BADANIA URODYNAMICZNE U DZIECI - chirurgia.poznet.pl

BADANIA URODYNAMICZNE U DZIECI
pod redakcj„
Andrzeja Jankowskiego
i
Micha‡a Martyæskiego
Poznaæ 1999

Komitet Redakcyjny:
- Prof. dr hab. med. Andrzej Jankowski przewodnicz„cy
- Prof. dr hab. med. Ma‡gorzata Bruska
- Prof. dr hab. med. Czes‡aw Szymkiewicz
- Prof. dr hab. med. Wies‡aw Urbanowicz
Redakcja: Dr med. Micha‡ Martyæski
Projekt ok‡adki: Artysta plastyk Rafa‡ Kawecki
Copyright ' by Stowarzyszenie Pomocy Dzieciom Wymagaj„cym Leczenia Chirurgicznego
Wydawca:
Stowarzyszenie Pomocy Dzieciom Wymagaj„cym Leczenia Chirurgicznego
60-572 Poznaæ, ul. Szpitalna 27/33
ISBN 83 906790 2 - 7

Przedmowa
Oddajemy Czytelnikom kolejn„ monografiŒ powiŒcon„ badaniom urodynamicznym
dzieci.
Urodynamika zajmuj„ca siŒ czynnoci„ dr g moczowych, sta‡a siŒ w ostatnich latach
niezbŒdnym armentarium w rŒkach urolog w dzieciŒcych. Poznanie czynnik w
warunkuj„cych nieprawid‡ow„ czynno pŒcherza i cewki moczowej w stanach
dysraficznych, moczeniu nocnym, nietrzymaniu moczu czy odp‡ywach pŒcherzowomoczowodowych,
ca‡kowicie odmieni‡a w tych jednostkach chorobowych spos b
postŒpowania i leczenia.
Materia‡y zebrane w monografii s„ referatami wyg‡oszonymi w styczniu 1999 r na VI
Warsztatach Chirurgicznych w Szklarskiej PorŒbie. Pochodz„ one z czo‡owych orodk w
chirurgii i urologii dzieciŒcej w Polsce.
Dyskusja okr„g‡ego sto‡u stanowi podsumowanie stanowisk ekspert w z
poszczeg lnych orodk w.
Prof. dr hab. med. Andrzej Jankowski

Spis treci:
1. Przedmowa.........................................................................................................str. 3
2. Ma‡gorzata Bruska
Anatomia pŒcherza moczowego, cewki moczowej oraz dna miednicy................str.5
3. Katarzyna Rapalska, Pawe‡ Kroll
Fizjologia dolnych dr g moczowych.................................................................str. 10
4. Micha‡ Martyæski
Wprowadzenie do badaæ urodynamicznych......................................................str. 16
5. Piotr Becela
Wskazania do badaæ urodynamicznych i ich specyfika u dzieci.......................str. 19
6. Pawe‡ Kroll
Aparatura stosowana w badaniach urodynamicznych......................................str.23
7. Lidia Skobejko W‡odarska
Neurogenna dysfunkcja pŒcherza moczowego.................................................str. 26
8. Danuta Gidian Jopa
Nieneurogenne zaburzenia wypieraczowo zwieraczowe...............................str. 36
9. Andrzej Jankowski
Farmakoterapia zaburzeæ czynnociowych dolnych dr g moczowych.............str. 37
10. Pawe‡ Kroll
Niefarmakologiczne metody terapii zaburzeæ czynnociowych pŒcherza i cewki
moczowej...........................................................................................................str. 43
11. Danuta Gidian Jopa
Moczenie nocne.................................................................................................str. 47
12. Micha‡ Martyæski
Dysfunkcje pŒcherza moczowego w zwŒ¿eniach ujcia zewnŒtrznego cewki
moczowej u dziewcz„t......................................................................................str. 49
13. Piotr Gasto‡ Czes‡aw Szymkiewicz
Dysfunkcje pŒcherzowe uwarunkowane obecnoci„ zastawek cewki tylnej.... str.51
14. Wies‡aw Urbanowicz
Zabiegi operacyjne w leczeniu dysfunkcji pŒcherzowych.................................str. 54
15. Konferencja Okr„g‡ego Sto‡u...........................................................................str. 59

Ma‡gorzata Bruska
Anatomia pŒcherza moczowego, cewki moczowej oraz dna miednicy
Z Katedry i Zak‡adu Anatomii Prawid‡owej Akademii Medycznej w Poznaniu
1. Anatomia i topografia pŒcherza moczowego
PŒcherz moczowy jest narz„dem miŒniowym, po‡o¿onym w miednicy mniejszej, do
kt rego ci„gle sp‡ywa mocz, kt ry jest okresowo wydalany przez cewkŒ moczow„ na
zewn„trz. U mŒ¿czyzn pŒcherz moczowy le¿y pomiŒdzy spojeniem ‡onowym a odbytnic„,
natomiast u kobiet pomiŒdzy pŒcherz a odbytnicŒ wsuwa siŒ macica i pochwa. W pŒcherzu
wyr ¿niamy szczyt skierowany do przodu i ku g rze, trzon pŒcherza oraz dno pŒcherza,
le¿„ce po stronie przeciwleg‡ej do szczytu, skierowane ku ty‡owi i ku do‡owi. Do dna
pŒcherza z ty‡u uchodz„ oba moczowody, a od przodu wychodzi cewka moczowa. W
pŒcherzu wype‡nionym wyr ¿nia siŒ powierzchniŒ przedni„, tyln„ oraz dwie powierzchnie
boczne, natomiast w pŒcherzu pustym powierzchniŒ g rn„ i doln„. Odcinek dna pŒcherza,
zwŒ¿aj„cy siŒ ku do‡owi i do przodu, nosi nazwŒ szyi pŒcherza. Stosunek dna pŒcherza do
narz„d w s„siednich jest r ¿ny u obu p‡ci. Do dna pŒcherza u mŒ¿czyzn zaliczamy tak¿e pole
po‡o¿one miŒdzy baækami nasieniowod w. Doko‡a dna pŒcherza znajduje siŒ ¿ylny splot
pŒcherzowy. Przednia czŒ dna, szyja pŒcherza, z kt rej wychodzi cewka moczowa u kobiet
graniczy z przepon„ moczowo-p‡ciow„, a u mŒ¿czyzn z podstaw„ gruczo‡u krokowego, z
kt rym po‡„czona jest nie tylko cewk„ moczow„, ale r wnie¿ pasmami miŒniowymi
pŒcherza oraz tkank„ ‡„czn„. Najni¿szy punkt dna odpowiada ujciu wewnŒtrznemu cewki
moczowej i u mŒ¿czyzny s„siaduje z pŒcherzykami nasiennymi i baækami nasieniowod w
oraz poni¿ej zag‡Œbienia odbytniczo-pŒcherzowego z odbytnic„. U kobiety czŒ tylna dna
le¿y na przedniej cianie pochwy i z ni„ oraz z szyjk„ macicy jest po‡„czona lun„ tkank„
‡„czn„.
Grubo ciany pŒcherza zale¿y od stanu wype‡nienia pŒcherza i mo¿e wynosi od
20 mm przy pustym pŒcherzu do 3 mm przy silnie wype‡nionym. W obrŒbie tr jk„ta
pŒcherza grubo ciany wynosi oko‡o 6 mm. W budowie ciany pŒcherza mo¿emy wyr ¿ni
nastŒpuj„ce warstwy : b‡onŒ luzow„, b‡onŒ podluzow„, b‡onŒ miŒniow„ i b‡onŒ surowicz„
lub zewnŒtrzn„. B‡ona luzowa pokryta jest nab‡onkiem przejciowym, po‡o¿onym na
cienkiej warstwie lunej tkanki ‡„cznej, w kt rej znajduj„ siŒ liczne naczynia krwionone. W
pustym pŒcherzu moczowym b‡ona luzowa wykazuje bardzo liczne pofa‡dowania. Od do‡u
warstwŒ luzow„ od podluzowej oddzielaj„ pasma w‡ kien miŒniowych g‡adkich, kt re
jednak nie tworz„ litej warstwy miŒniowej b‡ony luzowej. B‡ona podluzowa wystŒpuje w
ca‡ej powierzchni pŒcherza, z wyj„tkiem tr jk„ta pŒcherza i ‡„czy ona b‡onŒ luzow„ z b‡on„
miŒniow„. Znajduj„ siŒ w niej liczne naczynia krwionone oraz grudki ch‡onne.
B‡ona miŒniowa pŒcherza moczowego jest utworzona przez liczne, przeplataj„ce siŒ
pasma miŒniowe. Mo¿na w niej wyr ¿ni trzy warstwy : zewnŒtrzn„ - pod‡u¿n„, rodkow„ -
okrŒ¿n„ i wewnŒtrzn„ - pod‡u¿n„. Warstwy miŒniowe wyr ¿niane w cianie pŒcherza
moczowego s„ cile ze sob„ splecione i dzia‡aj„ jako jeden narz„d, kt rego napiŒcie i skurcz
wywo‡uje wzrost cinienia w pŒcherzu moczowym i nazywane s„ miŒniem wypieraczem
moczu, albo miŒniem wypieraczem pŒcherza (m. detrusor urinae s.m.detrusor vesicae).
MiŒsieæ wypieracz moczu tworzy ca‡a wy¿ej opisana miŒni wka pŒcherza, chocia¿
niekt rzy autorzy uwa¿aj„, ¿e tworzy go tylko zewnŒtrzna warstwa pod‡u¿na. MiŒsieæ
wypieracz moczu obejmuje pŒcherz we wszystkich kierunkach i skurcz jego przy
wsp ‡udziale miŒni wki ciany brzucha mo¿e ca‡kowicie wyprze zawarto pŒcherza.

Zupe‡nie inny uk‡ad czynnociowy stanowi miŒni wka po‡o¿ona na dnie pŒcherza ,
w obrŒbie tr jk„ta pŒcherza moczowego. Nazywa siŒ j„ czŒsto miŒniem tr jk„ta
pŒcherzowego (m. trigonalis s. m. trigoni vesicae). Przypomnie nale¿y, i¿ zewnŒtrzna
warstwa pod‡u¿na miŒni wki moczowod w, kt ra wystŒpuje tylko w jednej trzeciej dolnej
czŒci moczowodu, przy ujciu do pŒcherza ‡„czy siŒ z miŒni wk„ pŒcherza, tworz„c
powierzchown„ warstwŒ tr jk„ta pŒcherza, kt ra przekracza szyjŒ pŒcherza i koæczy siŒ na
wzg rku nasiennym u mŒ¿czyzn oraz tu¿ powy¿ej zewnŒtrznego ujcia cewki moczowej u
kobiet. Zmiana napiŒcia miŒnia tr jk„ta wp‡ywa na regulowanie po‡o¿enia uj
moczowod w i cewki moczowej.
MiŒsieæ tr jk„ta przylega cile do b‡ony luzowej i ‡„czy siŒ z gruczo‡em krokowym lub
pochw„. Do przodu w‡ kna m. tr jk„ta ‡„cz„ siŒ z m. ‡onowo-pŒcherzowym (m.
pubovesicalis) lub z m. ‡onowo-sterczowym (m. puboprostaticus), natomiast ku ty‡owi z m.
pŒcherzowo-macicznym (m.vesicouterinus) u kobiety i z m. odbytniczo-pŒcherzowym (m.
rectovesicalis ) u mŒ¿czyzny. Ku g rze i ku ty‡owi miŒsieæ tr jk„ta przed‡u¿a siŒ w
miŒni wkŒ moczowod w. W stronŒ ujcia wewnŒtrznego cewki moczowej w‡ kna okrŒ¿ne
tego miŒnia tworz„ pŒtlŒ, kt ra obejmuje czŒ pocz„tkow„ cewki (odcinek czŒci
kroczowej) i tworzy g‡adki zwieracz pŒcherza albo zwieracz wewnŒtrzny cewki moczowej.
Natomiast poprzecznie pr„¿kowany zwieracz cewki, albo zwieracz zewnŒtrzny cewki
pochodzi z miŒni wki krocza, po‡o¿ony jest w obrŒbie przepony moczowo-p‡ciowej i
podlega naszej woli. Zwieracz zewnŒtrzny przed‡u¿a siŒ ku g rze i obejmuje wierzcho‡ek
gruczo‡u krokowego. Zwieracz pŒcherza, czyli zwieracz wewnŒtrzny cewki moczowej jest
silnym antagonist„ miŒnia wypieracza moczu i jego skurcz powoduje zamkniŒcie cewki i
zapobiega odp‡ywowi moczu. Je¿eli miŒni wka pŒcherza jest nadmiernie napiŒta, dochodzi
do zmniejszenia napiŒcia zwieracza g‡adkiego i mocz mo¿e odp‡ywa . Nale¿y podkreli , ¿e
mo¿emy dowolnie zatrzyma mocz poprzez dzia‡anie pr„¿kowanego zwieracza, nie mo¿emy
go jednak dowolnie oddawa , bowiem skurcz miŒnia wypieracza moczu wystŒpuje
odruchowo pod wp‡ywem parcia na mocz i oddawanie moczu mo¿liwe jest tylko przy
r wnoczesnym rozlunieniu zwieracza g‡adkiego i poprzecznie pr„¿kowanego.
TŒtnice pŒcherza moczowego pochodz„ z tŒtnicy biodrowej wewnŒtrznej i s„ to:
tŒtnice pŒcherzowe g rne, tŒtnica pŒcherzowa dolna oraz tŒtnica odbytnicza rodkowa.
PŒcherz moczowy unerwiony jest przez splot pŒcherzowy, kt ry jest zlokalizowany po
obu jego stronach i zawiera w‡ kna wsp ‡czulne i przywsp ‡czulne. Jest on wt rnym splotem
pochodz„cym od splotu miednicznego. W‡ kna wsp ‡czulne do tego splotu dochodz„ z
odcinka lŒdwiowego i krzy¿owego pnia wsp ‡czulnego, natomiast w‡ kna przywsp ‡czulne
pochodz„ z odcinka krzy¿owego rdzenia krŒgowego, z neuromer w S2-S4.
W cianie pŒcherza moczowego oraz w cianie moczowod w znajduj„ siŒ drobne
zwoje kom rek nerwowych. Wykazano, i¿ pobudzenie w‡ kien wsp ‡czulnych zatrzymuje
mocz w pŒcherzu poprzez hamowanie napiŒcia miŒnia wypieracza i pobudzenie napiŒcia m.
zwieracza pŒcherza. Natomiast pobudzenie w‡ kien przywsp ‡czulnych ma dzia‡anie
antagonistyczne, prowadz„ce do opr ¿nienia pŒcherza, a wiŒc powoduje wzrost napiŒcia m.
wypieracza moczu i obni¿a napiŒcie m. zwieracza pŒcherza.
Czynno m. wypieracza moczu jest wspomagana poprzez miŒnie brzucha, natomiast
m. zwieracz pŒcherza poprzez poprzecznie pr„¿kowany m. zwieracz cewki moczowej
unerwiony przez nerw sromowy.
W odcinku krzy¿owym rdzenia krŒgowego znajduje siŒ orodek pobudzaj„cy
opr ¿nianie pŒcherza, natomiast w g rnej czŒci rdzenia lŒdwiowego jest zlokalizowany
orodek, kt ry hamuje opr ¿nianie pŒcherza moczowego. Uszkodzenie tej okolicy prowadzi
do nietrzymania moczu. Wszystkie powy¿sze czynnoci sterowane s„ poprzez orodkowy
uk‡ad nerwowy, z kt rego wysy‡ane s„ bodce hamuj„ce, kt re zwiŒkszaj„ napiŒcie m.
zwieracza i obni¿aj„ napiŒcie m. wypieracza moczu. Kora m zgu ma r wnie¿ wp‡yw na

egulacjŒ czynnoci miŒni poprzecznie pr„¿kowanych, kt re uczestnicz„ w czynnoci
pŒcherza i dlatego oddawanie moczu (mictio) jest nie tylko procesem odruchowym, ale
r wnie¿ zale¿nym od naszej woli.
2.Anatomia i topografia cewki moczowej mŒskiej
Cewka moczowa mŒska jest przewodem rozpoczynaj„cym siŒ w dnie pŒcherza
moczowego, a koæcz„cym siŒ ujciem zewnŒtrznym na ¿o‡Œdzi pr„cia. Od pŒcherza
moczowego do wzg rka nasiennego cewka jest tylko przewodem moczowym. Od wzg rka
nasiennego a¿ do ujcia zewnŒtrznego cewka stanowi wsp ln„ drogŒ dla moczu i nasienia,
bŒd„c tzw. przewodem moczowo-p‡ciowym. Do cewki moczowej uchodz„ dwa rodzaje
gruczo‡ w: luzowe gruczo‡y cewki moczowej oraz swoiste gruczo‡y uk‡adu p‡ciowego, kt re
opr ¿niaj„ siŒ okresowo w czasie wytrysku nasienia. Do gruczo‡ w tych nale¿y gruczo‡
krokowy oraz parzyste gruczo‡y opuszkowo-cewkowe. Cewka moczowa mŒska przebiega w
kszta‡cie litery S, wytwarzaj„c krzywiznŒ pod‡onow„ i przed‡onow„. W przebiegu cewki
moczowej wyr ¿niamy czŒ sterczow„, czŒ b‡oniast„ oraz czŒ g„bczast„. Najwy¿szy
odcinek cewki, po‡o¿ony w cianie pŒcherza, nazwano czŒci„ r dcienn„. ObjŒty jest on
zwieraczem pŒcherza, czyli g‡adkim zwieraczem wewnŒtrznym cewki. Po wyjciu z pŒcherza
cewka przebiega w obrŒbie gruczo‡u krokowego i stanowi czŒ sterczow„. W tylnej cianie
cewki, w przed‡u¿eniu jŒzyczka pŒcherza, b‡ona luzowa wytwarza pod‡u¿n„ listewkŒ -
grzebieæ cewki, kt ry w po‡owie d‡ugoci czŒci sterczowej wytwarza wzg rek nasienny.
Wzg rek ten jest okr„g‡„ lub owaln„ wynios‡oci„, na kt rej uchodz„ przewody wytryskowe.
Na wzg rku nasiennym oraz w cianie cewki naprzeciw wzg rka znajduje siΠ20-30
otwork w, kt re s„ ujciami przewod w wyprowadzaj„cych gruczo‡u krokowego. B‡onŒ
luzow„ czŒci sterczowej cewki moczowej pokrywa przejciowy nab‡onek wielowarstwowy
szecienny. B‡ona miŒniowa jest dwuwarstwowa. Warstwa wewnŒtrzna zawiera pod‡u¿nie
u‡o¿one pasma kom rek miŒniowych g‡adkich. Warstwa zewnŒtrzna b‡ony miŒniowej
u‡o¿ona jest okrŒ¿nie i stanowi kontynuacjŒ zwieracza g‡adkiego pŒcherza. W czŒci
sterczowej cewki moczowej b‡ona miŒniowa ‡„czy siŒ z miŒni wk„ gruczo‡u krokowego,
tworz„c z ni„ jedn„ ca‡o .
CzŒ b‡oniasta jest najkr tsz„ czŒci„ cewki moczowej. Sk‡ada siŒ ona z bli¿szego
odcinka przeponowego i dalszego odcinka podprzeponowego. Odcinek przeponowy jest
najwŒ¿sz„ czŒci„, zwan„ te¿ cieni„ cewki moczowej i przechodzi przez przeponŒ moczowop‡ciow„.
B‡ona miŒniowa w czŒci b‡oniastej cewki zar wno w odcinku podprzeponowym,
jak i przeponowym tworzy zwarty uk‡ad wewnŒtrznej warstwy pod‡u¿nej oraz zewnŒtrznej
warstwy okrŒ¿nej. W odcinku przeponowym g‡adka miŒni wka ciany cewki objŒta jest
przez poprzecznie pr„¿kowany zwieracz cewki, kt ry jest czŒci„ miŒni wki przepony
moczowo-p‡ciowej.
CzŒ g„bczasta jest najd‡u¿sz„ czŒci„ i jest ca‡kowicie objŒta cia‡em g„bczastym, a u
wierzcho‡ka ¿o‡Œdzi koæczy siŒ ujciem zewnŒtrznym cewki moczowej. Oba koæce cewki s„
poszerzone i w tylnym koæcu wytwarza ona d ‡ opuszki, do kt rego uchodz„ gruczo‡y
opuszkowo-cewkowe, a w przednim koæcu znajduje siŒ du¿y zachy‡ek cewki, tzw. d ‡
‡ dkowaty cewki, po‡o¿ony ku ty‡owi od ujcia zewnŒtrznego. W obrŒbie do‡u ‡ dkowatego
cewki znajduje siŒ fa‡d b‡ony luzowej tzw. zastawka do‡u ‡ dkowatego. CzŒ g„bczasta
cewki moczowej jest pozbawiona miŒni wki, poniewa¿ pojedyncze pasma b‡ony miŒniowej
rozpadaj„ siŒ w cianie cewki i ‡„cz„ siŒ z miŒni wk„ utkania g„bczastego.
B‡onŒ zewnŒtrzn„, ‡„cz„c„ cewkŒ z otoczeniem posiada tylko odcinek podprzeponowy
czŒci b‡oniastej cewki. Tylko w tym odcinku cewka sk‡ada siŒ z trzech warstw : b‡ony
zewnŒtrznej, b‡ony miŒniowej i b‡ony luzowej. W pozosta‡ych odcinkach ciana cewki

sk‡ada siŒ albo z b‡ony miŒniowej i b‡ony luzowej, albo tylko z b‡ony luzowej np. czŒ
g„bczasta.
3.Anatomia i topografia cewki moczowej ¿eæskiej
Cewka moczowa ¿eæska jest znacznie kr tsza od mŒskiej. Jest ona wy‡„cznie
przewodem moczowym. Tylko pocz„tkowy odcinek cewki mŒskiej, od ujcia wewnŒtrznego
do wzg rka nasiennego, odpowiada cewce ¿eæskiej. Cewka rozpoczyna siŒ w cianie
pŒcherza ujciem wewnŒtrznym cewki, natomiast ujcie zewnŒtrzne cewki moczowej ¿eæskiej
po‡o¿one jest w przedsionku pochwy na brodawce cewkowej. W przebiegu cewki moczowej
¿eæskiej mo¿emy wyr ¿ni czŒ r dcienn„, czŒ nadprzeponow„ albo miedniczn„, czŒ
przeponow„ oraz czŒ podprzeponow„. ciana cewki ¿eæskiej sk‡ada siŒ tylko z dw ch
warstw : b‡ony miŒniowej i b‡ony luzowej. B‡ona miŒniowa sk‡ada siŒ z wewnŒtrznej
warstwy pod‡u¿nej i zewnŒtrznej okrŒ¿nej. W b‡onie luzowej mo¿na wyr ¿ni liczne w‡ kna
sprŒ¿yste, sploty ¿ylne oraz drobne luzowe gruczo‡y cewki moczowej. ZewnŒtrzna warstwa
okrŒ¿na miŒni wki cewki w kierunku pŒcherza jest grubsza i w obrŒbie piercienia cewki
moczowej wytwarza g‡adkie pasma miŒnia zwieracza pŒcherza. MiŒsieæ ten tworzy pŒtlŒ i
‡„czy siŒ z miŒniem tr jk„ta pŒcherzowego. Na zewn„trz g‡adka miŒni wka okrŒ¿na cewki
a¿ do pŒcherza objŒta jest pasmami poprzecznie pr„¿kowanymi miŒnia zwieracza cewki
moczowej. W kierunku pŒcherza obejmuje ona wy‡„cznie cewkŒ moczow„, natomiast w
obrŒbie przepony moczowo-p‡ciowej tworzy miŒsieæ zwieracz moczowo-p‡ciowy , kt ry
obejmuje razem cewkŒ moczow„ i pochwŒ. Podczas mikcji oba zwieracze zar wno g‡adki jak
i poprzecznie pr„¿kowany odruchowo ulegaj„ rozkurczowi.
4. Anatomia dna miednicy
Dno miednicy, kt re nazywane jest r wnie¿ kroczem (perineum) tworz„ czŒci
miŒniowe oraz powiŒziowe zamykaj„ce od do‡u jamŒ miednicy. S„ one z ty‡u przebite przez
odbytnicŒ, natomiast z przodu przez przew d moczowo-p‡ciowy. MiŒnie dna miednicy s„
miŒniami poprzecznie pr„¿kowanymi i nale¿„ do miŒni szkieletowych. Dno miednicy objŒte
jest ram„ kostn„ i wiŒzad‡ow„ dolnego otworu miednicy i ma kszta‡t rombu. Dno miednicy na
zewnŒtrznej powierzchni sk rnej tworzy tzw. okolicŒ kroczow„ . Linia miŒdzykulszowa dzieli
tŒ okolicŒ na przedni„ okolicŒ moczowo-p‡ciow„, zawieraj„c„ przew d moczowo-p‡ciowy
oraz na tyln„ okolicŒ odbytow„ otaczaj„c„ odbyt. Natomiast krocze w wŒ¿szym znaczeniu
stanowi pomost rozpiŒty pomiŒdzy odbytem a czŒciami p‡ciowymi zewnŒtrznymi.
Otw r dolny miednicy zamkniŒty jest poprzez dwie wzajemnie uzupe‡niaj„ce siŒ
p‡yty miŒniowe, kt re tworz„ wiŒksz„ przeponŒ miednicy (diaphragma pelvis) oraz mniejsz„
przeponŒ moczowo-p‡ciow„ (diaphragma urogenitale) i pokryte s„ powiŒziami. Obie grupy
miŒniowe zaliczamy do miŒni krocza.
Przepona miednicy zamyka ca‡e wycie miednicy z wyj„tkiem przedniego odcinka,
gdzie przechodzi cewka moczowa oraz pochwa u kobiety. W sk‡ad przepony miednicy
wchodz„ dwie pary miŒni : m. dwigacz odbytu (m. levator ani) stanowi„cy czŒ przedni„
przepony oraz miŒsieæ guziczny (m. coccygeus) znajduj„cy siŒ w tylnej czŒci przepony
miednicy. MiŒnie przepony miednicy uk‡adaj„ siŒ w kszta‡cie lejka, kt rego wylot otacza
rozw r odbytowy. W‡ kna m. dwigacza odbytu, kt re otaczaj„ kana‡ odbytowy objŒte s„ na
zewn„trz przez miŒsieæ zwieracz zewnŒtrzny odbytu (m. sphincter ani externus), kt ry
zaliczany jest r wnie¿ do miŒni dna miednicy. MiŒnie przepony miednicy, zw‡aszcza
miŒsieæ dwigacz odbytu, wsp ‡pracuj„ z miŒniami ciany brzucha. Skurcz m. dwigacza
odbytu zmniejsza jamŒ miednicy i jamŒ brzuszn„ oraz unosi odbytnicŒ ku g rze i przyciska

jej tyln„ cianŒ do przedniej. MiŒsieæ dwigacz odbytu bierze r wnie¿ udzia‡ w wytwarzaniu
t‡oczni brzusznej. MiŒnie przepony miednicy unerwione s„ przez ga‡„zki splotu krzy¿owego.
Bardziej interesuj„c„ nas czŒci„ dna miednicy, bior„c pod uwagŒ jej znaczenie
urodynamiczne, jest przepona moczowo-p‡ciowa. Utworzona jest ona przez mniejsz„
miŒniowo-w‡ knist„ p‡ytŒ, kszta‡tu tr jk„tnego, kt ra czŒciowo zamyka dno miednicy. Jest
ona rozpiŒta w tr jk„cie moczowo-p‡ciowym miŒdzy ga‡Œziami koci kulszowych oraz
dolnymi ga‡Œziami koci ‡onowych i le¿y poni¿ej czŒci przedniej obu miŒni dwigaczy
odbytu. PrzeponŒ moczowo-p‡ciow„ pokrywaj„ r wnie¿ powiŒzie. Jest ona utworzona
g‡ wnie przez miŒsieæ poprzeczny g‡Œboki krocza (m. transversus perinei profundus), kt ry
po‡o¿ony jest w tylnej czŒci przepony i rozpoczyna siŒ obustronnie od ga‡Œzi koci kulszowej
i od ga‡Œzi dolnej koci ‡onowej, a koæczy siŒ w rodku ciŒgnistym krocza. MiŒsieæ
poprzeczny g‡Œboki krocza wp‡ywa na umocowanie cewki moczowej w przeponie moczowop‡ciowej,
a tak¿e ustala po‡o¿enie rodka ciŒgnistego krocza. Unerwiony jest on przez
ga‡Œzie nerwu sromowego ( nerwy kroczowe, nerw grzbietowy pr„cia lub ‡echtaczki) ze
splotu krzy¿owego.
W sk‡ad przepony moczowo-p‡ciowej wchodzi jeszcze miŒsieæ zwieracz cewki
moczowej (m. sphincter urethrae), kt rego okrŒ¿ne w‡ kna obejmuj„ u mŒ¿czyzny cewkŒ
moczow„, natomiast u kobiety cewkŒ i pochwŒ tworz„c miŒsieæ zwieracz cewkowopochwowy
(m. sphincter urethrovaginalis). Czynno tego miŒnia polega na zwŒ¿aniu cewki
oraz wzmacnia on dzia‡anie zwieracza g‡adkiego, a u kobiety jest te¿ zwieraczem pochwy.
Uwa¿a siŒ jednak, ¿e g‡ wne dzia‡anie miŒnia polega bardziej na jego funkcji statycznej
umocowuj„cej cewkŒ, ani¿eli na pracy dynamicznej prowadz„cej do zwierania cewki.
Nerwy zaopatruj„ce ten miŒsieæ s„ ga‡Œziami nerwu sromowego (nerwy kroczowe i nerw
grzbietowy pr„cia lub ‡echtaczki).
Ostatnim miŒniem tworz„cym przeponŒ moczowo-p‡ciow„ jest w„ski, parzysty miŒsieæ
poprzeczny powierzchowny krocza (m. transversus perinei superficialis), po‡o¿ony pod
tylnym brzegiem przepony. Unerwiony jest on r wnie¿ przez ga‡Œzie nerwu sromowego.
U mŒ¿czyzny przez przeponŒ moczowo-p‡ciow„ przechodzi tylko w„ska cewka
moczowa, podczas gdy u kobiety opr cz cewki moczowej przebija j„ pochwa. Powoduje to,
¿e przepona moczowo-p‡ciowa u mŒ¿czyzny jest mocniejsza, natomiast u kobiety bardziej
wiotka i mniej odporna co powoduje, ¿e w niekt rych stanach chorobowych mo¿e dochodzi
u kobiety do wypadania narz„d w p‡ciowych (prolapsus vaginae, uteri).
Poza powy¿ej wymienionymi miŒniami w budowie dna miednicy bior„ r wnie¿
udzia‡ miŒsieæ opuszkowo-g„bczasty i kulszowo-jamisty, kt re zalicza siŒ do miŒni wki
czŒci p‡ciowych zewnŒtrznych. Wykazuj„ one r ¿nice w zale¿noci od p‡ci spowodowane
rozwojem narz„d w p‡ciowych zewnŒtrznych.
Obie p‡yty miŒniowe dna miednicy dziel„ jamŒ miednicy na czŒ nadprzeponow„
oraz czŒ podprzeponow„, kt ra nie zawiera narz„d w, wype‡niona jest tkank„ ‡„czn„ i
t‡uszczow„ i po obu stronach m. dwigacza odbytu tworzy d ‡ kulszowo-odbytniczy.
Przepona miednicy oraz przepona moczowo-p‡ciowa, a tak¿e powierzchnia
wewnŒtrzna jamy miednicy pokryte s„ powiŒziami, kt re stanowi„ :
1) powiŒ miednicy (sk‡adaj„c„ siŒ z powiŒzi zas‡onowej, z powiŒzi ciennej miednicy
oraz z powiŒzi trzewnej miednicy),
2) powiŒzie przepony miednicy,
3) powiŒzie przepony moczowo-p‡ciowej,
4) powiΠpowierzchowna krocza,
5) powiΠpodsk rna.

