv 70% těhotenství).Jestliže se mateřský organismus setká opětse stejným antigenem, je sekundární imunitníodpověď velmi rychlá a dochází k prudkému navýšeníprotilátek IgG, které se vyznačují ještě zvýšenouafinitou k antigenu. Agresivní IgG protilátkypřestupují placentární bariéru, pokrývají fetálníerytrocyty a tyto jsou poté destruovány lysozomálnímienzymy makrofágů a natural killer lymfocytů,při této reakci není potřeba aktivace komplementu.Důležitý je fakt, že výše titru protilátky neodpovídástupni hemolýzy, takže i při nízkých titrechprotilátek 1:16 může být plod významně ohrožen.Na základě hemolytické reakce dochází u ploduk rozvoji anemie, která stimuluje fetální erytropoézuv játrech, slezině a kostní dřeni a vzácněi v kůži. Extramedulární erytropoéza v játrech můžemít za následek destrukci jaterního parenchymus následně vzniklou dysfunkcí, portální hypertenzía hypoproteinemií, která je spojenas rozvojem ascitu a hydropsu. Při závažném průběhumůže dojít na základě těžké anémie provázenouhypoxií a acidozou k úmrtí plodu.Mateřský organismus může být imunizován několikazpůsoby. Nejčastější možností je fetomaternálnítransport antigenu. Až u 75% graviditdochází ke spontánnímu fetomaternálnímu krvácení,většinou se jedná o velmi malé objemy krve(0,1ml), které však mohou být dostatečné proimunizaci. Pokud je fetomaternální transfuze spojenas traumatem placenty (spontánní nebo arteficiálnípotrat, tupé úrazy břicha, abrupce placenty,mimoděložní gravidita, porod, císařský řez,zevní obraty plodu aj.), riziko imunizace se zvyšuje.Totéž platí i pro všechny diagnostické či terapeuticképrenatální výkony (př. amniocentéza,kordocentéza), při kterých může být integrita placentynarušena.Méně častou příčinou imunizace je podáníinkompatibilní transfuze krve matce nebo přenoskrve injekčními stříkačkami u narkomanek.Pokud nacházíme zvýšené titry protilátek u primigravid,je nutné pátrat i po méně obvyklých důvodechimunizace. Mezi ně patří maternofetálnítransport antigenu, známý také pod názvemgrandmother syndrom (syndrom babičky).Těhotná Rh- negativní primigravida mohla býtimunizována peripartálně svojí Rh - pozitivní matkou,došlo k vytvoření paměťové reakce a k tvorběprotilátek při těhotenství s Rh - pozitivním plodem.I když je Rh faktor přítomen pouze v membráněerytrocytů a trofoblastu, imunizace Rh - negativníženy může nastat i při podání Rh - pozitivního allogenníhokostního štěpu a při opakovaném podáníRh - pozitivních trombocytů. Příčinou zde bývánedostatečná purifikace zmíněných preparátů.■ Prenatální managementu Rh - negativní těhotnéDle doporučení České gynekologicko-porodnickéspolečnosti má být první screening přítomnostiprotilátek proveden u všech těhotných mezi10. -12. týdnem. I ženy laboratorně označené zaRh-pozitivní mohou díky některým atypiím tvořitanti - D protilátky. U Rh- negativních žen jsou přinegativitě prvního odběru indikována ještě 2 dalšívyšetření: ve 20.-24. týdnu ave 32. týdnu těhotenství.Při zjištěné pozitivitě titru protilátek jsou vyšetřeníopakovaná ve 2-3 týdenních intervalech, zahraniční jsou považovány titry 1:16.U rodičů s anamnézou těžké formy Rh-imunizaceplodu v předchozí graviditě a současným vysokýmtitrem protilátek je indikováno vyšetření ge-20VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEnotypu obou rodičů. Pokud je otec heterozygot Rh- pozitivní, lze stanovit Rh status plodu již na konciI. trimestru odebráním vzorku choriové tkáně(časná biopsie choria) nebo vyšetřením amniocytůz plodové vody, získané amniocentézou. Vzorekfetální krve k vyšetření Rh a event. krevníhoobrazu lze odebrat při přímé punkcí pupečníku(kordocentézou) od 18. týdne gravidity. Dřívehojně používaná metoda měření koncentrace bilirubinoidův plodové vodě, která byla získanáamniocentézou, je dnes považována za doplňkovou.Nejnovější postupy v typizaci fetálního Rhumožňují izolaci samotné fetální DNA z mateřskéhoséra.V současné době je kladen důraz na neinvazivnísledování stupně ohrožení plodu pomocí ultrazvukovédiagnostiky. Pátrá se po hepatosplenomegaliia ascitu v dutině břišní, po výpotkuv dutině pleurální či perikardiální, po edému podkožíplodu a placenty. Dopplerometrické měřeníprůtoků v ACA (a. cerebri media) na vrcholu systolybylo uznáno jako vhodná screeningová metodapro detekci anémie plodu. Zvýšený srdečnívýdej plodu a snižující se viskozita krve přispívajíke zvýšení průtokové rychlosti u plodu s anémii,toto měření je možno provádět od 18. týdne gravidity.V případě zvyšujícího se titru mateřských protilátek,hladině bilirubinoidů ve III. etáži (event. na80 % II. etáže) či přítomnosti USG známek fetálníanémie, je indikována kordocentéza. Z odebranéhokrevního vzorku plodu je stanoven krevní obraz,přímý Coombsův test, ineralogram a ABRHladina HCT pod 0,30 nebo progresivně klesajícíje indikací pro podání intrauterinní transfuze(IUT). Při IUT se používá ozářená a leukocytárnímfiltrem filtrovaná O rh negativní erymasa s hematokritem0,75-0,85, nejvhodnějším místem proaplikaci je oblast úpon pupečníku na placentu.Počet IUT u plodu během těhotenství závisí narychlosti hemolýzy a stupni hydropsu (je známo,že hydropické plody hůře tolerují i adekvátnímnožství transfundované krve, proto je u nichvhodnější IUT opakovat v kratším časovém intervaluse sníženým objemem krve). Cílem IUT jeprodloužení gravidity do doby, kdy není plodohrožen prematuritou, většinou IUT není prováděnapo 35. týdnu gestace. Jako každý invazivníprenatální výkon může být podání IUT provázenokomplikacemi, ke kterým řadíme trombózu umbilikálníchcév s následnou embolizací do oběhuplodu či akutní tamponádu pupečníku při paravazálníaplikaci. Průměr perinatálního přežití novorozencůpo IUT je v literatuře udáván mezi 85-90%, u hydropických plodů je tato hodnotao 15% nižší.Mezi méně časté používané terapeutické metodypatří plazmaferéza, která eliminuje cirkulujícíprotilátky z oběhu matky a podání vysoce dávkovanéhoimunoglobulinu intravenózně matce(dávky až 2g/kg), kterým lze zablokovat Fc receptorna fetálních erytrocytech.■ Prevence imunizace- aplikace anti D globulinuPodáním specifického IgG matce můžemeovlivnit imunitní odpověď Rh negativní ženy na Rhpozitivní antigen. Před aplikací musí být splněnyzákladní podmínky - hladina anti D protilátek nenídetekovatelná, žena je buď těhotná (aplikaceje indikována po amniocentéze v II. a III. trimestru)nebo je optimálně do 72 hodin po předpokládanémprůniku antigenu (způsobeném např.porodem, potratem, intrauterinním úmrtím plodu,operací mimoděložního těhotenství).Poněkud opomíjenou indikací k podání profylaxejsou tupé úrazy břicha u těhotné, zejménapři dopravních nehodách. V indikovaných případechlze aplikaci anti D provést až do 14 dnů poexpozici antigenu.Po porodu se podává obvykle dávka 250 mganti D globulinu intramuskulárně, po císařskýchřezech je indikována dávka dvojnásobná.■ Postnatální managementimunizovaného novorozence s HONProjevy hemolytické nemoci u novorozencejsou závislé na rozsahu proběhlé hemolýzy, jejížstupeň koreluje s účinností a množstvím přestoupenýchanti D protilátek. Hemolytický proces dosáhnevrcholu při porodu, protože poté už do novorozencežádné mateřské protilátky nepronikajíaty, které byly přítomny, se v průběhu následujícíchměsíců odbourávají.Mezi klinické projevy nemoci u novorozencepatří žloutenka (ikterus), bledost, hepatosplenomegaliea v těžších případech hydrops.Ikterus bývá přítomen již v době porodu nebose rozvíjí v průběhu prvních 24 hodin po něm,rychle narůstá především nekonjugovaný bilirubin.Tento bilirubin byl až do porodu byl odstraňovánmatčiným organismem, eliminační funkci plnínezralý jaterní parenchym novorozence jen částečně.Elevaci konjugovaného bilirubinu můžemevysvětlit současně přítomnou poruchou hepatocytů.Bledost je vyvolána anémií, většinou vzniklouna základě hemolýzy, avšak i opakované podáníadultního Hb ve formě intrauterinních transfúzízpůsobí supresi erytropoézy.Hepatosplenomegalie je projevem extramedulárníhematopoézy a bývá spojena s portálníhypertenzí.Zvýšení tlaku v portálním řečišti je jednímz faktorů, přispívajících ke vzniku hydropsu, kterýse projevuje přítomností tekutiny v dutině břišnínovorozence (ascites), pleurálními či perikardiálnímiefuzemi a povšechným prosáknutím podkoží.Po zhodnocení klinického stavu musí být provedenalaboratorní vyšetření. Z pupečníkové krvese stanovuje krevní skupina dítěte, přímý Coombsůvtest a hodnota bilirubinu.Pozitivita přímého Coombsova testu svědčío již vzniklé vazbě IgG protilátek na erytrocyty(matka má pozitivní nepřímý Coombsův test,který slouží k průkazu volně cirkulujících protilátekv séru). Hladina bilirubinu v pupečníkové krvinad 80 umol/l je indikací k provedení výměnnétransfúze.Z krevního vzorku novorozence se dále vyšetřujekrevní obraz, glykemie, celková bílkovina, kalciuma mineralogram. V krevním obrazu bývá nalézánrůzný stupeň anemie, při lehké až středníanémii je stimulována intramedulární erytropoéza,která se projeví zvýšením počtu retikulocytů v periferníkrvi. Přítomnost erytroblastů je důsledkemstimulace extramedulární erytropoézy při těžkéanémii. V bílé krevní řadě je přítomna leukopenie(po intrauterinních transfuzích je však typický nálezneutrofilie na základě zvýšení GM-CS faktoru),nalézáme současně trombopenii.Terapeutický postup u senzibilizovaného novorozencese určen klinickým stavem, hodnotamikrevního obrazu a bilirubinu.Zhruba v 50% případech se jedná o mírnouformu hemolytické nemoci. Novorozenci nejsouanemičtí a mají pouze hyperbilirubinemii, kterábývá korigovatelná fototerapií. Vlivem fototerapieje nekonjugovaný bilirubin (který je rozpustný v tucích)konvertován na fotoizoméry (např. strukturálníizomér lumirubin) rozpustné ve vodě. K poklesubilirubinu dochází při vylučování těchtorozpadových produktů ledvinami.Hemolýzu erytrocytů může ovlivnit také podáníintravenozních imunoglobulinů (IVIG) v dávce0,5 g / kg. IVIG způsobují pravděpodobně blokáduFc receptoru buněk retikuloendotelovéhosystému a znemožňují tak jejich vazbu se senzibilizovanýmierytrocyty, tím je zablokována další hemolýza.Střední forma hemolytické nemoci se vyskytujev cca 25% případech. Je charakterizovánazvýšeným pupečníkovým bilirubinem, mírnou anémiía rychlým vzestupem bilirubinu v prvních 24hodinách po porodu. Není-li tento vzestup ovlivnitelnýfototerapií, bývá jedinou terapeutickou možnostívýměnná transfuze (VT). Její zahájení se řídípodle indikačního grafu dle Poláčka a Hodra.Při výměnné transfuzi je odstraněn cirkulující bilirubina senzibilizované erytrocyty novorozence.Protože většina bilirubinu je v extravaskulárnímprostoru, bývá během výměnné transfuze odstraněnopouze zhruba 25% celkového bilirubinuVOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 621

