Eesti juhised südamehaigete taastusraviks - Ravijuhend.ee
Eesti juhised südamehaigete taastusraviks - Ravijuhend.ee
Eesti juhised südamehaigete taastusraviks - Ravijuhend.ee
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Eesti</strong> <strong>juhised</strong> südamehaigete <strong>taastusraviks</strong><br />
Aet Lukmann (töögrupi juht), Jaak Maaroos, Jaan Eha, Jelena Jürgel, Ruth<br />
Kalda<br />
2005<br />
1
Kasutatud lühendid<br />
AKŠ-aortokoronaarne šunt<strong>ee</strong>rimine<br />
AnL-anaeroobne lävi<br />
HbA1c-glükohemoglobiin<br />
KMI-keha massi indeks<br />
MET-metaboolne ekvivalent<br />
HDL-HDL (high-density lipoprotein) kolesterool<br />
LDL-LDL (low-density lipoprotein) kolesterool<br />
SLS-südame löögisagedus<br />
PTKA-perkutaanne transluminaalne koronaroangioplastika<br />
RR-arteriaalne vererõhk<br />
RR süst -süstoolne arteriaalne vererõhk<br />
RR diast -diastoolne arteriaalne vereõhk<br />
VF-südame vasku vatsakese väljutusfraktsioon<br />
VO 2max -maksimaalne hapnikutarbimine<br />
VS-veresuhkur<br />
ÄKS-äge koronarsündroom<br />
ÄMI-äge müokardi infarkt<br />
<strong>Ravijuhend</strong>i valmimist on toetanud <strong>Eesti</strong> Haigekassa ja <strong>Eesti</strong> Teadusfond (grant<br />
3892 ja 5480).<br />
2
1. Sissejuhatus<br />
Käesolevad <strong>juhised</strong> bas<strong>ee</strong>ruvad valdavalt järgmistel dokumentidel European<br />
Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Eur Journal<br />
of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003) ning Guidelines for<br />
Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs, 4th ed, American<br />
Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, 2003 (14,22).<br />
Samuti on arvesse võetud <strong>Eesti</strong> südame ja veresoonkonna haiguste preventsiooni<br />
juhistes esitatud seisukohad. Peamiselt käsitletakse antud juhistes teise e. varase ,<br />
ambulatoorselt toimuva ja meditsiiniliselt juhendatud etapi eripärasid kuivõrd<br />
seda etappi tuleb edasise rehabilitatsiooni ja üldise tulemuse seisukohalt pidada<br />
olulisimaks. Antud juhend ei hõlma kardiovaskulaarse ataki järgset sekundaarses<br />
preventsioonis kasutatavat medikamentoosset ravi, sest vastavad detailsed<br />
suunised sisalduvad nii müokardi infarkti <strong>Eesti</strong> ravijuhistes kui <strong>Eesti</strong> südame-ja<br />
veresoonkonna haiguste preventsiooni juhistes. Sihtgrupina näevad südamehaigete<br />
kompleksse taastusravi juhiste koostajad taastusarste, füsioterapeute, perearste ja<br />
kardiolooge.<br />
2. Mõiste ja olemus<br />
Taastusravi on südamehaigete kompleksse ravi osa, mille <strong>ee</strong>smärgiks on taastada<br />
patsiendiga aktiivses koostöös haige võimalik potentsiaal füüsilises, psüühilises<br />
ja sotsiaalses tähenduses (33). Valikrühmadeks on <strong>ee</strong>lkõige patsiendid pärast<br />
ägedaid koronaarsündroome (ÄK) ja/või müokardi kirurgilist revaskularis<strong>ee</strong>rimist<br />
(MKR) ja erinevatel põhjusel tekkinud südamepuudulikkusega haiged. Statistika<br />
näitab, et ainult 11-38% südamehaigetest patsientidest, kes vajaksid<br />
rehabilitatsiooni, saab seda arenenud lääneriikides (48), kuid <strong>Eesti</strong>s hinnatakse<br />
vastavat näitajat kuni 5%. Südamehaige taastusravi põhiprintsiibiks on<br />
võimalikult varane patsiendi aktiivsuse järk-järguline suurendamine ilma tema<br />
tervist kahjustamata<br />
riskifaktorite kahjustava mõju neutralis<strong>ee</strong>rimine<br />
Taastusravi vajavad:<br />
müokardi infarkti põdenud<br />
müokardi revaskularis<strong>ee</strong>rimise (PTKA ja aortokoronaarne šunt<strong>ee</strong>rimine)<br />
läbiteinud<br />
stabiilse stenokardiaga haiged<br />
haiged klapioperatsioonide järgselt<br />
südamepuudulikkusega haiged<br />
Probl<strong>ee</strong>mseteks ja teravdatud tähelepanu nõudvateks alagruppideks on<br />
vanurid, naised , kroonilise südamepuudulikkusega ja kõrge riskiga<br />
südamehaiged.<br />
3
Taastusravi <strong>ee</strong>smärgid on alljärgnevad:<br />
parandada kehalist töövõimet ja vähendada koormusest põhjustatud haigussümptomeid<br />
välja selgitada ja s<strong>ee</strong>järel modifits<strong>ee</strong>rida südame ish<strong>ee</strong>miatõve muudetavaid<br />
riskifaktoreid<br />
parandada tervisega seotud elukvalit<strong>ee</strong>ti<br />
vähendada kardiovaskulaarset kordushaigestumust ja surevust<br />
Saavutamaks optimaalset tulemust peab taastusravi olema kompleksne, sisaldades<br />
järgmisi komponente:<br />
regulaarne liikumisravi<br />
modifits<strong>ee</strong>ritavate riskifaktorite (arteriaalne hüpertensioon, metaboolsed<br />
param<strong>ee</strong>trid, suitsetamine, diab<strong>ee</strong>t) käitlemine<br />
psühhosotsiaalne nõustamine<br />
Ülaltoodust tuleneb, et südamehaige taastusravi on m<strong>ee</strong>skonnatöö, milles osalevad<br />
arst, füsioterapeut, di<strong>ee</strong>dispetsalist, psühholoog ja sotsiaaltöötaja.<br />
Taastusravi koosneb kolmest alljärgnevast etapist:<br />
I etapp (esmane, statsionaarne) – kestusega 3-6 päeva<br />
II etapp (varane paranemisperiood, ambulatoorne)- kestusega 8-12 nädalat<br />
III etapp (säilitav ja edasiarendav) kestusega 6 kuud kuni eluaegne (9,22)<br />
Haiglaravi pärast akuutseid koronaarsündroome on lühenenud 3-6 päevani ning<br />
lühikese statsionaarse ravi tingimustes on jääb patsiendi nõustamine riskifaktorite, sh.<br />
optimaalse kehalise koormuse osas sageli mitteküllaldaseks (34). Siiski tuleks<br />
patsiendile anda esmane informatsioon riskifaktorite edaspidisest ohjamisest ja<br />
elustiili muutmisest, samuti taastusravi võimalustest järgnevas etapis.<br />
Olulisim tähendus asetub varasele taastusravile, mis on pikim meditsiiniliselt<br />
juhendatud südamehaigete taastusravi osa kestusega 8-12 nädalat. Haigete kehalist<br />
töövõimet on võimalik tõhusalt parandada just varase, 2-4 nädalat pärast<br />
kardiovaskulaarset atakki algava kompleksse programmi abil. Lähtudes varases<br />
taastusravis omandatud oskustest ja teadmistest, peaksid patsiendid edasiarendavas<br />
ning säilitavas etapis valdavalt iseseisvalt olema suutelised ja motiv<strong>ee</strong>ritud käsitlema<br />
ish<strong>ee</strong>miatõve riskifaktoreid, et ära hoida kordushaigestumist. Uuringud on näidanud,<br />
et taastusravi vähendab kordushaigestumist kuni 50% ja<br />
suremustkardiovaskulaarhaigustesse kuni 20-25% (2,12,48).<br />
Kolmas etapp algab ca´ 3-4 kuud pärast kardiovaskulaarset atakki ning tegevus<br />
on suunatud kehalise töövõime säilitamisele ning edendamisele, samuti riskifaktorite<br />
kontrollimisele. Patsientide nõustamine ja vajadusel riskifaktorite kontroll peaks<br />
toimuma 1-2 korda aastas ning soovitavalt peaks s<strong>ee</strong> läbi viidama patsiendiga<br />
<strong>ee</strong>lnevalt tegelenud taastusravi m<strong>ee</strong>skonna poolt koostöös esmatasandi arsti ning<br />
haige omastega.<br />
3. Taastusravi komponendid<br />
Alljärgnevas tabelis on summ<strong>ee</strong>ritud südamehaigete taastusravi ja sekundaarse<br />
ennetuse ning nende käsitlemise põhikomponendid (6).<br />
Tabel 1. Südamehaigete taastusravi/sekundaarse ennetuse põhikomponendid ja<br />
nende käsitlemine<br />
4
Esialgne hinnang<br />
Patsiendi üldhinnang<br />
Haiguse kulg: kardiovaskulaarsed (sh.<br />
tserebrovaskulaarsed ja perif<strong>ee</strong>rese<br />
veresoonkonna haigused) diagnoosid ja<br />
<strong>ee</strong>lnevad kardiovaskulaarsed protseduurid<br />
(sh vasaku vatsakese funktsiooni<br />
hinnang); kaasnevad haigused;<br />
kardiovaskulaarsed sümptomid;<br />
ateroskleroosi riskifaktorid, ravimite<br />
tarvitamine.<br />
Organsüst<strong>ee</strong>mide kliinilis-füüsikaline<br />
uuring: kardiopulmonaalsed sümptomid;<br />
protseduuri-järgsed haavad, liigeste ja<br />
neuromuskulaarse süst<strong>ee</strong>mi uuring.<br />
Testid: puhke-EKG, tervisega seotud<br />
elukvalit<strong>ee</strong>di hinnang.<br />
Tegevused<br />
Kirjalikud märkmed, mis sisaldavad<br />
patsiendi hindamise tulemusi ja<br />
üksikasjalikku plaani riski<br />
vähendamiseks ja rehabilitatsiooniks.<br />
Patsiendi ja esmatasandi arsti<br />
kaasamine taastusravi plaani<br />
Oodatavad tulemused Lühiajaliste (nädalad, kuud) ja<br />
pikaajaliste (aastad) <strong>ee</strong>smärkide ja<br />
strat<strong>ee</strong>giate arendamine ja juurutamine<br />
vähendamaks invaliidistumist ja<br />
kardiovaskulaarse kordushaigestumise<br />
riski.<br />
Vastava küsimustikuga määratletav<br />
elukvalit<strong>ee</strong>di paranemine<br />
Kirjaliku kokkuvõtte koostamine<br />
patsiendile ja esmatasandi arstile<br />
saavutatud tulemustest pärast programmi<br />
lõppemist, kusjuures näidatakse ära<br />
edasine tegevus ja jälgimist vajavad<br />
valdkonnad<br />
Toitumisalane nõustamine<br />
Esialgne hinnang<br />
Hinnata päevas tarbitavat kaloraaži ja<br />
toidu toitainelist koostist<br />
Võimalike<br />
väärate<br />
toitumisharjumustest tulenevate vigade<br />
leidmine ja nende muutmine<br />
Hinnata toitumisküsimuste<br />
spetsiifilisi valdkondi (kaal,<br />
hüpertensioon,<br />
diab<strong>ee</strong>t,<br />
südamepuudulikkus, n<strong>ee</strong>ruhaigus jm.<br />
kaasnevad haigused)<br />
5
Tegevused<br />
Spetsiifiliste di<strong>ee</strong>di-alaste muutuste<br />
ettekirjutamine, et saavutada vähemalt<br />
AHA II astme di<strong>ee</strong>dile vastav küllastatud<br />
rasvhapete ja kolesterooli sisaldus (28)<br />
Individualis<strong>ee</strong>rida di<strong>ee</strong>di plaan<br />
vastavalt<br />
spetsiifilistele<br />
märklaudvaldkondadele<br />
Patsiendi ja tema pereliikmete<br />
toitumisalane nõustamine<br />
Oodatavad tulemused<br />
Ettekirjutatud di<strong>ee</strong>di jälgimine<br />
Patsiendi arusaam peamistest<br />
põhimõtetest, mis puudutavad kaloraaži,<br />
küllastatud rasvhapete, kolesterooli jm.<br />
toitainete sisaldust<br />
Söömisega seotud käitumuslike<br />
probl<strong>ee</strong>mide jälgimine<br />
Lipiidide käsitlemine<br />
Esialgne hinnang Määrata üdkolesterooli, HDLkolesterooli,<br />
LDL-kolesterooli ja<br />
triglütseriidide paastu väärtused<br />
Abnormsete väärtuste puhul<br />
selgitada, kas di<strong>ee</strong>t, tarvitatavad ravimid<br />
ja/või muud tingimused võivad muuta<br />
lipiidide taset<br />
Hinnata senist ravi (ravimid, ravimite<br />
tarbimise regulaarsus)<br />
Hinnata kehalise aktiivsuse taset<br />
Lipiidide taseme kordusmõõtmised 4-<br />
6 nädalat pärast hospitalis<strong>ee</strong>rimist ja 2<br />
kuud pärast lipiidelangetava ravi<br />
alustamist/muutmist<br />
Tegevused<br />
Tagada toitumisalane nõustamine ja<br />
kaalu langetamine lähtudes AHA II astme<br />
di<strong>ee</strong>dist vähemalt neile patsientidele,<br />
