Aktualności Nr 40 - plik do pobrania (format PDF) - bioMérieux
Aktualności Nr 40 - plik do pobrania (format PDF) - bioMérieux
Aktualności Nr 40 - plik do pobrania (format PDF) - bioMérieux
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
aktualności<br />
<strong>bioMérieux</strong><br />
numer <strong>40</strong><br />
marzec 2007<br />
Warszawa<br />
Zakażenia bakteryjne<br />
a sepsa<br />
diagnostyka<br />
êród∏em <strong>do</strong>brego zdrowia
z życia firmy<br />
2<br />
2<br />
5<br />
Spis treści<br />
Z ˝ycia firmy<br />
SEPSA: czy nadal nierozwiàzane problemy<br />
kliniczno-diagnostyczne?<br />
11 Mapowanie mikrobiologiczne szpitala<br />
18<br />
Zrozumieç kontrol´ jakoÊci<br />
Cz´Êç 3. Karta kontrolna<br />
25 Identifying Resistance<br />
26 Pod∏o˝a chromogenne<br />
28<br />
Diagnostyka i monitorowanie wybranych zaka˝eƒ<br />
matka – dziecko. Cz´Êç 3. Inne wirusy<br />
31 www.biomerieux.pl<br />
Wydawca: <strong>bioMérieux</strong> Polska Sp. z o.o.<br />
Osoba odpowiedzialna: El˝bieta Wójcik<br />
Osoby bioràce udzia∏ w przygotowaniu nr <strong>40</strong>:<br />
Ma∏gorzata Bilbin<br />
Marcin Iszku∏o<br />
Katarzyna Haltof<br />
Miros∏aw Kachalik<br />
Ireneusz Pop∏awski<br />
Piotr Czajka<br />
Barbara Krawczyƒska<br />
Adres redakcji i wydawcy:<br />
<strong>bioMérieux</strong> Polska<br />
01-882 Warszawa, ul. ˚eromskiego 17<br />
tel. (22) 569 85 00 • fax (22) 569 85 54<br />
www.biomerieux.pl<br />
Przygotowalnia i druk:<br />
PASSA Zak∏ad Poligraficzny<br />
Wojciech Bia∏kowski<br />
Konstancin-Jeziorna, ul. Lipowa 26<br />
nowa siedziba firmy <strong>bioMérieux</strong> SA<br />
w Grenoble<br />
Szanowni Paƒstwo,<br />
Mija 10 lat od wydania pierwszego numeru<br />
„AktualnoÊci <strong>bioMérieux</strong>”<br />
W tym czasie <strong>do</strong>starczaliÊmy Paƒstwu informacje<br />
na tematy zwiàzane z diagnostykà in vitro.<br />
Materia∏y zamieszczane na ∏amach naszego pisma,<br />
<strong>do</strong>tyczà aktualnych trendów w diagnostyce IVD,<br />
nowych technologii oraz innowacyjnych rozwiàzaƒ.<br />
PrezentowaliÊmy tak˝e oceny i opinie o produktach<br />
z naszej oferty oraz informacje o szkoleniach<br />
i spotkaniach, których byliÊmy uczestnikami<br />
lub organizatorami.<br />
StaraliÊmy si´ aby artyku∏y by∏y przygotowywane<br />
przez najlepszych specjalistów z dziedziny diagnostyki<br />
IVD w Polsce i zagranicà.<br />
Od kilku lat oprócz „AktualnoÊci <strong>bioMérieux</strong>”<br />
zapraszamy Paƒstwa tak˝e na naszà stron´<br />
internetowà, która prezentuje informacje o nowych<br />
produktach i wydarzeniach z ˝ycia firmy.<br />
„AktualnoÊci <strong>bioMérieux</strong>” sta∏y si´ p∏aszczyznà<br />
komunikacji z Paƒstwem. ChcielibyÊmy, aby oprócz<br />
<strong>do</strong>starczania informacji i wiedzy z dziedziny<br />
diagnostyki IVD, sta∏y si´ one narz´dziem<br />
interaktywnym. Oczekujemy wspó∏pracy z Paƒstwem<br />
w ramach forum dyskusyjnego. Pozwoli ono<br />
na wymian´ opinii na aktualne i wa˝ne tematy<br />
w diagnostyce IVD oraz <strong>do</strong>Êwiadczeƒ w∏asnych,<br />