Katarzyna Rapalska*, Pawe‡ Kroll
Fizjologia dolnych dr g moczowych.
Z Katedry i Zak‡adu Anatomii Prawid‡owej Akademii Medycznej w Poznaniu*
Z Katedry i Kliniki Chirurgii DzieciŒcej Akademii Medycznej w Poznaniu
Rozw j technik badaæ urodynamicznych nast„pi‡ na skutek niezadowolenia urolog w z
wynik w leczenia opartego na danych z wywiadu i stwierdzanych nieprawid‡owociach
anatomicznych. Neurourologia stara siŒ znale korelacjŒ pomiŒdzy anatomi„ a fizjologi„,
tzn. budow„ a czynnoci„. To po‡„czenie wiedzy o anatomii i fizjologii jest podstaw„ do
skutecznego leczenia. (Abrams 97)
PŒcherz moczowy i cewka moczowa, bŒd„ca drog„ odp‡ywu z niego, maj„ dwa podstawowe
zadania:
• gromadzi mocz przy niskich cinieniach bez jego wyciekania z pŒcherza
• bezprzeszkodowo, okresowo wydala ca‡„ objŒto zgromadzonego moczu
Te czynnoci wymagaj„:
• prawid‡owej budowy anatomicznej uk‡adu nerwowego, pŒcherza, zwieraczy, cewki
moczowej, uj moczowod w
• prawid‡owej ultrastruktury histologicznej w/w sk‡adowych
• skoordynowanego dzia‡ania uk‡adu nerwowego:
• obwodowego i centralnego
• somatycznego i autonomicznego
Tradycyjny podzia‡ anatomiczny dolnych dr g moczowych wyr ¿nia:
• pŒcherz moczowy
• cewkŒ moczow„
Dyskusja dotycz„ca znaczenia aktywnoci pŒcherza i cewki dla kontroli gromadzenia i
wydalania moczu przypomina trochŒ problem pierwszeæstwa jajka i kury.
Z jednej strony aktywne zachowanie wypieracza, relaksuj„cego napiŒcie swoich cian w fazie
gromadzenia moczu oraz obserwacje Lapidesa dotycz„ce trzymania moczu przez izolowany
pŒcherz u pacjent w po prawie ca‡kowitym usuniŒciu cewki moczowej, z drugiej obserwacje
skutecznej mikcji u kobiet powodowanej tylko relaksacj„ zwieraczy, bez skurczu wypieracza.
(Abrams 97)
FUNKCJA:
P˚CHERZ MOCZOWY
w fazie gromadzenia moczu:
• czynniki sta‡e budowa histologiczna stopieæ zw‡ knienia cian pŒcherza
• czynniki zmienne - stopniowa relaksacja napiŒcia cian pŒcherza w miarŒ
gromadzenia siΠmoczu oraz stabilno wypieracza
• w fazie wydalania moczu:
• zdolno do wyzwolenia skurczu i jego podtrzymania
CEWKA MOCZOWA
D‡ugo utrzymuj„cym siŒ b‡Œdem by‡o traktowanie cewki moczowej jako sztywnej rury
zamkniŒtej w fazie gromadzenia moczu. Wnikliwe obserwacje dowiod‡y, ¿e przep‡ywu moczu
przez ni„ w trakcie fazy wydalania nie mo¿na opisa prawami klasycznej hydrodynamiki.

Funkcjonalnie stanowi„ one jednostkŒ czynnociow„ w kt rej wyr ¿nia siŒ:
• wypieracz moczu czŒ pŒcherza znajduj„c„ siŒ powy¿ej tr jk„ta pŒcherza, w kt rej na
podstawie r ¿nic w regionalnym unerwieniu adrenergicznym rozr ¿nia siŒ:
• sklepienie i
• podstawŒ ( Elbadawi 66 )
podzia‡ ten zosta‡ potwierdzony badaniami fizjologicznymi i farmakologicznymi
• mechanizm zwieraczowy w sk‡ad kt rego wchodz„:
• szyja pŒcherza moczowego stanowi„ca po‡„czenie moczowodowopŒcherzowo-cewkowe,
• zwieracz cewki moczowej:
• zwieracz wewnŒtrzny g‡adkokom rkowy
• zwieracz zewnŒtrzny pr„¿kowany
• miŒnie dna miednicy
PROCES GROMADZENIA MOCZU:
NiezbŒdne czynniki w procesie gromadzenia moczu to:
• prawid‡owa podatno cian pŒcherza - stopniowy spadek napiŒcia cian
• stabilno - brak czynnoci skurczowej wypieracza
• prawid‡owe dzia‡anie po‡„czeæ pŒcherzowo-moczowodowych
• prawid‡owe dzia‡anie zwieraczy ( cewki moczowej i szyi pŒcherza )
• odpowiednie czucie wype‡nienia pŒcherza
PROCES MIKCJI:
wymaga skoordynowanego:
• wyzwolenie skurczu wypieracza o wystarczaj„cej sile
• podtrzymania tego skurczu
• rozwarcia szyi pŒcherza, zwieraczy cewki moczowej po‡„czonych z
• relaksacj„ miŒni dna miednicy
• dro¿nej cewki moczowej
( Elbadawi 96 )
UNERWIENIE:
• Czuciowe:
• proprioceptywne: receptory rozci„gania i kurczenia w miŒni wce
• eksteroceptywne: receptory b lu i temperatury w luz wce
• Ruchowe - autonomiczne:
• wsp ‡czulne
• przywsp ‡czulne
CZUCIE:
RECEPTORY:
• proprioceptywne: receptory rozci„gania i kurczenia w miŒni wce
• eksteroceptywne: receptory b lu i temperatury w luz wce
W‡ kna czuciowe biegn„ce w grzbietowych korzeniach odcinka krzy¿owego zawieraj„ liczne
neurotransmitery: VIP (wazoaktywny peptyd jelitowy) , SP (substancja P), ENK (enkefalina),
CCK (cholecystokinina), NO. Neuropeptydy te dzia‡aj„ przez receptory NK-1 i NK-2. St„d
nie budzi zdziwienia nik‡y efekt lek w antycholinergicznych w zaburzeniach czuciowych.
Capsaicyna, neurotoksyna dzia‡aj„ca na SP i inne neuropeptydy ma dobrze udokumentowane
dzia‡anie w obni¿aniu czucia pŒcherzowego i par o charakterze czuciowym.

DROGI CZUCIOWE:
Biegn„ w odga‡Œzieniach splotu miednicznego dochodz„ do dr g rdzeniowych drog„ nerw w
podbrzusznych i miednicznych lub bezporednio korzeniami grzbietowymi:
ze cian pŒcherza i tylnego odcinka cewki moczowej:
nerwy miedniczne , nastŒpnie korzenie tylne do odcinka S rdzenia
kolumny przednie i tylne rdzenia krŒgowego
z tr jk„ta pŒcherza:
nerwy podbrzuszne, przedkrzy¿owe, przez pieæ wsp ‡czulny do odcinka L rdzenia
kolumny przednie i boczne rdzenia krŒgowego
szlak rdzeniowo-wzg rzowy
do tworu siatkowatego pnia m zgu gdzie nastŒpuje zamkniŒcie ‡uku odruchowego mikcji
przez podwzg rze, r dm zgowie i most po‡„czenia z
korowymi orodkami mikcji: p‡aty czo‡owe i czŒ zakrŒtu obrŒczy
• Fall i wsp. udowodnili w badaniach eksperymentalnych, ¿e hamowanie aktywnoci
skurczowej wypieracza odbywa siΠpoprzez dwie drogi aferentne; przy niskich cinieniach
wewn„trzpŒcherzowych drog„ nerw w podbrzusznych, przy wysokich cinieniach drog„
nerw w miednicznych.
DROGI RUCHOWE:
• centra j„dra w rdzeniu krŒgowym
• drogi obwodowe ze stacjami porednimi zwojami
• kontroluj„ce orodki korowe z
• drogami korowo-rdzeniowymi
UK£AD PRZYWSP £CZULNY:
zasadnicze unerwienie ruchowe wypieracza przez nerwy przywsp ‡czulne
• kom rki macierzyste J¥DRA PRZYWSP £CZULNEGO w kolumnach bocznych istoty
szarej rdzenia w odcinku S2 S4,
• w‡ kna przedzwojowe w korzenie przednie odcinka S2 S4, nastŒpnie
• nerwy miedniczne
• synapsy z kom rkami zwojowymi w zwojach splotu miednicznego, czŒciowo
znajduj„cego siŒ w mi„¿szu wypieracza i otoczeniu po‡„czenia pŒcherzowo-cewkowego
• w‡ kna pozazwojowe splotu dochodz„ bezporednio do w‡ kien miŒniowych wypieracza
uwalniaj„ one acetylocholinŒ dzia‡aj„c„ na receptory M2 i M3 miŒni wki g‡adkiej pŒcherza i
zwieraczy ten rodzaj mediacji jest g‡ wnie odpowiedzialny za skurcz wypieracza, st„d
atropina i atropino-podobne substancje zmniejszaj„ kurczliwo wypieracza o ka¿dej
etiologii. (Wein91)
UK£AD WSP £CZULNY:
• kom rki macierzyste J¥DRA WSP £CZULNEGO w kolumnach bocznych istoty szarej
Th 10 L2 odcinka rdzenia lŒdwiowego
• w‡ kna przedzwojowe w ga‡Œziach ‡„cz„cych bia‡ych do
• pierwszych zwoj w lŒdwiowych ( tworz„cych zw j podbrzuszny g rny )
• w‡ kna pozazwojowe tworz„ nerwy podbrzuszne dochodz„ do pŒcherza, gdzie unerwiaj„
ruchowo okolicŒ tr jk„ta, szyi pŒcherza i czŒci bli¿szej cewki moczowej
• w‡ kna pozazwojowe dochodz„ tak¿e do splotu miednicznego, kt ry stanowi swoiste
centrum kontroli czynnoci narz„d w miednicy mniejszej

ZWIERACZ ZEWN˚TRZNY - unerwienie:
• kom rki macierzyste J¥DRO ONUFROWICZA w rogach tylnych odcinka S rdzenia
• drogi obwodowe bez porednich kom rek zwojowych nerwy sromowe
Stymulacja uk‡adu przywsp ‡czulnego powoduje skurcz wypieracza, jego uszkodzenie
doprowadza do hypo- lub arefleksji wypieracza.
Wykazano jednak¿e i¿ hiperstymulacja uk‡adu wsp ‡czulnego mo¿e powodowa skurcze
wypieracza i stopniowe obni¿enie podatnoci cian pŒcherza.
Uwa¿a siŒ, ¿e stymulacja wsp ‡czulna hamuje czynno skurczow„ wypieracza i tonicznie
zwiŒksza stopieæ przeszkody podpŒcherzowej.
Tak¿e uk‡ad wsp ‡czulny przez motoneurony nerwu sromowego, odpowiedzialny jest za
skurcz zwieracza zewnŒtrznego cewki moczowej. St„d uszkodzenie g rnego motoneuronu
(j„dro Onufrowicza) powodowa mo¿e dyssynergie wypieraczowo-zwieraczow„, uszkodzenie
nerwu sromowego - niedoczynno zwieracza. (Nickel 96)
RECEPTORY:
w‡ kna pozazwojowe uk‡adu przywsp ‡czulnego dochodz„ bezporednio do w‡ kien
miŒniowych wypieracza, uwalniaj„ one:
• acetylocholinŒ dzia‡aj„c„ na receptory M 2 i M 3 miŒni wki g‡adkiej pŒcherza i zwieraczy
M 3 odpowiedzialne s„ za skurcz miŒni wki wypieracza,
M 2 dzia‡aj„ moduluj„co na -adrenergiczn„ jego relaksacjŒ (Shishido96)
w‡ kna przedzwojowe uwalniaj„ w splocie miednicznym acetylocholinŒ dzia‡aj„c„ na
receptory M 1 akson w kom rek pozazwojowych moduluj„c zwrotny wychwyt acetylocholiny
przez kom rki pozazwojowe
NANC:
Ostatnio zwraca siŒ uwagŒ na wp‡yw nieadrenergicznych i niecholinergicznych transmiter w
na czynno uk‡adu moczowego.
• Uwa¿a siŒ, ¿e w‡ kna uk‡adu przywsp ‡czulnego mog„ uwalnia tak¿e neurotransmitery
nieadrenergiczne-niecholinergiczne (NANC)
• ATP, kt ra bierze udzia‡ w skurczu wypieracza przez dzia‡anie na purynergiczne
receptory P2,
• innymi neuroprzekanikami maj„cymi mie wp‡yw na kurczliwo wypieracza s„ :
VIP (wazoaktywny peptyd jelitowy), NPY (neuropeptyd Y),
ich wp‡yw ma polega tak¿e na uwalnianiu klasycznych neurotransmiter w:
acetylocholiny i norepinefryny
• Zar wno we w‡ knach nerwowych ciany pŒcherza, jak i cewki moczowej stwierdzono
obecno w‡ kien nerwowych zawieraj„cych bombezynŒ i podobne do niej neropeptydy
GRP (peptyd uwalniaj„cy gastrynŒ), neuromedynŒ B i C. Dzia‡aj„c na specyficzne
receptory wywieraj„ silne dzia‡anie skurczowe. (Radziszewski96)
• Kwas glutaminowy jest neurotransmiterem spotykanym w wielu miejscach centralnego i
obwodowego uk‡adu nerwowego. Oddzia‡uje on na receptory NMDA i AMPA.
Wykazano jego wp‡yw na rozwijanie siŒ dyssynergii wypieraczowo-zwieraczowej u
pacjent w z neurogennymi dysfunkcjami pŒcherza. (Satoh96)
• GABA (kwas -aminobutyrowy) jest neurotransmiterem nie przechodz„cym przez
barierŒ krew-m zg. Za pomoc„ specyficznych receptor w oddzia‡ywuje on hamuj„co na
czynno pŒcherza zar wno na poziomie orodkowym, jak i obwodowym. Wykazano
hamowanie czynnoci skurczowej wypieracza zar wno przy jego podawaniu do
centralnego uk‡adu nerwowego, jak i do¿ylnie. (Taniyama86, Chen93)
• zar wno w cianie pŒcherza, jego szyi jak i cewki moczowej wykazano obecno
receptor w serotoninowych (5-HT)

• receptory 5-HT4 obecne w cianach pŒcherza maj„ dzia‡anie:
• wp‡ywaj„ na aktywno skurczow„ wypieracza (Waikar94)
• moduluj„c„ przewodnictwo cholinergiczne i purynergiczne (Hedge96)
• receptory 5-HT3 centralnego uk‡adu nerwowego hamuj„ mikcjŒ (Espey95)
• Przekaniki NANC maj„ tak¿e wp‡yw moduluj„cy na przewodnictwo w zwojach,
• substancjami hamuj„cymi to przewodnictwo s„ enkefaliny i endoteliny,
• przeciwne dzia‡anie posiadaj„ VIP i substancja P
Niepowodzenia w terapii lekami antymuskarynowymi t‡umaczy siŒ brakiem ich dzia‡ania na
receptory uk‡adu NANC.
Wiele kontrowersji budzi czynno cewki moczowej, wiadomo, ¿e:
• aktywacja uk‡adu wsp ‡czulnego prowadzi przez uwolnienie norepinefryny do aktywacji:
• receptor w alfa1 do skurczu jej miŒni wki g‡adkiej cewki moczowej i dna pŒcherza
• receptor w alfa2 do relaksacji miŒni wki kopu‡y pŒcherza
• aktywacja receptor w muskarynowych uk‡adu przywsp ‡czulnego hamuje uwalnianie
norepinefryny
• w‡ kna cholinergiczne maj„ wp‡yw moduluj„cy na presynaptyczne uwalnianie
norepinefryny
• uwa¿a siŒ, ¿e bli¿szy odcinek cewki moczowej jest pod dominuj„cym wp‡ywem uk‡adu
przywsp ‡czulnego, rodkowy i dalszy wsp ‡czulnego (Deplanne98)
uwa¿a siŒ, ¿e relaksacja miŒni wki g‡adkiej cewki moczowej zale¿na mo¿e by od udzia‡u
niecholinergicznych receptor w uk‡adu przywsp ‡czulnego takich jak receptory NO (tlenek
azotu) (Chai 96, Robinson96)
ROZMIESZCZENIE RECEPTOR W:
• CIANY P˚CHERZA MOCZOWEGO:
• Przewaga receptor w muskarynowych uk‡adu przywsp ‡czulnego ich
pobudzenie powoduje skurcz miŒni wki wypieracza
• Receptory beta adrenergiczne ich pobudzenie powoduje rozkurcz miŒni wki
• SZYJA P˚CHERZA:
• Receptory alfa adrenergiczne ich pobudzenie powoduje skurcz miŒni wki
g‡adkiej
• Niewielka ilo receptor w muskarynowych
• Niewielka ilo receptor w beta - adrenergicznych
• CEWKA MOCZOWA:
• Receptory alfa adrenergiczne ich pobudzenie powoduje skurcz miŒni wki
g‡adkiej, szczeg lnie liczne u mŒ¿czyzn
• Niewielka ilo receptor w beta - adrenergicznych
Przewaga receptor w beta adrenergicznych w trzonie pŒcherza umo¿liwia relaksacjŒ jego
cian w fazie gromadzenia moczu.
Pobudzenie receptor w muskarynowych uk‡adu przywsp ‡czulnego powoduje skurcz
wypieracza w trakcie mikcji.
Przewaga alfa receptor w w szyi i cewce moczowej umo¿liwia utrzymanie moczu w
pŒcherzu.
Unerwienie dolnych dr g moczowych i rozmieszczenie receptor w mo¿e zmienia siŒ pod
wp‡ywem r ¿nych czynnik w. Obserwowano wzmaganie siŒ unerwienia adrenergicznego w
odpowiedzi na przeszkodŒ podpŒcherzow„, odnerwienie pŒcherza, uszkodzenie rdzenia
krŒgowego. T‡umaczy to skuteczno terapii alfa-blokerami u pacjent w z przewlek‡„
przeszkod„ podpŒcherzow„, a brak tak wyranych efekt w alfa-blokady u osobnik w
zdrowych. (Chai96)

CENTRA PONADRDZENIOWE:
Zar wno drogi aferentne, jak i eferentne znajduj„ siŒ pod kontrol„ wy¿szych orodk w
centralnego uk‡adu nerwowego.
Kora p‡at w czo‡owych jest szczeg lnie odpowiedzialna za hamowanie czynnoci skurczowej
wypieracza. Uszkodzenia tej okolicy prowadz„ do hiperrefleksji bez dyssynergii.
Nie stwierdzono istnienia jednego oddzielnego orodka mikcji w mocie. Centa neuronalne w
tej okolicy odgrywaj„ istotn„ rolŒ w inicjowaniu i koordynacji mikcji. Reaguj„ one na
impulsy z wype‡nianego moczem pŒcherza. Tak¿e badania emisji pozytronowej m zgu w
trakcie mikcji wykaza‡y wzmo¿on„ aktywno metaboliczn„ orodk w zlokalizowanych w
mocie. Wykazano tak¿e, ¿e locus ceruleus (miejsce sinawe), dna komory czwartej w mocie
odgrywaj„ istotn„ rolŒ w akcie mikcji. Ostatnio szczeg lne zainteresowanie zwraca funkcja
locus ceruleus w patogenezie moczenia nocnego. (Chai 96)
ODRUCH MIKCJI:
W trakcie wype‡niania pŒcherza, od pewnego momentu mechanoreceptory zlokalizowane w
jego cianach uruchamiaj„ odruch mikcji. Ten odruch polega na skurczu wypieracza ze
wsp ‡istniej„cym spadkiem oporu podpŒcherzowego. Bodce ze cian pŒcherza
przekazywane s„ po prze‡„czeniu na synapsach nerwu miednicznego do neuron w rdzenia
krŒgowego, z stamt„d do kom rek zlokalizowanych w mocie. Zwrotna impulsacja z mostu
powoduje skurcz wypieracza i relaksacjŒ zwieraczy. RozpoczŒty skurcz wypieracza
wzmacnia zwrotnie stymulacjŒ czuciow„ i umo¿liwia podtrzymanie skurczu. Aferentacja ze
cian pŒcherza nie jest niezbŒdna do wywo‡ania odruchu mikcji. W eksperymentalnych
badaniach wykazano skurcze pŒcherza po stymulacji orodk w w mocie. Jednak bez
stymulacji czuciowej si‡a skurczu wypieracza ulega os‡abieniu i wydaje siŒ, ¿e prawid‡owa
czynno skurczowa wypieracza wymaga ci„g‡ej stymulacji orodk w w mocie.
Tak¿e aferentacja z cewki moczowej ma wp‡yw na odruch mikcji. Przep‡yw moczu przez
cewkŒ jest czynnikiem podtrzymuj„cym skurcz wypieracza. St„d w wysi‡kowym
nietrzymaniu moczu wyciek moczu przez cewkŒ moczow„ mo¿e wt rnie generowa
niestabilne skurcze wypieracza i prowadzi do powstania postaci mieszanej. (Chai 96)
ODRUCH GROMADZENIA MOCZU:
Budowa ciany pŒcherza i jej cechy elastyczne (g‡ wnie w‡ kna tkanki ‡„cznej), oraz
elektromechaniczne (w‡ kna miŒniowe), maj„ wp‡yw na podatno cian pŒcherza. Jednak
tak¿e orodki rdzeniowe maj„ znacz„cy wp‡yw na podatno , czego dowodem s„ efekty
dordzeniowego podawania lek w.
Kontynencja zale¿y g‡ wnie od hamowania aktywacji przywsp ‡czulnej i aktywnoci uk‡adu
wsp ‡czulnego. (Chai 96)
Pimiennictwo:
1. Abrams P: Anatomy and physiology in Abrams P. Urodynamics London, Springer Verl.
1997.
2. Chai T.C., Steers W.D.: Neurophysiology of micturition and continence. Urol.Clin.N.Am.
1996; Vol. 23, Nr. 2: 221-236.
3. Elbadawi A.: Functional anatomy of the organs of micturition. Urol.Clin.N.Am. 1996; Vol.
23, Nr. 2: 177-210.
4. Fall M., Lindström S.: Functional electrical stimulation: physiological basis and clinical
principles. Int. Urogyn. J. 1994; 5: 296 - 304.

5. Kondo S., Morita T., Yohtalou T.: Muscarinic cholinergic receptor subtypes in human
detrusor muscle studied by labeled and nonlabeled pirenzepine, AFDX-116 and 4DAMP. Urol
Int. 1995; 54: 150-153.
6. Nickell K., Boone T.B.: Peripheral neuropathy and peripheral nerve injury.
Urol.Clin.N.Am. 1996; Vol. 23, Nr. 3: 491-500.
7. Wein A.J.: Practical uropharmacology. Urol.Clin.N.Am. 1991; Vol. 18, Nr. 2: 269-281.
8. Yat-Ching T., Ying-Cho H., Juei-Tang C.: Evidence of nonadrenergic, noncholinergic
contraction in rat urinary bladder by 1,1-Dimethylphenylpiperazinium stimulation in vivo.
Eur Urol. 1996; 29: 362-365.
Micha‡ Martyæski
Wprowadzenie do badaæ urodynamicznych
Z Katedry i Kliniki Chirurgii DzieciŒcej Akademii Medycznej w Poznaniu
Do niedawna zakres badaæ oceniaj„cych czynno pŒcherza moczowego ogranicza‡ siŒ
do obserwacji strumienia moczu oraz cystouretrografii mikcyjnej (6). Jakkolwiek ju¿ Galen
w II wieku n. e. poda‡ zarys anatomii pŒcherza, to dopiero w 1876 r. Dubois prowadzi‡
badania czynnociowe pŒcherza moczowego, jako zbiornika moczu (7, 14). Pr by
szczeg ‡owego wyjanienia czynnoci dolnych dr g moczowych doprowadzi‡y do znacznego
poszerzenia badaæ nad ich budow„ anatomiczn„. Zaproponowana koncepcja istnienia
zwieracza zewnŒtrznego i wewnŒtrznego by‡a uznana za wielkie osi„gniŒcie (12). Prace
Lapidesa i Woodburne (10) wykaza‡y, ¿e w cis‡ym tego s‡owa znaczeniu nie wystŒpuje
zwieracz wewnŒtrzny, lecz jest on przed‡u¿eniem szyi pŒcherza, w kt rej przebiegaj„
w‡ kna miŒnia wypieracza. Badania te znalaz‡y pe‡ne potwierdzenie histologiczne w
nastŒpnych latach (12). R wnolegle powstawa‡a aparatura umo¿liwiaj„ca ocenŒ sposobu
opr ¿niania pŒcherza. W 1927 r. Rose opublikowa‡ zastosowanie kliniczne cystometrii, a
Lewis skonstruowa‡ cystometr (14). Kolejnym etapem rozwoju urodynamiki by‡o
rejestrowanie zapisu EMG miŒni z okolic cewki moczowej oraz wynalezienie i techniczne
zrealizowanie flowmetru przez Drakea (3). Jednak w‡aciwym tw rc„ wsp ‡czesnej
urodynamiki jest urolog szwedzki Bodo v. Garrelts, kt ry po‡„czy‡ wyniki manometrycznych
pomiar w cinienia r dpŒcherzowego z szybkoci„ przep‡ywu moczu (12, 5).
Podstawow„ czynnoci„ dolnych dr g moczowych jest efektywne gromadzenie, a
nastŒpnie kontrolowane wydalanie moczu (2, 12). Pod wzglŒdem czynnociowym dolne drogi
moczowe dziel„ siŒ na czŒ g rn„ i doln„. Granic„ tego podzia‡u jest fa‡d
miŒdzymoczowodowy. CzŒ g rn„ stanowi pŒcherz moczowy, kt rego elastyczna ciana jest
zbudowana z trzech przeplataj„cych siŒ warstw miŒni wki g‡adkiej. Ta czŒ dolnych dr g
moczowych jest przystosowana funkcjonalnie do gromadzenia, a nastŒpnie wydalania moczu.
CzŒ dolna, to struktury anatomiczne, kt re tworz„ czynnociow„ cewkŒ moczow„: miŒnie
g‡adkie szyi pŒcherza i cewki tylnej oraz miŒnie pr„¿kowane zwieracza zewnŒtrznego i dna
miednicy, odgrywaj„ce zasadnicz„ rolŒ w utrzymaniu i wydalaniu moczu (1, 6, 8). Wszystkie
te struktury anatomiczne s„ czynnociowo powi„zane dziŒki mieszanemu unerwieniu
autonomicznemu i somatycznemu koordynowanemu przez centralny uk‡ad nerwowy (9).
Tworz„ one razem z‡o¿ony mechanizm odpowiedzialny zar wno za trzymanie moczu, jak i
jego wydalanie zale¿ne od woli.

Zaburzenia oddawania moczu u dzieci mog„ by nastŒpstwem zar wno zmian
anatomicznych w dolnych drogach moczowych spowodowanych wadami wrodzonymi (
zastawka cewki tylnej, zwŒ¿enie ujcia zewnŒtrznego cewki moczowej), jak i przewlek‡ym
procesem zapalnym, a tak¿e uszkodzeniem mechanizm w nerwowych lub psychicznych
kontroli mikcji.
Do w‡aciwej oceny czynnoci dr g moczowych zaliczy nale¿y nastŒpuj„ce elementy
diagnostyczne:
1. Wywiad (karta mikcyjna)
2. Badania kliniczne i laboratoryjne
3. Badania radiologiczne
4. Badania urodynamiczne
Badania endoskopowe.
Ad. 1 Zbieraj„c wywiad nale¿y uzyska odpowiedzi na nastŒpuj„ce pytania:
• CzŒsto oddawania moczu w ci„gu dnia (oraz ilo oddawanego moczu w
poszczeg lnych porcjach)
• Czy pacjent budzi siŒ w nocy do oddania moczu (nocturia)
• Moczenie nocne ( nocturnal enuresis)
• Konieczno natychmiastowego oddania moczu po uczuciu parcia (urgency)
• Popuszczanie moczu w czasie nagl„cego parcia (urge incontinence)
• Popuszczanie moczu w sytuacjach stresowych (stress urinary incontinence)
• Nietrzymanie moczu bez uczucia parcia
• Nietrzymanie moczu w pozycji stoj„cej (gravitational incontinence)
• Charakter strumienia oddawanego moczu: silny, s‡aby zmienny
• Czy strumieæ moczu podczas mikcji jest ci„g‡y, czy przerywany
• D‡u¿sze oczekiwanie na uzyskanie mikcji (hesistnacy)
• Kroplowe oddawanie moczu po zakoæczeniu mikcji (post voiding dribbling)
• Mo¿liwo zatrzymania moczu w trakcie mikcji
• Uczucie nieca‡kowitego opr ¿nienia pŒcherza po mikcji
• Dyskomfort w czasie mikcji (dysuria)
• Przebyte zaka¿enia uk‡adu moczowego
• Incydenty zatrzymania moczu (jak leczone)
• Zaparcia
• Przebyte i aktualne schorzenia (w tym wady wrodzone)
• Przebyte zabiegi operacyjne
• Przyjmowane leki w spos b ci„g‡y
• Uczulenia na leki.
Ad. 2 Badanie kliniczne i badania laboratoryjne:
Dok‡adne badanie przedmiotowe ze szczeg lnym uwzglŒdnieniem zewnŒtrznych narz„d w
moczowo p‡ciowych i elementami badania neurologicznego oraz badaniem per rectum.
Badania laboratoryjne, takie jak: oznaczenie poziomu podstawowych jon w, mocznika i
kreatyniny w surowicy krwi oraz badanie og lne i posiew moczu (15).
Ad. 3 Badania radiologiczne:

Ich celem jest wykluczenie wad wrodzonych w obrŒbie dolnych dr g moczowych oraz
krŒgos‡upa. Zaliczamy do nich:
• UltrasonografiŒ jamy brzusznej ze szczeg lnym uwzglŒdnieniem uk‡adu moczowego oraz
ocen„ zalegania po mikcji
• CystouretrografiŒ mikcyjn„
• Rtg krŒgos‡upa lŒdwiowo krzy¿owego przy podejrzeniu istnienia wady tego odcinka
• W uzasadnionych przypadkach tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny rdzenia
krŒgowego.
Ad. 4 Badania urodynamiczne:
S„ one ostatnim elementem postŒpowania diagnostycznego w zaburzeniach mikcji i powinny
by wykonywane dopiero po dok‡adnej ocenie klinicznej i radiologicznej chorego z
wykluczeniem wad rozwojowych pŒcherza i cewki moczowej (16).
Ad. 5 Badania endoskopowe:
W przypadku nieprawid‡owoci w badaniu urodynamicznym i badaniach radiologicznych
wykonuje siΠuretroskopiΠw celu wykluczenia/potwierdzenia obecnoci zastawki cewki
tylnej u ch‡opc w lub kalibracjŒ cewki moczowej dla wykluczenia/potwierdzenia zwŒ¿enia
ujcia zewnŒtrznego cewki moczowej u dziewczynek.
Reasumuj„c, lekarz po dok‡adnym przeanalizowaniu informacji uzyskanych od rodzic w, po
zbadaniu dziecka i wykonaniu opisanych wy¿ej badaæ dodatkowych powinien wykluczy
wady anatomiczne uk‡adu moczowego, choroby nerek, zaka¿enia uk‡adu moczowego i
choroby uk‡adu nerwowego, gdy¿ zaburzenia mikcji mog„ by jednym z objaw w tych
schorzeæ. Dlatego dopiero po ich wykluczeniu, moczenie dzienne, czy inne zaburzenia mikcji
mo¿na traktowa , jako nieprawid‡ow„ czynno dolnych dr g moczowych. Klinicznie
objawia siŒ to okresowym wystŒpowaniem epizod w nagl„cych par . Polegaj„ one na
pojawianiu siΠbardzo silnej potrzeby oddania moczu bez uprzedzenia. Jednoczenie dochodzi
do nie daj„cego siŒ wiadomie powstrzyma skurczu wypieracza i mimowolnego oddania
moczu, Starsze dzieci wypracowuj„ sobie r ¿ne sposoby powstrzymania mimowolnej mikcji
w postaci: kucania, krzy¿owania n g, siadania na piŒcie, czy uciskania krocza (13).
OcenŒ czynnoci dolnych dr g moczowych opierano do niedawna g‡ wnie na badaniu
klinicznym (bezporednia obserwacja mikcji i ocena zalegania po mikcji) oraz na badaniach
radiologicznych (zw‡aszcza na cystouretrografii mikcyjnej). Badania te dawa‡y jednak bardzo
ograniczone informacje o czynnoci dolnych dr g moczowych. Obecnie jedynie
kompleksowe badanie urodynamiczne (uroflowmetria, cystomteria wodna i mikcyjna,
profilometria cewkowa, elektromiografia miŒniu dna miednicy, a ostatnio
videourodynamika) pozwalaj„ na pe‡n„ ocenŒ tej czynnoci, analizŒ wystŒpuj„cych zaburzeæ,
a tym samym skuteczne ich leczenie.
Przysz‡o badaæ urodynamicznych, to badanie prowadzone przez ca‡„ dobŒ w
warunkach fizjologicznego wype‡nienia i opr ¿nienia pŒcherza moczowego okrelane
mianem ambulatoryjnego badania urodynamicznego (9).
Pimiennictwo:

1. Abrams P., Blaivas J. G., Stuard L., Andersen S. And J. T. (Chairman): The
Standarsitaion of Terminology of Lower Urinary Tract Function. Produced by the
International Continence Society Committee on Scand., Urol., Nephrol., Suppl., 1988,
114, 5
2. Bauer S. B.: Urodynamic evaluation and neuromuscular dysfunction
: P. P. Kelalis, L. R. King, A. B. Belman (red.), Clinical Pediatric Urology., W. B.
Saunders Comp., 1985, 283
3. Drake W. M. Jr.: The uroflowmeter, ansid ti the study of lower urinary tract, J. Urol.,
1948, 59, 650
4. Dubois P.: Uber den Duch in der Harnblase, Arch. Klin. Med., 1976,17:148
5. V. Garrets B.: Analysis of micturition. A new mtehod of recording the voiding of the
bladder, Acta Chir. Scand., 1956, 112: 326
6. Goszczyk A., Jung A.: Badania urodynamiczne w diagnostyce uk‡adu moczowego,
Klin. Pediatr., 1996, 4, 4:54
7. Hald T., Bradley W.E.: The urinary bladder, Neurology and Dynamics, Williams
Wilkins Baltimore, 1982, 1
8. International Continence Society Committee of Standarisation: First Report, English: Brit.
J. Urol.,1976, 48, 39; J. Urol., 1979, 121, 551; German: Urologe A, 1976, 15,93; French:
J. Urol. Nephrol. (Paris), 1976, 6, 429
9. Kondo A.: Status and tasks of todays urodynamics, Urol. Int., 1991, 47 (suppl.), 16
10. Lapides J.: Structure and function of the internal vesical sphincter, J. Urol., 1958, 80:
341
11. Mc Lorie G. A., Husman D. A.: Incontinence and enuresis, Ped. Clin. North Am., 1987,
34, 1159
12. MiŒko E.: :Rys historyczny i stan aktualny badaæ urodynamicznych, Medycyna 2000,
1992, 5
13. Paruszkiewicz G.: Wskazania do badaæ urodynamicznych u dzieci, Klinika Pediatr.,
1997, vol.5, 5: 14
14. Rose D. K.: Cystometric bladder pressures determination: Their clinical importance, J.
Urol., 1927, 17: 484
15. Skobejko-Wlodarska L.: PŒcherz neurogenny u dzieci, Klinika Pediatr., 1997, vol.2,
1:70
16. Skobejko-Wlodarska L.: Ocena czynnoci pŒcherza i cewki badania urodynamiczne,
Klinika Pediatr., 1997, vol.2, 1:65
Piotr Becela
Wskazania do badaæ urodynamicznych i ich specyfika u dzieci
Z Katedry i Kliniki Chirurgii DzieciŒcej Akademii Medycznej w Poznaniu
Badania urodynamiczne zdobywaj„ coraz wiŒksze uznanie wr d lekarzy lecz„cych
schorzenia uk‡adu moczowego. Stanowi„ one cenne uzupe‡nienie badaæ obrazowych
pozwalaj„c na analizŒ, interpretacjŒ i ustalenie rodzaju dysfunkcji dolnych dr g moczowych.
Nale¿y podkreli , ¿e inwazyjne badania urodynamiczne powinny by wykonywane po
wnikliwej ocenie klinicznej i radiologicznej chorego z wykluczeniem wad anatomicznych.
Dlatego przed skierowaniem dziecka na urodynamikŒ nale¿y wykona :