VOX PEDIATRIAEa následkem ekvilibrace může dojít k jeho opětovnémuvzestupu, vyžadujícímu opakování VT.Při VT se používají Rh negativní erytrocyty,shodné v ABO systému s krevní skupinou dítěte.Před vlastním výkonem je provedena za sterilníchpodmínek kanylace pupečníkové žíly. Žilní katétrby měl být umístěn ve výši Th 8 - 9, polohu katétrulze ověřit ultrasonograficky přímo u lůžkanovorozence. Poté se po malých množstvích(5 - 10 ml) odstraňuje krev novorozence a následněnahrazuje krví vhodného dárce, celkové množstvívyměněné krve je vypočteno podle hmotnostidítěte. Mezi komplikace VT patří kardiální selhánípři přetížení oběhu s následnou asystolií, embolizace,infekce, elektrolytové dysbalance (hyperkalemie,hypokalcémie, hypernatrémie), perforacecév a reakce graft versus host.Těžká forma hemolytické nemoci bývá nalézánarovněž u 25% senzibilizovaných novorozenců.Může být příčinou prenatálního úmrtí plodu.Děti se rodí často hydropické s těžkou anémií(hodnota hemoglobinu se pohybuje mezi50 - 100 g / l). Anémie je příčinou tkáňové hypoxiea srdečního selhání. Součástí intenzivní neonatálnípéče, kterou takto postižení jedinci vyžadují,bývá umělá plicní ventilace, medikamentóznípodpora oběhu, v indikovaných případech evakuaceascitu, výměnná transfuze, korekce anémiea hypoalbuminémie.Závažnou komplikací hemolytické nemoci novorozencebyl před zavedením komplexního preapostnatálního managementu Rh inkompatibilityjádrový ikterus (bilirubínová encephalopatie).Vysoce elevovaný nekonjugovaný bilirubin způsobilpoškození mozkových struktur (předevšímbazálních ganglií, kůry v oblasti hippokampua mozečku) s trvalými neurologickými následky -choreoatetóza, hluchota, mentální retardace.V současné době je tato komplikace vzácná.V prvních měsících života pokračuje vlivemmateřských protilátek destrukce erytrocytů, kterámůže způsobit pozdní anémii kojenců. Dalším rizikovýmfaktorem pro vznik anémie jsou opakovanékrevní převody, které utlumily vlastní krvetvorbudítěte. Anémie bývá normocytární normochromnía terapeutickou možností je podávání rekombinantníhohumánního erytropoetinu (rh-EPO) subkutánně,v indikovaných případech aplikace krevnítransfuze.Závěrem je nutno zdůraznit, že předpokladempro adekvátní monitoring a úspěšnou léčbu Rh inkompatibilityje centralizace rizikových gravidníchžen do perinatologických center, kde je současněmožno zajistit intenzivní péči pro patologickéhonovorozence.■Literatura u autorkyZpráva o IV. Festivalu kazuistik v LuhačovicíchVe dnech 28.4. - 30.4. 2006 proběhlv Kulturním domě Elektra v LuhačovicíchIV. Festival kazuistik, který pořádá dětskéoddělení Krajské nemocnice T.Bati ve Zlíněpod záštitou České pediatrické společnosti.Jedná se o tradiční pediatrickou konferenci,jejíž hlavní náplní je sdělení neobvyklýcha ojedinělých kazuistik z pediatricképraxe. Setkání se zúčastnilo 500lékařů z České i Slovenské republiky, takžekonference měla opět mezinárodnícharakter. Bylo sděleno 67 příspěvků jakdětskými lékaři, tak také lékaři z jinýchoborů, s nimiž pediatři běžně spolupracují.Aktivně vystoupili praktičtí dětští lékařii lékaři okresních i fakultních nemocnic.To je jeden z hlavních záměrů tétokonference, je tak dána možnost předávánízkušeností z praxe v celém rozsahudětského lékařství.Začátek celé konference byl poněkudslavnostní, úvodní sdělení předneslprof. MUDr. Jiří Havlík, DrSc. na témaChřipka lidská i ptačí - možnosti terapiei prevence. Následovala pestrá škála kazuistik,které vždy byly doplněny krátkoua stručnou teoretickou částí k danémutématu. Všechna sdělení měla velmi dobrouúroveň a je těžké některé z nich vyzvednout.Téměř vždy následovala bohatádiskuse, která jen dokladovala velkýzájem účastníků a jistou atraktivnost tétoakce. Jednotlivá sdělení se týkala problematikychorob dětského věku v celé širokéintegritě jak je pro pediatrii typické.Jednotlivé kazuistiky se týkaly např. gastroenterologie,kardiologie, hematologie,onkologie, endokrinologie, intenzivní péčev pediatrii, chorob respiračních, genetikyatd.Součástí konference byla 3 firemní sympoziazabývající se výživou v dětském věku,léčbou kortikosteroidy, problematikou akné atd.Nedílnou součástí tohoto setkání pediatrů byl bohatý doprovodný společenský program,jehož součástí bylo např.divadelní představení a velmi vydařený galavečer.Některé plánované doprovodné aktivity bohužel zhatilo nevlídné, deštivé počasí.Celá konference měla u převážné většiny účastníků velmi dobrý ohlas a objevila sespousta dotazů na termín dalšího setkání.Příští, již pátý, Festival kazuistik, proběhne 27.9. - 29.9. 2007.Prim. MUDr. P. Pešákpřednosta dětského odd. KNTB, a.s., Zlín22VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6

VOX PEDIATRIAESyndrom náhlého úmrtí kojenceMUDr. Karel PaulÚstav pro péči o matku a dítě, PrahaDefiniceSyndrom náhlého úmrtí kojence (SNÚK) (R-95 v mezinárodní klasifikaci nemocí) je charakterizován jakonáhlá a neočekávaná smrt dítěte ve věku mezi 7. až 365. dnem života, jejíž příčina se nedá objasnit zevrubnýmposmrtným šetřením.■ Posmrtné šetřeníNa posmrtném šetření se podílí přivolanýlékař, nejčastěji pediatr, patologický anatomse zaměřením na pediatrii a měl by se jejúčastnit i policejní orgán, a to již spolu s přivolanýmklinikem.Přivolaný lékař provede kompletní klinickévyšetření, při němž pátrá zejména poznámkách akutní infekce, po poranění, poznámkách násilí. Důležité jsou anamnestickéúdaje, včetně rodinné anamnézy (akutní infekce,kouření, sourozenci). V osobní anamnézepatří mezi důležité údaje porodní váha,stav po narození, nemocnost dítěte, stavdítěte v posledních 24 hodinách. Pozornostje třeba věnovat situaci a místu úmrtí (sociálnístatus rodiny, zda mělo dítě vlastní lůžko,oblečení dítěte, pozice, v níž bylo dítě nalezeno).Lékař by měl provést odběr vzorků krve,moči a kůže a zajistit jejich vhodné uloženínež budou co nejdříve zpracovány. Tentoúkon není u nás zatím požadován. Odbornáspolečnost by jeho provádění však měla prosadit,neboť může významně přispět k objasněnípříčiny náhlého úmrtí (infekce, otrava,metabolická vada). Velmi důležitou součástíposmrtného šetření je pitva. Pátrá po příčinách,které by mohly náhlé úmrtí vysvětlit.Jedná se zeména o infekční onemocnění,vrozenou vadu, poranění, známky násilí. Diagnostickýzávěr „Syndrom náhlého úmrtí kojence“je diagnosa per exclusionem. Patologickýanatom k tomuto závěru dospějeteprve po bezpečném vyloučení všech jinýchmožných příčin náhlého úmrtí. Je však třebamíti na paměti, že pitva nerozliší nezaviněnénáhlé úmrtí kojence od úmyslného udušenídítěte raného věku, tj. od infanticidia provedenéhonapříklad polštářem. Proto má smysl,aby se prvotního ohledání v místě úmrtíúčastnil i policejní orgán, který je profesionálněvyškolen k hodnocení situace z hlediskapřípadné kriminality. Požadavek na přítomnostpolicisty u náhlého úmrtí kojencenení v naší zemi zatím běžně uplatňován (narozdílnapř. od Británie). Odborná společnostby však i tento požadavek měla prosazovat.■ IncidenceV České republice byla incidence diagnozySNÚK v létech 2001 - 2004 mezi 0,10 -0,15 případů na 1 000 živě narozených. Našerepublika se tak řadí mezi země s nejnižšímvýskytem této diagnozy. Ve světovémměřítku se incidence SNÚK pohybuje mezi0,1 - 3 případy na 1 000 živě narozených. Vevyspělých zemích patří SNÚK mezi tři nejčastějšípříčiny smrti v kojeneckém věku. Na výskytutýto diagnozy se významně podílejí zeměpisné,etnické, společenské, kulturnía náboženské vlivy. V anglofonních zemícha ve Skandinávii se výskyt diagnozy SNÚKv posledních létech snížil o 50% po osvětovékampani provedené v předchozím desetiletí.■ PatologiePři pitvě nelze zjistit žádné fenomeny patognomonicképro SNÚK. V 90% případůjsou nalézány nitrohrudní petechiální hemoragiea plicní edém. Jde však o nálezy nespecifické,které se vyskytují i u jiných příčinúmrtí. Ve dvou třetinách případů SNÚK jsoupři histologickém vyšetření nácházeny známkychronické tkáňové hypoxie a asfyxie.V mozkovém kmeni bývá shledávána glioza,hypo-myelinizace, maturační opoždění arborizacedendritů. V oblastech mozkovéhokmene, podílejících se na řízení vegetativníchfunkcí, spánku a probouzecí aktivity, bylyzjištěny odchylky v sekreci i v recepci neurotransmiterů.■ PatofyziologieU kojenců se zvýšeným rizikem náhléhoúmrtí (u sourozenců dětí, které zemřely s diagnosouSNÚK, u pacientů po „idiopatické životohrožující příhodě“, u nedonošených dětí)byly provedeny studie zaměřené nahodnocení úrovně vegetativních funkcí, posouzenísenzitivity chemoreceptorů, testováníprahu pro probuzení. Několik takto vyšetřenýchdětí později zemřelo s diagnosouSNÚK. Tyto studie svědčí ve prospěch hypotézy,která vysvětluje SNÚK existencí abnormitv mozkovém kmeni, jež mají vztah k řízenídýchání, kardiocirkulačního systému, termoregulace,k probouzecí aktivitě, k regulacispánku a bdění. U kojenců se zvýšeným rizikemnáhlého úmrtí byl shledán zvýšený práhpro probuzení jak na zevní podněty, tak nahypoxii a hyperkarbii. Bylo zjištěno že ke zvýšeníprobouzecího prahu dochází u donošenýchdětí fyziologicky mezi 2. a 5. měsícemživota a že uložení kojence na bříško práh proprobuzení významně zvyšuje. (Potvrdila setak stará zkušenost matek a dětských sester:miminka na bříšku jsou klidnější a spí lépe.)Některé děti, které zemřely s diagnosou SNÚKměly nadprůměrnou srdeční frekvenci a nižšívariabilitu srdeční frekvence; to svědčí o jejichvagové hypotonii. Děti s prodlouženým intervalemQT (nad 440 ms) jsou predisponoványk ventrikulární arytmii. U studovanýchrizikových kojenců byly nacházeny odchylkyv pneumogramu: prodloužené dechové pauzy,velmi četné krátké apnoe, periodické dýchání,pomalá dechová frekvence, malá variabilitadechu. Některé rizikové děti senadměrně potily; to mohlo být způsobeno jakdysfunkcí regulačních struktur v mozkovémkmeni, tak i alveolární hypoventilací.■ GenetikaV poslední době přibývá údajů o tom, žeabnormity regulačních funkcí mozkovéhokmene souvisí se specifickými genotypy. Naexperimentálním materiálu byly cílenou inaktivacíidentifikovány geny, podílející se naprenatálním vývoji kmenových struktur, kteréřídí dýchání, kardiocirkulační reakce, probouzecíaktivity. Je pravděpodobné, že i u lidímohou genové odchylky představovat ge-VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 623

