Junek_text

Závislost na vztahu:
psychodynamické vývojové,
klinické a terapeutické hledisko.
PhDr. Petr Junek
Psychoterapeutické středisko Břehová 3, Praha 1
junek@psychoanalyza.cz

1. Vývojové hledisko.
• Význam prvních měsíců života člověka pro jeho
další psychický vývoj.
• Vývoj teorií (ověřování teoretických předpokladů,
aplikace klinických zkušeností, pozorovatelské
studie, propojení s neurovědami).
• Představitelé: S.Freud., A.Freud, J.Bowlby,
D.Winnicott, M.Mahler, E.Erikson, M.Klein,
W.Bion, H.Kohut, O.Kernberg, D.Stern,
P.Fonagy.

Modely vztažnosti.
• Základní význam kontaktu s matkou v prvních
třech letech života (u psychóz včetně posledních
dvou prenatálních měsíců).
• Postupný důraz na oboustrannost vztahu matkadítě.
• Proměnlivý dyadický model – otec, psychologické
klima celé rodiny.

Raný vývoj – výzkumy kojenců
(R.Emde, S.Lebovici).
• Bowlbyho teorie přimknutí (attachment) –
propojení obecné psychologie s klinickou
psychodynamickou teorií;
• Normativní a výhledová teorie D. Sterna;
• Mentalizace P.Fonagyho a M. Target – v kontextu
raných vztahů přimknutí získává jedinec
schopnost pochopit interpersonální chování z
hlediska duševních stavů –» sebeorganizaci a
regulaci afektu.

Bowlbyho vývojový model.
• Pozorování kojenců – význam přimknutí k matce.
Deprivace:
- částečná –» přehnaná potřeba lásky či pomsty, provinilost a
deprese;
- celková –» netečnost, tichá nereaktivnost a retardace ve vývoji,
později povrchnost, nedostatek opravdové citu, roztěkanost,
podvádění;
Reakce na separaci:
protest–»zoufalství–»lhostejnost.

Bowlby-pokračování.
• Postupný posun od pozorování chování a prostředí a
propojení s vnitřními reprezentacemi zúčastněných;
• rozvoj výzkumu Mary Ainsworth (SST – Strange Situation
Test);
• Kojenci:
- jistí;
- úzkostní/vyhýbaví (přehnaně regulují „za rodiče“);
- úzkostní/rezistentní (malá regulace afektu -
vyvolat odezvu, snaha po neustálém kontaktu, nízký práh
ohrožení, atd..);
- dezorganizovaní/dezorientovaní (únik ze situace,
„zamrzají“ i v přít.rodiče- ten zdrojem strachu i uklidnění.

Longitudinální studie kojenců.
• Dle rekonstrukce raných zážitků jedinci:
- jistí/autonomní;
- nejistotu negující;
- nejistotou zahlcení;
- nerozhodnutí.
• Klíčová schopnost rodiče zaujmout k dosud
neintencionálnímu kojenci intencionální postoj.
Dobrá sebereflexe vede k bezpečnému přimknutí.

Vývoj do dospělé patologie.
• Význam kontinuity interpersonální zkušenosti:
- vliv pouze sociálního prostředí (kvalita péče);
- reprezentace vztahů (význam pozitivního
očekávání-kognitivní i konativní fce, motivace;
viz pervazivní atribuční zátěž);

Pokračování:
- rovina kontinuity neurální organizace a
genového vyjádření (regulace emocí–>procesy v
amygdale, resp. spoje mezi prefrontální kůrou a
limbickým systémem; změny na osách HPA);
- izomorfismus behaviorální poruchy a chování
při narušeném přimknutí (jisté přimknutí působí
prostř.vyšších mechanismů pro inhibici
dominantních (nezralých) reakcí ve prospěch lépe
socializovaných, nedominantních reakcí.

