Zastosowanie wszczepów NanoTite w ... - Dental-Depot
Zastosowanie wszczepów NanoTite w ... - Dental-Depot
Zastosowanie wszczepów NanoTite w ... - Dental-Depot
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
I Praktyka _ Opis przypadku<br />
<strong>Zastosowanie</strong> wszczepów<br />
<strong>NanoTite</strong> w natychmiastowej<br />
rekonstrukcji protetycznej<br />
Autor _ Dr n. med. Piotr Majewski<br />
Ryc. 1<br />
Ryc. 3<br />
Ryc.1_Wykres przedstawiajàcy stabilizacj´<br />
pierwotnà oraz wtórnà –<br />
po wprowadzeniu wszczepu do koÊci.<br />
Ryc. 2_Wszczep <strong>NanoTite</strong> Prevail<br />
firmy 3i Biomet.<br />
Ryc. 3_Porównanie powierzchni<br />
dwóch wszczepów w mikroskopie<br />
skaningowym w powi´kszeniu<br />
70.000 razy. Po lewej wszczep<br />
Osteotite, po prawej ta sama<br />
powierzchnia Osteotite z kryszta∏ami<br />
Ca P - wszczep <strong>NanoTite</strong>.<br />
Ryc. 4_Porównanie stabilizacji<br />
wszczepów <strong>NanoTite</strong> i Osteotite<br />
w 2 tygodnie po wprowadzeniu do<br />
koÊci (pomiary wykonano aparatem<br />
Ostell): stabilizacja wszczepu<br />
<strong>NanoTite</strong> po poczàtkowym,<br />
niewielkim spadku utrzymuje si´<br />
na sta∏ym poziomie; natomiast<br />
wszczep Osteotite cechuje sta∏y<br />
spadek stabilizacji.<br />
30 I<br />
implants<br />
4_2007<br />
Ryc. 2 Ryc. 4<br />
W artykule przedstawiono sposób postępowania<br />
w implantacji natychmiastowej połączonej<br />
z natychmiastowym obciążeniem<br />
wszczepu. Omówiono aspekty leczenia oraz<br />
zaprezentowano nowy rodzaj wszczepu z powierzchnią<br />
<strong>NanoTite</strong>, a także zastosowanie<br />
nowego filaru protetycznego PreFormance.<br />
Zwrócono uwagę na korzyści kliniczne wynikające<br />
z przyspieszenia procesu osteointegracji<br />
na powierzchni tego typu wszczepów<br />
oraz zastosowania filarów PreFormance podczas<br />
leczenia implantoprotetycznego w strefie<br />
ważnej ze względów estetycznych.<br />
_Wprowadzenie<br />
Obecny postęp w implantologii stomatologicznej<br />
zmienił niektóre wcześniejsze standardy<br />
postępowania uznawane przez długie lata za<br />
obowiązujące.<br />
Jeden z nich dotyczył problemu natychmiastowego<br />
obciążania wszczepów konstrukcją protetyczną.<br />
Według prekursora implantologii profesora<br />
Brånemarka, wszczepy należało obciążać po 6<br />
miesiącach w szczęce,a po 3 miesiącach w żuchwie.<br />
Był to standard postępowania obowiązujący<br />
w okresie stosowania wszczepów tytanowych<br />
o gładkiej, polerowanej powierzchni.<br />
Od dawna jest już także znana metoda natychmiastowego<br />
wykonywania koron lub mostów<br />
protetycznych w leczeniu implantologicznym.<br />
Już w latach 70. stosowano natychmiastowe obciążanie<br />
wszczepów. Jedną z opracowanych metod<br />
jest tak zwany protokół Ledermana.<br />
Natychmiastowe obciążenie wszczepów wymaga<br />
spełnienia określonych warunków dotyczących<br />
ilości i jakości kości a wszczepy zębowe<br />
należy połączyć sztywno konstrukcją protetyczną.<br />
Taki standard postępowania obowiązywał<br />
w przypadku leczenia implantoprotetycznego<br />
bezzębia żuchwy i dotyczył stosowanych<br />
dawniej wszczepów o powierzchni gładkiej<br />
lub modyfikowanej.<br />