VOX PEDIATRIAEnetický podklad pro patofyziologii SNÚK.Předpokládá se, že ke kritické situaci, kterávyústí v náhlé úmrtí kojence, dojde kombinacírizikových faktorů genetických (např. genetickyzvýšený práh pro probuzení) a rizikovýchfaktorů prostředí (např. zaboření obličeje doměkké podložky ve spánku).■ Rizikové faktoryNa podkladě rozsáhlých statistických studiíbyly identifikovány faktory, u nichž byl prokázánstatisticky významný vztah k SNÚK. Jakomateřské a prenatální faktory jsouuváděny: kouření, narkomanie, nízká socioekonomickáúrověň, růstová retardace plodu,intrauterinní hypoxie. Ze strany dítěte byly jakorizikové rozpoznány tyto faktory: věk 2 - 4měsíce, mužské pohlaví, spaní na bříšku,prematurita, vystavení tabákovému kouři,nepodávání dudlíku, neprospívání, měkkápodložka, teplotní stres z přehřátí.Řada studií se pokoušela prokázat, že kojenímá vůči SNÚK protektivní efekt. Výsledkytěchto studií však nejsou jednoznačné. Epidemiologickéstudie rovněž neprokázaly pozitivníefekt sdílení společného lůžka matkys kojencem. Naproti tomu bylo opakovaněprokázáno, že dudlík během spánku rizikoSNÚK signifikantně snižuje.■ Kojenci se zvýšenýmrizikem SNÚKVedle rozpoznání rizikových faktorů SNÚKbyly statistickými metodami identifikoványi skupiny dětí se zvýšeným rizikem náhléhoúmrtí. (1) Kojenci, u nichž došlo k „idiopatickéživot ohrožující příhodě“, jsou ohroženináhlým úmrtím 3x až 5x častěji nežli kontrolní,stejně staré děti bez zmíněné příhodyv anamneze (2). Sourozenci dětí, které zemřelys diagnosou SNÚK, jsou skupinou, kteráje náhlým úmrtím ohrožena 5x častěji nežlijejich vrstevníci bez rodinné zátěže. V případěopakovaného náhlého úmrtí v téže rodiněje třeba zvýšenou pozornost zaměřit jednakna možnost infanticidia (takovéto případybyly prokázány), jednak je nutné intenzivněpátrat po možné genetické zátěži (metabolickávada, výše uvedené genetické rizikovéfaktory) (3). Nedonošené děti jsou ohroženynáhlým úmrtím 3x až 4x častěji nežli děti donošené;výše rizika je při tom nepřímo úměrnák porodní váze dítěte.■ Prevence SNÚKDomácí elektronické monitory nesnížilyriziko náhlých úmrtí. Domácí elektronickémonitory by měly být doporučovány lékařemjen výjimečně. Monitory apnoí se ukázalybýti jako nejméně vhodné; relativně nejvhodnějšíjsou pulsní oxymetry. Je-li kojenecpropuštěn z nemocnice s elektronickým monitoremje třeba před propuštěním:1) Seznámit rodiče s jeho obsluhou, zacvičitje a upozornit na možnost falešných alarmů.2) Zacvičit rodiče v resuscitaci dítěte postiženéhoživot ohrožující příhodou.3) Zabezpečit rodině rychlou zdravotnickoua technickou pomoc.V současné době není možné náhlémuúmrtí kojence v jednotlivých případech preventivnězabránit, protože se dosud nedařítakovéto děti spolehlivě prospektivně identifikovat.Studie zabývající se výše uvedenýmiodchylkami fyziologických parametrů (respirace,EKG, spánek aj.) ukázaly, že současnémetody nejsou pro screening náhlého úmrtíani dostatečně senzitivní ani přiměřeně specifické.Redukce rizika náhlého úmrtí kojencův celé populaci však je možná a, jak ukázalaosvětová kampaň doporučující ukládat kojenceke spánku v supinační poloze, takovátoprevence může být velmi účinná. Veřejnostpřicházející do styku s dětmi raného věku jetřeba opakovaně informovat a seznamovats následujícími preventivními opatřeními:1) Donošené i nedonošené děti je třeba ukládatke spánku pouze na záda (supinační poloha).2) Kojenci musí spát na tuhé a nikoliv naměkké podložce.3) Polštáře, plyšové předměty, chlupaté dečky,plenky apod. do lůžka kojence nepatří.4) Nastávající matka během těhotenstvínekouří.5) V místnosti, v níž je kojenec, je kouřenínepřípustné.6) Sdílení lože s matkou se nedoporučuje;dětská postýlka má být vedle lože matky.7) Má-li dítě zájem o dudlík ve spánku, má jejmít.8) Pozor na přehřátí (z nadměrného topení,z nadměrného oblečení).9) Polohování na bříšku je pro dítě důležité;avšak: pouze když dítě bdí a vždy pod dozorem.10) Domácí monitory používat jen výjimečně.Nezabránily náhlým úmrtím.■Literatura u autoraNečekané úmrtí nebo SIDS?doc. MUDr. Hana Houšťková, CSc., 1) prof. MUDr. Ivan Bouška, CSc. 2)1)1. LF UK a IPVZ Praha 2) FN Bulovka a 2. LF UK PrahaDefiniceSIDS (sudden infant death syndrome) - náhlé úmrtí dítěte mladšího 1 roku, které zůstává neobjasněné popodrobném vyšetření případu včetně kompletní pitvy, ohledání místa úmrtí a zhodnocení anamnézy.Podíváme-li se do historie, zjistíme, žeúmrtí kojence bylo ještě v 19. století „běžnou“záležitostí. Průměrná kojenecká úmrtnost byla200 - 300 promile - tj. 200 - 300 živě narozenýchdětí z tisíce se nedožilo prvních narozenin!Přesto již před mnoha staletími selidé podivovali tomu, když zemřelo ve spánkudítě, které nemělo žádné varovné příznakyonemocnění. Proto byla často obviněna matkanebo kojná ze zalehnutí jinak zdravého dítěte.Historické prameny jsou v tomto směrupoměrně bohaté - jednou z prvních zmínek jevarování Sorana z Ephesu ve 2. století našeholetopočtu (císař Hadrián) před nedbalými kojnými.Již na začátku 16. století vyšla jednaz prvních knih o péči o děti, kde je rovněž varovánípřed nedbalými kojnými, které mohou„zalehnout“ dítě. Z obavy ze zalehnutí bylo24VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6

HIPP - probiotická mléka

VOX PEDIATRIAEproto v 18. století sestrojeno tzv. arcucio - obloukovitýkryt, do kterého se kojenec vložila nemohl tak být „zalehnut“ druhou osobu.Dlouho se ale nepoužíval, protože kojenci bylinalezeni mrtví i v arcuciu. Dochovány jsoujen dobové náčrtky.S poklesem kojenecké úmrtnosti se stáváskupina dětí umírajících na SIDS stále významnější- SIDS je totiž v současnostinejčastější příčinou úmrtí kojence po 1.měsíci věku. Proto se četné týmy vědců snažíodhalit, proč jinak zdravé dítě náhle ve spánkuumírá.V naší republice má výzkum v oblasti SIDSdlouhou tradici, i když v porovnání např. sezápadoevropskými státy byl u nás výskyt SIDSvždy významně nižší. Příčina nízkého počtudětí umírajících na SIDS u nás nebyla nikdyodhalena, ale jistě se na tomto jevu podílíi fakt, že je u nás povinná pitva dětí a tím seobjasní řada tzv. nečekaných úmrtí (sepse,vrozená vývojová vada, dědičná porucha metabolismuapod.). T.č. je v České republice incidencejistě pod 0,3 promile, zatímco ještěv 80. letech byl SIDS v západní Evropě a USApřes 2 promile a například na Novém Zélanduaž 7 promile!!! (Po mediální kampani propagujícípreventivní režimová opatření výskytSIDS klesl ve všech lokalitách, kde byla tatoopatření systematicky uplatňována).Následující odrážky uvádějí různé rizikovéfaktory SIDS.Jaké jsou rizikové faktory SIDS ze strany dítěte:■ věk 2 - 4 měsíce gestačního věku■ mužské pohlaví■ nepoužívání šidítka■ nedonošenost■ spánek na břiše■ současné febrilní onemocnění■ umělá výživa■ příslušnost k některé rizikové etnické skupině(Romové, Indiáni, Maoři…)■ měkký povrch místa na spaní■ cigaretový kouř (pre i postnatálně)■ chladná sezonaJaké jsou maternální a antenatální rizikovéfaktory SIDS:■ kouření■ drogy■ nutriční deficience■ nedostatečná prenatální péče■ nízká sociální úroveň■ nízký věk a vzdělání■ svobodná matka■ krátké intervaly mezi těhotenstvími■ intrauterinní hypoxie■ intrauterinní růstová retardaceGenetické a biologické rizikové faktorySIDS:■ SIDS u sourozence■ IALTE■ nedonošenost■ dědičné poruchy metabolizmu■ abnormální odpověď na infekci (autoimunita,defekt imunity)■ prodloužené QTC na EKG křivce■ porucha regulace autonomní kontrolyv mozkovém kmeni(IALTE = idiopathic aparent life-threateningevent = nejasná život ohrožující příhoda)Incidence SIDS ve skupinách kojenců sezvýšeným epidemiologickým rizikem:■ IALTE3-5x zvýšené riziko SIDS■ Sourozenec SIDS 4-5x■ Nedonošenost:- 1 500-2 500g 2-3x- 1 000-1 500g 3-4xAčkoliv příčina SIDS nebyla nikdy objasněna,bylo zjištěno, že častěji dochází u kojencůk náhlému úmrtí v poloze na bříšku, při přehřátídítěte, v zakouřeném prostředí a u nekojenýchdětí. Proto byla doporučena pro dětido 1 roku následující preventivní režimováopatření:■ nenechávat spát dítě na břiše a boku■ nepřehřívat dítě (a nepodchlazovat)■ kojit■ nekouřit v těhotenství i postnatálněRizikové faktory však nejsou příčinouSIDS. Jsou to jen jakési podpůrné okolnosti,za kterých častěji dochází k úmrtí na SIDSu některých kojenců, zatímco u ostatních kojencůsmrt nezpůsobí. Kteří kojenci jsou ti„někteří“, kteří zemřou? Objevily se již i názory,zda vůbec SIDS existuje, zda to není jennedostatečnost našich diagnostickýchschopností správnou příčinu úmrtí najít.Objasnění příčiny úmrtí kojence z velké míryzáleží na patologicko - anatomických nálezech.Proto je na patology směřována kritika- opravdu nelze nalézt příčinu úmrtíkojence ani při použití velmi sofistikovanýchmoderních metod (např. i molekulární biologie)?Naše zkušenost je následující: opravduzkušený patolog (zpravidla soudní) v některýchpřípadech najde nálezy, které vysvětlí, že senejedná o SIDS, ale nečekané úmrtí při jednoznačnědaném základním onemocnění, kterédo doby úmrtí nemělo žádné klinické projevy.Opakovaně jsme se setkali s potvrzením dědičnéporuchy metabolizmu, sepse činepoznané vrozené vývojové vady u kojences prvotní nesprávnou diagnozou SIDS, kterýbyl opakovaně vyšetřován erudovaných pediatrema u kterého skutečně nebyly přítomnyžádné podezřelé symptomy závažného onemocnění.Závěrečná diagnoza pak byla opravenana jednoznačně definovanou klinickoujednotku. Celá fatální situace dostává jiné dimenze.Rodiče si nevyčítají vlastní zavinění,v některých případech je možno nabídnoutprenatální diagnostiku v dalším těhotenství,u některých diagnoz je i možnost léčby při případnémopakování choroby u dalšího dítěteatd.Protože jak vy, tak i my se občas s tragickoudiagnozou „SIDS“ setkáváme, rádi bychomv těchto případech pomohli ke stanovenískutečně správné diagnozy. Proto jsme serozhodli otevřít tzv „Ambulanci SIDS“. Náplňambulance bude v objasnění problematikySIDS rodičům v nejširších souvislostech, vyšetřeníeventuelních starších i mladších sourozencůkojence zemřelého na SIDS a ve spoluprácise soudním patologem erudovanýmv problematice náhlého úmrtí kojence a sesvolením rodičů i revize patologicko - anatomickýchnálezů ve snaze odhalit případnoudiagnozu a překlasifikovat diagnozu pitevní.Byli bychom velmi rádi, kdybyste nám v tétosnaze byli nápomocni, neboť v rámciochrany osobních údajů my sami nemůžemetyto rodiny oslovit. Ale vy máte jistě plnou důvěrurodičů, jimž po léta pečujete o děti,a proto jim můžete nabídnout výše uvedenoumožnost. Rádi bychom s vaší pomocí přineslitrochu světla do ponurého tématu syndromunáhlého úmrtí kojence.Zájemce o návštěvu v Ambulanci SIDS prosíminformujte o následujících kontaktech:Ambulance SIDSPediatrická klinika - pavilon G2, přízemí.Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikouVídeňská 800, Praha 4 - Krčdoc. MUDr. Hana Houšťková, CSc.přednosta kliniky, 1. LF UK, IPVZMobil: 604 298 465, 261 083 180e-mail: hana.houstkova@ftn.czprof. MUDr. Ivan Bouška,CSc.FN Bulovka, 2. LF UK■Literatura u autorů26VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEZměny šíření HIV infekce v ČRdoc. MUDr. Petr Pazdiora, CSc.Ústav epidemiologie LF UK, PlzeňSouhrnPřed více než 20 lety byla u nás poprvé prokázána HIV infekce. Od té doby bylo do září 2005 podchycenov ČR 800 osob, tj. českých občanů a rezidentů, s touto nákazou. V roce 2005 byl zaznamenán nejvyššínárůst - 90 nově podchycených osob v historii sledování v ČR, v lednu 2006 pak nejvyšší měsíčnívzestup. Tyto „rekordy“ a „kulatá“ jubilea si samy o sobě říkají o analýzu změn, ke kterým došlo v historickykrátké době.■ MetodikaNa základě obecně dostupných údajůz měsíčních hlášení Národní referenční laboratořepro AIDS [1] byly zpracovány některéúdaje. Soubor 800 HIV pozitivních osob bylrozdělen do 4 podskupin po 200 infikovanýchtak, jak byli postupně evidováni. V těchtopodsouborech byly hodnoceny základníepidemiologické a klinické charakteristiky nazákladě údajů v době jejich hlášení (případnézměny doplněné dodatečně zásadně neovlivňujíprvotně získaná data). Samostatněbyly zpracovány údaje o počtech infikovanýchpo vzniku 14 nových krajů v r. 2001.tab. č. 1Klinická stádia u HIV+ osob v době první laboratorní diagnózy (1985-9/2005)KLINICKÉ STADIUMPořadí1-200 201-400 401-600 601-800 CelkemAsymptomatické 89 101 135 144 469Sympt. non-AIDS 57 33 22 28 140AIDS 54 66 43 28 191■ VýsledkyGraf 1 dokumentuje zkracování intervalumezi nárůsty počty infikovaných o 200, zastoupenípohlaví a průměrný věk v jednotlivýchpodskupinách. V jednotlivých obdobíchtvořily děti do 15 let 3,0-2,0-1,5-0,5 % nakažených.Graf 2 ukazuje změny ve způsobechpřenosu infekce, tab. 1 změny základníchklinických charakteristik. Po ustanovení14 krajů klesá od r. 2001 podíl osob s bydlištěmv Praze v době první diagnózy (z 54,4 na50,3 % do března 2006, kdy je v ČR evidováno866 HIV+). Naopak postupně stoupají,i když v malých absolutních číslech, počtynakažených v dříve málo zasažených krajích(např. Vysočina).■ DiskuseČeská republika patří mezi země s nejnižšímvýskytem HIV infekce v Evropě. I kdyžskutečný počet nakažených je pravděpodobněněkolikanásobně vyšší, ukazuje se, žekomplexní, propracovaný přístup k této problematice,zvolený již v polovině 80. let minuléhostoletí, se vyplatil. Na druhé straně sezvyšujícím se počtem zdrojů infekce, nedostupnoukauzální léčbou i delším přežíváníminfikovaných, kteří ne vždy dodržují preventivníopatření, je logické, že počty nakaženýchbudou nadále narůstat. Nepříznivý vlivna epidemiologickou situaci u nás má nepochybněi zvyšující se počet osob přicházejícíchna naše území z bývalého Sovětskéhosvazu, kde je v současnosti v rámci Evropynejvyšší nárůst počtu infikovaných. Zvyšovánímeziročních nárůstů v posledních třech letechv ČR není pravděpodobně jednorázovounáhodnou výchylkou, ale je zcela zákonité.Důkazem jsou i údaje o rekordních počtechzachycených osob s touto infekcí v r. 2005i na začátku roku 2006 (39 do konce března2006!). Nárůst počtu podchycených navícnesouvisí s trendy počtu odběrů, ale spíšes jejich cíleností. Efektivita vyšetřování jedlouhodobě u nás nejvyšší při vyšetřováníkontaktů HIV pozitivních osob.V prvním, cca devítiletém, období bylipodchyceni především lidé s rozvinutými příznakyinfekce, mezi nakaženými se poprvéa naposledy v ČR objevili i příjemci kontami-VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 627