kelle LDL≥2,6 mmol/l; kaalu<br />
medikamentoosset ravi neil, kelle<br />
LDL›3,4 mmol/l<br />
Rakenda tegevusi, et suurendada<br />
HDL tase üle 0,9 mmol/l. N<strong>ee</strong>d hõlmavad<br />
toitumialase nõustamise ja kaalu<br />
langetamise, regulaarse tr<strong>ee</strong>ningu,<br />
mõõduka alkoholi tarbimise ja<br />
medikamentoosse ravi<br />
Teostada aktiivne mitmekülgne<br />
liikumisalane nõustamine (soovitatav<br />
hulk, intensiivsus, sobivad alad sõltuvalt<br />
haigustest ja kehakaalust)<br />
Rakenda ja jälgi medikamentoosset<br />
6
avi koostöös esmatasandi arstiga<br />
Loodetavad tulemused Lühiajalised: toitumisalane<br />
nõustamine ja di<strong>ee</strong>di kujundamine kuni<br />
LDL‹2,6 mmol/l<br />
Pikaajalised: LDL ‹2,6 mmol/l.<br />
Sekundaarseteks esmärkideks on<br />
HDL›0,9 mmol/l ja triglütseriidid ‹2,2<br />
mmol/l.<br />
Arteriaalse hüpertensiooni käsitlemine<br />
Esialgne käsitlemine Puhkeoleku RR mõõtmine enam kui 2<br />
külastusel<br />
Käimasoleva ravi ja ravimite<br />
tarvitamise hindamine<br />
Tegevused<br />
Kui RR süst on 130-139 mmHg või<br />
RR diast on 85-90 mmHg<br />
-Elustiili muutmine, sh regulaarne<br />
tr<strong>ee</strong>ning, kaalu alandamine, k<strong>ee</strong>dusoola<br />
tarbimise piiramine , alkoholi mõõdukas<br />
tarbimine<br />
- Medikamentoosne ravi , kui<br />
patsiendil on südame- või<br />
n<strong>ee</strong>rupuudulikkus või diab<strong>ee</strong>t.<br />
Kui RR süst on ≥130-139 mmHg või<br />
RR diast on ≥90 mmHg<br />
-Elustiili muutmine ja<br />
medikamentoosne ravi<br />
- Rakenda /jälgi medikamentoosset<br />
ravi koostöös esmatasandi arstiga.<br />
Oodatavad tulemused Lühiajalised: Jätkuv vererõhu<br />
mõõtmine ja modifits<strong>ee</strong>rimine kuni RR<br />
süst on ‹130-139 mmHg ja RR diast on ‹<br />
85mmHg<br />
RR süst ‹130-139 mmHg ja RR diast ‹<br />
85mmHg<br />
Esialgne hinnang<br />
Suitsetamise lõpetamine<br />
Dokument<strong>ee</strong>ri suitsetamise olukorda<br />
alljärgnevalt: pole kunagi suitsetanud,<br />
varem suitsetanud või suitsetaja (viimane<br />
hõlmab kõrge taasalustajate hulga tõttu<br />
ka neid, kes on suitsetamise maha jätnud<br />
viimase 6 kuu jooksul); täpsusta<br />
suitsetamise määr (pakki päevas) ja<br />
suitsetamise kestus aastates. Täpsusta,<br />
kas suitsetatakse sigarit, piipu või<br />
kasutatakse närimistubakat või ollakse<br />
passiivne suitsetaja.<br />
Hinda kaasnevaid psühhosostsiaalseid<br />
7
asjaolusid<br />
Määra valmisolek suitsetamise<br />
mahajätmiseks küsides igalt suitsetajalt,<br />
kas ta on mõelnud sellele viimase 6 kuu<br />
jooksul<br />
- kui ei, soovita kindlalt<br />
patsiendil seda kaaluda ja<br />
plan<strong>ee</strong>ri küsida järgnevatel<br />
visiitidel<br />
- Kui jah, mine edasi<br />
alljärgnevate tegevustega<br />
Jätkuv kontakt<br />
Tegevused<br />
Kui valmisolek muutuseks on kindel,<br />
aita suitsetajal paika panna loobumise<br />
päev ja valida sobivad ravistrat<strong>ee</strong>giad<br />
Minimaalne<br />
Taga suitsetajale individuaalne<br />
nõustamine ja materjalid iseseisvaks<br />
õppimiseks<br />
Enneta suitsetamise taasalustamist<br />
Optimaalne<br />
Rakenda tavapärast suitsetamise<br />
lõpetamise programmi kasutades<br />
grupiviisilist ja/või individuaalset<br />
nõustamist<br />
Rakenda ja/või jälgi<br />
medikamentoosset ravi koostöös<br />
esmatasandi arstiga<br />
Vajadusel paku alternatiivseid<br />
võimalusi (akupunktuur, hüpnoos)<br />
Rakenda jälgimist kordusvisiitide või<br />
telefonikontakti t<strong>ee</strong>l vähemalt 6-12 kuu<br />
tagant<br />
Oodatavad tulemused<br />
Lühiajalised: patsient näitab üles<br />
valmisolekut loobuda suitsetamisest<br />
valimata täpset päeva , millal loobuda.<br />
Vajadusel rakendada farmakoteraapiat ja<br />
taasalustamise korral taastada võimalikult<br />
kiiresti plaan loobumiseks.<br />
Pikaajalised: täielik loobumine<br />
suitsetamisest ja tubakasaaduste<br />
kasutamisest 12 kuu vältel alates<br />
loobumise päevast.<br />
Kehakaalu alandamine<br />
Esialgne hinnang Mõõda kaal, pikkus ja<br />
vööümbermõõt. Arvuta keha massi<br />
indeks<br />
Patsientidel KMI >25 kg/ m2 ja/ või<br />
8
vööümbermõõt > 102 cm m<strong>ee</strong>stel<br />
ning>88 cm naistel<br />
- kehtesta mõistlikud<br />
lühiajalised ja pikemaajalised<br />
kaalulangetamise <strong>ee</strong>smärgid,<br />
mis võtavad arvesse<br />
individuaalseid riskifaktoreid<br />
- tööta välja kombin<strong>ee</strong>ritud<br />
programm, mis koosneb<br />
di<strong>ee</strong>di, tr<strong>ee</strong>ningu ja elustiili<br />
muutmisest<br />
Oodatavad tulemused Lühiajalised : jätkuv tegevuste<br />
hindamine ja kujundamine kuni püsiv<br />
kaalukadu saavutatakse. Vaadata üle<br />
di<strong>ee</strong>t, kui kaalukadu ei saavutata<br />
Pikaajaline: di<strong>ee</strong>di ja<br />
tr<strong>ee</strong>ningprogrammi rakendamine kuni<br />
soovitud kaalu saavutamiseni<br />
Diab<strong>ee</strong>di ravi<br />
Esialgne hinnang<br />
Selgita välja patsiendid, kellel on<br />
diab<strong>ee</strong>t. Jälgi ravimite tüüpi, doosi ja<br />
annustamise sk<strong>ee</strong>mi, veresuhkru<br />
jälgimise korda ja hüpoglük<strong>ee</strong>miliste<br />
reaktsioonide ilmnemist<br />
Mõõda tühja kõhu veresuhkur<br />
plasmas kõikidel haigetel ja HbA1c<br />
diab<strong>ee</strong>diga haigetel ravi jälgimiseks<br />
Tegevused<br />
Tööta välja kompleksne di<strong>ee</strong>di ja<br />
kaalu kontrolli reziim, mis hõlmab<br />
kehalise tr<strong>ee</strong>ningu, suukaudsed<br />
veresuhkru alandajad, insuliinravi ja<br />
teiste rfiskifaktorite optimaalse kontrolli.<br />
Medikamentoosne<br />
ravi<br />
ordin<strong>ee</strong>ritakse/jälgitakse koostöös<br />
esmatasandi arstiga<br />
Jälgi veresuhkru taset enne ja/või<br />
pärast tr<strong>ee</strong>ningtunde, õpeta patsienti ära<br />
tundma ja ravima tr<strong>ee</strong>ningujärgset<br />
hüpoglük<strong>ee</strong>miat.Limit<strong>ee</strong>ri/ k<strong>ee</strong>la ära<br />
tr<strong>ee</strong>ning, kui veresuhkur ≥16,5 mmol/l<br />
Suuna patsiendid, kelle tühja kõhu<br />
veresuhkur on >6 mmol/l ja kellel ei ole<br />
diagnoositud suhkurtõbe oma<br />
esmatasandi arsti juurde edasiseks<br />
jälgimiseks ja raviks<br />
Oodatavad tulemused Tühja kõhu veresuhkru<br />
normalis<strong>ee</strong>rumine (4,4 –6 mmol/l) või<br />
HbA1c
minim<strong>ee</strong>rimine ja kaasneva rasvumise,<br />
hüpertensiooni (RR
Positiivsete muutuste tegemiseks<br />
küsitle, millised on vanuse, soo ja<br />
igapäevatoimingutega (sh autojuhtimine<br />
ja seksuaalsuhted) seotud tegevused<br />
Tegevused<br />
Paku nõustamist esialgse ja hilisema<br />
kehalise aktiivsuse hindamisel. Kujunda<br />
tr<strong>ee</strong>ningprogramm<br />
arvestades<br />
individuaalseid vajadusi. Kaalu<br />
(kardiopulmonaalset/võimalusel<br />
simul<strong>ee</strong>rivat) koormustesti patsientide<br />
puhul, kellel on füüsiliselt raske töö<br />
Fiks<strong>ee</strong>ri <strong>ee</strong>smärgid rakendamaks<br />
mõõdukat kehalist tegevust 30 minutit<br />
päevas vähemalt 5 päeva nädalas. Uuri<br />
päevaplaani, et soovitada, kuidas siduda<br />
suurenenud kehaline aktiivsus rutiinse<br />
tegevusega (nt. parkimine sissepääsust<br />
kaugemal, kahe või enama trepijärgu<br />
läbimine kõndides, 15-minutine<br />
jalutuskäik lõunavaheajal)<br />
Vigastuste vältimiseks on esialgu<br />
soovitav madala intensiivsusega kehaline<br />
aktiivsus edaspidise järk-järgulise<br />
intensiivsuse tõusuga<br />
Oodatavad tulemused Suurenenud osavõtt kodustest,<br />
tööalastest ja vabaaja toimingutest<br />
Paranenud psühhosotsiaalne heaolu,<br />
stressi vähenemine, funktsionaalne<br />
sõltumatus, invaliidsuse vältimine ja<br />
suurenenud võimalused sõltumatuks<br />
enesehoolduseks<br />
Kehaline tr<strong>ee</strong>ning<br />
Esialgne hinnang Enne osalemist tr<strong>ee</strong>ningprogrammis teha koormustest<br />
hindamaks koormuspuhuseid muutusi südame löögisageduses,<br />
südamerütmis, ST segmendi muutusi, koormustaluvust ja<br />
subjektiivseid sümptome. Testi korrata patsiendi kliinilise<br />
seisundi muutumise korral/pärast programmi lõppemist<br />
Tegevused<br />
Töötada välja individuaalselt ordin<strong>ee</strong>ritud aeroobset<br />
võimekust ja lihasjõudu arendav kehaline tr<strong>ee</strong>ning, mis<br />
arvestab koormustesti tulemusi, üldist riski, patsiendi ja<br />
programmi <strong>ee</strong>smärke ning ressursse. Ettekirjutus peaks<br />
täpsustama tr<strong>ee</strong>ningu sageduse (S), intensiivsuse (I), kestuse<br />
(K) ja laadi (L).<br />
- aeroobne tr<strong>ee</strong>ning: S-3-5 korda nädalas; I=50-80%<br />
koormustaluvusest, K=30-60 min,; L=jalutamine,<br />
liikurrada, jalgrattasõit, aerutamine, treppidel kõnd,<br />
käte ergom<strong>ee</strong>tria jm.<br />
11
Oodatavad<br />
tulemused<br />
- lihasjõudu arendavad harjutused: S=2-3 korda<br />
nädalas; I=maksimaalselt 8-15 korda iga lihasgrupi<br />
jaoks kusjuures makimumarv tähistab kordade<br />
arvu,mil koormust suudetakse tõsta ilma<br />
väsimuseta; K=1-3 harjutuste kompleksi, mis<br />
koosneb 8-10 erinevast kehalisest harjutusest ülaja<br />
alakehale(20-30 minutit) ; L=elastsed lindid,<br />
hantlid .<br />
- tr<strong>ee</strong>ningtund peaks sisaldama soojendus-,<br />
lõdvestus- ja painutusharjutusi. Uuenda programmi<br />
regulaarselt ja/või patsiendi seisundi muutumisel.<br />
Sõltumata programmi toimumise kohast täienda<br />
ametlikku programmi soovitustega kodus<br />
toimuvaks tr<strong>ee</strong>ninguks . Tr<strong>ee</strong>ningute käigus peaks<br />
kulutatama vähemalt 1000 kcal nädalas.<br />
Regulaarne tr<strong>ee</strong>ning kui üks südamehaigete kompleksse<br />
taastusravi ja sekundaarse preventsiooni komponent aitab<br />
langetada kardiovaskulaarset riski ja parandada üldist<br />
tulemust. Paranenud funktsionaalne võimekus parandab<br />
vastuseid kehalistele väljakutsetele ja aitab modifits<strong>ee</strong>rida<br />
ebatervislikku käitumist ning psühhosotsiaalseid näitajaid<br />
Patsiendi paranenud arusaamine ohutust kehalisest<br />
tegevusest<br />
3.1. Liikumisravi<br />
Liikumisravi all mõistetakse raviasutuses toimuvat juhendatud ja koormustesti<br />
tulemuste alusel dos<strong>ee</strong>ritud kehalist tr<strong>ee</strong>ningut. Südame ish<strong>ee</strong>emiatõvehaigetel võib<br />
optimaalse kehalise koormusega suurendada koormustaluvust, tõsta elukvalit<strong>ee</strong>ti ja<br />
langetada suremust (35,38). Kolm kuni kuus kuud kestva tr<strong>ee</strong>ningu tulemusena<br />
paranes patsientide kehaline töövõime 11%-66%, kusjuures suurim juurdekasv ilmnes<br />
