Aktualności Nr 40 - plik do pobrania (format PDF) - bioMérieux

aktualności 

bioMérieux 

numer 40 

marzec 2007 

Warszawa 

Zakażenia bakteryjne 

a sepsa 

diagnostyka 

êród∏em dobrego zdrowia

z życia firmy 

2 

2 

5 

Spis treści 

Z ˝ycia firmy 

SEPSA: czy nadal nierozwiàzane problemy 

kliniczno-diagnostyczne? 

11 Mapowanie mikrobiologiczne szpitala 

18 

Zrozumieç kontrol´ jakoÊci 

Cz´Êç 3. Karta kontrolna 

25 Identifying Resistance 

26 Pod∏o˝a chromogenne 

28 

Diagnostyka i monitorowanie wybranych zaka˝eƒ 

matka – dziecko. Cz´Êç 3. Inne wirusy 

31 www.biomerieux.pl 

Wydawca: bioMérieux Polska Sp. z o.o. 

Osoba odpowiedzialna: El˝bieta Wójcik 

Osoby bioràce udzia∏ w przygotowaniu nr 40: 

Ma∏gorzata Bilbin 

Marcin Iszku∏o 

Katarzyna Haltof 

Miros∏aw Kachalik 

Ireneusz Pop∏awski 

Piotr Czajka 

Barbara Krawczyƒska 

Adres redakcji i wydawcy: 

bioMérieux Polska 

01-882 Warszawa, ul. ˚eromskiego 17 

tel. (22) 569 85 00 • fax (22) 569 85 54 

www.biomerieux.pl 

Przygotowalnia i druk: 

PASSA Zak∏ad Poligraficzny 

Wojciech Bia∏kowski 

Konstancin-Jeziorna, ul. Lipowa 26 

nowa siedziba firmy bioMérieux SA 

w Grenoble 

Szanowni Paƒstwo, 

Mija 10 lat od wydania pierwszego numeru 

„AktualnoÊci bioMérieux” 

W tym czasie dostarczaliÊmy Paƒstwu informacje 

na tematy zwiàzane z diagnostykà in vitro. 

Materia∏y zamieszczane na ∏amach naszego pisma, 

dotyczà aktualnych trendów w diagnostyce IVD, 

nowych technologii oraz innowacyjnych rozwiàzaƒ. 

PrezentowaliÊmy tak˝e oceny i opinie o produktach 

z naszej oferty oraz informacje o szkoleniach 

i spotkaniach, których byliÊmy uczestnikami 

lub organizatorami. 

StaraliÊmy si´ aby artyku∏y by∏y przygotowywane 

przez najlepszych specjalistów z dziedziny diagnostyki 

IVD w Polsce i zagranicà. 

Od kilku lat oprócz „AktualnoÊci bioMérieux” 

zapraszamy Paƒstwa tak˝e na naszà stron´ 

internetowà, która prezentuje informacje o nowych 

produktach i wydarzeniach z ˝ycia firmy. 

„AktualnoÊci bioMérieux” sta∏y si´ p∏aszczyznà 

komunikacji z Paƒstwem. ChcielibyÊmy, aby oprócz 

dostarczania informacji i wiedzy z dziedziny 

diagnostyki IVD, sta∏y si´ one narz´dziem 

interaktywnym. Oczekujemy wspó∏pracy z Paƒstwem 

w ramach forum dyskusyjnego. Pozwoli ono 

na wymian´ opinii na aktualne i wa˝ne tematy 

w diagnostyce IVD oraz doÊwiadczeƒ w∏asnych, 

którymi chcielibyÊcie Paƒstwo podzieliç si´ z nami. 

W roku 2007 planujemy skoncentrowaç si´ 

na celach zwiàzanych ze strategià firmy, a szczególnie 

na diagnostyce chorób zakaênych, nowotworowych 

i diagnostyce uk∏adu krà˝enia. B´dziemy prezentowali 

informacje i opinie o nowych produktach, takich jak 

pod∏o˝a chromogenne, testy do oznaczania 

prokalcytoniny i pro-BNP, aparatów Vidia i Konelab 

Prime 60 oraz produkty do diagnostyki metodami 

biologii molekularnej NucliSens i Diversilab. 

Mamy nadziej´, ˝e nowe produkty i rozwiàzania, 

które b´dziemy prezentowali, zaspokojà Paƒstwa 

potrzeby wynikajàce ze zmieniajàcych si´ i stale 

rosnàcych wymagaƒ. 

Czekamy na Paƒstwa opinie i zapraszamy 

do wspó∏pracy. 

Rok 2007 to równie˝ 15. rok dzia∏alnoÊci firmy 

bioMérieux Polska. Z tej okazji serdecznie Paƒstwu 

dzi´kujemy za dotychczasowà wspó∏prac´ i mamy 

nadziej´, ˝e spe∏nimy Paƒstwa oczekiwania 

w przysz∏oÊci. 

Dr El˝bieta Wójcik 

Dyrektor Generalny 

bioMerieux Polska

Badanie satysfakcji klientów bioMérieux Polska 

W listopadzie 2006 roku firma ARC Rynek i Opinia przeprowadzi∏a na nasze zlecenie 

ogólnopolskie badanie poziomu satysfakcji naszych najwi´kszych klientów. W badaniu 

wzi´∏o udzia∏ 466 klientów (razem rynek kliniczny i przemys∏owy). 

Poni˝ej przedstawiamy podsumowanie wyników: 

Pyt. 1–5. Ocena stopnia zadowolenia klientow firmy bioMérieux Polska z: (2006 r.) 

Oceny na skali 1–10, gdzie 1 = bardzo zła ocena, a 10 = bardzo dobra ocena. 

Podstawa: N = 466, dane w % 

kontaktów z przedstawicielami handlowymi firmy bioMérieux Polska pod kątem częstotliwości, 

kompetencji i rzetelności (Pyt. 1) 

pracowników serwisu technicznego firmy bioMérieux Polska pod kątem skuteczności 

napraw i szybkości reagowania na zgłoszoną awarię (Pyt. 2) 

pracowników firmy bioMérieux Polska pod kątem uprzejmości i kompetencji 

podczas rozmów telefonicznych (Pyt. 3) 

Średnia 

8,04 

8,68 

9,27 

szybkości oraz jakości realizacji zamówień przez firmę bioMérieux Polska (Pyt. 4) 

poziomu szkoleń w czasie instalacji aparatów oraz pomocy merytorycznej 

pracowników firmy bioMérieux Polska (Pyt. 5) 

8,91 

8,45 

0 – nie wiem 1 – bardzo zła ocena 2 3 4 5 6 7 8 9 10 – bardzo dobra ocena 

Bardzo serdecznie Paƒstwu dzi´kujemy za wzićie udzia∏u w tym badaniu. 

Paƒstwa cenne uwagi pos∏u˝à nam do opracowania kolejnego planu doskonalenia 

jakoÊci Êwiadczonych przez nas us∏ug w roku 2007. 

3 

Zachćamy Paƒstwa tak˝e do wyra˝ania swoich opinii o funkcjonowaniu firmy, Paƒstwa 

potrzebach i oczekiwaniach podczas bezpoÊrednich kontaktów z naszymi pracownikami.

Nowy analizator 

VIDAS ® QUALITY INSIDE 

dr Urszula Mach, 

Szpital Kliniczny nr 2 w Warszawie: 

„Przyjazny w obs∏udze, z przejrzystym 

oprogramowaniem, doskona∏y do 

badaƒ wykonywanych w du˝ych 

iloÊciach”. 

mgr Jolanta Do∏owy, 

Pracownia Diagnostyki Laboratoryjnej 

w Warszawie: „Bardzo wygodny i prosty 

w obs∏udze, graficzne oprogramowanie 

w j´zyku polskim, mo˝liwoÊç wykorzystania 

próbek macierzystych w ró˝nych 

probówkach”. 

4 

mgr Hanna Czeszko-Paprocka, 

Wojewódzki Szpital Zakaêny 

w Warszawie: „Bardzo przydatny 

analizator w wykonywaniu du˝ych 

iloÊci badaƒ, wyniki wysokiej 

jakoÊci i mo˝liwoÊç korzystania 

z próbek pierwotnych”.

sepsa 

SEPSA: czy nadal nierozwiązane problemy 

kliniczno-diagnostyczne? 

Prof. Marek T. Paradowski 1 , dr Mariusz Szablewski 2 , dr Jacek Majda 2 

1 Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Biochemii Klinicznej Katedry Diagnostyki Laboratoryjnej 

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi; 

2 Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu 

Epidemiologia zaka˝eƒ 

w Oddzia∏ach Intensywnej 

Opieki Medycznej (OIOM) 

● D∏ugi czasokres pobytu chorych 

w OIOM – kolonizacja górnych odcinków 

dróg oddechowych i przewodu 

pokarmowego przez potencjalnie 

● Infekcje dróg oddechowych i w konsekwencji 

cz´sto szpitalne zapalenia 

p∏uc. 

● Zaka˝enia uk∏adu moczowego – 

Sepsa stanowi jednà z g∏ównych 

przyczyn zachorowaƒ i umieralno- 

Êci w oddzia∏ach intensywnej terapii 

na ca∏ym Êwiecie. Stanowi ona g∏ównà 

przyczyn´ zgonów w OIOM-ach 

(z wyjàtkiem OIOM-ów kardiologicznych). 

W ciàgu ostatnich 20 lat liczba 

przypadków ci´˝kiej sepsy podwoi∏a 

chorobotwórcze szczepy bakteryjne. 

Ze wzgl´du na szczególnie wysoki stopieƒ 

zagro˝enia epidemiologicznego, 

pojawienie si´ objawów uogólnionej 

odpowiedzi zapalnej u chorych oddzia∏ów 

intensywnej opieki medycznej 

jest niejednokrotnie pierwszym zwiastunem 

rozwijajàcej si´ sepsy. 

stanowià 30 do 40% infekcji szpitalnych. 

● Infekcje krwi – cz´stoÊç wyst´powania 

oceniana jest na 8–10% 

wszystkich zaka˝eƒ szpitalnych. 

● Infekcje wywodzàce si´ z przewodu 

pokarmowego. 

si´. Sepsa znajduje si´ na 11. miejscu 

wÊród wszystkich przyczyn zgonów. 

U kobiet ci´˝arnych stanowi oko∏o 

15% zgonów. U noworodków wyst´puje 

z cz´stoÊcià 2 przypadków na 

1.000 urodzeƒ. Dotyczy szczególnie 

wczeÊniaków i dzieci z niskà wagà 

urodzeniowà. Jest przyczynà oko∏o 

25% przypadków Êmiertelnych u noworodków. 

Tak wysoki odsetek sepsy w OIOM 

wynika z du˝ej liczby zaka˝eƒ i jest 

ÊciÊle zwiàzany ze specyfikà tych 

placówek, gdzie z za∏o˝enia hospitalizowani 

sà chorzy w stanach ci´˝kich 

i krytycznych. 

G∏ówne elementy zagro˝enia epidemiologicznego 

w OIOM to: 

● Pierwotnie ci´˝ki stan hospitalizowanych. 

● Stosowane, cz´sto inwazyjne sposoby 

leczenia i monitorowania chorego. 

● Szczególne cechy oddzia∏owej flory 

bakteryjnej (wysoka opornoÊç na 

leki przeciwbakteryjne). 

Infekcje bakteryjne 

w Oddzia∏ach Intensywnej 

Opieki Medycznej 

w aspekcie problemów 

diagnostycznych 

i terapeutycznych 

Zaka˝enia w Oddzia∏ach Intensywnej 

Opieki Medycznej (OIOM) sà jednym 

z najpowa˝niejszych czynników 

niekorzystnie wp∏ywajàcych na przebieg 

leczenia pacjentów. Ci´˝kie, 

uogólnione zaka˝enia, których liczba 

wÊród chorych hospitalizowanych 

stale wzrasta, cz´sto wywo∏ywane 

przez oporne na wiele antybiotyków 

bakteryjne szczepy szpitalne, powodujà 

wyd∏u˝enie czasu hospitalizacji, 

wzrost kosztów farmakoterapii i pogorszenie 

ogólnych wyników leczenia. 

WyjÊciowo ci´˝ki stan chorych OIOM 

przyczynia si´ do szczególnego ich 

nara˝enia na zaka˝enie. Ci´˝kie uogólnione 

zaka˝enia wywo∏ujà najcz´Êciej: 

Zespó∏ Uogólnionej 

Odpowiedzi Zapalnej 

– SIRS 

Patofizjologiczne zale˝noÊci pomi´dzy 

takimi stanami jak zapalenie, zaka˝enie, 

uszkodzenie narzàdów sta∏y 

si´ podstawà nowego nazewnictwa, 

zaproponowanego przez American 

College Chest Physicians i Society of 

Critical Care Medicine (ACCP/SCCM). 

Zgodnie z nowym nazewnictwem, 

stosownie do zaleceƒ ACCP/SCCM 

podstaw´ do rozpoznania Zespo∏u 

Uogólnionej Odpowiedzi Zapalnej – 

SIRS (Systemic Inflammatory Response 

Syndrome) stanowi stwierdzenie 

minimum dwóch z ni˝ej wymienionych 

kryteriów: 

● Goràczka lub hipotermia (temperatura 

cia∏a (>38.4°C lub 90 uderzeƒ/min.) 

5

6 

● Tachypnoe (cz´stoÊç oddechów/ 

praca respiratora > 20/min.) lub hiperwentylacja 

(Pa C0 2 < 32 mmHg) 

● Leukocytoza > 12,0 G/L lub leukopenia 

< 4 G/L z obecnoÊcià > 10% 

niedojrza∏ych komórek. 

Z∏o˝ony obraz kliniczny SIRS, cz´sto po- 

∏àczony z zaburzeniami wielonarzàdowymi, 

utrudnia wczesne rozpoznanie 

infekcji i identyfikacj´ odpowiedzialnego 

za nià mikroorganizmu. Wi´kszoÊç 

chorych OIOM prezentuje objawy 

SIRS, którego przyczyn´ stanowiç 

mogà zarówno zaka˝enia bakteryjne 

jak i urazy, choroba nowotworowa, 

powa˝ne zaburzenia krà˝enia i oddychania. 

Tylko wczesne rozpoznanie 

rozwijajàcego si´ zaka˝enia pozwala 

na szybkie wdro˝enie odpowiedniego 

post´powania terapeutycznego. 

W takich stanach klinicznych, jak zespó∏ 

niewydolnoÊci oddechowej 

u doros∏ych (ARDS – adult respiratory 

damage syndrom), zapalenie 

trzustki, zespó∏ niewydolnoÊci wielonarzàdowej 

(MODS – multiple organ 

dysfunction syndrom), czy wstrzàs 

septyczny, tylko jednoznaczne potwierdzenie 

bakteryjnej etiologii wyst´pujàcych 

zaburzeƒ pozwala na 

podjćie decyzji o w∏àczeniu do terapii 

z∏o˝onej, empirycznej antybiotykoterapii 

lub wczesnej interwencji 

chirurgicznej. SIRS u pacjentów 

OIOM jest zjawiskiem cz´stym. 

WÊród chorych manifestujàcych objawy 

SIRS zaka˝enie potwierdza si´ 

tylko u 25–50%. 

Rozwój odpowiedzi zapalnej regulujà 

mediatory reakcji zapalnej: chemokiny, 

cytokiny, produkty uk∏adów enzymatycznych 

osocza, eikozanoidy. 

● Chemokiny – sà grupà co najmniej 

25 ma∏ych cytokin, syntetyzowanych 

g∏ównie przez komórki Êródb∏onka, 

neutrofile, monocyty, makrofagi, z których 

wszystkie wià˝à heparyn´. Czàsteczki 

te uwalniane sà w miejscach 

zapalenia i mogà przyczepiaç si´ do 

grup siarczanu heparyny, obecnych 

na powierzchni Êródb∏onka. Przyczepione 

do sródb∏onka chemokiny 

mogà selektywnie pobudzaç komórki 

zwiàzane wczeÊniej przez selektyny, 

zwi´kszajàc powinowactwo integryn 

Êródb∏onka. Oddzia∏ywanie chemokin 

jest wielokierunkowe. Niektóre 

z chemokin pobudzajà komórki, np. 

bia∏ko zapalne makrofagów MIP–1β 

selektywnie pobudza limfocyty T CD8. 

● Cytokiny (TNF, IL-1, IL-6) sà w procesie 

reakcji zapalnej pierwszym 

poÊrednikiem wi´kszoÊci efektów 

biologicznych. Zapewniajà wymian´ 

sygna∏ów mi´dzy komórkami w czasie 

rozwoju odpowiedzi zapalnej. 

We wst´pnych stadiach zapalenia 

dochodzi do uwalniania IL -1 i IL- 6 

z granulocytów, makrofagów pod 

wp∏ywem takich czynników jak endotoksyna 

(LPS-lipopolisacharyd), 

egzotoksyny, TNF-α. Wszystkie organizmy 

inwazyjne posiadajà lub uwalniajà 

czàsteczki zdolne do uruchamiania 

uwalniania cytokin i chemokin z makrofagów 

i innych komórek obronnych. 