VOX PEDIATRIAEGraf 2 Změny ve způsobech přenosu u 800 HIV+ osob v ČRnované krve a krevních derivátů, antihemofilickýchpřípravků, kteří doplatili na nedostupnostvyšetřování dárců krve v době infekcenejen u nás, ale na celém světě. Nízkýpodíl infikovaných žen v prvních letech odpovídalmalému uplatnění heterosexuálníhopřenosu mezi nakaženými v té době. Narůstajícípodíl osob zachycených už v bezpříznakovémobdobí infekce v poslední době jeodrazem zlepšující se povědomosti zdravotnickýchpracovníků o této nákaze, ale snadi lepšími znalostmi a větší zodpovědností veřejnosti.Nejčastějším způsobem přenosu HIVinfekce je v současnosti sexuální styk, podíltohoto mechanismu se postupně zvyšoval,z dřívějších 74 na 90-92 %. V rámci tohotopřenosu nadále převažuje homosexuálnístyk.Mírně stoupá přenos HIV infekce mezi injekčnímiuživateli drog, cílené vyšetřování tétorizikové skupiny je proto více než žádoucí.Optimismus související se sníženými počtyosob užívajících heroin a pervitin není zatímna místě.I když absolutní čísla o počtech nakaženýchv některých částech republiky jsou zatímmalá, je zřejmé, že se HIV infekce šíří jižpo celé republice. Kromě tradičně vysokýchpočtů nakažených v Praze a v severních Čecháchse infekce rozšiřuje i do dříve málo postiženýchkrajů. Zdánlivě klidná situace sei zde velmi rychle mění. Tento posun jednoznačněpotvrzuje potřebu decentralizovatpreventivní činnost a zlepšit dostupnost odběrovýchmíst zájemcům o vyšetření. V tétosouvislost je třeba znovu obnovit plošnou síťHIV poraden hygienických stanic, která bylareorganizací hygienické služby v některýchčástech republiky významně narušena. Jezřejmé, že stále více odběrů by mělo být prováděnopřímo v místě bydliště praktickými lékaři.O všech aspektech HIV infekce je nutnétrvale informovat nejen zdravotníky, ale i laickouveřejnost. Osvětu je třeba nadále provádětna všech úrovních, do budoucnosti je třebanabízet možnost vyšetření HIV protilátekpři všech příležitostech. Základní prevenci šířenítéto infekce u nás je nutné ale hledatpředevším v zodpovědné rodinné výchově.■Literatura:1) Měsíční hlášení Národní referenční laboratoře proAIDSKURZY IPVZ PRAHA - CRPPOCT v první linii se zaměřením na CRPKurz (č. 211070)Kurz se koná dne 23.9. 2006 od 9.30 hod.(registrace 9.00-9.30 h.)v hotelu ILF, Budějovická 15, Praha 4.Kurzovné je 300 Kč.Vedoucí kurzu:prof. MUDr. Miroslav Engliš, DrSc.POCT v první linii se zaměřením na CRPKurz (č. 211071)Kurz se koná dne 5. října 2006 od 16 hod.(registrace 15.30-16 h.)v Národním centru ošetřovatelstvía nelékařských zdravotnických oborů(NCONZO) v Brně, Vinařská 6.Kurzovné je 300 Kč.Vedoucí kurzu:prof. MUDr. Miroslav Engliš, DrSc.Přihlášky na oba kurzy obvyklou cestou na adresu:IPVZ - organizace studia, hotel ILFBudějovická 15, 140 00 Praha 4s uvedením názvu kurzu, data kurzu, jména, titulu, rodnéhočísla, bydliště, čísla telefonu.Možno použít přihlášku e-mailem: prihlasky@ipvz.cz28VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6

Hero - kakaová novinka

VOX PEDIATRIAEZpráva z 1. celostátního lékařského kongresuČeské lékařské akademieprof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc.ČLA zorganizovala svůj první kongres, jehož cílem bylo sjednotit pohled různých lékařskýchoborů na léčbu bolesti. ČLA doufá, že se podobným způsobem podaří řešit i dalšíproblémy, které se prolínají napříč medicínou.Ve dnech 27. - 29. dubna 2006 proběhl v Liberciprvní celostátní lékařský kongres na téma„Bolest je všudypřítomná“, kterou pořádala Českálékařská akademie ve spolupráci se Společnostípro studium a léčbu bolesti České lékařské společnostiJ.E. Purkyně.Konference spojila všechny aspekty náhledůna bolest a její léčení z hlediska různých medicínskýchoborů. Mimo sekce léčby bolestí hlavy zdebyly zastoupeny všechny příslušné obory:■ léčení bolesti v prvním kontaktu a léčení běžnébolesti■ neuropatická bolest■ bolest v dětském věku■ pooperační bolest■ psychika u bolestivých stavů■ invazivní léčba bolesti a neuromodulace■ onkologická bolest■ bolest v ortopedii■ multidisciplinární řešení bolesti zad■ bolest v rehabilitačním lékařství■ aktuální problematika bolesti u revmatickýchonemocnění■ bolest ve stáříJednotlivá témata nebyla prezentována, jakbývá na konferencích zvykem, formou obecnýchpřednášek, ale ke každému tématu bylo nejprvepředneseno úvodní slovo, které seznamovalos daným tématem. Poté následovaly kazuistikya jejich řešení, nad kterými se diskutovalo (v mnohapřípadech byly položeny otázky a z nabízenýchodpovědí posluchači vybírali pomocí hlasovacíhozařízení správnou odpověď). Celkem bylo předneseno65 příspěvků, z nichž převážnou část tvořilyprávě kazuistiky. Mimo organizátory připravenéhoprogramu zazněly také příspěvky od samotnýchúčastníků. Podle předběžných ohlasů, byla tatoforma sdělení (úvod + kazuistiky) účastníky kongresuvelice pozitivně přijata.Význam kongresu:1. Spojení pohledů na bolest: jednalo seo první celostátní lékařský kongres, kde se podařilospojit pohledy různých oborů medicíny na stejnouproblematiku, se kterou se setkávají v dennípraxi léčby bolesti.2. Shoda nad určitým algoritmem léčby: velmidůležitá byla účast praktických lékařů, kterýmbyl předveden určitý algoritmus léčení bolesti, cožbylo z jejich strany oceněno. Shodný postup následovalu dalších tématických okruhů: např.u neuropatické bolesti, bolesti v dětském věku,onkologické bolesti a dalších.3. Farmakoterapie: konference přispěla k lepšímupoznání jednotlivých metod, které se v terapiibolestivých stavů používají, zejména ve farmakoterapii.To mělo veliký význam při algoritmu léčenídětské bolesti nebo bolesti ve stáří. V bolesti vestáří se ukázalo, že farmakoterapie u nás se velicezásadně liší od farmakoterapie v jiných státechsvěta, zejména v USA, ale i v západní Evropě. Používanáléčiva jsou v České republice podávána vezcela obráceném poměru než ve vyspělém světě.U nás jsou stále používána nesteroidní antirevmatika,zatímco ta by se po 65 letech věku měla používatvýjimečně. Ve světě se naopak používají látkyjako je paracetamol. Proto je velice důležitá osvětamezi lékaři - odborníky i praktickými lékaři.4. Novinky: účastníci kongresu byli seznámenis některými metodami, které se u nás již na určitýchpracovištích provádějí, ale které nejsou dostatečněrozšířeny. Patří mezi ně např. zaváděníportů, zejména při léčení nádorových, ale i jinýchbolestí. Ukázalo se, že v České republice existujípouze dvě pracoviště (v Praze a v Brně), která setouto metodou zabývají, ač v léčení nádorové bolestije tato metoda velice úspěšná.Byla podána také informace o neuromodulačníchmetodách, kterými se u nás zabývá omezenýpočet pracovišť. To je způsobeno tím, že pro provozováníneuromodulace musí být splněny dvěpodmínky:a) kvalifikace, ta je pro Českou republiku dostatečná(splňuje ji šest center),b) finance, to je velice omezující otázka, protožetyto metody jsou velmi drahé a pojišťovny limitujíjejich používání.Neuromodulace se užívá pro léčení chronické bolesti,kdy všechny ostatní metody selžou a pacient seukáže psychologicky připraven na tuto metodu.5. Další zajímavosti konference: v sympoziuo multidisciplinárním řešení bolestí zad se projevilopropojení lékařských oborů, protože toutoproblematikou se zabývá několik disciplín jako jeneurologie, ortopedie, algeziologie, chirurgie.Velmi zdařilé bylo sympozium o terapii bolestiu revmatických onemocnění. Prof. Pavelka se svýmispolupracovníky ukázal možnosti této terapie,která se stárnutím populace stále rozšiřuje. Zde jekonsensus o algoritmu této terapie velice daleko.Velmi úspěšný byl pohled rehabilitačních lékařůna terapii bolesti. Ukázalo se, že spoluprácemezi rehabilitačními lékaři spolu s farmakoterapiía s anesteziologií přináší dobré výsledky, což bylodemonstrováno na několika kazuistikách.Důležité bylo seznámení s možnostmi balneoterapiev léčbě bolesti. To je velice významný prostředekv léčbě chronických bolestí zejména u staršíchpacientů. Lázeňská terapie nemá jenom placeboefekt, ale má skutečně význam terapeutický.Zhodnocení kongresu:Tento první „všelékařský“ kongres se snažil přispětk řešení určitých obecných rysů medicíny,v tomto případě bolesti, a tím velice dobře nastartovalsérii podobných tématických kongresů, kterémohou přispět k řešení současných problémůmedicíny.Počet účastníků a organizaceKongresu se celkem zúčastnilo cca 350 lékařůa sester. Velmi cenné bylo zastoupení různých lékařskýchoborů, nejen algeziologů a anesteziologů,jak je na kongresech o bolesti zvykem, ale takélékařů dalších disciplín. Kongres byl velicepečlivě připraven ze strany České lékařské akademie,podílely se na něm pouze pracovnice ČLA bezpřispění kongresových agentur. Hlavní organizátorkoubyla Mgr. Petra Ježková, ředitelka ČLA, vědeckémuvýboru předsedal prof. MUDr. RichardRokyta, DrSc., místopředseda ČLA a člen výboruSpolečnosti pro studium a léčbu bolesti České lékařskéspolečnosti J. E. Purkyně a šéfredaktor časopisuBolest a organizační výbor řídil prim.MUDr. Jiří Kozák, předseda Společnosti pro studiuma léčbu bolesti České lékařské společnostiJ. E. Purkyně.■Pozn.: VOX PEDIATRIAE byl jednímz mediálních partnerů kongresu.30VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6