D. Stern
• Self:
- vynořující se (0-2), smyslové údaje, pocit
vznikající organizace;
- jaderné (2-6), činorodost, centrum vůle;
- subjektivní (9-18) – tady už (společné)
prožívání sebe i druhých;
- narativní, definované autobiografickým
vyprávěním.

D.Stern – pokr.
• duševní stav pozornosti, v němž dítě sleduje nejen
kam se rodič dívá, ale také jak hodnotí viděné;
• důležité jsou nabyté zkušenosti, „vědomě či
nevědomě prožívané aspekty světa reprezentací;
• schémata způsobu bytí s druhými (viz depresivní
matka a dítě identifikující se s reprezentací
zdeformované reprezentace, kterou si o něm
matka vytvořila).
• pojem „otevřený prostor“.

P.Fonagy & M.Target:
mentalizace.
• Teorie sociální biologické zpětné vazby
(zrcadlení afektu rodičů)- viz též
kontejnování.
• Vnitřní stavy jsou reprezentacemi reality.
Pocity nemusí zaplavit svět: zaměňování
vnitřního a vnějšího.

Vývoj psychologické části self.
• Modus psychické ekvivalence, modus
předstírání.
• Mentalizace a reflektivní modus (4 roky).
• Rozpracovávání vzájemnosti (dítě prožívá,
že někdo o jeho duševních stavech
přemýšlí).
• Realita zakoušena způsobem
psych.ekvivalence, včetně modu předstírání.

Vliv na vznik patologie.
• Negující/netečný vs zahlcený rodič –» dyssynchronie
jako obsah prožívání;
• Projev emočně zahlcené pečující osoby přehnaně
realistický a podporující –» dítě nevytvoří
sekundární reprezentaci: hraniční organizace os.;
• Mylné vnímání kojencovy emoce přesto dítětem
zaneseno do jeho primárního emočního stavu a
tvoří se falešná sek.reprezentace: narcistická
porucha os., falešné self.

Patologie – pokr.
• Zvnitřněný cizí zůstává nepropojený se
strukturami konstitučního self –» externalizace
(kontrola a manipulace chování rodičů).
• Obranné užití cizí části self:
- další odmítání mentalizace (v kontextu
přimknutí);
- uvnitř self je mučivý druhý;
- závislost na fyzické přítomnosti druhého, který je
nástrojem externalizace.

2. Klinické hledisko.
• Závislost na vztahu jako nevyhnutelná
volba při snášení trýznivých stavů při
různých poruchách self osobnosti/osobnosti.
• Vztah má pak vlastně odlišnou,
operacionální, funkci.
• Neúplné naplnění, zklidnění, není vývoj
(jedince, vztahu).

Klinické hledisko – věk.
• Poruchy pozorovatelné už u předškolních
dětí, často nezbytný zásah i do rodinného
schématu. Značná šance ovlivnit systém,
pokud není hrubě dezorganizovaný
(pejorativní postoj k léčbě, neschopnost
rozeznat její výsledky).

Dětství a adolescence.
• Školní věk a dospívání – dítě nenachází odezvu u
rodičů, ochraňuje rodiče, dělá parlamentáře, apod.
Únik do reaktivních formací, externalizací, poruch
chování, sebepoškozování, apod. Vztahy nemají
reprezentaci, city se odehrávají. Nicméně separace
nadále obtížně dostupná.
• V adolescenci a rané dospělosti nástup
propracovanějších obran –» symptomy. Možnost
výraznějších sociálních selhání. Jindy petrifikace
obran do „povahy“.

Dospělost.
• Dospělost – izolace, dezorientace ve
vztazích, závislost, jen pomalý vývoj změn.
Fixace na zaměstnání, životní či
autobiografické stereotypy („pochopení
minulosti“ je pak jen obranou před reálnými
životními kroky se skutečnými lidmi). Též
dramatické, ale povrchní, prázdné vztahy, v
nichž se patologie potvrzuje.