- badanie og lne i posiew moczu,
- USG jamy brzusznej (ze szczeg lnym uwzglŒdnieniem uk‡adu moczowego),
- kalibracjΠcewki moczowej lub cystouretroskopiΠ(przy podejrzeniu przeszkody
podpŒcherzowej).
- ewentualnie cystografiŒ mikcyjn„ lub urografiŒ do¿yln„.
Wskazaniami do badania urodynamicznego u dzieci s„:
1. Zaburzenia oddawania moczu o pod‡o¿u neurogennym.
2. Moczenie nocne.
3. Nietrzymanie moczu.
4. Przewlek‡e zaburzenia mikcji.
5. Nawracaj„ce zaka¿enia dr g moczowych nie poddaj„ce siŒ leczeniu odka¿aj„cemu.
6. Zaburzenia wymienione powy¿ej (pkt.2-5) ujawniaj„ce siŒ po zabiegach operacyjnych
uk‡adu moczowego, okolicy krocza i miednicy ma‡ej.
1. NajczŒstsz„ przyczyn„ zaburzeæ wypieraczowo - zwieraczowych
pochodzenia neurogennego s„:
- wady dysraficzne, wr d nich przepukliny oponowe, oponowo - rdzeniowe, t‡uszczaki
lŒdwiowo - krzy¿owe, przetoki nerwowo - sk rne.
- deficyty neurologiczne obejmuj„ce stany po zapaleniu m zgu , opon m zgowo -
rdzeniowych, po urazach rdzenia krŒgowego, w zespole zakotwiczonej nici koæcowej.
Dok‡adna ocena rodzaju upoledzenia funkcji pŒcherza i cewki moczowej jest mo¿liwa
wy‡„cznie po wykonaniu badania urodynamicznego. U dzieci urodzonych z przepuklin„
oponow„ lub oponowo - rdzeniow„ badanie to powinno by wykonane w pierwszych 6
miesi„cach ¿ycia. Pozwala ono na zakwalifikowanie chorego do jednej z dw ch grup:
niskiego lub wysokiego ryzyka uszkodzenia g rnego piŒtra uk‡adu moczowego. W przypadku
braku odpowiedniego postŒpowania u ponad 50% dzieci urodzonych z t„ wad„ dochodzi do
zmian destrukcyjnych w uk‡adach zbiorczych i nerkach (1). Badania urodynamiczne
pozwalaj„ nie tylko na ustalenie rodzaju zaburzenia, ale s„ przydatne w monitorowaniu
leczenia stanowi„c wa¿ny element protekcji uk‡adu moczowego.
2. Moczenie nocne to niewiadome oddawanie moczu w czasie snu po ukoæczeniu 5 roku
¿ycia co najmniej 1 raz w miesi„cu (4). Ocenia siŒ, ¿e w tej grupie wiekowej oko‡o 20 %
dzieci moczy siŒ w nocy. Dolegliwo ustŒpuje stopniowo z wiekiem i w okresie pokwitania
dotyczy 1% populacji.
Badania urodynamiczne s„ wykonywane u dzieci, u kt rych
- nie stwierdza siΠpoprawy po standardowym leczeniu farmakologicznym,
- z towarzysz„cymi zaburzeniami mikcji,
- po rozpoznaniu odchyleæ w badaniach ultrasonograficznych i radiologicznych.
Do najczŒstszych dysfunkcji objawiaj„cych siŒ moczeniem nocnym zalicza siŒ niestabilno
wypieracza oraz ma‡a pojemno cystometryczn„ pŒcherza. Powy¿sze zaburzenia
czynnociowe w moczeniu nocnym pierwotnym bywaj„ stwierdzane u 50 % dzieci. W
moczeniu nocnym wt rnym wystŒpuj„ u 80 % chorych (3).
3. Nietrzymanie moczu mo¿e by wywo‡ane:
- brakiem zdolnoci wiadomego hamowania skurczu wypieracza z silnym uczuciem parcia
na mocz poprzedzaj„cym nietrzymanie (niestabilno wypieracza) (2).
- przepe‡nieniem z powodu obecnoci przeszkody podpŒcherzowej. PŒcherz moczowy
cechuje zwiŒkszona pojemno , obni¿one czucie r dpŒcherzowe, zmniejszone napiŒcie
wypieracza oraz zaleganie po mikcji.
- wysi‡kiem - rzadko spotykane u dzieci, czŒsto mylone z indukowanym

(np. miechem ,kaszlniŒciem) niestabilnym skurczem wypieracza poprzedzaj„cym
popuszczenie moczu.
- posta mieszana - nag‡e silne parcie + nietrzymanie wysi‡kowe.
4. Zaburzenia oddawania moczu.
- czŒste oddawanie moczu polegaj„ce na kilkukrotnych mikcjach w ci„gu godziny, wystŒpuje
zwykle w wieku szkolnym, czŒciej u ch‡opc w. Przyczyn„ s„ przewa¿nie silne prze¿ycia
emocjonalne, rzadziej niestabilno wypieracza po‡„czona ze zmniejszon„ pojemnoci„
cystometryczn„ pŒcherza moczowego.
- oddawanie moczu nieregularnym strumieniem mo¿e by spowodowane dysfunkcj„
pŒcherzowo - cewkow„ polegaj„c„ na okresowo zwiŒkszaj„cej siŒ aktywnoci grupy
zwieraczy cewki moczowej w trakcie mikcji.
- oddawanie moczu porcjami w kilku etapach przy znacznym wsp ‡udziale t‡oczni brzusznej z
nieca‡kowitym opr ¿nieniem pŒcherza. Czucie r dpŒcherzowe jest obni¿one, a aktywno
wypieracza zmniejszona.
Utrzymywanie siŒ powy¿szych dolegliwoci mo¿e prowadzi do Zespo‡u Leniwego
PŒcherza, charakteryzuj„cego siŒ brakiem funkcji wypieracza, znacznym zaleganiem po
mikcji i czŒsto nawracaj„cymi infekcjami dr g moczowych.
Skrajn„ postaci„ zaburzeæ oddawania moczu jest Zesp ‡ Hinmana, w kt rym wystŒpuj„:
- czynnociowa przeszkoda podpŒcherzowa,
- cechy pŒcherza neurogennego (pogrubienie ciany, uchy‡kowato ),
- odp‡ywy pŒcherzowo moczowodowe,
- nefropatia refluksowa,
- zaka¿enia uk‡adu moczowego.
5. Nawracaj„ce zaka¿enia dr g moczowych mog„ by powodowane:
- wadami anatomicznymi uk‡adu moczowego,
- os‡abieniem mo¿liwoci obronnych,
- zaburzeniami czynnociowymi (nietrzymanie moczu, zaburzenia mikcji z tendencj„ do
zalegania moczu) u oko‡o 60 % chorych.
Nale¿y pamiŒta , ¿e wymienione dysfunkcje mog„ by konsekwencj„ przewlek‡ych infekcji
dr g moczowych (5).
6. Wymienione powy¿ej (pkt 2 -5) zaburzenia gromadzenia i oddawania moczu utrzymuj„ce
siŒ po leczeniu chirurgicznym uk‡adu moczowego, okolicy krocza lub miednicy ma‡ej s„
wskazaniem do poszerzenia diagnostyki o badania urodynamiczne.
Szczeg lnie po operacjach: przeciwodp‡ywowych, meatotomii, zastawki cewki tylnej,
spodziectwa, korekcji wad zaroniŒtego odbytu i odbytnicy i po radykalnej operacji z
powodu Choroby Hirschsprunga.
Wykonanie badania przed zabiegiem operacyjnym i okrelenie rodzaju dysfunkcji, pozwala
na zastosowanie odpowiedniego leczenia farmakologicznego wspomagaj„cego leczenie
chirurgiczne. Kontrolne badanie po operacji umo¿liwia ocenŒ wp‡ywu leczenia
chirurgicznego na stan funkcjonalny dolnych dr g moczowych.
Rodzaje badaæ urodynamicznych:
1. Pomiar przep‡ywu cewkowego (uroflowmetria)

NajczŒciej wykonywane badanie urodynamiczne, jedyne nieinwazyjne. Z tego powodu
traktowane czŒsto jako badanie przesiewowe. Wykonywane jako pierwsze przed jak„kolwiek
instrumentacj„ dolnych dr g moczowych. Polega na zapisie tempa przep‡ywu moczu przez
cewkŒ wyra¿onego objŒtoci„ moczu w jednostce czasu. Powsta‡y wykres, nazywamy
krzyw„ mikcyjn„. Istotnym elementem badania jest pomiar zalegania moczu w pŒcherzu po
oddaniu moczu. Zaleganie ocenia siΠsonograficznie lub przez wprowadzenie cewnika do
pŒcherza. Pewn„ modyfikacj„ jest badanie przep‡ywu cewkowego po‡„czone z zapisem EMG
zwieracza zewnŒtrznego cewki moczowej, pozwalaj„ce okreli aktywno zwieracza w fazie
wydalania moczu.
2. Cystometria wodna
Jest podstawowym testem urodynamicznym wykonywanym u dzieci. Polega na rejestracji
zale¿noci miŒdzy cinieniem r dpŒcherzowym a objŒtoci„ podanego p‡ynu w trakcie
wype‡niania. Umo¿liwia ocenŒ podatnoci, pojemnoci, czucia pŒcherzowego, kontroli
odruchu wypieracza przez orodkowy uk‡ad nerwowy, a tak¿e koordynacji wypieraczowo -
zwieraczowej w fazie wydalania moczu. Rejestrowane parametry: cinienie r dpŒcherzowe,
cinienie r dbrzuszne, EMG zwieracza zewnŒtrznego, cinienie wypieracza stanowi„ce
r ¿nicŒ dw ch pierwszych cinieæ aparat podaje automatycznie. Cystometria jest badaniem
inwazyjnym wymagaj„cym wprowadzenia cewnika do pŒcherza, drugiego cewnika
zaopatrzonego w balon do odbytnicy oraz umieszczenia elektrod rejestruj„cych potencja‡y
zwieracza zewnŒtrznego.
3. Cystometria mikcyjna
Najbardziej wartociowe badanie dostarczaj„ce kompleksowych danych o czynnoci
wszystkich element w dolnych dr g moczowych bior„cych udzia‡ w gromadzeniu i
wydalaniu moczu. Jest po‡„czeniem cystometrii i pomiaru przep‡ywu cewkowego. U
ch‡opc w wymaga wprowadzenia cewnika do pŒcherza drog„ nak‡ucia nad‡onowego co
stanowi powa¿ne ograniczenie stosowania tego badania u dzieci.
Pierwsza czΠbadania - faza gromadzenia moczu - jest analogiczna do cystometrii wodnej.
Faza wydalania pozwala na ocenΠcinienia wypieracza w trakcie naturalnej mikcji z
jednoczesnym zapisem tempa przep‡ywu cewkowego oraz czynnoci bioelektrycznej
zwieracza zewnŒtrznego.
4. Wideocystometria mikcyjna
Najbardziej wyrafinowany test urodynamiczny umo¿liwiaj„cy jednoczesn„ ocenŒ parametr w
czynnociowych z wizualizacj„ dolnych dr g moczowych w trakcie fazy gromadzenia i
wydalania moczu. Jest po‡„czeniem cystometrii i cystografii mikcyjnej. Zapis cyfrowy w
pamiŒci komputera pozwala na odtworzenie i analizŒ dowolnego etapu zarejestrowanego
badania.
U noworodk w i niemowl„t z podejrzeniem neurogennej dysfunkcji pŒcherza
moczowego mo¿na wykonywa tzw. Leak point - pomiar cinienia r dpŒcherzowego w
czasie nape‡niania pŒcherza przez cewnik przy kt rym nastŒpuje samoistny wyp‡yw moczu
lub gdy warto przekroczy 40 cm H2O co uznaje siΠza potencjalnie niebezpieczne dla
g rnych dr g moczowych.
U dzieci praktycznie nie wykonuje siΠprofilometrii cinienia cewkowego z powodu braku
jednoznacznej standaryzacji i znikomego stopnia powtarzalnoci wynik w.
Pe‡ne badanie urodynamiczne wymaga ca‡kowitej wsp ‡pracy badaj„cego z badanym.
Przed badaniami diagnostycznymi dzieci z regu‡y odczuwaj„ strach. Z tego powodu
wsp ‡praca ta jest ograniczona. Dlatego bardzo wa¿ne jest powiŒcenie czasu rodzicom i

dziecku na wyjanienie na czym polega badanie i jakie informacje mo¿na uzyska po jego
wykonaniu. NapiŒt„ atmosferŒ roz‡adowuje obecno rodzic w w trakcie badania, ulubiona
zabawka czy ksi„¿ka.
Do badania stosowane s„ cewniki dopŒcherzowe o ma‡ym kalibrze ( od 5 - 10 Ch).
Do pomiaru EMG u¿ywa siŒ przewa¿nie elektrod powierzchniowych. Balonik czujnika
rektalnego musi by dostosowany do wieku badanego dziecka. Wype‡nianie pŒcherza
okrelaj„ce podatno i pojemno przeprowadza siŒ wolniej rednio z prŒdkoci„ 10-15
ml/min. Nak‡ucie nad‡onowe w cystometrii mikcyjnej stosowane w cile wybranych
przypadkach powinno by za‡o¿one w dniu poprzedzaj„cym urodynamikŒ. Badania
przep‡ywu cewkowego oraz tzw. Leak point w sytuacjach w„tpliwych winny by powtarzane
2 lub 3 krotnie (6). Obecno lekarza w trakcie badania urodynamicznego pozwala na
rzetelniejsz„ ocenŒ wynik w i eliminacjŒ artefakt w.
Podstawowymi warunkami umo¿liwiaj„cymi prawid‡owe przeprowadzenie i interpretacjŒ
wynik w badania czynnociowego dolnych dr g moczowych u dzieci jest cierpliwo ,
umiejŒtno wczucia siŒ w psychikŒ badanego dziecka oraz du¿e dowiadczenie w
wykonywaniu badaæ urodynamicznych.
Pimiennictwo
1. Bauer S.B., Hallett M., Khoshbin S. i in.: The Predictive Value Of Urodynamic Evaluation
in the Newborn with Myelodysplasia. JAMA 1984; 252; 650
2. Fernandes E., Veiner R., Gonzales R.: The Unstable Bladder in Children.
J. Pediatr. 1991; 118; 831
3. Medel R., Ruarte A.C., Castera R., i in.: Primary Enuresis: A Urodynamic Evaluation.
Brit. J. Urol. 1998; 81; Suppl.3; 50
4. N rgaard J.P., Van Gool J.D., Hjalmas K. i in.: Standardization and Definitons in Lower
Tract Dysfunction in Children. Brit. J. Urol. 1998; 81; Suppl. 3; 1
5. Van Gool J., Tanagho E.A.,: External Sphincter Activiti and Recurent Urinary Tract
Infection in Girls. Urology 1977; 10; 348
6. Zermann D.H., Schubert J. : Urodynamische Untersuchungen im Kindesalter - eine
interdisziplin re Herausforderung. Kontinenz 1994; 3; 280
Pawe‡ Kroll
Aparatura stosowana w badaniach urodynamicznych
Z Katedry i Kliniki Chirurgii DzieciŒcej Akademii Medycznej w Poznaniu
W po‡owie XIX wieku zdano sobie sprawŒ z faktu, ¿e chc„c uzyska wiŒcej informacji na
temat czynnoci uk‡adu moczowego nale¿y zasiŒgn„ metod badawczych z fizyki.
Cinienia wewn„trzpŒcherzowe mierzono wprowadzaj„c do pŒcherza szklane rurki. Przez nie
wype‡niano pŒcherz wod„, cinienie mierzono obserwuj„c wysoko s‡upa wody w rurce.
Ta technika by‡a wykorzystywana z pewnymi r ¿nicami przez Rosenthala ( 1857 ),
Heidenhain i Colberg ( 1859 ) i Rosenplaenter ( 1867 ).
Du¿ym postŒpem w diagnostyce neurourologicznej by‡o wprowadzenie do u¿ytku przez
Mosso i Pellicani ( 1882 ) urz„dzenia zwanego pletysmografem. Urz„dzenie to pozwala‡o
na rejestracjŒ cinieæ wewn„trzpŒcherzowych w trakcie procesu mikcji. Poziom p‡ynu w
zbiorniku powodowa‡ ruchy o‡ wka umo¿liwiaj„c zapis. Bardzo istotne by‡o podkrelenie
przez nich wa¿koci jednoczasowego oznaczania cinienia wewn„trzbrzusznego dla

¿nicowania skurczu cian pŒcherza od wzrostu cinienia r dpŒcherzowego powodowanego
prac„ t‡oczni brzusznej.
Po raz pierwszy uwagŒ na znaczenie strumienia moczu w ocenie stanu uk‡adu moczowego
zwr ci‡ Howship ( 1816 ), na ci„g‡o strumienia moczu Brodie ( 1849 ), odleg‡o na kt r„
pacjent oddaje mocz Schwartz i Brenner ( 1922 ), wysoko strumienia moczu powy¿ej
ujcia cewki moczowej Morales i Romanus ( 1952 ). Takie obserwacje by‡y uzale¿nione od
subiektywnej oceny, wymaga‡y obserwacji ze strony badaj„cego, nie mog‡y by rejestrowane.
Rozw j wiedzy na temat hydrodynamiki uk‡adu moczowego spowodowa‡ zwr cenie uwagi
na rolŒ badaæ przep‡ywu moczu przez cewkŒ moczow„ i wymusi‡ powstanie urz„dzeæ
badaj„cych te przep‡ywy. W po‡owie XX wieku, dziŒki wsp ‡pracy in¿ynier w, naukowc w i
urolog w-praktyk w nast„pi‡ rozw j technik badania przep‡ywu moczu.
Uwieæczeniem prac nad opracowaniem najbardziej miarodajnych metod badawczych
czynnoci uk‡adu moczowego by‡o po‡„czenie badania przep‡ywu cewkowego z oznaczeniem
cinieæ, oraz opracowanie standard w oceny wzajemnej korelacji tych dw ch parametr w.
Rozwojowi neurourologii jako dziedziny wiedzy medycznej, towarzyszy‡ rozw j techniczny.
Powstawa‡y firmy produkuj„ce specjalistyczny sprzŒt do przeprowadzania badaæ
urodynamicznych. PostŒp dotyczy‡ pocz„tkowo element w mierz„cych parametry
czynnociowe. Prawdziwa rewolucja w neurourologii spowodowana zosta‡a wprowadzeniem
do szerokiego u¿ytku mikrokomputer w umo¿liwiaj„cych nie tylko archiwizacjŒ, ale i
matematyczne opracowanie ogromnej iloci danych.
Zestaw sprzŒtu do badaæ urodynamicznych:
Zestaw podstawowy:
1. uroflowmetr
2. linie cinieniowe
3. linia emg
4. puller wyci„garka
5. pompa infuzyjna
6. urz„dzenie komputerowe opracowuj„ce dane, przetwarzaj„ce na grafikŒ i
archiwizuj„ce dane ( dyskietki, twardy dysk ), drukarka
Urz„dzenia dodatkowe:
1. usg
2. monitor rtg
SprzŒt do badaæ urodynamicznych dostŒpny jest jako:
• aparaty do przeprowadzania jednego rodzaju badania:
• uroflowmetry
• aparaty do emg
• zestawy ambulatoryjne nie posiadaj„ rozbudowanego oprogramowania
• du¿e zestawy - umo¿liwiaj„ce przeprowadzanie zaawansowanych technik ( video-,
biofeedback ), komputerowa baza danych - mo¿liwo archiwizacji i opracowania danych
1. UROFLOWMETR przep‡ywomierz:
zasadnicze cechy:
• nie powinien przeszkadza w oddawaniu moczu
• mo¿liwo mikcji na siedz„co i stoj„co
• dok‡adny pomiaru

• jak najrzadsza kalibracja
• niewra¿liwo na zmiany temperatury
• mo¿liwo instalacji w odosobnionym pomieszczeniu
• ‡atwo w obs‡udze
• automatyka rejestracji pomiar w i wy‡„czania urz„dzenia
• mo¿liwo wykonywania badaæ kombinowanych ( pressure-flow, video )
• mo¿liwo pobrania moczu po badaniu ( badanie og lne moczu )
• wytrzyma‡o sprzŒtu na korozjŒ
Rodzaje uroflowmetr w:
• historyczne:
- indukcyjne pomiar zmian przewodnictwa elektrycznego powodowanego
strumieniem moczu
- spektrometryczna
- radioizotopowa
- terometryczna
- dopplerowska
• praktycznie stosowane:
- wagowe: pomiar zmian przyrostu masy moczu w pojemniku stoj„cym na wadze
- dyskowe wykorzystanie wiruj„cego dysku: pomiar mocy pr„du elektrycznego
potrzebnego do utrzymania sta‡ej prŒdkoci wirowania dysku hamowanego
strumieniem moczu
UWAGI:
wagowe mniej wra¿liwe na zanieczyszczenia
dyskowe bardziej dok‡adne
2. LINIE CINIENIOWE:
minimum dwie, lepiej trzy lub cztery
- cinienie wewn„trzpŒcherzowe Pves
- cinienie wewn„trzbrzuszne Pabd
- cinienie wewn„trzcewkowe Pura
oprogramowanie komputerowe pozwala na automatyczne odejmowanie:
w trakcie badaæ cystometrycznych: Pabd od Pves r ¿nica to Pdetr cinienie generowane
przez wypieracz
w trakcie profilometrii: Pves od Pura r ¿nica to Pdifura cinienie zamkniŒcia cewki
3. LINIA ELEKTROMIOGRAFICZNA:
w wiŒkszoci zestaw w jedna linia do EMG zwieraczy,
przydatna druga do EMG miŒni brzucha
elektrody:
- ig‡owe potencja‡y elektryczne bezporednio z kompleksu miŒniowego
zwieraczy
- g„bkowe powierzchowne wprowadzane do odbytnicy
- naklejane na powierzchniΠsk ry krocza
4. PULLER wyci„garka - urz„dzenie do kontrolowanego wyci„gania cewnika z pŒcherza
podczas profilometrii cewki moczowej
5. POMPA INFUZYJNA
umo¿liwia podawanie p‡ynu do pŒcherza w spos b kontrolowany
- kontrola prŒdkoci podawania p‡ynu, najczŒciej prŒdkoci od 2 100ml/min
- kontrola objŒtoci podawanego p‡ynu
- odczyt wed‡ug szybkoci obrotu mechanizmu pompuj„cego niedogodno ze
wzglŒdu na konieczno kalibracji, niedok‡adno wartoci podawanych
- odczyt wed‡ug wagi podaje ubytek wagi p‡ynu do infuzji w zbiorniku

4. USG:
bardzo przydatny do oceny wype‡nienia pŒcherza i oznaczania iloci moczu w zalegaj„cego w
pŒcherzu po mikcji
dostŒpne tak¿e jako bladder scan automatycznie oblicza objŒto moczu w pŒcherzu
5. MONITOR RTG:
niezbŒdny do wykonywania jednoczasowego cystometrii z cystografi„ videourodynamika
6. SPRZ˚T I OPROGRAMOWANIE DO BIOFEEDBACK:
- elektromiografia
- manometria pochwowa
AKCESORIA:
cewniki
preferowane cewniki dwukana‡owe
u¿ywane tak¿e cewniki jednokana‡owe artefakty podczas infuzji p‡ynu
cewniki rektalne do pomiaru cinienia wewn„trz odbytnicy
firmowo produkowane
FIRMY MAJ¥CE PRZEDSTAWICIELSTWA W POLSCE:
ANDROMEDA ( dawniej Wiest )
DANTEC
INNOCEPT ( dawniej MMS )
Pimiennictwo:
1. Dmochowski R.: Cystometry. Urol. Clin. North Am. 1996, Vol 23, No 2, 243-252.
2. Griffiths D.J.: Pressure-flow studies of micturition. Urol. Clin. North Am. 1996, Vol 23,
No 2, 279-297.
3. Jorgensen J.B., Jensen K.M-E.: Uroflowmetry. Urol. Clin. North Am. 1996, Vol 23, No 2,
237-242.
4. Mcguire E.J., Cespedes R.D., Cross C.A., OConell H. E.: Videourodynamic studies.
Urol. Clin. North Am. 1996, Vol 23, No 2, 309-321.
5. Perez L.M., Webster G.D.: The history of urodynamics. Neurourol. Urodyn. 1992, 11, 1-
21.
6. Rollema H.J.: Uroflowmetry in males. Reference values and clinical application in bening
prostatic hypertrophy. Drukkerij van Denderen B.V. Groningen. 1981.
7. Thon W., Altwein J.E.: Voiding dysfunctions. Urology 1984, Vol XXIII, No 4, 323 330.
Lidia Skobejko W‡odarska
Neurogenna dysfunkcja pŒcherza moczowego
Z Kliniki Urologii Instytutu Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie
DEFINICJA: Neurogenn„ dysfunkcj„ pŒcherza moczowego nazywamy jego
nieprawid‡ow„ czynno w zakresie gromadzenia, trzymania i wydalania moczu bŒd„c„
objawem uszkodzenia centralnego uk‡adu nerwowego. Uszkodzenie prawid‡owego
sterowania przez uk‡ad nerwowy czynnoci„ wypieracza i zwieraczy z utrat„ czucia
wype‡nienia pŒcherza powoduje niesprawne opr ¿nianie pŒcherza niezale¿ne od naszej woli i
nietrzymanie moczu z rozwiniŒciem r ¿nego stopnia uszkodzenia g rnych dr g moczowych.
ETIOLOGIA I ROZPOZNANIE: Przyczyn„ neurogennej dysfunkcji pŒcherza
moczowego u dzieci jest uszkodzenie centralnego uk‡adu nerwowego spowodowane
najczŒciej przez wady wrodzone, stany zapalne, nowotwory, a najrzadziej przez urazy, kt re
dominuj„ w wieku doros‡ym. Wr d wad wrodzonych na pierwsze miejsce wysuwaj„ siŒ
wrodzone anomalie rdzenia okrelane og lnym mianem dysrafii. Wyr ¿niamy tutaj r ¿ne

postacie przepuklin oponowo-rdzeniowych, lipomeningocele, diastematomyeliŒ, torbiele
rdzenia oraz niedorozw j czy brak koci krzy¿owo-ogonowej, kt ry mo¿e by izolowan„
wad„, wzglŒdnie towarzysz„c„ zaroniŒciu odbytu. Wr d dysrafii najpowszechniej
obserwuje siŒ przepuklinŒ oponowo-rdzeniow„, kt rej czŒsto wystŒpowania ocenia siŒ na 1-
3 na 1000-1200 ¿ywo urodzonych dzieci.
Nieprawid‡owa czynno pŒcherza z powodu uszkodzenia centralnego uk‡adu nerwowego
sprzyja wystŒpowaniu zaka¿eæ uk‡adu moczowego wskutek zalegania moczu po mikcji,
powstaniu odp‡yw w pŒcherzowo-moczowodowych oraz wodonercza.
Neurogenna dysfunkcja pŒcherza u dzieci jest procesem dynamicznym co dodatkowo utrudnia
jej leczenie. Rozpoczyna siŒ ona w okresie noworodkowym, a nie wykluczone, ¿e ju¿ u p‡odu,
wykazuj„c du¿„ tendencjŒ do zmian, zw‡aszcza w pierwszym roku ¿ycia i w okresie
intensywnego wzrostu miŒdzy 11 a 14 rokiem ¿ycia. Wi„¿e siŒ to z niezakoæczonym
procesem mielinizacji w‡ kien nerwowych, dynamicznym rozwojem dziecka, niestosunkiem
wzrostu kostnych czŒci krŒgos‡upa do nieprawid‡owo przebiegaj„cych i przytwierdzonych
zrostami, w okolicy ogona koæskiego, w‡ kien nerwowych.
W rozpoznaniu nieprawid‡owej czynnoci pŒcherza, a nastŒpnie jej skutecznym leczeniu,
podstawow„ rolŒ odgrywa dok‡adna i wnikliwie przeprowadzona ocena stanu uk‡adu
moczowego. Sk‡ada siŒ na ni„: dobrze zebrany wywiad, badanie przedmiotowe, badania
radiologiczne oraz badanie urodynamiczne, kt re koæczy diagnostykŒ. Odpowiednio zebrany
wywiad dostarcza cennych informacji o sposobie gromadzenia moczu, jego trzymania i
wydalania co pozwala na prawid‡owe ukierunkowanie naszych podejrzeæ i postawienie
w‡aciwego rozpoznania.
W wywiadzie zwracamy uwagŒ na obecno czucia wype‡nienia pŒcherza, czŒsto
oddawania moczu, obecno i jako strumienia moczu, kroplowy wyciek moczu z cewki.
Badanie przedmiotowe pozwala na ocenŒ czucia w obrŒbie krocza, odruch w opuszkowojamistego
oraz analnego, a tak¿e napiŒcia zwieracza zewnŒtrznego cewki analogicznego do
napiŒcia zwieracza odbytu badanego per rectum. Umo¿liwia ono dodatkowo, stwierdzenie
obecnoci i stopnia nasilenia niedow‡ad w koæczyn dolnych oraz deformacji krŒgos‡upa co
mo¿e mie wp‡yw na wyb r metody leczenia.
Badaniem screeningowym uk‡adu moczowego jest badanie ultrasonograficzne, kt re r wnie¿
w spos b prosty pozwala na stwierdzenie zalegania moczu w pŒcherzu po nieskutecznej
mikcji. Wykrycie tym badaniem zmian w g rnych drogach moczowych upowa¿nia do
rozszerzenia diagnostyki o badanie urograficzne czy izotopowe nerek.
Cystografia mikcyjna powinna by wykonana w ka¿dym przypadku neurogennej dysfunkcji
pŒcherza, jak r wnie¿ przy jej podejrzeniu. Badanie mo¿e pokazywa g‡adkocienny pŒcherz
lub znaczny przerost wypieracza, obecno mnogich pseudouchy‡k w i masywnych
odp‡yw w pŒcherzowo-moczowodowych.
Ocena radiologiczna dolnego odcinka krŒgos‡upa pozwala na znalezienie nieprawid‡owoci
koci krzy¿owo-ogonowej i czŒci lŒdwiowej krŒgos‡upa (brak lub niedorozw j koci
krzy¿owo-ogonowej, rozszczep).
W niejasnych przypadkach zaburzeæ czynnoci pŒcherza lub w sytuacji nag‡ego pojawienia
siŒ i narastania objaw w ze strony uk‡adu moczowego wydaje siŒ uzasadnione wykorzystanie
wszystkich dostŒpnych metod oceny uk‡adu nerwowego do wykrycia jego uszkodzenia.
Wskazane jest w wczas rozszerzenie diagnostyki neurologicznej o rezonans magnetyczny lub
potencja‡y wywo‡ane (odpowied elektryczna uk‡adu nerwowego na stymulacjŒ receptor w)
odcinka lŒdwiowo-krzy¿owego rdzenia odpowiedzialnego za kontrolŒ mikcji.
Badaniem koæcz„cym diagnostykŒ jest badanie urodynamiczne obejmuj„ce ocenŒ czynnoci
gromadzenia i trzymania moczu (cystometria z pomiarem cinienia r dpŒcherzowego,
r dbrzusznego, wypieracza oraz zapis EMG zwieracza zewnŒtrznego) i opr ¿niania pŒcherza

(przep‡yw cewkowy). Badanie to pozwala na okrelenie rodzaju neurogennej dysfunkcji
pŒcherza moczowego, selekcjŒ chorych oraz kontrolŒ leczenia.
W neurogennej dysfunkcji pŒcherza badaniem urodynamicznym mo¿na stwierdzi
prawid‡owo niskie cinienie r dpŒcherzowe nieprzekraczaj„ce 40 cm H20 przez ca‡y okres
wype‡niania pŒcherza (ryc.1), wzglŒdnie cinienie znacznie przekraczaj„ce wartoci
prawid‡owe.
Ryc. 1. Cystometria niskocinieniowy pŒcherz neurogenny. Przy mikcji z u¿yciem t‡oczni
brzusznej praktycznie brak skurczu wypieracza.
Wysokie cinienie r dpŒcherzowe mo¿e by nastŒpstwem ma‡ej rozci„gliwoci ciany
pŒcherza (ma‡ej podatnoci) (ryc.2) lub pojawienia siŒ nieprawid‡owych skurcz w
wypieracza, co nazywamy hiperrefleksj„ wypieracza.(ryc.3).
Ryc. 2. Cystometria pŒcherz neurogenny wysokocinieniowy ze zmniejszon„ podatnoci„
ciany.