Česká spořitelna

VOX PEDIATRIAEZajímavosti ze světa odborné literaturySnížení prevalence asthmatuu dětí v ItáliiNěkteré studie stále ještě předkládají výsledkysvědčící o zvýšení symptomů prevalenceasthmatu v dětském věku, jiné již poukazujíspíše na stabilizaci těchto jevů nebodokonce na určitou regresi. Lékaři srovnávaliroky 1994 a 2002 v několika oblastech Itáliea zjišťovali prevalenci pro chronický kašel,alergickou rhinitis a atopický ekzém. Detekovali,že stejně jako studie za Švýcarskaa Austrálie ukazuje tato studie také vliv lepšíedukace rodičů a nižší zátěž kouření v těchtorodinách. Dochází ke snižování frekvenceasthmatu a spíše tendence ke zvyšování počtualergických ekzémů a alergické rhinitidy.Zásadní příčina změny těchto poměrů všakzůstává nejasná.Pediatrics, Vol.117, 1.Jan. 2006, 35 - 42***Sekundární bakteriémiepo rotavirové gastroenteritiděRotaviry jsou známou a častou příčinou infantilnígastroenteritidy, jejíž incidence je kolem130 milionů a z toho 44 tisíc úmrtí. Postiženístřevní je přitom dobře dokumentované,zahrnuje epiteliální metaplasii, postižení klkůa enterocytů. Navzdory těmto změnám nebylyčasto prezentovány práce o sekundárníchbakteriémiích zapříčiněných enteropatogennímimikroorganizmy. Proto zde uvedli čtyři případysekundární bakteriémie po rotavirové infekcitak, jak je zachytili během dvou let.Popsán klinický obraz jednoho novorozencea třech kojenců. Všichni měli typický průběhse zvýšením teploty několik dní po přijetí. Kausálnípatogeny byly Enterobacter cloacaea Klebsiella pneumonie, oba vlastně normálníkomensály střevní sliznice. Z klinického obrazutěchto čtyř pacientů: u prvého po dg. rotavirovéinfekce, po řádné hydrataci pacienta,překontrolování biochemismu s normálnímiobrazy se náhle objevily T kolem 40 st. A v hemokultuřevypěstován Enterobacter cloacae,který byl zaléčen ceftriaxonem. U druhého pacientapo iniciálním zlepšení také nastal vzestupteplot a ve dvou hemokulturách nalezentaké uvedený enterobacter. Dítě však bylo následnýden afebrilní, bez kliniky a také bez antibiotik.U třetího pacienta také patrná normálnílaboratoř, také stolice bez krvea v hemokultuře patrná Klebsiella pneumonie,dítě přeléčeno Gentamycinem po 7 dní.U čtvrtého pacienta také již v době upravujícíhose klinického obrazu následoval vzestupteplot, v hemokultuře patrný Enterobacter cloacae,podán ceftazimidin. Je tedy patrnéa pravděpodobné, že postižení mucosy při rotavirovéinfekci může být prediktorem pro bakteriálnítranslokaci, vedoucí k sekundární bakteriémiipři zřejmě pozoruhodnévulnerabilnosti střevní stěny mladých jedinců.Bakteriémie následované po bakteriálníchgastroenteritidách jsou dobře dokumentované,např. při infekci shigelou nebo salmonelou.Samozřejmě je na toto nutné vždypomýšlet u pacientů s malnutricí a u imunoparetickýchjedinců. Záměrem prezentace tétopráce je akcentace nutnosti rychlého zamyšlenínad možností této závažnékomplikace na konci rotavirové infekcea nutné hospitalizace pacienta, který je jižv poměrně dobrém stavu po prodělané rotavirovéinfekci.Pediatrics, Vol.117, č.1, Jan.2006, 224 - 226***Predikce rizika SIDSAutoři prošli databázi pacientů - novorozencůa jejich matek a snažili se vytvořit novýmodel, ze kterého by vyplynula určitá predikcepro odhadnutí možnosti SIDS - syndromunáhlého úmrtí dětí do 1 roku věku. Prohlédli0,5 mil. dokumentací kolem porodů a vzaliv úvahu všechny porody mezi 24 - 34 týdnemgestace ve Skotsku v létech 1992 - 2001.Incidence SIDS se pohybovala kolem 0,7/10 000. Snažili se pomocí nejrůznějších počítačovýchkombinací, do kterých zahrnuli věkmatky, počty porodů, vdané či svobodné,kouření nebo ji jeho ukončení na začátku gravidity,pohlaví a věk novorozence, termín porodua porodní hmotnost. Domnívají se, žeza pomocí techniky lze přispět k odhadůmvýskytu tohoto obávaného syndromu.Pediatrics, Vol.117, č.1, Jan.2006, 60 - 66***Včasná puberta- relace k prenatálnímu růstuDěvčata s předčasnou pubarche (před 8rokem věku) jako výsledkem včasné nebo rozšířenéadrenarche (vyšší dehydroepiandrosteronsulfát),mají tendenci k hyperinsulinémii,mívají v anamnéze nízkou porodní hmotnost.V práci se pokusili po prostudování celkem187 děvčat s předčasnou pubarchevyvodit z tohoto určité závěry. Kompletizovaliinformace kolem porodu, prepuberty, začátkupuberty, menarche a na konci dospívání. Kohortabyla rozdělena do tří podskupin podleporodní hmotnosti. Menarché před věkem12-ti let byla u dívek s předčasnou pubarche2x častěji než u děvčat kontrolní skupiny. Navícu děvčat nižší porodní hmotnosti byla menarchépřed 12-tým rokem věku 3x častější.Spojení mezi prenatálním růstem a časnoumenarché je evidentní u děvčat s předčasnoupubarche.Pediatrics, Vol.117, č.1, Jan.2006, 117 - 120***Funkční bolesti břicha- kvalita životaChronické bolesti břicha neorganickéhocharakteru jsou označovány jako funkční bolestibřicha. Vyznačují se také častou absencíve škole, problematikou v sociální oblastia narušením fyzických schopností dětí. Účelemstudie bylo ohodnotit vnímavost dětí a jejichrodičů a i jejich vztah k předpokládanékvalitě života. Proto v létech 2002 - 2003prošetřili 209 dětí průměrného věku 11 leta stejný počet jejich rodičů. Připravili dotazníkk určení předpokládané kvality životas bodováním od 0 (špatně) do 100 (nejlepší).Dětí s funkčními bolestmi břicha bylo 65 a tatoskupina srovnávána se skupinou zdravýchdětí (46) a dětí s histologicky prokázanýminálezy chronických střevních zánětů (42 dětí)a děti s gastroesophageálním refluxem (56dětí). Ze souhrnného hodnocení bylo patrné,že děti s funkčními bolestmi měly podobnéscore jako děti s refluxem nebo děti s chronickýmistřevními onemocněními. Dětis funkčními bolestmi měly nižší score než dětizdravé. Nejnižší score měli rodiče dětís funkčními bolestmi břicha. Z hlediska dětís funkčními potížemi se jeví výrazná souvislostve vazbách na matku a její psychosociálníproblematiku.Pediatrics, Vol.117, č.1, Jan.2006, 54 - 59Ve spolupráci s firmou MUCOS PHARMAzpracoval MUDr. J. Liška, CSc.32 VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEAktuality■Poslanci doporučili VZP zlepšit kontroluPoslanci projednali závěry vyšetřovací komise Sněmovny k prošetření hospodařeníVšeobecné zdravotní pojišťovny (VZP).Vzali ji na vědomí. VZP doporučili zlepšit kontrolu. Neprošly tedy body, kterévyšetřovací komise navrhla a v nichž žádala politické strany o přijetí koncepcečeského zdravotnictví a vládu o změnu 13 zdravotních zákonů. „Jsem spokojen.V přijatém usnesení zůstaly jen body, které jsou nyní realizovatelnéa směřují k VZP,“ reagoval pro Právo ministr zdravotnictví David Rath.Naopak roztrpčení neskrýval předseda komise a exministr zdravotnictví JozefKubinyi (ČSSD): „Snad se našimi závěry bude příští Poslanecká sněmovna,která vzejde z voleb, zabývat. Systém potřebuje změnu, protože vytváří ve VZPdluhy.“ Zpráva komise vinu za dluhy ve VZP dává poslancům, ale i ministerstvůmzdravotnictví a financí a samozřejmě pojišťovně. Za největší vinu pakoznačuje „neochotu a neschopnost politiků domluvit se na jasných pravidlechfungování zdravotnictví“.O usnesení ke zprávě vyšetřovací komise byl velký boj. Poslanec Jaroslav Krákora(ČSSD) navrhl právě vypustit dva body, v nichž komise žádá politickéstrany o přijetí koncepce zdravotnictví a vládu o přípravu 13 nových zdravotníchzákonů.To se nelíbilo poslanci KDU-ČSL Josefu Janečkovi a poslankyni ODS Lucii Talmanové.Ta řekla, že je to „pokus o změnu závěrů komise“. Její stranický kolegaMichal Doktor označil návrh poslance Krákory za „krátkozraký a pokrytecký“.Poslanec Josef Janeček (KDU-ČSL) také zpochybnil zavedení nucené správyve VZP. Na to mu ministr zdravotnictví David Rath odpověděl, že byla nutná,a doložil, co vše se ve VZP od té doby změnilo. „Splatnost faktur za péči lékařůloni byla 55 dnů, nyní je 27 až 35 dnů, naplnily se rezervní fondy, vylepšilohospodaření VZP. Nejdůležitější věci, pro které byla nucená správa zavedena,jsou odstraněny,“ řekl ministr.Ze 134 přítomných hlasovalo pro okleštěné usnesení 76 poslanců, proti bylo48. Poslanec Vlastimil Tlustý (ODS) si poté vzal slovo a řekl: „Je to mimo rámecveškeré fair play v této Sněmovně.“Sněmovna přijala tedy závěry hlavně k VZP. Jí doporučuje:- zkvalitnit vnitřní kontrolní systém;- zavést systém hodnocení a kontroly efektivity prostředků vynakládaných nazdravotní péči;- provést hloubkový audit v hospodaření s fondem prevence, provozníma majetku;* analyzovat a následně přehodnotit smluvní vztahy k poskytovatelům zdravotnípéče.■Bursík: Ve zdravotnictví máme blíž k ČSSDŠéf Strany zelených Martin Bursík včera v diskusi s ministrem zdravotnictvíDavidem Rathem (za ČSSD) v pražském hotelu Hoffmeister řekl, že ve věcizdravotnictví se spíš přiklání k ČSSD než kODS.Bursík v besedě organizované Radou pro mezinárodní vztahy a sdružením Po-Orion Diagnostica - QuickreadVOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 633

