Wniosek o nadanie „Odznaki Honorowej PCK” - Klub HDK PCK ...

WNIOSEK
o nadanie Odznaki Honorowej Polskiego Czerwonego KrzyŜa *
stopnia _____________________
(słownie)
1. Imię: 2. Nazwisko:
3. Imiona rodziców: Imię ojca: Imię matki:
4. Nazwisko panieńskie: 5. W przypadku zmiany – nazwisko poprzednie, na
które nadano niŜszy stopień OH PCK:
6. Data urodzenia: 7. Miejsce urodzenia:
8. Miejsce pracy: 9. Zawód, stanowisko:
10. Miejsce zamieszkania:
11. StaŜ organizacyjny w PCK i ostatnio pełniona funkcja:
12. Posiadane Odznaki Honorowe PCK:
stopień IV III II I
nr legitymacji
data nadania
* Druk zatwierdzony przez Kapitułę Odznaki Honorowej PCK

13. Uzasadnienie wniosku (ze szczególnym uwzględnieniem zasług po otrzymaniu ostatnio nadanej
Odznaki Honorowej PCK):
14. Kto przedstawia wniosek:
________________________
(podpis wnioskodawcy)
15. Podpisy:
(pieczęć)
______________________
(data)
___________________
(podpis)
_______________________
Przewodniczący
Okręgowej Komisji Odznaczeń
___________________
Dyrektor
Zarządu Okręgowego PCK
___________________
Prezes
Zarządu Okręgowego PCK
________________
(data)
_______________________
(pieczęć ZO PCK)