Ryc. 3. Cystometria hiperrefleksja wypieracza spowodowana pojawieniem siŒ
nieprawid‡owych skurcz w.
Uszkadzaj„ce dzia‡anie wysokiego cinienia r dpŒcherzowego na g rne drogi moczowe
mo¿e ulec spotŒgowaniu przez silnie napiŒty zwieracz, stanowi„cy czynnociow„ przeszkodŒ
podpŒcherzow„ (dyssynergia zwieraczowo-wypieraczowa).
Przy os‡abionym napiŒciu zwieracza, nawet prawid‡owe cinienie panuj„ce w pŒcherzu, jest w
stanie pokona jego op r i sta siŒ przyczyn„ nietrzymania moczu.
LECZENIE: W leczeniu neurogennej dysfunkcji pŒcherza najwa¿niejsza jest ochrona g rnych
dr g moczowych przed uszkodzeniem, a uzyskanie trzymania moczu ma znaczenie
drugoplanowe.
G rne drogi moczowe mo¿na ochrania poprzez zapewnienie prawid‡owego opr ¿niania
pŒcherza przez zastosowanie CIC (clean intermittent catheterisation), kt re u dzieci zosta‡o
wprowadzone w 1972 r. przez Lapidesa, zyska‡o znaczn„ popularno i zapocz„tkowa‡o now„
erŒ w leczeniu pŒcherza neurogennego. Polega ono na okresowym opr ¿nianiu cewnikiem
pŒcherza z moczu w odstŒpach 3-4 godzinnych przy zachowaniu zasad higieny osobistej
(mycie r„k i krocza myd‡em, rŒczne wprowadzanie cewnika do pŒcherza). Drugim momentem
zwrotnym w leczeniu pŒcherza neurogennego by‡a dokonana przez McGuire w 1981 r., w
oparciu o badania urodynamiczne obserwacja, ¿e istnieje cis‡y zwi„zek pomiŒdzy stanem
g rnych dr g moczowych a wysokoci„ cinienia r dpŒcherzowego.
Doprowadzi‡o to do wyodrŒbnienia na podstawie badaæ urodynamicznych 4 typ w pŒcherza
neurogennego u dzieci, bior„c za podstawŒ podzia‡u wysoko cinienia panuj„cego w
pŒcherzu oraz napiŒcie zwieracza zewnŒtrznego cewki. Leczenie neurogennej dysfunkcji
pŒcherzowo-cewkowej jest r ¿ne i zale¿ne od stwierdzanego typu pŒcherza neurogennego, ale
opr ¿nianie pŒcherza zawsze odbywa siŒ przez okresowe cewnikowanie (CIC).
Podzia‡ pŒcherza neurogennego:
1. Niskocinieniowy pŒcherz neurogenny + s‡abe napiŒcie zwieracza
2. Niskocinieniowy pŒcherz neurogenny + silne napiŒcie zwieracza
3. Wysokocinieniowy pŒcherz neurogenny + s‡abe napiŒcie zwieracza
4. Wysokocinieniowy pŒcherz neurogenny + silne napiŒcie zwieracza
Ad.: 1: W tej postaci wystŒpuje pe‡ne nietrzymanie moczu, g rne drogi moczowe s„ zwykle
niezmienione a pŒcherz g‡adkocienny.
Leczenie polega na zwiŒkszeniu oporu cewkowego na drodze farmakologicznej przez
zastosowanie lek w zwiŒkszaj„cych napiŒcie szyi pŒcherza (Imipramin, Gutron) lub na

drodze chirurgicznej przez zastosowanie plastyki szyi pŒcherza metod„ Young-Dees-
Leadbetter lub podwieszenia cewki na pasku wyciŒtym z powiŒzi (sling procedure).
Ad. 2: Cechami charakterystycznymi dysfunkcji tego typu s„ d‡ugie okresy suchoci,
uporczywe zaka¿enia uk‡adu moczowego oraz znaczne zaleganie moczu w pŒcherzu po
nieskutecznej mikcji. Mocno napiŒty zwieracz stanowi czynnociow„ przeszkodŒ
podpŒcherzow„ (dyssynergia wypieracz-zwieracz) wykorzystywan„ do uzyskania trzymania
moczu. Wystarczaj„cym leczeniem jest okresowe cewnikowanie (CIC) co 3-4 godziny, co
zapewnia ochronŒ g rnych dr g moczowych oraz zapewnia trzymanie moczu miŒdzy
cewnikowaniami.
Ad. 3 i 4: Dominuj„cy objawem w 3 typie pŒcherza neurogennego jest nietrzymanie moczu i
uszkodzenie g rnych dr g moczowych. W 4 typie wystŒpuj„ rozleglejsze zmiany w g rnych
drogach moczowych z zaleganiem moczu w pŒcherzu i uporczywym zaka¿eniem uk‡adu
moczowego. W obu przypadkach wysokocinieniowy pŒcherz nale¿y zamieni na
niskocinieniowy zbiornik o odpowiedniej pojemnoci opr ¿niany przez okresowe
cewnikowanie (CIC).
Mo¿na to uzyska na drodze farmakologicznej przez zastosowanie leku zmniejszaj„cego
napiŒcie wypieracza (preparaty oxybutyniny) u dzieci, u kt rych pojemno pŒcherza jest
wiŒksza od 100 ml, cinienie r dpŒcherzowe nie przekracza 60-80 cm H20 i nie obserwuje
siŒ zbyt du¿ego uszkodzenia g rnych dr g moczowych. Przy cinieniu w pŒcherzu
przekraczaj„cym 100 cm H20 i znacznym uszkodzeniu g rnych dr g moczowych wskazane
jest powiŒkszenie pŒcherza przez zastosowanie r ¿nych wstawek:
- Z przewodu pokarmowego (ciana ¿o‡„dka, jelita krŒtego, esicy)
- Z uk‡adu moczowego (ciana moczowodu przy utracie funkcji jednej z nerek)
U¿ycie jako wstawki ciany ¿o‡„dka polecane jest u dzieci z niewydolnoci„ nerek. W
przypadku prawid‡owej czynnoci nerek mo¿na zastosowa do enterocystoplastyki
zar wno jelito cienkie , jak i grube. (ryc.4).
Ryc. 4. A) Schemat augmentacji pŒcherza z u¿yciem wstawki z esicy.

B) Schemat augmentacji pŒcherza wstawk„ z jelita krŒtego
Ka¿da z tych wstawek ma swoje wady i zalety, ale tylko w przypadku jelita grubego
mo¿na wydzielony fragment pozbawi b‡ony luzowej. Ma to znaczenie dla
zmniejszenia iloci luzu wydzielanego przez jelito oraz dla profilaktyki
przeciwnowotworowej. Jelito grube, zw‡aszcza esica, ze wzglŒdu na grub„ cianŒ,
szerokie wiat‡o oraz niewielk„ odleg‡o od pŒcherza jest chŒtnie wykorzystywane jako
wstawka powiŒkszaj„ca pojemno pŒcherza. Jego wad„ jest zdolno do wytwarzania,
mimo detubularyzacji, silnych skurcz w o du¿ej amplitudzie, kt re przez niekt rych
autor w uwa¿ane s„ za przyczynŒ popuszczania moczu u dzieci, u kt rych powiŒkszono
pŒcherz przy jego zastosowaniu. Wr d innych wad wstawki z jelita grubego wymienia
siŒ wiŒksz„ sk‡onno , ni¿ wstawki z jelita cienkiego do tworzenia uchy‡k w oraz
wiŒksz„ czŒsto perforacji. Wstawka z jelita cienkiego charakteryzuje siŒ dobr„
rozci„gliwoci„, co jest jej niew„tpliw„ zalet„, a tak¿e wytwarza skurcze o mniejszej
amplitudzie ni¿ jelito grube. Jej wad„ jest bardzo obfita produkcja luzu, a tak¿e
wch‡anianie substancji z moczu. WiŒksza podatno ciany jelita cienkiego przy obfitej
produkcji luzu mo¿e sta siŒ przyczyn„ nadmiernego rozci„gniŒcia wstawki przy
niedostatecznym opr ¿nieniu zbiornika. Zdarza siŒ to szczeg lnie u dzieci ze wzglŒdu na
u¿ywanie do cewnikowania ma‡ych rozmiar w cewnika (10, 12 Ch).
Powik‡aniami enterocystoplastyki niezale¿nie od rodzaju wstawki (jelito cienkie, jelito grube)
mo¿e by : perforacja wstawki, nowotworzenie, metaboliczna kwasica hiperchloremiczna,
zaka¿enia, tworzenie kamieni.
Ureterocystoplastyka znajduje zastosowanie w wybranych przypadkach pŒcherza
neurogennego, przy obecnoci poszerzonego moczowodu zwi„zanego z niewydzielaj„c„
nerk„. Odpowiednio uformowany moczow d po usuniŒciu nerki s‡u¿y do powiŒkszenia
pŒcherza (ryc.5).
Ryc. 5. Schemat ureterocystoplastyki:
A) Linie rozciŒcia moczowodu i pŒcherza
B) Stan po rozciŒciu moczowodu i pŒcherza
C) ZagiŒcie i zeszycie moczowodu w kszta‡cie litery C

D) Wszycie uzyskanego p‡ata w pŒcherz
DostŒp operacyjny ograniczony jest tylko do przestrzeni zewn„trzotrzewnowej, co ma
szczeg lne znaczenie u dzieci z zastawk„ komorowo-otrzewnow„ i zwiŒkszonym
ryzykiem jej zaka¿enia.
Innym sposobem chirurgicznego powiŒkszenia pŒcherza jest autoaugmentacja
(autocystoplastyka), kt r„ zaproponowali i przedstawili w 1989 r. Cartwright i Snow.
Oparta jest ona na koncepcji wytworzenia du¿ego uchy‡ka z nieuszkodzonej b‡ony
luzowej pŒcherza po rozciŒciu i odpreparowaniu na boki miŒnia wypieracza (ryc.6).
Ryc. 6. Schemat autoaugmentacji:
A) RozciŒcie pŒcherza w linii rodkowej
B) Odpreparowanie wypieracza od b‡ony luzowej do po‡owy wysokoci pŒcherza
C) Wytworzenie du¿ego uchy‡ka z nieuszkodzonej b‡ony luzowej i ufiksowanie
pŒcherza przez zastosowanie obustronnego manewru psoas hitch
Autoaugmentacja pŒcherza jest metod„ obni¿aj„c„ wysokie cinienie r dpŒcherzowe i
w niewielkim stopniu powiŒkszaj„c„ pojemno pŒcherza. £„czy w sobie kilka zalet:

prost„ technikŒ operacyjn„, zaotrzewnowy dostŒp, kr tki czas operacji. Zastosowanie
tej metody nie wyklucza u¿ycia w przysz‡oci innych metod powiŒkszania pŒcherza.
Ka¿dy z chirurgicznych sposob w powiŒkszania (augmentacji) pŒcherza ma swoje wady i
zalety i powinien by stosowany w odpowiednio dobranych przypadkach
wysokocinieniowego pŒcherza neurogennego.
Podczas, gdy powiŒkszenie pŒcherza jest wystarczaj„cym postŒpowaniem w typie 4, w 3 musi
by uzupe‡nione podanymi wy¿ej metodami zwiŒkszaj„cymi op r cewkowy.
W przypadku braku uzyskania trzymania moczu dostŒpnymi wy¿ej wymienionymi metodami
mo¿na wykorzysta operacje wytworzenia szczelnego zbiornika na mocz, kt re dziŒki
zastosowaniu odpowiedniej techniki wytworzenia przetoki zbiornikowo-sk rnej, zapewniaj„
sucho i s„ ‡atwe do opr ¿niania na drodze przerywanego cewnikowania nie wymagaj„c
zewnŒtrznego zabezpieczenia. Operacje te w istotny spos b poprawiaj„ komfort ¿ycia
leczonych dzieci. Podejmuj„c wsp lnie z rodzicami i dzie mi decyzjŒ o takim sposobie
leczenia, nale¿y wzi„ pod uwagŒ warunki socjalne i poziom intelektualny rodziny. Bardzo
wa¿na jest pozytywna motywacja chorego.
Do wytwarzania szczelnych zbiornik w na mocz mo¿na u¿ywa r ¿nych odcink w
przewodu pokarmowego i r ¿nych technik operacyjnych, ale najkorzystniejszym sposobem,
kt ry mo¿e by powszechnie stosowany u dzieci z pŒcherzem neurogennym i innymi wadami
powoduj„cymi nietrzymanie moczu, jest wykorzystanie w‡asnego pŒcherza moczowego.
Mo¿na go powiŒkszy detubularyzowan„ wstawk„ z jelita cienkiego, a najchŒtniej grubego
pozbawionego b‡ony luzowej i zastosowa przetokŒ wyrostkowo-pŒcherzow„ wg
Mitrofanoffa (ryc.7) lub jelitowo-pŒcherzow„ wykorzystuj„c odcinek jelita cienkiego
odpowiednio zwŒ¿ony.
Ryc. 7. Szczelny zbiornik pŒcherzowo-jelitowy pŒcherz powiŒkszony wstawk„ z jelita
grubego z przetok„ wyrostkow„.
Dodatkow„ korzyci„ u¿ycia w‡asnego pŒcherza jest pozostawienie moczowod w w ich
pierwotnych po‡o¿eniach lub przeszczepienie podluz wkowo w cianie pŒcherza.
U noworodk w i niemowl„t z wysokocinieniowym pŒcherzem neurogennym ze
zmienionymi lub nie g rnymi drogami moczowymi najprostszym i najskuteczniejszym
sposobem ich odbarczenia i zachowania nieuszkodzonymi, jest wytworzenie przetoki
pŒcherzowo-sk rnej (vesicostomii) metod„ Blacksoma (wszycie pe‡nej gruboci ciany
pŒcherza w pow‡oki). VesicostomiŒ pozostawia siŒ na kilka lat i zamyka w 4-5 r. ¿. dziecka,
kiedy opanowanie przez rodzic w techniki okresowego cewnikowania staje siŒ ‡atwiejsze.

PIMIENNICTWO
1. Aaronson J.A., Constantinides C.G., Sinclair C.C.: Pathogenesis of adenocarcinoma
complicating ureterosigmoidostomy. Experimental observations, Urology 1987, 29, 538.
2. Baka-Jakubiak M., Gasto‡ P., Skobejko-W‡odarska L., Strulak K., Szymkiewicz Cz.:
Szczelne zbiorniki i r ¿ne sposoby powiŒkszania pŒcherza w leczeniu nietrzymania
moczu u dzieci. Suplement do Pediatrii Polskiej 1997, 10, 63.
3. Bauer S.B.: Initial evaluation of neurogenic urinary incontinence, Dialogues in Pediatric
Urology, 1998, 21, 6, 2.
4. Borkowski A.: Rozw j aktualnych koncepcji na temat definitywnego odprowadzenia
moczu, Urologia Polska, 1990, 43, 3, 137.
5. Bricker E.M.: Bladder substitution after pelvic evisceration, Surg. Clin. North Am., 1950,
30,1511.
6. Cartwright P.C., Snow B.W.: Bladder autoaugmentation: Early clinical experience,
J.Urol.,1989, 142, 505
7. Cher M.L., Allen T.D.: Continence in the myelodysplastic patient following
enterocystoplasty, J.Urol., 1993, 149, 1103.
8. Decter R.M.: Small bowel augmentation in children with neurogenic bladder an initial
report of urodynamic findings, J.Urol., 1987, 138, 1014
9. Donnahoo K., Rink R.C.: The Young-Dees-Leadbetter procedure in neurogenic
incontinence, Dialogues in Pediatric Urology, 1998, 21, 6, 3.
10. Duckett J.W., Lotfi A.H.: Appendicovesicostomy (and variations) in bladder
reconstruction, J.Urol., 1993, 149 (3), 567.
11. Elder J.S., Snyder H.M., Hulbert W.C., Duckett J.W.: Perforation of the augmented
bladder in patients undergoing clean intermittent catheterisation, J.Urol., 1988, 140, 1159.
12. Filmer R.B., Spencer J.A.: Malignancies in bladder augmentation and intestinal conduits,
J.Urol., 1990, 143, 671.
13. Fish M. et all: Ileocecal valve reconstruction during continent urinary diversion, J.Urol.,
1994, 151, 861.
14. Golomb J., Klutke C.G., Raz S.: Complications of bladder substitution and continent
urinary diversion, Urology, 1989, 34, 329.
15. Gonzales R. et all: Seromuscular colocystoplasty lined with urothelium: experience with
16 patients, Urology, 1995, 45 (1), 124.
16. Hall M.C., Koch M.O., McDougal S.: Metabolic consequences of urinary diversion
through intestinal segments, Urol.Clin.North Am.,1991, 18, 725.
17. Hasan S.T., Marshall C., Nael D.E.: Continent urinary diversion using the Mitrofanoff
principle, Br.J.Urol., 1994, 74 (4), 454.
18. Hensle T.W., Connor J.P., Burbige K.A.: Continent urinary diversion in childhood,
J.Urol., 1990, 143 (5), 981.
19. Hendren W.H.: Non-refluxing colon conduit for temporary or permanent urinary diversion
in children, J.Pediatr.Surg., 1975, 10, 381.
20. Hohenfellner R., Wammack R.: Continent urinary diversion in children, J.Urol., 1994,
152, 213.
21. Kasabian N.G., Bauer S.B., Dyro F.M., Colodny A.H., Mandell J., Retik A.B.: The
prophylactic value of clean intermittent catheterisation and anticholinergic medication in
newborns and infants with myelodysplasia at risk of developing urinary tract
deterioration, AJDC, 1992, 146, 840.
22. Keating M.A., Rink R.C., Adams M.C.: Appendicovesicostomy: A useful adjunct
continent reconstruction of the bladder, J.Urol., 1993, 149, 1091

23. Koch M.O., McDougal W.S.: The pathophysiology of hyperchloremic metabolic acidosis
after urinary diversion through intestinal segments, Surgery, 1985, 98, 561.
24. Lapides J., Dileno A.C., Gould F.R. et al.: Further observations on self-catheterisation,
J.Urol., 1976, 116, 169.
25. Lima S.V.C., Araujo L.A.P., Montoro M., Maciel A., Vilar F.O.: The use of
demucosalized bowel to augment small contracted bladders, Br.J.Urol., 1998, 82, 436.
26. Mazurek L. I in.: Rola plastyk pŒcherzowo-jelitowych w leczeniu neurogennej dysfunkcji
pŒcherza, Urologia Polska, 1984, 3, 227.
27. McGuire E.J., Lytton B.: Pubovaginal sling procedure for stress incontinence, J.Urol.,
1978, 119, 82.
28. Mitrofanoff P.: Cystostomie continente trans-appendiculaire dans le traitement des vessies
neurologiques, Chir.Pediatr., 1980, 21, 297.
29. Nasrallah P.F., Aliabadi R.A.: Bladder augmentation in patients with neurogenic bladder
and vesico-ureteral reflux, J.Urol., 1991, 146, 553.
30. Rushton H.G., Woodard J.R., Parrot T.S., et al.: Delayed bladder rupture following
augmentation enterocystoplasty, J.Urol., 1988, 140, 344.
31. Sohn M., et al.: Signet ring cell carcinoma in adenomatous polyp at site of uretero
sigmoidostomy 16 years after operation, J.Urol., 1990, 143, 805.
32. Studer U.E., Ackerman D., Casanowa G.A., Zingg E.J.: Three experience with an ileal
low pressure bladder substitute, Br.J.Urol., 1989, 63, 43.
33. Skobejko-W‡odarska L., Baka-Jakubiak M., Szymkiewicz Cz.: Augmentacja jako
alternatywa sta‡ego nadpŒcherzowego odprowadzenia moczu, Urol.DzieciŒca, Problemy
Pogl„dy Opinie, 1997, 44.
34. Szymkiewicz Cz., Baka-Jkaubiak M., Skobejko-W‡odarska L.: Trzymaj„ce zbiorniki na
mocz u dzieci, Urol.Polska, Supl., 1993, 88.
35. Wolf J.S. Jr, Turzan C.W.: Augmentation ureterocystoplasty, J.Urol., 1993, 149, 1095

Danuta Gidian-Jopa
Nieneurogenne zaburzenia wypieraczowo-zwieraczowe
Z Pracowni Badaæ Urodynamicznych URO - DYN
Nieneurogenne zaburzenia korelacji wypieraczowo-zwieraczowej u dzieci dotycz„ zaburzeæ
korelacji ze zwieraczem zewnŒtrznym. O nieneurogennych zaburzeniach korelacji m wimy
wtedy, gdy podczas mikcji, w czasie skurczu wypieracza, nie dochodzi do relaksacji
zwieracza zewnŒtrznego cewki i jednoczenie nie stwierdza siŒ ¿adnych uszkodzeæ
neurologicznych. Zwieracz w czasie mikcji mo¿e w r ¿nym stopniu kurczy siŒ i rozkurcza ,
co powoduje przeszkodŒ w odp‡ywie moczu, daj„c charakterystyczny zapis
uroflowmetryczny. M wimy wtedy o tzw. czynnociowej przeszkodzie w odp‡ywie moczu.
Najwa¿niejsz„ przyczyn„ zaburzeæ korelacji u dzieci jest niestabilno wypieracza, zwi„zana
z op nieniem dojrzewania mechanizm w odpowiedzialnych za prawid‡ow„ czynno
dolnych dr g moczowych. Podczas niekontrolowanego skurczu wypieracza dziecko broni siŒ
przed niepo¿„dan„ mikcj„ kurcz„c zwieracz. Dochodzi do wytworzenia nieprawid‡owego
odruchu: skurcz wypieracza wywo‡uje skurcz zwieracza, co zostaje zapamiŒtane i powielone
podczas oddawania moczu. Dzieci te zg‡aszaj„ siŒ do lekarza najczŒciej z powodu moczenia
nocnego i nawrotowych infekcji dr g moczowych. Z wywiadu wynika, ¿e maj„, albo mia‡y
czŒstomocz z parciami nagl„cymi i popuszczaniem moczu w ci„gu dnia. Demonstruj„
trudnoci w oddaniu moczu. Strumieæ moczu jest przerywany, w„ski, a mikcja wspomagana
t‡oczni„. PŒcherz nie opr ¿nia siŒ do koæca, co jest przyczyn„ nawrotowych infekcji. W
cystografii czŒsto stwierdza siŒ odp‡yw pŒcherzowo-moczowodowy. W skrajnych, nie
leczonych przypadkach dochodzi do powstania tzw. zespo‡u Hinmana, co w literaturze
okrelane jest r wnie¿ jako "non-neurogenic neurogenic bladder". Dzieci z zespo‡em
Hinmana maj„ du¿y pŒcherz, mocz oddaj„ 1 - 2 razy na dobŒ z wielkim trudem. Stwierdza siŒ
ogromne zaleganie po mikcji, odp‡ywy pŒcherzowo - moczowodowe czŒsto V stopnia, a
nawet niewydolno nerek. PŒcherz ma wyran„ trabekulacjŒ i pseudouchy‡ki (tu nale¿y
nadmieni , ¿e najwa¿niejsz„ przyczyn„ trabekulacji jest niestabilno ). Nie stwierdza siŒ
anatomicznej przeszkody w odp‡ywie moczu, ani ¿adnych uszkodzeæ neurologicznych. W
badaniu cystometrycznym pŒcherz ma zwiŒkszon„ pojemno z os‡abionym czuciem i
wysok„ podatnoci„ cian. Nie ma ju¿ niestabilnoci. W fazie mikcji mo¿e by zachowany,
lub znacznie os‡abiony dowolny skurcz wypieracza. Zwracaj„ uwagŒ zw‡aszcza zaburzenia
korelacji ze zwieraczem zewnŒtrznym i zwi„zany z nimi przeszkodowy przep‡yw z
zaleganiem. Leczeniem z wyboru zaburzeæ korelacji z niestabilnoci„ pŒcherza jest
podawanie Ditropanu i biofeedback. W zespole Hinmana sam biofeedback i czŒsto, niestety,
samocewnikowanie. Z innych przyczyn mog„cych powodowa powstanie zaburzeæ korelacji
nale¿y wymieni :
1. infekcje dr g moczowych (ostry b l w czasie mikcji = skurcz zwieracza = zapamiŒtana
dysfunkcja
2. traumatyczne cewnikowanie, zw‡aszcza w okresie noworodkowym.
Na ostatnim zjedzie ICS, Jerozolima, wrzesieæ 1998, zwracano uwagŒ na to, i¿ jedn„ z
przyczyn niestabilnoci mo¿e by niedotlenienie wypieracza, zwi„zane z operacj„ na
pŒcherzu lub w okolicy miednicy ma‡ej, co w efekcie mo¿e prowadzi do zaburzeæ korelacji.
R wnie¿ z‡e nawyki z dzieciæstwa, popiech w czasie mikcji zwi„zany z jedn„ toalet„ w
wieloosobowej rodzinie mo¿e prowadzi do zaburzeæ korelacji i w wieku doros‡ym do
powstania zespo‡u "chronic pelvic pain". Dotyczy on zw‡aszcza kobiet, czasami bardzo
m‡odych. G‡ wnym objawem jest sta‡e, bolesne uczucie parcia z bolesnym czŒstomoczem, do

kilkudziesiŒciu razy na dobŒ i kroplowe mikcje z zaleganiem. Przyczyn„ s„ utrwalone,
bolesne zaburzenia korelacji. W leczeniu, jeli nie pomaga biofeedback, leki przeciwb lowe z
myorelaksantami i antydepresantami, stosuje siΠneurotoksynΠBotulinum toxin A,
wstrzykiwan„ w okolicŒ zwieracza zewnŒtrznego cewki. Powoduje ona odwracalne pora¿enie
zwieracza na okres oko‡o 2 miesiŒcy, co prowadzi do przerwania b‡Œdnego ko‡a. W 83%
ustŒpuje b l, a w 70% retencja moczu (Pelvic Pain Clinic, Univ. of Colorado).
Na zakoæczenie pragnŒ poinformowa , i¿ powsta‡o MiŒdzynarodowe Towarzystwo
dysfunkcji przepony miednicy - International Pelvic Floor Dysfunction Society, kt rego
pierwszy zjazd odby‡ siŒ w Rzymie w czerwcu 1997 roku. Omawiano na nim miŒdzy innymi
leczenie za pomoc„ biofeedback dzieci z zaburzeniami korelacji wypieracz-zwieracz
zewnŒtrzny.
Pimiennictwo:
1. F. Hinman: "Nonneurogenic neurogenic bladder (the Hinman syndrome) - 15 years later",
J. Urol., 1986, vol. 136, 769 - 777.
2. M. Hanus: "Uordynamics in children. Part II. The pseudoneurogenic bladder",
J. Urol., 1981, 534 - 537.
3. A. Kondo: "Cystourethrograms characterisc of bladder instability in children",
Urol., v. XXXV, No. 3, 242 - 245.
4. A. Kondo: "Children with unstable bladder: clinical and urodynamic observation",
J. Urol., 1983, vol. 129, 88 - 91.
5. S. Koff: "The uninhibited bladder in children: effect of treatment on recurrence of urinary
infection and on vesicoureteral reflux resolution",
J. Urol., 1983, vol. 130, 1138 - 1141.
6. S. Koff: "Bladder-sphincter dysfunction in childhood",
Urol. 1982, v. XIX, No. 5, 457 - 461.
7. D. Griffiths: "Vesicoureteral reflux and lower urinary tract dysfunction: evidence for 2
different reflux/dysfunction complexes",
J. Urol., 1987, vol. 137, 240 - 244.
Andrzej Jankowski
Farmakoterapia zaburzeæ czynnociowych dolnych dr g moczowych
Z Katedry i Kliniki Chirurgii DzieciŒcej Akademii Medycznej w Poznaniu
W dos‡ownym tego s‡owa znaczeniu farmakoterapia przyczynowa dolnych dr g
moczowych nie istnieje. Nie ma bowiem dot„d lek w kt re czysto selektywnie, a wiŒc
wybi rczo i specyficznie dzia‡a‡yby na uk‡ad nerwowy pŒcherza moczowego i cewki. St„d
farmakoterapia dolnych dr g moczowych opiera siŒ na wp‡ywie na unerwienie autonomiczne
pŒcherza i wsp ‡istniej„cych struktur. Za u¿yteczne uznaje siŒ takie leki, kt re wykazuj„
czynno na struktury unerwione zar wno przez nerwy cholinergiczne jak i adrenergiczne.
Akceptowaln„ form„ terapii jest wp‡yw na obwodowy lub centralny uk‡ad nerwowy i / lub
miŒniowy.