Zmiany dotyczące konstrukcji wszczepów polegają<br />
na stosowaniu różnych kształtów – co pozwala<br />
uzyskać lepszą stabilizację pierwotną<br />
oraz na modyfikowaniu powierzchni – co ma<br />
wpływ na przyspieszenie stabilizacji wtórnej,<br />
czyli osteointegracji.<br />
Stabilizacja pierwotna uzyskana w trakcie zabiegu<br />
ulega bezpośrednio po wprowadzeniu<br />
wszczepu do kości gwałtownemu zmniejszeniu.<br />
Dzieje się tak na skutek zmian w tkance kostnej<br />
wywołanych urazem podczas zabiegu przygotowywania<br />
łoża kostnego i następującej kompresji<br />
kości w trakcie wprowadzania wszczepu.<br />
Jednocześnie, bezpośrednio na powierzchni<br />
wszczepu przebiega biologiczny proces tworzenia<br />
nowej tkanki kostnej trwający – zależnie od<br />
rodzaju powierzchni wszczepu – od kilku do kilkunastu<br />
tygodni.<br />
W ciągu pierwszych 2 tygodni zakotwiczenie<br />
mechaniczne oraz biologiczne jest więc najsłab-
I Praktyka _ Opis przypadku<br />
Ryc. 5_ Z∏amany korzeƒ z´ba.<br />
Ryc. 6_ Z´bodó∏ z zachowanà Êcianà<br />
wargowà koÊci.<br />
Ryc. 5 Ryc. 6<br />
Ryc. 7_ Dopodniebienne ustawienie<br />
osi wszczepu.<br />
Ryc. 8_ Ârednica wszczepu<br />
odpowiadajàca wymiarom z´bodo∏u.<br />
Ryc. 7 Ryc. 8<br />
sze. Obciążenie wszczepu konstrukcją protetyczną<br />
może doprowadzić do mikroruchów<br />
wszczepu w kości i powstania zjawiska fibrointegracji<br />
zamiast integracji kostnej.<br />
Modyfikacje powierzchni wszczepów mają za<br />
zadanie przyspieszenie integracji wszczepów<br />
w kości,tak aby nastąpiła ona jeszcze zanim spadek<br />
stabilizacji mechanicznej wszczepu uzyska<br />
najmniejszą wartość (Ryc.1).<br />
Zmiany te polegają na nadaniu powierzchni<br />
struktury porowatej przez jej piaskowanie,wytrawianie,<br />
napylanie plazmy tytanowej lub pokrywanie<br />
płaszczem hydroksyapatytu. Powoduje to<br />
zwiększenie pola kontaktu powierzchni z tkanką<br />
kostną oraz przyspiesza czas osteointegracji.<br />
Niespełna rok temu wprowadzono na rynek<br />
nowe wszczepy zębowe z powierzchnią modyfikowaną<br />
– szorstką, pokrywaną cząstkami fosforanu<br />
wapnia. Są to wszczepy <strong>NanoTite</strong> firmy Biomet<br />
3i (Ryc. 2). Depozyty CaP mają rozmiary 20-<br />
100 nm i wykazują 95% krystalizacji w – należą<br />
więc do hydroksyapatytów. Pokrywają powierzchnie<br />
tytanowego wszczepu w około 52%.<br />
(Ryc. 3). Stosowane dotychczas pokrywanie całej<br />
powierzchni wszczepu płaszczem HA powodowało<br />
komplikacje w postaci oddzielania się tej<br />
warstwy od samego wszczepu, co w konsekwencji<br />
doprowadzało do utraty jego osteointegracji.<br />
W przypadku implantów <strong>NanoTite</strong> nie zaobserwowano<br />
takiego zjawiska. Badania wykazały, że<br />
w przeciwieństwie do wszczepów stosowanych<br />
wcześniej,rozpuszczalność cząsteczek HA w fizjologicznym<br />
pH jest bardzo mała.<br />
Badania kliniczne prowadzone na zwierzętach<br />
wykazały niespotykane dotąd przyspieszenie<br />
procesu osteointegracji oraz wzrost sił adhezji<br />
tkanki kostnej na powierzchni wszczepów sięgający<br />
nawet 900%. Wykazano również zwiększenie<br />
kontaktu liniowego tkanki kostnej z powierzchnią<br />
wszczepu o 121%.<br />
Powierzchnię tę można zaliczyć do powierzchni<br />