Do najsilniejszych sk∏adników 

drobnoustrojów wywo∏ujàcych ten 

efekt nale˝y endotoksyna. Jest to lipopolisacharyd 

uwalniany z chwilà 

rozpadu bakterii Gram (-). LPS po 

po∏àczeniu z bia∏kiem staje si´ ligandem 

dla powierzchniowego receptora 

monocytów CD 14. Aktywowane 

w ten sposób granulocyty i makrofagi 

uwalniajà ca∏à kaskad´ mediatorów 

endogennych – cytokin, eikosanoidów, 

proteaz, wolnych rodników, tlenek 

azotu. G∏ównym mediatorem 

uwalnianym przy˝yciowo przez komórk´ 

Gram (+) jest egzotoksyna, 

jakkolwiek uogólniony odczyn zapalny 

mo˝e zostaç wywo∏any równie˝ przez 

elementy jej Êciany komórkowej 

(peptydoglikany, kwas teichoinowy). 

● Uk∏ad enzymów osocza – istniejà 

cztery g∏ówne uk∏ady enzymów osocza, 

zabezpieczajàcych hemostaz´ 

i regulujàce proces zapalny: uk∏ad 

krzepnićia, fibrynolizy, uk∏ad kinin 

i uk∏ad dope∏niacza. Uk∏ad kinin wytwarza 

mediatory bradykinin´ i lizylobradykinin´ 

(kalidyn´). Bradykinina 

stanowi silny nonapeptyd naczynioruchowy, 

powodujàcy rozszerzenie 

˝y∏ek, skurcz mi´Êni g∏adkich oraz 

zwi´kszonà przepuszczalnoÊç naczyƒ. 

Bradykinina powstaje po aktywacji 

czynnika Hagemana, podczas 

gdy kalidyna powstaje po aktywacji 

uk∏adu plazminy lub w wyniku dzia- 

∏ania enzymów uwalnianych z uszkodzonych 

tkanek. 

● Eikosanoidy – produkty komórek 

pomocniczych — metabolity kwasu 

arachidonowego. Zalicza si´ do nich 

prostaglandyny, tromboksan (szlak 

cyklooksygenazy) oraz leukotrieny 

(szlak lipooksygenazy). èród∏em 

eikosanoidów sà neutrofile, makrofagi, 

p∏ytki krwi, komórki tuczne, komórki 

Êródb∏onka naczyniowego 

(41, 94, 103, 119). Prostacyklina 

PGI2 rozkurcza w∏oÊniczki i oskrzeliki, 

zmniejsza aktywnoÊç p∏ytek krwi oraz 

uszczelnia Êródb∏onki, podczas gdy 

dzia∏anie trornboksanu TxA2 jest we 

wszystkich tych punktach odwrotne. 

Podobnie przeciwstawne dzia∏anie 

cechuje prostaglandyny E 2 i F 2α 

(PGE 2 i PGF 2α ). Leukotrieny dzia∏ajà 

silnie chemotaktycznie w stosunku 

do neutrofili, a ponadto wywo∏ujà 

wazo- i bronchonstrykcj´ oraz wzrost 

przepuszczalnoÊci Êródb∏onka (68, 76, 

104). 

Wymienione wczeÊniej mediatory 

nie wyczerpujà listy aktywnych biologicznie 

substancji, zaanga˝owanych 

w rozwój reakcji zapalnej. Znane sà 

tak˝e prozapalne w∏aÊciwoÊci katecholamin, 

endogennych opioidów, 

histaminy, kortyzolu, ACTH, wolnych 

rodników produktów degradacji fibrynogenu 

i innych. Zasadniczymi efektami 

biologicznymi zainicjowanej reakcji 

zapalnej jako formy odpowiedzi organizmu 

na czynnik uszkadzajàcy, 

mogà byç zarówno procesy naprawcze, 

odtwórcze, jak i Êmierç komórki. 

Nadmierna reakcja zapalna aktywuje 

rozwój zapalenia i sama w sobie 

staje si´ czynnikiem uszkadzajàcym, 

prowadzàc do rozleg∏ego i post´pujàcego 

uszkodzenia tkanek. 

G∏ówne efekty biologiczne zwiàzane 

ze stanem zapalnym a stymulowane 

przez omówione wczeÊniej jego mediatory 

obejmujà takie zjawiska, jak: 

● goràczka 

● leukocytoza

● katabolizm mi´Êni poprzecznie 

prà˝kowanych z przesunićiem 

aminokwasów do wàtroby 

● obni˝enie st´˝enia ˝elaza i cynku 

w osoczu 

● aktywacja uk∏adu krzepnićia oraz 

kaskady dope∏niacza 

● wzrost syntezy bia∏ek ostrej fazy. 

Sepsa 

Je˝eli podstawowà przyczynà SIRS 

jest zaka˝enie, to zgodnie z kryteriami 

ACCP/SCCM stan taki nazywamy 

sepsà. Potwierdzenie etiologii infekcyjnej 

SIRS wymaga przestrzegania 

precyzyjnie okreÊlonych definicji jako 

kryteriów diagnostycznych zaka˝eƒ 

(definicje klinicznych postaci zaka- 

˝eƒ wg CDC – Centers Disease Control, 

definicje zaka˝enia szpitalnego 

wg WHO, definicje zaka˝eƒ krwi wg 

American College Chest Physicians). 

Infekcj´ powodujà najcz´Êciej bakterie 

(najcz´Êciej sà to bakterie Gramujemne 

(pa∏eczki Enterobacteriaceae 

i Pseudomonas) i Gram-dodatnie 

(gronkowce, paciorkowce grupy A 

(doroÊli), paciorkowce grupy B (dzieci), 

rzadziej inne patogeny: grzyby 

(Candida albicans), wirusy, robaki. 

W Polsce tradycyjnie seps´ wywo∏anà 

zaka˝eniem bakteryjnym nazywamy 

● Hipotensja – ciÊnienie t´tnicze 

skurczowe < 90 mmHg lub spadek 

ciÊnienia skurczowego > 40 

mmHg od wartoÊci wyjÊciowej 

● Koagulopatia – wzrost PT > lub = 

20% lub spadek liczby p∏ytek krwi 

< 100 x 109/l 

Dysfunkcja wielonarzàdowa najcz´- 

Êciej pog∏´bia si´ i przechodzi w niewydolnoÊç 

wielonarzàdowà (multiple 

organ faillure, MOF). 

Narzàdy i uk∏ady podlegajàce najcz´- 

Êciej dysfunkcji w przebiegu sepsy to: 

● p∏uca – zespó∏ ostrej niewydolnoÊci 

oddechowej (ARDS) 

● nerki – ostra martwica cewek nerkowych 

● oÊrodkowy uk∏ad nerwowy – 

encefalopatia metaboliczna 

● uk∏ad krzepnićia – zespó∏ rozsianego 

krzepnićia wewnàtrznaczyniowego 

(disseminated intervascular 

coagulation – DIC) 

● uk∏ad krà˝enia – hiperdynamiczny 

spadek ciÊnienia krwi 

● przewód pokarmowy – pora˝enie 

˝o∏àdka, niedro˝noÊç jelit 

● wàtroba – ostre niezakaêne zapalenie 

wàtroby 

● nadnercza – ostra niewydolnoÊç 

nadnerczy 

● mi´Ênie szkieletowe – rabdomioliza 

Laboratoryjne markery 

odczynu zapalnego wykorzystywane 

w diagnostyce 

i monitorowaniu zaka˝eƒ 

i sepsy. 

Niezadowalajàce wyniki stosowania 

w praktyce klinicznej ró˝nych, cz´sto 

bardzo z∏o˝onych i kosztownych metod 

terapeutycznych spowodowa∏y, 

˝e jedynym aktualnie uzasadnionym 

dzia∏aniem zmniejszajàcym ÊmiertelnoÊç 

u chorych z grupy sepsy, ci´˝kiej 

sepsy i wstrzàsu septycznego 

jest wczesne rozpoznanie zaka˝enia, 

pozwalajàce na w∏àczenie efektywnej 

terapii. 

W przebiegu SIRS, wobec ma∏o charakterystycznych 

w poczàtkowej fazie 

objawów klinicznych (zmiana temperatury 

cia∏a, cz´stoÊci t´tna, oddechów, 

miejscowe objawy zaka˝enia), 

pewne zastosowanie znajdujà badania 

laboratoryjne okreÊlajàce aktualny 

stan odpowiedzi immunologicznej 

organizmu, takie jak cytokiny, selektyny, 

elastaza, syntetaza tlenku azotu 

oraz badania okreÊlajàce ci´˝koÊç 

choroby (systemy oceny APACHE II 

czy SOFA), wykorzystujàce badania 

biochemiczne oceniajàce gazy krwi, 

RKZ oraz funkcj´ poszczególnych narzàdów: 

nerek, wàtroby, uk∏ad krwiotwórczy. 

posocznicà. Sepsa z towarzyszàcymi 

objawami MODS, czyli zaburzeniami 

jednego lub wićej wa˝nych narzàdów 

lub uk∏adów oraz objawami hipoperfuzji 

narzàdowej, definiowana 

jest jako ci´˝ka sepsa. Przyczynà tych 

zaburzeƒ jest rozleg∏a uogólniona 

reakcja zapalna, przewa˝ajàca nad 

fizjologicznymi mechanizmami obronnymi 

organizmu. 

Wyk∏adnikami ci´˝kiej sepsy, stosownie 

do kryteriów ACCP/SCCM sà objawy 

kliniczne 

● Symptomy dysfunkcji narzàdowej: 

● Hipoksemia t´tnicza – PaO 2 < lub 

= 70 mmHg lub PaO 2 / FiO 2 < 280 

● Oliguria – < 0.5 ml/kg/h lub 

700 ml/24h 

● Kwasica – podwy˝szone st´˝enie 

mleczanów lub niewyjaÊniona 

kwasica metaboliczna z pH < 7.3 

Definicja sepsy. Sepsa to zespó∏ 

okreÊlonych objawów chorobowych, 

spowodowany gwa∏townà reakcjà 

ustroju na zaka˝enie, mogàcy prowadziç 

do post´pujàcej niewydolnoÊci 

wielu narzàdów, wstrzàsu i Êmierci. 

Ogólnie: Sepsa = SIRS + Infekcja 

(z domniemanym lub potwierdzonym 

mikrobiologicznie procesem infekcyjnym). 

Infekcj´ powodujà najcz´Êciej 

bakterie (wtedy w Polsce u˝ywana 

jest cz´sto nazwa posocznica), rzadziej 

inne patogeny: grzyby, wirusy, 

robaki. 

Pojawienie si´ w przebiegu posocznicy 

lub ci´˝kiej posocznicy g∏´bokich 

zaburzeƒ hemodynamicznych 

(hipotensji t´tniczej) opornych na 

przetaczanie p∏ynów, wymagajàcych 

zastosowania wazopresorów, pozwala 

W diagnozowaniu sepsy dotychczas 

stosowane badania laboratoryjne 

(poza posiewem krwi) tzw. „z∏ote 

standardy”, oznaczane rutynowo jak 

liczba krwinek bia∏ych, OB, CRP 

majà raczej znaczenie uzupe∏niajàce, 

bowiem badania te nie sà swoiste 

dla potwierdzenia zaka˝enia czyli nie 

sà przydatne w ró˝nicowaniu stanów 

zapalnych, takich jak zespó∏ SIRS, 

i infekcyjnych. Nale˝à do nich: badania 

hematologiczne: OB, morfologia 

krwi (liczba krwinek bia∏ych, wzór odsetkowy, 

przesunićie w lewo), badania 

biochemiczne: bia∏ka ostrej 

fazy (CRP, SAA, AAT, AAG, HPT i inne), 

elastaza, cytokiny prozapalne 

(IL-6, IL-1, TNF-(, INF i inne), selektyny 

(E, L i P), syntetaza NO (INOS), 

czynniki krzepnićia (D-dimer, endo- 

7 

lub BE > lub = -5 mEq/l 

na rozpoznanie wstrzàsu septycznego. 

genne aktywowane bia∏ko C (APC),

czynnik aktywujàcy p∏ytki (PAF), 

zbudowanym ze 116 aminokwasów, 

czona jest przez wielozasadowe 

czynnik tkankowy (TF) i inne. 

o masie czàsteczkowej 13 kDa z opty- 

aminowykwasy (lizyna-arginina oraz 

Dla zminimalizowania strat spo∏ecz- 

malnym, z punktu widzenia dynami- 

glicyna-lizyna-lizyna-arginina). Sekwen- 

nych i ekonomicznych, wynikajàcych 

ki st´˝eƒ w stanach ostrych czasem 

cje te sà sekwencjami sygna∏owymi 

z problemu sepsy, niezb´dne jest 

pó∏trwania in vivo, wynoszàcym od 

specyficznej proteolizy, dokonujàcej 

wdro˝enie lepszej (dok∏adniejszej) 

18 do 30h (29, 63, 96). Sekwencja 

si´ pod wp∏ywem enzymu konwer- 

i szybszej diagnostyki oraz stworze- 

aminokwasów prokalcytoniny jest 

tazy prohormonu, w wyniku czego 

nie systemu umo˝liwiajàcego dokona- 

identyczna jak prohormonu kalcyto- 

powstajà g∏ówne produkty rozpadu 

nie szybkiej i wiarygodnej kwalifikacji 

niny. Zawiera sekwencje kalcytoniny 

PCT: N-ProCT (57 aminokwasów), 

chorych w zale˝noÊci od stopnia ci´˝- 

przy pozycji od 60 do 91 aminokwa- 

kalcytonina (32 aminokwasów), ka- 

koÊci choroby oraz w zale˝noÊci od 

su. Odcinek l do 57 aminokwasu ∏aƒ- 

takalcyna (21 aminkwasów) i ich 

stopnia wzrastajàcego ryzyka Êmierci. 

cucha PCT to tzw. N-Prokalcytonina 

kombinacje. 

Opracowano projekt nowego podej- 

(N-Proct) zaczynajàca si´ grupà 

Êcia do sepsy – PIRO (Predisposition, 

aminowà – NH2, od 96 do 116 

Miejsce syntezy PCT. U zdrowych 

Infection/Insult, Response, Organ 

aminokwasu znajduje si´ sekwencja 

osób prokalcytonina wytwarzana jest 

dysfunction), którego celem jest 

C-prokalcytoniny (C-Proct) zwanej 

przez komórki C tarczycy po procesie 

stworzenie bardziej obiektywnego, 

tak˝e katakalcynà, koƒczàca si´ gru- 

specyficznej, wewnàtrzkomórkowej 

mierzalnego systemu oceny stanu 

pà karboksylowà – COOH. Amino- 

proteolizy jako prohormon kalcytoni- 

klinicznego chorego podejrzanego 

kwasy 58, 59 oraz 92–95 tworzà 

ny. Sama prokalcytonina nie wykazuje 

o seps´. Nowy system PIRO stwarza 

tzw. sekwencje znaczàce, oddzielajà- 

˝adnej aktywnoÊci hormonalnej, jej 

nast´pujàce mo˝liwoÊci: 1. Wczesnej 

ce si´ w czasie rozpadu moleku∏y. 

st´˝enie w surowicy krwi jest niezale˝- 

/ poprawnej diagnozy stanu chorego / 

Ostatnie badania wykaza∏y, i˝ PCT 

ne od zapotrzebowania i zawartoÊci 

ci´˝koÊci choroby; 2. Identyfikacji 

uzyskana od chorych na seps´ zbu- 

kalcytoniny. W zapaleniach bakteryj- 

chorych którzy potrzebujà specyficz- 

dowana jest nie ze 116 lecz ze 114 

nych i w sepsie znajdowane sà tak˝e 

nego monitoringu i wsparcia (pacjenci 

aminokwasów, brak jest N-koƒcowe- 

inne peptydy prekursorowe kalcyto- 

ze wzrastajàcym ryzykiem zgonu); 

go dipeptydu. Autorzy pracy uwa˝ajà, 

niny. Tarczyca nie jest jedynym miej- 

3. Identyfikacji chorych którzy mogà 

i˝ obserwacja ta mo˝e mieç znacze- 

scem syntezy PCT. Dowodzi tego 

skorzystaç na zastosowaniu specy- 

nie dla dalszych prac nad rolà PCT 

wzrost st´˝enia PCT, zwiàzany z za- 

ficznej nowoczesnej terapii (g∏ównie 

w przebiegu sepsy. 

ka˝eniem bakteryjnym u pacjentów 

ludzkiego rekombinowanego bia∏ka 

po tyreidektomii. Obecnie uwa˝a si´ 

C – rhAPS). Elementem poprawnej 

Biosynteza prokalcytoniny. U zdro- 

˝e „prokalcytonina zapalna” syntety- 

diagnozy jest wykorzystanie oznaczeƒ 

wych osób PCT syntetyzowana jest 

zowana jest najprawdopodobniej 

prokalcytoniny do rozpoznawania roz- 

jako prohormon kalcytoniny. Aktual- 

w komórkach neuroendokrynnych, 

poczynajàcej si´ infekcji w SIRS. 

