upitnik i obrazac ponude za osiguranje od svih rizika u ... - Bosna RE
upitnik i obrazac ponude za osiguranje od svih rizika u ... - Bosna RE
upitnik i obrazac ponude za osiguranje od svih rizika u ... - Bosna RE
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
1<br />
Upitnik i <strong>obra<strong>za</strong>c</strong> <strong>ponude</strong> <strong>za</strong> <strong>osiguranje</strong> <strong>od</strong> <strong>svih</strong> <strong>rizika</strong> u građevinarstvu<br />
(izgradnja i građevinarstvo)<br />
Prijedlog broj. ______________________<br />
Polica broj. __________________________<br />
Osiguratelji preuzimaju obavezu da s ovim p<strong>od</strong>acima rade sa strogom povjerljivošću<br />
1 Ugovorne strane: Ime i adresa Za <strong>osiguranje</strong> po polici<br />
10 Investitor ______________________________ Da Ne<br />
11 Glavni izvođač __________________________________ Da<br />
Ne<br />
12 P<strong>od</strong>izvođač(i) __________________________________ Da<br />
Ne<br />
13 Ime inženjera konsultanta ____________________________<br />
Tko je <strong>od</strong> gornjih ponuđač <strong>za</strong> ovo <strong>osiguranje</strong> 10) 11) 12)<br />
2 Lokacija gradilišta:<br />
Točan opis geografske situacije (molimo priložite zemljovid)<br />
Swiss Re - Engineering<br />
Contractors’ all risks questionnaire / 1980
2<br />
3 Ime i vrsta projekta:<br />
4 Datumi i peri<strong>od</strong>i:<br />
40 Vrijeme gradnje u mjesecima<br />
Početak<br />
41 Peri<strong>od</strong> <strong>od</strong>ržavanja u mjesecima<br />
Početak<br />
42 Vrsta pokrića <strong>od</strong>ržavanja koja se traži<br />
43 Predviđen istek police<br />
5 Svote koje se osiguravaju: Svota<br />
50 Ugovoreni radovi uključujući<br />
500 Stalne radove<br />
501 Privremene radove poput privremenih brana, pomoćnih<br />
mostova, šipovi, devijacije rijeka i<br />
cesta i instalacija gradilišta (osim stavki<br />
navedenih p<strong>od</strong> točkom 541)<br />
51 Specificirajte i naznačite vrijednosti materijala kojeg je dao<br />
investitor (koji nije uključen p<strong>od</strong> 50) kao što je<br />
- beton, prefabricirani elementi, unutarnje instalacije<br />
<strong>za</strong> zgrade itd.<br />
52 Odvoženje šuta (limit naknade)<br />
53 Naknade <strong>za</strong> arhitekte,inspektore i inženjere<br />
konsultante<br />
Svota osiguranja <strong>za</strong> radove<br />
54 Oprema <strong>za</strong> građenje i instalacije kao što su<br />
Swiss Re - Engineering<br />
Contractors’ all risks questionnaire / 1980
3<br />
540 Materijali korišteni <strong>za</strong> pomoćne strukture poput<br />
skela, postolja <strong>za</strong> mostove, potpornji, šipovi,<br />
kanali<strong>za</strong>cione instalacije, alati, pribori itd.<br />
541 Kamp, uredi gradilišta, ostave, skladišta itd.<br />
55 * Građevinski strojevi kao što su<br />
- Buldožeri, damperi, grejderi, bageri, valjci,<br />
kranovi, <strong>za</strong>bijači šipova, mobilne bušeće jedinice itd.<br />
56 * Stacionarni pogoni kao što su<br />
- Pogoni <strong>za</strong> miješanje betona i asfalta, vibratori,<br />
transportni sistemi, kompresori, pumpe, aparati <strong>za</strong><br />
<strong>za</strong>varivanje, jedinice <strong>za</strong> proizv<strong>od</strong>nju struje itd.<br />
* Molimo priložite liste koje prikazuju takve predmete sa njihovom<br />
novonabavnom cijenom<br />