Wprowadzenie terapii objawowej na gruncie farmakologicznym wymaga zar wno
dok‡adnej diagnostyki morfologicznej jak i znajomoci zaburzeæ czynnociowych dolnych
dr g moczowych.
Nale¿y zaznaczy , ¿e terapia farmakologiczna gdy jest skuteczna, zwykle wi„¿e siŒ z
niepo¿„danymi dzia‡aniami ubocznymi w narz„dach zawieraj„cych miŒni wkŒ g‡adk„ oraz
gruczo‡ow„.
W‡„czenie terapii lekowej winno nast„pi dopiero po wykonaniu badaæ
urodynamicznych. Badanie to informuje o stanie czynnociowym dolnych dr g moczowych
jak r wnie¿ o niebezpieczeæstwach niekontrolowanej terapii farmakologicznej. Zjawisku
jak¿e czŒstym w leczeniu objawowym, a nie przyczynowym.
Akt nape‡niania pŒcherza moczowego wymaga:
- adaptacji jego cian do rosn„cej iloci moczu z zachowaniem niskiego cinienia
wewn„trzpŒcherzowego
- szczelnego zamkniŒcia wylotu z pŒcherza z pomoc„ zwieraczy cewki, r wnie¿ w czasie
wzrostu cinienia wewn„trzbrzusznego
- braku niekontrolowanych skurcz w m. wypieracza pŒcherza
Akt opr ¿niania pŒcherza moczowego wymaga:
- skoordynowanego skurczu miŒni wki g‡adkiej pŒcherza o odpowiedniej sile i czasie
trwania
- r wnoczesnego zniesienia oporu na poziomie zwieraczy
- braku przeszkody anatomicznej.
W oparciu o wywiady, badania obrazowe oraz urodynamiczne najczŒciej spotykane
zaburzenia dolnych dr g moczowych dzieli siΠwg Hannapela (1997 r.) na:
1. Niedostateczne zwiotczenie (nadczynno ) m. wypieracza w fazie nape‡niania pŒcherza
(tzw. hyperrefleksja)
2. Niedostateczny skurcz m. wypieracza w fazie opr ¿niania pŒcherza (tzw. hypo lub
arefleksja)
3. Niedostateczny skurcz (niedoczynno ) mechanizmu zwieraczowego w fazie nape‡niania
pŒcherza
4. Niedostateczne zwiotczenie mechanizmu zwieraczowego w fazie opr ¿niania pŒcherza
(lub brak koordynacji wypieraczowo-zwieraczowej).
Rzadko istnieje czysta posta jednej nieprawid‡owoci, czŒciej stwierdza siŒ brak
korelacji miŒdzy czynnoci„ m. wypieracza a mechanizmem zwieraczowym okrelana
mianem dyssynergii wypieraczowo-zwieraczowej.
Dlatego MiŒdzynarodowy Komitet Kontynencji (I.C.S.) poleca podzia‡ stosowanych
lek w wed‡ug mechanizmu dzia‡ania na sk‡adowe procesu mikcji w fazie gromadzenia lub
wydalania moczu z pŒcherza. Wg I.C.S. podzia‡ zaburzeæ czynnoci dolnego piŒtra uk‡adu
moczowego oparty jest na danych uzyskanych z badania urodynamicznego:
W fazie gromadzenia moczu:
Wypieracz:
- prawid‡owy - stabilny
- nadczynny niestabilny
- niedoczynny
Zwieracze:
- prawid‡owe
- niedoczynne
Czucie:

- prawid‡owe
- os‡abione
- nieobecne
- wyg rowane
W fazie wydalania moczu:
Wypieracz:
- prawid‡owy
- nadczynny
- niedoczynny (skurcz o niedostatecznej amplitudzie lub s‡abo podtrzymywany wzglŒdnie
brak)
Zwieracze cewki moczowej:
- prawid‡owe
- nadczynne nieprawid‡owa koordynacja
Zaburzenia czynnoci uk‡adu moczowego dotycz„ce fazy gromadzenia mog„
manifestowa siŒ nietrzymaniem moczu, zar wno o charakterze wysi‡kowym jak te¿ z
parciami nagl„cymi z nawracaj„cymi zaka¿eniami uk‡adu moczowego.
Dla zaburzeæ fazy wydalania moczu charakterystyczne s„ trudnoci w zainicjowaniu mikcji,
s‡aby, lub przerywany strumieæ moczu, uczucie niepe‡nego opr ¿nienia pŒcherza,
czŒstomocz, nykturia, tak¿e nawrotowe zaka¿enia uk‡adu moczowego oraz nietrzymanie
moczu w dzieæ i moczenie nocne.
Og lnie mo¿na przyj„ , ¿e ka¿d„ z nieprawid‡owoci wystŒpuj„cych czy to w fazie
gromadzenia czy wydalania moczu mo¿na by leczy z osobna. Niestety, u pacjenta
najczŒciej stwierdzamy kompleks zaburzeæ dotycz„cy obu faz.
W przypadku nadczynnoci wypieracza w fazie nape‡niania pŒcherza preparaty
farmaceutyczne winny zahamowa nadmiern„ czynno skurczow„ miŒnia wypieracza.
NastŒpstwem takiego dzia‡ania bŒdzie zwiŒkszenie pojemnoci czynnociowej pŒcherza
moczowego
Nietrzymanie moczu spowodowane niedoczynnoci„ mechanizmu zwieraczowego
mo¿na poprawi famakologicznie wspomagaj„c jego czynno , powoduj„c wzrost oporu w
cewce moczowej.
Po stwierdzeniu niedoczynoci wypieracza w fazie opr ¿niania pŒcherza preparaty
farmaceutyczne winny wzmocni czynno skurczow„ wypieracza i ewentualnie obni¿y
aktywno czynnociow„ mechanizmu zwieraczowego. NastŒpstwem takiego dzia‡ania bŒdzie
pe‡niejszy akt opr ¿niania pŒcherza wsparty zmniejszonym oporem w cewce moczowej.
Farmakoterapii nadczynnoci zwieracza w fazie wydalania moczu bŒdzie zmierza‡a do
zmniejszenia oporu podpŒcherzowego dzia‡aniem na receptory uk‡adu autonomicznego lub
bezporednio na miŒni wkŒ.
Preparaty
Leki wp‡ywaj„ce na hiperrefleksjŒ i niestabilno wypieracza, czyli hamuj„ce czynno
skurczow„ i zwiŒkszaj„ce pojemno czynnociow„ pŒcherza
I. Leki antycholinergiczne
a) naturalne
Skurcz miŒni wki pŒcherza spowodowany jest przez parasympatyczn„ czŒ
wegetatywnego uk‡adu nerwowego z pomoc„ przekanika jakim jest acetylocholina.
Zahamowanie czynnoci skurczowej pŒcherza uzyskuje siŒ dziŒki wprowadzeniu

podstawowego blokera receptora acetylocholiny jakim jest atropina. Poniewa¿ jej stosowanie
wywo‡uje szereg objaw w ubocznych jak sucho w ustach, uczucie zmŒczenia , zawroty
g‡owy czy zaburzenia akomodacji zrezygnowano z doustnego stosowania tego leku. Okaza‡o
siŒ jednak, ¿e dopŒcherzowe podawanie atropiny, cho ma‡o wygodne w stosowaniu,
(praktycznie mo¿liwe tylko u pacjent w leczonych metod„ przerywanego cewnikowania) nie
powoduje wspomnianych objaw w i jest tanie w u¿yciu.
Do grupy tej nale¿y tak¿e scopolamina (preparaty polskie "SCOPOLAN" 0,01 dra¿,
czopki, "BUSCOPAN" 0,01 dra¿, czopki).
b) syntetyczne
Preparaty syntetyczne o dzia‡aniu antycholinergicznym :
- bromek propanteliny , "PRO-BANTHIN" , niedostŒpny w Polsce.
- bromek emperonium , "CETIPRIN", "CISRELAX" r wnie¿ niedostŒpny w Polsce.
c) antycholinergiczne + spazmolityczne
Kolejn„ grupŒ stanowi„ leki kt re opr cz dzia‡ania antycholinergicznego , posiadaj„
czynno spazmolityczn„. Nale¿y do nich chlorowodorek oxybutyniny znany pod nazw„
"DITROPAN", "CYSTRIN" czy "DRIPTANE" pod postaci„ 5 mg tabletek. "CYSTRIN" jest
ponadto w tabletkach 3 mg. Ze wzglŒdu na kr tki okres dzia‡ania oksybutynina winna by
podawana 2 x , a najlepiej 3 x dziennie.
Preparaty oxybutyniny powoduj„ czŒsto przykre objawy uboczne: sucho w jamie ustnej,
md‡oci, b le ¿o‡„dka, os‡abienie, b le g‡owy, zaburzenia widzenia oraz zaparcia. Silnie
wyra¿one atropino-podobne dzia‡anie tego preparatu spowodowa‡o, ¿e u pacjent w
cewnikowanych rozpoczŒto z dobrym wynikiem dopŒcherzowe stosowanie preparat w
oxybutyniny, niedostŒpnych jeszcze w Polsce.
Kolejnymi lekami z tej grupy to chlorek trospium, "SPASMEX" tabl. 15 mg,
"SPASMOLYT" dra¿. 20 mg, oba dostŒpne na rynku niemieckim.
Chlorowodorek propiveryny "MICTONORM" dra¿. 15 mg, to nastŒpny lek o
udowodnionej skutecznoci zar wno u pacjent w z neurogenn„ jak i nieneurogenn„
dysfunkcj„ wypieracza przebiegaj„c„ z obni¿on„ podatnoci„ cian pŒcherza i
nadczynnoci„ wypieracza. Dla dzieci wyprodukowano dra¿etki 5 mg pod nazw„
"MICTONETTEN". Oba preparaty s„ dostŒpne w Niemczech.
Ze wzglŒdu na fakt, ¿e zar wno chlorek trospium, jak i chlorowodorek propiweryny
posiadaj„c wy¿sz„ od oxybutyniny skuteczno w leczeniu nadczynnoci wypieracza, a
mniej nasilone objawy uboczne, mo¿na mie nadziejŒ na ich rejestracjŒ w Polsce.
Nowym lekiem w grupie cholinolityk w jest "DARIFENACIN", preparat
charakteryzuj„cy siŒ przed‡u¿onym okresem dzia‡ania, dawkowany raz na dobŒ.
II. Tr jcykliczne leki antydepresyjne
Kolejnymi lekami o dzia‡aniu bezporednio zwiotczaj„cym na miŒni wkŒ g‡adk„ s„
leki antydepresyjne. "IMIPRAMIN" (TOFRANIL) dra¿. 10 i 25 mg obok wp‡ywu na CUN
wykazuje dzia‡anie antycholinergiczne. Blokuje on ponowne wch‡anianie adrenaliny przez
zakoæczenia nerwowe i dzia‡a antagonistycznie wzglŒdem Ca, co w pŒcherzu powoduje
spadek kurczliwoci m. wypieracza. Imipramina posiada do silnie wyra¿one dzia‡ania
uboczne g‡ wnie natury psychiatrycznej, co nie zachŒca do jej stosowania u dzieci.
Ostanie badania wspominaj„ o pr bach stosowania nastŒpuj„cych lek w:
III. Prostaglandyna -F 2 α
IV. Niesterydowe leki przeciwzapalne ("DICLOFENAC")
V. Blokery kana‡u wapniowego

Leki wp‡ywaj„ce na niedoczynno wypieracza, czyli pobudzaj„ce czynno skurczow„
wypieracza i u‡atwiaj„ce opr ¿nienie pŒcherza moczowego
Do leczenia kwalifikuje siΠhyporefleksja m. wypieracza spowodowana przerwaniem
unerwienia obwodowego lub orodkowego przy zachowanej p‡ytce motorycznej.
Farmakoterapeutyki stosowane w tej grupie winny spe‡nia rolŒ neuroprzekanika
jakim jest acetylocholina lub zahamowa jej dalszy rozk‡ad. Nale¿„ tu: syntetyczna
acetylocholina oraz blokery acetylocholinesterazy.
Leki te okrela siΠmianem "bezporednich parasympatykomimetyk w". Z preparat w
farmakologicznych najczŒciej stosuje siŒ bethanechol ("MYOCHOLIN" tabl. 25mg,
"URECHOLIN" tabl. 5,10,25 mg oraz carbachol
("DORYL"). Preparaty te nie s„ dostŒpne w kraju.
Do grupy "porednich parasympatykomimetyk w", kt re op niaj„ odbudowe
acetylocholiny przez zablokowanie acetylocholinesterazy nale¿„ neostigmina
("PROSTIGMIN") oraz bromek distigminy ("UBRETID").
Dot„d nie ma ewidentnych dowod w , ¿e leki te poprawiaj„ kurczliwo m. wypieracza .
Raczej podwy¿szaj„ jego napiŒcia w fazie gromadzenia moczu, co mo¿e okaza siŒ
niebezpieczne dla czynnoci nerek i g rnych dr g moczowych. Z tego powodu leki te
kojarzy siŒ z preparatami zmniejszaj„cymi op r podpŒcherzowy, a ich stosowanie winno
odbywa siŒ pod cis‡„ kontrol„ urodynamiczn„.
Ostatnio pojawia‡y siŒ doniesienia o skutecznym wzmacnianiu kurczliwoci m.
wypieracza przez leki dotychczas stosowane w zaburzeniach czynnoci przewodu
pokarmowego. Cisapride ("COORDINAX" tabl. 5 i 10mg oraz syrop 1mg/ml) poprawia
obni¿on„ czynno skurczow„ wypieracza poprzez swoje selektywne dzia‡anie na
serotoninowe receptory 5-HT w cianie wypieracza.
Leki stosowane w niedostatecznym zwiotczeniu mechanizmu zwieraczowego, czyli
zmniejszaj„ce op r podpŒcherzowy (poziom szyi pŒcherza lub zwieracza zewnŒtrznego
cewki)
Podstaw„ skutecznego dzia‡ania lek w z tej grupie jest brak mechanicznej przeszkody
podpŒcherzowej. Nale¿y j„ wykluczy na drodze badaæ obrazowych, urodynamicznych i
endoskopowych
Ze wzglŒdu na odmienn„ budowŒ anatomiczn„ tej okolicy zwiotczenie mechanizmu
zwieraczowego uzyskuje siŒ przy pomocy nastŒpuj„cych lek w:
I. α-adrenolityk w, czyli bloker w receptor w α-adrenergicznych, dzia‡aj„cych na m.m.
g‡adkie szyi pŒcherza i zwieracz wewnŒtrzny,
II. niespecyficznych preparat w dzia‡aj„cych na m.m. poprzecznie pr„¿kowane zwieracza
zewnŒtrznego, blokuj„cych przewodnictwo nerwowe centralnie i/lub obwodowo.
Dzia‡anie lek w pierwszej grupy powoduje spadek cinienia
wewn„trzpŒcherzowego, a poprzez zmniejszenie oporu podpŒcherzowego, poprawŒ
strumienia moczu.
Chlorowodorek phenoksybenzaminy ("DIBENZYRAN" kaps. 5 mg) czyni to najlepiej, jest
jednak niedostŒpny w Polsce. Poza tym posiada do silnie wyra¿one dzia‡ania uboczne :
md‡oci, ortostatyczne spadki cinienia, tachykardiŒ.
Do tej grupy lek w nale¿y prazosyna ("POLPRESSIN" i "MINIPRESS" tabl. 1 i 5 mg).
W ostatnich latach obserwuje siΠpojawianie na rynku farmaceutycznych coraz to nowych,
tzw. uroselektywnych α- bloker w, stosowanych g‡ wnie w leczeniu przeszkody

podpŒcherzowej spowodowanej ‡agodn„ postaci„ przerostu gruczo‡u krokowego. Leki te
dobrze spe‡niaj„ rolŒ w leczeniu czynnociowej przeszkody podpŒcherzowej u dzieci. Nale¿„
do nich:
• doxazosyna ("CARDURA" tabl. 1,2 mg) ,
• alfuzosyna ("DALFAZ " tabl. 2,5 mg),
• tamsulosyna ("OMNIC" kaps. 0,4 mg), nale¿„ca do tej grupy ze wzglŒdu na
niepodzielno kapsu‡ki , jest niedogodna do stosowania u dzieci.
Dzia‡anie lek w drugiej grupy, tj. zmniejszenie napiŒcia poprzecznie
pr„¿kowanego zwieracza zewnŒtrznego jest farmakologicznie trudne. Brak bowiem
preparat w dzia‡aj„cych wybi rczo.
Benzodiazepiny (antagonici kwasu gamma-aminomas‡owego) blokuj„ przewodnictwo
nerwowe zar wno w centralnym i obwodowym uk‡adzie nerwowym.
Diazepam ("RELANIUM " tabl. 2, 5 mg) jest lekiem porednio obni¿aj„cym napiŒcie
miŒni poprzecznie pr„¿kowanych poprzez centralne dzia‡anie uspokajaj„ce.
Z kolei baclofen ("BACLOFEN" tabl. 10 mg) poprzez centralne dzia‡anie zwiotczaj„ce na
m.m. poprzecznie pr„¿kowane znosi spastyczno miŒni wki miednicy. Jego dawkowanie
winno by zredukowane, gdy wystŒpuje nadmierna senno , dezorientacja, md‡oci i wymioty
lub bezsenno .
Reasumuj„c nale¿y stwierdzi , ¿e farmakoterapia dolnych dr g moczowych poczyni‡a
w ostatnich latach znaczne postŒpy. Skuteczno dzia‡ania tzw. uroselektywnych lek w
weryfikuj„ badania urodynamiczne i samo ¿ycie. Nadal wiele z nich posiada znacznie
wyra¿one dzia‡ania uboczne, a dawkowanie i forma poda¿y nie uwzglŒdnia wieku
dzieciŒcego. A przecie¿ to urolodzy z Centrum Zdrowia Dziecka pierwsi w kraju wprowadzili
nie tylko diagnostykŒ ale i terapiŒ zaburzeæ czynnoci dolnych dr g moczowych. miem
twierdzi , ¿e w Polsce urodynamika i urofarmakologia jest najlepiej rozwiniŒta w
chirurgicznych oddzia‡ach dzieciŒcych zajmuj„cych siŒ urologi„.
Pimiennictwo
1. Buczyæski A.Z. :Farmakoterapia neurogennych zaburzen dolnych dr g moczowych
Farmacja Pol., 1998, 54, 794-796
2. Goszczyk A., Jung A., Bochniewska V.:Klasyfikacja dysfunkcji pŒcherzowo-cewkowych
w Moczenie nocne oraz zaburzenia w oddawaniu moczu u dzieci pod red.A. Jung, J. fluber,
Medpress, W-wa, 1998, 71 74
3. Goszczyk A., Jung A., G‡odziæska-Wyszogrodzka E., Grad A., Bochniewska
V.:Zachowawcze leczenie dysfunkcji pŒcherzowo-cewkowych w Moczenie nocne oraz
zaburzenia w oddawaniu moczu u dzieci pod red.A. Jung, J. fluber, Medpress, W-wa, 1998,
86 - 91
4. Hannapel J.:Medikamentoese Therapie neurogener Blasenfunktionsstoerungen,1997,
rozdz.12,129 140
5. Leniak D., Jask lska E.:Opieka ambulatoryjna nad dzie mi z neurogennymi
zaburzeniami uk‡adu moczowego w przebiegu przepukliny oponowo-rdzeniowej krŒgos‡upa
w Poradni Wad Dysraficznych w latach 1993 1997, Med. Rodzinna, 1999, 3 9
6. Levin R.M., Wein A.J., Longhurst P.A.:Neuropharmacology of the lover urinary tract
Urodynamics, 29-42
7. Nurkiewicz W., Stawarz B.:Klasyfikacja dysfunkcji pŒcherzowo-cewkowych, Medycyna
2000, Wyd. specj..Red. B. Stawarz,1991, 2, 13-19

8. Radziszewski P., Bor wka A.:Leczenie farmakologiczne zaburzeæ czynnociowych
procesu mikcji, Urol. Pol., 1988, 51,3-16
9. Wein A.J., Longhurst P.A., Levin R.M.:Pharmacologic treatment of voiding dysfunction,
Urodynamics, rozdz.4, 43 70
Pawe‡ Kroll
Niefarmakologiczne metody terapii zaburzeæ czynnociowych pŒcherza i cewki
Moczowej.
Z Katedry i Kliniki Chirurgii DzieciŒcej Akademii Medycznej w Poznaniu
Rehabilitacja zaburzeæ czynnoci uk‡adu moczowego to nie-chirurgiczne i niefarmakologiczne
techniki s‡u¿„ce usprawnieniu czynnoci gromadzenia i wydalania moczu.
Wed‡ug 7 raportu Komitetu Standaryzacji ICS (International Continence Society), techniki
rehabilitacji zaburzeæ czynnoci dolnych dr g moczowych dzielimy w nastŒpuj„cy spos b:
1. Trening miŒni dna miednicy
2. Biofeedback
3. Zmiana nawyk w
4. Elektrostymulacja
5. Czynnoci s‡u¿„ce opr ¿nianiu pŒcherza
1. ˘wiczenia miŒni dna miednicy to powtarzane dowolne ich skurcze i rozkurcze.
Wymagaj„ kontroli czy pacjent nie u¿ywa innych grup miŒniowych. Wskazane jest u¿ywanie
EMG dla rejestracji czynnoci miŒni dna miednicy i kontrolnego EMG miŒni przedniej
ciany jamy brzusznej. Pomocne mo¿e by u¿ycie linii manometrycznej doodbytniczej lub
dopochwowej.
Dodatkowe wyposa¿enie:
- perineometr lub inne urz„dzenie rejestruj„ce cinienia
- sprzŒt do rejestracji EMG
- USG
- elektrostymulator
- vaginal cones
2. TRENING METOD¥ BIOLOGICZEGO SPRZ˚flENIA ZWROTNEGO
(BIOFEEDBACK TRAINING):
Technika umo¿liwiaj„ca przedstawienie pacjentowi i terapeucie s‡abo uwiadamianych i
odczuwanych czynnoci organizmu.
Wykorzystanie zar wno urz„dzeæ prostych, jak i skomplikowanych urz„dzeæ elektronicznych
przetwarzaj„cych mierzalne czynnoci organizmu na sygna‡y wizualne lub akustyczne.
Sygna‡ taki ma zmienne wartoci, pacjent mo¿e go wzmacnia i os‡abia , st„d mo¿e by
u¿ywany w celach edukacyjnych i terapeutycznych.
Wykorzystanie w neurourologii:
• parcia nagl„ce i nietrzymanie z parcia zobrazowanie niestabilnych skurcz w wypieracza
i pomoc w ich opanowaniu
• niedoczynno wypieracza (zesp ‡ leniwego pŒcherza) generowanie i
podtrzymywanie skurczu wypieracza

• nieprawid‡owa koordynacja wypieraczowo-zwieraczowa przedstawienie dzia‡ania i
relaksacja miŒni dna miednicy
• wysi‡kowe nietrzymanie moczu - wzmocnienie wiadomej kontroli nad miŒniami dna
miednicy
SprzŒt:
• aparat do urodynamiki + monitor
• aparat do EMG miŒni dna miednicy + monitor
• specjalne programy komputerowe obrazuj„ce czynno miŒni dna miednicy
• perineometr = manometr dopochwowy
3. ZMIANA NIEPRAWID£OWYCH NAWYK W I KSZTA£TOWANIE
POPRAWNYCH
Wskazana jest dog‡Œbna analiza zale¿noci dolegliwoci zg‡aszanych przez pacjenta od
uwarunkowaæ zewnŒtrznych
Pomocne jest:
• wykorzystanie Karty mikcyjnej (frequency/volume chart)
• kontrola ilo spo¿ywanych p‡yn w
• testu wk‡adkowego (pad test)
• szczeg ‡owa analiza:
• spos b oddawania moczu
• regularno w oddawaniu moczu
• opr ¿nianie pŒcherza przed snem
• inne choroby (cukrzyca, nadcinienie, padaczka, polineuropatie i inne choroby
neurologiczne)
• leki obecnie przyjmowane i przyjmowane w przesz‡oci
• operacje
• pozom rozwoju intelektualnego.
Wykorzystywane techniki:
• Regularne mikcje (obni¿one czucie)
• Mikcja powtarzana (zalegania po mikcji)
• Kontrolowane wyd‡u¿anie przerw pomiŒdzy mikcjami (parcia typu czuciowego)
• Biofeedback
• Alarmy budz„ce (moczenie nocne)
• Regulacja iloci przyjmowanych p‡yn w (parcia nagl„ce)
• Regulacja wypr ¿nieæ i zapobieganie zaparciom
• rodki usprawnienia ruchowego
• Zmiana lek w (diuretyki)
• Leczenie zaburzeæ psychicznych
• Hipnoza, akupunktura
• Zmiany usprawniaj„ce w otoczeniu pacjenta
4. ELEKTROSTYMULACJA:
1. SprzŒt do elektrostymulacji r d‡o impuls w - elektrostymulatory:
• stacjonarne,
• przenone
2. Spos b elektrostymulacji:
• czasowy

• sta‡y
3. Miejsce stymulacji:
• narz„d efektorowy
• nerwy obwodowe
• korzenie rdzeniowe
• rdzeæ krŒgowy
4. Elektrody:
• dopŒcherzowe
• doodbytnicze
• dopochwowe
• naklejane na sk rŒ
• wszczepiane
5. Parametry stymulacji: czŒstotliwo , napiŒcie, czas trwania impulsu, kszta‡t impulsu i inne.
6. Zastosowanie:
• Neurogenne i nieneurogenne dysfunkcje wypieraczowo-zwieraczowe
• Zaburzenia erekcji
• Zaburzenia czynnoci przewodu pokarmowego
• Przeciwb lowo
• Po raz pierwszy elektrostymulacjŒ wykorzysta‡ w leczeniu zaburzeæ czynnoci pŒcherza
duæski chirurg Sextroph, kt ry w 1878 roku leczy‡ za pomoc„ impuls w elektrycznych
pacjentkΠz zaburzeniem wydalania moczu.
• Za ojca elektrostymulacji urologicznej uznawany jest powszechnie Francis Katona. Jego
nazwiskiem okrela siŒ technikŒ elektrostymulacji dopŒcherzowej. Metoda ta polega na
wprowadzeniu przez cewnik elektrody do wype‡nionego roztworem soli fizjologicznej
pŒcherza, drug„ elektrodŒ nakleja siŒ na dobrze unerwion„ czuciowo sk rŒ.
Podstawowymi s„ dla niej dwa za‡o¿enia: nieca‡kowite uszkodzenie rdzeniowych dr g
aferentnych i niezbŒdno czucia dla wyst„pienia funkcji motorycznej. Bodce
przekazywane przez dopŒcherzow„ elektrodŒ stosuje siŒ w celu poprawienia lub
uzyskania czucia pŒcherzowego.
• Obserwacje hamowania aktywnoci skurczowej wypieracza wystŒpuj„cego przy
podnieceniu seksualnym da‡y pocz„tek pr bom leczenia niestabilnoci i hiperrefleksji
przy u¿yciu stymulacji elektrycznej. Fall i wsp. udowodnili w badaniach
eksperymentalnych, ¿e hamowanie aktywnoci skurczowej wypieracza odbywa siŒ
poprzez dwie drogi aferentne; przy niskich cinieniach wewn„trzpŒcherzowych drog„
nerw w podbrzusznych, przy wysokich cinieniach drog„ nerw w miednicznych. W 1983
roku Lindström i wsp. stwierdzili, i¿ najskuteczniejsza jest terapia pr„dami o
czŒstotliwoci 5 do 10 Hz. Wykazywano skuteczno przez sk rnej elektrostymulacji z
u¿yciem elektrod zak‡adanych na pr„cie i dopochwowo, jednak ze wzglŒdu na wygodŒ
najczŒciej u¿ywanymi s„ elektrody doodbytnicze.
• Tak¿e przy u¿yciu elektrod rektalnych i waginalnych prowadzi mo¿na terapiŒ
wysi‡kowego nietrzymania moczu u kobiet. Dla wzmocnienia miŒni dna miednicy
najskuteczniejsze s„ czŒstotliwoci pr„du od 50 do 100Hz.
• Zastosowanie tego rodzaju leczenia nie wyklucza innych metod leczniczych.
5. CZYNNOCI S£Ufl¥CE OPR flNIANIU P˚CHERZA
CEWNIKOWANIE czynno s‡u¿„ca opr ¿nieniu pŒcherza moczowego :
- przerywane
- sta‡e

METODA PRZERYWANEGO CEWNIKOWANIA P˚CHERZA MOCZOWEGO
(Clean intermittent catheterization = C.I.C.)
Opublikowana w 1972 roku przez J. Lapidesa
Stanowi prze‡om w prowadzeniu pacjent w w dysfunkcjami zar wno gromadzenia jak i
wydalania moczu.
Za‡o¿enie:
- naladowanie naturalnej fazowoci gromadzenia i wydalania moczu
Cele:
• niedopuszczenie do zaistnienia w pŒcherzu cinieæ niebezpiecznych dla funkcjonowania
uk‡adu moczowego
• umo¿liwienie ca‡kowitego opr ¿nienia pŒcherza
• opanowanie zaka¿eæ uk‡adu moczowego
Wskazania:
• pacjenci z neurogennymi dysfunkcjami uk‡adu moczowego z brakiem czucia pŒcherza i
zwieraczy niewyzwalaj„cy dowolnego skurczu wypieracza po‡„czonego z rozkurczem
zwieraczy
• pacjenci ze dysfunkcjami uk‡adu moczowego przebiegaj„cymi ze znaczn„ retencj„ moczu
(niedoczynno wypieracza w trakcie mikcji, nieprawid‡owa koordynacja wypieraczowozwieraczowa)
Przerywane cewnikowanie umo¿liwia:
• opanowanie zaka¿eæ uk‡adu moczowego
• ochronŒ nerek, uk‡ad w zbiorczych i moczowod w
• zachowanie funkcji nerek
• trzymanie moczu
• kontrolŒ nad jego wydalaniem
Cewniki :
• jednorazowe z tworzyw sztucznych
• wielokrotnego u¿ytku metalowe
• specjalne zestawy z‡o¿one z cewnika, substancji polizgowej, zbiornika na mocz
WYZWALANIE AUTOMATYZMU P˚CHERZOWEGO:
• wiczenia czynnoci wykonywanych przez pacjenta lub terapeutŒ s‡u¿„cych wywo‡aniu
mikcji przy wykorzystaniu hiperreflektorycznych skurczy pŒcherza prowokowanych
bodcami zewnŒtrznymi (np. opukiwanie okolicy nad‡onowej)
• wykorzystywane tylko u pacjent w z zachowanym ‡ukiem odruchowym (uszkodzenia
rdzenia krŒgowego powy¿ej odc. S)
˘WICZENIA WSPOMAGAJ¥CE MIKCJ˚:
˘wiczenia powoduj„ce wzrost cinieæ wewn„trzpŒchrzowych przy wykorzystaniu miŒni
t‡oczni brzusznej
Pimiennictwo:

1. Andersen J.T., Blaivas J.G., Cardozo L., Thuroff J.: Lower urinary tract rehabilitation
techniques: seventh report on the standarisation of terminology of lower urinary tract
function. Neurourol. Urodyn. 1992; 11: 593 603.
2. Berghmans L.C.M., Frederiks R.A., de Bie R.A., Weil E.H.J., Smeets L.W.H., van
Waalwijk van Doorn E.S.C., Janknegt R.A.: Efficacy of biofeedback, when included with
pelvic floor muscle exercise treatment, for genuine stress incontinence. Neurourol. Urodyn.
1996; 15: 3752.
3. Cardozo L.D., Abrams P.D., Stanton S.L., Fenley R.C.L.: Idiopathic bladder instability
treated by biofeedback. Br. J. Urol. 1978, 50: 521-523.
4. Christmas T.J., Noble J.G., Watson G.M., Turner-Warwick R.T.: Use of biofeedback in
treatment of psychogenic voiding dysfunction. Urology, 1991, 37, No 1: 43-45.
5. Fall M., Lindström S.: Functional electrical stimulation: physiological basis and clinical
principles. Int. Urogyn. J. 1994; 5: 296 - 304.
6. Hanson E., Hellstrom A.-L., Hjalmas K.: Non-neurogeni discoordinated voiding in
children. The long-term effect of bladder retraining. Z.Kinderchi. 1987, 42: 109-111.
7. Hoebeke P., Walle J.V., Theunis M., De Paepe H., Oosterlinck W., Renson C.: Otpatient
pelvic-floor therapy in girls with daytime incontinence and dysfunctional voiding. Urology
1996, 48, 6: 923-927.
8. Kassis A., Schick E.: Frequency-volume chart pattern in a healthy female population. Br. J.
Urol. 1993, 72: 708-710.
9. Lindström S. ( i in. ): The neurophysiological basis of bladder inhibition in response to
vaginal electrical stimulation. J.Urol. 1983; 129: 405 - 410.
Danuta Gidian Jopa
Moczenie nocne u dzieci
Z Pracowni Badaæ Urodynamicznych URO - DYN
O moczeniu nocnym m wimy wtedy, gdy dziecko powy¿ej 5-6 roku ¿ycia oddaje
mimowolnie mocz w czasie snu, zwykle czŒciej ni¿ 2 razy w tygodniu. Problem dotyczy
20% dzieci w wieku 5-6 lat i 1% w wieku 18 lat. Nie ma jednej przyczyny moczenia nocnego.
W ka¿dym przypadku obowi„zkiem lekarza jest wykluczenie infekcji dr g moczowych, wady
uk‡adu moczowego, czynnociowych zaburzeæ dolnych dr g moczowych. Inaczej m wi„c
najwa¿niejsz„ spraw„ jest odpowied, czy mamy do czynienia z dzieckiem zdrowym, tylko
mocz„cym siŒ w nocy, czy te¿ moczenie nocne jest objawem powa¿niejszej choroby. W
przypadku wykluczenia innych chor b nie ma zgodnoci, co do tego, kiedy zaczyna leczenie
i czy w og le zaczyna , poniewa¿ dzieci z pierwotnym moczeniem nocnym maj„ tendencjŒ
do wyrastania z problemu, o czym wiadcz„ dane procentowe podane powy¿ej. Bior„c jednak
pod uwagŒ fakt, i¿ moczenie nocne mo¿e by powodem konflikt w w rodzinie, wt rnych
zaburzeæ emocjonalnych u dziecka, oraz to, ¿e w wielu przypadkach mo¿na obiektywnie
pom c, uwa¿am, ¿e leczy nale¿y. Kluczowe znaczenie w rozpoznaniu, co wi„¿e siŒ z
zastosowaniem odpowiedniego leczenia, ma dok‡adnie zebrany wywiad oraz kalendarz
mikcji. Jeli dodamy do tego fizykalne badanie dziecka, badanie og lne z posiewem, usg
uk‡adu moczowego, uroflowmetriŒ z pomiarem zalegania, to w wiŒkszoci przypadk w
mamy rozpoznanie. Zbieraj„c wywiad zwracamy uwagŒ na to, czy dziecko ma objawy par
nag‡ych, czy popuszcza mocz w ci„gu dnia, czy s„ i jak d‡ugie okresy suchoci. Czy s„
trudnoci w oddawaniu moczu, nawrotowe infekcje dr g moczowych? Ogl„damy narz„dy
moczowo-p‡ciowe (uwaga! stulejka), okolicŒ krzy¿owo-lŒdwiow„, oceniamy ch d dziecka,

czucie na kroczu, napiŒcie zwieracza zewnŒtrznego odbytu. W zdecydowanej wiŒkszoci
przypadk w mamy do czynienia albo z pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym, albo z
moczeniem pierwotnym na tle niestabilnoci wypieracza. Pierwotne izolowane moczenie
nocne rozpoznajemy wtedy, gdy u dziecka od urodzenia nie by‡o okresu suchoci powy¿ej 6
miesiŒcy. Poza tym nie stwierdza siŒ zaburzeæ mikcji w ci„gu dnia, a w badaniach
dodatkowych nie ma odchyleæ od normy. Innymi s‡owy: jeli dziecko ma prawid‡owe badania
moczu, usg uk‡adu moczowego bez zmian, w ci„gu dnia nie ma czŒstomoczu z parciami i
popuszczaniem, uroflowmetria jest prawid‡owa, badaniem klinicznym nie stwierdza siŒ
odchyleæ od normy, a ponadto moczy siŒ od urodzenia, bez przerwy minimum 6 miesiŒcy -
mamy prawo rozpozna pierwotne izolowane moczenie nocne. Nie ma koniecznoci
wykonywania cystografii mikcyjnej w takim przypadku. Obecnie standardem w leczeniu
izolowanego moczenia nocnego jest podawanie desmopresyny (syntetyczny analog
wazopresyny, zmniejszaj„cy wydzielanie moczu i maj„cy 100 krotnie s‡absze dzia‡anie od
naturalnego hormonu). Preparaty: Adiuretin - krople, Minirin - tabletki. Uwa¿a siŒ, ¿e
niedojrza‡y jest mechanizm powoduj„cy cykliczne wydzielanie hormonu antydiuretycznego
(normalnie wiŒcej w nocy ni¿ w ci„gu dnia), co powoduje polyuriŒ nocn„ i w efekcie
moczenie nocne. Adiuretin podaje siΠdonosowo, bezporednio przed snem w dawce 20
mikrogram w. Uwa¿a siŒ, ¿e pozytywnie odpowiadaj„ na leczenie dzieci, kt re s„ suche po
tej dawce, a negatywnie te, kt re s„ mokre po 40 mikrogramach. Leczenie mo¿na zacz„ od
podania 1 kropli, stopniowo zwiŒkszaj„c w celu okrelenia optymalnej dawki. Jest te¿ inna
szko‡a, preferuj„ca rozpoczŒcie leczenia od dawki 40 mikrogram w z nastŒpowym
stopniowym zmniejszaniem. Leczenie trwa 3 miesi„ce, po czym odstawiamy lek na miesi„c.
W przypadku nawrotu moczenia, co zdarza siŒ w oko‡o 40 % przypadk w, rozpoczynamy
ponown„ kuracjŒ. Skuteczna dawka Adiuretyny bywa wtedy mniejsza. Skuteczno leczenia
Adiuretin„ okrela siŒ na oko‡o 70%. W przypadku braku powodzenia leczenia, rozszerza siŒ
diagnostykŒ o badanie urodynamiczne, cystografiŒ mikcyjn„, a nastŒpnie, jeli jest to
konieczne o NMR rdzenia, konsultacjŒ neurologiczn„. Ale na przyk‡ad dr Koff z Ohio, nie
wierzy w leczenie Adiuretin„ i powo‡uje siŒ na niedawne badania eksperymentalne
Japoæczyk w, z kt rych wynika, ¿e rozci„ganie pŒcherza powoduje wzrost wydzielania
wazopresyny. A zatem moczenie, w wyniku kt rego pŒcherz opr ¿nia siŒ i kurczy, by‡o by
odpowiedzialne za spadek jej produkcji. Czyli nie zaburzenia sekrecji s„ przyczyn„ moczenia,
a odwrotnie, moczenie powoduje spadek wydzielania wazopresyny. Jak r wnie¿ wyt‡umaczy
fakt, ¿e 25% dzieci z rozpoznanym izolowanym moczeniem nocnym nie reaguje na to
leczenie - pytaj„ inni krytycy metody? By mo¿e odpowiedzi„ jest teoria zaburzeæ na
poziomie wazopresyna - receptor V1 w kanalikach i cewkach zbiorczych nerek. Szwedzi za
podstawŒ leczenia izolowanego moczenia nocnego przyjmuj„ naukŒ higienicznego trybu
¿ycia i zdrowych nawyk w (regularne picie, regularne mikcje). Natomiast w USA bardzo
popularne s„ urz„dzenia budz„ce. Drug„, du¿„ grupŒ dzieci z moczeniem nocnym stanowi„
dzieci z niestabilnoci„ wypieracza, zwi„zana jest z op nieniem dojrzewania mechanizm w
odpowiedzialnych za prawid‡ow„ czynno dolnych dr g moczowych.
Dzieci z niestabilnoci„ mo¿na podzieli na dwie grupy:
1. Niestabilno z ma‡ym pŒcherzem, bez zaburzeæ korelacji, czyli bez przeszkody w
odp‡ywie moczu. Objawami s„ czŒstomocz z parciami nagl„cymi i popuszczaniem w ci„gu
dnia. Nie ma infekcji dr g moczowych. Zmniejszona jest czynno owa pojemno pŒcherza,
charakterystyczna uroflowmetria, bez zalegania.
2. Niestabilno z zaburzeniami korelacji ze zwieraczem zewnŒtrznym, czyli czynnociow„
przeszkod„ w odp‡ywie moczu. Te dzieci opr cz par nagl„cych z popuszczaniem
demonstruj„ trudnoci w opr ¿nianiu pŒcherza, maj„ nawrotowe infekcje dr g moczowych i
czŒsto odp‡ywy pŒcherzowo-moczowodowe. R wnie¿ charakterystyczny jest zapis
uroflownetryczny.