kõige madalama funktsionaalse võimekusega haigete hulgas (7).<br />
3.1.1.Kehalise töövõime ja kardiorespiratoorse reservi hindamine<br />
Taastusravi programmis on koormustestil pigem funktsionaalset võimekust hindav kui<br />
diagnostiline väärtus. Kardiopulmonaalne koormustest on parim m<strong>ee</strong>tod hindamaks<br />
müokardi infarkti vm. kardiovaskulaarse ataki läbiteinud patsiendi adaptatsiooni<br />
kehalisele koormusele; test võimaldab diferentsiaaldiagnostiliselt hinnata kas madala<br />
koormustaluvus põhjuseks on kardiovaskulaarne, pulmonaalne või perif<strong>ee</strong>rsete<br />
skeletilihastega seotud patoloogia. Vastava aparatuuri puudumisel lähtutakse<br />
optimaalse liikumisravi intensiivsuse leidmisel tavapärase sümptomitega<br />
limit<strong>ee</strong>ritud koormustesti tulemustest. Siinkohal tuleks arvestada, et algkoormus oleks<br />
madal (30-40 W ), koormuse juurdekasv ühtlane ning lisatav koormus väike (10<br />
W/minutis) ning koormuse astme kestus tavaliselt 1-3 minutit. Kirjeldatud sk<strong>ee</strong>m<br />
tagab patsiendile hea koormuse talumise, samuti täpse informatsiooni koormuse<br />
tasemest, kus tekivad subjektiivsed või objektiivsed muutused (47).<br />
Koormusprotokolli sobiv ekvivalent liikurrajal kasutamiseks on esitatud tabelis 2(22).<br />
Tabel 2 . Näidisprotokoll koormustestiks liikurrajal<br />
12
Aste Kestus (s) Kiirus Kaldenurk MET<br />
(miili/t)/ (km/t) (%)<br />
Puhkus 0,0 0<br />
1 30 1,5/2,4 1,5 2,4<br />
2 30 1,6/2,6 2,0 2,6<br />
3 30 1,7/2,7 2,5 2,9<br />
4 30 1,8/2,9 3,0 3,1<br />
5 30 1,9/3,0 3,5 3,3<br />
6 30 2,0/3,2 4,0 3,6<br />
7 30 2,1/3,4 4,5 3,9<br />
8 30 2,2/3,5 5,0 4,2<br />
9 30 2,3/3,7 5,5 4,5<br />
10 30 2,4/3,8 6,0 4,8<br />
11 30 2,5/4,0 6,5 5,1<br />
12 30 2,6/4,2 7,0 5,5<br />
13 30 2,7/4,3 7,5 5,8<br />
14 30 2,8/4,5 8,0 6,2<br />
15 30 2,9/4,6 8,5 6,5<br />
16 30 3,0/4,8 9,0 7,0<br />
17 30 3,1/5,0 9,5 7,4<br />
18 30 3,2/5,1 10,0 7,8<br />
19 30 3,3/5,3 10,5 8,2<br />
20 30 3,4/5,4 11,0 8,7<br />
21 30 3,5/5,6 11,5 9,2<br />
22 30 3,6/5,8 12,0 9,6<br />
23 30 3,7/5,9 12,5 10,1<br />
24 30 3,8/6,1 13,0 10,6<br />
25 30 3,9/6,2 13,5 11,1<br />
26 30 4,0/6,4 14,0 11,5<br />
27 30 4,1/6,6 14,5 12,0<br />
2 30 4,2/6,7 15,0 12,4<br />
29 30 4,3/6,9 15,5 12,8<br />
Tagamaks koormustesti ohutust tuleb arvesse võtta absoluutseid ja relatiivseid<br />
vastunäidustusi (tab.3 )(1 ).<br />
Tabel 3. Absoluutsed ja suhtelised vastunäidustused koormustestiks<br />
Absoluutsed vastunäidustused<br />
Äge müokardi infarkt (esimesed päevad )<br />
Ebastabiilne stenokardia<br />
Äge aordi dissekatsioon<br />
Kontrollimata rütmihäired, mis põhjustavad sümptomeid või hemodünaamika<br />
halvenemist<br />
Kontrollimata sümptomeid põhjustav südamepuudulikkus<br />
Väljendunud aordistenoos (rõhu gradient üle 40 mmHg)<br />
Äge kopsuarteri emboolia või kopsuinfarkt<br />
Äge müo-või perikardiit<br />
13
Relatiivsed vastunäidustused<br />
Vasaku peatüve stenoos<br />
Mõõdukas klapistenoos<br />
Elektrolüütide tasakaalu häired<br />
Äge arteriaalne hüpertensioon (RR süst > 200 mmHg, RR diast >110 mmHg)<br />
Tahhü- või bradüarütmiad<br />
Hüpertroofiline kardiomüopaatia jm. väljavoolutrakti obstruktsioonid<br />
Vaimne või füüsiline puue, mis takistab adekvaatset koormamist<br />
Atrioventrikulaarblokaad ( II, III aste)<br />
3.1.2.Liikumisravi mudel<br />
Patsiendi kehalise aktiv<strong>ee</strong>rimisega tuleks alustada koheselt peale ÄKS, kui haige<br />
seisund on stabilis<strong>ee</strong>runud. Tabelis 4 on esitatud patsiendi kehalise koormuse mudel<br />
statsionaarse ravi tingimustes peale tüsistumata ÄMI (22).<br />
Tabel 4. Järk-järguline aktiv<strong>ee</strong>rimine tüsistumata müokardi infarkti korral 4-<br />
päevase statsionaarse ravi tingimustes<br />
MET<br />
Tegevus<br />
1.päev. Intensiivravi 1-2 Voodirežiim kuni patsient on stabiilne<br />
Istumine voodi kõrval toolil<br />
Potitoimingud voodi kõrval potitoolil<br />
2.päev.<br />
üldpalatisse<br />
Üleminek<br />
2-3 Enese <strong>ee</strong>st hoolitsemine<br />
Kerged võimlemisharjutused<br />
Kõndimine palatis<br />
3. päev 2-3 Voodist väljas viibimine vastavalt<br />
taluvusele<br />
Kerged võimlemisharjutused seistes<br />
Kõndimine 5-10 minutit palatist<br />
väljas 2-3 korda (esimesel korral<br />
abiga)<br />
4.päev 3-4 Dušš istudes<br />
Kerged võimlemisharjutused seistes<br />
Kõndimine 5-10 minutit palatist<br />
väljas 3-4 korda; kõndimine ühe<br />
trepivahe võrra kõrgemale<br />
Liikumisravi põhiosa jääb varasesse meditsiiniliselt juhendatud ambulatoorse<br />
taastusravi etappi. Võtmeküsimuseks on siin optimaalse intensiivsuse määratlemine.<br />
Maksimaalne lubatav pulsisagedus määratakse individuaalselt kasutades üht<br />
alltoodud valemitest (2,6,7).<br />
80 %-90 % AnL südame löögisagedusest<br />
o AnL-anaeroobne lävi , kus energia vabaneb ülekaalukalt anaeroobse<br />
glükolüüsi t<strong>ee</strong>l, toimub piimhappsesisalduse progress<strong>ee</strong>ruv<br />
suurenemine kudedes ja veres ( 4 mmol/l ja enam)<br />
Karvonen: (SLS max<br />
- SLS puhke<br />
) x 40-85% + SLS puhke . SLS max tähistab<br />
südame löögisagedust maksimumkoormusel, SLS puhke südame<br />
löögisagedust rahuolekus ning koefitsient 0,4-0,85 leitakse arvestades<br />
14
patsiendi NYHA funktsionaalset klassi (mida väljendunum<br />
südamepuudulikkus, seda madalam koefitsient).<br />
SLS puhke<br />
+ 20<br />
o Kui ei ole võimalik koheselt teostada koormustesti, on lubatav kehaline<br />
tr<strong>ee</strong>ning pulsiga, mis ei ületa SLS rahuoulekus üle 20 löögi minutis.<br />
Koormustest tuleb teha esimesel võimalusel.<br />
Parima lõpptulemuse saavutamiseks on vajalik meditsiiniliselt juhendatud tr<strong>ee</strong>ning,<br />
mille käigus on võimalik kulutada 1000-2000 kcal nädalas (3-5 korda nädalas<br />
kestusega 45-60 minutit). Ei eksist<strong>ee</strong>ri nn. standardprogrammi väljendunud<br />
ish<strong>ee</strong>miatõvega ja/või südamepuudulikkusega haige jaoks Soovitatakse rakendada<br />
aeroobset , suuri lihasgruppe haaravat tr<strong>ee</strong>ningut (vastupidavustr<strong>ee</strong>ning<br />
veloergom<strong>ee</strong>tril, intervalltr<strong>ee</strong>ning). Viimastel aastatel on soovitatud isol<strong>ee</strong>ritud<br />
lihasgruppide jõutr<strong>ee</strong>ningut ja lihasjõudu arendavaid harjutusi, mõnikord<br />
kombin<strong>ee</strong>rituna vastupidavustr<strong>ee</strong>ninguga (29,38)<br />
Juhul, kui ei esine vastunäidustusi või erinevat ettekirjutust, on soovitav rakendada<br />
aeroobset vastupidavustr<strong>ee</strong>ningut (kõndimine, jalgrattasõit, suusatamine lauskmaal,<br />
vesivõimlemine, kepikõnd jms.) vähemalt 30 minutit 3-4 korda nädalas, optimaalseks<br />
võib pidada igapäevast 30-60 minutilist tr<strong>ee</strong>ningut. Alternatiiviks on intervalltr<strong>ee</strong>ning,<br />
kus lühikesed (näit. 5-min.) tr<strong>ee</strong>ningperioodid vahelduvad 1-2 minutilise puhkusega.<br />
Intervalltr<strong>ee</strong>ningu mudelit on eriti sobiv rakendada südamepuudulikkusega patsientide<br />
taastusravis. Lihasjõudu arendavad harjutused hõlmavad elastsete kummilintide<br />
kasutamist, kergeid raskusi randmel, progress<strong>ee</strong>ruvalt suureneva kaaluga käes<br />
hoitavate koormustega harjutusi ning erinevate jõumasinate kasutamist (22).<br />
Juhendatud liikumisravi võiks toetada suurenenud aktiivsus igapäevategevustes<br />
(kõndimine kodust tööle, aiatöö vms).<br />
Liikumisravi peaks sisaldama <strong>ee</strong>lsoojendust (ca´10 % plan<strong>ee</strong>ritud ajast),<br />
põhiosa (80% ajast) ja lõõgastavat ning taastumist soodustavat osa (ca´10% ajast)<br />
(37). (joon.1)<br />
Joon.1 Liikumisravi sk<strong>ee</strong>m<br />
Oluline on, et koormuse intensiivistamine toimuks järk-järgult, mis tagab südame<br />
veresoonkonna adekvaatse adaptatsiooni suurenevale koormusele ja väldib lihas-ja<br />
luu-liigesüst<strong>ee</strong>mi ülekoormussündroome (2). Tähtis on ka, et mõõdukas ja intensiivne<br />
koormus ei lõpeks järsult, sest s<strong>ee</strong> võib vallandada ohtlikud ventrikulaarsed<br />
rütmihäired.<br />
15
3.1.3. Liikumisravi toime<br />
Liikumisravi toime on kompleksne ja avaldub nii funktsionaalsete kui<br />
biok<strong>ee</strong>miliste muutustena (3,6,7,12,18):<br />
Paraneb skeletilihaste töö<br />
o kapillaaride tihedus suureneb<br />
o suureneb oksüdatiivsete ensüümide sisaldus<br />
o suureneb mitokondrite hulk<br />
o paraneb endot<strong>ee</strong>li funktsioon<br />
Südamelihase jõudlus<br />
o vähenevad ST segmendi abnormsed muutused<br />
o tööpuhuselt suureneb löögimaht ja väljutusfraktsioon<br />
o ish<strong>ee</strong>miline lävi ilmneb kõrgemal koormusel<br />
o kollateraalide hulk ja läbimõõt suurenevad<br />
Muud toimed<br />
o Pulsisagedus ja vererõhk submaksimaaalsel koormusel vähenevad ning<br />
müokardi töö muutub ökonoomsemaks<br />
o suureneb maksimaalne hapnikutarbimine ja arteriovenoosne diferents<br />
o suureneb vastupidavus ja jõud<br />
o paraneb glükoositolerants<br />
o HDL-kolesterooli sisaldus suureneb<br />
o LDL-kolesterooli sisaldus väheneb<br />
o Triglütseriidide tase väheneb<br />
o Homotsüsteiini tase väheneb<br />
Tr<strong>ee</strong>ningpõhised programmid ei mõjusta ainult kehalist töövõimet. Neil on soodne<br />
toime ka hakkamasaamisele igapäevategevustega, sest paraneb muskuloskeletaalse<br />
süst<strong>ee</strong>mi töö, liigesfunktsioon ja tasakaal, väheneb osteoporoos ning suureneb<br />
vastupidavus (16,29)<br />
3.1.4. Riskiastmed kehalise tr<strong>ee</strong>ningu puhul<br />
Otstarbekas on kvalifits<strong>ee</strong>rida patsiendid haiguse raskusastmest lähtudes ja<br />
liikumisravi spetsiifikat arvestades erinevatesse riskigruppidesse (3,6,11,12). Arvesse<br />
tuleb võtta, et madalasse riskigruppi kvalifits<strong>ee</strong>ruvatel haigetel peavad olema täidetud<br />
kõik loetletud krit<strong>ee</strong>riumid ning mõõduka/kõrge riskiga on haige, kui tal esineb kasvõi<br />
üks vastavates alalõikudes loetletud tunnustest.<br />
Madal risk<br />
Ei esine olulist vasaku vatsakese düsfunktsiooni (VF >=50%)<br />
Ei esine puhke-ega koormuspuhust ish<strong>ee</strong>miat, mis manifest<strong>ee</strong>rub stenokardia või<br />
ST-segmendi muutusena<br />
Ei esine õhupuudust, peapööritust või uimasust kehalise koormuse või koormusest<br />
taastumise ajal<br />
Ei esine südamepuudulikkust<br />
Ei esine kompleksseid ventrikuaarseid arütmiaid kehalise koormuse ja koormusest<br />
taastumise ajal<br />
Normaalne hemodünaamika kehalise koormuse ja koormusest taastumise ajal<br />
(näit: adekvaatne SLS ja RR süst tõus ja langus)<br />
Komplits<strong>ee</strong>rumata müokardi infarkt või kirurgiline revaskularis<strong>ee</strong>rimine<br />