nie znane sà cztery geny z sekwen- 

w p∏ucach, jelicie, trzustce, w komór- 

cjà nukleotydów korespondujàcych 

kach krwi obwodowej – monocytach, 

Nowy marker uk∏adowej 

odpowiedzi zapalnej – 

prokalcytonina (PCT) 

ze strukturà kalcytoniny i dodatkowo 

dwa geny CALC-1 i CALC-2, przypuszczalnie 

odpowiedzialne za syntez´ 

PCT. Po transkrypcji genu CALC-I 

granulocytach i limfocytach. Miejsce 

wytwarzania PCT uwalnianej w trakcie 

reakcji zapalnej nie jest, jak na razie, 

precyzyjnie okreÊlone. 

pierwotna kopia przetwarzana jest 

Lata dziewi´çdziesiàte ubieg∏ego wie- 

do mRNA, kodujàcego ∏aƒcuch poli- 

Indukcja syntezy PCT. W warun- 

ku zaowocowa∏y bogatym dorobkiem 

peptydowy zbudowany ze 141 ami- 

kach doÊwiadczalnych udowodniono, 

8 

naukowym, obejmujàcym kilkaset 

pozycji Êwiatowego piÊmiennictwa 

nokwasów o masie czàsteczkowej 

w przybli˝eniu 16 kDa (preprokalcy- 

˝e uwalnianie PCT jest indukowane 

przez toksyny bakteryjne. Po poda- 

medycznego, poÊwićonych nowe- 

tonina). Preprokalcytonina zawiera 

niu do˝ylnym zdrowym ochotnikom 

mu parametrowi diagnostycznemu 

sekwencj´ sygna∏owà (1–25 amino- 

endotoksyny bakterii Escherichia coli 

prokalcytoninie (PCT). Jest to dowo- 

kwasów), N-koƒcowy region PCT, se- 

0113: H l O: k w dawce 4 ng/kg m.c. 

dem podejmowania nieustajàcych 

kwencj´ kalcytoniny oraz C-koƒcowy 

po 3–4 h od wstrzyknićia stwierdzo- 

prób znalezienia wysoce swoistego 

region PCT – katakalcyn´. Sekwencja 

no wzrost st´˝enia PCT w surowicy. 

parametru, odmiennego od aktualnie 

sygna∏owa jest sekwencjà hydrofobo- 

PCT osiàga wysokie st´˝enia po oko- 

wykorzystywanych wskaêników reak- 

wà i poÊredniczy w wiàzaniu bia∏ka 

∏o 6–8 h, a podwy˝szone jej st´˝e- 

cji zapalnej, który u∏atwi∏by diagnosty- 

do retikulum endoplazmatycznego 

nie utrzymuje si´ przez co najmniej 

k´ i monitorowanie ostrych, ci´˝kich 

(ER). Sekwencja sygna∏owa degra- 

24 h. TNF-α i IL-6 osiàgajà maksy- 

infekcji bakteryjnych. 

dowana jest w ER pod wp∏ywem en- 

malne st´˝enie we krwi odpowied- 

dopeptydazy (EP), a pozostajàce 

nio po 2 i 3h. Ich st´˝enie powraca 

Budowa czàsteczki prokalcytoni- 

bia∏ko stanowi PCT (116 aminokwa- 

do wartoÊci wyjÊciowych odpowied- 

ny. Prokalcytonina jest polipeptydem 

sów). Sekwencja ta po bokach oto- 

nio po 6 i 8h. Przy stosowaniu po-

wtórnych dawek toksyny bakteryjnej 

mentowano znamienny wzrost st´˝eƒ 

2. dobra korelacja jej st´˝enia z ci´˝- 

obserwowano znacznie mniejsze 

PCT w doÊwiadczalnych modelach 

koÊcià zaka˝enia; 

wzrosty st´˝enia TNF-α. Zjawisko to, 

sepsy u pawianów, wywo∏anej ˝y- 

3. szybkie narastanie jej st´˝enia we 

zwane „downregulation”, dotyczy 

wymi szczepami Escherichia coli. 

krwi z u˝ytecznym czasem pó∏trwa- 

równie˝ PCT. Brak wzrostu PCT po 

Choroby wirusowe, autoimmunolo- 

nia (oko∏o 24 h); 

kolejnych dawkach toksyny mo˝na 

giczne, zabiegi operacyjne nie powi- 

4. dobra korelacja jej st´˝eƒ z ci´˝- 

by wyjaÊniç mniejszym wyrzutem 

k∏ane zaka˝eniem bakteryjnym nie 

koÊcià przebiegu uogólnionego za- 

TNF-α (pomimo kolejnych dawek 

powodujà wzrostu jej st´˝enia lub 

ka˝enia bakteryjnego/posocznicy 

toksyny st´˝enie PCT obni˝a si´ wy- 

wzrost ten jest tylko nieznaczny. 

i pomyÊlnoÊcià rokowania; 

raênie oko∏o 72 h po pierwszym 

Szczególnie wysokie wartoÊci PCT 

5. wzgl´dnie niska indukcja PCT 

wstrzyknićiu) (29). W indukcji PCT 

obserwowane by∏y u pacjentów 

w zapaleniach uk∏adowych bez in- 

mo˝liwe jest tak˝e poÊrednictwo cy- 

z ci´˝kimi uogólnionymi zaka˝eniami 

fekcji lub w infekcji wirusowej; 

tokin stanu zapalnego. Wysuni´ta 

bakteryjnymi i w ci´˝kiej sepsie. 

6. proste oznaczanie po wzgl´dnie 

przez Dandone i wsp. (29) koncepcja, 

We wstrzàsie septycznym obserwo- 

niskich kosztach. 

sugerujàca mechanizm uwalniania 

wano wartoÊci st´˝eƒ PCT rz´du 

PCT pozostaje parametrem nie do 

PCT przez cytokiny, ma jednak pew- 

kilkudziesićiu do kilkuset ng/ml. 

koƒca poznanym. Do dziÊ nie zosta- 

ne s∏abe strony. W doÊwiadczalnym 

● U zdrowych ludzi w zale˝noÊci od 

∏o precyzyjnie okreÊlone miejsce ani 

modelu posocznicy wywo∏anej u pa- 

êród∏a oraz stosowanej metody ozna- 

mechanizm indukcji jej syntezy. Nie- 

wianów podaniem ˝ywego szczepu 

czeƒ górna granica wartoÊci prawi- 

znana jest równie˝ rola PCT w patofi- 

Escherichia coli nie zaobserwowano 

d∏owej nie przekracza 0,5–0,7 ng/ml. 

zjologii odczynu zapalnego. Badacze 

ró˝nicy wartoÊci st´˝eƒ PCT mi´dzy 

Przy zastosowaniu metod immunolu- 

i klinicyÊci wyra˝ajà wspólne zdanie, 

grupà zwierzàt którym podano ludz- 

minometrycznych oznaczania, st´˝e- 

i˝ niezb´dne sà dalsze badania do- 

kie przeciwcia∏a anty TNF-α a grupà 

nia PCT w surowicy sà zwykle poni˝ej 

Êwiadczalne i obserwacje kliniczne 

zwierzàt z placebo. Ponadto jest zna- 

granicy wykrywalnoÊci. 

dynamiki st´˝eƒ PCT w poszczegól- 

ny fakt, ˝e TNF-α, cz´sto uwa˝any za 

● Obwodowa kolonizacja lub lekka 

nych chorobach. W praktyce PCT zna- 

g∏ówny mediator w posocznicy, jest 

infekcja bakteryjna nie powodujà 

laz∏a ju˝ uznanie jako marker o du˝ej 

wykrywany we krwi równie˝ i w in- 

wzrostu PCT albo przebiegajà 

u˝ytecznoÊci klinicznej w diagnostyce 

nych stanach o etiologii nieinfekcyj- 

z umiarkowanie podwy˝szonym st´- 

i monitorowaniu zaka˝eƒ bakteryj- 

nej. Mechanizmy wzbudzania synte- 

˝eniem PCT w surowicy. 

nych, przebiegajàcych z odczynem 

zy PCT, jak i jej funkcja w przebiegu 

● St´˝enia PCT wykazujà Êcis∏à korela- 

zapalnym ogólnoustrojowym. 

procesu zapalnego sà do dziÊ pro- 

cj´ z ci´˝koÊcià i stopniem uogólnie- 

Opisywany znamienny wzrost st´˝eƒ 

blemami wymagajàcymi dalszych 

nia infekcji bakteryjnej oraz ze stanem 

PCT ju˝ po 3 h od podania toksyny 

badaƒ. Wst´pne wyniki badaƒ zdajà 

klinicznym pacjenta. Wahania st´˝enia 

bakteryjnej oraz du˝a dynamika wzro- 

si´ potwierdzaç hamujàcy wp∏yw 

PCT w przebiegu uogólnionego zaka- 

stu st´˝eƒ ze szczytem po 8–12 h 

PCT na produkcj´ prostaglandyny E2 

˝enia z regu∏y korelujà ze stanem kli- 

przy okresie pó∏trwania 18–30 h, 

i tromboksanu B2 w hodowlach 

nicznym chorego. W∏àczenie do terapii 

sugerujà mo˝liwoÊç wykorzystania 

ludzkich limfocytów. Podejrzewa si´, 

w∏aÊciwego antybiotyku lub zakoƒczo- 

oznaczeƒ PCT zarówno we wczesnej 

˝e jest ona cz´Êcià kaskady reakcji 

na powodzeniem chirurgiczna elimi- 

diagnostyce, jak i monitorowaniu 

zapalnej o charakterze czynnika ha- 

nacja ogniska zapalnego dajà spadek 

przebiegu i leczenia ostrych uk∏ado- 

mujàcego nadmierny odczyn zapalny, 

st´˝eƒ PCT ju˝ w drugiej dobie, co 

wych infekcji bakteryjnych u chorych 

dzia∏ajàcego podobnie do niestery- 

jest pierwszym, wczesnym potwier- 

manifestujàcych objawy sepsy. 

dowych leków przeciwzapalnych. 

dzeniem skutecznoÊci leczenia. 

Konkludujàc, nie do koƒca rozwiàza- 

W jednej z prac doÊwiadczalnych 

zaobserwowano i˝ PCT mo˝e po- 

● Wzrost poziomu PCT w surowicy 

stwierdzono m.in. w ci´˝kich oparze- 

no problemy kliniczne. Nie w pe∏ni 

poznano patofizjologi´ choroby. 

9 

Êrednio wp∏ywaç na zmniejszenie 

niach, oparzeniach tkanki p∏ucnej, 

ÂmiertelnoÊç u chorych na seps´, 

syntezy tlenku azotu, odgrywajàcego 

malarii, infekcji grzybiczej. Podwy˝szo- 

szczególnie w swej ci´˝kiej postaci 

znaczàcà rol´ w patomechanizmie 

ne st´˝enie PCT stwierdzono tak˝e 

i wstrzàsie septycznym, jest nadal 

wstrzàsu septycznego. 

u chorych z nowotworami neuroen- 

wysoka. Poczyniono jednak znaczàcy 

dokrynnymi. 

krok w kierunku ∏atwiejszego rozpo- 

Kluczowe w∏aÊciwoÊci PCT 

w Êwietle dotychczasowych 

badaƒ klinicznych 

● Znaczàco mniejsze st´˝enia PCT 

zaobserwowano u chorych z leukopenià 

oraz po leczeniu immunosupresyjnym. 

znawania poczàtków infekcji, a tym 

samym wczeÊniejszej diagnostyki 

sepsy. Nale˝y sàdziç, ˝e najbli˝sze 

lata jeszcze bardziej nas przybli˝à do 

Sumujàc przydatnoÊç oznaczeƒ PCT 

ostatecznych rozwiàzaƒ problemów 

● 

Kluczowà w∏aÊciwoÊcià PCT jest 

mo˝na stwierdziç, ˝e cechuje je: 

kliniczno-diagnostycznych. 

wzrost jej st´˝eƒ we krwi pod wp∏y- 

1. wzgl´dnie wysoka swoistoÊç dla 

wem toksemii bakteryjnej. Udoku- 

wykrywania infekcji; 

PiÊmiennictwo u Autorów

mikrobiologia 

Mapowanie mikrobiologiczne szpitala 

Dr Tomasz Ozorowski 

Wst´p 

Jednym z najwa˝niejszych zadaƒ 

Laboratorium Mikrobiologicznego jest 

retrospektywna analiza wyników badaƒ 

w celu tworzenia zbiorczych raportów 

i wyciàganie z nich wniosków 

istotnych klinicznie i epidemiologicznie. 

Raporty powinny dostarczaç informacje 

jakie drobnoustroje sà odpowiedzialne 

za zaka˝enia szpitalne 

oraz oceniaç ich lekoopornoÊç. Ponadto 

analiza retrospektywna powinna 

stanowiç wsparcie dla lekarzy 

w doborze terapii empirycznej zaka- 

˝eƒ i zespo∏u ds. kontroli zaka˝eƒ 

szpitalnych w ukierunkowaniu jego 

dzia∏aƒ. Proces tworzenia skumulowanych 

antybiogramów oceniajàcych 

profil lekoopornoÊci w instytucji 

lub spo∏ecznoÊci zosta∏ szczegó∏owo 

opisany przez NCCLS (ang. National 

Committee for Clinical Laboratory 

Standards, aktualnie CLSI – Clinical 

and Laboratory Standards Institute) 

jako tzw. dokument M39-A [1]. 

Poniewa˝ w Êrodowisku polskich 

mikrobiologów stosunkowo ma∏o 

uwagi poÊwića si´ na dyskusj´ nad 

sposobami opracowywania retrospektywnych 

raportów, to cz´sto nie 

sà one w ogóle wykonywane lub 

opierajà si´ na niew∏aÊciwej metodologii. 

Zapewne problem nie jest tylko 

polski gdy˝ wg ankiet poruszajàcych 

problem lekoopornoÊci, przeprowadzanych 

w Êrodowiskach lekarzy 

w innych krajach, do najmniej rozpoznanych 

zagadnieƒ przez lekarzy nale- 

˝y umiej´tnoÊç wykorzystania danych 

lokalnych o lekoopornoÊci [2]. Mapowanie 

mikrobiologiczne szpitala jest 

to proces, którego celem jest charakterystyka 

epidemiologiczna szpitala 

poprzez analiz´ retrospektywnà wyników 

badaƒ wykonywanych przez 

Laboratorium. 

Mapowanie ma nast´pujàce cele: 

● analiza etiologii zaka˝eƒ szpitalnych, 

● identyfikacja lekoopornoÊci drobnoustrojów 

powodujàcych zaka˝enia 

oraz jej trendów, 

● wspieranie decyzji lekarskich w doborze 

w∏aÊciwej terapii empirycznej 

ci´˝kich zaka˝eƒ, 

● wspieranie szpitalnej polityki antybiotykowej 

w zakresie strategii 

zapobiegania lekoopornoÊci, 

● ukierunkowanie interwencji podejmowanych 

przez zespo∏u ds. kontroli 

zaka˝eƒ szpitalnych. 

Tworzenie raportów zbiorczych na 

podstawie wyników badaƒ mikrobiologicznych 

od poszczególnych 

pacjentów powinno odbywaç si´ 

w systematyczny sposób i umo˝liwiaç 

porównanie z innym szpitalami. 

Wyniki analiz powinny byç zrozumia- 

∏e dla zainteresowanego personelu 

lekarskiego i umo˝liwiaç wyciàganie 

wniosków. 

Mapowanie mikrobiologiczne 

szpitala jako ca∏oÊci 

Charakterystyka szpitala jako ca∏oÊci 

poprzez analiz´ wyników badaƒ etiologii 

zaka˝eƒ i lekoopornoÊci najcz´- 

Êciej nie pozwala na osiàgnićie 

celów wymienionych wy˝ej i mo˝e 

nawet zamazywaç istotne problemy 

epidemiologiczne na oddzia∏ach strategicznych. 

Ocena ca∏oÊci szpitala mo˝e byç 

jedynie dokonana w formie oceny 

iloÊciowej i jakoÊciowej zlecanych 

badaƒ. Ocena iloÊciowa najcz´Êciej 

jest przedstawiana jako liczba badaƒ 

na rok na 1 ∏ó˝ko. Zdaniem autora 

przywiàzywanie wagi do tego parametru 

w Polsce jest zbyt du˝e 

a w szczególnoÊci wysuwanie z niego 

wniosków o zbyt ma∏ej liczbie 

badaƒ jest zbyt daleko idàce. Po 

pierwsze w∏aÊciwa liczba badaƒ, do 

której wykonania nale˝y zmierzaç nie 

zosta∏a w jasny sposób wyliczona 

a jej wyliczenie uzasadnione. Liczba 

wykonywanych badaƒ jest zale˝na 

przede wszystkim od profilu szpitala. 