bioaktywnych. Mechanizm jej działania polega<br />
na przyspieszeniu migracji osteoblastów na powierzchnie<br />
wszczepu i tworzeniu nowej tkanki<br />
kostnej bezpośrednio na wszczepie. Jest to więc<br />
osteointegracja kontaktowa, w odróżnieniu od<br />
procesu tworzenia się nowej tkanki kostnej w oddaleniu<br />
od powierzchni wszczepu i następowym,<br />
stopniowym narastaniu kości w jego kierunku.<br />
Mikrostrukturalna porowatość powierzchni na<br />
poziomie komórek kostnych zwiększa w znacznym<br />
stopniu mechaniczne zakotwiczenie<br />
wszczepu. Komórki kostne łatwiej i szybciej „zazębiają”<br />
się z powierzchnią implantu. Zwiększeniu<br />
ulega powierzchnia połączenia tkanki kostnej<br />
z powierzchnią wszczepu.<br />
Obecnie jesteśmy w trakcie badań klinicznych<br />
mających wykazać,w jaki sposób obiecujące wyniki<br />
doświadczeń przeprowadzanych na zwierzętach<br />
odnoszą się do konkretnych procedur klinicznych<br />
stosowanych u pacjentów. Są to między<br />
innymi projekty badawcze dotyczące: 1) zastosowania<br />
wszczepów <strong>NanoTite</strong> w zabiegach regeneracyjnych<br />
tkanki kostnej; 2) podnoszenia zatok<br />
szczękowych; 3) natychmiastowej implantacji;<br />
4) natychmiastowego obciążania wszczepów. Są<br />
to badania wieloośrodkowe,a w dwóch ostatnich<br />
bierze udział Ośrodek Implantologiczny w ramach<br />
Central European Implant Academy w<br />
Krakowie.<br />
32 I<br />
implants<br />
4_2007
Praktyka _ Opis przypadku I<br />
W zasadzie wszystkie braki zębowe kwalifikują<br />
się do uzupełnienia natychmiastowego, ale najczęściej<br />
wykorzystuje się ten sposób postępowania<br />
w przypadkach bezzębia oraz w strefie estetycznej<br />
w uzupełnianiu pojedynczych braków<br />
zębowych.<br />
W przypadku bezzębia postępowanie to jest wysoce<br />
przewidywalne i szeroko udokumentowane<br />
wieloletnimi obserwacjami klinicznymi,zwłaszcza<br />
w leczeniu bezzębia żuchwy. Powodzenie takiego<br />
leczenia wynosi według różnych źródeł<br />
95–99%.<br />
W szczęce,ze względu na gorszą jakość kości oraz<br />
sposób przenoszenia sił okluzyjnych na kość<br />
(pośrednio przez komponenty protetyczne), rokowanie<br />
takiego postępowania jest mniej pomyślne,<br />
a więc kwalifikacje do obciążania natychmiastowego<br />
są zawężone.<br />
Szczególne wyzwanie stanowi jednak strefa estetyczna<br />
– zwłaszcza w szczęce. Najczęściej mamy<br />
do czynienia z przypadkami,w których na skutek<br />
urazu dochodzi do złamania zęba w taki sposób,<br />
że nie jest możliwa odbudowa protetyczna.<br />
Usunięcie zęba lub korzenia zęba powoduje potrzebę<br />
natychmiastowego zaopatrzenia protetycznego<br />
pacjenta.<br />
Może to być zaopatrzenie tylko protetyczne: proteza<br />
ruchoma, most protetyczny wsparty na sąsiednich<br />
zębach filarowych lub most adhezyjny.<br />
Wprowadzenie wszczepu, jeśli tylko pozwalają<br />
na to warunki kostne stanowi najlepsze, oszczędzające<br />
zęby sąsiednie,rozwiązanie dla pacjenta.<br />
W natychmiastowej lub odroczonej implantacji<br />
natychmiastowe obciążanie wszczepów<br />
pojedynczych stanowi zawsze wyzwanie dla lekarza<br />
decydującego się na taki sposób postępowania.<br />
Należy wziąć pod uwagę ilość i jakość tkanki<br />