Funktsionaalne võimekus >=7 MET<br />
Ei esine kliinilist depressiooni<br />
16
Võib tr<strong>ee</strong>nida mõõduka intensiivsusega, EKG vajadusel. Ei<br />
vaja meditsiiniliselt juhendatud liikumisravi.<br />
Keskmine risk<br />
Mõnevõrra alanenud vasaku vatsakese funktsioon (VF = 40-49%)<br />
Koormuspuhune ish<strong>ee</strong>mia ja/või õhupuudus, peapööritus või uimasus kõrgetel<br />
koormustel (>=7 MET)<br />
Koormuspuhune ja/või taastumisperioodil jälgitav ish<strong>ee</strong>mia ( ST segmendi<br />
depressioon
Tromboflebiit<br />
Kontrollimata diab<strong>ee</strong>t (VS puhkeolekus>22 mmol/l)<br />
Tõsised ortop<strong>ee</strong>dilised probl<strong>ee</strong>mid, mis ei võimalda sooritada kehalisi<br />
harjutusi<br />
Teised metaboolsed probl<strong>ee</strong>mid (äge türeoidiit, hüpo-või hüperkal<strong>ee</strong>mia,<br />
hüpovol<strong>ee</strong>mia jms.)<br />
3.1.6. Põhinõuded liikumisravi läbiviimisel mõõduka ja kõrge riskiga<br />
südamehaigete puhul<br />
Allpool loetletud nõuetele tuleb erilist tähelepanu pöörata mõõduka ja kõrge riskiga<br />
südamehaigete liikumisravi läbiviimisel.<br />
Korralikult ventil<strong>ee</strong>ritud ja sobiva temperatuuriga ruum<br />
Võimalus mõõta patsiendil vererõhku ja registr<strong>ee</strong>rida EKG<br />
Elektrokardiograafiline jälgimine esimeste tr<strong>ee</strong>ningute ajal, et teha kindlaks<br />
soovitavaid koormustasemeid<br />
Õe ja arsti kohalolek tr<strong>ee</strong>ningruumis kui arst ei ole kohal, peab olema ta<br />
koheselt kättesaadav<br />
Meditsiinilise kvalifikatsiooniga m<strong>ee</strong>skond , kellest vähemalt 2 liiget peavad<br />
valdama elustamisvõtteid<br />
Vajalikud ravimid ägeda kardiaalse seisundi lahendamiseks, töövalmis<br />
defibrillaator<br />
Standardsed tegutsemis<strong>juhised</strong> õele, kui arst ei ole koheselt kättesaadav<br />
Kirjalikud <strong>juhised</strong> järgmiste seisundite, mis ei nõua kohest hospitalis<strong>ee</strong>rimist<br />
(ägedad hästi talutavad arütmiad, neuro - muskulaarsed kahjustused) raviks<br />
Oskus diagnoosida müokardi infarkti ja suuta lahendada patsiendi<br />
hospitalis<strong>ee</strong>rimisega kaasnevad probl<strong>ee</strong>mid<br />
Oskus koheselt ravida südameseiskust<br />
4. Arteriaalse vererõhu kontroll<br />
Eesmärgiks on saavutada arteriaalne vererõhk väärtuses < 135/85 mmHg,<br />
diab<strong>ee</strong>dihaigetel < 130/80 mmHg. Meditsiiniliselt juhendatud varases taastusravi<br />
programmis on võimalik sage verereõhu näitude monitooring ja vajadusel<br />
medikamentoosse ravi regul<strong>ee</strong>rimine. Elustiili muutused nagu vähene NaCl tarbimine<br />
, kehaline aktiivsus, vähene alkoholi tarbimine aitavad kaasa vererõhu väärtuste<br />
stabilis<strong>ee</strong>rumisele optimaalsel tasemel. Kehakaalu langetamine 1 kg võrra tagab<br />
süstoolse ja diastoolse rõhu alanemise keskmiselt 2,5/1,5 mmHg (13) (Tab.5 ) (32).<br />
Tabel 5 . Elustiili muutused arteriaalse vererõhu optim<strong>ee</strong>rimisel<br />
Muutus Soovitus Ligikaudne RR süst ↓<br />
Kehakaalu Normkaalu<br />
saavutamine 5-20 mmHg/kuni 10 kg<br />
langetamine (KMI=18,5-24,9)<br />
kaalu langus<br />
Di<strong>ee</strong>t Di<strong>ee</strong>dis olgu rohkesti puu- ja 8-14 mmHg<br />
köögivilja ja madala<br />
rasvasisaldusega piimaprodukte ning<br />
vähendatud küllastatud rasvhapete ja<br />
üldise rasva kogus<br />
18
Piiratud Na ja Cl<br />
tarbimine<br />
Kehaline<br />
aktiivsus<br />
Mõõdukas<br />
alkoholi<br />
tarbimine<br />
Soovitatav Na kogus päevas mitte<br />
üle 2,4 g / 8 g NaCl<br />
Regulaarne kehaline tegevus (näit.<br />
tempokas jalutuskäik 30 minutit<br />
päevas, enamusel nädalapäevadest)<br />
Mitte üle 2 napsu päevas (1 naps=10<br />
ml absoluutset alkoholi) m<strong>ee</strong>stel ja<br />
mitte üle 1 napsu päevas naistel<br />
2-8 mmHg<br />
4-9 mmHg<br />
2-4 mmHg<br />
5. Metaboolsete param<strong>ee</strong>trite modifikatsioon<br />
5.1. Vere lipiidid ja toitumine<br />
Koronaarhaigusega patsientidel vähendab kolesterooli alandamine kardiovaskulaarset<br />
suremust, kardiovaskulaarseid kordusatakke, hospitalis<strong>ee</strong>rimist ja angiograafiliselt<br />
tõestatavat ateroskleroosi progress<strong>ee</strong>rumist (21,44.48)<br />
Kui patsiendil on diagnoositud südame ish<strong>ee</strong>miatõbe, siis di<strong>ee</strong>travi tuleks rakendada<br />
üldkolesterooli ja LDL-kolesterooli väärtuste 4,2/2,6 mmol/l juures ning alustada<br />
farmakoloogilise raviga vastavate väärtuste 5,2/3,4 mmol/l korral (Tab.6)(32).<br />
Lõpp<strong>ee</strong>smärgiks on di<strong>ee</strong>travi ja/või medikamentidega üldkolesterooli, LDL- ja HDLkolesterooli<br />
ning triglütseriidide vastavate väärtuste ≤5,0 mmol/l, ≤ 2,5 mmol/l ,> 1,0<br />
mmol/l ja < 1,8 mmol/l saavutamine. Vere lipiidide tase langeb ajutiselt pärast<br />
müokardi infarkti või aortokoronaarset šunt<strong>ee</strong>rimist ning muutub tavapäraseks 4-6<br />
kuu möödudes, mida tuleb hindamisel arvesse võtta (26). S<strong>ee</strong> ei tähenda, et ravi<br />
peaks edasi lükkama, eriti nende patsientide puhul, kelle lipiidide tase osutus varem<br />
abnormseks.<br />
Tabel 6. Lipiidide langetamine di<strong>ee</strong>di ja ravimite abil<br />
Lävis di<strong>ee</strong>traviks<br />
Lävis<br />
farmakoloogilise<br />
Kolesterool LDL-kolesterool ks raviks LDL-kolesterool<br />
(mmol/1) (mmol/1) Kolesterool<br />
0 või 1 südamehaiguse 6,2 4,2 7,2 4,9<br />
riskifaktor<br />
≥ 2 südamehaiguse 5,2 3,4 6,2 4,2<br />
riskifaktorit<br />
Südamehaigus 4,2 2,6 5,2 3,4<br />
Di<strong>ee</strong>travi jaguneb I ja II astme di<strong>ee</strong>diks.<br />
I aste<br />
50 % süsivesikuid<br />
15% valku<br />
30% või vähem rasva<br />
küllastatud rasvhappeid 8-10% üldkaloraazizt<br />
kolesterool 300 mg (7,8 mmol) päevas<br />
II aste<br />
Toitainete suhe on sama<br />
19
piimatooted rasvavaba või väga<br />
madala<br />
rasvasisaldusega<br />
(0,05%-1,5%) piim,<br />
väga madala<br />
rasvasisaldusega (10-<br />
15 %) juustud,<br />
rasvavaba/väga<br />
madala<br />
rasvasisaldusega<br />
(0,05%-1%) jogurt,<br />
munavalge,<br />
munaasendajad<br />
supid<br />
lihapuljongid,<br />
juurviljasupid<br />
kala kõik valged kalad<br />
(grillitud, suitsetatud,<br />
k<strong>ee</strong>detud); hoiduda<br />
nahast<br />
keskmise<br />
rasvasisaldusega<br />
(2,5%) piim, madala<br />
rasvasisaldusega<br />
(kuni 20%) juust,<br />
madala<br />
rasvasisaldusega<br />
jogurt, 2 muna<br />
nädalas<br />
väheses taimeõlis<br />
praetud kala<br />
karploomad austrid, kammkarbid rannakarbid,<br />
merivähid, homaarid<br />
liha<br />
kalkun, kana, küülik, lahja loomaliha, sink<br />
talleliha, vasikaliha, p<strong>ee</strong>kon, lammas (1-2<br />
ulukiliha<br />
korda nädalas),<br />
vasikaliha- või<br />
kanakaste, maks (2<br />
korda kuus)<br />
rasvad<br />
polüküllastamata<br />
õlid: päevalilleõli<br />
,maisiõli, kr<strong>ee</strong>ka<br />
pähkli õli.<br />
monoküllastumata<br />
õlid: oliiviõli;<br />
<strong>ee</strong>lpool mainitud<br />
õlidel bas<strong>ee</strong>ruvad<br />
“pehmed” madala<br />
rasvasisaldusega<br />
võileivamargariinid<br />
puu- ja kõik värsked ja kül- väheses taimeõlis<br />
aedviljad mutatud aedviljad, küpsetatud või<br />
eriti kaunviljad (uba, , praetud kartulid<br />
hernes); suhkrumais,<br />
k<strong>ee</strong>detud kartul, kõik<br />
värsked ja kuivatatud<br />
puuviljad,<br />
magustamata<br />
konservpuuvili<br />
magustoit<br />
puuviljasalat, puding<br />
lahjast piimast,<br />
tarretis, bes<strong>ee</strong>, sorbet<br />
täispiim, kondenspiim,<br />
koor, kõrge<br />
rasvasisaldusega<br />
juustud, kõrge rasvasisaldusega<br />
(koore)<br />
jogurtid<br />
paksendatud supid,<br />
kooresupid<br />
kalamari, teadmata<br />
koostisega õlis või<br />
rasvas praetud kala<br />
krevetid, kalmaarid<br />
part, hani, kõik<br />
nähtavalt rasvane<br />
liha, lihapirukad,<br />
past<strong>ee</strong>t, salaami,<br />
kodulindude nahk<br />
või, “kõvad” margariinid,<br />
praerasv,<br />
pekk, searasv,<br />
ploomirasv, palmiõli<br />
küpsetatud või<br />
praetud kartulid,<br />
sobimatus või<br />
teadmata koostisega<br />
rasvaines töödeldud<br />
aedvili või riis,<br />
kartulikrõpsud,<br />
soolatud<br />
konservpuuvili<br />
jäätis, puding,<br />
klimbid koorest<br />
ja/või võist<br />
21
küpsetatud<br />
tooted<br />
maiustused<br />
pähklikommid,<br />
k<strong>ee</strong>detud maiustused,<br />
kozinaki<br />
pähklid kr<strong>ee</strong>ka pähkel,<br />
mandlid, kastanid<br />
joogid<br />
lisandid,<br />
maitseained<br />
t<strong>ee</strong>, filtri- või lahustuv<br />
kohv, vesi, kaloritevaesed<br />
karastusjoogid<br />
pipar, sinep<br />
maitsetaimed, vürtsid<br />
valmistatud kr<strong>ee</strong>mid<br />
kondiitritooted, õli poest ostetud<br />
või küllastamata kondiitritooted ja<br />
margariiniga pirukad, küpsised,<br />
valmistatud küpsised suupisted ja<br />
pudingid<br />
martsipan, halvaa šokolaad, iirised,<br />
puuvilja-või<br />
šokolaadikommid,<br />
kookostahvlid,<br />
võikommid<br />
arahhis,<br />
pistaatsiapähkel,<br />
parapähkel<br />
alkohol,<br />
madalakalorilised<br />
šokolaadijoogid<br />
mitterasvased salatikastmed<br />
kookospähkel,<br />
soolapähklid,<br />
kašupähkel<br />
šokolaadijoogid, iiri<br />
kohv,linnasejoogid,<br />
k<strong>ee</strong>dukohv<br />
lisasool, salatikastmed,<br />
salatikoor,<br />
majon<strong>ee</strong>s<br />
Tabel 8. Kaloritevaene vere lipiidide sisaldust langetav di<strong>ee</strong>t.<br />
Lisaks tavalisele vere lipiidide sisaldust langetavale di<strong>ee</strong>dile, tuleks pidada silmas<br />
alljärgnevat:<br />
Loomseid rasvu sisaldavate toiduainete hulka tuleb piirata<br />
Tuleb vältida suhkrurikkaid toite nagu küpsised, maiustused, kondiitritooted.<br />
Tuleb vältida alkoholi.<br />
Di<strong>ee</strong>ti tuleks kombin<strong>ee</strong>rida sobiva igapäevase kehalise tegevusega.<br />
Ilmaoluliste piiranguteta lubatud<br />
toiduained<br />
Juurviljad (värsked või külmutatud,<br />
mitte konserv<strong>ee</strong>ritud): kasutada<br />
k<strong>ee</strong>detuna, salatitena või toorena.<br />
Artišokid, asparaagus, kapsas, lillkapsas,<br />
porgand, seller, sigur, kress, kurk,<br />
rohelised oad, roheline pipar, porrulauk,<br />
lehtsalat, kabatšokk, s<strong>ee</strong>ned, redis,<br />
kõrvits, spinat, naeris, tomat, sibul<br />
(k<strong>ee</strong>detud).<br />
Puuviljad (värsked, mitte<br />
konserv<strong>ee</strong>ritud):greipfruut, apelsin.<br />
Supid: puljong, teised selged supid,<br />
Joogid: kooritud piimaga kohvi või t<strong>ee</strong>,<br />
suhkruvabad<br />