Zupe∏nie inna b´dzie na oddziale 

chorób wewn´trznych czy te˝ na oddziale 

chirurgii i zupe∏nie inna na oddzia∏ach 

intensywnej terapii. Wydaje 

si´, ˝e kierownik laboratorium mikrobiologicznego 

powinien samodzielnie 

oceniç czy w jego szpitalu jest 

zlecana w∏aÊciwa liczba badaƒ po- 

11

12 

przez wdro˝enie monitorowania 

przeglàdowego. Zespó∏ ds. kontroli 

zaka˝eƒ szpitalnych, w szczególnoÊci 

piel´gniarka epidemiologiczna, której 

jednym z g∏ównym zadaƒ jest 

monitorowanie (nie tylko zaka˝eƒ 

szpitalnych) mo˝e s∏u˝yç wsparciem 

w opracowaniu w∏aÊciwej metodyki 

i nawet w przeprowadzeniu badaƒ. 

Monitorowanie przeglàdowe polega 

na jednodniowym przeglàdzie pacjentów 

w szpitalu, w którym identyfikowani 

sà ci, u których rozpoznawane 

jest zaka˝enie lub identyfikowany 

objaw, który powinien byç wskazaniem 

do pobrania materia∏u na badanie 

mikrobiologiczne. W najprostszy 

sposób identyfikacja takich pacjentów 

odbywa si´ poprzez obserwacje 

kart goràczkowych oraz analiz´ zleceƒ 

antybiotyków. Interpretacja uzyskanych 

danych powinna odbywaç 

si´ poprzez porównanie z punktem 

odniesienia, którym mogà byç rekomendacje 

do pobierania materia∏u 

na badanie mikrobiologiczne obejmujàce 

nie tylko sposób pobrania 

materia∏u ale równie˝ wskazania do 

jego pobrania (tab. I) 


oddzia∏u 

Mapowanie warto przeprowadzaç na 

oddzia∏ach strategicznych w ujćiu 

epidemiologicznym tzn. tam gdzie 

zu˝ycie antybiotyków jest najwi´ksze. 

Najcz´Êciej dotyczy oddzia∏u intensywnej 

terapii, intensywnej terapii 

neonatologicznej, hematologii, oparzeniowego 

i niektórych oddzia∏ów 

chirurgicznych 

Mapowanie oddzia∏u opiera si´ na 

nast´pujàcych zasadach g∏ównych 

(wykres 1): 

1. Jest prowadzone dla ka˝dego oddzia∏u 

z osobna 

● dane z ka˝dego oddzia∏u sà 

przedstawiane oddzielnie, a sposób 

mapowania mo˝e ró˝niç si´ 

mi´dzy oddzia∏ami w zale˝noÊci 

od ich sytuacji epidemiologicznej 

np. na oddziale chirurgii mo˝e 

dotyczyç tylko drobnoustrojów 

powodujàcych zaka˝enia rany 

pooperacyjnej, a na neurologii 

tylko zaka˝eƒ uk∏adu moczowego, 

natomiast na oddziale intensywnej 

terapii obejmuje wszystkie 

miejsca anatomiczne. 

2. Jest prowadzone oddzielnie dla 

ka˝dego miejsca anatomicznego 

● drobnoustroje powodujàce zaka˝enia 

ró˝nych miejsc anatomicznych 

w obr´bie jednego 

oddzia∏u mogà w sposób znaczàcy 

si´ ró˝niç, a poniewa˝ jednym 

z celów mapowania jest 

wparcie lekarza w podejmowaniu 

decyzji empirycznego leczenia 

zaka˝eƒ to powinien on uzyskaç 

informacje dotyczàce konkretnego 

zaka˝enia np. co najcz´Êciej 

powoduje i jaka jest lekowra˝liwoÊç 

drobnoustrojów 

izolowanych z dróg oddechowych 

od pacjentów z zapaleniem 

p∏uc. 

3. Jest prowadzone oddzielnie dla 

materia∏ów od pacjentów z zaka- 

˝eniami szpitalnymi i pozaszpitalnymi 

● poniewa˝ g∏ównym celem mapowania 

mikrobiologicznego jest 

ocena lekoopornoÊci flory szpitalnej, 

gdy˝ jest ona trudna do 

przewidzenia, mikrobiolog powinien 

znaleêç mechanizmy pozwalajàce 

na bie˝àcà ocen´ czy 

wyizolowany drobnoustrój pochodzi 

z zaka˝enia szpitalnego 

czy pozaszpitalnego. Jednà 

z mo˝liwoÊci jest zaznaczanie na 

skierowaniu do badania doby 

hospitalizacji, w której materia∏ 

zosta∏ pobrany oraz wykorzystanie 

zespo∏u ds. kontroli zaka˝eƒ 

szpitalnych, który zaka˝enia szpitalne 

powinien identyfikowaç 

i rejestrowaç. 

4. Mapowanie wyklucza izolaty powielajàce 

si´ 

● do analiz wliczany jest tylko 

pierwszy izolat danego gatunku 

identyfikowany u pacjenta, niezale˝nie 

od jego antybiogramu 

i od tego z ilu miejsc anatomicznych 

jest hodowany. Okres wykluczenia 

ponownej izolacji tego 

samego gatunku u jednego pacjenta 

wg NCCLS powinien wynosiç 

jeden rok. 

5. Analiza lekoopornoÊci 

● opiera si´ na antybiotykach 

wskaênikowych; 

● analiza przedstawiana jest w formie 

odsetka wra˝liwych szczepów 

na antybiotyki wskaênikowe; 

szczepy Êrednio wra˝liwe sà 

przedstawiane w analizie jako 

oporne; 

● antybiotyki wskaênikowe: 

a) Staphylococcus aureus: wra˝liwoÊç 

na meticylin´, 

b) Enterococcus sp.: wra˝liwoÊç 

na wankomycyn´, 

c) Klebsiella pneumoniae: wra˝liwoÊç 

na ceftazydym, 

d) Enterobacter sp.: wra˝liwoÊç na 

ceftazydym i ciprofloksacyn´, 

e) Escherichia coli: wra˝liwoÊç na 

ceftazydym i ciprofloksacyn´, 

f) Pseudomonas aerugionosa: 

wra˝liwoÊç na ciprofloksacyn´, 

piperacylin´, ceftazydym, imipenem, 

g) Acinetobacter baumanii: wra˝liwoÊç 

na karbapenemy; 

● analiza lekoopornoÊci dotyczy 

gatunków, które sà izolowane 

w iloÊci umo˝liwiajàcej okresowà 

analiz´ i ocen´ trendów lekoopornoÊci 

tzn. w badanym 

okresie powinno byç identyfikowanych 

nie mniej ni˝ 10 izolatów 

danego gatunku; 

● trendy lekoopornoÊci sà przedstawiane 

w okresach wystarczajàcych 

do zebrania takiej iloÊci 

izolatów ka˝dego gatunku, aby 

by∏o mo˝liwe przedstawienie 

wyników istotnych statystycznie.

Tab. I. Wskazania do pobrania materia∏u na badanie mikrobiologiczne w szpitalu 

Rodzaj materia∏u 

Krew 

Wymaz z rany pooperacyjnej 

Posiew moczu 

Posiew plwociny 

G∏ówne wskazania do pobrania 

1. Przy przyjćiu do szpitala 

– goràczka nieznanego pochodzenia 

– zapalenie p∏uc wymagajàce leczenia 

w warunkach oddzia∏u intensywnej terapii lub 

gdy etiologia mo˝e byç inna od spodziewanej 

– szybko pogarszajàcy si´ obraz kliniczny 

u pacjenta bez identyfikacji innej przyczyny 

ni˝ zaka˝enie 

– zaka˝enie dróg moczowych przebiegajàce 

z goràczkà 

– ci´˝kie zaka˝enia tkanek mi´kkich 

2. Gdy zaka˝enie/ objaw wyst´puje w trakcie 

hospitalizacji 

– goràczka, w ka˝dym przypadku rutynowo 

z wyjàtkiem pierwszej doby po zabiegu 

i przetoczeniu krwi lub preparatów 

krwiopochodnych (ocena indywidualna) 

– zapalenie p∏uc 

– szybko pogarszajàcy si´ obraz kliniczny bez 

jasnego innego uzasadnienia ni˝ zaka˝enie 

– gdy rana rozleg∏a (> 5 cm), progresja 

zaka˝enia lub gdy lekarz okreÊla wskazania 

do leczenia antybiotykiem 

– zawsze gdy objawy zaka˝enia 

– zawsze gdy goràczka u pacjenta z cewnikiem 

do pćherza moczowego 

1. Zapalenie p∏uc 

– zawsze gdy zaka˝enie szpitalne 

– zaka˝enie pozaszpitalne gdy pacjent wymaga 

leczenia w warunkach oddzia∏u intensywnej 

terapii lub gdy etiologia mo˝e byç inna od 

spodziewanej 

2. Zaostrzenie POChP 

– zawsze gdy pacjent wymaga leczenia 

w warunkach intensywnej terapii, oraz gdy 

w wywiadzie zaka˝enie o etiologii Gram „–” 

w szczególnoÊci Pseudomonas aeruginosa 

13

6. Okresy generowania raportów 

● wyniki mapowania powinny byç 

generowane w okreÊlonych przedzia∏ach 

czasowych; na du˝ych 

oddzia∏ach intensywnej terapii 

raporty powinny byç opracowywane 

w okresach nawet co miesićznych. 


pacjenta 

Mapowanie pacjenta oznacza pobieranie 

badaƒ przesiewowych od pacjenta, 

którego celem jest przewidzenie jaki 

drobnoustrój mo˝e powodowaç zaka˝enie 

je˝eli do niego dojdzie. Ten 

rodzaj mapowania dotyczy przede 

wszystkim pacjentów d∏u˝ej hospitalizowanych 

na oddziale intensywnej terapii 

i ogniskuje si´ przede wszystkim 

na materiale z dróg oddechowych. 

Mapowanie pacjenta jest bardzo cz´sto 

wykonywane, natomiast ta procedura 

nie ma wystarczajàcego wsparcia 

w badaniach klinicznych. W jednym 

z badaƒ przeprowadzonych przez 

Hayon i wsp. wykazano, ˝e taki sposób 

post´powania nie prowadzi do 

zwi´kszenia efektywnoÊci terapii pacjenta 

z respiratorowym zapaleniem 

p∏uc gdy˝ tylko u 1/3 pacjentów 

z tym zaka˝eniem wykazano, ˝e 

drobnoustrój stanowiàcy etiologi´ 

zapalenia p∏uc by∏ identyfikowany 

wczeÊniej w badaniu przesiewowym, 

a zdecydowana wi´kszoÊç izolowanych 

drobnoustrojów zaka˝enia nie 

wywo∏a∏a [3]. 

Wydaje si´ ˝e prowadzenie mapowania 

pacjenta nie ma merytorycznego 

uzasadnienia i powinno byç 

ograniczone. 

Podsumowanie 

Mapowanie mikrobiologiczne szpitala 

powinno dotyczyç g∏ównie obszarów 

strategicznych i opieraç si´ na 

uniwersalnej metodyce umo˝liwiajàcej 

zarówno ocen´ trendów lekoopornoÊci 

jak i porównanie mi´dzy 

jednostkami o podobnym profilu hospitalizowanych 

pacjentów. Tworzenie 

okresowych raportów o etiologii 

zaka˝eƒ szpitalnych i jej lekoopornoÊci 

ma sens je˝eli wnioski z nich p∏ynàce 

znajdà prze∏o˝enie na codziennà 

praktyk´ lekarskà przede wszystkim 

we w∏aÊciwym doborze terapii empirycznej. 

PiÊmiennictwo u Autora 

Wykres 1. Schemat doboru materia∏ów do mapowania bakteriologicznego szpitala 

14

Prze∏om w ekstrakcji kwasów nukleinowych 

Ekstrakcja NucliSENS 

• technologia Boom’a ® – ekstrakcja na magnetycznych czàstkach silikonowych 

• jednoczesna ekstrakcja DNA i RNA 

• jeden standardowy protokó∏ izolacji dla wszystkich rodzajów próbek 

• wysoka wydajnoÊç ekstrakcji 

• ten sam zestaw odczynników dla ka˝dego protoko∏u 

• systemy posiadajà certyfikat CE-IVD

nowość

kontrola jakości 

Zrozumieć kontrolę jakości 

Dr n. med. Wojciech Gernand 

Zakład Diagnostyki Katedry Biochemii Klinicznej 

Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie 

3. 

Część 

Karta kontrolna 

Wielka siódemka w statystycznej kontroli procesu (magnificent seven of statistical process control) to zestaw 

narz´dzi umo˝liwiajàcych praktycznà realizacj´ zadaƒ, majàcych na celu osiàgnićie i utrzymanie po˝àdanej 

jakoÊci produktów lub us∏ug. Wielkà siódemk´ tworzà: diagram przebiegu procesu, karta kontrolna, arkusz kontrolny, 

diagram Ishikawy, diagram Pareto, histogram oraz punktowy diagram korelacji. Ka˝de z wymienionych 

narz´dzi dostarcza informacji, które mogà staç si´ podstawà wa˝nych decyzji, wp∏ywajàcych na jakoÊç procesu. 

Najwi´ksze znaczenie w statystycznej kontroli jakoÊci prowadzonej w laboratoriach medycznych odgrywajà 

karty kontrolne. Trzecia cz´Êç serii „Zrozumieç kontrol´ jakoÊci” przedstawia kart´ s∏u˝àcà do kontroli nieprecyzyjnoÊci 

i obcià˝enia, zwanà tradycyjnie kartà Levey’a i Jenningsa. 

18 

Naukowe podstawy statystycznej 

kontroli jakoÊci procesu produkcyjnego 

opracowa∏ Walter A. Shewhart 

(1891-1967) – statystyk zatrudniony 

w latach dwudziestych i trzydziestych 

ubieg∏ego wieku w Bell Telephone 

Laboratories w USA. Shewhart twierdzi∏, 

˝e celem przemys∏u jest ustanowienie 

takich sposobów zaspokajania 

ludzkich potrzeb, które gwarantowa∏yby 

maksymalnà redukcj´ dzia∏aƒ wymagajàcych 

ludzkiego wysi∏ku. U˝ywajàc 

metod naukowych, obejmujàcych 

mi´dzy innymi nowoczesne metody 

statystyczne, stwierdzi∏, ˝e mo˝liwe 

jest okreÊlenie granic, w których wyniki 

ludzkich dzia∏aƒ powinny si´ 

mieÊciç, aby dzia∏ania te by∏y uzasadnione 

z punktu widzenia ekonomii. 

Przekroczenie wyznaczonych granic 

zmiennoÊci wskazywaç mia∏o na pogorszenie 

si´ procesu, który pozostawa∏ 

nieekonomiczny do momentu, 

gdy przyczyna problemu nie zosta∏a 

usuni´ta. 

Shewhart sformu∏owa∏ t´ myÊl we 

wst´pie do ksià˝ki Economic control 

of quality of the manufactured products 

wydanej w Nowym Jorku 

w 1931 roku. Proces statystycznej 

kontroli od samego poczàtku mia∏ na 

celu uzyskanie po˝àdanej jakoÊci, 

która satysfakcjonowa∏aby ludzkie 

potrzeby przy minimalnych kosztach. 

Shewhart zidentyfikowa∏ najwa˝niejsze 

elementy programu kontroli jakoÊci: 

● przewidywanà zmiennoÊç procesu; 

● sposób wyznaczania wartoÊci granicznych, 

które umo˝liwia∏yby wykrywanie 

pojawiajàcych si´ problemów; 

● potrzeb´ wyeliminowania przyczyn 

problemów (dzia∏aƒ naprawczych), 

stwierdzonych na podstawie przekroczenia 

wyznaczonych granic. 

DwadzieÊcia lat póêniej dwaj amerykaƒscy 

patolodzy z Wayne University 

College of Medicine, Stanley Levey 

i Elmer R. „Al” Jennings, opisali metod´ 

statystycznej kontroli jakoÊci 

w laboratorium medycznym. Badacze 

opublikowali w roku 1950 prac´ 

The use of control charts in the clinical 

laboratory, w której wykorzystali zasady 

budowy karty kontrolnej podane 

przez Shewharta. Ârednià z dwóch 

wyników pomiarów kontrolnych, wykonywanych 

w pulowanej surowicy, 

nanosili na górnà cz´Êç karty kontrolnej, 

uzyskujàc zapis zmian obcià˝enia 

kontrolowanej metody. Ró˝nic´ 

obliczanà z dwóch wyników umieszczali 

w dolnej cz´Êci karty kontrolnej, 

rejestrujàc tym samym zmiany nieprecyzyjnoÊci 

metody. 

Richard J. Henry i Milton Segalove 

opisali w roku 1952 metod´ alternatywnà, 

w której stabilna próbka kontrolna 

analizowana by∏a wielokrotnie, 

a pojedyncze wyniki nanoszono bezpoÊrednio 

na kart´ kontrolnà. Ten 

rodzaj karty kontrolnej, zupe∏nie odmienny 

od karty opisanej przez 

Levey’a i Jenningsa, znany jest pod 

tradycyjnà nazwà karty Leveya i Jenningsa. 