kostnej w celu uzyskania optymalnej stabilizacji<br />
pierwotnej wszczepu,ilość i jakość tkanek miękkich<br />
otaczających wszczep decydujących o wyglądzie<br />
estetycznym koron na wszczepach.<br />
Bardzo duże znaczenie ma rodzaj powierzchni<br />
wybranego wszczepu i jej wpływ na zjawiska<br />
biologiczno-mechaniczne zachodzące w tkance<br />
kostnej bezpośrednio w okolicy wszczepu.<br />
Stosując wszczepy o nowej powierzchni Nano-<br />
Tite, będziemy mogli decydować się na zakwalifikowanie<br />
większej liczby przypadków do natychmiastowego<br />
obciążania wszczepów.<br />
Pierwsze obserwacje kliniczne dają obiecujące<br />
wyniki.<br />
Ryc. 9_ Tymczasowy filar<br />
protetyczny PreFormance.<br />
Ryc. 9<br />
AD<br />
1/2 AD<br />
Nouvag
I Praktyka _ Opis przypadku<br />
Ryc. 10_przykr´cony<br />
Filar protetyczny do wszczepu<br />
przed opracowaniem.<br />
Ryc. 11_Opracowany w jamie ustnej<br />
filar protetyczny PreFormance.<br />
Ryc. 12_Tymczasowa korona<br />
protetyczna– wy∏àczona z okluzji<br />
i artykulacji.<br />
34 I<br />
implants<br />
4_2007<br />
Ryc. 10<br />
Ryc. 11<br />
Ryc. 12<br />
Integracja kostna wszczepów <strong>NanoTite</strong>, mierzona<br />
za pomocą aparatu Ostell,przebiega szybciej<br />
niż w przypadku stosowanych do tej pory<br />
wszczepów o szorstkiej powierzchni. (Ryc. 4).<br />
_Przebieg leczenia<br />
Przedstawiony przypadek ilustruje postępowanie<br />
w implantacji natychmiastowej oraz natychmiastowym<br />
obciążeniu wszczepu koroną protetyczną.<br />
Pacjent zgłosił się celem uzupełnienia korony<br />
zęba 12. W wyniku urazu doszło do złamania<br />
korony oraz podłużnego złamania korzenia<br />
zęba 12. Ząb został zakwalifikowany do ekstrakcji<br />
(Ryc. 5).<br />
Wykonano rtg pantomograficzny i celowany,potwierdzające<br />
przebieg szczeliny załamania. Przeprowadzono<br />
badania przedmiotowe i podmiotowe<br />
oraz podstawowe badania krwi.<br />
Stwierdzono dobry ogólny stan pacjenta. Nie<br />
stwierdzono wewnątrzustnie zmian patologicznych<br />
tkanek miękkich. Badanie wyrostka zębodołowego<br />
wokół złamanego zęba wykazało zachowaną<br />
blaszkę kostną w okolicy korzenia zęba.<br />
Zdjęcie pantomograficzne nie uwidoczniło<br />
zmian patologicznych w tkance kostnej. Analiza<br />
warunków zgryzowych wykazała możliwość<br />
wykonania korony protetycznej na planowanym<br />
wszczepie z wyłączeniem z okluzji<br />
w zwarciu centrycznym i ruchach artykulacyjnych.<br />
W przypadku planowania natychmiastowego<br />
obciążania wszczepów pojedynczych jest to jeden<br />
z podstawowych warunków powodzenia<br />
leczenia. W terminologii implantologicznej nazywa<br />
się to postępowanie nieokluzyjnym, natychmiastowym<br />
obciążaniem wszczepów dentystycznych.<br />
Uzupełnienie takie jest traktowane<br />
jako indywidualna śruba zabliźniająca<br />
o kształcie tymczasowej korony protetycznej,<br />
która nie może kontaktować się z zębami przeciwstawnymi.<br />
Zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym.<br />
W sposób jak najmniej traumatyczny usunięto<br />
złamane części korzenia zęba (Ryc. 6). Następnie<br />
zgłębnikiem periodontologicznym oceniono<br />
przez zębodół stan tkanki kostnej wyrostka<br />
zębodołowego, stwierdzając brak ruchomości<br />