którymi chcielibyÊcie Paƒstwo podzieliç si´ z nami.<br />
W roku 2007 planujemy skoncentrowaç si´<br />
na celach zwiàzanych ze strategià firmy, a szczególnie<br />
na diagnostyce chorób zakaênych, nowotworowych<br />
i diagnostyce uk∏adu krà˝enia. B´dziemy prezentowali<br />
informacje i opinie o nowych produktach, takich jak<br />
pod∏o˝a chromogenne, testy <strong>do</strong> oznaczania<br />
prokalcytoniny i pro-BNP, aparatów Vidia i Konelab<br />
Prime 60 oraz produkty <strong>do</strong> diagnostyki metodami<br />
biologii molekularnej NucliSens i Diversilab.<br />
Mamy nadziej´, ˝e nowe produkty i rozwiàzania,<br />
które b´dziemy prezentowali, zaspokojà Paƒstwa<br />
potrzeby wynikajàce ze zmieniajàcych si´ i stale<br />
rosnàcych wymagaƒ.<br />
Czekamy na Paƒstwa opinie i zapraszamy<br />
<strong>do</strong> wspó∏pracy.<br />
Rok 2007 to równie˝ 15. rok dzia∏alnoÊci firmy<br />
<strong>bioMérieux</strong> Polska. Z tej okazji serdecznie Paƒstwu<br />
dzi´kujemy za <strong>do</strong>tychczasowà wspó∏prac´ i mamy<br />
nadziej´, ˝e spe∏nimy Paƒstwa oczekiwania<br />
w przysz∏oÊci.<br />
Dr El˝bieta Wójcik<br />
Dyrektor Generalny<br />
bioMerieux Polska
Badanie satysfakcji klientów <strong>bioMérieux</strong> Polska<br />
W listopadzie 2006 roku firma ARC Rynek i Opinia przeprowadzi∏a na nasze zlecenie<br />
ogólnopolskie badanie poziomu satysfakcji naszych najwi´kszych klientów. W badaniu<br />
wzi´∏o udzia∏ 466 klientów (razem rynek kliniczny i przemys∏owy).<br />
Poni˝ej przedstawiamy podsumowanie wyników:<br />
Pyt. 1–5. Ocena stopnia za<strong>do</strong>wolenia klientow firmy <strong>bioMérieux</strong> Polska z: (2006 r.)<br />
Oceny na skali 1–10, gdzie 1 = bardzo zła ocena, a 10 = bardzo <strong>do</strong>bra ocena.<br />
Podstawa: N = 466, dane w %<br />
kontaktów z przedstawicielami handlowymi firmy <strong>bioMérieux</strong> Polska pod kątem częstotliwości,<br />
kompetencji i rzetelności (Pyt. 1)<br />
pracowników serwisu technicznego firmy <strong>bioMérieux</strong> Polska pod kątem skuteczności<br />
napraw i szybkości reagowania na zgłoszoną awarię (Pyt. 2)<br />
pracowników firmy <strong>bioMérieux</strong> Polska pod kątem uprzejmości i kompetencji<br />
podczas rozmów telefonicznych (Pyt. 3)<br />
Średnia<br />
8,04<br />
8,68<br />
9,27<br />
szybkości oraz jakości realizacji zamówień przez firmę <strong>bioMérieux</strong> Polska (Pyt. 4)<br />
poziomu szkoleń w czasie instalacji aparatów oraz pomocy merytorycznej<br />
pracowników firmy <strong>bioMérieux</strong> Polska (Pyt. 5)<br />
8,91<br />
8,45<br />
0 – nie wiem 1 – bardzo zła ocena 2 3 4 5 6 7 8 9 10 – bardzo <strong>do</strong>bra ocena<br />
Bardzo serdecznie Paƒstwu dzi´kujemy za wzi´cie udzia∏u w tym badaniu.<br />
Paƒstwa cenne uwagi pos∏u˝à nam <strong>do</strong> opracowania kolejnego planu <strong>do</strong>skonalenia<br />
jakoÊci Êwiadczonych przez nas us∏ug w roku 2007.<br />
3<br />
Zach´camy Paƒstwa tak˝e <strong>do</strong> wyra˝ania swoich opinii o funkcjonowaniu firmy, Paƒstwa<br />
potrzebach i oczekiwaniach podczas bezpoÊrednich kontaktów z naszymi pracownikami.