Leczenie polega na podawaniu Ditropanu w dawce j.w., oraz na wiczeniach biofeedback,
czyli nauce rozluniania miŒni przepony miednicy w czasie mikcji. Nie leczona niestabilno
z zaburzeniami korelacji mo¿e prowadzi do tzw. zespo‡u Hinmana (non-neurogenic
nerogenic bladder).
Om wione powy¿ej dwie najczŒciej spotykane grupy dzieci z moczeniem nocnym nie
wyczerpuj„ oczywicie tematu. PominiŒte zosta‡y przypadki moczenia wt rnego,
ustŒpuj„cego zwykle po wyleczeniu choroby podstawowej (np.: infekcji dr g moczowych).
Dziecko, kt re mia‡o okres suchoci minimum 6 miesiŒcy i nagle zaczŒ‡o siŒ moczy w nocy,
po dok‡adnym zbadaniu, jeli nie stwierdzamy odchyleæ od normy, kierujemy do psychologa.
PamiŒta nale¿y, ¿e moczenie nocne mo¿e by pierwszym objawem seksualnego
wykorzystywania. W niekt rych przypadkach w badaniu urodynamicznym stwierdzamy
niebezpiecznie wysokie cinienia mikcyjne z wysokimi cinieniami otwarcia w pŒcherzu, bez
zaburzeæ korelacji, co sugeruje przeszkodŒ anatomiczn„. Wskazana jest wtedy kalibracja
cewki u dziewczynek i cystoskopowa ocena cewki u ch‡opc w, w celu wykluczenia
szcz„tkowych zastawek cewki tylnej. CzŒ pacjent w nie reaguje na ¿adne leczenie i moczy
siŒ w nocy przez ca‡e ¿ycie, bez innych dodatkowych objaw w. By mo¿e wyjania te
przypadki nowa praca Duæczyk w. Badaj„c kilka pokoleæ enuretyk w z tych samych rodzin
odkryli ENURI gen w 13 chromosomie. Gen ten nie jest genem wazopresyny.
Na zakoæczenie warto doda , i¿ czŒ dzieci dorastaj„c zamienia moczenie nocne na
czŒstomocz nocny, czyli zamiast moczy siŒ, wstaj„ w nocy.
Pimiennictwo:
1. Abstracts, 3-rd International Children’s Continence Symposium, Sydney, 1995
2. International Enuresis Research Center - Preceedings of the First and Second International
Workshop
3. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology - Preceedings of the Third International
Workshop
4. Alon, Nocturnal enuresis, Ped. Nephrol., 9, 94-103, 1995
5. Mark, Frank, Nocturnal enuresis, Br. J. Urol., 75, 427-434, 1995
Micha‡ Martyæski
Dysfunkcje pŒcherzowe we wstecznym odp‡ywie pŒcherzowo-moczowodowym oraz
zwŒ¿eniu ujcia zewnŒtrznego cewki moczowej
Z Katedry i Kliniki Chirurgii DzieciŒcej Akademii Medycznej w Poznaniu
ZwŒ¿enie ujcia zewnŒtrznego cewki moczowej u dziewczynek stanowi mechaniczna
przeszkodŒ podpŒcherzow„. Przyczyn„ jej powstania mo¿e by wada wrodzona lub czŒciej
przewlek‡y stan zapalny cewki, co znajduje potwierdzenie w badaniach histopatologicznych
(4). Przewlek‡y proces zapalny indukuje powstawanie naciek w limfocytarnych w b‡onie
luzowej i podluzowej obwodowej czŒci cewki moczowej, kt re mog„ ewoluowa w liczne
ogniska mikroropni w tych warstwach. Proces gojenia przebiegaj„cy z rozrostem tkanki
‡„cznej doprowadza do wytworzenia zwŒ¿enia w obrŒbie zewnŒtrznego ujcia cewki
moczowej. Konsekwencja takiego zwŒ¿enia mog„ by : przewlek‡e, nawracaj„ce zaka¿enia
uk‡adu moczowego, objawy dysuryczne, wzmo¿ona trabekulacja oraz uchy‡ki pŒcherza
moczowego, wsteczne odp‡ywy pŒcherzowo moczowodowe, moczenie nocne i/lub dzienne

(2, 7). Wed‡ug niekt rych autor w u niemal 1/3 dziewcz„t z powy¿szymi objawami, ich
przyczyna jest w‡anie zwŒ¿enie ujcia zewnŒtrznego cewki moczowej (5).
W zakresie badaæ diagnostycznych, po przeprowadzeniu szczeg ‡owego wywiadu z
badaniem przedmiotowym, wykonujemy USG z ocen„ zalegania po mikcji. NajczŒciej w
przypadku zwŒ¿enia ujcia zewnŒtrznego cewki moczowej stwierdza siŒ znamienne zaleganie
w pŒcherzu (powy¿ej 10% iloci oddanego moczu). Cystouretrografia mikcyjna jest zwykle
kolejnym w diagnostyce radiologicznej. W przypadku zwŒ¿enia cewki mo¿emy spodziewa
siŒ w obrazie radiologicznym obecnoci wstecznego odp‡ywu pŒcherzowo
moczowodowego, uchy‡k w pŒcherza moczowego oraz zalegania po mikcji. Jednak, co warto
podkreli , na podstawie interpretacji cystomikcji nie mo¿na rozpozna zwŒ¿enia ujcia
zewnŒtrznego cewki moczowej (7).
Jak ju¿ wspominalimy, wr d badaæ diagnostycznych wykonywanych z powodu
zaka¿enia dr g moczowych, moczenia, czy dysurii, bardzo istotn„ rolŒ odgrywaj„ badania
urodynamiczne. Testem screeningowym w zakresie urodynamiki jest dla nas uroflowmetria.
U dzieci ze wspomnianymi dolegliwociami oceniamy zapis badania uroflowmetrycznego.
Sp‡aszczenie krzywej mikcji i obni¿enie parametr w mikcji jest wskazaniem do wykonania u
dziewczynek kalibracji ujcia zewnŒtrznego cewki moczowej. U niemal po‡owy dzieci
rozpoznanie potwierdza siŒ, czego konsekwencj„ jest wykonanie meatotomii. Zabieg
przeprowadza siŒ w znieczuleniu og lnym i polega na naciŒciu ujcia zewnŒtrznego cewki
moczowej na godz. 12.00 i poprzecznym zeszyciu lub tylko na naciŒciu cewki moczowej w
dw ch miejscach, na godz. 11.00 i 13.00. Utrzymanie cewnika przez 7 dni po operacji
gwarantuje zagojenie rany w zakresie w‡aciwej dla wieku rednicy ujcia zewnŒtrznego
cewki moczowej.
Po meatotomii u czŒci pacjentek ustŒpuj„ objawy zaka¿enia uk‡adu moczowego,
dysuria, zaburzenia w trzymaniu moczu i wsteczne odp‡ywy pŒcherzowo moczowodowe.
Wed‡ug pimiennictwa wyleczenie obserwuje siŒ u 20 80% chorych (1, 3, 5, 6). W
pozosta‡ej grupie, podobnie jak u tych dzieci, u kt rych wykluczono zwŒ¿enie cewki
moczowej wykonujemy uroflowmetriΠi badanie cystometryczne. Krzywa ma zwykle
charakter przeszkodowy z niskimi wartociami maksymalnego i redniego przep‡ywu, z
du¿ym zaleganiem po mikcji. Wartoci skurczu wypieracza s„ mocno podwy¿szone i mog„
przekracza nawet warto 100 cm H 2 O. Mo¿na obserwowa r wnie¿ os‡abienie czucia
pŒcherzowego i zwiŒkszon„ objŒto pŒcherza (8). Po uprzednim wykluczeniu przeszkody
anatomicznej w cewce rozpoznajemy w takim przypadku czynnociow„ przeszkodŒ
podpŒcherzow„. W jej leczeniu znajduj„ coraz szersze zastosowanie alfa blokery, a tak¿e u
starszych dziewcz„t nauka kontrolowanej relaksacji miŒni dna miednicy ma‡ej, czyli tzw.:
biofeedback.
Pimiennictwo:
1. Andresen J., Jorgensen T. M., Nielsen J. B.:Renal scarring in vesicoureteric reflux and
distal urethral stenosis treated by urethrotomy, Urol. Int., 1982,37:2, 121 4
2. Averous M., Guiter J., Grasset D.: Urethral stenosis in the young girl, myth or reality?
Comparison of clinical, radiological, instrumental and urodynamic data, J. Urol., 1981,
87:2, 67-75
3. Biewald W., Duda S. M.: Surgical therapy of congenital distal urethral stenosis in girls
by meatoplasty, Int. Urol. Nephrol., 1987, 19: 3, 327-32
4. Gudzhabidze D. B., Vadalchkoriia G. A., Toriia D. D.: Morphological changes in the
stenotic distal portion of the urethra in girls, Urol. Nefrol., 1991,3, 64 9

5. Holubar J., Unger V., Gal P.: Urethral dilatation in the treatment of urinary tract
infections in girls, Cesk. Pediatr., 1991, 46: 8 9, 408 9
6. Nurnberger N.: Value of the distal urethrotomy in girls with infravesicular obstruction
and vesico ureteral reflux, Z. Urol. Nephrol., 1985, Nov. 78: 11, 589 93
7. Pompino H. J., Hoffmann D.: Anomalies of the external orifice in girls, Prog. Pediatr.
Surg., 1984, 17: 49 56
8. Skobejko W‡odarska L.: Nieprawid‡owa czynno pŒcherza moczowego u dzieci,
Nowa Medycyna, 1997, 3, 15
Piotr Gasto‡, Czes‡aw Szymkiewicz
Dysfunkcje pŒcherzowe uwarunkowane obecnoci„ zastawek cewki tylnej
Z Kliniki Urologii Instytutu Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie
Zastawki cewki tylnej (z. c. t.) to nadmiernie przeroniŒte fa‡dy b‡ony luzowej, kt re
le¿„c w cewce b‡oniastej miŒdzy jej cian„, a wzg rkiem nasiennym tworz„ ¿aglowat„
przeszkodŒ w odp‡ywie moczu z pŒcherza.. Jest to najczŒstsza podpŒcherzowa wrodzona
wada przeszkodowa uk‡adu moczowego u ch‡opc w.
Geneza z. c. t. nie jest jasna. WysuniŒto szereg koncepcji:
1/ nieuwstecznienie koæcowych odcink w przewod w Wolffa na drodze ich migracji;
2/ pozosta‡o b‡ony moczowo-p‡ciowej, prowadz„ca do powstania przes‡onowej zastawki
(typu III), i inne. Niezale¿nie od etiologii, p‡atki zastawek, le¿„c w cewce tylnej, tworz„
przeszkodŒ w odp‡ywie moczu z pŒcherza na zewn„trz. Stopieæ utrudnienia odp‡ywu moczu
zale¿ny jest od wielkoci zastawek. Wielko ta wp‡ywa r wnie¿ na czas, w kt rym
przeszkoda podpŒcherzowa prowadzi do zmian w g rnych drogach moczowych. Czynnik
czasu jest bardzo wa¿ny w patofizjologii zastawek. Beck, a nastŒpnie Adzick, na podstawie
badaæ eksperymentalnych sugeruj„, ¿e dysplazja nerek jest wynikiem wczesnego i
d‡ugotrwa‡ego zaburzenia odp‡ywu moczu z nerki w ¿yciu p‡odowym. W pracy doktorskiej
WiŒckowski udowodni‡ na p‡odach owiec, ¿e powstanie przeszkody cewkowej we wczesnej
fazie ci„¿y prowadzi do rozwoju dysplazji, a w p niejszej do wodonercza.
W wyniku przeszkody cewka powy¿ej zastawek wyd‡u¿a siŒ i poszerza. W
odpowiedzi na zwiŒkszony op r wypieracz ulega przerostowi. W wyniku tego w cianie
pŒcherza zaznacza siŒ beleczkowanie i tworz„ siŒ pseudouchy‡ki. Przerost wypieracza
prowadzi do przerostu szyi pŒcherza, a tym samym do jej zwŒ¿enia z charakterystycznie
zaznaczon„ w cystografii i cystoskopii warg„ tyln„ ujcia wewnŒtrznego cewki moczowej.
Przerost wypieracza mo¿e spowodowa os‡abienie ujcia moczowodowego i prowadzi do:
I wstecznego odp‡ywu pŒcherzowo-moczowodowego; II zwŒ¿enia po‡„czenia
moczowodowo-pŒcherzowego (czasami z odp‡ywem p-m). W obu przypadkach mo¿e
dochodzi do masywnego wodonercza i poszerzenia moczowod w.
Przerost miŒnia wypieracza, jako odpowied na przeszkodŒ, powoduje hipertrofiŒ
warstwy miŒniowej pŒcherza oraz zwiŒkszenie ilo tkanki ‡„cznej w stosunku do miŒni.
Nawracaj„ce infekcje uk‡adu moczowego r wnie¿ prowadz„ do zmian zw‡ knieniowych w
cianie pŒcherza. R wnoczenie dochodzi do zaburzeæ w neuroreceptorach - nadmiernego
ich rozwoju i nadczynnoci. Zmiany te wp‡ywaj„ na zaburzenia czynnoci pŒcherza, kt re
mog„ utrzymywa siŒ d‡ugo po likwidacji przeszkody. Tego typu pŒcherz nazwano
pŒcherzem zastawkowym.

NastŒpstwami anatomicznymi z. c. t., kt re utrzymuj„ siŒ mimo likwidacji przeszkody
podpŒcherzowej s„: dysplazja nerek (prowadz„ca do przewlek‡ej niewydolnoci nerek);
zwŒ¿enie w po‡„czeniu moczowodowo - pŒcherzowym, wsteczne odp‡ywy (wymagaj„ce
leczenia operacyjnego, po uprzednim wykluczeniu zaburzeæ czynnoci pŒcherza); utrwalone
poszerzenie cewki tylnej.
Przeszkoda podpŒcherzowa zaburza funkcjŒ pŒcherza, czasami d‡ugo po likwidacji
zastawek. Wynika to z utrzymywania siŒ zmian patologicznych w cianie pŒcherza
moczowego (jej przerostu, zw‡ knienia). Badania Workmana i Kogana nad histologi„
pŒcherza zastawkowego wykaza‡y statystyczne zwiŒkszenie iloci tkanki ‡„cznej w
stosunku do tkanki miŒniowej oraz hipertrofiŒ warstwy miŒniowej ciany pŒcherza.
Odwracalno tych zmian po odbarczeniu pŒcherza obserwuje siŒ u oko‡o 70 80%
pacjent w i prowadzi do przywr cenia jego prawid‡owej czynnoci. Natomiast u pozosta‡ych
dzieci zmiany te pozostaj„ i prowadz„ do zaburzeæ czynnoci pŒcherza. Zaburzenia te
wp‡ywaj„ na utrzymywanie siŒ poszerzenia moczowod w i odp‡yw w pŒcherzowomoczowodowych
z jednej strony, a z drugiej prowadz„ do nietrzymania moczu.
Nieprawid‡owa funkcja pŒcherza objawia siŒ zaleganiem moczu po mikcji, nietrzymaniem
moczu, utrzymywaniem siŒ patologii w g rnych drogach moczowych, mimo ca‡kowitej
likwidacji przeszkody. Glassberg na podstawie przezsk rnego mierzenia cinienia
r dmiedniczkowego okreli‡ trzy kategorie przewlekle poszerzonego moczowodu: I z
dobrym sp‡ywem moczu przy pustym i pe‡nym pŒcherzu (norma), II z dobrym odp‡ywem
moczu przy pustym, a z‡ym przy pe‡nym, III ze z‡ym sp‡ywem moczu przy pustym i pe‡nym
pŒcherzu (zwŒ¿enie w po‡„czeniu m-p). W pracy tej stwierdzi‡, ¿e moczow d, kt ry nie jest
poszerzony przy pustym pŒcherzu, a poszerza siŒ przy jego wype‡nianiu (typ II), wsp ‡istnieje
zazwyczaj z pŒcherzem niepodatnym. Natomiast zaburzenia dysuryczne u dzieci po z. c. t.
opisywane by‡y od dawna ich czŒsto waha siŒ w granicach 13 38%, a w niekt rych
orodkach siŒga‡a nawet 70%.
Pierwotnie przyczyny moczenia widziano w niewydolnoci zwieracza zewnŒtrznego
czy to poprzez uszkodzenie na drodze rozci„gniŒcia w‡ kien miŒniowych wok ‡ poszerzonej
cewki moczowej, czy te¿ poprzez jatrogenne uszkodzenie przy likwidacji zastawek.
Mechaniczne uszkodzenie najczŒciej stwierdzano po otwartej resekcji oraz w czasach przed
wprowadzeniem do u¿ytku delikatnych dzieciŒcych cystoskop w. NaciŒcie lub operacja YV
na przeroniŒtej szyi pŒcherza r wnie¿ by‡y przyczyn„ zaburzeæ trzymania moczu.
Praca Bauera w 1979 roku wykaza‡a, ¿e nietrzymanie moczu po z. c. t. wyj„tkowo
rzadko jest wt rna do niewydolnoci zwieracza, jeli nie zosta‡ on uszkodzony, a wynika z
r ¿nego stopnia zaburzeæ czynnoci pŒcherza. Na podstawie badaæ urodynamicznych mo¿na
okreli 4 rodzaje zaburzeæ czynnoci pŒcherza po leczeniu zastawek, kt re s„
odpowiedzialne za moczenie i utrzymywanie siΠzmian w g rnych drogach moczowych:
1. pŒcherz z wysokim cinieniem mikcyjnym, 2. pŒcherz niestabilny, 3. pŒcherz niepodatny,
4. pŒcherz atoniczny.
1. PŒcherz z wysokim cinieniem mikcyjnym, wt rnym do przetrwa‡ego przerost szyi
pŒcherza, prowadz„cym do zwolnienia przep‡ywu cewkowego. Szyja pŒcherza, jako
integralna czŒ wypieracza ulega r wnie¿ przerostowi, i przerost ten mo¿e utrzymywa
siŒ d‡ugo po likwidacji przeszkody. Dochodzi w wczas do czynnociowej przeszkody na
tym poziomie, co objawia siΠzaleganiem moczu po mikcji. W cystografii i cystoskopii
obserwuje siŒ w wczas przeroniŒt„ tyln„ wargŒ ujcia wewnŒtrznego cewki. W badaniu
urodynamicznym stwierdza siŒ charakterystyczne zwolnienie i sp‡aszczenia przep‡ywu
cewkowego oraz wysokie cinienie mikcyjne w cystometrii. Okrelenie przetrwa‡ego
przerostu i oporu szyi pŒcherza jest wskazaniem do leczenia farmakologicznego podania
α-bloker w, celem obni¿enia napiŒcia szyi, gdzie g‡ wnie s„ zlokalizowane receptory α.
Leczenie takie jest d‡ugotrwa‡e. W przypadkach skrajnych, przy zw‡ knia‡ej i sztywnej

szyi, u dziecka z masywnymi zmianami w g rnych drogach moczowych, z nawracaj„cymi
zaka¿eniami uk‡adu moczowego mo¿na podj„ pr bŒ endoskopowego naciŒcia szyi,
celem poprawy opr ¿niania pŒcherza..
2. PŒcherz niestabilny, o niekontrolowanym i nieskoordynowanym kurczeniu siŒ. W
badaniach histologicznych Tanagho stwierdzi‡, ¿e wrodzona przeszkoda podpŒcherzowa
prowadzi do hiperplazji i hipertrofii tkanki w‡ knistej i miŒniowej w cianie pŒcherza, a
r wnoczenie do zaburzeæ w neuroreceptorach. Zmiany w neuroreceptorach prowadz„ do
nadczynnoci i hiperrefleksji pŒcherza. Leczenie tego typu zaburzeæ czynnoci polega na
podawaniu lek w antycholinergicznych.
3. PŒcherz niepodatny, z zaburzon„ faz„ rozkurczania siŒ i wype‡niania moczem. Utrata
zdolnoci rozkurczania siŒ pŒcherza jest wynikiem d‡ugotrwa‡ych zmian czynnociowych,
pog‡Œbionych nasilonym rozplemem tkanki ‡„cznej w cianie pŒcherza (jej w‡ knieniem)
na skutek zmian zapalnych. W skrajnej formie dochodzi do powstania ma‡ego, marskiego
pŒcherza. Jest to najciŒ¿sza, a w zwi„zku z tym najwa¿niejsza posta zaburzeæ czynnoci
pŒcherza. Wysokie cinienie r dpŒcherzowe w niepodatnym pŒcherzu prowadzi do
poszerzenia g rnych dr g moczowych (g. d. m.), zar wno w przypadkach ze zwŒ¿eniem
moczowodowo-pŒcherzowym, jaki i we wstecznych odp‡ywach pŒcherzowomoczowodowych.
Nale¿y by bardzo ostro¿nym w leczeniu chirurgicznym takich
przypadk w. Operacje przeciwodp‡ywowe w niepodatnym pŒcherzu obarczone s„ du¿ym
odsetkiem powik‡aæ. Natomiast obni¿enie cinienia i powiŒkszenie pojemnoci pŒcherza
jest podstawowym zadaniem i powinno poprzedza zabiegi na moczowodach. W tej
grupie pacjent w niekt rzy chorzy wymagaj„ powiŒkszenia pŒcherza pŒtl„ jelitow„.
Powstaje w ten spos b niskocinieniowy zbiornik, kt ry opr ¿nia siŒ okresowym
cewnikowaniem. Podstawowym zadaniem w leczeniu z. c. t. jest zabezpieczenie chorych
przed wt rnymi nastŒpstwami, kt re w odleg‡ych obserwacjach prowadz„ do
niewydolnoci nerek. Profilaktyk„ pŒcherza niepodatnego jest wczesne rozpoznanie i
usuniŒcie przeszkody (tak¿e czynnociowej) i leczenie przeciwzapalne. MiŒsieæ
wypieracz, kt ry nie musi pokonywa oporu w cewce moczowej ulega poprawie, co
objawia siŒ zmniejszeniem beleczkowania ciany. Zmniejszenie napiŒcia ciany pŒcherza
u‡atwia odp‡yw moczu z moczowod w i poprawia stan g. d. m.
4. PŒcherz atoniczny, z niewydolnym wypieraczem. Jest to du¿y, cienkocienny pŒcherz,
charakteryzuj„cy siŒ s‡abym skurczem. Moczenie wynika z przepe‡nienia pŒcherza.
Leczenie tego typu zaburzeæ mo¿e by poprzez zastosowanie manewru Valsalvy lub
przerywane cewnikowanie.
Typy zaburzeæ czynnoci pŒcherza mog„ ze sob„ wsp ‡istnie , ale jeden zawsze
przewa¿a. R wnoczenie poszczeg lne rodzaje dysfunkcji mog„ p‡ynnie, z biegiem czasu
przechodzi jedna w drug„. Pocz„tkowy pŒcherz z wysokim cinieniem mikcyjnym,
spowodowanym przerostem szyi, z biegiem czasu zmienia sw j charakter w pŒcherz
niestabilny, kt ry w wyniku d‡ugotrwa‡ych zmian czynnociowych i zapalnych mo¿e przej
w pŒcherz niepodatny. Ostatni„ form„ zaburzeæ czynnoci jest pŒcherz atoniczny, w kt rym
dosz‡o do nieodwracalnego uszkodzenia i zwiotczenia ciany. Taki przebieg jest naturalnym
rozwojem (ang. natural history) zaburzeæ czynnoci pŒcherza uwarunkowanych obecnoci„
zastawek cewki tylnej.
Wprowadzenie badaæ urodynamicznych i skoncentrowanie uwagi na zaburzeniach
czynnoci pŒcherza pozwoli‡o uzyska lepsze wyniki leczenia ch‡opc w z zastawkami cewki
tylnej. Jednoczenie trzeba podkreli , ¿e okrelenie rodzaju dysfunkcji pŒcherza jest
nieodzownym sposobem nowoczesnego, kompleksowego leczenia tej wady rozwojowej.
PIMIENNICTWO

1. Bauer S. B., Dieppa R. A., Labib K. K., Retik A. B.: The bladder in boys with posterior
urethral valves: a urodynamic assessment. J. Urol., 1979, 121, 769.
2. Campaiola J. M., Perlmutter A. D., Steinhardt G. F.: Noncompliant bladder resulting from
posterior urethral valves. J. Urol., 1985, 134, 708.
3. Churchill B. M., Krueger R. P., Fleisher M. H., Hardy B. E.: Complications of posterior
urethral valve surgery and their prevention. Urol. Clin. North A., 1983, 10 (3), 519.
4. Frohneberg D. H., Thuroff J, W., Riedmiller H.: Posterior urethral valves: theoretical
considerations on embryological development. Eur. Urol., 1982, 8, 325.
5. Gasto‡ P.: Ocena metod leczenia chirurgicznego ch‡opc w z zastawkami cewki tylnej.
Rozprawa doktorska, Warszawa, 1996.
6. Glassberg K. I.: Observation on persistently dilatated ureter after posterior urethral valves.
Ablation. Urology, 1982, 20, 20.
7. McGuire: Secondary bladder neck obstruction in patients with posterior urethral valves.
Treatment with phenoxybenzamine. Urology, 1075, 5, 756.
8. Parkhouse H. F., Woodhouse C. R. J.: Long-term status of patient with posterior urethral
valves. Urol. Clin. North Am., 1990, 17 (20), 373.
9. Peters C. A., Bauer S. B.: Evaluation and manegment of urinary incontinence after surgery
for posterior urethral valves. Urol. Clin. North Am., 1990, 17 (2), 379.
10. Peters C. A., Bolkier M., Bauer S. B., Hendren W. H., Colodny A. H., Mandell J.,
Retik A. B.: The urodynamic consequences of posterior urethral valves. J. Urol., 1990,
144, 122.
11. Skobejko-W‡odarska L., Gasto‡ P.: Badania urodynamiczne u ch‡opc w z zaburzeniami
mikcji po leczeniu zastawek cewki tylnej. Urol. Pol., 1992, 45 (2), 83.
12. Whitaker R. H., Keeton J. E., Williams D. I.: Posterior urethral valves: a study of urinary
control after operation. J. Urol., 1972, 108, 167.
13. WiŒckowski J.: Zmiany czynnociowe i morfologiczne w uk‡adzie moczowym p‡odu
owiec w nastŒpstwie wytworzenia przeszkody podpŒcherzowej. Rozprawa doktorska,
Poznaæ, 1992.
14. Wilson-Storey D., Corcoran M., Orr J. D.: Urethral valves treatment, results and
urodynamic assessment. The Scottish Medical Journal, 1990, 35, 16.
15. Workman S. J., Kogan B. A.: Fetal bladder histiology in posterior urethral valves and the
prune belly syndrome. J. Urol., 1990, 144, 337.
Wies‡aw Urbanowicz
ZABIEGI OPERACYJNE W LECZENIU DYSFUNKCJI P˚CHERZOWO -
ZWIERACZOWEJ.
NajczŒciej stwierdzan„ przyczyn„ neurogennej dysfunkcji dolnego uk‡adu moczowego
u dzieci s„ nieprawid‡owoci rozwojowe cewy nerwowej. Wed‡ug niekt rych
autor w stanowi ona oko‡o 25% klinicznych problem w w urologii dzieciŒcej. Wynika to z
faktu uszkadzaj„cego wp‡ywu zaburzeæ czynnociowych pŒcherza i zwieraczy cewki
moczowej na g rny uk‡ad moczowy. W zwi„zku powy¿szym u dzieci dotkniŒtych t„
nieprawid‡owoci„ m wimy o neurogennym uk‡adzie moczowym.
Neurogenn„ dysfunkcj„ pŒcherzowo cewkow„ okrelamy stan powsta‡y w wyniku
uszkodzenia uk‡adu nerwowego prowadz„cego do zaburzeæ czynnociowych w obrŒbie
dolnego uk‡adu moczowego. Czynnikiem uszkadzaj„cym mo¿e by nieprawid‡owy rozw j ,