blaszki kostnej od strony wargowej oraz<br />
poziom szczytu wyrostka zębodołowego. Złamanie<br />
lub brak blaszki wargowej zębodołu<br />
zmieniłyby sposób postępowania. Ubytek<br />
tkanki kostnej wymaga regeneracji kości w okolicy<br />
wszczepu, co w zasadniczy sposób wpływa<br />
na proces gojenia tkanek twardych i miękkich<br />
w okolicy wszczepu. Zależnie od stopnia zaniku,<br />
lub braku tkanek miękkich wybieramy<br />
wariant postępowania, którego omówienie wykracza<br />
poza temat tego artykułu.<br />
Należy za każdym razem informować pacjenta<br />
o tym, że w trakcie zabiegu może zaistnieć konieczność<br />
zmiany planu postępowania. Nie jesteśmy<br />
w stanie przewidzieć,nawet po przeprowadzeniu<br />
wnikliwego badania diagnostycznego<br />
– przedmiotowego i radiologicznego, jaka<br />
będzie sytuacja po usunięciu korzenia zęba. Z<br />
tego też powodu zabieg implantacji natychmiastowej<br />
należy do trudnych, wymagających<br />
wiedzy i doświadczenia operującego. Postępowanie<br />
to wymaga także wzajemnego zrozumienia<br />
i współpracy między lekarzem a pacjentem.<br />
Decyzja o dalszym postępowaniu zapada właściwie<br />
w trakcie zabiegu i operujący musi być<br />
przygotowany do wdrożenia różnych wariantów:<br />
implantacji z regeneracją struktur kostnych<br />
lub tylko regeneracji, odtwarzania struktur<br />
kostnych wraz z plastyką tkanek miękkich.<br />
Jeżeli są zachowane ściany zębodołu, wprowadza<br />
się wszczep do kości o takim kształcie i średnicy,<br />
aby uzyskać pierwotne zakotwiczenie<br />
o wartości powyżej 30 Ncm.
I Praktyka _ Opis przypadku<br />
Ryc. 13_Tymczasowa korona protetyczna<br />
bezpoÊrednio po zabiegu.<br />
Ryc. 14_Docelowa korona protetyczna<br />
wykonana w 4 miesiàce<br />
po zabiegu. Prawid∏owy przebieg<br />
girlandy dziàs∏owej ukszta∏towany<br />
przez tymczasowà koron´<br />
protetycznà osadzonà na filarze<br />
PreFormance.<br />
Ryc. 13 Ryc. 14<br />
_Autor<br />
Dr n. med. Piotr Majewski<br />
Kierownik Pracowni Implantologii<br />
Instytutu Stomatologii Collegium<br />
Medicum Uniwersytetu<br />
Jagielloƒskiego, dyrektor<br />
Ârodokowoeuropejskiego<br />
OÊrodka Implantologii (Central<br />
European Implant Academy)<br />
w Krakowie.<br />
36 I<br />
implants<br />
4_2007<br />
Wszczep musi być wprowadzony do kości dopodniebiennie<br />
w stosunku do długiej osi zębodołu,<br />
tak by nie uszkodzić blaszki wargowej<br />
(Ryc. 7).<br />
Prawidłowe umiejscowienie wszczepu w układzie<br />
przestrzennym ma kluczowe znaczenie dla<br />
powodzenia funkcjonalnego i estetycznego<br />
całego leczenia.<br />
Średnica wszczepu musi być możliwie w maksymalnym<br />
stopniu dostosowana do średnicy<br />
usuniętego zęba – wymiary te powinny być<br />
zbliżone (Ryc. 8).<br />
Zabieg wykonano bez wytworzenia płata śluzówkowo-okostnowego,<br />
unikając cięć pionowych.<br />
Dzięki temu nie zaburza się ukrwienia<br />
cienkiej zazwyczaj blaszki wargowej kości od<br />
strony okostnej. Jakiekolwiek zaburzenie<br />
ukrwienia tej okolicy doprowadza w późniejszym<br />
okresie do zmian zanikowych tkanki kostnej,<br />
co ma bezpośredni wpływ na estetykę uzupełnienia<br />
protetycznego.<br />
W tym przypadku zastosowano również technikę<br />