Nowy analizator<br />
VIDAS ® QUALITY INSIDE<br />
dr Urszula Mach,<br />
Szpital Kliniczny nr 2 w Warszawie:<br />
„Przyjazny w obs∏udze, z przejrzystym<br />
oprogramowaniem, <strong>do</strong>skona∏y <strong>do</strong><br />
badaƒ wykonywanych w du˝ych<br />
iloÊciach”.<br />
mgr Jolanta Do∏owy,<br />
Pracownia Diagnostyki Laboratoryjnej<br />
w Warszawie: „Bardzo wygodny i prosty<br />
w obs∏udze, graficzne oprogramowanie<br />
w j´zyku polskim, mo˝liwoÊç wykorzystania<br />
próbek macierzystych w ró˝nych<br />
probówkach”.<br />
4<br />
mgr Hanna Czeszko-Paprocka,<br />
Wojewódzki Szpital Zakaêny<br />
w Warszawie: „Bardzo przydatny<br />
analizator w wykonywaniu du˝ych<br />
iloÊci badaƒ, wyniki wysokiej<br />
jakoÊci i mo˝liwoÊç korzystania<br />
z próbek pierwotnych”.
sepsa<br />
SEPSA: czy nadal nierozwiązane problemy<br />
kliniczno-diagnostyczne?<br />
Prof. Marek T. Para<strong>do</strong>wski 1 , dr Mariusz Szablewski 2 , dr Jacek Majda 2<br />
1 Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Biochemii Klinicznej Katedry Diagnostyki Laboratoryjnej<br />
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi;<br />
2 Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu<br />
Epidemiologia zaka˝eƒ<br />
w Oddzia∏ach Intensywnej<br />
Opieki Medycznej (OIOM)<br />
● D∏ugi czasokres pobytu chorych<br />
w OIOM – kolonizacja górnych odcinków<br />
dróg oddechowych i przewodu<br />
pokarmowego przez potencjalnie<br />
● Infekcje dróg oddechowych i w konsekwencji<br />
cz´sto szpitalne zapalenia<br />
p∏uc.<br />
● Zaka˝enia uk∏adu moczowego –<br />
Sepsa stanowi jednà z g∏ównych<br />
przyczyn zachorowaƒ i umieralno-<br />
Êci w oddzia∏ach intensywnej terapii<br />
na ca∏ym Êwiecie. Stanowi ona g∏ównà<br />
przyczyn´ zgonów w OIOM-ach<br />
(z wyjàtkiem OIOM-ów kardiologicznych).<br />
W ciàgu ostatnich 20 lat liczba<br />
przypadków ci´˝kiej sepsy podwoi∏a<br />
chorobotwórcze szczepy bakteryjne.<br />
Ze wzgl´du na szczególnie wysoki stopieƒ<br />
zagro˝enia epidemiologicznego,<br />
pojawienie si´ objawów uogólnionej<br />
odpowiedzi zapalnej u chorych oddzia∏ów<br />
intensywnej opieki medycznej<br />
jest niejednokrotnie pierwszym zwiastunem<br />
rozwijajàcej si´ sepsy.<br />
stanowià 30 <strong>do</strong> <strong>40</strong>% infekcji szpitalnych.<br />
● Infekcje krwi – cz´stoÊç wyst´powania<br />
oceniana jest na 8–10%<br />
wszystkich zaka˝eƒ szpitalnych.<br />
● Infekcje wywodzàce si´ z przewodu<br />
pokarmowego.<br />
si´. Sepsa znajduje si´ na 11. miejscu<br />
wÊród wszystkich przyczyn zgonów.<br />
U kobiet ci´˝arnych stanowi oko∏o<br />
15% zgonów. U noworodków wyst´puje<br />
z cz´stoÊcià 2 przypadków na<br />