uraz, stany zapalne oraz zmiany o charakterze nowotworowym. U dzieci najczŒciej do
powy¿szej sytuacji dochodzi w wyniku wad rozwojowych rdzenia krŒgowego okrelanych
wsp lnym mianem dysrafii.
Zaburzenia neurogenne dolnego odcinka uk‡adu moczowego stwierdza siŒ u 30%
noworodk w dotkniŒtych powy¿sz„ wad„ jeszcze przed podjŒciem leczenia operacyjnego
wady podstawowej. Wr d dzieci z przepuklin„ oponowo- rdzeniow„ niewydolno nerek
stanowi drug„ pod wzglŒdem czŒstotliwoci, po schorzeniach neurologicznych, przyczynŒ
zgon w. Noworodki z dysfunkcj„ neurogenn„ pŒcherza i zwieraczy w oko‡o 15% posiadaj„
ju¿ zmiany w obrŒbie g rnego uk‡adu moczowego. Brak wdro¿enia postŒpowania
leczniczego prowadzi do wzrostu ich liczby nawet do 40 % w ci„gu pierwszych 5-ciu lat
¿ycia /2,20/. PostŒpowanie zmian jest wynikiem wzajemnych stosunk w czynnociowych
pomiŒdzy kurczliwoci„ wypieracza i aktywnoci„ zwieraczy. Zaburzenia w obrŒbie
uk‡adu moczowego mog„ wystŒpowa ju¿ w okresie ¿ycia p‡odowego i dlatego te¿ tak
istotnym jest wszczŒcie diagnostyki i ewentualnego postŒpowania leczniczego jak
najwczeniej. Niekiedy ju¿ w trakcie prenatalnych badaæ ultrasonograficznych mo¿na dostrzec
zaburzenia w obrŒbie uk‡adu moczowego.
WstŒpne ogl„danie noworodka z przepuklin„ oponowo rdzeniow„ mo¿e nam
sugerowa spodziewany zakres nieprawid‡owoci. Ocena lokalizacji oraz rozleg‡oci wady,
ruchomoci koæczyn dolnych, zachowanie lub brak odruch w z orodka rdzeniowego S-2
do S-4 dostarcza nam informacje prognostyczne. Natomiast badanie ultrasonograficzne, kt re
winno by wykonane nawet przed operacyjnym zaopatrzeniem wady uk‡adu nerwowego
pozwala oceni stan g rnego uk‡adu moczowego, wielko pŒcherza oraz ewentualne
zaleganie moczu po mikcji. Uzupe‡niaj„cym badaniem jest ocena manometryczna pod
postaci„ pomiaru cinienia mikcji wprowadzonego w 1983 roku przez McGuire tzw. leak
point pressure- LPP . ModyfikacjŒ powy¿szego badania poda‡ w 1996 roku Coombs.
Stwierdzenie podwy¿szonego cinienia w obrŒbie pŒcherza moczowego jest wskazaniem do
wdro¿enia leczenia ju¿ w okresie noworodkowym.
PostŒpowanie lecznicze winno uwzglŒdnia dwa zasadnicze cele:
1. os‡onŒ g rnego uk‡adu moczowego wraz z uzyskaniem poprawy ju¿ istniej„cych zmian
2.poprawŒ trzymania moczu do stanu akceptacji spo‡ecznej
Dla zrozumienia zagro¿enia p‡yn„cego z neurogennej dysfunkcji dolnego uk‡adu
moczowego oraz u‡atwienia osi„gniŒcia powy¿ej wytyczonych cel w bardzo praktycznym
wydaje siŒ podzia‡ zaproponowany przez Ducketta i Raezera /1976/ na:
1. problemy zwi„zane z gromadzeniem moczu
2. problemy zwi„zane z opr ¿nianiem pŒcherza.
S„ one wt rne do nieprawid‡owoci funkcji wypieracza , czynnoci zwieraczy, dyssynergii
wypieraczowo zwieraczowej lub do kombinacji wszystkich trzech grup.
Profilaktyka wyst„pienia zaburzeæ w g rnym uk‡adzie moczowym, niedopuszczenie do ich
narastania b„d pr ba uzyskania poprawy przy ich istnieniu polega na przeciwdzia‡aniu
wystŒpowania wysokich cinieæ w pŒcherzu oraz zaleganiu moczu. Najbardziej prost„
skuteczn„ i rozpowszechnion„ metod„ maj„c„ temu zaradzi jest wielokrotne w ci„gu dnia
opr ¿nianie pŒcherza drog„ cewnikowania. To tzw. czyste przerywane cewnikowanie /CIC/
niekiedy wymaga r wnoczesnego stosowania lek w antycholinergicznych. Wyj„tkowo, przy
braku poprawy po wdro¿eniu powy¿szego postŒpowania szczeg lnie przy zaawansowanych
zmianach w obrŒbie moczowod w i nerek b„d przy braku akceptacji przez opiekun w
cewnikowania mo¿e zaistnie konieczno wykonania czasowej przetoki pŒcherzowo
sk rnej. NajczŒciej stosowan„ technik„ dla jej wytworzenia jest podana w 1957 roku przez
Blocksoma a rozpropagowana p niej przez Ducketta /1976 / oraz Fleishera /1984 /. Z
ma‡ego poprzecznego ciŒcia w po‡owie odleg‡oci pomiŒdzy pŒpkiem i spojeniem ‡onowym
docieramy do pŒcherza. NastŒpnie wynicowujemy luz wkŒ tworz„c jakby zastawkŒ o typie

odawkowatym. Pozwala to na czŒciowe gromadzenie siŒ moczu w pŒcherzu, a nawet na
mikcjŒ przez cewkŒ przy r wnoczesnym zachowaniu mo¿liwoci jego wyp‡ywu przez sto -
miŒ w stanach podwy¿szonego cinienia wewn„trzpŒcherzowego.
Odp‡ywy pŒcherzowo moczowodowe spotykamy u oko‡o 5% noworodk w z przepuklin„
rdzeniow„. Przy prawid‡owo stosowanej terapii os‡onowej mo¿na siŒ spodziewa poprawy
oraz ich ust„pienia. Wskazania do zabiegowego leczenia przeciwodp‡ywowego nie
odbiegaj„ od og lnie przyjŒtych a wiŒc uzale¿nione s„ od stopnia zaawansowania,
skutecznoci leczenia nawracaj„cych infekcji, reakcji na leczenie zachowawcze oraz od
troskliwoci opiekun w w jego stosowaniu. Przed podjŒciem operacyjnego
przeciwodp‡ywowego przeszczepienia moczowod w mo¿na podj„ pr bŒ uzyskania
poprawy drog„ endoskopowego przezcewkowego ostrzykniŒcia ich uj kolagenem /SCINsubureteric
collagen injection/. Przy zastosowaniu powy¿szej metody w istniej„cych
refluxach III stopnia po trzech ostrzykniŒciach uzyskuje siŒ dobre wyniki u ponad 60%
pacjent w poddanych powy¿szemu postŒpowaniu. Warunkiem uzyskania trwa‡ego efektu w
leczeniu odp‡yw w pŒcherzowo-moczowodowych jest utrzymanie cinienia
wewn„trzpŒcherzowego w granicach prawid‡owych wartoci.
U dzieci, u kt rych postŒpowanie zachowawcze nie przynosi poprawy lub nie mo¿e
by stosowane z r ¿nych wzglŒd w nale¿y rozwa¿y wskazania do przeprowadzenia
operacji powiŒkszaj„cych pojemno a r wnoczenie obni¿aj„cych cinienie r dpŒcherzowe
. Pierwszy taki zabieg wykona‡ Mikulicz w 1898 roku wykorzystuj„c do tego celu jelito
cienkie. CystoplastykŒ powiŒkszaj„c„ pŒcherz moczowy przeprowadzamy wykorzystuj„c
jelito cienkie, jelito grube lub kombinacjŒ obu /enterocystoplastyka/. .Mo¿liwe jest
wykorzystanie do tego celu czŒ ciany ¿o‡„dka /gastrocystoplastyka/. Podstaw„ zabiegu jest
szerokie rozciŒcie pŒcherza do poziomu tr jk„ta w celu zapobiegniŒcia wytworzenia siŒ
przewŒ¿enia w miejscu zespolenia. Powstaje w wczas pŒcherz klepsydrowaty. PrzeciŒcie
mo¿e by w linii strza‡kowej wed‡ug techniki Bramblea /sagital bivalve cystotomy/ lub te¿
poprzeczne /transverse clam cystotomy/ zgodnie z zaleceniami Mundy i Stephensona.
Stosuj„c jelito cienkie wykorzystujemy najczŒciej jelito krŒte /ileocystoplastyka - Goodwin
1959/ . Po jego wydzieleniu na d‡ugoci oko‡o 20 - 30 cm. i rozciŒciu po stronie
przeciwkrezkowej /detubularyzacja/ zszywamy brzegi formuj„c go w kszta‡cie litery U lub S.
NastŒpnie wszywamy uzyskany p‡at uszypu‡owany w pŒcherz.
PowiŒkszenie pŒcherza k„tnic„ /coecocystoplastyka/ zosta‡o wprowadzone przez
Couvelairea w 1950 roku w postaci prostej bez jej rozciŒcia. Obecnie czŒciej stosuje siŒ
odcinek k„tniczo -krŒtniczy /ileocoecocystoplastyka / z przeprowadzon„ detubularyzacj„ i
wytworzeniem wsp lnego p‡ata jako wstawki powiŒkszaj„cej pŒcherz.
R wnie¿ esica jest stosowana do plastyki powiŒkszaj„cej pŒcherz moczowy /sigmoid
cystoplasty/ a pierwsze doniesienia siŒgaj„ 1912 roku.W wczas Lemoine wykona‡ proste jej
wszczepienie bez rozcinania. Obecnie detubularyzacja jest obowi„zuj„cym postŒpowaniem
z racji uzyskiwania wiŒkszej pojemnoci i lepszej elastycznoci /compliance/ w stosunku do
tzw. zespolenia prostego /Hinman ,Koff 1988/.
Z ¿o‡„dka najczŒciej pobieramy czŒ ciany krzywizny wiŒkszej uszypu‡owanej na
tŒtnicy ¿o‡„dkowo-sieciowej lewej lub prawej. Uzyskany p‡at wszywamy do rozciŒtego w
linii strza‡kowej pŒcherza /Adams 1988/. Powy¿sza technika wskazana jest szczeg lnie u
dzieci z tendencj„ do kwasicy hyperchloremicznej. Wynika to z faktu, ¿e wszczepiony p‡at
wydala czynnie do moczu jony amonowe, chlorkowe i wodorowe.
W szczeg lnych przypadkach mo¿e zaistnie wskazanie do wyciŒcia trzonu pŒcherza
zgodnie z propozycj„ Ciberta 1953 r. /subtotal supratrigonal cystectomy/. W wczas
wytwarzamy zastŒpczy pŒcherz jelitowy /substitute bladder , substitution cystoplasty/.
Do powiŒkszenia pŒcherza mo¿emy wykorzysta r wnie¿ poszerzony moczow d
nerki nieczynnej. Spotyka siŒ to w sytuacjach utrudnienia opr ¿niania pŒcherza, kiedy to

wyst„pienie odp‡ywu do poszerzonego moczowodu obni¿a cinienie os‡aniaj„c nerkŒ drug„
/mechanizm pop-off - Hoover, Duckett, 1988/. Technika jako tzw. ureterocystoplastyka
zosta‡a wprowadzona przez Bellingera w 1993 i Dewana w 1994.
Innym sposobem powiŒkszania pojemnoci pŒcherza oraz poprawy compliance jest
zaproponowana przez Cartwrighta i Snowa w 1989 roku tzw. technika autoaugmentacji.
Polega ona na odpreparowaniu surowic wki i miŒni wki w obrŒbie szczytu i trzonu pŒcherza
pozostawiaj„c nienaruszon„ luz wkŒ, kt ra uwypukla‡a siŒ w kszta‡cie uchy‡ka
/detrussorotomia/. Brzegi odpreparowanego p‡ata surowic wkowo - miŒniowego mocowano
obustronnie do miŒni biodrowo-lŒdwiowych. .Modyfikacj„ powy¿szej techniki jest
zaproponowane przez Johnsona w 1994 roku wyciŒcie odpreparowanych p‡at w
surowic wkowo -miŒniowych /detrussorectomia/.
Ze wzglŒdu na wystŒpowanie w‡ knienia w obrŒbie wytworzonego uchy‡ka luz wki
pŒcherza poszukiwano sposob w jej os‡ony i poprawienia ukrwienia. Wykorzystano w tym
celu pozbawione luz wki czŒci przewodu pokarmowego /seromuscular enterocystoplasty/.
W 1994 Dewan i Byard zastosowali uszypu‡owany p‡at ¿o‡„dka pozbawionego luz wki
/seromuscular gastrocystoplasty/. W tym samym roku Buson wykorzysta‡ do tego celu esicŒ
pozbawion„ luz wki i nazwa‡ powy¿sz„ technikŒ SCLU /seromuscular colocystoplasty lined
with urothelium/.
Drugim zasadniczym problemem z jakim spotykamy siŒ u dzieci z pŒcherzem neurogennym
jest nietrzymanie moczu. WystŒpuje on w kilku relacjach zachodz„cych pomiŒdzy miŒniem
wypieraczem a zwieraczami i oporem cewkowym. W przypadku kompetentnych zwieraczy
mo¿e dochodzi do popuszczania w wyniku pŒcherza hyperreflektorycznego,
hypertonicznego oraz nadpobudliwego z niepohamowanymi parciami. Przy zwiŒkszonym
oporze zwieraczowo cewkowym nietrzymanie mo¿e by wynikiem przepe‡nienia pŒcherza
moczowego niezale¿nie od tego czy jest ma‡ym spastycznym pŒcherzem czy o prawid‡owej
pojemnoci. Trzeci„ postaci„ jest pŒcherz moczowy z obni¿onym oporem zwieraczowo
cewkowym r ¿nego stopnia .
W pierwszej grupie w‡aciwym postŒpowaniem jest stosowanie farmakoterapii powoduj„cej
obni¿enie napiŒcia wypieracza .Niekiedy mog„ zaistnie wskazania do stosowania czystego
okresowego cewnikowania. Przy braku poprawy nale¿y rozwa¿y celowo wykonania
operacyjnego powiŒkszenia pŒcherza.
W grupie drugiej u dzieci z prawid‡ow„ lub zwiŒkszon„ pojemnoci„ pŒcherza
moczowego CIC jest postŒpowaniem z wyboru. U pacjent w z towarzysz„cym sta‡ym
lub okresowym wzmo¿eniem napiŒcia wypieracza stosujemy leki antycholinergiczne i
relaksuj„ce miŒnie g‡adkie. W przypadku ma‡ych, marskich pŒcherzy wymagaj„cych zbyt
czŒstego cewnikowania, nie zapewniaj„cych kontinencji o wymogach socjalnych istnieje
wskazanie do powiŒkszenia pŒcherza.
U dzieci z grupy trzeciej tzn. z obni¿onym oporem zwieraczowo cewkowym
postŒpowanie winno obejmowa : zapewnienie odpowiedniej pojemnoci pŒcherza, zniesienie
napiŒcia i odruch w hiperreflektorycznych ze strony miŒnia wypieracza oraz zwiŒkszenie
oporu zwieraczowo cewkowego. Poza lekami antycholinergicznymii relaksuj„cymi miŒnie
g‡adkie nale¿y uwzglŒdni imipraminŒ, kt ra r wnoczenie zwiŒksza opory podpŒcherzowe
.Do grupy lek w podnosz„cych cinienie r dcewkowe i cinienie zamkniŒcia cewki nalez„
rodki alfa-adrenergiczne oraz blokery receptor w beta. Przy braku efektu powy¿szego
postŒpowania szczeg lnie w przypadku pŒcherzy ma‡ych o znikomej podatnoci mo¿e
istnie wskazanie do jego powiŒkszenia. U dzieci z pŒcherzem o prawid‡owej pojemnoci i
compliance piewrotnie b„d po ich powiŒkszeniu nadal mo¿emy nie uzyskiwa oczekiwanej
kontinencji moczu. Pozostaje w wczas jedynie rozwa¿enie jednej z metod zabiegowych
zwiŒkszaj„cych opory podpŒcherzowe.
Ju¿ w 1974 roku Politano zastosowa‡ ostrzykniŒcie teflonem kroczowego odcinka

cewki moczowej celem zwiŒkszenia opor w i uzyskania kontinencji. Ze wzglŒdu na
zagro¿enia wynikaj„ce ze stosowania teflonu wiŒkszo orodk w zarzuci‡a powy¿sze
postŒpowanie. Wprowadzenie kolagenu wo‡owego w miejsce teflonu przywr ci‡o do ‡ask
powy¿sz„ technikŒ.
W przypadku stwierdzenia szerokiej szyi pŒcherza z niewydolnym mechanizmem
zwieraczy wykonuje siŒ r ¿nymi metodami jej zwŒ¿enie wraz z wyd‡u¿eniem cewki celem
zwiŒkszenia opor w podpŒcherzowych. Do najbardziej znanych technik nale¿y zaliczy
spos b Younga - Deesa, Leadbetera oraz Mollarda. Wr d innych sposob w
poprawiaj„cych kontinencjŒ nale¿y wymieni np.: podwieszanie przejcia szyi w cewkŒ
szwami mocowanymi do ga‡Œzi koci ‡onowych /Marshall - Marchatti -Kranz/. Burch przez
uniesienie przedniej ciany pochwy r wnie¿ uzyskiwa‡ zwiŒkszenie opor w cewkowych
zgodnie z prawem Laplacea. Podwieszenie cewki moczowej wykonywano przy u¿yciu
pask w powiŒzi szerokiej lub pochewek miŒsni prostych oraz materia‡ w syntetycznych dla
uzyskania powy¿szego celu /Stamey/. Inn„ koncepcjŒ zaproponowa‡ Kropp w 1986 r. Z
utworzonego p‡ata przedniej ciany pŒcherza wytwarza‡ d‡ug„ cewkŒ a nastŒpnie jej bli¿szy
koniec wszczepia‡ podluz wkowo w cianŒ tyln„ wytwarzaj„c w ten spos b zastawkŒ typu
p‡askiego. Powy¿sz„ metodŒ zmodyfikowa‡ Salle .
W przypadku pŒcherza o dostatecznej pojemnoci mo¿na wytworzy trzymaj„c„
vesicostomiŒ. Wymaga to r wnoczesnego zamkniŒcia szyi pŒcherza moczowego. Mechanizm
trzymaj„cy mo¿e by skonstruowany przez wytworzenie zastawki typu brodawkowatej ze
ciany pŒcherza moczowego jak w metodzie Schneidera. Wytwarzaj„c stomiŒ miŒdzy
pŒcherzem a pow‡okami mo¿na r wnie¿ zastosowa mechanizm o typie zastawki p‡askiej
korzystaj„c z element w przewodu pokarmowego b„d moczowego.
Takie postŒpowanie nie zmniejsza pojemnoci pŒcherza moczowego. W 1980 roku
Mitrofanoff doni s‡ o wykorzystaniu wyrostka robaczkowego celem wytworzenia stomii
trzymaj„cej przez, kt ry wprowadzany jest cewnik. Duckett i Snyder w 1985 roku do tego
celu wykorzystali moczow d.
Dla uzyskania trzymania moczu w 1974 roku Scott wprowadzi‡ sztuczny zwieracz.
Ko‡nierz silikonowy wszczepiano wok ‡ szyi pŒcherza b„d cewki opuszkowej. Istniej„ce
zaworki wraz ze zbiornikiem p‡ynu wszczepiano pod sk rŒ lub w obrŒb worka mosznowego
pozwala‡y na dwukierunkowy przep‡yw cieczy, kt ra wype‡nia‡a lub opr ¿nia‡a wy¿ej
wspomniany ko‡nierz. NaciniŒcie odpowiedniego zaworka umo¿liwia‡o mikcjŒ lub zamyka‡o
wiat‡o cewki moczowej zapewniaj„c kontinencjŒ.
W przypadku niepowodzenia po zastosowaniu wy¿ej wymienionego postŒpowania
zachowawczego i operacyjnego mo¿e zaistnie konieczno wytworzenia jelitowego
niskocinieniowego trzymaj„cego zbiornika na mocz. Do najbardziej rozpowszechnionych
nale¿„ Kock pouch wytwarzany z jelita cienkiego oraz Mainz pouch, Indiana pouch i
Penn pouch do konstruowania ,kt rych wykorzystywany jest odcinek krŒtniczo-k„tniczy.
Najbardziej istotn„ r ¿nic„ pomiŒdzy ostatnimi trzema zbiornikami s„ techniki wytwarzania
stomii trzymaj„cych.
Om wione pobie¿nie poszczeg lne techniki operacyjne stosowane u dzieci z neurogennym
uk‡adem moczowym nie uwzglŒdniaj„ wszystkich sytuacji z jakimi mo¿emy siŒ zetkn„ .
Wady rozwojowe cewy nerwowej mog„ by jedynie elementem zaburzeæ rozwojowych u
dzieci z wadami mnogimi. Mo¿e im towarzyszy niewydolno w„troby na tle wrodzonym
b„d po nabytym wirusowym zapaleniu w„troby. Zaanga¿owanie przewodu pokarmowego
do postŒpowania rekonstrukcyjnego mo¿e prowadzi do hyperamonemii, a w konsekwencji
zatrucia. Mo¿emy by w wczas zmuszeni do wytworzenia jedynie poredniego
zewnŒtrznego odprowadzenia moczu sposobem Bruckera b„d Mogga.

Przewodnicz„cy : prof. A. Jankowski
Uczestnicy : prof. Cz. Szymkiewicz
prof. W. Urbanowicz
dr med. M. Koszucki
dr med. D. Patkowski
dr med. P.Kroll
Konferencja Okr„g‡ego Sto‡u
Prof. Jankowski:
Urodynamika w ci„gu ostatnich lat sta‡a siŒ nieodzownym narzŒdziem diagnostycznym w
urologii dzieciŒcej. Badanie urodynamiczne jest jednak badaniem pomocniczym. Na
najbardziej obiektywny wynik badania rzutuj„, szczeg lnie u dzieci, czynniki subiektywne jak
strach, brak wsp ‡pracy. Dowiadczonemu klinicycie, kt ry zna dolegliwoci pacjenta,
badanie to pomo¿e w rozpoznaniu zaburzeæ i ich w‡aciwemu leczeniu. Wiele z badaæ
urodynamicznych ociera siŒ o artefakty i kiedy nast„pi ich nadinterpretacja mo¿na pacjentowi
zaszkodzi .
Chcia‡bym zapyta Pan w co s„dzicie o zwi„zku aktu mikcji z aktem defekacji?
Prof. Szymkiewicz:
ProszŒ Paæstwa, my jako urolodzy nie zwracamy uwagi na oddawanie stolca zw‡aszcza u
dzieci po przebytej operacji przepukliny oponowo-rdzeniowej. A przecie¿ u nich rzadko
kiedy jelita uwalniane ze stolca metodami tradycyjnymi s„ naprawdŒ opr ¿nione. Je¿eli jelito
grube u tych dzieci nie jest oczyszczone, zawsze mamy problemy z oddawaniem moczu,
problemy z pŒcherzem neurogennym. Dlatego te¿ operacja zaproponowana przez zesp ‡ z
Great-Ormond- Street przed wielu laty, tzn. pogr„¿enie wyrostka robaczkowego we wstŒpnicy
z apendikostomi„ (operacja Maloneya) rozwi„za‡a u czŒci dzieci ten wa¿ny problem. Dzieci
u kt rych jelito jest p‡ukane 2-3 razy w tygodniu przez przetokŒ nie brudz„ bielizny. Maj„
opr ¿nione jelito grube i jest nam ‡atwiej walczy z pŒcherzem neurogennym., dlatego warto
propagowa tŒ operacjŒ.
Dr Patkowski:
Jest jeszcze inna jednostka chorobowa, tj. zesp ‡ Hinmana, czyli leniwego pŒcherza. S„ to
dzieci kt re rzadko oddaj„ mocz, maja nudnoci i zaparcia stolca...
Prof.Szymkiewicz:
Mam uwagŒ do Pana wypowiedzi. M wimy o pŒcherzu Hinmana, co wielu Kolegom nic nie
m wi. A jest to pŒcherz neurogenny o niejasnej etiologii
Dr Patkowski:
JednostkŒ tŒ okrela siŒ terminem pŒcherz nieneurogenny neurogenny.
Dr Kroll:
Co do zapar , chcia‡bym powiedzie , ¿e w Salzburgu na IX Kongresie ESPU zwracano
uwagŒ, ¿e wiele dzieci, kt re leczone s„ przerywanym cewnikowaniem z powodu
neurogennego pŒcherza nadal nosi pieluchy, z obawy o brudzenie stolcem bielizny. Nadal
pozostaj„ wiŒc zale¿ne od pieluszki. Tradycyjne metody ewakuacji stolca nie sprawdzaj„ siŒ,
gdy¿ nie zapewniaj„ trzymania stolca. Leczeniem z wyboru u tych chorych jest metoda
Malone.
Dr Koszucki:
Chcia‡bym powt rzy za prof. Szymkiewiczem, ¿e ka¿de dziecko z pŒcherzem neurogennym
ma problemy z nietrzymaniem stolca. CzŒsto zdarzaj„ siŒ dzieci, u kt rych ten problem jest
pomijany, z kamieniami ka‡owymi.

Prof. Jankowski:
Zadaj„c to pytanie zamierza‡em wywo‡a dyskusjŒ na temat zaburzeæ oddawania stolca.
CzŒsto chorzy kierowani do badania urodynamicznego z objawami dyzurycznymi maj„
przewlek‡e zaparcia stolca. Chcia‡bym podkreli istnienie ewidentnego zwi„zku miŒdzy
przewlek‡ymi zaparciami a wystŒpowaniem objaw w dysurycznych.
Przejdmy teraz do kolejnego problemu nawyk w z jakimi przychodz„ do nas dzieci
maj„ce problemy urologiczne. Jakie nieprawid‡owoci zauwa¿acie Panowie w swojej
codziennej praktyce ?
Dr Koszucki:
Zauwa¿y‡em, ¿e kiedy w domu jest nadmiar higieny tzn. kiedy mama po ka¿dym za‡atwieniu
siŒ dok‡adnie myje dziecko, przemywa rumiankiem, to mimo to ca‡y czas s„ objawy zapalenia
sromu. Ten nadmiar higieny mo¿e powodowa u dziecka lŒk przed brudzeniem siŒ.
Prof. Urbanowicz:
Je¿eli badamy mocz na posiew i mamy dodatni wynik mykologiczny, to czasami pozwala
nam to wyjani problemy dyzuryczne.
Prof. Jankowski:
ProszŒ Paæstwa, pediatrzy najczŒciej kieruj„ do nas na konsultacjŒ dzieci z moczem
zalegaj„cym (w badaniu cystomikcyjnym) lub w przypadkach le id„cych zaka¿eæ dr g
moczowych. Mo¿e om wimy to zagadnienie w dwu etapach. A mianowicie, jakie s„
wskazania do badania urodynamicznego przy zalegaj„cym moczu w badaniu
cystomikcyjnym.
Prof. Szymkiewicz:
Jedno badanie cystomikcyjne w ocenie zalegania moczu wiosny nie czyni. Dlatego zalecam
co najmniej 3-krotne badanie USG, celem oceny czy jest zaleganie moczu czy go nie ma.
Dopiero po kilkakrotnym badaniu mo¿na okreli , czy jest to zaleganie czy te¿ go nie ma.
Prof. Jankowski:
Powt rzŒ za Panem prof. Szymkiewiczem, ¿e zaleganie moczu w badaniu cystomikcyjnym,
nie jest wskazaniem do przeprowadzenia badaæ urodynamicznych, kt re s„ inwazyjne, a u
ch‡opc w wrŒcz urazowe.
Prof. Szymkiewicz :
To jest to, z czym walczŒ z wieloma orodkami. Mikcja z cewnikiem nie jest ¿adn„ fizjologi„,
w zwi„zku z czym nie mo¿na oceni ani cewki ani szyi pŒcherza. Mikcja z cewnikiem dla
naszych cel w jest bez sensu.
Prof. Jankowski:
Przejdmy do drugiej czŒci poprzedniego pytania: problem zaka¿enie dr g moczowych a
ocena urodynamiczna ?
Publikowa‡em swoje spostrze¿enia i walczy‡em z nawracaj„cymi zaka¿eniami bakteri„ E.
Coli i czyniŒ to po dzi dzieæ. CzŒ ‡„czy te uporczywe, le id„ce zaka¿enia ze zmianami
w pŒcherzu moczowym typu cystis cystica. W leczeniu stosowano r ¿ne metody od
poszerzania cewki moczowej, przez sterydoterapiŒ po immunomodulatory. Dopiero u¿ycie u
tych chorych nieinwazyjnej uroflowmetrii wykaza‡o, ¿e u wiŒkszoci z nich nasze
niepowodzenia terapeutyczne spowodowane by‡y nieprawid‡ow„ mikcj„. Problem w tym,
czy mo¿emy wykona pe‡ne badanie urodynamiczne w nawracaj„cych zaka¿eniach, np. E.
Coli. Dysfunkcja zaka¿onego pŒcherza z przewlek‡ymi zmianami w b‡onie luzowej,
miŒniowej musi powodowa zafa‡szowanie wynik w. Czy mamy prawo interpretowa
wyniki u dzieci, u kt rych proces jest przewlek‡y, czy wolno nam zakoæczy badanie na
uroflowmetrii, czy wolno wykona poszerzone badanie urodynamiczne przy E. Coli powy¿ej
100tys.?
Prof. Szymkiewicz:

Zacznijmy od jednej rzeczy. Co to jest infekcja? Ja wojujŒ z naszymi pediatrami. CzŒsto robi
siŒ badanie og lne moczu i posiew. W badaniu og lnym s„ dwa leukocyty i E. Coli
powiedzmy 10 tysiŒcy. Dziecko jest 6 miesiŒcy leczone antybiotykami bez sensu. Bo je¿eli
chcemy mie adekwatn„ bakteriologiŒ to powinnimy nak‡u dziecku pŒcherz nad‡onowo,
albo przynajmniej pobra cewnikowany mocz. Dlatego ja walczŒ z tym, ¿eby nie robi z
regu‡y posiewu. Bo je¿eli lekarz dostanie wynik posiewu z jakimi bakteriami, to ju¿ chce
w‡„czy antybiotyk. Trzeba mie sporo dowiadczenia aby takie badania wyrzuci do kosza.
Dlatego ja proszŒ o zrobienie badania og lnego moczu. Je¿eli s„ w osadzie 2-3 leukocyty
uwa¿am, ¿e nie powinno siŒ robi badania bakteriologicznego, bo niestety nasze dzieci
dostaj„ straszne iloci antybiotyk w. To jest tak¿e moje credo dla pediatr w. Je¿eli mamy
zaka¿enie to nie robimy badania cystograficznego, bo mamy wtedy bardzo zafa‡szowane
wyniki. Nie powinno siŒ robi tak¿e badania urodynamicznego. Uwa¿am, ¿e badanie
urodynamiczne podczas infekcji dr g moczowych jest niemiarodajne.
Prof. Jankowski:
Czy w sytuacji, kiedy wiŒkszo dzieci z dysrafi„ ma wsp ‡istniej„ce zaka¿enie dr g
moczowych, mamy r wnie¿ nie wykonywa tych badaæ?
Prof. Szymkiewicz:
Dzieci z dysrafi„ i typowym pŒcherzem neurogennym to inny problem ni¿ dzieci z
zaburzeniami mikcji. U dzieci z dysrafi„ staramy siŒ wyja‡owi mocz i wykona diagnostykŒ.
W innych zaburzeniach czynnociowych najpierw musimy wyleczy infekcjŒ, a potem
wykona badania.
Prof. Urbanowicz:
CzŒsto jest tak, ¿e wynik badania og lnego jest dobry, posiew z‡y. Wynika to ze z‡ego
pobrania moczu. CzŒsto jest te¿ zaka¿enie grzybami, gdzie zwyk‡e badanie bakteriologiczne
jest prawid‡owe. Oczywicie staramy siŒ nie robi badaæ inwazyjnych wtedy, kiedy jest
czynne zaka¿enie w drogach moczowych.
Dr Kroll:
Oczywicie nie robimy badaæ urodynamicznych w ostrym zaka¿eniu. W naszej pracowni raz
siŒ zdarzy‡o powik‡ane zwi„zane z zatajeniem przez rodzic w infekcji u badanego dziecka.
Po wykonaniu badania urodynamicznego dosz‡o do uog lnionego zaka¿enia uk‡adu
moczowego. Inny problem z zafa‡szowaniem wynik w zwi„zany jest z zaburzeniami czucia
pŒcherza dzieci z infekcj„ . U dzieci z nieneurogenn„ dysfunkcj„ i zachowanym czuciem
absolutnie nie robi‡bym badania urodynamicznego, bo nic nie wniesie. Z neurogenn„
dysfunkcj„ nie bojŒ siŒ robi badania pod monitorem rentgenowskim. DyskwalifikujŒ dzieci z
ewidentnym ostrym zaka¿eniem.
Dr Patkowski:
Wydaje siŒ, ¿e gros dzieci kierowanych na badania urodynamiczne ma zaka¿enie.
Prof. Jankowski:
Mam pytanie do Pana : dziecko z badaniem USG i cystografi„ mikcyjn„ sugeruj„c„
przeszkodŒ podpŒcherzow„, czy robi Pan uroflowmetriŒ?
Dr Patkowski:
Nasze dowiadczenie wskazuje, ¿e interpretacja zwŒ¿enia cewki moczowej mo¿e by bardzo
myl„ca.
Prof. Szymkiewicz:
Co znaczy myl„ca?
Dr Patkowski:
Mamy radiologiczny obraz zwŒ¿enia cewki moczowej, a w rzeczywistoci zaburzenia
czynnociowe. Brak koordynacji zwieraczowo- wypieraczowej. Wydaje mi siŒ, ¿e badanie
urodynamiczne jest badaniem wiarygodniejszym ni¿ cystouretrografia mikcyjna. U dzieci w
badaniu uroflowmetrycznym wykazano du¿o zwŒ¿eæ cewki moczowej.