Jest to przyk∏ad tego, jak dzia∏a tzw. prawo 

eponimii Stiglera. Sformu∏owane przez 

statystyka Stephena Stiglera prawo g∏osi, 

˝e ˝adne naukowe odkrycie nie zosta∏o 

nazwane na czeÊç oryginalnego odkrywcy. 

Levey i Jennings opisali zastosowanie 

karty Shewharta. Henry i Segalove przedstawili 

modyfikacj´ karty Shewharta, którà 

stosuje si´ obecnie. 

Idea 

Idea kontroli jakoÊci prowadzonej 

w oparciu o kart´ kontrolnà jest prosta. 

W teorii kart kontrolnych uznaje 

si´ wyst´powanie dwóch rodzajów 

zmiennoÊci. Pierwsza z nich jest 

zmiennoÊcià przypadkowà, powsta∏à 

z „przyczyn losowych” (zwanych tak- 

˝e „przyczynami ogólnymi”). Jest 

ona spowodowana ró˝nymi drobnymi 

czynnikami, które sà stale obecne, 

ale nie sà ∏atwo rozpoznawalne, 

a ka˝dy z czynników odpowiada za 

bardzo ma∏à cz´Êç zmiennoÊci, nie 

majàcà znaczàcego wp∏ywu na

zmiennoÊç ca∏kowità. Tym niemniej, 

suma udzia∏ów wszystkich nie dajàcych 

si´ zidentyfikowaç czynników 

losowych jest mierzona i zak∏ada si´, 

˝e jest nieod∏àczna dla procesu. 

Drugi rodzaj zmiennoÊci przedstawia 

rzeczywistà zmian´ w procesie. Taka 

zmiana mo˝e byç przypisana jakimÊ 

identyfikowalnym przyczynom, które 

nie sà nieod∏àcznymi cz´Êciami 

procesu i które mogà, przynajmniej 

teoretycznie, byç wyeliminowane. 

OdpowiedzialnoÊcià za ich wyst´powanie 

obarcza si´ brak jednorodnoÊci 

w u˝ywanych materia∏ach/odczynnikach, 

awarie aparatury oraz b∏´dne 

wykonawstwo lub operacje technologiczne. 

Karty kontrolne pomagajà w wykrywaniu 

nienaturalnych konfiguracji 

zmiennoÊci w danych otrzymanych 

z powtarzalnych procesów i dostarczajà 

kryteria wykrywania braku statystycznego 

uregulowania. Proces 

jest statystycznie uregulowany kiedy 

jego zmiennoÊç wynika jedynie 

z przyczyn losowych. W sytuacji kiedy 

ten akceptowalny poziom zmiennoÊci 

zostaje osiàgni´ty, jakiekolwiek 

odchylenie od tego poziomu jest 

wynikiem przyczyn wyznaczalnych, 

które nale˝y zidentyfikowaç i wyeliminowaç 

lub zredukowaç. 

Praktyczna realizacja kontroli przy 

u˝yciu kart kontrolnych obejmuje kilka 

etapów. Konieczne jest: 

● uzyskanie materia∏u kontrolnego 

o odpowiednich w∏aÊciwoÊciach; 

● przebadanie wybranego materia∏u 

kontrolnego w rutynowych warunkach 

w celu scharakteryzowania 

oczekiwanej zmiennoÊci pomiarów 

i ustalenia oczekiwanego rozk∏adu 

wyników pomiarów kontrolnych; 

● obliczenie wartoÊci Êredniej i odchylenia 

standardowego z wyników 

pomiarów i wyznaczenie odpowiednich 

granic kontrolnych; 

● sporzàdzenie karty kontrolnej; 

● okreÊlenie d∏ugoÊci kontrolowanej 

serii pomiarowej, liczby i miejsca materia∏ów 

kontrolnych w serii; 

● zdefiniowanie odpowiednich regu∏ 

kontrolnych; 

● opracowanie pisemnych wskazówek 

definiujàcych w sposób szczegó∏owy 

post´powanie kontrolne. 

Materia∏ kontrolny 

Mi´dzynarodowa Federacja Chemii 

Klinicznej (IFCC) definiuje materia∏ 

kontrolny jako próbk´, którà analizuje 

si´ wy∏àcznie w celu przeprowadzenia 

kontroli jakoÊci. Próbka ta nie 

mo˝e s∏u˝yç do kalibracji uk∏adu 

pomiarowego. JeÊli materia∏ kontrolny 

wykazuje podobieƒstwo do rutynowo 

badanych próbek pochodzàcych 

od pacjentów, uznaç mo˝na, ˝e wyniki 

uzyskiwane w materiale kontrolnym 

odzwierciedlajà wiarygodnoÊç uzyskiwanych 

równolegle wyników oznaczeƒ 

rutynowych. 

Pod∏o˝e w materiale kontrolnym jest 

substancjà, z której ten materia∏ przygotowano, 

dodajàc doƒ okreÊlonych 

substancji badanych, konserwantów 

i innych Êrodków podnoszàcych jakoÊç 

materia∏u kontrolnego. Cechy 

u˝ytego pod∏o˝a mogà zmieniaç 

wyniki przeprowadzanych pomiarów 

kontrolnych – zmiana ta nazywana 

jest efektem pod∏o˝a, macierzy (matrix 

effect). W warunkach idealnych 

materia∏ kontrolny powinien mieç takie 

samo pod∏o˝e jak próbka badana. 

Materia∏y kontrolne, nawet te o odpowiednim 

pod∏o˝u, poddawane sà 

ró˝nym zabiegom w czasie produkcji 

– mo˝e to zmieniaç w∏aÊciwoÊci 

pod∏o˝a. Zabiegi te polegajà na dodawaniu 

pewnych substancji w celu 

osiàgnićia odpowiedniego st´˝enia 

i stabilnoÊci oraz na dokonywaniu 

zmian fizycznych, np. liofilizacji. Mogà 

one powodowaç interferencje w procesie 

pomiarowym, takie jakich nie obserwuje 

si´ w Êwie˝ej ludzkiej próbce. 

Przez wiele lat przyjmowano, ˝e proces 

liofilizacji jest zupe∏nie nieszkodliwy 

i ˝e nie zmienia w∏aÊciwoÊci 

fizykochemicznych badanego materia∏u. 

Obecnie wiadomo, ˝e zmiany 

w pod∏o˝u wywo∏ane liofilizacjà sà 

jednà z istotnych przyczyn niekompatybilnoÊci 

materia∏ów kontrolnych 

ze Êwie˝ymi próbkami pacjentów. 

Ró˝nice te uwidaczniajà si´ szczególnie 

przy niektórych technikach (np. 

suchej fazy), czy typach oznaczeƒ 

(np. przy oznaczaniu aktywnoÊci enzymów). 

Tam, gdzie jest to mo˝liwe, korzystne 

jest zaopatrywanie si´ w materia∏ kontrolny 

o tym samym numerze serii 

produkcyjnej w iloÊci wystarczajàcej 

na co najmniej rok pracy. Zapewnia 

to pos∏ugiwanie si´ materia∏em o tym 

samym sk∏adzie jakoÊciowym i iloÊciowym. 

Takie rozwiàzanie umo˝liwia zachowanie 

ciàg∏oÊci kontroli w d∏ugim 

okresie czasu, a tak˝e redukuje koszty 

zwiàzane z przestawianiem programu 

kontroli na nowà seri´ materia∏u kontrolnego. 

Zazwyczaj nie jest konieczne kupowanie 

i przechowywanie ca∏ej serii 

materia∏u kontrolnego. Wi´kszoÊç 

sprzedawców dzieli seri´ materia∏u 

kontrolnego na cz´Êci i mo˝e dostarczaç 

je regularnie co miesiàc, co dwa 

miesiàce lub co kwarta∏. Producenci 

materia∏ów kontrolnych okreÊlajà 

czas przez jaki dost´pne sà ich produkty 

o jednym numerze serii produkcyjnej 

(shelf life). 

ZmiennoÊç stabilnie funkcjonujàcej 

metody pomiarowej obserwowana 

przy kontroli jakoÊci badaƒ laboratoryjnych 

prawie w ca∏oÊci uzale˝niona 

jest od nieprecyzyjnoÊci metody oraz 

od zmiennoÊci materia∏u kontrolnego, 

która stanowi zazwyczaj ma∏à 

cz´Êç zmiennoÊci ca∏kowitej. Materia- 

∏y kontrolne, które poddane zosta∏y 

liofilizacji, muszà byç rozpuszczone 

w wodzie lub w specjalnym rozpuszczalniku, 

dlatego bardzo wa˝na jest 

standaryzacja etapu rekonstytucji 

materia∏u kontrolnego. Nale˝y w tym 

celu u˝ywaç najlepszych pipet automatycznych, 

dodawaç wody dejonizowanej, 

a wszystkie czynnoÊci 

wykonywaç dok∏adnie tak, jak podano 

w ulotce za∏àczonej do materia∏u 

kontrolnego. Pozwoli to zminimalizowaç 

zmiennoÊç wyników kontrolnych 

zale˝nà od etapu rekonstytucji. 

Obok materia∏ów liofilizowanych, dost´pne 

sà na rynku materia∏y kontrolne 

w postaci ciek∏ej. Nie wymagajà 

one przeprowadzania rekonstytucji – 

sà gotowe do u˝ycia. ZmiennoÊç wyników 

pomi´dzy fiolkami jest w tym 

przypadku minimalna, praktycznie 

mo˝na jà pominàç. Dodatkowo materia∏y 

ciek∏e sà bardziej trwa∏e – 

zwykle nadajà si´ do u˝ycia przez 

14–30 dni od momentu otwarcia. 

Materia∏y liofilizowane majà ten czas 

o wiele krótszy. 

O przydatnoÊci materia∏u kontrolnego 

w kontroli jakoÊci decyduje to, czy 

zawiera on badanà substancj´ w odpowiedniej 

iloÊci. Wa˝ne jest, by prowadzona 

kontrola jakoÊci dostarcza∏a 

informacji o tym, jak funkcjonuje 

kontrolowana metoda w wa˝nych 

medycznie lub analitycznie punktach 

zakresu pomiarowego. Niemo˝liwe 

jest kontrolowanie danej metody 

w ca∏ym, niekiedy bardzo szerokim 

zakresie pomiarowym – liczba stosowanych 

materia∏ów kontrolnych jest 

ograniczona. 

19

20 

Badania z zakresu chemii klinicznej 

poddawane sà kontroli przy u˝yciu 

dwóch materia∏ów kontrolnych. Badania 

hematologiczne, immunochemiczne 

i gazometryczne wymagajà 

stosowania trzech materia∏ów kontrolnych. 

Stàd koniecznoÊç podjćia 

decyzji o tym, jakie st´˝enia lub aktywnoÊci 

badanych parametrów 

powinny charakteryzowaç u˝ywane 

materia∏y kontrolne. Z analitycznego 

punktu widzenia wskazane by∏oby 

kontrolowanie metody w punktach 

zakresu pomiarowego, w których 

mogà pojawiaç si´ nieprawid∏owoÊci 

– najcz´Êciej tam, gdzie zaczyna 

i gdzie koƒczy si´ liniowoÊç metody. 

W takim przypadku wartoÊç nominalna 

jednego z materia∏ów kontrolnych 

powinna odpowiadaç poczàtkowej 

wartoÊci zakresu pomiarowego, 

a wartoÊç nominalna drugiego materia∏u 

– koƒcowej wartoÊci zakresu pomiarowego. 

Takie rozwiàzanie spotyka 

si´ najcz´Êciej w laboratoriach chemicznych. 

Dodatkowo trzeci materia∏ 

kontrolny s∏u˝y do weryfikacji jakoÊci 

metody w punkcie Êrodkowym zakresu 

pomiarowego. 

W praktyce klinicznej o wiele wa˝niejsza 

jest jednak jakoÊç metod przy 

wartoÊciach, przy których podejmowane 

sà decyzje medyczne (decyzje 

o wdro˝eniu leczenia, przeprowadzeniu 

operacji itp.). Dlatego konieczne 

jest kontrolowanie jakoÊci 

metod pomiarowych w tych wa˝nych 

medycznie punktach. Kontrolujàc 

na przyk∏ad funkcjonowanie metody 

pomiaru st´˝enia hemoglobiny 

mo˝na sprawdziç zakres liniowoÊci 

metody (2,5–25,0 g/dl) i kontrolowaç 

jej precyzj´ i poprawnoÊç materia∏ami 

kontrolnymi o wartoÊciach 

nominalnych np. 3,5 i 23,5 g/dl. 

Lepszym rozwiàzaniem b´dzie jednak 

zastanowienie si´ nad tym, jakie 

st´˝enia hemoglobiny sà w danym 

laboratorium wa˝ne z praktycznego 

punktu widzenia. Oka˝e si´ bowiem, 

˝e istotniejsze jest kontrolowanie 

metody na poziomie: 

● 4,5 g/dl – tam, gdzie zapada decyzja 

o leczniczym przetoczeniu krwi, 

● 10,5 g/dl – tam, gdzie rozpoznaje 

si´ niedokrwistoÊç, 

● 17,0 g/dl – tam, gdzie rozpoznaje 

si´ nadkrwistoÊç, 

● 23,0 g/dl – tam, gdzie podejmuje 

si´ decyzj´ o przeprowadzeniu leczniczego 

upustu krwi. 

Pomiary wst´pne 

Wybrany materia∏ kontrolny posiada 

zazwyczaj metryk´, w której umieszczone 

sà wartoÊci nominalne kontrolowanych 

parametrów oraz pewne 

zakresy, granice kontrolne wyznaczone 

przez producenta dla ró˝nych 

metod pomiarowych. WartoÊci i granice 

umieszczone w metryce opisujà 

jakoÊç metod stosowanych przy 

opracowywaniu materia∏u kontrolnego 

w kilku lub kilkunastu laboratoriach 

referencyjnych producenta. 

Oznacza to, ˝e prezentowane w metryce 

liczby odzwierciedlajà tak˝e 

zmiennoÊç wynikajàcà z ró˝nic pomi´dzy 

laboratoriami. Stàd granice 

wyznaczone przez producenta sà najcz´Êciej 

zbyt szerokie dla indywidualnego 

laboratorium. JeÊli zostanà one 

u˝yte do wykreÊlenia karty kontrolnej, 

mo˝liwe jest, ˝e nie uda si´ wykryç 

istotnych b∏´dów analitycznych. 

Przed przystàpieniem do wykreÊlenia 

karty kontrolnej konieczne jest 

wić ustalenie w∏asnych granic kontrolnych 

w oparciu o wyniki badania 

materia∏u kontrolnego. W tym celu 

nale˝y przeprowadziç szereg pomiarów 

w próbkach materia∏u kontrolnego 

umieszczanych obok rutynowo 

badanych próbek od pacjentów. 

Obserwowana zmiennoÊç wyników 

opisywaç b´dzie precyzj´ metody pomiarowej 

osiàganà w laboratorium. 

Minimalna liczba pomiarów wst´pnych 

przeprowadzonych w materiale 

kontrolnym nie powinna byç mniejsza 

od 20. 

Liczba ta ustalona zosta∏a arbitralnie przez 

autorów pierwszych publikacji dotyczàcych 

kontroli jakoÊci w laboratoriach medycznych. 

Przyjmuje si´ jà w aktualnych 

zaleceniach i publikowanych rekomendacjach, 

choç nie uzasadnia jej ˝adna statystyczna 

regu∏a. 

Wa˝ne jest, by pomiary wst´pne 

przeprowadzane by∏y w doÊç d∏ugim 

okresie czasu. Uzyskane wyniki b´dà 

wtedy wiarygodnà informacjà o tym, 

jak funkcjonuje oceniana metoda 

w zmieniajàcych si´ stale warunkach 

– przy zmianie odczynników, po kalibracji, 

gdy zmieniajà si´ osoby wykonujàce 

badanie. Minimalny okres 

pomiarów wst´pnych nie powinien 

byç krótszy od 10 dni. Najlepiej jest, 

gdy okres ten wynosi 20 dni. Zbyt 

krótki okres oceny wst´pnej jest êród∏em 

niedoszacowania zmiennoÊci. 

Obliczenia 

Ustalenie granic kontrolnych, nanoszonych 

na kart´ kontrolnà, rozpoczyna 

si´ od zebrania 20 wyników 

pomiarów przeprowadzonych w danym 

materiale kontrolnym w okresie 

oceny wst´pnej metody pomiarowej. 

Wyniki te s∏u˝à do obliczenia 

wartoÊci Êredniej ( x ) i odchylenia 

standardowego (s). Znajàc Êrednià 

i odchylenie standardowe, mo˝na 

obliczyç wartoÊci wyznaczajàce granice 

kontrolne na karcie, np. x ± 2s, 

x ± 2.5s, x ± 3s, x ± 3.5s. Granice 

kontrolne wybiera si´ w zale˝noÊci 

od jakoÊci kontrolowanej metody. 

