Przegląd Epidemiologiczny - Państwowy Zakład Higieny

494 Elżbieta Jabłonowska, Ewa Małolepsza
Nr 4
DYSKUSJA
Wprowadzenie skojarzonego leczenia antyretrowirusowego
(cART) do terapii osób HIV(+) spowodowało
zmniejszenie liczby zgonów w tej grupie pacjentów
(1-2). Modele matematyczne wykazują, że pacjent
zakażony HIV skutecznie leczony antyretrowirusowo
ma szanse żyć długo. Posługując się symulacją
komputerową Schackman obliczył, że dorosły pacjent
rozpoczynający leczenie ARW może przeżyć jeszcze 24
lata. W tym badaniu średni wiek pacjenta rozpoczynającego
terapię wynosił 39 lat, co dawało w sumie czas
przeżycia chorego 63 lata. Dla porównania: statystyczny
39-latek niezakażony HIV może dożyć siedemdziesięciu
kilku lat (5). Wg CDC 40-letni Amerykanin może
spodziewać się, że będzie żył jeszcze 40 lat. Jednak te
matematyczne obliczenia odbiegają od realiów życia
codziennego i , jak podkreśla wielu autorów, pacjenci
zakażeni HIV przerywający cART żyją zdecydowanie
krócej (6,7). Również w Polsce, mimo że leki antyretrowirusowe
dla pacjentów są bezpłatne, wiele osób
łamiąc zalecenia terapeutyczne nie korzysta w pełni z
dobrodziejstwa terapii.
Analizując przedstawione wyniki, na wstępie warto
zauważyć, że w badanej przez nas grupie dominującą
drogą zakażenia (66,1% ) było stosowanie dożylnych
środków odurzających. Osoby uzależnione od środków
narkotycznych zazwyczaj później szukają pomocy
w placówkach służby zdrowia, czego odbiciem może
być tak niska średnia liczby limfocytów CD4 (177,56
komórek/µl) w momencie włączenia leczenia w analizowanej
przez nas grupie pacjentów. Zdarza się, że
sami lekarze opóźniają włączenie leczenia ARW u tych
pacjentów uważając, że nie są jeszcze gotowi do systematycznego
przyjmowania leków. Ponadto skuteczność
leczenia ARW w tej grupie pacjentów jest gorsza ze
względu na częste łamanie zaleceń terapeutycznych.
Wszystkie te czynniki powodują gorsze rokowanie
u tych pacjentów.
W naszej pracy, podobnie jak w innych pracach (8-
10), przerywanie terapii częściej występowało u osób
zakażonych drogą dożylnego stosowania środków
odurzających w porównaniu do grupy osób zakażonych
drogą kontaktów seksualnych. W wieloośrodkowym
badaniu przeprowadzonym we Francji (11) jedna
trzecia pacjentów mających w wywiadzie stosowanie
środków narkotycznych przerwała na co najmniej 6
miesięcy leczenie ARW. Natomiast wśród pacjentów
bez takiego wywiadu zaprzestanie terapii dotyczyło
tylko 10% osób. W badanej przez nas grupie aż 44,6%
osób zakażonych drogą dożylnego stosowania substancji
odurzających chociaż raz przerwało leczenie, jednak
wynik ten trudno w pełni odnieść do prezentowanych
przez grupę francuskich badaczy, gdyż w naszej analizie
do obliczeń nie przyjęłyśmy kryterium 6 miesięcznej
przerwy. W badaniu Yuan i wsp. (12) jedynie u 13,4%
pacjentów przyczyną przerwania leczenia był brak
współpracy, jednak w tej grupie osoby zakażone przez
dożylne stosowanie środków odurzających stanowiły
mniej niż 20% badanych. Mocroft i wsp. (13) w badaniu
z Royal Free Hospital w Londynie stwierdzili,
że w ich grupie badanej rzadziej przerywały leczenie
kobiety oraz osoby starsze. Również w badaniu Li X i
wsp. (14), osoby starsze, a zwłaszcza kobiety, rzadziej
przerywały leczenie ARW. Podobnie w wyniku przeprowadzonej
przez nas analizy stwierdzono, że osoby
starsze rzadziej przerywały leczenie, natomiast nie
stwierdziliśmy różnicy w częstości przerywania terapii
w zależności od płci.
W prezentowanej pracy głównym powodem przerwania
terapii było niezgłoszenie się osób leczonych
na wizytę do poradni. W większości przypadków w dokumentacji
nie było odnotowane, dlaczego pacjenci
się nie zgłosili. Część pacjentów podała, że przerwali
leczenie, bo źle tolerowali leki, jednakże nie zgłosili
tego lekarzowi prowadzącemu, co przekreśliło szansę
doboru lepiej tolerowanego schematu. Bardzo rzadko,
bo tylko u 7 chorych, lekarz zadecydował o przerwaniu
leczenia ze względu na poważne objawy niepożądane,
gdyż w większości przypadkach wystarczyło zapisanie
środków łagodzących te objawy, bądź zmiana schematu
leczenia. Z innych przyczyn przerwania terapii
zwraca uwagę powrót do narkotyków bądź alkoholu.
Uważamy, że liczebność tej grupy w naszym badaniu
jest niedoszacowana, gdyż najprawdopodobniej część
osób, które nie podały przyczyny przerwania terapii,
przerwała leczenie z powodu powrotu do nałogu. Warto
podkreślić częste występowanie u osób z wywiadem
uzależnienia od narkotyków problemu alkoholowego,
co zauważyliśmy również w grupie objętej naszym
badaniem. Podobne wyniki prezentują też inni autorzy
podkreślając ujemny wpływ używania środków odurzających
czy alkoholu na dostosowywanie się do zaleceń
terapeutycznych (15-16). Inną bardzo ważną przyczyną,
która powodowała przerwanie leczenia było zaostrzenie
się choroby psychicznej. Sądzimy, że również ta grupa
jest niedoszacowana, zwłaszcza jeśli chodzi o depresję.
Kłopoty rodzinne i brak pieniędzy na dojazd do poradni
to kolejne przyczyny przerwania terapii. Uważamy, że
części z tych sytuacji na pewno można było uniknąć
przy jeszcze lepszej organizacji pracy w naszej poradni.
Niestety, zdarzało się również, że przerwanie leczenia
spowodowane było osadzeniem pacjenta w placówkach
takich jak zakład karny, czy przebywaniem pacjenta w
szpitalu, lub ośrodku odwykowym. W grupie pacjentów,
którzy przerywali leczenie większość, bo 69%,
uczyniła to już w pierwszym roku terapii. Jeden raz
przerwało leczenie 35,2%, więcej niż 1 raz 64,8% osób.
Wskazuje to na ogromną rolę wzmożonej opieki nad