karastusjoogid,<br />
mineraalvesi. Aspartaam, sahhariin<br />
magusainetena.<br />
Piiratud kogustes lubatud toiduained<br />
Kaunviljad: ½ tassi (1 tass=200 ml), 3-<br />
4 korda nädalas. K<strong>ee</strong>detud herned,<br />
aedoad, läätsed.<br />
Teraviljatoidud: 5 ühikut päevas. 1<br />
õhuke suur viil täisteraleiba või 1 tass<br />
hommikusöögihelbeid või ½ tassi pastat<br />
või ½ tassi riisi või 1 väike k<strong>ee</strong>detud või<br />
küpsetatud kartul.<br />
Kala, kana, kalkun, lahja tailiha: 100<br />
grammi päevas.<br />
Piimatooted: 2 ühikut päevas. 1 tass<br />
rasvavaba (0,05 %) või ½ tassi madala<br />
rasvasisaldusega piima (1%-1,5%) või 1<br />
tass väga madala rasvasisaldusega<br />
jogurtit ilma lisasuhkruta või 30 grammi<br />
rasvata kodujuustu. Lisaks 1-2 muna<br />
nädalas.<br />
22
Õlid ja rasvad: 10 grammi päevas (2-3<br />
t<strong>ee</strong>lusikatäit). Päevalille- või oliiviõli või<br />
polüküllastamata margariin. Lisaks 10<br />
grammi väga madala rasvasisaldusega<br />
(20%) margariini.<br />
Puuviljad: 4 ühikut päevas.<br />
5.2.Ülekaal<br />
Ülekaalulisti on südame ish<strong>ee</strong>miatõvehaigete hulgas kuni 40 %-le, ka on<br />
rasvumisel ebasoodne toime mitmetele ish<strong>ee</strong>miatõve riskifaktoritele nagu<br />
triglütseriidide taseme tõus ja HDL-kolesterooli langus, arteriaalse vererõhu tõus ja<br />
vasaku vatsakese hüpertroofia, võimalik kehalise töövõime langus ning<br />
insuliitundlikkuse vähenemine Lisaks <strong>ee</strong>ltoodule on ilmnenud, et rasvumine on<br />
sõltumatu koronaarhaiguse riskifaktor ja keha massi indeks üle 30 on seotud<br />
üldsuremuse, eriti aga kardiovaskulaarsuremuse tõusuga (29).Kaalu optim<strong>ee</strong>rimiseks<br />
(keha massi indeks e. kaal kg/pikkus m 2 < 25) on vajalik energiakulu 250-300 kcal<br />
tr<strong>ee</strong>ningtunnis ning vähekaloriline (1200-1500 kcal/päevas naistel ja 1500/2000 kcal<br />
päevas m<strong>ee</strong>stel) di<strong>ee</strong>t. Lisaks kaalu ja pikkuse määramisele tuleks mõõta ka<br />
vööümbermõõt: on teada, et KMI ≥ 25 kg/m 2 ja vööümbetmõõt >102 cm m<strong>ee</strong>stel<br />
ning>88 cm naistel tõstab kardiovaskulaarset riski (22). Tabelis 9 on<br />
süstematis<strong>ee</strong>ritud ülekaalu, suurenenud vööümbermõõdu ja sellest mõjustatud<br />
kompleksse haigestumisriski ( kõrgenenud diab<strong>ee</strong>di, hüpertensiooni ja<br />
kardiovaskulaarhaiguse risk) näitajad (28).<br />
Tabel . Ülekaalu ja kompleksse haigestumisriski klassifikatsioon<br />
Kaalukategooria<br />
KMI<br />
(kg/m 2 )<br />
Suurenenud vöö ümbermõõduga<br />
(>102 cm ♀, > 88 cm ♂) seotud<br />
haigestumisrisk<br />
Norm 18,5-24,9 Suurenenud<br />
Ülekaal 25,0-29,9 Kõrge<br />
Rasvumise I aste 30,0-34,9 Väga kõrge<br />
Rasvumise II aste 35,0-39,9 Väga kõrge<br />
Rasvumise III aste ≥ 40 Ülikõrge<br />
Kardiaalset taastusravi käsitlevad uurimused kirjeldavad üldiselt väikest, kuid<br />
statistiliselt olulist paranemist ülekaaluga seotud näitajate osas (kaal, keha massi<br />
näitajad, rasvaprotsent)(3,13,29) . Rasvunud isikutel, kes kaotasid 5% ja enam oma<br />
kaalust, ilmnesid märgatavalt soodsmad muutused plasma lipiidisisalduses ja<br />
kehalises töövõimes võrreldes isikutega, kellel kaalu langetamine ei õnnestunud.<br />
Suremus müokardi infarkti oli oluliselt seotud triglütseriidide tasemega ja vöö-puusa<br />
suhtega, samas kui üldkolesterooli ja keha massi indeksi näitajatel ei olnud vastavat<br />
seost. Kaalukaotus on seotud arteriaalse vererõhu ja vasaku vatsakese hüpetroofia<br />
vähenemisega ning insuliinitundlikkuse suurenemisega.<br />
6. Suitsetamine<br />
Nikotiin soodustab katehhoolamiinide vabanemist, tõstab pulsisagedust ja<br />
arteriaalset vererõhku ning s<strong>ee</strong>ga suurendab müokardi hapnikuvajadust. Lisaks<br />
ahendab nikotiin perif<strong>ee</strong>rseid veresooni, suurendab trombotsüütide agregatsiooni ,<br />
vähendab HDL-kolesterooli ja suurendab oksüd<strong>ee</strong>ritud LDL-kolesterooli sisaldust<br />
23
plasmas Süsinikmonooksiid, teine kahjulik suitsetamise kõrvalprodukt, kahjustab<br />
veresoonte endot<strong>ee</strong>li ning kahjustab erütrotsüütide võimet transportida hapnikku (22).<br />
Suitsetamise lõpetamine pärast müokardi infarkti langetab suremuse riski 40-60%,<br />
(2,13,45)samuti väheneb võimalus v<strong>ee</strong>nišundi oklusiooniks pärast aortokoronarset<br />
šunt<strong>ee</strong>rimist.<br />
Uuringud on näidanud järgmist:<br />
Paljud lõpetavad suitsetamise iseseisvalt, ilma kõrvalise abita ja koheselt peale<br />
infarkti vm. akuutset koronarsündroomi/operatiivset ravi.<br />
Äärmiselt oluline on aidata kaasa sellele, et loobunud patsient ei alustaks uuesti<br />
suitsetamist<br />
Suitsetamisest loobuda aitab <strong>ee</strong>lkõige kombin<strong>ee</strong>ritud lähenemine:<br />
tervis<strong>ee</strong>denduslik probl<strong>ee</strong>mikäsitlus, sh. nõustamine koos vastavate<br />
medikamentide (nikotiinasendusravi, bupropioon) kasutamisega.<br />
Võtmeküsimuseks on patsiendi motiv<strong>ee</strong>rimine lõpetama suitsetamist. Motivatsiooni<br />
kujundab <strong>ee</strong>lkõige personaalne lähenemine ja suitsetamisega seotud probl<strong>ee</strong>mideringi<br />
lahtiharutamine (Tab 9) (22).<br />
Tabel 9 . Motiv<strong>ee</strong>riv intervjuu.<br />
Olulisus Miks on antud patsiendil mahajätmine oluline (näit. pereliikmete<br />
soov, tervis jm.)<br />
Riskid Palu patsiendil määratleda suitsetamise negatiivne mõju<br />
vahetu mõju: õhupuudus, ebamugavustunne rinnus<br />
pikaajaline mõju: ÄMI, insult, kopsuhaigus<br />
keskkondlik mõju: respiratoorsed infektsioonid lastel,<br />
südamehaigus abikaasal<br />
Kasu<br />
Palu patsiendil määratleda, miks on suitsetamise lõpetamine kasulik<br />
(nt. sümptomite taandumine, raha säästmine, hea <strong>ee</strong>skuju lastele)<br />
Takistused Palu patsiendil määratleda, missugused on takistused<br />
mahajätmiseks (nt. kaalu tõus, depressioon, ärajäämanähud)<br />
Kordamine Korda seda küsitlust igal visiidil<br />
Randomis<strong>ee</strong>ritud uuringute põhjal võib välja tuua rea soovitusi ja tegevusi, mis on<br />
osutunud tulemuslikuks suitsetamisest loobumise protsessis (36,40,45,46):<br />
Mida intensiivsem ravi, seda rohkem on suitsetamisest loobujaid<br />
Ravi võib tõhustada pikendades individuaalse nõustamise kestust üle 10 minuti ja<br />
tõstes nõustamiskordade arvu neljale või enamale korrale<br />
Erinevate spetsialistide (arstid, õed, apt<strong>ee</strong>krid) kaasamine suurendab loobujate<br />
hulka<br />
Individuaalsed ja grupis nõustamised, samuti telefonikonsultatsioonid on<br />
efektiivsed suitsetamisest loobumisel<br />
Praktiline nõustamine (probl<strong>ee</strong>milahendus ja oskuste tr<strong>ee</strong>ning), samuti sotsiaalne<br />
toetus parandavad oluliselt loobumise tulemusi<br />
Farmakoloogiline ravi suurendab loobujate hulka ja seda tuleks soodustada<br />
juhtudel kui ei esine vastunäidustusi<br />
Depressiivsetel patsientidel on suitsetamisest raskem loobuda; nende ravis võiks<br />
kasutada ravimit bupropion SR<br />
Saadaval on viis suitsetamisest loobumist soodustavat ravimit: bupropioon SR,<br />
nikotiinnärimiskumm, nikotiiniinhalaator, nikotiini-sprei ja nikotiiniplaaster.<br />
Asendusraviga tuleks olla ettevaatlik kaks nädalat pärast ÄMI ja patsientidel, kellel on<br />
tõsised arütmiad või äge stenokardia. Nõustamine ja medikamentoosne ravi<br />
24
suitsetamisest loobumisel peab oimuma meditsiinilise kontrolli all. <strong>Eesti</strong>s on<br />
enamuses piirkondades võimalik pöörduda suitsetamisest loobumise nõustamise<br />
kabinetti.<br />
7. Diab<strong>ee</strong>t<br />
Kardiovaskulaarse ataki risk on 50% kõrgem diab<strong>ee</strong>ti põdevate m<strong>ee</strong>ste ja 150%<br />
kõrgem diab<strong>ee</strong>ti põdevate naiste hulgas. Kardiovaskulaarne suremus on kahekordne<br />
diab<strong>ee</strong>tikutest m<strong>ee</strong>ste ning neljakordne diab<strong>ee</strong>tikutest naiste grupis võrreldes<br />
mittediab<strong>ee</strong>tikutega (41). Kardiaalse rehabilitatsiooni m<strong>ee</strong>skond peaks töötama<br />
tihedas koostöös patsiendi perearsti ja endokrinoloogiga kindlustamaks patsiendile<br />
kompleksset ja järjepidevat taastusravi. Mitmete kardiovskulaarhaiguse riskifaktorite<br />
paranemine on seotud regulaarsest tr<strong>ee</strong>ningust tingitud veresuhkru taseme langusega<br />
teise tüübi diab<strong>ee</strong>dihaigetel. Liikumisravi toime diab<strong>ee</strong>di korral on üldiselt sarnane<br />
vastavate soodsate muutustega mittediab<strong>ee</strong>tikul (vt. punkt 3.1.3 ). Lisaks ilmnevad<br />
alljärgnevad kohastumised(22) :<br />
paranenud insuliintundlikkus perif<strong>ee</strong>rsetes kudedes<br />
paranenud veresuhkru kontroll<br />
vähenenud hüpoglük<strong>ee</strong>milise ravi vajadus<br />
paranenud glükoositolerants<br />
madalam Hb A1c tase<br />
ohtlike ventrikulaarsete arütmiate alanenud esinemissagedus<br />
7.1. Kehaline koormus ja diab<strong>ee</strong>t<br />
Haiguse iseloomust tulenevalt tuleb kehalise koormuse ettekirjutamisel arvestada<br />
alljärgnevaid riske (Tabel 10 )<br />
Tabel 10. Kehalise koormusega kaasnevad riskid diab<strong>ee</strong>dihaigel<br />
Kardiovaskulaarsed riskid<br />
koronaarhaigusest põhjustatud kardiaalne düsfunktsioon ja arütmiad, sageli ka<br />
tumm ish<strong>ee</strong>mia<br />
autonoomsest neuropaatiast põhjustatud ülemäärane RR või SLS tõus<br />
autonoomsest neuropaatiast põhjustatud koormusjärgne ortostaatiline<br />
hüpotensioon<br />
pikaajalisest diab<strong>ee</strong>dist tingitud kardiomüopaatia<br />
Metaboolsed riskid<br />
hüperglük<strong>ee</strong>mia süvenemine ja ketoosi teke<br />
hüpoglük<strong>ee</strong>mia teke patsientidel, kes kasutavad hüpoglük<strong>ee</strong>milist ravi<br />
Muskuloskeletaalsed riskid<br />
haavandid jalgadel<br />
perif<strong>ee</strong>rse neuropaatiaga seotud ortop<strong>ee</strong>dilised kahjustused<br />
degeneratiivse liigeshaiguse kiirenemine<br />
Mikrovaskulaarsed riskid<br />
retinopaatia: proliferatiivse diab<strong>ee</strong>tilise retinopaatiaga haiged peaksid vältima<br />
aneroobset tr<strong>ee</strong>ningut , samuti venitusharjutusi, kõigutavaid ja Valsalva-katsu<br />
imit<strong>ee</strong>rivaid harjutusi<br />
nefropaatia: ei ole vaja piirata madala ja mõõduka aktiivsusega liikumisravi, kuid<br />
kõrge intensiivsusega liikumisravi on vastunäidustatud<br />
perif<strong>ee</strong>rne neuropaatia: tuleks limit<strong>ee</strong>rida raskuste kandmist<br />
25
Ülaltoodud riske , aga ka diab<strong>ee</strong>dihaige ravimite tarvitamise plaani ning<br />