6 Franšize:<br />
Koje franšize se predviđaju<br />
60 uz ugovorene radove i građevinsku opremu u<br />
pogledu svakog pojedinačnog događaja <strong>za</strong> gubitak ili oštećenje koje<br />
proizilazi iz<br />
600 Potresa, oluje, hurikana, ciklona, slijeganja tla,<br />
kli<strong>za</strong>nja tla, rušenja i bilo kojeg oštećenja v<strong>od</strong>om<br />
601 Bilo koji drugog uzroka<br />
61 <strong>za</strong> građevinske strojeve u pogledu svakog pojedinačnog događaja<br />
<strong>za</strong> gubitak ili oštećenje koje proizilazi iz<br />
610 Potresa, oluje, hurikana, ciklona, slijeganja tla,<br />
kli<strong>za</strong>nja tla, rušenja i bilo kojeg oštećenja v<strong>od</strong>om<br />
611 Bilo kojeg drugog uzroka<br />
7 P<strong>od</strong>aci o ugovoru:<br />
70 Dajte opći opis projekta (radova koje treba izvesti)<br />
Swiss Re - Engineering<br />
Contractors’ all risks questionnaire / 1980
4<br />
71 Priložite kopije sljedećih dokumenata i planova<br />
- klauzule o osiguranju uvjeta tendera i/ili ugovora o radovima<br />
- p<strong>od</strong>jelu cijena<br />
- opći plan<br />
- planove koji prikazuju presjeke, vrstu gradnje, dimenzije i met<strong>od</strong>e gradnje<br />
dimensions and construction meth<strong>od</strong>s<br />
- kartu napretka poslova<br />
72 Specificirajte poslove koje trebaju uraditi p<strong>od</strong>izvođači<br />
73 Za izgradnju zgrade specificirajte da li treba<br />
730 osigurati cijelu zgradu, ili Da Ne<br />
731 samo strukturu (okvir zgrade) Da Ne<br />
8 Opće informacije:<br />
800 Točan opis topografije na gradilištu<br />
Swiss Re - Engineering<br />
Contractors’ all risks questionnaire / 1980
5<br />
801 Geološki uvjeti i uvjeti p<strong>od</strong>loge<br />
(Molimo priložite kopiju geološkog izvještaja)<br />
802 Meteorološki uvjeti<br />
kišna sezona(e) <strong>od</strong> ______________ do ___________________<br />
max. padaline<br />
<strong>za</strong>bilježene po: satu danu mjesecu g<strong>od</strong>ini<br />
_____________ ____________ _____________<br />
________<br />
____<br />
803 Je lio gradilište izloženo opasnostima poput<br />
- oluje, bure Da Ne<br />
- potresa Da Ne<br />
Ukoliko da, detalji o učestalosti javljanja i stupnju jačine<br />
804 Je li gradilište izloženo poplavi? Da Ne<br />
Ukoliko da, koje su mjere predostrožnosti p<strong>od</strong>uzete?<br />
805 Ime i udaljenost do najbliže rijeke, jezera ili mora<br />
806 Nivoi takve rijeke, jezera ili mora<br />
8060 Niska v<strong>od</strong>a _____________________<br />
8061 Srednja razina _____________________<br />
8062 Najviša ikad <strong>za</strong>bilježena razina _____________________<br />
Usporedite gornje indikacije sa referentim točkama projekta i specificirajte referentne točke<br />
Swiss Re - Engineering<br />
Contractors’ all risks questionnaire / 1980
6<br />
807 Razina p<strong>od</strong>zemne v<strong>od</strong>e _______________________<br />
(Usporedite indikaciju razine sa referentnom točkom projekta)<br />
808 Do kojeg je obima moguće uništenje kao rezultat jednog događaja?<br />
(Indicirajte mogući uzrok)<br />
809 Treba li u slučaju štete pokriti<br />
- Expresni prijevoz (osim zračnog) Da Ne<br />
- Prekovremene nadnice i/ili nadnice <strong>za</strong> blagdane Da Ne<br />
810 Hoće li biti korišteno miniranje Da Ne<br />
Ukoliko da, indicirajte predviđenu vrstu i maksimum bilo kojeg punjenja<br />