Dr Koszucki:
Wielu pediatr w kieruje do nas dzieci z podejrzeniem zwŒ¿enia cewki moczowej. Ja mam
odwrotn„ sytuacjŒ. Badaniem uroflowmetrycznym nie potwierdzam zwŒ¿enia cewki. A to
podejrzenie oparte jest na podstawie nieprawid‡owego cystogramu, zalegania moczu po
cystografii. W tej sytuacji uroflowmetria jest mniejszym obci„¿eniem dla dziecka ni¿
kalibracja cewki moczowej.
Prof. Szymkiewicz:
Weszlimy w dyskusjŒ o zwŒ¿eniu ujcia zewnŒtrznego cewki moczowej, kt re mo¿emy
interpretowa niew„tpliwie jako dysynergizm zwieracz zewnŒtrzny-wypieracz i tu ma Pan
racjŒ. Tylko jest to jeszcze zwi„zane z anachronicznym podejciem do problemu zwŒ¿enia
ujcia zewnŒtrznego cewki moczowej. Nadal trwa szeroka dyskusja czy ono istnieje, czy nie.
Natomiast je¿eli w badaniu cystouretrograficznym kszta‡t rodka cieniuj„cego uk‡ada siŒ w
tzw. p‡omieæ wiecy, to przecie¿ wiadom„ jest rzecz„, ¿e przeszkoda jest na zewn„trz,
obwodowa. Dlaczego siŒ poszerza cewkŒ? Dlatego, ¿e strumieæ napotyka na przeszkodŒ
cewka siŒ rozszerza i ma‡o tego, wt rnie przerasta szyja pŒcherza. Dlatego uwa¿am, ¿e
mo¿emy to nazwa dyssynergi„, tylko od razu powiedzmy, ¿e jest to dyssynergizm
wypieraczowo-zwieraczowy zewnŒtrzny. Je¿eli likwidujemy zwŒ¿enie obwodowe to
gasimy p‡omieæ wiecy.
Prof. Jankowski:
Ka¿dy z nas prze¿y‡ okres entuzjazmu dla kalibrowania cewki moczowej, nacinania,
rozszerzania. ChcŒ powiedzie , ¿e u nas kalibratory zosta‡y od‡o¿one do lamusa. Pierwszym
badaniem jest oczywicie badanie radiologiczne, a kolejnym badanie uroflowmetryczne.
Aktualnie tylko w oparciu o to ostatnie badanie, gdy zachodzi konieczno wykluczenia
mechanicznej przeszkody podpŒcherzowej, wykonujemy kalibracjŒ ujcia cewki moczowej.
Po prostu odwr cilimy kolejno . ProszΠo wypowied w tej sprawie dr Krolla.
Dr Kroll:
Mo¿e wr cŒ do poprzedniego zagadnienia. Nawet przy nieprawid‡owej krzywej
urodynamicznej je¿eli nie ma zalegaæ po mikcji swobodnej, nie ma podstaw do stwierdzenia
przeszkody. Czyli, gdy istnieje skojarzenie dwu fakt w: z uroflowmetrii - p‡aska krzywa
mikcyjna z zaleganiem po mikcji i objawy u pacjenta (np. zaka¿enia ), wtedy podejrzewam
przeszkodŒ anatomiczn„ w cewce i kierujŒ do kalibracji. Je¿eli krzywa mikcyjna ma bardzo
nieregularny zarys a jest zaleganie po mikcji, prŒdzej w‡„czamy leczenie zachowawcze.
Dr Patkowski:
Chcia‡bym powiedzie , ¿e uroflowmetria nie zawsze pozwala odpowiedzie na pytanie, czy
jest zwŒ¿ona cewka czy te¿ nie. Samo badanie nie zawsze pozwala nam zinterpretowa , czy
jest zwŒ¿enie cewki czy nie. Obiektywn„ ocenŒ zwŒ¿enia cewki moczowej jest zapis zmian
cinienia wzglŒdem przep‡ywu przez cewkŒ moczow„ i odpowiedni wykres.
Dr Kroll:
Uda‡o nam siŒ zdiagnozowa ch‡opca z zastawk„ cewki tylnej, kt ry trafi‡ do diagnostyki z
powodu okresowo nawracaj„cych zaka¿eæ, moczenia nocnego. Za‡o¿y‡em mu cienki cewnik.
Cinienie mikcyjne mia‡ ok. 100cmH2O i ewidentn„ przeszkodŒ w cewce.
Prof. Jankowski:
Przejdmy do nastŒpnego tematu, dotycz„cego dolnej granicy wieku dla badaæ
urodynamicznych. U noworodk w i niemowl„t z pŒcherzem neurogennym podstawowym
badaniem urodynamicznym, nie wymagaj„cym wsp ‡pracy z badanym, a uznawanym za
z‡oty standard jest okrelenie tzw. leak point. Co jednak zrobi z ma‡ymi dzie mi
kierowanymi do badania urodynamicznego, kt re a priori nie bŒd„ wsp ‡pracowa‡y. Czy
Panowie widzicie inn„ granicŒ wiekow„ do wykonania nieinwazyjnej uroflowmetrii, a inn„
dla inwazyjnej cystometrii mikcyjnej ?
Prof. Szymkiewicz:

Chcia‡bym na jedn„ rzecz zwr ci uwagŒ: w pierwszej kolejnoci powinnimy wyjani czy
anatomia dr g moczowych jest prawid‡owa czy te¿ nie.. Natomiast badanie urodynamiczne
jest badaniem czynnociowym, kt re powinno by wykonane na bazie posiadanej ju¿ wiedzy
anatomicznej. To jest bardzo wa¿ne. To jest w‡anie kwestia noworodk w i najm‡odszych
dzieci. Niekt rzy robi„ badania urodynamiczne u dzieci z neurogennym pŒcherzu po
przebytej operacji przepukliny oponowo-rdzeniowej i uwa¿aj„, ¿e mo¿na bez wsp ‡pracy
interpretowa wyniki. Mnie siŒ wydaje, ¿e w tym okresie dla cel w leczniczych wa¿niejsze
jest czy to dziecko nie bŒdzie mia‡o uszkodzonego odp‡ywu moczu z dr g moczowych.
Natomiast orodki, kt re chc„ zg‡Œbia ten problem mog„ robi poszerzone badania
urodynamiczne. Warto aby powsta‡ taki orodek, kt ry opracowa‡by status biologiczny
pŒcherza neurogennego od najwczeniejszego okresu ¿ycia.
Prof. Jankowski:
Dolna granica wieku dla uroflowmetrii?
Prof. Urbanowicz:
Wydaje siŒ, ¿e konieczne jest wykonanie badania jak najwczeniej, ale tak aby m g‡ z nami
wsp ‡pracowa pacjent. Dziecko nale¿y oswoi z aparatur„ powinno kilkakrotnie odda
mocz na niby, a dopiero potem powinno siΠwykona prawdziwe badanie. Odpowiedni
wiek do tego badania to oko‡o 4 rok ¿ycia.
Dr Koszucki:
MylŒ, ¿e nie mo¿na ustali dolnej granicy wieku. Natomiast istotne jest to co powiedzia‡
prof. Urbanowicz, dziecko musi by w takim wieku, aby wsp ‡pracowa‡o. MylŒ, ¿e 4 lata to
mo¿e by za ma‡o. U dzieci starszych oko‡o 7 lat wynik mo¿e by bardziej miarodajny.
Dr Patkowski:
Nie ma konkretnego wieku, ale najczŒciej powy¿ej 6 r. ¿ycia.
Dr Kroll:
Nie za bardzo dowierzam uroflowmetrii u ma‡ych dzieci. Dlatego wa¿ne jest aby pacjent czy
rodzice zg‡aszali siŒ z kart„ mikcyjn„. Wtedy dane por wnawcze objŒtoci moczu oddanego
w warunkach domowych oraz obserwacja rodzic w bŒd„ miarodajne. Trzeba zwr ci uwagŒ,
czy jest to jedna porcja moczu, czy dziecko oddaje mocz porcjami mniejszymi, czy strumieæ
moczu jest przerywany. Wykonujemy te¿ badanie USG z ocen„ zalegania po mikcji. Wtedy
mo¿na lepiej siŒ wypowiedzie co do uzyskanych danych.
G‡os z sali:
Ja mam badania wykonane u 3 latk w, kt rzy dobrze wsp ‡pracuj„.
Prof. Jankowski:
Chcia‡bym zwr ci uwagŒ na stres u dziecka zwi„zany ju¿ z samym faktem wykonania
badania, cho by by‡o nieinwazyjne. Trzykrotne, w kr tkim odstŒpie czasu badanie
uroflowmetryczne u tego samego dziecka mo¿e by diametralnie r ¿ne.
Kiedy z badania uroflowmetrycznego uznanego przez wielu za badanie screeningowe,
przesiewowe przejdziemy do poszerzonego badania urodynamicznego. Jakie by‡yby
wskazania?
Prof. Urbanowicz:
W zaroniŒciu odbytu, przetokach cewkowo-odbytniczych, przy zaparciach. Przy zaka¿eniach
uk‡adu moczowego, co do kt rych nie mo¿emy stwierdzi sk„d siŒ bior„. Wydaje mi siŒ, ¿e
jest to szeroki wachlarz- mo¿na go potraktowa jako zesp ‡ zaburzeæ rozwojowych..
Dr Koszucki:
My obecnie wykonujemy badania urodynamiczne u dzieci przed operacj„ przeciwodp‡ywow„
w refluksach.
Dr Patkowski:
Wydaje mi siŒ, ¿e wskazania do pe‡nego badania urodynamicznego u dzieci s„ ograniczone.
Prof.Jankowski:

To w‡anie chcia‡em us‡ysze , ¿e po szerokim stosowaniu uroflowmetrii pe‡ne badanie
urodynamiczne powinno mie bardzo konkretne wskazania. Badanie uroflowmetryczne jest
badaniem aktu mikcji, a jest jeszcze nie mniej wa¿ny akt gromadzenia moczu. Tu bardzo
istotna, cho inwazyjna, i ze wzglŒdu na wiek dziecka trudna do interpretacji, jest
cystometria wodna. Co Panowie s„dz„ o wartoci tego badania u dzieci ?
Dr Kroll:
Oczywicie wynik cystometrii wodnej zale¿y od wsp ‡pracy badanego dziecka z lekarzem i
od chŒci odbycia przez dziecko tego badania. CzŒsto nie udaje siŒ nak‡oni dziecka, aby
pozwoli‡o sobie wprowadzi cewnik do pŒcherza. Wiemy, ¿e u niespokojnego dziecka
wiarygodno badania jest ograniczona.
Prof. Szymkiewicz:
Pytanie jest zasadnicze, czego siΠspodziewamy po tym badaniu?
Dr Kroll:
Jedn„ z rzeczy, na kt r„ zwraca siŒ uwagŒ jest kwestia czucia i motoryki pŒcherza. Np. czy
nagl„ce parcie na mocz, czŒste oddawanie moczu jest wynikiem niestabilnoci. I tutaj
uroflowmetria nie odpowie nam na to pytanie. Wracaj„c do wypowiedzi poprzednika,
najpierw wykonujemy uroflowmetriΠi prowadzimy leczenie zachowawcze, potem
cystometriŒ. Je¿eli nie mamy skutecznego leczenia zachowawczego, decydujemy siŒ na
wykonanie pe‡nego badania, aby rozstrzygn„ czy mamy do czynienia z niestabilnoci„ czy
nieprawid‡owym czuciem pŒcherza.
Dr Patkowski:
Pe‡ne badania urodynamiczne wykonujemy, aby uzyska odpowied jaka jest rzeczywista
pojemno pŒcherza, podatno cian na rozci„ganie, czucie pŒcherza. Natomiast je¿eli
chodzi o pacjent w z pŒcherzem neurogennym , to nie chodzi o interpretacjŒ jednego badania,
ale kilku kolejnych i obserwacjŒ jak siŒ zmieniaj„ siŒ one w czasie. Pytaniem jest, jak czŒsto i
po jakim czasie mamy wykona kolejne badanie, szczeg lnie wtedy kiedy leczymy
zaka¿enie? Jak czŒsto powtarza badania kiedy leczymy zburzenia czynnociowe pŒcherza? I
tu zadam mo¿e te pytania oczekuj„c odpowiedzi od Paæstwa.
G‡os z sali:
Ja mam jeszcze jedno pytanie: Bardzo czŒsto robimy badania urodynamiczne wtedy kiedy
chcemy potwierdzi wizualnie to czego siΠspodziewamy po zebranym wywiadzie i historii
choroby dziecka, kiedy podejrzewamy pewne schorzenia. Kiedy wykona badanie
urodynamiczne?
Dr Koszucki:
Wydaje mi siŒ, ¿e tu te¿ musimy rozgraniczy dzieci z pŒcherzem neurogennym od tych z
niestabilnociami i zaburzeniami oddawania moczu. Zgadzam siŒ, ¿e w pŒcherzu
neurogennym bardzo wa¿ne jest monitorowanie choroby, stanu pŒcherza moczowego i
g rnych dr g moczowych. Uwa¿am, ¿e badania nale¿y wykonywa w zale¿noci od tego, jak
zachowuj„ siŒ g rne drogi moczowe, czy s„ jakie zmiany na niekorzy . Robimy te badania
raz na p ‡ roku u dzieci z dysrafiamii, czy te¿ raz w roku i jest to taki okres, w kt rym te
badania nale¿y wykona . Natomiast dzieci z niestabilnociami i zaburzeniami oddawania
moczu bardzo czŒsto po opanowaniu objaw w nie zg‡aszaj„ siŒ na kolejne badania, w
zwi„zku z czym nie s„ one wykonywane.
Prof. Szymkiewicz:
Ja mylŒ, ¿e mieszamy tu kilka bardzo istotnych rzeczy. Bo musimy rozdzieli zaburzenia
zwi„zane z dysrafi„ i inne zburzenia nieneurogenne. Ja bym tak og lnie odpowiedzia‡, ¿e
badanie urodynamiczne wykonujemy u tych pacjent w kt rzy maj„ zaburzenia
czynnociowe, kt re potem leczymy. Trzeba przyj„ , ¿e co najmniej 2-3 miesi„ce leczenia
zachowawczego powinno da rezultat. Je¿eli nie daje rezultatu. to badanie powtarzamy i to
jest postŒpowanie dla grupy zaburzeæ nieneurogennych. Natomiast w grupie neurogennej,

mylŒ, ¿e badanie raz na rok jest wystarczaj„ce, je¿eli w tym czasie nie mamy pogorszenia
stanu dr g moczowych, nawracaj„cych infekcji.
Prof. Jankowski:
ProszŒ Paæstwa, jeden z referent w omawiaj„c problem nieneurogennych zaburzeæ i
koordynacji wypieraczowo-zwieraczowej stwierdzi‡, ¿e rozszerzanie cewki moczowej daje
dobre wyniki. Czy dobrze zrozumia‡em?
Prof. Urbanowicz:
Ja w swoim referacie m wi‡em o poszerzaniu nie zwŒ¿onej cewki moczowej ale ca‡ej, nie
tylko ujcia, co mia‡o doprowadzi do zwiŒkszenia objŒtoci pŒcherza moczowego. Dlaczego
tak siŒ dzieje? Nikt do tej pory tego nie wyt‡umaczy‡.
Prof. Jankowski:
Jakie s„ efekty tego rozszerzania ?. Czy rzeczywicie s„ one pozytywne?. Do nas docieraj„
pacjenci rozczarowani t„ metod„ leczenia.
Prof. Urbanowicz:
Ja to poda‡em jako w„tek akademicki.
Prof. Jankowski:
Wyobra¿am sobie, ¿e rozszerzanie cewki moczowej ¿eæskiej na ca‡ej d‡ugoci powoduje
czasowe pora¿enie miŒni wki zwieraczy, a tym samym poprawia synergizm. MylŒ, ¿e efekt
jest podobny jak w dywulsji odbytu, niestety kr tkotrwa‡y.
Dr Patkowski:
My wczeniej wielokrotnie rozszerzalimy w ten spos b cewkŒ. Obecnie wykonujemy to
rzadko. Por wna‡em grupŒ dzieci z cewk„ rozszerzan„ i nie rozszerzan„, wyniki odleg‡e by‡y
podobne.
Prof. Jankowski:
Przejdmy teraz do om wienia problemu odp‡yw w pŒcherzowo-moczowodowych, jako
nastŒpstw zaburzeæ czynnociowych dolnych dr g moczowych, konkretnie zaburzeæ
zwieraczowo-wypieraczowych. W naszej Klinice rutynowo wykonujemy badania
urodynamiczne w refluksach. Czynnociowe badania dolnych dr g moczowych wykonalimy
ponadto w refuksach nawrotowych. Wynik by‡ ewidentny gros tych chorych mia‡o istotne
zaburzenia czynnoci pŒcherza moczowego. Po wprowadzeniu farmakoterapii , biofeedbacku
u oko‡o 90% refluksy te ust„pi‡y.
ProszŒ Koleg w, Klinika Pana prof. Czernika rol„ badaæ urodynamicznych w odp‡ywach
pŒcherzowo-moczowodowych zajmuj„ siŒ od dawna. ProszŒ o przedstawienie nam wynik w
tych prac.
Dr Patkowski:
U wielu z dzieci z refluksami wykonano uroflowmetriŒ i by‡y one leczone zachowawczo.
Je¿eli mimo tego leczenia objawy utrzymywa‡y siŒ, u dzieci wykonywano badanie
cystometryczne. W badaniach cystometrycznych okazywa‡o siŒ, ¿e wiele dzieci ma
nieprawid‡owoci wypieraczowo-zwieraczowe. Te dzieci mia‡y obni¿on„ podatno pŒcherza
moczowego. Ponadto w fazie mikcji u pacjentek, bo g‡ wnie dotyczy‡o to dziewczynek
notowano bardzo wysokie cinienia, przekraczaj„ce 200cm H2O. Logiczne wydaje siŒ, ¿e
przy takich zmianach w pŒcherzu powinno dochodzi do refluks w pŒcherzowo
moczowodowych. I w zasadzie badanie cystometryczne zosta‡o uznane jako kwalifikuj„ce do
dalszego leczenia. A mianowicie: je¿eli wystŒpuj„ zaburzenia urodynamiczne przy
niestabilnoci i wysokich cinieniach w pŒcherzu, najpierw podejmowalimy leczenie
farmakologiczne. Je¿eli to nie przynosi‡o efektu, kwalifikowalimy dzieci do cystoskopii, czy
to do ostrzykniŒcia uj moczowod w teflonem, czy te¿ leczenia operacyjnego. Od momentu,
kiedy wprowadzilimy te badania ilo zabieg w operacyjnych z powodu refluks w spad‡a.
Nie zmieni‡a siŒ natomiast ilo zabieg w ostrzykniŒcia moczowod w teflonem.

Prof. Jankowski:
Z pracy doktorskiej dr Kuziora wynika, ¿e badaæ urodynamicznych wykaza‡y r ¿n„ etiologiŒ
w odp‡ywach jedno- i obustronnych. Czy m g‡by Pan wyjani na czym ten fenomen mia‡by
polega ?
Prof. Czernik:
To nie jest wyt‡umaczone.
Prof. Jankowski:
To mo¿e powiemy jakiego rodzaju zaburzenia wystŒpowa‡y.
Dr Patkowski:
Ok. 60% leczonych dzieci mia‡o zaburzenia urodynamiczne i te dzieci by‡y kierowane do
dalszego leczenia czynnociowego. Natomiast jeli chodzi o pracŒ doktorsk„ ta zosta‡o w niej
wykazane, ¿e w refluksach jednostronnych dominuj„cym zaburzeniem jest niestabilno
wypieraczowa, natomiast przy odp‡ywach obustronnych jako dominuj„c„ stwierdzono
niestabilno towarzysz„c„ dysfunkcjom wypieraczowo-zwieraczowym . Sama niestabilno
w odp‡ywach obustronnych wymieniana by‡a dopiero na trzecim miejscu jako przyczyna
powstawania odp‡yw w.
Prof. Jankowski:
DziŒkujŒ bardzo. ProszŒ dr Kroll o wypowied o naszych dowiadczeniach.
Dr Kroll:
To jest troszkŒ inna grupa pacjent w. My poszlimy te¿ tym tropem. Dysfunkcja pŒcherzowazwieraczowa
a odp‡ywy pŒcherzowo-moczowodowe i zaczŒlimy robi badania
urodynamiczne pod monitorem rentgenowskim. Badanie jest o tyle istotne, ¿e daje odpowied
na pytanie kluczowe. Czy refluks wystŒpuje przy niewielkim cinieniu
wewn„trzpŒcherzowym, co wiadczy‡oby o anatomicznej wadzie ujcia pŒcherzowomoczowodowego.
Czy wystŒpuje przy wysokich cinieniach wewn„trzpŒcherzowych , czy to
spowodowanych nisk„ podatnoci„ ciany co przy wype‡nieniu pŒcherza w ten spos b
generowa‡oby cinienie , czy te¿ cinieniem generowanym niestabilnym skurczem albo
skurczem mikcyjnym.
WstŒpnie mo¿emy powiedzie , ¿e wiŒkszo to dzieci z neurogennymi dysfunkcjami
pŒcherza po operacjach przepuklin oponowo-rdzeniowych. U tych dzieci wida , ¿e czŒ
odp‡yw w ‡adnie siŒ cofa po leczeniu zachowawczym i cewnikowaniu z oxybutynin„.
Natomiast s„dzŒ, ¿e na wiŒkszym materiale udowodnimy, ¿e refluks niskocinieniowy bŒdzie
wskazaniem do zaniechania leczenia zachowawczego.
Dr Patkowski:
Istotne jest kwalifikowanie do dalszego leczenia zaburzeæ odp‡ywu je¿eli nie ma odchyleæ
urodynamicznych, czy to wysokich cinieæ czy niestabilnoci, dysfunkcji wypieraczowozwieraczowej.
W zasadzie wiŒkszo z tych dzieci by‡a leczona p niej operacyjnie.
Dr Koszucki:
Tylko u ma‡ej grupy dzieci, kt re mia‡y zaburzenia urodynamiczne uda‡o unikn„ siŒ operacji.
Prof. Szymkiewicz:
MylŒ, ¿e warto tu podsumowa pewn„ rzecz. Uwa¿am, ¿e wszystkie dzieci, kt re
przychodz„ do nas z odp‡ywem pŒcherzowo-moczowodowym po wyleczeniu zaka¿enia,
winny mie zrobione badanie urodynamiczne. fladne dziecko nie powinno by zoperowane
je¿eli nie mia‡o tego badania.
Prof. Urbanowicz:
Uwa¿am, ¿e nie ka¿dy operowany refluks musi mie wczeniej wykonane badanie
urodynamiczne. S„ przecie¿ jeszcze inne badania. Np. kiedy widzimy, ¿e pŒcherz jest
nieprawid‡owy, ma beleczkowanie itd. To i tak to dziecko operujemy.
Prof. Jankowski:

Panie Profesorze, nie mogŒ zgodzi siŒ z Pana opini„. Uwa¿am, ¿e jest to dodatkowe badanie,
kt re winno by wykonane przed operacj„ antyrefluksow„. PamiŒtam operowany na pocz„tku
lat 90-tych refluks IV stopnia, kt ry mimo w‡aciwie technicznie wykonanej operacji i
prawid‡owego obrazu w cystoskopii (d‡ugi tunel podluz wkowy) nadal refluksowa‡. DziŒki
badaniom urodynamicznym, wykazalimy znaczne zaburzenia czynnoci pŒcherza i
zwieraczy cewki moczowej, kt re po leczeniu farmakologicznym spowodowa‡y ust„pienie
odp‡ywu.
Dr Patkowski:
U nas wszystkie dzieci maj„ wykonane badanie urodynamiczne przed operacjami
antyrefluksowymi.
Prof. Czernik:
Niech to bŒdzie algorytm postŒpowania w leczeniu odp‡yw w pŒcherzowo-moczowodowych.
Prof. Jankowski:
Chcia‡em przej do kolejnej sprawy zaburzeæ neurogennych pŒcherza moczowego. S„dzŒ,
¿e problem jest olbrzymi , czasu niewiele . PŒcherze neurogenne dzieli siŒ w oparciu o leak
point na wysokocinieniowe, kt re niszcz„ g rne drogi moczowe i niskocinieniowe, kt re
ich nie niszcz„. Odpowiedni spos b leczenia szczeg lnie w tej pierwszej grupie pŒcherzy
zapobiega dalszej destrukcji dr g moczowych. Potem dopiero w obu grupach wy‡ania siŒ
kolejny problem do za‡atwienia, tj. trzymanie moczu. Dziecko z pŒcherzem neurogenym jest
pacjentem do koæca ¿ycia. Chcia‡bym te¿ us‡ysze od Pan w, jak sobie radzicie z
resterylizacj„ cewnik w u¿ywanych do CIC ?.
Prof. Czernik:
Nie mo¿na bra odpowiedzialnoci za sterylizacjŒ cewnik w.
Prof. Szymkiewicz:
Korzystaj„c z okazji, ¿e reprezentujemy tutaj wiele orodk w, chcia‡bym zaproponowa
powstanie zespo‡u, kt ry zaj„‡by siŒ prowadzeniem dzieci z neurogennym pŒcherzem. Bo
tutaj mamy bardzo du¿o niejasnoci. Ustalenie kilku dr g prowadzenia tych dzieci przez
r ¿ne orodki, a potem por wnanie ich pozwoli‡oby nam ustali jaki schemat postŒpowania z
tymi dzie mi.
Prof. Czernik:
Chcia‡bym nawi„za do tego co powiedzia‡ pan prof. Szymkiewicz ,czyli utworzenia
orodk w, aby ustali doktrynŒ postŒpowania. Ju¿ 20 lat temu d„¿y‡em do tego, aby zbiera
r ¿ne przypadki, podzieli kraj na 3-4 czŒci i opracowywa jednolite postŒpowanie. Wtedy
bŒdzie to materia‡, kt ry bŒdzie mo¿na por wna . My jestemy trochŒ replikatorami,
powielamy czŒsto to co jest na Zachodzie, nie szanujemy w‡asnych umys‡ w.
Prof. Jankowski:
DziŒkujŒ za wypowied. Chcia‡bym us‡ysze zdanie Pan w na temat leczenia operacyjnego
zaburzeæ neurogennych pŒcherza. Co Panowie s„dzicie o autoaugmentacji?
Prof. Szymkiewicz:
Przedstawia‡a to zagadnienie w swoim referacie dr Skobejko. Autoaugmnetacja jest bardzo
dobr„ metod„, bo zmienia pŒcherz wysokocinieniowy na niskocinieniowy. Nie ma
natomiast praktycznie ¿adnego wp‡ywu na pojemno pŒcherza.
Prof. Jankowski:
Czy w tej sytuacji nale¿y nadal stosowa t„ metodŒ?
Prof. Szymkiewicz:
Tak, je¿eli pojemno pŒcherza jest wystarczaj„ca. W ma‡ym pŒcherzu jest to metoda, kt ra
nie zda‡a egzaminu wykonalimy sporo tych operacji, ale zaniechalimy. Teraz robimy
autoaugmentacjŒ tylko wtedy, kiedy chodzi nam o zamianŒ cinienia w pŒcherzu. Z Kolegami
dyskutowalimy czy stosowa przez wiele lat oxybutyninŒ, czy te¿ mo¿na

wysokocinieniowy pŒcherz stosunkowo prostym zabiegiem operacyjnym zmieni w
niskocinieniowy i nie stosowa lek w. To s„ wskazania do autoaugmentacji.
Prof. Jankowski:
Jakie s„ dowiadczenia doc. Urbanowicza?
Doc. Urbanowicz:
Nie robi‡em autoaugmentacji. Zosta‡em zniechŒcony przez opisywany przez innych proces
w‡ kniej„cy, kt ry powstaje na dnie tego¿ uchy‡ka. Robi siŒ on na tyle sztywny i twardy, ¿e w
zakresie elastycznoci ciany pŒcherza moczowego uzyskujemy niewielk„ poprawŒ.
Prof. Szymkiewicz:
Ma‡o tego, powiedzmy sobie to nie jest pŒcherz to jest zbiornik niskocinieniowy.
Dr Kroll:
Co Pan profesor rozumie pod pojŒciem du¿y, wysokocinieniowy pŒcherz ?
Prof. Szymkiewicz:
Pojemno pŒcherza powy¿ej 200 ml u dziecka 4-5 letniego.
Dr Patkowski:
To jest w‡anie nasz problem, Panie profesorze. Co to znaczy wysokocinieniowy pŒcherz
przy 200ml pojemnoci. Czy tutaj w zakresie od 0 do 200 ml, to nie jest pŒcherz
wysokocinieniowy? Nasze dowiadczenia jest do du¿e jeli chodzi o leczenie
zachowawcze. Mamy wiele dzieci prowadzonych na CIC.
Prof. Szymkiewicz:
Ale m wimy o autoaugmentacji.
Dr Patkowski:
W‡anie, pŒcherz o pojemnoci 200 ml bardzo ‡adnie mo¿na prowadzi na CIC. Opr ¿nia co
3 godz. i pacjent ma zapewnion„ sucho i ochronŒ g rnych dr g moczowych. Czyli
wskazania do autoaugmentacji w tym wypadku nie ma.
Prof. Szymkiewicz:
M wimy o czym innym. Ja m wi‡em, ¿e autoaugmentacja nie daje powiŒkszenia objŒtoci
pŒcherza. Czyli wskazaniem do autoaugmentacji jest zmiana cinienia i nie mylmy tych dwu
spraw.
G‡os z sali:
Zawsze istotna jest objŒto moczu uzyskiwana w czasie cewnikowania i w zasadzie pŒcherz
na tyle wype‡nia siŒ , ile udaje nam siŒ uzyska moczu podczas cewnikowania
Prof. Szymkiewicz:
M wmy o autoaugmentacji.
Prof. Jankowski:
Przejdmy do ostatniego problemu, enterocystoplastyki. Jakie s„ Pan w opinie na ten temat.
Prof. Szymkiewicz:
Mamy olbrzymi„ grupŒ dzieci, kt re leczylimy zabiegiem enterocystoplastyki. Wyszlimy z
za‡o¿enia, ¿e jelito grube jest stosunkowo blisko, i je u¿ywamy do tych operacji. Zabieg taki
daje stosunkowo ma‡e powiŒkszenie objŒtoci, czyli ten pŒcherz siŒ nie powiŒksza za bardzo.
WarstwŒ luz wkow„ jelita grubego mo¿na zdejmowa pozostawiaj„c warstwŒ
podluz wkow„.. Mo¿na powiedzie ¿e stoimy na stanowisku, by nie usuwa pŒcherza jeli
jest to nawet pŒcherz wysokocinieniowy co robi„ koledzy z Zabrza. Z nimi siŒ nie zgadzamy.
Wychodzimy z za‡o¿enia , ¿e pozostawienie pŒcherza sprzyja temu, ¿e nie ma niepotrzebnego
wch‡aniania ze luz wki jelita i tak dalej. Czasami obserwujemy w tych pŒcherzach zwy¿ki
cinienia i nie potrafimy odpowiedzie , czy to s„ cinienia zwi„zane z jelitem pomimo
dekuraryzacji, czy to s„ cinienia z tego pŒcherza. W ka¿dym razie one nie dawa‡y jaki
k‡opot w w sensie popuszczania moczu, ale niekiedy wymaga‡y stosowania Ditropanu. Czyli
to nie jest taki idea‡ zupe‡ny.

Prof. Jankowski:
Czy wykonujecie Paæstwo enterocystoplastykŒ r wnie¿ z u¿yciem jelita cienkiego?
Prof. Szymkiewicz:
My wolimy jelito grube, cho mamy grupΠdzieci u kt rych wykorzystalimy jelito cienkie.
W‡aciwie nie robimy operacji antyrefluksowej nawet je¿eli s„ refluksy IV stopnia.
WiŒkszo z tych refluks w nie daje k‡opot w, zwykle zmniejszaj„ siŒ do II stopnia.
Zostawienie w‡asnego pŒcherza i wszczepienie do niego moczowod w jest znowu elementem
przemawiaj„cym za tym, ¿e warto go zachowa . My chcemy zebra grupŒ dzieci, kt re mia‡y
usuniŒt„ luz wkŒ jelita i powiŒkszany pŒcherz, celem ustalenia czy rzeczywicie ten
urotelialny nab‡onek jest. U wiŒkszoci operowanych ten nab‡onek jest, jakkolwiek w
cystoskopii widoczne s„ wysepki luz wki jelita grubego. Wydaje nam siŒ, ¿e uzyskujemy
mniejsze wch‡anianie, mniejsz„ produkcjŒ luzu , nie ma zaburzeæ elektrolitowych i mamy
nadziejŒ, ¿e za 20 lat bŒdzie u tych dzieci mniej nowotwor w ni¿ po innych metodach.
Prof. Czernik:
W jakim wieku to robicie?
Prof. Szymkiewicz:
Zazwyczaj u dzieci 4-5 letnich, wczenie raczej nie. Ale mam w„tpliwoci, czy nie trzeba
leczy t„ metod„ wczeniej, m‡odszych dzieci. S„ to zabiegi obarczone ma‡„ liczb„ powik‡aæ.
Te zbiorniki dobrze funkcjonuj„. Naturalnie pŒcherz cewnikujemy droga naturaln„ je¿eli
dziecko trzyma‡o mocz , albo je¿eli nie trzyma‡o, zaszywamy szyjŒ pŒcherza, a wyrostek
robaczkowy wszywamy do pŒcherza moczowego (celem cewnikowania - op. Mitroffanovaprzyp.
red). Je¿eli dziecko ma wyrostka uprzednio usuniŒty, robimy takie po‡„czenie z jelita
cienkiego zwŒ¿onego uprzednio staplerem.
Doc. Urbanowicz:
Wydaje mi siŒ, ¿e powiŒkszanie pŒcherzy nie wra¿liwych na leczenie jest dobr„ metod„ gdy¿
zwiŒksza nam ich pojemno . My na og ‡ stosowalimy jelito grube esicŒ, rzadziej odcinek
krŒtniczo-k„tniczy.
Prof. Szymkiewicz:
Chcia‡bym zwr ci tu uwagŒ, ¿e je¿eli wykorzystujemy odcinek krŒtniczo-k„tniczy, to przy
zespoleniu jelita musimy pamiŒta o odtworzeniu zastawki Bauhina.
Dr Kroll:
By‡oby dobrze stworzy grupŒ prospektywn„ pacjent w po wykonanych
enterocystoplastykach w r ¿nych orodkach, abymy mogli udowodni konieczno
wykonywania takich zabieg w.
Prof. Jankowski:
Bardzo dziŒkujŒ cz‡onkom okr„g‡ego sto‡u za aktywne uczestnictwo, a Paæstwu na sali za
uwagŒ. MylŒ, ¿e tym akcentem nawo‡uj„cym do po‡„czenia wysi‡k w wielu orodk w celem
ustalenia algorytmu postŒpowania zar wno w diagnostyce urodynamicznej jak i w leczeniu
operacyjnym zaburzeæ neurogennych pŒcherza mo¿emy zakoæczy nasze obrady.