VOX PEDIATRIAElis řekl, že zeleným nezáleží na tom, zda veřejnou službu poptávanou krajemdodá soukromá či nezisková nemocnice. Pokud by ale nyní měli zelení veSněmovně poslance, část by se jich zřejmě postavila proti Klausovu vetu kzákonu o neziskových nemocnicích, část by se patrně při hlasování zdržela.„Spíš se přikláníme k modelu, který prosazuje soc. dem., tzn. nepokračovatv privatizaci,“ přiblížil Bursík.Proti Klausovi i rovné daniU prezidenta Václava Klause zeleným nejvíce vadí, že vetoval zákon o obnovitelnýchzdrojích a o registrovaném partnerství. Předseda zopakoval, že zeleníby nevolili Klause prezidentem. Bursík dále nerozumí tomu, co vlastně chcešéf ODS Mirek Topolánek. Například nechápe, proč stále razí koncept rovnédaně. „Nemá jediného partnera, který by s ním na tu rovnou daň šel,“ řekl.Bursík, Rath a Topolánek jsou lídry v Praze.Bursík nerozumí ani tomu, proč se šéf ODS „stále snaží nálepkovat zelené“.„On je vůdce strany, která velmi pravděpodobně vyhraje volby. A on předkládákoncept vlády ODS s KDU-ČSL. O tom si přece nikdo nemůže myslet, že jeto realistické,“ míní Bursík. Nicméně přímo neřekl, že jeho strana míří do koalices ODS a lidovci. Naznačil, že v otázkách zahraniční politiky i zmíněnémzdravotnictví má blíže kČSSD, v ekonomice kODS.Velký rozpor mezi zelenými a vládní soc. dem. podle Bursíka panuje u energeticképolitiky. Za problematická místa v programech ODS i ČSSD Bursíkoznačil dopravu, především nedostatečné omezení provozu kamiónů o víkendech.Pokud se zelení dostanou do Sněmovny, nebudou podle Bursíka dělat„bratříčka ani ODS, ani ČSSD“.ODS ustoupí?Pokud jde o rovnou daň, poslanec ODS Martin Říman včera ve Frekvenci 1 řekl,že jsou ochotní ustoupit z některých požadavků. Podle něj to lze udělat napříkladu DPH. „Lidovci navrhují určitý pohyb ke sjednocení, ale podstatněpomalejší.“ Říman řekl, že lze na přechodné období zachovat dvě sazby DPH.■Klaus vetoval neziskové nemocniceZdravotníky tento krok nepřekvapilPrezident republiky Václav Klaus včera vetoval zákon o neziskových ústavníchzdravotnických zařízeních a vrátil ho Sněmovně. Zdravotníky většinou tentokrok nepřekvapil. Ministr zdravotnictví ho pak označil za „neodpovědný“.Sněmovna bude zasedat v týdnu od 22. května a poslanci ještě mají možnostKlausovo veto přehlasovat. Ke schválení zákona je třeba 101 hlas. Už dvakrátpro zákon zdvihli ruku poslanci ČSSD, komunisté a pro byli i někteří poslanciUS-DU. Když veto prezidenta přehlasují, zákon začne platit okamžitě. „Zákono veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních vracím, protožek řešení vážných problémů českého zdravotnictví volí metodu špatnou,“ píševe zdůvodnění svého veta Klaus. Dodává, že zákon vlastně opouští principsoukromého vlastnictví, „zdravotnictví destabilizuje, zbytečně rozděluje lékařea další zdravotníky, vyostřuje politickou atmosféru v zemi a zneklidňuje pacientya celou českou veřejnost. Vytváří navíc falešný dojem, že se tzv. neziskovostínemocnic řeší finanční krize zdravotnictví“.Klaus ve stanovisku připomíná, že zákon odmítla nemalá část zdravotníků,nesouhlasí s ním ani krajské samosprávy, že se nevypořádává s existencí zahraničníchinvestorů v českých nemocnicích a že nemocnicím, které nebudouna seznamu, hrozí likvidace.Premiéra Jiřího Paroubka prezidentovo veto zákona nepřekvapilo a myslí si,že ho poslanci přehlasují. „Myslím, že to nebude jenom s komunisty, ale myslímsi, že to může mít širší podporu. Osobně si myslím, že to je jeden z klíčovýchzákonů volebního období, a tak k němu také budeme přistupovat. Takžepředpokládám, že veto prezidenta republiky bude přehlasováno,“ uvedl Paroubek.Ministr zdravotnictví David Rath Právu řekl, že ho mrzí, že prezident k zákonupřistoupil nezodpovědně. „Tady se hraje o hodně, o zdraví a životy lidí. Prezidentovorozhodnutí nebylo uvážené. Václav Klaus snad zákon nemohl vůbecčíst. Jinak by to zdůvodnění nebylo napsáno tak nesmyslně,“ dodal Rath.Klausovo rozhodnutí nepřekvapilo odpůrce ani zastánce zákona. „Tento zákonsměřuje ke změně českého zdravotnictví. Pan prezident si myslí, že to zasevyřeší trh,“ řekl Právu Martin Engel, předseda Lékařského odborového klubu,který ve čtvrtek byl u prezidenta Klause a vysvětloval mu důležitost tohotozákona. LOK shromáždil i dvacet tisíc podpisů nemocničních lékařů a pacientůza jeho přijetí.Také prezident České lékařské komory Milan Kubek si myslí, že Václav Klausměl zákon podepsat. „Možná není dokonalý, ale zajistí občanům dostupnoupéči a zabrání rozkladu nemocniční sítě.“Odpůrce prezident potěšilMonika Hoření, mluvčí KSČM, Právu sdělila: „ Prezidentovo veto jde proti zájmuvětšiny občanů. Doufám, že bude přehlasováno. Stát je podle ústavy garantempráva na zdravotní péči hrazenou ze zdrojů veřejného zdravotního pojištění.Proto musí existovat páteřní síť veřejných neziskových zdravotnickýchzařízení, v nichž bude toto ústavní právo naplněno.“Odpůrci zákona vítají Klausovo rozhodnutí. „Potěšilo mě. Potvrzuje, že zákonje velmi špatný a neřeší nic ve zdravotnictví. Naopak ohrožuje osmdesát nemocnic,které na seznamu nejsou,“ řekl Právu stínový ministr zdravotnictvíODS senátor Tomáš Julínek.Předseda KDU-ČSL Miroslav Kalousek Právu řekl, že postoj lidovců k zákonuje neměnný. „Pokládáme ho za nepřijatelný, protože snižuje dostupnost kvalitnípéče.“ Lidovci pro zákon ve Sněmovně ruku nezvedli.Mluvčí krizového štábu nespokojených lékařů, kteří tento týden také byliu prezidenta a přesvědčovali ho, aby zákon nepodepisoval, Jiří Pekárek Právuřekl, že „neziskové nemocnice sice potřebujeme, ale měly by existovat jenjako možnost a nikoli jako povinnost“.Na seznamu 146 nemocnicZákon počítá se vznikem 146 neziskových nemocnic. Ostatní nemocnice, kteréna seznamu těchto 146 zařízení nejsou, mají rok a půl na to, aby se rozhodly,zda do něho vstoupí a budou tak mít automaticky nárok na smlouvus pojišťovnou, nebo ne. Když nevstoupí, musí ve výběrovém řízení usilovato smlouvu s pojišťovnou. Pokud neuspějí, bude jim od ledna 2008 hrazenapouze akutní péče (70 procent veškeré péče) a plánovanou péči by si pacientihradili z vlastní peněženky.Ministr Rath věří, že takových nemocnic bude co nejméně, protože pacienti,kteří si platí zdravotní pojištění, se budou chtít léčit v nemocnicích tak, abyjim péče z jejich pojištění byla hrazena kompletně.■Rath vyzval Bendla, aby vrátil nemocnice státuChce tak zabránit jejich privatizaciMinistr zdravotnictví David Rath vyzval v pátek dopisem středočeského hejtmanaPetra Bendla (ODS), aby svolal mimořádné zastupitelstvo kraje, a toaby odhlasovalo, že předává všechny nemocnice kraje zpět pod stát.„Obracím se na vás s žádostí, abyste na nejbližším zastupitelstvu tento převodpředložil, doporučil jeho schválení a pak jej bezodkladně realizoval,“ píšeRath v dopise Bendlovi, který má Právo k dispozici.„Převezmeme nemocnice se všemi závazky. Pokud by některé kraje chtěly postupovatstejně, stát je také převezme,“ upřesnil pak Právu Rath.Dramatický zvrat v situaci vyprovokovalo čtvrteční setkání Ratha a Bendla sezaměstnanci berounské a hořovické nemocnice. Tam Rath nabídl Bendlovi,že zadlužené nemocnice, které chce hejtman privatizovat, převezme pod stát.„Oběma nemocnicím hrozí privatizace a berounskou chtěl hejtman Bendl úplnězavřít. Všichni zaměstnanci měli dostat výpověď,“ řekl Rath. Dodal, že kdyžviděl, že kraj neumí nemocnice řídit a v jakém jsou stavu, nabídl jejich převzetí.„Zajistíme tak zdravotní péči pro všechny občany kraje. Jsem zvědav, jakbudou zastupitelé ODS hlasovat,“ dodal Rath.„Na krajský úřad tento dopis pana ministra zatím nedorazil, nicméně hejtmanuž požádal Asociaci středočeských zdravotnických zařízení, aby se k tomutoproblému vyjádřila. Chceme znát její stanovisko, než se příští středu rozhodnena krajské radě o tom, zda předložíme zastupitelstvu návrh na převod nemocnicna stát. Prozatím máme stanovisko ředitelů nemocnic, a to je negativní,“řekl Právu mluvčí Středočeského kraje Martin Kupka.Opozice na převod nevěříV to, že skutečně návrh na převod nemocnic hejtman zastupitelům dá, přílišnevěří krajská opozice. „Nepředpokládám, že to, co Bendl řekl v berounskénemocnici, dodrží. Hejtman jednal pod emocemi a teď bude hledat kličky,34 VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEaby k převodu nedošlo. Klub ČSSD by ovšem návrh na převod nemocnic zpětna stát rozhodně podpořil. V době převodů nemocnic na kraj jsme předpokládali,že se kraj bude o nemocnice starat, ne že se jich bude chtít zbavovatprodejem či pronájmem, k čemuž jednoznačně ODS směřuje,“ řekl šéf středočeskýchzastupitelů ČSSD Richard Dolejš s tím, že nemocnice v rukou státuje výhodnější pro lidi. „Je to bezpečnější varianta, než nabízí ODS. Hejtmanovavarianta spočívala v privatizaci a prodeji nemocnic. Proto bych převodpodpořil,“ prohlásil Dolejš.Podporu by možná převod na stát našel i mezi členy ODS. „Kraj dostal majetek,ale nemůže o něm rozhodovat, byl bych pro, ať si ho stát vezme zpět. Nemocniceale už stát měl a na kraje je převedl velmi zadlužené,“ řekl podle ČTKzastupitel Jozef Ďurčanský (ODS). Všichni z ODS s tím ale nesouhlasí. „Je tosložitější problém, rozhodně bych pro vrácení všech nemocnic nehlasoval.Velké oblastní nemocnice se už podařilo oddlužit a jejich hospodaření dostatdo černých čísel a daří se jim, takže bych je státu nevracel. Problém je s menšíminemocnicemi závislými na jejich budoucím vztahu k pojišťovnám,“ řeklPrávu krajský zastupitel Jaroslav Král (ODS).■Stokrát opakovaná ležZprávou vyšetřovací komise k VZP se ministr David Rath nemůže moc chlubit.Přestože zpráva vyšetřovací komise k nucené správě VZP byla sepisována podvýrazným politickým tlakem a kontrolou poslanců vládní sociální demokracie,je její vyznění pro současného ministra zdravotnictví Davida Ratha tristní. Anistokrát opakovaná lež, že za mnohamiliardové dluhy největší zdravotní pojišťovnymůže její vedení, se nestala tentokrát pravdou.Ve zprávě se zcela jasně a jednoznačně píše: „Za zásadní a hlavní příčinuvzniku dluhu lze označit neochotu a neschopnost vypracovat jasná pravidlaproplácení péče ze strany ministerstva zdravotnictví a ministerstva financí,neschopnost Poslanecké sněmovny přijmout adekvátní zákony a neschopnostvlád tyto zákony vypracovat.“Takový závěr nikoho gramotného samozřejmě nemohl překvapit, stejně jakonepřekvapily četné nedostatky v hospodaření s fondy VZP. Takhle to totiž vestátních firmách obvykle chodí. Kdyby si takhle poslanci posvítili třeba naČeské dráhy či jinou výkladní skříň státního vlastnictví, došli by jistě k podobnýmzjištěním.Opravník oblíbených omylůZpráva vyšetřovací komise však není jen opravníkem oblíbených omylůMUDr. Ratha. Je do značné míry i vysvědčením jeho půlroční práce. Výše uvedenácitace je totiž pořádnou ťafkou Rathově ikoně zákonu o neziskových nemocnicích.Kdo že to má určovat rozsah péče a dohlížet na kvalitu v oněchslavných neziskovkách? Nejsou to náhodou titíž úředníci ministerstva zdravotnictví,kteří byli neschopní a neochotní vypracovat jasná pravidla hry prozdravotní pojišťovny? Když se jim to nepodařilo v rozsahu několika organizací,mají nyní šanci předvést své schopnosti, či spíše neschopnosti, na dvoustovkách nemocnic.Orgány pojišťoven zase mají být pod tvrdou kontrolou politiků, kteří jsou vezprávě kritizováni za své nekompetentní zásahy do investičních programůa chybné rozdělování peněz na nákupy techniky i modernizaci nemocnic. Celkověje ale systém podle Ratha v pořádku. Potřebuje jen lepší dohled a kontrolu.Otázka je, jak vůbec může jakákoli kontrola fungovat v prostředí, o němžvyšetřovací komise hovoří následovně: „Celý systém současného proplácenízdravotní péče je extrémně složitý, naprosto nesystematický a netransparentní.Dá se říct, že zejména v oblasti lůžkové péče pojišťovny platí paušálně zavlastní existenci zdravotnického zařízení jako takového (budovy, lékaře, sestrya další zdravotnický personál, energie, přístroje), a nikoliv za poskytovanouzdravotní péči. Navíc takto nastavený systém umožňuje voluntarismus a zcelaindividuální přístup pojišťoven k jednotlivým poskytovatelům zdravotní péče.Pomocí vykazování bodů za výkony je sice možné zhodnotit kvantitu poskytovanépéče, nikoliv však její rozsah, dostupnost a zejména kvalitu.Rovněž není systematicky sledována reálná cena jednotlivých výkonů v jednotlivýchzdravotnických zařízeních a vyvozování závěrů z rozdílů. Byl učiněnpokus sledovat některé z těchto parametrů pomocí klasifikačního systémudiagnostických skupin (DRG), ale jeho rozvoj byl velmi pozvolný a nakonecVOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6byl celý projekt ministerstvem zdravotnictví asi po šesti letech v roce 2005ukončen. Je nutné podotknout, že tento projekt si na straně pojišťoven i ministerstvazdravotnictví vyžádal nemalé finanční prostředky, řádově ve stovkáchmilionů korun.“Nutno přiznat, že jeden z klíčových důvodů deficitu systému zdravotního pojištěníministr Rath „pořešil“. Prosadil zvednutí plateb za státní pojištěnce,což dříve odmítal ministr zdravotnictví Sobotka s neprůstřelným argumentem,že je třeba nejprve systém reformovat a ucpat díry. Teď už to zřejmě potřebanení.Plamenomet místo sirekA co další problémy českého zdravotnictví? Za jeden z největších je považovánaléková politika. Jejich spotřeba dramaticky roste, přibývá dražšícha dražších preparátů. Rath proti tomu bojuje chaotickým snižováním marží,kdy se pravidla změněná v lednu v dubnu opět novelizují. A co na to vyšetřovacíkomise sociálního demokrata Josefa Kubinyiho? „U lékové politiky lzekonstatovat, že ČR nemá zpracovanou žádnou systematickou koncepci lékovépolitiky. Výše úhrad za léky a zařazení léků do klinické praxe podléhá takzvanékategorizační komisi ministerstva zdravotnictví.“Koncepce prostě nejsou srdci ministra Ratha nijak zvláště drahé, a tak i ta lékovázůstane u ledu. Co na tom, že stížnosti farmaceutických firem na neprůhlednépraktiky při stanovování úhrad za léky jsou předmětem šetření Evropskékomise a o možné korupci při kategorizaci léků si nejen štěbetají vrabcipo střechách, ale je proto už vyšetřována i bývalá Rathova blízká spolupracovnice.Zkrátka ministr Rath je skvělý krizový manažer pro české zdravotnictví. Hasič,co to zachrání tím, že děcku v seníku sebere zápalky a půjčí mu na hraní plamenomet.Zpráva vyšetřovací komise je také vysvědčením Rathovy půlroční práce. A dávápořádnou ťafku zákonu o neziskových nemocnicích.■Z VZP se stal státní podnikBěhem nucené správy, která má dnes končit, se hospodaření VZP zlepšilojen naoko.Bez několika dnů půl roku trvala nucená správa nad Všeobecnou zdravotnípojišťovnou. Ministr zdravotnictví David Rath ji zavedl loni 10. listopadu,dnes by měla být ukončena nástupem nově zvoleného ředitele Pavla Horáka.Co největší zdravotní pojišťovně dala?Důvodem uvalení nucené správy byl oficiálně narůstající schodek na účtechVZP a neschopnost vedení v čele s Jiřinou Musílkovou situaci řešit. V nedělníchOtázkách Václava Moravce se Rath pochlubil, jak se během půl rokudozoru nad pojišťovnou dluh rapidně snížil z původních zhruba 14 miliard(v listopadu ale hovořil o 12 miliardách) na pět až sedm miliard. Proto již neník dalšímu dohledu důvod.Na první pohled krásné tvrzení má ale chybu. Ke snížení dluhu došlo napumpovánímmiliard ze státní pokladny a tím, že VZP žije na dluh. Hned v listopadustát odkoupil pohledávky pojišťoven za 3,7 miliardy korun. Dalších2,1 miliardy dostala VZP v lednu jako první předsunutou platbu za státní pojištěnce.V dubnu pak následovala druhá, jen o něco nižší platba. VZP tedyod začátku nucené správy dostala jednorázově od státu asi sedm miliard korun.Značnou část ovšem (předsunuté platby) na úkor příjmů ve druhém pololetí.Další stovky milionů (do konce roku to má být cca 6 miliard) přitekly ze státníhorozpočtu navíc letošním trojím zvýšením plateb za státní pojištěnce. PenízeVZP „ušetřila“ i tím, že Rath nařídil koncem roku radikálně omezit péčive velkých fakultních nemocnicích. Odložení plánovaných zákroků zaplatíVZP nejspíš letos a projeví se ve vyúčtování za první půlrok.Na deficitním způsobu hospodaření pojišťovny se ale nic nezměnilo. Jakkonstatovala i zpráva sněmovní vyšetřovací komise pro VZP, celé financovánízdravotní péče v Česku je nastaveno schodkově. VZP jako majoritní pojišťovnato „odnáší“ nejvíce, aniž by to mohlo její vedení účinně ovlivnit.Ke zlepšení situace jsou třeba systémové změny, a k těm během dozoru nadVZP nedošlo. Rathova rádoby úsporná vyhláška měla jepičí trvání a i dalšíkroky se jeví spíše kontraproduktivně. Peníze, které stát do VZP nalil, proto35