1.000 urodzeƒ. Dotyczy szczególnie<br />
wczeÊniaków i dzieci z niskà wagà<br />
urodzeniowà. Jest przyczynà oko∏o<br />
25% przypadków Êmiertelnych u noworodków.<br />
Tak wysoki odsetek sepsy w OIOM<br />
wynika z du˝ej liczby zaka˝eƒ i jest<br />
ÊciÊle zwiàzany ze specyfikà tych<br />
placówek, gdzie z za∏o˝enia hospitalizowani<br />
sà chorzy w stanach ci´˝kich<br />
i krytycznych.<br />
G∏ówne elementy zagro˝enia epidemiologicznego<br />
w OIOM to:<br />
● Pierwotnie ci´˝ki stan hospitalizowanych.<br />
● Stosowane, cz´sto inwazyjne sposoby<br />
leczenia i monitorowania chorego.<br />
● Szczególne cechy oddzia∏owej flory<br />
bakteryjnej (wysoka opornoÊç na<br />
leki przeciwbakteryjne).<br />
Infekcje bakteryjne<br />
w Oddzia∏ach Intensywnej<br />
Opieki Medycznej<br />
w aspekcie problemów<br />
diagnostycznych<br />
i terapeutycznych<br />
Zaka˝enia w Oddzia∏ach Intensywnej<br />
Opieki Medycznej (OIOM) sà jednym<br />
z najpowa˝niejszych czynników<br />
niekorzystnie wp∏ywajàcych na przebieg<br />
leczenia pacjentów. Ci´˝kie,<br />
uogólnione zaka˝enia, których liczba<br />
wÊród chorych hospitalizowanych<br />
stale wzrasta, cz´sto wywo∏ywane<br />
przez oporne na wiele antybiotyków<br />
bakteryjne szczepy szpitalne, powodujà<br />
wyd∏u˝enie czasu hospitalizacji,<br />
wzrost kosztów farmakoterapii i pogorszenie<br />
ogólnych wyników leczenia.<br />
WyjÊciowo ci´˝ki stan chorych OIOM<br />
przyczynia si´ <strong>do</strong> szczególnego ich<br />
nara˝enia na zaka˝enie. Ci´˝kie uogólnione<br />
zaka˝enia wywo∏ujà najcz´Êciej:<br />
Zespó∏ Uogólnionej<br />
Odpowiedzi Zapalnej<br />
– SIRS<br />
Patofizjologiczne zale˝noÊci pomi´dzy<br />
takimi stanami jak zapalenie, zaka˝enie,<br />
uszkodzenie narzàdów sta∏y<br />
si´ podstawà nowego nazewnictwa,<br />
zaproponowanego przez American<br />
College Chest Physicians i Society of<br />
Critical Care Medicine (ACCP/SCCM).<br />
Zgodnie z nowym nazewnictwem,<br />
stosownie <strong>do</strong> zaleceƒ ACCP/SCCM<br />
podstaw´ <strong>do</strong> rozpoznania Zespo∏u<br />
Uogólnionej Odpowiedzi Zapalnej –<br />
SIRS (Systemic Inflammatory Response<br />
Syndrome) stanowi stwierdzenie<br />
minimum dwóch z ni˝ej wymienionych<br />
kryteriów:<br />
● Goràczka lub hipotermia (temperatura<br />
cia∏a (>38.4°C lub 90 uderzeƒ/min.)<br />
5
6<br />
● Tachypnoe (cz´stoÊç oddechów/<br />
praca respiratora > 20/min.) lub hiperwentylacja<br />
(Pa C0 2 < 32 mmHg)<br />
● Leukocytoza > 12,0 G/L lub leukopenia<br />
< 4 G/L z obecnoÊcià > 10%<br />
nie<strong>do</strong>jrza∏ych komórek.<br />
Z∏o˝ony obraz kliniczny SIRS, cz´sto po-<br />
∏àczony z zaburzeniami wielonarzà<strong>do</strong>wymi,<br />