Sporzàdzenie karty 

kontrolnej 

Po wykonaniu wymienionych czynnoÊci 

przygotowawczych przystàpiç 

mo˝na do wykreÊlenia karty kontrolnej. 

Konieczne jest: 

● opisanie karty kontrolnej; 

● wyskalowanie osi X; 

● wyskalowanie osi Y; 

● zaznaczenie linii dla wartoÊci Êredniej 

i dla granic kontrolnych. 

Opis karty kontrolnej powinien zawieraç: 

nazw´ kontrolowanej metody, 

jednostk´, w jakiej wyra˝ane sà 

wyniki pomiarów, nazw´ analizatora, 

na którym wykonywane sà pomiary, 

nazw´ stosowanego materia∏u kontrolnego, 

numer serii stosowanego 

materia∏u kontrolnego, bie˝àcà wartoÊç 

Êrednià, bie˝àce odchylenie standardowe, 

informacj´ o okresie czasu 

obejmowanym przez kart´. 

Na osi X naniesione zostajà liczby 

identyfikujàce poszczególne serie 

pomiarowe poddawane kontroli. Je- 

˝eli w ciàgu jednego dnia przeprowadza 

si´ pomiary w jednej serii, 

liczby naniesione na osi X odpowiadajà 

kolejnym dniom pracy laboratorium. 

Na osi Y naniesione zostajà 

liczby odpowiadajàce uzyskiwanym 

wynikom pomiarów. Najlepiej, gdy 

skala obejmuje zakres x ± 4s. Wtedy 

mo˝liwe jest poprawne naniesienie 

wi´kszoÊci uzyskiwanych wyników, 

tak˝e tych, które przekraczajà 

granic´ 3s. 

Po opisaniu osi X i Y nanosi si´ na kart´ 

kontrolnà granice kontrolne, które 

b´dà wykorzystywane przy interpretacji 

uzyskiwanych wyników, np. x ± 3s. 

Karta gotowa jest ju˝ do u˝ycia, jednak 

jej wykorzystanie uzale˝nione 

jest od sposobu, w jaki próbki mate-

ia∏u kontrolnego rozmieszczone zostanà 

wÊród próbek od pacjentów. 

Drugim istotnym elementem post´powania 

kontrolnego, obok prawid∏owego 

skonstruowania karty kontrolnej, 

jest odpowiednie rozmieszczenie 

próbek materia∏u kontrolnego wÊród 

rutynowo badanych próbek od pacjentów. 

Decyduje to o efektywnoÊci 

post´powania kontrolnego, wp∏ywajàc 

równoczeÊnie na wielkoÊç nak∏adów 

finansowych zwiàzanych z kontrolà. 

Badania laboratoryjne wykonywane 

sà w stale zmieniajàcych si´ warunkach, 

co wp∏ywa w mniejszym lub 

wi´kszym stopniu na precyzj´ i poprawnoÊç 

pomiarów. Niektóre zmiany 

pojawiajà si´ w sposób doÊç regularny 

– przeprowadzana jest okresowa 

kalibracja uk∏adu pomiarowego, uzupe∏niane 

sà odczynniki, zmieniajà si´ 

osoby dokonujàce pomiarów, pojawiajà 

si´ d∏u˝sze przerwy pomi´dzy 

pomiarami wynikajàce z organizacji 

pracy lub sposobu gromadzenia próbek 

pochodzàcych od pacjentów. 

Zmiany te dzielà wszystkie wykonywane 

pomiary w pewien z góry przewidywalny 

sposób. Tworzà si´ grupy 

pomiarów wykonywanych w podobnych 

warunkach zewn´trznych – tzw. 

serie pomiarowe. 

D∏ugoÊç pojedynczej serii pomiarowej 

(iloÊç oznaczeƒ w serii) jest wielko- 

Êcià przyjmowanà arbitralnie, w zale˝noÊci 

od iloÊci zgromadzonych do 

badania próbek, stabilnoÊci stosowanego 

uk∏adu pomiarowego, zu˝ycia 

odczynników, sposobu organizacji 

pracy laboratorium itd. Seri´ pomiarowà 

stanowiç mo˝e kilka pomiarów, 

przeprowadzonych w warunkach dy- 

˝uru. Serià mo˝e byç kilkadziesiàt 

pomiarów przeprowadzanych kolejno 

w ciàgu jednego dnia pracy (bez modyfikowania 

uk∏adu pomiarowego). 

Przy du˝ej liczbie pomiarów, przeprowadzanych 

w sposób ciàg∏y, pojedyncza 

seria pomiarowa mo˝e 

sk∏adaç si´ z ponad stu pomiarów, 

a jej d∏ugoÊç okreÊlana bywa przez 

podanie czasu, w jakim wykonywane 

sà te pomiary. 

Niezale˝nie od wielkoÊci serii pomiarowej, 

post´powanie kontrolne oparte 

na wykorzystaniu karty kontrolnej 

zak∏ada, ˝e do ka˝dej serii do∏àczane 

sà próbki materia∏u kontrolnego. 

Liczba próbek uzale˝niona jest od 

rodzaju kontrolowanego badania. 

W sytuacji, gdy przeprowadzane pomiary 

nie sà zbyt z∏o˝one, a obserwowana 

nieprecyzyjnoÊç metody 

jest zadowalajàca, zwykle do wykrycia 

istotnego pogorszenia jakoÊci wystarczajàce 

jest u˝ycie dwóch materia∏ów 

kontrolnych. 

Badania bardziej z∏o˝one wymagajà 

wi´kszej liczby pomiarów kontrolnych. 

W optymalnej sytuacji, gdy 

precyzja metody pomiarowej jest zadowalajàca, 

zwykle wystarczajàce 

jest w∏àczenie do serii pomiarowej 

trzech materia∏ów kontrolnych. 

Próbki materia∏u kontrolnego do∏àczone 

do serii pomiarowej mogà byç 

w niej rozmieszczone w dwojaki 

sposób. Mo˝liwe jest umieszczenie 

próbek na poczàtku i na koƒcu serii 

pomiarowej – ujćie serii „w nawias” 

pomiarów kontrolnych (bracketing 

method). Stosowane obecnie uk∏ady 

pomiarowe charakteryzujà si´ doÊç 

du˝à stabilnoÊcià, dlatego cz´Êciej 

stosowanym rozwiàzaniem jest przeprowadzanie 

oznaczeƒ kontrolnych na 

poczàtku serii pomiarowej – wst´pne 

dokonywanie oceny precyzji i poprawnoÊci 

metody, której zamierza si´ u˝yç 

do pomiaru próbek pochodzàcych 

od pacjentów (nonbracketing method). 

Wyniki pomiarów kontrolnych 

nanoszone sà na kart´ bezpoÊrednio 

po wykonaniu oznaczenia. Pozwala 

to zredukowaç liczb´ powtórnych 

oznaczeƒ w próbkach od pacjentów 

w sytuacji, gdy wyniki kontrolne wykraczajà 

poza dopuszczalne granice. 

Metoda ta zaburza nieco ciàg∏oÊç 

wykonywania oznaczeƒ – konieczne 

jest wstrzymywanie dalszych pomiarów 

na czas oceny wyników z materia∏u 

kontrolnego. 

Wyniki kontrolne pochodzàce z ka˝dej 

serii pomiarowej nanoszone sà 

na odpowiednio przygotowane karty 

kontrolne. Ka˝dy materia∏ kontrolny 

do∏àczany do serii wymaga przygotowania 

oddzielnej karty kontrolnej – 

wyniki kontrolne nanosi si´ wić na 

dwóch (badania biochemiczne) lub 

trzech (badania hematologiczne, immunochemiczne) 

kartach kontrolnych 

równoczeÊnie. Interpretacja tak 

naniesionych wyników polega na 

równoczesnej inspekcji wszystkich 

kart. Opinia na temat funkcjonowania 

kontrolowanej metody formu- 

∏owana jest w oparciu o wszystkie 

wyniki kontrolne z serii. Ocenia si´ 

funkcjonowanie metody w serii. 

W pewnych sytuacjach przy ocenie 

metody bierze si´ pod uwag´ równie˝ 

wyniki kontrolne uzyskane 

w poprzedniej lub w kilku poprzednich 

seriach pomiarowych. JeÊli opinia 

formu∏owana jest w oparciu 

o wyniki uzyskane w jednym materiale 

kontrolnym w kilku seriach, mówi 

si´ o ocenie metody pomi´dzy seriami. 

Uwzgl´dnienie wyników uzyskanych 

we wszystkich materia∏ach 

w kilku seriach pozwala na dokonanie 

oceny funkcjonowania metody w seriach 

i pomi´dzy seriami. Wymienione 

okreÊlenia znajdujà zastosowanie 

przy interpretacji wyników kontrolnych 

za pomocà regu∏ z∏o˝onych. 

Interpretacja 

Przygotowanie poprawnie skonstruowanej 

karty kontrolnej jest wst´pnym 

etapem post´powania kontrolnego. 

Wyniki pomiarów przeprowadzanych 

w odpowiednio rozmieszczonych próbkach 

materia∏u kontrolnego, nanoszone 

na kart´, dostarczajà w sposób nieprzerwany 

informacji o funkcjonowaniu 

kontrolowanej metody pomiarowej. 

Rozpoczyna si´ „monitorowanie” metody, 

a zadaniem osoby nadzorujàcej 

jej funkcjonowanie jest interpretacja 

uzyskiwanych wyników kontrolnych. 

Interpretacja polega na wydaniu opinii, 

czy metoda funkcjonuje prawid∏owo, 

w granicach dopuszczalnego 

b∏´du (metoda pod kontrolà), czy 

mo˝e dosz∏o do istotnego pogorszenia 

si´ precyzji lub poprawnoÊci i pope∏niane 

b∏´dy pomiarowe przekraczajà 

dopuszczalne granice (metoda poza 

kontrolà). 

W niektórych laboratoriach uznaje 

si´, ˝e metoda jest poza kontrolà, 

gdy przynajmniej jeden wynik lokuje 

si´ poza granicà dwóch odchyleƒ 

standardowych. Niekiedy uwa˝a si´, 

˝e jeden taki wynik jest jeszcze niewystarczajàcy 

i uznaje si´ metod´ za 

pozostajàcà poza kontrolà, gdy obydwa 

wyniki przekraczajà granic´ 

dwóch odchyleƒ standardowych. 

Najcz´Êciej przyjmuje si´, ˝e metoda 

jest poza kontrolà, gdy przynajmniej 

jeden wynik przekracza granic´ 

trzech odchyleƒ standardowych. 

Spotkaç mo˝na równie˝ taki sposób 

interpretacji, w którym uznaje si´ 

metod´ za pozostajàcà poza kontrolà, 

gdy obydwa wyniki przekraczajà granic´ 

trzech odchyleƒ standardowych. 

Stosowane sà te˝ bardziej z∏o˝one regu∏y 

interpretacyjne, które pozwalajà 

uznaç metod´ za pozostajàcà poza 

kontrolà, gdy np. 4 spoÊród 5 kolejnych 

oznaczeƒ przekroczà granic´ 

21

22 

1s po tej samej stronie Êredniej, gdy 

8 kolejnych oznaczeƒ lokuje si´ po 

tej samej stronie wartoÊci Êredniej 

lub gdy 7 kolejnych oznaczeƒ wykazuje 

kszta∏towanie si´ trendu z tendencjà 

do stopniowego spadku lub 

wzrostu uzyskiwanych wartoÊci. 

Tak du˝e zró˝nicowanie stosowanych 

sposobów interpretacji prowadziç 

mo˝e do wielu nieporozumieƒ, 

stàd konieczne jest wprowadzenia 

przejrzystej klasyfikacji mo˝liwych do 

wykorzystania regu∏. James O. Westgard 

i wsp., przygotowujàc prac´ po- 

Êwićonà sposobom interpretacji 

stosowanym w ocenie wyników kontrolnych, 

dokonali przeglàdu obszernej 

literatury dotyczàcej przemys∏owej 

kontroli jakoÊci, gromadzàc informacje 

na temat ró˝nych regu∏. W celu 

ujednolicenia i uproszczenia sposobu 

zapisywania regu∏ autorzy zaproponowali 

wprowadzenie specjalnych 

skrótów, które sà w chwili obecnej 

standardowym sposobem zapisywania 

regu∏ interpretacyjnych. Dzi´ki ich 

zastosowaniu d∏ugie opisy regu∏ zastàpione 

zosta∏y kilkoma prostymi 

symbolami. Przyk∏adowo, zamiast 

obszernych wyjaÊnieƒ mówiàcych 

o tym, ˝e stosuje si´ regu∏´ interpretacyjnà 

nakazujàcà uznaç kontrolowanà 

metod´ pomiarowa za znajdujàcà 

si´ poza kontrolà w sytuacji, gdy 

przynajmniej jeden z wyników kontrolnych 

przekracza granic´ trzech 

odchyleƒ standardowych, zaznaczyç 

mo˝na w skrócie, ˝e stosuje si´ regu∏´ 

1 3S . Stosowane skróty przyjmujà 

postaç: 

A L 

gdzie: 

A – liczba obserwacji danego rodzaju, 

L – granica kontrolna, która zosta∏a przekroczona 

(w przypadku regu∏y R4S litera 

R pochodzi od angielskiego s∏owa range, 

oznaczajàcego zakres). 

Regu∏y proste 

Naj∏atwiejszym sposobem oceny wyników 

kontrolnych jest sposób oparty 

na wykorzystaniu jednej prostej regu- 

∏y interpretacyjnej. Tam, gdzie jest to 

wystarczajàce ze statystycznego punktu 

widzenia, stosowaç mo˝na regu∏´ 

1 2S , 1 2.5S , 1 3S lub 1 3.5S . 

Regu∏a 1 2S , zastosowana w interpretacji 

wyników kontrolnych, powoduje 

uznanie metody za pozostajàcà poza 

kontrolà w sytuacji, gdy przynajmniej 

jeden wynik kontrolny uzyskany 

w serii pomiarowej wykracza poza 

granic´ dwóch odchyleƒ standardowych. 

Pos∏ugujàc si´ regu∏à 1 2S , 

nale˝y pami´taç, ˝e zgodnie z charakterem 

rozk∏adu normalnego wyników 

pomiarów kontrolnych, tylko 

95,45% wyników mieÊci si´ w przedziale 

x ± 2s. Rozk∏ad normalny 

sprawia, ˝e 4,55% wyników uk∏ada 

si´ poza granicà dwóch odchyleƒ 

standardowych. Mo˝na przewidzieç, 

˝e stosowanie regu∏y 1 2S wià˝e si´ 

uzyskiwaniem doÊç du˝ej liczby fa∏szywych 

sygna∏ów o nieprawid∏owoÊciach 

w funkcjonowaniu kontrolowanej 

metody. JeÊli metoda 

funkcjonuje w sposób idealny, zastosowanie 

regu∏y 1 2S powoduje zbyt 

wiele tzw. fa∏szywych odrzuceƒ. 

Regu∏a 1 2.5S , stosowana w interpretacji 

wyników kontrolnych rzadziej, 

powoduje uznanie metody za pozostajàcà 

poza kontrolà w sytuacji, gdy 

przynajmniej jeden wynik kontrolny 

uzyskany w serii pomiarowej wykracza 

poza granic´ ustalonà na poziomie 

2.5s. Rozszerzenie granic kontrolnych 

z 2s do 2.5s powoduje nieco mniejszà 

wra˝liwoÊç regu∏y na pojawiajàce 

si´ nieprawid∏owoÊci w funkcjonowaniu 

metody. Regu∏a 1 2.5S jest bardziej 

liberalna od regu∏y 1 2S . Z drugiej strony 

przy stosowaniu regu∏y 1 2.5S rzadziej 

zdarzajà si´ fa∏szywe odrzucenia. 

JeÊli metoda funkcjonuje w sposób 

prawid∏owy, a kontrola prowadzona 

jest przy u˝yciu dwóch materia∏ów 

kontrolnych w serii, mo˝na spodziewaç 

si´ ok. 3% fa∏szywych odrzuceƒ. 

Regu∏a 1 3S , stosowana najcz´Êciej 

w interpretacji wyników pomiarów 

kontrolnych, powoduje uznanie metody 

za pozostajàcà poza kontrolà 

w sytuacji, gdy przynajmniej jeden 

wynik kontrolny uzyskany w serii pomiarowej 

wykracza poza granic´ 3s. 

Dalsze rozszerzenie granic kontrolnych 

powoduje dodatkowe zmniejszenie 

wra˝liwoÊci regu∏y na pojawiajàce si´ 

b∏´dy pomiarowe. Regu∏a 1 3S jest regu∏à 

liberalnà. Odsetek fa∏szywych 

odrzuceƒ, obserwowany przy jej stosowaniu, 

nie przekracza 1%. 

