Przegląd Epidemiologiczny - Państwowy Zakład Higieny

Nr 4
aktywność zapalną na wrotną, okołowrotną (martwicę
kęsową), martwicę ogniskową i martwicę przęsłową, zaś
włóknienie ocenia się w kategoriach wrotne, przęsłowe
oraz przęsłowe z wytwarzaniem guzków regeneracyjnych.
Opracowana przez autorów francuskich skala
METAVIR wyróżnia z kolei ocenę martwicy kęsowej i
zrazikowej oraz osobno opisuje włóknienie (24).
Wiele z opisanych wyżej systemów oceny morfologicznej
zmian w wątrobie powstających w wyniku przewlekłego
zapalenia jest wykorzystywana w praktyce, do
opisu pojedynczej biopsji często używa się kilku skal.
Ponadto patomorfolodzy w oparciu o indywidualne
doświadczenia stosują też własne modyfikacje oceny
punktowej. Mimo to żadna z tych skal pojedynczo, ani
też wszystkie łącznie, nie opisują w pełni i jednoznacznie
obrazu morfologicznego wątroby.
Ocena włóknienia opiera się na ciągłej skali punktowej
– „staging” (0–4 w punktacji według Scheuera,
0–6 według Ishaka). Punktacja zależy bardziej od zmian
jakościowych w obrazie włóknienia, niż ilościowych.
Progresja w skali punktowej nie jest proporcjonalna do
ilości odkładanej tkanki łącznej. W rzeczywistości istnieją
niezwykle istotne z punktu widzenia kliniki stadia
pośrednie zaawansowania włóknienia pomiędzy ustalonymi
punktami, których powyższe skale nie opisują,
a które wymagają od patologa opisowego komentarza.
Ponadto badanie to nie różnicuje kolejnych stadiów
zaawansowania marskości wątroby. Do tego celu służą
skale oparte na objawach klinicznych (np. Child-Pugh,
MELD). Prawdziwie ilościowe metody histopatologicznej
oceny włóknienia, opierające się np. na ocenie
zawartości hydroksyproliny w tkance wątrobowej lub
na komputerowej analizie rozległości obszaru zajmowanego
przez specjalnie barwioną tkankę włóknistą
w badanym wycinku wątroby, są na wczesnym etapie
badań, których rezultaty są sprzeczne (25).
W tak złożonym procesie, jak przewlekłe uszkodzenie
wątroby w przebiegu współzakażenia HIV/HCV
z udziałem innych licznych czynników hepatotoksycznych,
szczególnie daje się odczuć brak pogłębionej
oceny morfologicznej.
Surowicze markery włóknienia
Niedoskonałość oceny morfologicznej tkanki wątroby
we współzakażeniu HIV/HCV rodzi potrzebę uzupełniania
diagnostyki o inne metody. Trwają badania nad poszukiwaniem
surowiczego markera lub zestawu markerów, które
byłyby pomocne w ocenie zaawansowania włóknienia,
służyłyby do monitorowania jego progresji oraz byłyby
przydatne w ocenie skuteczności leczenia. Główną zaletą
takiej nieinwazyjnej metody jest możliwość wielokrotnego
wykonywania pomiarów, co pozwoliłoby na dynamiczną
ocenę postępu lub regresji choroby.
Idealny wg Schuppana marker włóknienia wątroby
powinien ilościowo charakteryzować proces fibroge-
Włóknienie wątroby a współzakażenie HIV/HCV 469
nezy lub fibrolizy, być specyficzny dla wątroby, mieć
określony czas półtrwania, znaną drogę eliminacji i
łatwość oznaczania tanią, prostą i powtarzalną metodą
(26). W wielu pracach oceniano przydatność różnych
składników ECM, a także enzymów i ich inhibitorów
oraz cytokin patogenetycznie związanych z procesem
włóknienia wątroby jako bezpośrednich markerów
włóknienia wątroby. Badano w tym aspekcie między
innymi kolageny ( PIIINP- N-końcowy propeptyd
prokolagenu typu III oraz kolageny typu IV), kwas
hialuronowy (HA), lamininę, TIMP-1, MMP-1 i 2,
glikoproteinę YKL-40 oraz TGF-beta1. Żaden z tych
parametrów nie okazał się w pełni idealnym markerem
włóknienia, ale niektóre kombinacje oznaczeń mogą
być przydatne w praktyce klinicznej jedynie do różnicowania
mało i znacznie zaawansowanego włóknienia
(27). Niestety, żaden z markerów lub ich zestawów nie
może być pomocny w kwalifikacji do leczenia przyczynowego,
gdzie konieczne jest dokładniejsze określenie
początkowych stadiów włóknienia.
W wielu pracach starano się ustalić, czy występuje
korelacja stopnia włóknienia wątroby z aktywnością
MMP i TIMP oraz sprawdzić, czy aktywność ta zmienia
się pod wpływem leczenia przyczynowego interferonem
i rybawiryną. Ustalano także przydatność oznaczania
stężeń surowiczych MMP i TIMP do monitorowania
progresji włóknienia. Larrousse i wsp., w pracy, której
celem było określenie najbardziej miarodajnego surowiczego
wskaźnika włóknienia, najlepiej skorelowanego
z obrazem histopatologicznym, stwierdzili wyraźną
korelację stężeń TIMP-1 i HA (kwas hialuronowy)
z obrazem morfologicznym wątroby, szczególnie
w przypadkach zaawansowanego włóknienia (staging
2-4). Autorzy ci sugerują włączenie oznaczeń tych
biomarkerów włóknienia do rutynowej praktyki w procedurze
kwalifikacji do leczenia i do monitorowania
progresji choroby alternatywnie do biopsji wątroby
chorych zakażonych HIV/HCV (6).
Pewną wartość diagnostyczną mają także indeksy
włóknienia wyliczane na podstawie wartości różnych
rutynowo oznaczanych parametrów biochemicznych.
I tak na przykład najczęściej stosowany Fibrotest
obejmuje α2-makroglobulinę, bilirubinę, haptoglobinę,
γ-globulinę, apolipoproteinę-A1 i aktywność GGTP,
indeks APRI uwzględnia – AST i liczbę płytek krwi
a wskaźnik Fornsa liczbę płytek krwi, wiek pacjenta,
GGTP i stężenie cholesterolu. (28) Kelleher i wsp.
w grupie 95 zakażonych HIV/HCV oceniali wartość
indeksu SHASTA ( kwas hialuronowy, AST i albumina)
i stwierdzili, że jest porównywalna z Fibrotestem,
a wyraźnie przewyższa indeks APRI (29). Cacoub P
i wsp. porównywali wyniki biopsji wątroby z wartościami
różnych indeksów włóknienia u 127 chorych ze
współzakażeniem i wykazali najlepszą korelację opisów
morfologicznych z wynikami Fibrotestu (30).