811 Ima li izvođač iskustvo u specifičnoj vrsti ugovora I u specifičnim met<strong>od</strong>ima gradnje?<br />
Da<br />
Ne<br />
Dajte pojedinosti o sličnim projektima koje je ranije izveo<br />
812 Je li izvođač, sukladno uobičajenoj praksi ili uvjetima ugovora, <strong>od</strong>govoran <strong>za</strong> štete koje proistječu iz<br />
potresa, oluje, hurikana, ciklona, poplave, slijeganja tla i kli<strong>za</strong>nja tla?<br />
Da Ne<br />
Swiss Re - Engineering<br />
Contractors’ all risks questionnaire / 1980
9 Postojeće zgrade:<br />
Trebaju li se osigurati I zgrade i/ili structure na gradilištu ili <strong>od</strong>mah do gradilišta, u vlasništvu, ili koje su p<strong>od</strong><br />
nadzorom, brigom ili kontrolom Investitora ili bilo kjeg izvođača <strong>od</strong> gubitka ili oštećenja koje proistječe iz ili<br />
u vezi sa ugovorenim radovima? Da Ne<br />
7<br />
Ukoliko da, indicirajte limit nadoknade<br />
Z ate zgrade ili structure indicirajte<br />
- Vrijednost<br />
- Vrstu gradnje<br />
_______<br />
_______________<br />
- Stanje<br />
10 Odgovornost prema trećima:<br />
Treba li uključiti <strong>od</strong>govornost prema trećima Da Ne<br />
Ukoliko da, koji limiti nadoknade su traženi?<br />
100 Limit nadoknade u polgedu jedne nezg<strong>od</strong>e<br />
ili ni<strong>za</strong> nezg<strong>od</strong>a koje proistječu iz jednog događaja<br />
1000 <strong>za</strong> tjelesne povrede<br />
- po događaju<br />
- po jednoj osobi<br />
1001 <strong>za</strong> imovinsku štetu<br />
1002 kombinirano (jedinstveni limit)<br />
1003 ukupni limit nadoknade po polici<br />
101 Ukupno procijenjene plaće<br />
102 U vezi sa okolinom koja ne pripada osiguranicima dajte opis vrste, veličine, stanja i vrijednosti<br />
susjednih zgrada i drugih građevina i indicirajte važnost ulica i postojanje željeznica (priložite karte i<br />
planove)<br />
Swiss Re - Engineering<br />
Contractors’ all risks questionnaire / 1980
103 Da li se osiguranici (Izvođač, P<strong>od</strong>izvođač, Investitor) trebaju međusobno smatrati trećim stranama<br />
(unakrsna <strong>od</strong>govornost)<br />
1030 u pogledu imovinske štete? Da Ne<br />
1031 u polgedu tjelesnih povreda? Da Ne<br />
8<br />
104 Do li predlagač(i) imaju postojeću policu osiguranja <strong>od</strong>govornosti prema trećima koja također pokriva<br />
aktivnosti <strong>za</strong> koje je postojeće <strong>osiguranje</strong> predloženo?<br />
1040 <strong>za</strong> tjelesnu povredu Da Ne<br />
1041 <strong>za</strong> imovinsku štetu Da Ne<br />
1042 kombinirano (jedinstveni limit) Da Ne<br />
ukoliko da, indicirajte <strong>od</strong>govarajuće limite i franšize<br />
Ovim izjavljujemo da su izjave date s naše strane u ovom <strong>upitnik</strong>u potpune i istinite prema našem najboljem<br />
znanju i vjerovanju I ovdje se slažemo da će ovaj <strong>upitnik</strong> činiti osnovu i biti dijelom police ili polica izdatih u vezi s<br />
gornjim rizikom ili rizicima. Dogovoreno je da će osiguratelji biti <strong>od</strong>govorni samo u skladu sa uvjetima police i da<br />
osiguranik neće p<strong>od</strong>nijeti nikakve druge <strong>za</strong>htijeve bilo kakve prir<strong>od</strong>e.<br />
Datum 20<br />
Potpisi<br />
Swiss Re - Engineering<br />
Contractors’ all risks questionnaire / 1980
Change language