Diagnostika.
• Zastoupení v zachycené populaci (oblast
sociální, zdravotnictví) – možné zdroje:
- míra subjektivního utrpení;
- snaha o rozšíření objektů pro externalizaci;
- opakující se role „oběti“ (zacházení s
agresivními afekty) – debaklové vztahy;
- jednorázové trauma (zaměstnání, vztah);
- apel „druhé strany“ (partner/ka).

Diagnostické kategorie.
• Škála symptomů: úzkostně-depresivní,
fobické, panické, psychosomatické,
obsedantní.
• Symptomy slouží k zajištění sice
deficitního, ale jistého typu vztažnosti, v
němž ale bezpečí nelze nalézt.
• Obvyklá je komorbidita (poruchy
osobnosti).

Poruchy osobnosti.
• Závislá (F 60.7);
• Vyhýbavá (F 60.6);
• Hraniční (F 60.3);
• Narcistická (F 60.8);
• Histriónská (F 60.4).
• Diferenciální diagnostika důležitá pro
následnou terapeutickou strategii.

Diagnosticko-terapeutické
strategie.
• Důležitost prvního kontaktu:
- zpřehlednění situace (co je sociální problém, co
psychiatrický, co příp.psychoterapeutický), důraz
na dodržování hranic;
- algoritmus poskytované péče podle naléhavosti
(medikace, pobyt na krizi, hospitalizace);
- v nejkomplikovanějších případech zvažování
komplexní péče vedené case managerem.

Diagnosticko-terapeutické
strategie – pokr.
• Poskytnutí dostatečného času pro pac. i odborníka
– více setkání, nenechat se svést k překotným
zásahům, umožňuje to pochopit problém a lépe
stanovit diagnózu, poskytujeme pac.zážitek s tolik
potřebným stabilním objektem.
• Odb.potřebuje ve zdraví přečkat nával emocí a
nároků pacienta a svou intuitivní reakci
(odmítnout ho, radit, atd..), teprve pak může
pomoci. Vyplácí se jednak vyslechnout, ale také
reagovat na právě probíhající situaci.

3. Možnosti léčby.
• Akutní a symptomatická (podpůrná
psychoterapie, medikace), vede k zklidnění
a zavádí jistý řád do života pacienta. Při
různých konfiguracích okolností (patologie
osobnosti, intelekt, sociální statut,
demografické podmínky, apod.) často
jediná možnost – velké nároky na
odborníka.

Možnosti léčby – pokr.
• Středně a dlouhodobá vede k k větší autonomii ve
vztahu, k vytvoření autentického vnímání sebe a
okolí. Možnost nalézt zdroj jistoty a bezpečí též v
sobě.
• Možnosti:
- na základě podrobného dg.interview stanovit
indikační kritéria (výhodou je práce v týmu);
- samotný úvod k faktické léčbě může trvat i roky –
než se vytvoří potřebná důvěra a stabilita
(nedokončené léčby, atd.).

Možnosti léčby – pokr.
- někdy nezbytné kombinace strategií (hospitalizace,
ind. a skup. psychoterapie o různých frekvencích a
trváních);
- někdy jistý typ psychoterapie umožňuje
pokračovat pac.v další léčbě v odlišné formě
psychoterapie;
- závažnost poruch vztažnosti kritériem pro odhad
vlastních sil každého odborníka, aby nenabízel
pacientovi svou osobu, aby s ním sice zažil
vztahové pasti, ale zpětně je s nimi rozebral.

Psychoterapie – možnosti.
• TFP (cca 1 rok);
• Psychoanalýza či psychoanalytická psychoterapie
(v řádu desítek měsíců);
• Skupinová analýza (v řádu desítek měsíců).
• Každá taková psychoterapie, v níž terapeut
připraven zažít naléhavé, zuřivé přenosy, přežít je
a posléze je s pacientem kognitivně zpracovat, což
by mělo vést k větší emoční zralosti a stabilitě.