zmiany platformy protetycznej wszczepu w<br />
stosunku do komponentów protetycznych. Polega<br />
ona na zastosowaniu wszczepu o szerszej<br />
platformie protetycznej (w tym przypadku 5<br />
mm) w stosunku do filara protetycznego (4 mm).<br />
Działanie takie jest wykorzystywane w odcinkach<br />
estetycznych w celu zachowania tkanki<br />
kostnej w okolicy kołnierza wszczepu, na granicy<br />
połączenia wszczep – filar protetyczny. Ma<br />
to ścisły związek z zachowaniem girlandy dziąsłowej<br />
w okolicy uzupełnienia docelowego.<br />
Wykorzystany w tym przypadku filar protetyczny<br />
(PreFormance) z poliuretanu (Ryc. 9)<br />
można opracować bezpośrednio w ustach pacjenta<br />
(Ryc. 10, 11).<br />
Opracowywanie bezpośrednio w ustach pacjenta<br />
daje możliwość indywidualnego kształtowania<br />
brzegu przydziąsłowego w zależności<br />
od przebiegu girlandy dziąsłowej. Po osadzeniu<br />
korony należy sprawdzić warunki okluzyjnoartykulacyjne<br />
w ustach pacjenta (Ryc. 12).<br />
Materiał, z którego jest wykonany filar opracowuje<br />
się bardzo łatwo, a co najważniejsze podczas<br />
jego szlifowania nie generuje się ciepła,<br />
które mogłoby być przenoszone na tkankę<br />
kostną, doprowadzając do przegrzania kości.<br />
Nie bez znaczenia jest też kolor filaru dający<br />
możliwość wykonania estetycznych koron tymczasowych<br />
– w tym przypadku z szybkopolimeru<br />
(Ryc. 13), kompozytu na bazie formówki<br />
lub z akrylu. Jedynym elementem metalowym<br />
jest tytanowa powierzchnia nośna filaru kontaktująca<br />
się z płaszczyzną protetyczną<br />
wszczepu. Jest ona niewidoczna,a jednocześnie<br />
wzmacnia konstrukcję filaru i przyleganie komponenty<br />
protetycznej do wszczepu. Ma to znaczenie<br />
kliniczne, jeśli wydłuża się okres stosowania<br />
filarów tymczasowych do pół roku. <strong>Zastosowanie</strong><br />
tego typu filarów daje możliwość<br />
wykonania korony protetycznej podczas jednego<br />
zabiegu i skraca okres leczenia chirurgiczno-protetycznego<br />
do jednej wizyty. Jednocześnie<br />
stwarza możność sprawdzania i modelowania<br />
tkanek miękkich w okolicy operowanej podczas<br />
wizyt kontrolnych przez zmianę kształtu<br />
w strefie przydziąsłowej,w celu uzyskania optymalnej<br />
estetyki koron docelowych (Ryc. 14).<br />
_Wnioski<br />
Obecnie dysponujemy znacznie lepszymi instrumentami<br />
w postaci wszczepów dentystycznych<br />
i komponentów protetycznych. Znamy<br />
wyniki badań i obserwacji klinicznych różnych<br />
procedur zabiegowych. Jesteśmy też bogatsi<br />
o liczne doświadczenia własne.<br />
Jednakże zakwalifikowanie pacjentów do przeprowadzenia<br />
procedury natychmiastowego obciążania<br />
wszczepów wymaga wnikliwej analizy<br />
każdego przypadku.<br />
Oprócz niewątpliwych korzyści, do których należą:<br />
skrócenie procesu leczenia,możliwość kontroli<br />
i kształtowania tkanek miękkich wokół koron<br />
zamocowanych na wszczepach oraz zmniejszenie<br />
kosztów leczenia,istnieje zawsze element<br />
ryzyka, gdyż decydujemy się na obciążenie<br />
wszczepów,które nie są w pełni zakotwiczone w<br />
tkance kostnej. Dlatego ogromne znaczenie podczas<br />
podejmowaniu decyzji ma rozważenie każdego<br />
aspektu naszego postępowania._
Change language