komplikatsioonide olemasolu ja tõsidust arvestades tuleks ordin<strong>ee</strong>rida individuaalne<br />
tr<strong>ee</strong>ningprogramm. Soovitatav HbA1c tase, mis viitab hästi kontrollitud<br />
glükoositasemele ja vähestele komplikatsioonidele, on < 6,5 % ja paastu veresuhkur<br />
4,4 –6,0 mmol/l. Liikumisravi kavandamisel lähtutakse standardsetest põhimõtetest<br />
(vt. punkt 3.1.2 ), kusjuures silmas tuleks pidada alljärgnevaid erisusi (19, 20).<br />
Hoiatused ja eri<strong>juhised</strong> diab<strong>ee</strong>dihaigete liikumisravis.<br />
Tr<strong>ee</strong>ningu intensiivsus peaks olema allpool koormust, mil tekivad ebasoovitavad<br />
kõrvalmõjude, kuid piisav parandamaks kehalist võimekust<br />
Hilisõhtune kehaline koormus soodustab öise hüpoglük<strong>ee</strong>mia tekkimist<br />
Väldi intensiivset pingutust kuni diab<strong>ee</strong>t ei ole kontrollitud<br />
Tunne ära hüpoglük<strong>ee</strong>mia sümptomid: segasus, nõrkus, väsimus, teadvuse häired<br />
ja/või krambid.<br />
Hüpoglük<strong>ee</strong>mia episoodid võivad ilmneda kuni 24-48 tundi peale tr<strong>ee</strong>ningut<br />
Teatud ravimid võivad mask<strong>ee</strong>rida või võimendada pingutusel tekkivat<br />
hüpoglük<strong>ee</strong>miat<br />
- b<strong>ee</strong>ta-adrenoblokaatorid<br />
- kaltsiumkanalite blokaatorid<br />
- diur<strong>ee</strong>tikumid<br />
- nikotiinhape<br />
- varfariin<br />
Tr<strong>ee</strong>ningu ajal peaks olema käepärast süsivesikuterohke suupiste (1/2-1 banaani<br />
või 1 tass piima või 4 glükoositabletti või 05-1 klaas mahla )<br />
Väldi tr<strong>ee</strong>ningut insuliini maksimumtoime ajal või<br />
- söö ära süsivesikuterohke suupiste 30 minutit enne tr<strong>ee</strong>ningut<br />
- vähenda insuliini või suukaudse hüpoglük<strong>ee</strong>milise ravimiannust enne<br />
tr<strong>ee</strong>ningut<br />
Sobiv tr<strong>ee</strong>ningu aeg on 1-2 tundi peale sööki<br />
Kontrolli veresuhkru taset sageli: veresuhkru kõikumised erinevatele mõjuritele<br />
on individuaalselt vari<strong>ee</strong>ruvad<br />
Joo küllaldaselt vett enne tr<strong>ee</strong>ningut, tr<strong>ee</strong>ningu ajal ja pärast seda<br />
Ole ettevaatlik kehalise koormuse dos<strong>ee</strong>rimisega kuuma ilmaga: diab<strong>ee</strong>dihaigetel<br />
esineb ülekuumenemisoht halvenenud perif<strong>ee</strong>rse tsirkulatsiooni ja<br />
higistamismehhanismi tõttu<br />
Jälgi vererõhku (võimalik hüpertensioon koormuse ajal ja hüpotensioon koormuse<br />
järgselt)<br />
Tr<strong>ee</strong>ningus koormatavad jäsemed ei tohiks olla insuliini süstekohtadeks<br />
- süsti insuliini kõhunaha alla, juhul kui tr<strong>ee</strong>ning algab 30 minuti jooksul<br />
pärast süstimist<br />
- juhul, kui insuliin on süstitud töötavasse lihasesse, kasutatakse lihases<br />
sisalduv glükoos kiiresti ära ning kõrgenenud insuliinisisaldus pärsib<br />
glükoosi produktsiooni, põhjustades hüpoglük<strong>ee</strong>miat<br />
Suukaudsed ravimid nagu metformiin ja rosiglitasoon ei suurenda insuliini<br />
sekretsiooni ja s<strong>ee</strong>ga ka mitte hüpoglük<strong>ee</strong>mia riski<br />
Neuropaatiaga diab<strong>ee</strong>dihaiged<br />
- autonoomse neuropaatiaga haigete SLS ja RR reaktsioon koormusele võib<br />
olla abnormne<br />
26
- autonoomse neuropaatiaga haiged peaksid kehaasendit muutma<br />
ettevaatlikult<br />
- arvestades langenud tundlikkust peaksid perif<strong>ee</strong>rse neuropaatiaga haiged<br />
olema ettevaatlikud külma, kuuma ja teiste ärritajate puudutamisel<br />
Lähtudes paastu veresuhkru väärtustest tuleb kehalist tr<strong>ee</strong>ningut ordin<strong>ee</strong>rida<br />
järgmiselt:<br />
Veresuhkru väärtusi tuleb mõõta 6 korral enne ja pärast liikumisravi neil<br />
diab<strong>ee</strong>dihaigetel, kes tarvitavad kas suukaudset ravi või süstivad insuliini<br />
Kui tr<strong>ee</strong>ningu-<strong>ee</strong>lne VS tase on ≥17 mmol/l, tuleks kontrollida ketokehade<br />
olemasolu uriinis.Ketokehade olemasolu korral ei ole tr<strong>ee</strong>ning lubatud.<br />
Kui tr<strong>ee</strong>ningu-<strong>ee</strong>lne VS tase on ≥17 mmol/l ja ketokehi uriinis ei ole, on tr<strong>ee</strong>ning<br />
lubatud vaid siis, kui ei ei esine alljärgnevaid kombinatsioone:<br />
- I tüübi diab<strong>ee</strong>t: VS≥17 mmol/l-tr<strong>ee</strong>ning ei ole lubatud<br />
- II tüübi diab<strong>ee</strong>t: VS≥17 mmol/l ja esinevad sümptomid: tr<strong>ee</strong>ning ei ole<br />
lubatud<br />
- II tüübi diab<strong>ee</strong>t: VS≥17 mmol/l ja sümptomeid ei esine: tr<strong>ee</strong>ning on<br />
lubatud<br />
Kui tr<strong>ee</strong>ningu-<strong>ee</strong>lne veresuhkru tase on ≤ 5,5 mmol/l, antakse patsiendile<br />
suupiste ja jälgitakse võimalike sümptomite ilmnemist. Sümptomite<br />
ilmnemisel on tr<strong>ee</strong>ning k<strong>ee</strong>latud.<br />
Kui tr<strong>ee</strong>ningu-järgne VS on 5 mmol/l ja ilmnevad sümptomid, antakse<br />
patsiendile suupiste<br />
8. Psühhosotsiaalne nõustamine<br />
Psühholoogilised probl<strong>ee</strong>mid on tavalised südamehaigete hulgas.<br />
Depressioon, sotsiaalne isolatsioon ja toetuse puudumine on olulised<br />
kardiovaskulaarse surma riskifaktorid. Enamasti tekivad sõprus ja altruism<br />
kardioloogilise taastusravi programmis osalejate vahel, mis aitab kaasa sotsiaalse<br />
toetuse kujunemisele ja patsientide tuntavale emotsionaalse seisundi paranemisele.<br />
Samas on teada, et mõõdukas kuni tugev depressioon ilmneb 10-20%-l ja ärevushäire<br />
5-10%-l patsientidest, kes on läbi teinud müokardi infarkti (15,16). Oluline on<br />
vastavaid instrumente (Geriaatriline depressiooniskaala, Gotlandi m<strong>ee</strong>ste<br />
depressiooniskaala, vt. lisa 3 ja 4) kasutades välja selekt<strong>ee</strong>rida vastavad haiged, et<br />
pakkuda neile professionaalset psühholoogilist või psühhiaatrilist abi.<br />
Umbes 25% patsientidest pärast müokardi infarkti ei taasta ja 50% vähendab oma<br />
seksuaalelu. Alljärgnevalt on toodud tabel hõlbustamaks patsientide seksuaalset<br />
nõustamist pärast müokardi infarkti või aortokoronaarset šunt<strong>ee</strong>rimist (Tab.11)(42).<br />
Tabel 11. Seksuaalelu pärast ÄMI/AKŠ<br />
MET kulu<br />
Ohutu aeg seksuaalelu<br />
taastamiseks<br />
maksimaalne energiakulu vahekorra ajal on ca´4,7-5,5<br />
MET (
Testid kontrollimaks<br />
valmisolekut seksuaalelu<br />
taastamiseks<br />
Kehaline tr<strong>ee</strong>ning<br />
Asendid<br />
Hoiatused<br />
Sümptomid, mille tõttu<br />
pöörduda arsti poole<br />
Kliiniline test: 2 trepijärgu läbikõndimise test (s.o. 10<br />
min. kiiret kõndi pulsiga 120 l/min, millele järgneb 2<br />
trepijärgust üleskõnd /ca´22 astet kõrgusega 17 cm 10<br />
sekundiga või 2 astet sekundis/<br />
Koormustest vähemalt kuni 5-7 MET<br />
Võib vähendada SLS max vahekorra ajal<br />
Soovitatavad asendid: haige allpool;külg-külje kõrval;<br />
istudes toolil, partner süles<br />
Enamus patsiente ei muuda tavapärast <strong>ee</strong>lmängu või<br />
coitus’e asendit<br />
Vältida seksuaalelu järgnevates (coitus’e ajal toimuva<br />
äkksurmaga seostatud) olukordades : lubamatud<br />
seksuaalsuhted; võõras ümbrus; pärast rikkalikku einet<br />
või rohket alkoholitarbimist<br />
Vältida seksuaalelu väikese ajavahemiku järel pärast<br />
füüsilist või emotsionaalset pingutust<br />
Tahhükardia ja düspnoe/tahhüpnoe, mis esineb v<strong>ee</strong>l 10-<br />
15 minutit peale coitus’t<br />
Väga tugev väsimus, mis püsib järgmise päevani<br />
Arütmiad<br />
Uimasus, teadvuse kadu<br />
Valu rinnus seksuaalakti ajal või peale seda<br />
Seksuaalne düsfunktsioon<br />
9. Soovitused eriolukordades<br />
9.1. Aortokoronaarne šunt<strong>ee</strong>rimine<br />
Peale AKŠ aitab kehaline tegevus ära hoida inaktiivsuse kahjulikku mõju (sh.<br />
langenus funktsionaalne võimekus, hüpovol<strong>ee</strong>mia ja trombemboolilised<br />
komplikatsioonid. Soovitatav liikumisravi intensiivsus postoperatiivses haiglaravi<br />
perioodis on pulsisagedus, mis on väiksem või võrdne kui SLS puhke + 30.(15).<br />
Koormustest soovitatakse teha 2-5 nädalat pärast lõikust, et hinnata<br />
revaskularis<strong>ee</strong>rimise tulemusi, määratleda koormustaluvus ja sellest lähtuvalt<br />
lubatav kehaline aktiivsus. Hiljemalt 5 nädala, aga sageli 7-10 päeva pärast võib<br />
alustada ambulatoorse liikumisraviga. Esialgu võib rakendada liikumisravis<br />
madalat intensiivsust operatsioonihaava valulikkuse tõttu, samuti ei või neil<br />
haigetel kasutada esimese kolme kuu jooksul harjutusi vastupanuga kätele rinnaku<br />
võimaliku ebastabiilsuse tõttu( 15). Šundi oklus<strong>ee</strong>rumisele viitavad sümptomid<br />
on pingutusstenokardia, koormuse halb talumine ning uued ish<strong>ee</strong>milised muutused<br />
EKG-s. Kirjeldatud sümptomite esinemise tõenäosus on sagedasem mittetäieliku<br />
revaskularis<strong>ee</strong>rimise korral (22). Äärmiselt oluline on rakendada sekundaarse<br />
ennetuse m<strong>ee</strong>tmeid takistamaks ateroskleroosi progress<strong>ee</strong>rumist nii natiivsetes<br />
koronaarides kui v<strong>ee</strong>nišuntides. Plasma lipiidide tase võib olla mittetõeselt madal<br />
mitu nädalat peale lõikust, mistõttu lipiidelangetava ravi vajaduse üle tuleb<br />
otsustada operatsiooni-<strong>ee</strong>lselt võetud analüüsi alusel (22).<br />
28
9.2 Perkutaanne transluminaalne koronaroangioplastika<br />
EKG-koormustesti võib teha 2 kuni 3 päeva peale PTKA-d, kuid tavaliselt<br />
teostatakse s<strong>ee</strong> 2-5 nädalat peale protseduuri ja 6 kuu möödudes. Koormustesti<br />
alusel hinnatakse kehalist võimekust ja ordin<strong>ee</strong>ritakse kehaline aktiivsus, samuti<br />
aitab s<strong>ee</strong> hinnata võimaliku restenoosi teket. PTKA-patsiendid võivad enamasti<br />
alustada liikumisraviga kohe peale haiglast väljakirjutamist, kuid jalgadega<br />
tehtavate harjutuste puhul peaks v<strong>ee</strong>nduma,et kat<strong>ee</strong>trihaav on korralikult<br />
paranemas. Liikumisravi intensiivsuse määramine ja sekundaarse preventsiooni<br />
m<strong>ee</strong>tmed sarnanevad ülalkirjeldatuga (22).<br />
9.3 Südame klapirikked<br />
Klapirikked võivad hõlmata stenoosi ja/või regurgitatsiooni ning haarata ükskõik<br />
millist südameklappi. Kehalise võimekuse seisukohalt võib aordistenoosi pidada<br />
kõige probl<strong>ee</strong>msemaks klapirikkeks kõrgenenud riski tõttu ventrikulaarseteks<br />
tahhüarütmiateks, vatsakeste fibrillatsiooniks ja pingutussünkoobiks. Väljendunud<br />
aordistenoos on absoluutseks ja mõõdukas aordistenoos relatiivseks koormustesti<br />
vastunäidustuseks (15). Koormuse intensiivsus ja liikumisravi laad sarnaneb AKŠ<br />