VOX PEDIATRIAEbez nějakého systémového zásahu nebudou stačit. Dá se očekávat, že dluhpojišťovny za pár měsíců opět naroste.Pojišťovna ztrácí klientyPojišťovna přitom má letos jedinečnou možnost zavést skutečné úspory.V červnu končí dlouhodobé smlouvy s lékaři. Bylo by tedy možné do budoucnauzavřít jen ty, které jsou opravdu třeba k dostupnosti péče. Proti škrtůmvšak hned ostře až hystericky vystoupil prezident České lékařské komoryMilan Kubek a svého letitého kamaráda ministra zviklal. Během kuratelybyla zastavena příprava výběrových řízení a VZP naopak ochotně kývla naprodloužení stávajících smluv zatím do konce roku. Kubkovou snahou je zajistitvšem lékařům časově neomezené kontrakty.Dosavadní úspory se zaměřily jen na zastavení některých vedlejších projektů(IZIP či ozdravné pobyty). Ve srovnání s desítkami miliard obratu se všakjedná jen o „haléřové položky“. Navíc díky tomu VZP ztratí jeden z posledníchtaháků na klienty. Už teď čísla jasně ukazují, že za dobu nucené správy šestinásobněstoupl úbytek pojištěnců. Omezením „nadstandardních“ nabídekpřijde VZP o poslední zbytky konkurenceschopnosti.K největší změně tedy ve skutečnosti došlo v charakteru VZP. Z veřejnoprávníkorporace se stal státní podnik. O osobě ředitele, o složení správní rady,a tím i vlastně o celém jejím chodu rozhoduje de facto vláda. Rathovo ministerstvoposílilo významně roli státu (svou) novými zákony i personálnímizměnami v řídících orgánech. Vrcholem je dnešní dosazení nového ředitele.O nedávné relativní nezávislosti na náladách politických špiček si totiž novýšéf VZP může nechat zdát.■ČSSD za zdravotnickým kormidlem:ode zdi ke zdiPříběh západočeských nemocnic je pro české zdravotnictví řízené sociálnímidemokraty typický: v Domažlicích se na zelené louce postaví nová nemocnicea o pár kilometrů dál - v Plané - se nechá jiná zkrachovat. Přidejme pointu:nemocnice, která za vlády ČSSD padla, se teď ocitla na seznamu sítě veřejnýchneziskových nemocnic, na kterých ministerstvo ovládané ČSSD stavízdravotní péči v Česku.Pro takový přístup existuje přísloví - levá ruka neví, co dělá pravá.Pointu příběhu teď „napsal“ ministr zdravotnictví David Rath. Před pár dnyprohlásil, že stát jedná o odkoupení zkrachovalé nemocnice v Plané a jejímznovuotevření. Nemocnice jde totiž v červnu do dražby.Počítejme: půl miliarda za zbytečnou část nemocnice v Domažlicích, 300milionů zbytečně investovaných do přístavby v zavřené nemocnici, plus nyníodkup nemocnice v Plané v dražbě (vyvolávací cena 60 milionů). Dalšíchzhruba dvacet milionů půjde do znovuzprovoznění zchátralých budov. Výsledek?Účet jen za tuto akci přišel daňové poplatníky na více než 880 milionůkorun.„Je to důsledek mechanismu, kde peníze, které tečou do zdravotnictví, jsoupřímo úměrné schopnosti lobbování poslanců. Nic podobného by se nemohlostát tam, kde se při podobných stavbách rozhoduje o soukromýchpenězích,“ komentuje to bývalý ekonom Světové banky Miroslav Zámečník.Případ Plané a Domažlic navíc ilustruje osmiletou vládu ČSSD ještě v jednévěci: poukazuje na její styl „ode zdi ke zdi“. Každý z šestice ministrů, kteří sev čele resortu za tu dobu vystřídali, totiž pootočil volantem trochu jinam. Nenídivu, že auto nikam nepopojelo. A když došel „benzin“, všichni znali jedinýrecept: zatlačit na vládu, aby tu oddlužila nemocnice a tu zase nasypalamiliardy do Všeobecné zdravotní pojišťovny. A to je krátkozraké řešení.Největší problém je však jinde. David Rath sice narozdíl od svých předchůdcůnepředložil koncepci zdravotnictví, ale neznamená to, že ji nemá. On ji rovnouuplatňuje v praxi. Všechny jeho kroky totiž směřují k soustředění co největšímoci ve zdravotnictví do rukou státu.Jenže právě to je cesta, o které v Anglii už před lety zjistili, že vede do pekel.Je to drahé, neefektivní a pro pacienta nevýhodné. Cesta ven přitom existuje,stačí jen opisovat na správných místech. Naznačil ji právě ekonom Zámečník:nebát se pustit do zdravotnictví soukromé peníze. Jenže to by politicipřišli o důležitý kohoutek, kterým ovládají miliardy.■Nemocenskou začnouplatit firmyČSSD a komunisté přehlasovali veto prezidentaNorma začne platit v lednuPřevahou dvou hlasů přehlasovali v úterý poslanci ČSSD spolu s komunistyveto prezidenta Václava Klause zákona o nemocenském pojištění. Znamenáto, že od ledna budou prvních čtrnáct dnů nemoci hradit lidem místo státu jejichzaměstnavatelé.Ze 174 poslanců pro zákon zvedlo ruku 103 soc. dem. a komunistů, proti hlasovalo55 poslanců ODS, KDU-ČSL a US-DEU. K přehlasování prezidenta bylozapotřebí 101 hlasů.Firmám se sníží pojistné, které za zaměstnance odvádějí, ze současných 3,3procenta na 1,4 procenta. Od patnáctého dne marodění převezme výplatudávek stát. Dávky, jako je peněžitá pomoc v mateřství či ošetřovné, bude hraditstát už od prvního dne.„Je to standardní norma, která se používá ve většině zemí Evropské unie,“ řeklPrávu po schválení zákona ministr práce a sociálních věcí Zdeněk Škromach.V krátké rozpravě vystoupili jen tři poslanci ODS, kteří zákon kritizovali.Podle Aleny Páralová způsobí velké problémy nejen malým a střednímfirmám, ale i zdravotně postiženým lidem a způsobí zhoršení mezilidskýchvztahů ve firmách.Firmy si prý nepohorší„Rozumím odporu ODS, která má ve svém programu zrušení nemocenskéhopojištění a převedení na komerční princip,“ reagoval na to Škromach. Vyvraceli tvrzení pravice, že zákon zhorší situaci firmám. Podle něj nižšími odvodynaopak podniky ušetří asi 18 miliard korun. „Na náhrady mezd vyplatí zhrubapolovinu, takže nějakých osm devět miliard jim zbude. To jim dáváme navíc,“prohlásil Škromach. Strach ze zákona měly malé firmy. Obávaly se, aby napříkladchřipková epidemie neohrozila jejich existenci. Zákon proto podnikůms méně než 26 zaměstnanci dává možnost se dobrovolně pojistit. V tompřípadě budou odvádět stejné procento pojištění jako dnes, tedy 3,3 %, alepolovinu toho, co vyplatí zaměstnancům za nemoc, jim refunduje Česká správasociálního zabezpečení (ČSSZ).Zákon má omezit zneužívání nemocenské. Dávky by měly více odpovídat výšipříjmu než dnes. Zatímco člověk se mzdou 15 tisíc dostane dnes za 14 dnůnemoci 3710 korun, od ledna to bude onecelých 150 korun méně. Naopakten, kdo má příjem 28 tisíc, si od ledna polepší o tisícovku. Namísto současných4932 Kč dostane 5948 korun. Výše dávek je možné si spočítat na kalkulačceumístěné na webových stránkách MPSV (www.mpsv.cz).Co nového zákon přinese- Prvních 14 dnů nemoci budou lidem platit zaměstnavatelé. Náhrada mzdybude vyplácena za pracovní dny.- Firmám se sníží pojistné ze současných 3,3 procenta na 1,4 procenta.- Náhrada mzdy nebude zdaněna a ani z ní nebude placeno pojistné na sociálnía na zdravotní pojištění.- Nemocenské bude náležet od 15. kalendářního dne nemoci, a to za kalendářnídny.- Ostatní dávky - peněžitá pomoc v mateřství či ošetřovné - bude vyplácetČSSZ od prvního kalendářního dne vzniku nároku.- Peněžitou pomoc v mateřství budou moci čerpat i otcové od 7. týdne věkudítěte. Nyní mohou dostávat pouze rodičovský příspěvek.- Rodiče se budou moci během ošetřování dítěte jednou vystřídat. Za dobupéče může kterýkoli z nich uplatnit u zaměstnavatele nárok na ošetřovné.- Stejné podmínky jako pro zaměstnance budou platit i pro poslance a senátory.- Zaměstnavatelé s méně než 26 zaměstnanci budou moci odvádět pojistnév současné výši a za to jim ČSSZ refunduje polovinu vyplacené náhradymezd.- Pacient bude moci za porušení léčby dostat pokutu až 20 tisíc Kč. Lékařůmzase bude hrozit, že přijdou o oprávnění vystavovat neschopenky.36 VOX PEDIATRIAE - květen/2006 - č.5 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEI N Z E R C EV této rubrice je možno otisknout požadavky na zástupy, lékaře na dovolenou,možnost zaměstnání asistenta, lektory, pronájmy místností apod.Pro členy SPLDD a OSPDL ZDARMA.Opakované zveřejnění po předchozí dohodě.Prodám kojeneckou váhu a optotypProdám digitální kojeneckou váhu a světelný optotyp.Informace na tel.: 728 133 047 po 18. hodině. Ev.č.: 53-04-06Hledám místo asistentaHledám místo asistenta v ordinaci PLDD s perspektivou následného převzetíči odkoupení praxe. Lokalita: Praha nebo Praha západ (okolí Říčan).Tel.: 776 650 369. Ev.č.: 52-03-06Hledáme pediatra na částečný úvazekPro soukromou pediatrickou praxi v Roztokách u Prahy (okr. Praha- západ)hledáme lékaře/lékařku pediatra na částečný úvazek (cca 0,5 s možnostíjeho budoucího rozšíření). Požadujeme: LF, I. atestace v oboru pediatrie,vstřícný přístup ke klientům, základní uživatelskou znalost práce na PC.Nabízíme: zajímavou a odpovědnou práci v přátelském prostředí, podmínkypro osobní a profesionální rozvoj, dobré finanční ohodnocení. Nástup možnýihned nebo dle dohody. Tel.: 608 284 740. Ev.č.: 54-04-06Odkoupím zavedenou praxiLékařka - pediatr, 35 let, s licencí a specializační způsobilostí v oboru praktickýlékař pro děti a dorost, odkoupí zavedenou praxi v Ústeckém kraji.Rovněž nabízím zástupy, ev. mohu nastoupit jako asistent.Tel.: 602 827 762 Ev.č.: 55-04-06Přenechám zavedenou praxiPřenechám zavedenou praxi PLDD v Praze 4. Termín nástupu možný:září 2006. Kontakt: 241 403 872, 737 171 907. Ev.č.: 56-04-06Jsme moderní a perspektivní nemocnice a hledámeLÉKAŘE NA ODDĚLENÍ DĚTSKÉ A DOROSTOVÉPopis nabídky:Jednosměnný provoz s ústavní pohotovostní službouForma úvazku - dohoda o pracovní činnosti ve výši 0,5 úvazku(výhledově možnost plného pracovního poměru)Nástup - podzim 2006Očekáváme:Absolvent FDL UK (2. LF UK), alespoň I. atestace z pediatriePraxe 5 let v oboru pediatrieAktivní znalost jednoho světového jazyka výhodouSchopnost aktivního, samostatného jednáníKorektní chování a vystupováníNabízíme:Zajímavou a odpovědnou práci v předním zdravotnickém zařízeníPodmínky pro osobní a profesionální rozvojV přihlášce (preferujeme elektronickou podobu) nezapomeňte uvést kontaktníelektronickou a poštovní adresu, telefon, životopis a dosavadní praxi.V případě zájmu prosíme o zaslání přihlášky na adresu:Eliška Horáková, personální odd., Nemocnice Na Homolce,Roentgenova 2, 150 30 Praha 5, tel.: +420 257 273 036e-mail: personalni@homolka.czEv.č.: 57-05-06VOX PEDIATRIAEVyplněný odpovědní lístek nebo jeho xerokopii zašlete v zalepenéa ofrankované obálce na adresu:Obálku označte heslem „TEST“.SPLDD ČRU Hranic 16-18100 00 Praha 10