Regu∏a 1 3.5S , stosowana w interpretacji 

wyników kontrolnych, powoduje 

uznanie metody za pozostajàcà poza 

kontrolà w sytuacji, gdy przynajmniej 

jeden wynik kontrolny uzyskany 

w serii pomiarowej wykracza poza 

granic´ 3.5s. Regu∏a 1 3.5S jest najbardziej 

liberalnà pojedynczà regu∏à 

interpretacyjnà. Odsetek fa∏szywych 

odrzuceƒ, obserwowany przy jej stosowaniu, 

nie przekracza 1%. 

Regu∏y z∏o˝one 

W roku 1981 na ∏amach Clinical 

Chemistry, miesićznika publikowanego 

przez American Association for 

Clinical Chemistry, ukaza∏a si´ praca, 

która wp∏yn´∏a na sposób interpretacji 

wyników pomiarów kontrolnych 

nanoszonych na karty kontrolne. 

Autorzy pracy – JO Westgard, PL Barry, 

MR Hunt i T Groth – zaproponowali, 

by w czasie interpretacji stosowaç 

kilka regu∏ równoczeÊnie. Dzi´ki temu 

mo˝liwe by∏oby zwi´kszenie 

skutecznoÊci post´powania kontrolnego, 

a równoczeÊnie pojawi∏aby si´ 

szansa na identyfikacj´ charakteru 

zaburzeƒ w funkcjonowaniu metody 

pomiarowej. Propozycja autorów 

pracy, polegajàca na ∏àcznym stosowaniu 

regu∏ 1 3S /2 2S /R 4S /4 1S /10 x , 

spotka∏a si´ z powszechnà akceptacjà. 

Od nazwiska g∏ównego jej twórcy 

ta z∏o˝ona regu∏a interpretacyjna 

nazywana bywa regu∏à Westgarda, 

choç sam autor nie jest zwolennikiem 

tej nazwy. Profesor Westgard podkre- 

Êla w swych wyk∏adach, ˝e nale˝y stosowaç 

nazw´ „regu∏a z∏o˝ona”. 

Obecnie pod nazwà regu∏y Westgarda 

opisywane sà ró˝nego rodzaju 

modyfikacje tej klasycznej regu∏y z∏o- 

˝onej. Obok podstawowego zestawu 

(1 3S /2 2S /R 4S /4 1S /10 x ) widuje si´ 

regu∏´ przystosowanà do trzech 

materia∏ów kontrolnych w serii pomiarowej 

(1 3S /2 z 3 2S /R 4S /3 1S /9 x ), 

regu∏´ przystosowanà do czterech 

materia∏ów (1 3S /2 2S /R 4S /4 1S /8 x lub 

1 3S /2 2S /R 4S /4 1S /12 x ), regu∏´ skróconà, 

do interpretacji wyników w pojedynczej 

serii (1 3S /2 2S /R 4S ). Ka˝da 

z wymienionych regu∏ z∏o˝onych 

utworzona zosta∏a przez po∏àczenie 

kilku regu∏ prostych. Zanim jednak 

zostanà one przedstawione, warto 

zapoznaç si´ z rolà regu∏y 1 2S w sytuacji, 

gdy stosowane sà regu∏y z∏o- 

˝one. 

Du˝a iloÊç fa∏szywych odrzuceƒ (ok. 

9 % przy dwóch materia∏ach kontrolnych 

w serii) sprawia, ˝e regu∏a 

1 2S nie wchodzi w sk∏ad regu∏ z∏o˝onych 

jako regu∏a rozstrzygajàca o jakoÊci 

metody. Jej rola sprowadza si´ 

raczej do ostrzegania osoby interpretujàcej 

wyniki pomiarów kontrolnych 

o mo˝liwych nieprawid∏owoÊciach 

w funkcjonowaniu kontrolowanej metody. 

Regu∏a 1 2S ma charakter regu∏y 

ostrzegawczej – jej przekroczenie nie 

jest w tym przypadku powodem do 

uznania, ˝e metoda znajduje si´ poza

kontrolà, lecz sk∏ania do uwa˝nego 

przeanalizowania wyników kontrolnych 

i sprawdzenia, czy nie dosz∏o 

do naruszenia jednej z regu∏ tworzàcych 

regu∏´ z∏o˝onà – 1 3S , 2 2S , R 4S , 

4 1S lub 10 x . 

Opisana wczeÊniej regu∏a 1 3S wchodzi 

w sk∏ad wi´kszoÊci regu∏ z∏o˝onych. 

Przy jej naruszeniu nale˝y 

uznaç, ˝e metoda pomiarowa pozostaje 

poza kontrolà, wstrzymaç wykonywanie 

badaƒ, ustaliç przyczyn´ 

stwierdzonej nieprawid∏owoÊci i usunàç 

jà. Pomocne w przedstawionym 

post´powaniu mo˝e byç pami´tanie 

o tym, ˝e naruszenie regu∏y 1 3S 

w wi´kszoÊci przypadków Êwiadczy 

o pojawieniu si´ istotnego zaburzenia 

precyzji. 

Drugim elementem regu∏y z∏o˝onej 

jest regu∏a 2 2S , która zak∏ada, ˝e metoda 

pomiarowa znajduje si´ poza 

kontrolà w sytuacji, gdy dwa kolejne 

wyniki przekraczajà dwa odchylenia 

standardowe po tej samej stronie 

wartoÊci Êredniej. W pierwszej kolejnoÊci 

regu∏´ 2 2S stosuje si´ w odniesieniu 

do wyników kontrolnych 

uzyskanych w jednej serii pomiarowej. 

Stwierdzenie, ˝e dwa kolejno 

uzyskane wyniki z dwóch materia∏ów 

kontrolnych umieszczonych w tej samej 

serii pomiarowej przekraczajà 

granic´ dwóch odchyleƒ standardowych 

po tej samej stronie wartoÊci 

Êredniej, Êwiadczy o wystàpieniu 

istotnego zaburzenia poprawnoÊci. 

Regu∏a 2 2S stosowana jest tak˝e pomi´dzy 

seriami. Stwierdzenie, ˝e 

dwa wyniki, uzyskane w tym samym 

materiale kontrolnym w dwóch kolejnych 

seriach, przekraczajà granic´ 

dwóch odchyleƒ standardowych po 

tej samej stronie wartoÊci Êredniej, 

Êwiadczy o pogorszeniu si´ poprawnoÊci. 

Przekroczenie regu∏y 2 2S , niezale˝nie 

od tego, czy nastàpi∏o w serii, 

czy pomi´dzy seriami, powoduje, ˝e 

kontrolowana metoda pomiarowa 

uznana zostaje za pozostajàcà poza 

kontrolà. Konieczne staje si´ zidentyfikowanie 

przyczyny systematycznego 

zawy˝ania lub zani˝ania uzyskiwanych 

wyników i wyeliminowanie jej 

przed rozpoczćiem pomiarów rutynowych. 

Cz´sto obserwowanym problemem 

przy wykorzystaniu regu∏y 2 2S jest mylenie 

jej z regu∏à R 4S . Regu∏a 2 2S zak∏ada, 

˝e wyniki przekraczajà 2s po tej 

samej stronie wartoÊci Êredniej. 

W regule R 4S wyniki uk∏adajà si´ 

po przeciwnych stronach. Regu∏a 

2 2S wskazuje na zaburzenie poprawnoÊci, 

regu∏a R 4S na zaburzenie precyzji 

– dostrze˝enie tej ró˝nicy u∏atwia 

w znacznym stopniu poszukiwanie 

przyczyn obserwowanych nieprawid∏owoÊci. 

Problemy z poprawnoÊcià 

i z precyzjà wynikajà z dzia∏ania odr´bnych 

czynników. 

Trzecim elementem tworzàcym regu∏´ 

z∏o˝onà jest regu∏a R 4S , zak∏adajàca, ˝e 

metoda pomiarowa znajduje si´ poza 

kontrolà, gdy dwa wyniki kontrolne uzyskane 

w serii przekraczajà granic´ 

dwóch odchyleƒ standardowych po 

przeciwnych stronach wartoÊci Êredniej. 

Pierwotnie nie ograniczano zastosowania 

regu∏y R 4S do interpretacji wyników 

w serii i stosowano jà równie˝ 

pomi´dzy seriami. Dok∏adniejsza 

analiza mo˝liwych do napotkania sytuacji 

spowodowa∏a, ˝e w chwili 

obecnej regu∏´ R 4S stosuje si´ wy- 

∏àcznie w odniesieniu do wyników 

uzyskiwanych w jednej serii pomiarowej. 

Zastrze˝enie to jest niestety 

doÊç cz´sto pomijane przez autorów 

oprogramowania komputerowego 

stosowanego w modu∏ach kontroli 

jakoÊci wielu analizatorów. 

Dba∏oÊç o w∏aÊciwe interpretowanie 

regu∏y R 4S wynika to z dà˝enia twórców 

regu∏y z∏o˝onej do powiàzania 

ka˝dego elementu regu∏y z jednoznacznie 

okreÊlonym zaburzeniem 

jakoÊci – np. regu∏a 2 2S zwiàzana 

jest z zaburzeniem poprawnoÊci, regu∏a 

1 3S z zaburzeniem precyzji itd. 

Regu∏a R 4S oceniana w serii wskazuje 

na nadmierny rozrzut wyników 

(problem z nieprecyzyjnoÊcià), jednak 

przy interpretacji prowadzonej 

pomi´dzy seriami zwiàzek ten nie 

jest ju˝ tak oczywisty. Mo˝liwe jest 

bowiem pojawienie si´ du˝ego 

b∏´du systematycznego pomi´dzy 

dwiema seriami (np. w wyniku b∏´dnej 

kalibracji), który, powodujàc przesunićie 

drugiego wyniku o ponad 

4s w stosunku do pierwszego, sugerowa∏ 

b´dzie pojawienie si´ b∏´du 

przypadkowego. 

Autorzy regu∏y z∏o˝onej zwracajà tak- 

˝e uwag´ na to, ˝e stosowanie sk∏adowej 

R 4S powinno ograniczaç si´ 

do sytuacji, w których liczba materia- 

∏ów kontrolnych umieszczanych 

w serii nie przekracza czterech. Przy 

wi´kszej liczbie (np. przy N = 6) stosowanie 

regu∏y R 4S powoduje, ˝e 

odsetek fa∏szywych odrzuceƒ przekracza 

5%. 

Czwartym elementem wchodzàcym 

w sk∏ad regu∏y z∏o˝onej, gdy dost´pne 

sà co najmniej cztery wyniki pomiarów 

kontrolnych, jest regu∏a 4 1S , 

która zak∏ada, ˝e metoda pomiarowa 

znajduje si´ poza kontrolà w sytuacji, 

gdy cztery kolejno uzyskane wyniki 

przekraczajà granic´ jednego odchylenia 

standardowego po tej samej 

stronie wartoÊci Êredniej. Regu∏a 

4 1S mo˝e byç stosowana w serii, je- 

Êli kontrolujemy pomiary za pomocà 

czterech materia∏ów kontrolnych. 

Najcz´Êciej jednak stosowana jest 

pomi´dzy seriami oraz w seriach 

i pomi´dzy seriami. Niezale˝nie od 

sposobu wykorzystania, regu∏a wskazuje 

na zaburzenie poprawnoÊci. 

Piàtym sk∏adnikiem regu∏y z∏o˝onej 

jest regu∏a 10 X , zak∏adajàca, ˝e metoda 

jest poza kontrolà, jeÊli dziesi´ç 

kolejno uzyskanych wyników uk∏ada 

si´ po tej samej stronie wartoÊci 

Êredniej. Regu∏a 10 X stosowana 

bywa zarówno pomi´dzy seriami 

(w jednym materiale kontrolnym), 

jak te˝ w seriach i pomi´dzy seriami 

(w dwóch materia∏ach kontrolnych). 

Systematyczne przesunićie dziesi´- 

23

ciu kolejnych wyników wskazuje na 

problem z poprawnoÊcià. Zaburzenie 

to jest jednak niewielkie, dlatego 

ró˝ne sà poglàdy na temat roli regu- 

∏y 10 X w regule z∏o˝onej. W klasycznym 

ujćiu stwierdzenie dziesićiu 

kolejnych wyników kontrolnych po 

tej samej stronie wartoÊci Êredniej 

prowadzi∏o do uznania metody za 

b´dàcà poza kontrolà. Wkrótce jednak 

uznano, ˝e b∏àd systematyczny 

wykrywany przez t´ regu∏´ jest niewielki 

i mo˝liwe jest traktowanie jej 

jako regu∏y ostrzegawczej (podobnie 

jak regu∏y 1 2S ). W jeszcze bardziej liberalnym 

podejÊciu proponowane 

jest wy∏àczenie regu∏y 10 X z regu∏y 

z∏o˝onej. 

Wymienione powy˝ej regu∏y (1 3S , 

2 2S , R 4S , 4 1S , 10 X ) tworzà klasycznà 

regu∏´ z∏o˝onà. Ró˝norodnoÊç stosowanych 

w praktyce rozwiàzaƒ sprawia 

jednak, ˝e zdarzajà si´ sytuacje, 

w których konieczne staje si´ nieznaczne 

zmodyfikowanie opisanych 

regu∏. I tak przy stosowaniu trzech 

materia∏ów kontrolnych w serii: 

● regu∏a 2 2S przyjmuje postaç regu∏y 

2 z 3 2S ; 

● regu∏a 4 1S zostaje skrócona do regu- 

∏y 3 1S lub wyd∏u˝ona do regu∏y 6 1S ; 

● regu∏a 10 X przekszta∏cana jest w regu∏´ 

9 X . 

Opisane do tej pory regu∏y, pozwalajàce 

wykryç zaburzenie poprawnoÊci 

(2 2S , 2 z 3 2S , 3 1S , 4 1S , 6 1S , 8 X , 9 X , 

10 X i12 X ), wskazujà na przesunićie 

wszystkich wyników kontrolnych 

w tym samym kierunku (shift). Obcià˝enie 

mo˝e zwi´kszaç si´ tak˝e 

w nieco inny sposób, prowadzàc do 

stopniowego, pojawiajàcego si´ np. 

z dnia na dzieƒ, zawy˝ania lub zani- 

˝ania wyników. W takiej sytuacji mówi 

si´ o wystàpieniu trendu, a regu∏à 

umo˝liwiajàcà jego wykrycie jest regu∏a 

7 T . 

Regu∏a 7 T zak∏ada, ˝e metoda pomiarowa 

znajduje si´ poza kontrolà, jeÊli 

siedem kolejno uzyskanych wyników 

wykazuje sta∏à tendencj´ wzrostowà 

lub malejàcà. Regu∏a 7 T stosowana 

jest pomi´dzy seriami. Regu∏a 

7 T wskazuje na stopniowo nasilajàce 

si´ zmiany uk∏adu pomiarowego. 

Mogà to byç na przyk∏ad zmiany wynikajàce 

ze stopniowego rozk∏adania 

si´ stosowanych odczynników lub 

zmiany w materiale stosowanym do 

kalibracji uk∏adu pomiarowego. 

Kwestia wyboru 

WieloÊç mo˝liwych sposobów interpretacji 

wyników pomiarów kontrolnych 

budzi niekiedy wàtpliwoÊci 

osób realizujàcych dzia∏ania kontrolne. 

Którà opcj´ wybraç, która regu∏a 

b´dzie najw∏aÊciwsza, gdzie ustawiç 

granice kontrolne? Czy najlepszym 

rozwiàzaniem jest stosowanie regu∏y 

z∏o˝onej? A mo˝e regu∏y 1 2S ? 

Istotne jest zrozumienie tego, ˝e sposób 

interpretacji wyników nie mo˝e 

byç rzeczà narzuconà odgórnie. Powinien 

byç wybrany na podstawie informacji 

o tym, jak przedstawia si´ jakoÊç 

kontrolowanej metody. Konieczne 

jest planowanie post´powania kontrolnego, 

uwzgl´dniajàce nieprecyzyjnoÊç 

i obcià˝enie metody oraz 

wielkoÊç ca∏kowitego dopuszczalnego 

b∏´du pomiaru. 

Planowanie post´powania kontrolnego 

zostanie opisane w czwartej 

cz´Êci prezentowanego cyklu. 

PiÊmiennictwo u Autora 

Zadanie 3 

Stosujàc z∏o˝onà regu∏´ opisanà 

przez Westgarda i wsp., prosz´ 

zidentyfikowaç serie pomiarowe, 

w których dosz∏o do zaburzenia 

poprawnoÊci metody. 

24 

Kupon konkursowy ZADANIE 3 

Prawid∏owa odpowiedê: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Nazwisko i imi´ uczestnika konkursu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Laboratorium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Adres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ocena ilościowych testów lekowrażliwości 

jako rutynowej metody przewidywania pokrewieństwa 

szczepów gronkowców koagulazo-ujemnych (CoNS) 

izolowanych z krwi 

A. Camerer, D. Stefanik, H. Seifert 

Institute for Medical Microbiology, Immunology and Hygiene 

Uniwersytet w Kolonii 

Niemcy 

ECCMID 2005, poster P1706 

Cel: Dotychczas nie istniejà precyzyjne kryteria ustalania genetycznego podobieƒstwa izolatów CoNS pochodzàcych 

z kolejnych posiewów krwi, w oparciu o wyniki rutynowych testów lekowra˝liwoÊci (AST), które mogà byç 

pomocne w rozró˝nieniu prawdziwej bakteriemii od zanieczyszczenia. 