patsientidel kasutatavale. Sageli on klapihaigete operatsioonijärgne<br />
koormustaluvus madal pika ja sümptomiterohke lõikuse-<strong>ee</strong>lse perioodi tõttu.<br />
Pulsisagedus tuleks hoida allpool läve, mil tekivad südame väljutusmahu<br />
koormuspuhusele adapt<strong>ee</strong>rumatusele viitavad sümptomid nagu õhupuudus,<br />
stenokardia või sünkoop.<br />
9.4 Ventrikulaarsed arütmiad, tehisrütmurid ja intrakardiaalsed<br />
defibrillaatorid<br />
Taastusravi m<strong>ee</strong>skond peab täpselt teadma rütmurite eripärasid ja reag<strong>ee</strong>rimist<br />
koormusele. Koormuse ettekirjutus sõltub tehisrütmuri tüübist. Nii näiteks<br />
fiks<strong>ee</strong>ritud sagedusega rütmuri puhul suurenevad südame väljutusmaht ja<br />
arteriaalne vererõhk ainult löögimahu abil ning pulsisagedusest ei saa lähtuda<br />
koormuse intensiivsuse määramisel. Vastupidi, atrioventrikulaarse ja<br />
sagedussõltuva (rate-responsive)tehisrütmuri korral võib koormuse ordin<strong>ee</strong>rimisel<br />
lähtuda pulsisagedusest. Lubatav maksimaalne SLS peab jääma allapoole<br />
ish<strong>ee</strong>milist läve.<br />
9.5. Südamepuudulikkus<br />
Traditsiooniliselt välditi liikumisravi kõikide südamepuudulikkuse vormide<br />
korral, nüüdseks on selgunud, et inaktiivsus vähendab säilinud funktsionaalset<br />
võimekust ning dos<strong>ee</strong>ritud liikumisravi peaks kindlasti kuuluma<br />
südamepuudulikkusega haigete ravisk<strong>ee</strong>mi (8). Regulaarne kehaline tr<strong>ee</strong>ning<br />
parandab südamepuudulikkuse kliinilist kulgu vähendades sümpaatilise ja<br />
suurendades parasümpaatilise närvisüst<strong>ee</strong>mi aktiivsust, langetades plasma<br />
reniinisisaldust , parandades baroretseptorite tundlikkust ning langetades reniinangiotensiin-aldosteroon-süst<strong>ee</strong>mi<br />
aktiivsust.(8,43). Langenud vasaku vatsakese<br />
funktsioon ei ole sageli seotud patsiendi üldise füüsilise võimekusega, mistõttu<br />
madal väljutusfraktsioon ei ole liikumisravi vastunäidustuseks<br />
südamepuudulikkusega haigetel (8,22). Südamepuudulikusega patsientidel on<br />
dünaamilised harjutused <strong>ee</strong>listatavad isom<strong>ee</strong>trilitele kuna viimastega kaasnevad<br />
sagedamini komplikatsioonid, sh. äkksurm (8,29,30). Kehalise tr<strong>ee</strong>ningu<br />
29
võimalikkuse ja intensiivsuse määrab <strong>ee</strong>lkõige südamepuudulikkuse aste (tr<strong>ee</strong>ning<br />
on rakendatav NYHA I-III, mitte IV funktsionaalse klassi puhul) ja<br />
kompens<strong>ee</strong>ritus/dekompens<strong>ee</strong>ritus (10,48). Mitmed sümptomid (Tab. 12 ) viitavad<br />
südamepuudulikkusele dekompens<strong>ee</strong>rumisele ja nende ilmnemisel või<br />
süvenemisel tuleb tr<strong>ee</strong>ning lõpetada kuni südamepuudulikkus kompens<strong>ee</strong>ritakse<br />
(10). Tabelis on toodud krit<strong>ee</strong>riumid, millal võib südamepuudulikkusega haigel<br />
alustada liikumisravi ja millal tuleks tr<strong>ee</strong>ningut modifits<strong>ee</strong>rida või s<strong>ee</strong> lõpetada<br />
(Tab.13).<br />
Tabel 12 . Südamepuudulikkuse kliinilised sümptomid<br />
õhupuudus ja väsimus<br />
tahhüpnoe<br />
paroksüsmaalne öine düspnoe<br />
ortopnoe<br />
perif<strong>ee</strong>rsed tursed<br />
kaalu tõus<br />
jahedad, kahvatud ja/või tsüanootilised jäsemed<br />
hepatomegaalia<br />
jugulaarv<strong>ee</strong>nide laienemine<br />
räginad kopsudes<br />
kolmanda südametooni (S3) teke<br />
siinustahhükardia<br />
Südamepuudulikkusega haige liikumisravis tuleks arvestada järgmist (26,31):<br />
kehalise töövõime hindamisel tuleks rakendada aeglaselt tõusva<br />
koormusprotokolliga (algkoormus 40 W + 10 W tõus iga järgneva 1-minutilise<br />
astme kohta) kardiopulmonaalset koormustesti<br />
soojendus-ja lõdvestusfaas peaksid olema pikemad; sobiv on intervalltr<strong>ee</strong>ning<br />
(1-6 minutit) ning tr<strong>ee</strong>ningu intensiivsust tuleks tõsta äärmiselt ettevaatlikult<br />
kerged lihasjõudu arendavad harjutused on sobivad, samuti igapäevategevusi<br />
simul<strong>ee</strong>rivad harjutused (raskuste kandmine)<br />
vajadusel rakendada tr<strong>ee</strong>ningpuhust EKG-monitooringut<br />
jälgida koormuspuhust arteriaalset vererõhku, mille langemine või mitte<br />
tõusmine koormuse käigus viitab südamepuudulikkuse süvenemisele<br />
soovitav kasutada subjektiivseid õhupuuduse ja väsimuse skaalasid (Borgi<br />
skaala).<br />
Patsientidel on kõrge valmidus ventrikulaarseteks arütmiateks ja<br />
dekompensatsiooni tekkeks<br />
Tavaliseks kõrvaltoimeks on kogu päeva kestev väsimus<br />
Haigete kõrge riskiastme tõttu võib tekkida vajadus pikendada meditsiiniliselt<br />
jälgitud taastusravi perioodi<br />
Tabel 13. Krit<strong>ee</strong>riumid aeroobse tr<strong>ee</strong>ningu alustamiseks ja<br />
modifits<strong>ee</strong>rimiseks/lõpetamiseks (22)<br />
30
Aeroobse tr<strong>ee</strong>ningu alustamine on lubatud:<br />
patsient suudab rääkida sümptomiteta (räägib vabalt<br />
hingamissagedusega10 mmHg (invasiivselt uuritud patsiendi<br />
korral)<br />
tsentraalse v<strong>ee</strong>nirõhu tõus või langus >6mmHg (invasiivselt uuritud<br />
patsiendi korral)<br />
higistamine, kahvatus või tedvuse häired<br />
9.6 Vanemaealised<br />
Nii nagu teistes riikides, suureneb ka <strong>Eesti</strong>s vanusegrupp≥65 a nii<br />
elanikkonna vananemise kui agressiivsema ja radikaalsema kardiovaskulaarhaiguse<br />
ravitaktika tõttu. Rida uuringuid näitab, et vanemaealiste puhul on regulaarsel<br />
liikumisravil ja teiste riskifaktorite modifikatsioonil analoogselt noorematele soodne<br />
mõju. Sageli aga jäävad vanurid, eriti naised, taastusravi programmidest kõrvale.<br />
Tabel 14 summ<strong>ee</strong>rib soovitused, mida tuleks rakendada vanemaealiste patsientide<br />
kardiovaskulaarse rehabilitatsiooni programmide kavandamisel (22).<br />
Tabel 14. Soovitused vanemaealiste südamehaigete patsientide <strong>taastusraviks</strong>.<br />
Ohutus Tr<strong>ee</strong>ning Nõustamine<br />
Võta arvesse Stabilis<strong>ee</strong>ri varustus: Nõustavad materjalid<br />
muskuloskeletaalset lisavahendid ja paku abi peaksid arvestama<br />
düsfunktsiooni, liigeste jalgrattale ronimisel, taga m<strong>ee</strong>lorganite alanenud<br />
vähenenud liikuvust, küllaldane ruum funktsiooni<br />
aeglustunud reflekse, liikumiseks taastusravi Liikumisravi tunnid<br />
halvenenud tundlikkust, vahendite ümber<br />
peaksid toimuma<br />
kognitiivseid häireid, Pikem<br />
päevavalges, sestv<br />
halvenenud tasakaalu ja soojendusperiood vanemaealised sageli<br />
kaasnevaid haigusi ülekoormuse vältimiseks väldivad pimedas<br />
Libastumise<br />
Taga sobiv keskkond väljaminekut<br />
takistamine<br />
ja liikumisravi vahendid Pakutav informatsioon<br />
põrandapindadel<br />
arvestades kaasnevaid peab olema lühike, selge ja<br />
haigusi (artroos jt).<br />
Korda instruktsioone ja<br />
individuaalne<br />
Võta arvesse võimalik<br />
ole kannnatlik<br />
sotsiaalne isolatsioon,<br />
Keskendu igapäeva ja võimalusel kaasa<br />
31
vabaaja tegevustele ning<br />
funktsionaalse sõltumatuse<br />
saavutamisele<br />
pereliikmed/hooldajad<br />
Rõhuta toitumise ealisi<br />
eripärasid<br />
10. Kokkuvõte<br />
Hiljutised uuringud on näidanud, et mitteküllaldane südamehaiguste riskifaktorite<br />
modifikatsioon on üleüldine, kõikides maailmajagudes kirjeldatud probl<strong>ee</strong>m . S<strong>ee</strong>ga<br />
on vajalik märgatavalt hoolikam riskifaktorite dokument<strong>ee</strong>rimine koos järgneva<br />
agressiivsema modifikatsiooniga vältimaks südamehaiguse progress<strong>ee</strong>rumist<br />
Südamehaigete taastusravi on efektiivne ja majanduslikult otstarbekas kompleksse<br />
ravisk<strong>ee</strong>mi kohustuslik komponent, mida sageli põhjendamatult alakasutatakse.<br />
Taastusravi <strong>ee</strong>ldab patsiendi aktiivset osalust, kuid motivatsiooni tekitamine on<br />
sageli komplits<strong>ee</strong>ritud<br />
Mitte ainult patsiendid, vaid sageli ka m<strong>ee</strong>dikud ei ole teadlikult kehalise<br />
inaktiivsuse ülimalt negatiivsest mõjust südame ish<strong>ee</strong>miatõvehaige kogu<br />
organismi talitlusele. Paraku takistab põhjendamatu kartus mõõduka ja dos<strong>ee</strong>ritud<br />
kehalise koormuse <strong>ee</strong>s funktsionaalse reservi säilimist, rääkimata selle<br />
paranemisest<br />
Taastusravi peab olema kompleksne ning elustiili muudatused püsiva iseloomuga<br />
Lisad<br />
Lisa 1. Orient<strong>ee</strong>ruvad soovitused tegevuseks peale haiglast väljakirjutamist<br />
müokardi infarkti järgselt<br />
1 nädal<br />
MET- 1,5 -3<br />
O 2 - 5-11 ml kg/min<br />
1. Istuvad tegevused<br />
2. Jalutamine tasasel pinnal cá 1,5-3 km/t<br />
3. Jalgrattasõit veloergom<strong>ee</strong>tril<br />
4. Kerge majapidamistöö (nõudepesu, tolmupühkimine)<br />
5 Isiklik hügi<strong>ee</strong>n (habemeajamine, duši all käimine, riietumine)<br />
2. nädal<br />
MET
2. Jalutamine 3-4,5 km/t tasasel pinnal<br />
3. Veidi intensiivsem majapidamistöö (ruumi koristamine, triikimine,<br />
väikesed parandustööd)<br />
3.nädal<br />
MET
Kas oled märganud või on teised Sulle öelnud, et Sinu käitumine on viimase kuu aja<br />
jooksul muutunud? Kui jah, siis millised on muutused?<br />
Üldse<br />
mitte<br />
Mõningal<br />
määral<br />
Küllalt<br />
palju<br />
1. Stressitaluvuse langus/tavalisest rohkem 0 1 2 3<br />
pinges<br />
2. Agressiivne, väljapoole suunatud<br />
0 1 2 3<br />
käitumine, enesevalitsemise raskused<br />
3. Tühjusetunne, läbipõlemissündroom 0 1 2 3<br />
4. Pidev seletamatu väsimus 0 1 2 3<br />
5. Ärritatavuse tõus 0 1 2 3<br />
6. Otsustusvõimetus igapäevaolukordades 0 1 2 3<br />
7. unehäired: varajane<br />
0 1 2 3<br />
ärkamine/uinumisraskused/rahutu uni/liigne<br />
unisus<br />
8. Kärsitus, rahutus, ebamugavustunne, eriti 0 1 2 3<br />
hommikuti<br />
9. Pingete maandamiseks alkoholi või 0 1 2 3<br />
uimastite liigne tarvitamine<br />
10. Olulised käitumismuutused, mis torkavad 0 1 2 3<br />
silma Sinu lähedastele ja Sulle endale<br />
11. Tulevik näib sünge, lootusetu 0 1 2 3<br />
12. Enesehaletsus 0 1 2 3<br />
13. Perekonnas varem esinenud alkoholi, 0 1 2 3<br />
ravimite või narkootiliste ainete<br />
kuritarvitamist/depressiooni/<br />
suitsidaalset käitumist/riskiga seotud<br />
tegevusalade harrastamist<br />
0-13 punkti: puuduvad depressioonile viitavad nähud<br />
14-26 punkti: tõenäoliselt tegemist depressiooniga, konsult<strong>ee</strong>ri oma arstiga<br />
27-39 punkti: kindlasti tegemist depressiooniga, konsult<strong>ee</strong>ri viivitamatult oma<br />
arstiga<br />
4. Lisa 4. Geriaatrilise depressiooniskaala lühivariant (täidab patsient)<br />
