Wzór wniosku o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów ...
Wzór wniosku o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów ...
Wzór wniosku o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
……………………………………………<br />
……………………………………………<br />
……………………………………………<br />
(imię, <strong>na</strong>zwisko i adres wnioskodawcy)<br />
NIP ………………………………………<br />
REGON …………………………………<br />
Nr telefonu ………………………………<br />
Włoszczowa, dnia ………………..<br />
Burmistrz<br />
Gminy Włoszczowa<br />
WNIOSEK<br />
o <strong>wydanie</strong> <strong>zezwolenia</strong> <strong>na</strong> sprzedaż <strong>na</strong>pojów alkoholowych<br />
przez<strong>na</strong>czonych do spożycia poza miejscem sprzedaży,<br />
przez<strong>na</strong>czonych do spożycia w miejscu sprzedaży<br />
organizacja przyjęć – catering<br />
1. Oz<strong>na</strong>czenie rodzaju <strong>zezwolenia</strong>:<br />
do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwo (A)<br />
powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa) (B)<br />
powyżej 18% zawartości alkoholu (C)<br />
2. Oz<strong>na</strong>czenie przedsiębiorcy, jego siedzibę i adres, w przypadku ustanowienia<br />
pełnomocników ich imio<strong>na</strong>, <strong>na</strong>zwiska i adres zamieszkania:<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
3. Numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej:<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
4. Przedmiot działalności gospodarczej: …………………………………………………………<br />
5. Adres punktu sprzedaży: ……………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………………………………...<br />
6. Adres punktu składowania <strong>na</strong>pojów alkoholowych – magazynu dystrybucyjnego:<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
właściwe zaz<strong>na</strong>czyć<br />
…………………………………………<br />
(czytelny podpis wnioskodawcy)
1. Do <strong>wniosku</strong> <strong>na</strong>leży dołączyć <strong>na</strong>stępujące dokumenty:<br />
1) zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru<br />
Przedsiębiorców,<br />
2) dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt<br />
sprzedaży <strong>na</strong>pojów alkoholowych,<br />
3) pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli<br />
punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,<br />
4) decyzję właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu,<br />
o której mowa w art.65 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006r. o bezpieczeństwie<br />
żywności i żywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225).<br />
Podstawa praw<strong>na</strong>: art. 18 ust. 6 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U.<br />
z 2007r. Nr 70, poz. 473 ze zm.).<br />
2. Wniosek <strong>na</strong>leży składać z kompletem załączników (orygi<strong>na</strong>ły dokumentów do wglądu).
Change language