Metody: Z banku izolatów pochodzàcych z posiewów krwi na przestrzeni ostatnich dwóch lat, do badania zosta∏o 

wybranych 119 kolejnych par izolatów CoNS pochodzàcych od pacjentów z dwoma lub wićej dodatnimi posiewami 

krwi w kierunku CoNS, otrzymanych w ciàgu kolejnych 7 dni. 

Izolaty zosta∏y zidentyfikowane do gatunku i poddane testom lekowra˝liwoÊci w systemie VITEK 2 (bioMérieux). 

Na podstawie danych MIC oraz kategorii opornoÊci (S vs R) dla ka˝dego z antybiotyków – penicyliny, oksacyliny, 

ciprofloksacyny, erytromycyny, klindamycyny, ko-trimoksazolu, tetracykliny, gentamycyny, fosfomycyny, kwasu fusidowego 

i rifampicyny – sklasyfikowaliÊmy pary izolatów jako zgodne lub niezgodne (np. ≥ 3 log 2 ró˝nicy rozcieƒczeƒ 

w MIC). Wyniki by∏y porównane z analizà molekularnà par izolatów, wykonanà przy u˝yciu elektroforezy pulsacyjnej 

jako z∏otego standardu. 

Wyniki: ZgodnoÊç wyników AST pozwalajàcych przewidzieç podobieƒstwo genetyczne charakteryzowa∏a si´ 

100% czu∏oÊcià, 100% specyficznoÊcià, 100% dodatnich wyników prognostycznych (PPV – ang. Positive Predictive 

Value), 100% ujemnych wyników prognostycznych (NPV – ang. Negative Predictive Value). Poziom dwóch lub wićej 

rozbie˝noÊci wyników antybiotykowra˝liwoÊci definiowa∏ izolaty jako nieto˝same z 100% czu∏oÊcià, 100% specyficznoÊcià, 

100% PPV, 100% NPV. Rozbie˝noÊç dotyczàca tylko jednego wyniku lekowra˝liwoÊci u˝yta do wykluczenia podobieƒstwa 

genetycznego szczepów (n=6), wykaza∏a 50% zgodnoÊç z metodà odniesienia. 

25 

Wnioski: Testy lekowra˝liwoÊci wykonywane w systemie VITEK 2 sà testami niezawodnymi, ∏atwymi do wykonania, 

oszcz´dzajàcymi czas i koszty w przewidywaniu genetycznym izolatów CoNS pochodzàcych z posiewów krwi. 

Nasze kryteria mogà byç pomocne w rozró˝nieniu prawdziwej bakteriemii od zanieczyszczenia, kiedy mamy do 

czynienia z dwoma lub wićej posiewami krwi zawierajàcymi CoNS.

nowość 

Podłoża chromogenne 

Firma bioMérieux jest Êwiatowym liderem w dziedzinie pod∏o˝y chromogennych. 

Dzi´ki naszej wiedzy i doÊwiadczeniu w zakresie pod∏o˝y, identyfikacji i badaƒ lekowra˝liwoÊci jako 

pierwsi stworzyliÊmy w roku 1989 koncepcj´ nowych pod∏o˝y chromogennych. Od tego czasu tworzymy 

i wprowadzamy na rynek innowacyjne pod∏o˝a chromogenne, spe∏niajàce Paƒstwa oczekiwania. 

Firma bioMérieux postanowi∏a udoskonaliç swojà szerokà ofert´ produktów chromogennych. Na dowód naszego 

zaanga˝owania i wsparcia dla tworzenia nowych pod∏o˝y chromogennych stworzyliÊmy nowà nazw´ marki: 

Dzi´ki True Colours - prawdziwym kolorom jakie pojawiajà si´ na naszych pod∏o˝ach chromogennych, odczyt 

wyników jest ∏atwiejszy w porównaniu z poprzednimi pod∏o˝ami. 

Nowa nazwa chromID sprawia, ˝e szeroka oferta zawierajàca 9 produktów b´dzie wyraênie rozpoznawana 

i identyfikowana. PodkreÊlamy, ˝e stopniowej zmianie podlegaç b´dzie wy∏àcznie nazwa produktów, a nie samo 

ich przeznaczenie, czy te˝ tak doceniana przez Paƒstwa ich jakoÊç. 

Aktualna oferta naszej firmy obejmuje nast´pujàce pod∏o˝a chromogenne: 

Podłoża chromogenne do badań przesiewowych bakterii wieloopornych 

NOWOŚĆ chromID ESBL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr kat. 43 481 – 20 płytek 

chromID MRSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr kat. 43 451 – 20 płytek / Nr kat. 43 459 – 100 płytek 

NOWOŚĆ chromID VRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr kat. 43 002 – 20 płytek 

26 

Pozostałe Podłoża chromogenne (numery katalogowe bez zmian) 

chromID S. aureus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr kat. 43 371 – 20 płytek 

(nowa nazwa podłoża: S. aureus ID) 

chromID Candida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr kat. 43 631 – 20 płytek / Nr kat. 43 639 – 100 płytek 

(nowa nazwa podłoża: Candida ID 2) 

chromID CPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr kat. 43 541 – 20 płytek / Nr kat. 43 549 – 100 płytek 

(nowa nazwa podłoża: CPS ID 3) 

chromID CPS / Columbia CNA + 5% krwinki owcze . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr kat. 43 463 – 10 płytek 

(nowa nazwa podłoża CPS ID 3 / Columbia CNA + 5% krwinki owcze) 

chromID Strepto B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr kat. 43 461 – 20 płytek 

(nowa nazwa podłoża: Strepto B ID) 

chromID Salmonella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr kat. 43 621 – 20 płytek / Nr kat. 43 629 – 100 płytek 

(nowa nazwa podłoża: SM ID 2) 

chromID O157H7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr kat. 42 605 – 6 x 200 ml 

(nowa nazwa podłoża: O157H7 ID) 

W kolejnych numerach naszych AktualnoÊci na ostatniej stronie b´dziemy prezentowaç ofert´ pod∏o˝y chromogennych. 

W tym numerze chromID CPS oraz chromID Candida.

Nasze podłoża chromogenne dają tylko 

prawdziwe kolory 

Odczyt nigdy przedtem nie był tak łatwy 

bioMérieux, lider w podłożach chromogennych już od 1989 roku 

T.L.McCANN Sante Lyon / Zdjęcia: N. Bouchut - C. Ganet - Getty Images George Doyle

choroby zakaźne 

Diagnostyka i monitorowanie wybranych zakażeń 

matka – dziecko 

3. 

Część 

Inne wirusy 

28 

% pacjentów niezaka˝onych VZV 

100 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

WST¢P 

WIRUS OSPY 

WIETRZNEJ 

I PÓ¸PAÂCA 

(VARICELLA-ZOSTER 

VIRUS) 

Zaka˝enie wirusem Varicella- 

-zoster (VZV) daje bardzo charakterystyczne 

objawy kliniczne. 

Zaka˝enie pierwotne manifestuje 

si´ jako ospa wietrzna (wiatrówka), 

po ustàpieniu objawów wirus 

pozostaje w organizmie w stanie 

utajonym. Reaktywacja zaka˝enia 

manifestuje si´ jako pó∏pasiec. 

Wirus varicella-zoster jest bardzo 

zakaêny. 

Wirus dostaje si´ do organizmu 

przez drogi oddechowe, gdzie si´ 

namna˝a, a nast´pnie w´druje uk∏adem 

limfatycznym i krwionoÊnym 

do komórek uk∏adu siateczkowo- 

Êródb∏onkowego. Po 11–13 dniach 

drugi rzut wiremii manifestuje si´ 

zmianami skórnymi. 

Wirus pozostaje w stanie utajonym 

do koƒca ˝ycia gospodarza 

w rogach tylnych rdzenia i zwojach 

czuciowych nerwów czaszkowych. 

Pod wp∏ywem ró˝nych 

zaka˝eniu zmian skórnych. W leczeniu 

ogólnym lekiem o udowodnionej 

skutecznoÊci jest acyklowir. Jego 

stosowanie u noworodków, kobiet 

w cià˝y, które na 8–10 dni przed porodem 

zachorowa∏y na wiatrówk´, 

oraz u noworodków matek, które na 

5 dni przed lub do 2 dni po porodzie 

zachorowa∏y na wiatrówk´ jest uzasadnienie, 

nie jest to jednak post´powanie 

rutynowe. Dzi´ki d∏ugiemu 

okresowi inkubacji wirusa VZV mo˝liwe 

jest uodpornienie bierne osób zagro- 

˝onych. Podanie swoistej immunoglobuliny 

IgG przeciw VZV uzyskanej 

z osocza odpowiednio wybranych 

dawców skutecznie zapobiega infekcji. 

Nie potwierdzono skutecznoÊci 

standardowych gammaglobulin. 

Szczepienia przeciw ospie wietrznej 

stosuje si´ jedynie u dzieci z powa˝nymi 

chorobami onkohematologicznymi 

lub innymi nowotworami 

zagro˝onymi wystàpieniem ci´˝kiej 

postaci choroby. Szczepionka ta skutecznie 

indukuje serokonwersj´ 

w oko∏o 85–100% przypadków. 

Mo˝na tak˝e rozwa˝yç szczepienie 

m∏odych, seronegatywnych kobiet. 

WIRUS ZAPALENIA 

WÑTROBY TYPU B 

U 70 do 90% przewlekle zaka˝onych 

dzieci rozwinie si´ choroba 

wàtroby prowadzàca do marsko- 

Êci lub pierwotnego raka wàtroby 

(cechujàcego si´ szczególnie 

wysokà ÊmiertelnoÊcià si´gajàcà 

30–50%). Tak wić oko∏o 50% zaka˝onych 

w okresie oko∏oporodowym 

umiera przed osiàgnićiem 

wieku doros∏ego. 

Do oko∏o 95% zaka˝eƒ matka-dziecko 

dochodzi w okresie porodu, 5% ma 

miejsce w trakcie ˝ycia wewnàtrzmacicznego. 

Do zaka˝enia matki mo˝e 

dojÊç w trakcie cià˝y (mo˝na temu 

zapobiec poprzez szczepienie), cz´sto 

jednak matka jest nosicielem 

HBV. Czas zaka˝enia matki, jej status 

serologiczny sà czynnikami determinujàcymi 

ryzyko zaka˝enia dziecka. 

Status matki 

Ryzyko 

zaka˝enia 

Matka zaka˝ona 

w I trymestrze 

Praktycznie 

˝adne 

cià˝y 


w II trymestrze 6% 

cià˝y 


w III trymestrze 67% 

cià˝y 

Matka jest przewlek∏ym 

nosicielem HBV DNA - 

30 

LUDZKI WIRUS 

NIEDOBORU 

ODPORNOÂCI – HIV 

WST¢P 

Je˝eli nie zostanie wdro˝one odpowiednie 

post´powanie profilaktyczne, 

to u oko∏o 20% noworodków 

matek HIV(+) dojdzie do zaka˝enia, 

w krajach rozwijajàcych si´ odsetek 

ten jest jeszcze wi´kszy. 

U 10–15% niemowlàt zaka˝anych 

przez karmienie piersià dojdzie do 

rozwoju upoÊledzenia odpornoÊci 

w pierwszym roku ˝ycia dziecka. 

W pozosta∏ych przypadkach skumulowane 

ryzyko rozwoju AIDS 

jest takie samo jak w przypadku 

osób doros∏ych i wynosi 4–7% 

rocznie. Ryzyko zaka˝enia dziecka 

jest tym wi´ksze, im bardziej 

upoÊledzony jest uk∏ad odporno- 

Êciowy matki w okresie oko∏oporodowym. 

Mimo, i˝ nie jest to obowiàzkowe we 

wszystkich krajach (w tym i w Polsce), 

niezwykle istotne jest wdro˝enie 

programu badaƒ przesiewowych 

i oznaczenie u kobiet w cià˝y przeciwcia∏ 

anty-HIV. Ponad 1/3 zaka˝onych 

kobiet przed zajÊciem w cià˝´ 

nie zna swojego statusu serologicznego. 

JeÊli zostanie wdro˝one odpowiednie 

post´powanie, ryzyko 

transmisji matka-dziecko mo˝e zostaç 

50% 

45% 

40% 

35% 

30% 

25% 

20% 

15% 

10% 

5% 

0% 

zmniejszone o prawie 2/3. Ponadto, 

jeÊli pediatra nie wie, ˝e matka jest 

seropozytywna, nie mo˝e zapewniç 

dziecku w∏aÊciwej opieki. JeÊli u noworodka 

dojdzie do zaka˝enia, skutecznoÊç 

leczenia antyretrowirusowego 

jest tym wy˝sza, im szybciej zostanie 

ono rozpocz´te. Wreszcie, z uwagi 

na mo˝liwoÊç ekspozycji po∏o˝nych, 

personel oddzia∏u porodowego powinien 

wiedzieç o ewentualnym zaka˝eniu 

matki. 

DIAGNOSTYKA 

Badania przesiewowe 

Zlecenie wykonania testu wykrywajàcego 

przeciwcia∏a anty-HIV1/HIV2 

pozwala poznaç status serologiczny 

matki. Zaka˝enia wertykalne wirusem 

HIV2 zdarzajà si´ znacznie rzadziej 

(4%) ni˝ HIV1. 

Obserwacja 

U kobiet seropozytywnych nale˝y 

oceniç stan uk∏adu immunologicznego 

i oznaczyç HIV RNA, pozwoli to 

okreÊliç ryzyko zaka˝enia. 

Nale˝y wykonaç nast´pujàce badania: 

– liczba limfocytów CD4 

– HIV RNA 

– obecnoÊç antygenu p24. 

Ryzyko zaka˝enia oko∏oporodowego w odniesieniu 

do liczby CD4+/ml u matki 

(n=liczba pacjentów w poszczególnych grupach) 

43% 

0-200 

(n=28) 

26% 

200-400 

(n=57) 

20% 

400-600 

(n=82) 

15% 

> 600 CD4 

(n=110) 

W momencie urodzenia i do 12 

miesiàca ˝ycia dziecko powinno byç 

poddane szczególnej obserwacji; 

– wykrywanie wirusa poprzez hodowl´ 

i/lub amplifikacj´ RNA metodà 

PCR. 

– Badanie to nale˝y wykonaç 

w okresie, kiedy dziecko nie przyjmuje 

leków. 

Status matki 

% zaka˝onych 

noworodków 

Kategoria WHO 

II 19 

III 26 

IV 35 

HIV RNA (kopie/ml) 

< 1000 0 

1000-9999 13,5 

> 10000 33,5 

Antygen p24 

- 19 

+ 46 

Liczba limfocytów CD4 

>400 35 

www.biomerieux.pl 

Zapraszamy na internetowà stron´ firmowà bioMérieux Polska, gdzie w Dziale WiadomoÊci 

zamieszczamy informacje o nowoÊciach w ofercie firmy. 

Na stronie 

www.biomerieux.pl/wiadomoÊci 

znajdujà si´ informacje nt. nowej 

nazwy dla pod∏o˝y chromogennych 

bioMérieux „True Colours”. 

Nowa nazwa sprawia, ˝e zawierajàca 

9 produktów szeroka oferta b´dzie 

wyraênie rozpoznawana 

i identyfikowana. 

PodkreÊlamy, ˝e stopniowej zmianie 

podlegaç b´dzie wy∏àcznie nazwa 

produktów, a nie samo ich 

przeznaczenie, czy te˝ tak 

doceniana przez Paƒstwa ich jakoÊç. 

W zak∏adce WiadomoÊci znajdujà si´ 

równie˝ informacje nt. Prokalcytoniny 

– nowego markera w walce z SEPSÑ. 

VIDAS B . R . A . H . M . S PCT jest 

przeznaczony do oceny ryzyka 

wystàpienia ci´˝kiej sepsy lub szoku 

septycznego, a tak˝e do obserwacji 

pacjentów przyj´tych na oddzia∏ 

intensywnej terapii w stanie ci´˝kim. 

31 

Do zobaczenia w sieci !

40/2007 / Ten dokument nie jest prawnie obowiàzujàcy. bioMérieux Polska zastrzega prawa do modyfikacji bez powiadomienia. bioMérieux i jego niebieskie logo, Identifying Resistance, Vidia ® , chrom ID i NucliSens 

sà zarejestrowanymi i chronionymi znakami towarowymi nale˝àcymi do bioMérieux S.A. lub jednego z jej przedstawicielstw / Wyprodukowano w Polsce / PASSA Zak∏ad Poligraficzny Wojciech Bia∏kowski / Konstancin-Jeziorna, ul. Lipowa 26

Aktualności Nr 40 - plik do pobrania (format PDF) - bioMérieux

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?