Kas Te olete oma eluga põhimõtteliselt rahul ? Jah Ei<br />
Kas Te olete loobunud oma paljudest tegevustest ja huvidest? Jah Ei<br />
Kas Te tunnete, et Teie elu on tühi? Jah Ei<br />
Kas Te tunnete tihti tüdimust? Jah Ei<br />
Kas te olete enamus aega heas tujus? Jah Ei<br />
Kas Te kardate, et Teiega on midagi halba juhtumas? Jah Ei<br />
Kas Te tunnete end enamus aega õnnelikuna? Jah Ei<br />
Kas te tunnete end tihti abituna? Jah Ei<br />
Kas Te <strong>ee</strong>listate pigem koju jääda, kui välja minna ja midagi Jah Ei<br />
uut teha?<br />
Kas Te tunnete, et Teil on mäluga rohkem probl<strong>ee</strong>me kui Jah Ei<br />
enamusel inimestel?<br />
Kas Te arvate, et praegu elus olla on suurepärane? Jah Ei<br />
Kas Te tunnete, et Te ei ole midagi väärt? Jah Ei<br />
Väga palju<br />
34
Kas Te tunnete, et olete täis energiat? Jah Ei<br />
Kas Te tunnete, et olukord on lootusetu? Jah Ei<br />
Kas Te arvate, et enamusel inimestest läheb paremini kui Teil? Jah Ei<br />
Kursiivis trükitud vastused viitavad depressioonile ja annavad 1 punkti.<br />
Tulemus üle 5 punkti viitab depressioonile.<br />
Kasutatud kirjandus<br />
1. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing. A Report of the<br />
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on<br />
Practice Guidelines (Committ<strong>ee</strong> on Exercise Testing). Circulation 2002;<br />
2. Ades PA, Grunvals MH. Cardiopulmonary exercise testing before and after<br />
conditioning in older coronary patients. Am Heart J 1990; 120: 585-589.<br />
3. Ades Philip A, Medical Progress: Cardiac Rehabilitation and Secondary<br />
Prevention of Coronary Heart Disease. New England Journal of Medicine.<br />
2001 September 20, 345(12):892-902.<br />
4. Arak-Lukmann A, Zilmer M, Maaroos J, Zilmer K, Vihalemm T, Kullisaar T,<br />
Vider J. Oxidative stress before and after exercise conditioning in patients<br />
following surgical revascularization of the myocardium. International Journal<br />
of Rehabilitation Research 25; 4:2002, 1-10.<br />
5. Arvan S Exercise performance of the high risk acute myocardial infarction<br />
patient after cardiac rehabilitation. Am J Cardiol 1988;62:197-201.<br />
6. Balady GJ, Ades PA, Comoss P, Limacher M, Pina IL, Southard D, Williams<br />
MA, Bazzarre T Core components of cardiac rehabilitation/secondary<br />
prevention programs: A statement for healthcare professionals from the<br />
American Heart Association and the American Association of Cardiovascular<br />
and Pulmonary Rehabilitation Writing Group. Circulation 2000; 102(9):1069-<br />
77.<br />
7. Balady GJ, Fletcher BJ, Froelicher ES, et al. Cardiac rehabilitation<br />
35
8. Belardinelli R, Georgiou D, Gianci G, et al. Randomized, controlled trial og<br />
long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on<br />
functional capacity and clinical outcome. Circulation 1999; 99:1173-1182.<br />
9. Best practice guidelines. Outpatient cardiac rehabilitation. Best practice<br />
guidelines for health professionals.Qu<strong>ee</strong>nsland, 2003.<br />
10. Cahalin LP. Heart failure. Phys Ther 1996; 76:516-533.<br />
11. Cardiology Clinics, Vol 19, M.A. Williams, Exercise testing in cardiac<br />
rehabilitation: Exercise prescription and beyond, p.415-431,2001.<br />
12. Dafoe W, Huston P. Current trends in cardiac rehabilitation . CMAJ 1997;<br />
156(4): 527-32.<br />
13. DeBusk RF, Miller NH, Superko HR, Dennis CA, Thomas RJ, Lew HT, et al<br />
A case-management system for coronary risk factor modification after acute<br />
myocardial infarction. Ann Intern Med 1994; 120:721-9<br />
14. European guidelines on cardiovascular diasease prevention in clinical<br />
practice.Eur J of Cardiovascular Disease Prevention and Rehabilitation 2003;<br />
10: S2-S78.<br />
15. Franlin BA (ed). ASCM`s guidelines for graded exercise testing and<br />
prescription, 6th ed.,Baltimore:Williams and Wilkins 2000.<br />
16. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression and 18-month<br />
prognosis after myocardial infarction. Circulation 1995; 91:999-1005.<br />
17. Giannuzzi P, Temporelli PL, Corra U, Gattone M, Giordano A, Tavazzi L<br />
Attenuation of unfavourable remodelling by exercise training in postinfarction<br />
patients with left ventricular dysfunction: results of the Exercise in Left<br />
Ventricular Dysfunction (ELVD) trial. Circulation 1997; 96(6):1790-97.<br />
18. Gielen S, Hambrecht R. Effects of exrcise training on vascular function and<br />
myocardial perfusion. Cardiol Clin 2001; 19: 357-368<br />
19. Gordon NF. Exercise guidelines for patients with NIDDM: An update. J<br />
Cardiopulm Rehab 1994; 14:217-220.<br />
20. Gordon NF. The exercise prescription. In: The health professional’s guide to<br />
diabetes and exercise. Alexandria, VA: American Diabetes Association,<br />
1995.pp.70-82.<br />
21. Gotto AM. Lipid lowering, regression, and coronary events. Circulation<br />
1995;92:646-656.<br />
22. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 4th<br />
ed.,AACVPR,2003.<br />
23. Guidelines of the European Atherosclerotis Society prepared by the<br />
International Taskforce for the Prevention of Coronary Heart Disease.<br />
Prevention of Coronary Heart Disease-Scientific Background and New<br />
Clinical Guidelines. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases 1992;<br />
2: 113-156.<br />
24. Joel A. DeLisa (ed) Physical Medicine and Rehabilitation. Principles and<br />
Practice. Lippincott Williams and Wilkins, 2005.<br />
25. Katan MB, Grundy SM, Willett WC. Should a low-fat, high carbohydrate diet<br />
be recommended for everyone? Beyond low-fat diets. N Engl J Med 1997;<br />
337: 563-567.<br />
26. Keteyian SJ, Brawner CA, Schairer JR, et al. Effects of exercise training on<br />
chronotropic incompetence in patients with heart failure. Am Heart J 1999;<br />
138:233-240.<br />
27. Knopp RH. Drug treatment of lipid disorders. New England Journal of<br />
Medicine 1999; 341(7):498-511.<br />
36
28. Krauss RM, Eckel RH, Howard B,et al. AHA Dietary Guidelines. Revision<br />
2000: A statement for healthcare professionals from the Nutrition Committ<strong>ee</strong><br />
of the American Heart Association. Circulation 2000; 102: 2284-2299.<br />
29. Lavie CJ, Milani RV. Effects of cardiac rehabilitation and exercise training in<br />
obese patients with coronary artery disease. Chest 1996; 109:52-56.<br />
30. Maiorana A, O'Driscoll G, Ch<strong>ee</strong>tham C, Collis J,Goodman C,Rankin S, Taylor<br />
R, Gr<strong>ee</strong>n D Combined aerobic and resistance exercise training improves<br />
functional capacity and strength in CHF. Journal of Applied Physiology 2000;<br />
88(5):1565-70<br />
31. Meyer K, Samek L, Samek L, et al. Interval training in patients with severe<br />
chronic heart failure: Analysis and recommendations for exercise procedures.<br />
Med Sci Sports Exerc 1997; 29: 306-312<br />
32. National Cholesterol Education Program, Executive Summary of the third<br />
report of the Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of higl<br />
Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2003; 289<br />
(19): 2560-2572.<br />
33. N<strong>ee</strong>ds and priorities in cardiac rehabilitation and secondary prevention in<br />
patients with coronary heart disease. Geneva: World Health Organization;<br />
1993. report No.:WHO Technical Report Series 831<br />
34. Newby LK, Eisenstein EL, Califf RM,Thompson TD, Nelson CL, Peterson<br />
ED, Armstrong PW, Van de Werf F,White HD,Topol EJ, Mark DB Cost<br />
effectiveness of early discharge after uncomplicated acute myocardial<br />
infarction. New England Journal of Medicine 2000; 342(11):749-55.<br />
35. O’Connor GT, Buring JE, Yusuf S, Goldhaber SZ, Olmstead EM,<br />
Paffenbarger RS Jr et al. An overview ofr randomised trials of rehabilitation<br />
with exercise after myocardial infarction. Circulation 1989; 80:234-244.<br />
36. Ockene J, Kristeller J, Goldber R, et al. Smoking cessation and severity of<br />
disease: The coronary artery smoking intervention study. Health Psychology<br />
1992; 11:119-126<br />
37. Oja P, Tuxworthy B. Eurofit for adults. Assessment of health-related<br />
fitness,Council of Europe,1995.<br />
38. Oldridge NB, Guyatt GH, Ficher ME, Rimm AA: Cardiac rehabilitation after<br />
myocardial infarction. Combined experience of randomised clinical trials.<br />
JAMA 1988; 260: 945-960.<br />
39. Piepoli M, Clark AL, Volterani M, Adamopoulos S, Sleight P, Coats AJS<br />
Contribution of muscle afferents to the haemodynamic, autonomic and<br />
ventilatory responses to exercise in patients with chronic heart failure.<br />
Circulation 1996; 93:940-52.<br />
40. Rigotti NA, McKool nKM, Shiffman S. Predictors of smoking cessation after<br />
coronary bypass graft surgery: Results of a randomized trial with 5-year<br />
follow-up. Annals Intern Med 1994; 120:287-293.<br />
41. Sacks FM. Lipid-lowering therapy in acute coronary syndromes. JAMA 2001;<br />
285: 1758-1760.<br />
42. Seidl A, Bullrough B, Haughley B. Understanding the effects of a myocardial<br />
infarction on sexual functioning. Rehabil Nurs 1991; 16: 225-64.<br />
43. Shemesh J, Grossman E, Peleg E,et al. Norepinephrine and atrial natriuretic<br />
peptide responses to exercise testing in rehabilitated and nonrehabilitated men<br />
with ischemic cardiomyopathy aftyer healing of anterior wall acute infarction.<br />
Am J Cardiol 1995; 75:1072-1074.<br />
37
44. Simvastatin Survival Study Group.Randomised trial of clolesterol lowering in<br />
4444 patients with coronary heart disease:The Scandinavian Simvastatin<br />
Survival Study (4S). Lancet 1994; 344:1383-1389.<br />
45. Taylor CB, Houston-Miller N, Killen JD, DeBusk RF Smoking cessation after<br />
acute myocardial infarction: effects of a nurse-managed intervention. Ann<br />
Intern Med 1990; 113:118-122.<br />
46. Taylor CB, Miller NH, Killen JD, et al. Smoking cessation after myocardial<br />
infarction: Effects of a nurse-managed intervention. Annals Intern Med 1990;<br />
113:118-123.<br />
47. Wassermann K, Hansen JE, Sue DY, Casaburi RC, Whipp BJ. Exercise<br />
testing and Interpretation: An Overview. In: Principles of exercise testing and<br />
interpretation including patophysiology and clinical applications; 1999<br />
Lippincott Williams & Wilkins: 1-9.<br />
48. Wenger NK, Froelicher ES, Smith LK, et al. Cardiac rehabilitation. Cölinical<br />
Practice Guideline No 17. Rockville, MD:US Department of Health and<br />
Human Services, Public Health service, Agency for Health Care Policy and<br />
Research, and the National Heart, Lung and Blood Institute. AHCPR<br />
Publication No 96-0672. October 1995.<br />
38
Change language