Znalostní test č. 3/2006 - hodnocen 2 kreditySprávná je vždy jen jedna odpověď.Tento test je zařazen do kontinuálního vzdělávání, garantovaného OSPDL ČLS JEP,a za správné vyřešení testu budou řešitelům přiděleny 2 kredity.Podmínkou pro přidělení kreditů je zasílání odpovědí v písemné podobě na odpovědním lístku nejdéle do 30.6.2006.Písemné odpovědi zasílejte na adresu SPLDD ČR, U Hranic 16-18, 100 00 Praha 10Manažerem testů je MUDr. Ctirad Kozderka.1. Celkový zdravotní stav gravidní ženy má významný vliv na zdraví dítěte.Světové studie poukazují také na potřebu psychické pohody gravidníženy, protože:a) stres v těhotenství vede k častějšímu výskytu hyperglykémie plodu doprovázenémakrosomií a hyperreflexiíb) stres v těhotenství vede k častějšímu výskytu předčasných porodůa narození dětí s NPH, u nichž se častěji vyskytují poruchy chování, zejménaporuchy pozornostic) stres v těhotenství vede k častějšímu výskytu malformací plodu vlivemvyšší hladiny stresového hormonu kortizonu2. Synechii labii minoris u malých děvčat:a) není třeba věnovat zvláštní pozornost, protože časem dojde ke spontánnídekonglutinacib) není třeba rozrušovat, protože stačí dekonglutinace při koitarchéc) je třeba včas diagnostikovat a provést dekonglutinaci a pravidelně stydképysky od sebe oddalovat, protože může být příčinou vulvovaginitidyz důvodu zatékání moči za přepážku3. Angína, správnější je označení pharyngotonsillitida, může být vyvolánarůznými mikroorganizmy. V léčbě se uplatňují antibiotika. Volíme antibiotikumpokud možno:a) širokospektré, abychom při empirické volbě postihli většinu možnýchpatogenů, a teprve po výsledku kultivace volbu antibiotika upravímeb) vždy použijeme aminopenicilínové antibiotikum (nebo potencovanýaminopenicilin) a to bez ohledu na možné etiologické agensc) penicilin, na který jsou streptokoky stále dobře citlivé a vyhneme se takrozvoji nepříjemných exantémů při použití aminopenicilinů pokud by sejednalo o pharyngotonsillitidu při infekční mononukleose4. Úkolem PLDD je včas identifikovat děti s významným rizikem pro vznika vývoj ateromatózních změn a jejich důsledky. Proto dle Vyhlášky MZč. 56/1997 Sb. je stanovena povinnost PLDD mj. provést odběr kardiovaskulárníanamnézy. Za pozitivní rodinnou kardiovaskulární anamnézu,z níž vyplývají rizika aterogeneze pro dítě považujeme:a) výskyt časných klinických projevů aterosklerozy u rodičů a prarodičů (infarktmyokardu, angina pectoris, mozková cévní příhoda, postižení tependolních končetin, náhlá srdeční smrt, koronarograficky prokázanáaterosklerosa věnčitých tepen u rodičů před 55. rokem věku) a/nebo signifikantníhypercholesterolemie u rodičů (celk.cholesterol nad 6,5mmol/l)b) výskyt hypertriacylglyceridemie, hypercholesterolemie, vysokého CRP,diabetu mellitu v pokrevním příbuzenstvuc) výskyt tromboembolické choroby u rodičů nad 65 let s prokázanouLeidenskou mutacííd) výskyt arteriální hypertenze s hypertrofií svaloviny levé komory, obesity,zvýšené hladiny homocysteinu a syndromu inzulínové rezistencev pokrevním příbuzenstvu5. Při horečce dítěte je potřeba navýšit příjem tekutin:a) až o 0,5 litru/denb) až o 12% tělesné hmotnostic) až o 12% denní potřeby na každý stupeň Celsia nad normud) až o 12% celkové tělesné vodyPartnerem znalostního testu je společnostZ celkového počtu 22 správných odpovědí byli vylosováni tito řešitelé:MUDr. Marie Bolková, Milevsko; MUDr. Olga Roškotová, Litoměřice; MUDr. Eva Bártová, Nová PakaVylosovaných řešitelům blahopřejeme a všichni vylosovaní obdrží knihu od společnosti HERO.Odpovědní lístek znalostního testu VOX PEDIATRIAE 3/2006Správnou odpověď zakroužkujte. Za správně vyplněný kupón získáte 2 kredity. 3 vylosovaní úspěšní řešitelé budou odměněni.1. otázka a b c d2. otázka a b c dTitul, jméno a příjmeníUlice, č.p.3. otázka a b c d4. otázka a b c d5. otázka a b c dMěstoTelefonPSČE-mail

Nutricia - Hami

Zentiva - Mucosin