zgłoszenie szkody z ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej ...
zgłoszenie szkody z ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej ...
zgłoszenie szkody z ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ZGŁOSZENIE SZKODY<br />
Z UBEZPIECZENIA OD ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ W ŻYCIU<br />
PRYWATNYM<br />
INŻYNIERA BUDOWNICTWA<br />
Umowa generalna <strong>ubezpieczenia</strong> z dnia 11.12.2003 r.<br />
Nr Polisy 000-04-430-05826452<br />
Nr Polisy D<strong>od</strong>atkowej<br />
(w przypadku <strong>ubezpieczenia</strong> d<strong>od</strong>atkowego)<br />
Okres <strong>ubezpieczenia</strong> polisy d<strong>od</strong>atkowej:<br />
Ubezpieczający:<br />
(w przypadku <strong>ubezpieczenia</strong> d<strong>od</strong>atkowego)<br />
Ubezpieczony:<br />
(imię i nazwisko, adres, telefon, faks, e-mail)<br />
Poszk<strong>od</strong>owany:<br />
(imię i nazwisko, adres, telefon, faks, e-mail)<br />
Data powstania zdarzenia:<br />
(czynność pow<strong>od</strong>ująca szk<strong>od</strong>ę)<br />
Data powstania <strong>szk<strong>od</strong>y</strong>:<br />
Data zgłoszenia roszczenia:<br />
Przedmiot <strong>szk<strong>od</strong>y</strong>:<br />
Miejsce <strong>szk<strong>od</strong>y</strong>:<br />
Szacunkowa wartość <strong>szk<strong>od</strong>y</strong>:
Świadkowie zdarzenia<br />
(imię i nazwisko, adres, telefon, faks, e-mail)<br />
Oświadczenie wiedzy<br />
( czy do <strong>szk<strong>od</strong>y</strong> doszło na skutek jakichkolwiek<br />
zaniedbań , zaniechania obowiązków lub<br />
nienależytego wykonania zobowiązania)<br />
Osoba wyznaczona do kontaktu<br />
(imię i nazwisko, adres, telefon, faks, e-mail)<br />
Opis przyczyn i okoliczności powstania zdarzenia oraz p<strong>od</strong>stawy roszczenia<br />
Poszk<strong>od</strong>owanego:
Miejscowość, data:<br />
Czytelny p<strong>od</strong>pis:<br />
*<br />
- niepotrzebne skreślić
Change language