utrudnia wczesne rozpoznanie<br />
infekcji i identyfikacj´ odpowiedzialnego<br />
za nià mikroorganizmu. Wi´kszoÊç<br />
chorych OIOM prezentuje objawy<br />
SIRS, którego przyczyn´ stanowiç<br />
mogà zarówno zaka˝enia bakteryjne<br />
jak i urazy, choroba nowotworowa,<br />
powa˝ne zaburzenia krà˝enia i oddychania.<br />
Tylko wczesne rozpoznanie<br />
rozwijajàcego si´ zaka˝enia pozwala<br />
na szybkie wdro˝enie odpowiedniego<br />
post´powania terapeutycznego.<br />
W takich stanach klinicznych, jak zespó∏<br />
niewy<strong>do</strong>lnoÊci oddechowej<br />
u <strong>do</strong>ros∏ych (ARDS – adult respiratory<br />
damage syndrom), zapalenie<br />
trzustki, zespó∏ niewy<strong>do</strong>lnoÊci wielonarzà<strong>do</strong>wej<br />
(MODS – multiple organ<br />
dysfunction syndrom), czy wstrzàs<br />
septyczny, tylko jednoznaczne potwierdzenie<br />
bakteryjnej etiologii wyst´pujàcych<br />
zaburzeƒ pozwala na<br />
podj´cie decyzji o w∏àczeniu <strong>do</strong> terapii<br />
z∏o˝onej, empirycznej antybiotykoterapii<br />
lub wczesnej interwencji<br />
chirurgicznej. SIRS u pacjentów<br />
OIOM jest zjawiskiem cz´stym.<br />
WÊród chorych manifestujàcych objawy<br />
SIRS zaka˝enie potwierdza si´<br />
tylko u 25–50%.<br />
Rozwój odpowiedzi zapalnej regulujà<br />
mediatory reakcji zapalnej: chemokiny,<br />
cytokiny, produkty uk∏adów enzymatycznych<br />
osocza, eikozanoidy.<br />
● Chemokiny – sà grupà co najmniej<br />
25 ma∏ych cytokin, syntetyzowanych<br />
g∏ównie przez komórki Êródb∏onka,<br />
neutrofile, monocyty, makrofagi, z których<br />
wszystkie wià˝à heparyn´. Czàsteczki<br />
te uwalniane sà w miejscach<br />
zapalenia i mogà przyczepiaç si´ <strong>do</strong><br />
grup siarczanu heparyny, obecnych<br />
na powierzchni Êródb∏onka. Przyczepione<br />
<strong>do</strong> sródb∏onka chemokiny<br />
mogà selektywnie pobudzaç komórki<br />
zwiàzane wczeÊniej przez selektyny,<br />
zwi´kszajàc powinowactwo integryn<br />
Êródb∏onka. Oddzia∏ywanie chemokin<br />
jest wielokierunkowe. Niektóre<br />
z chemokin pobudzajà komórki, np.<br />
bia∏ko zapalne makrofagów MIP–1β<br />
selektywnie pobudza limfocyty T CD8.<br />
● Cytokiny (TNF, IL-1, IL-6) sà w procesie<br />
reakcji zapalnej pierwszym<br />
poÊrednikiem wi´kszoÊci efektów<br />
biologicznych. Zapewniajà wymian´<br />
sygna∏ów mi´dzy komórkami w czasie<br />
rozwoju odpowiedzi zapalnej.<br />
We wst´pnych stadiach zapalenia<br />
<strong>do</strong>chodzi <strong>do</strong> uwalniania IL -1 i IL- 6<br />
z granulocytów, makrofagów pod<br />
wp∏ywem takich czynników jak en<strong>do</strong>toksyna<br />
(LPS-lipopolisacharyd),<br />
egzotoksyny, TNF-α. Wszystkie organizmy<br />
inwazyjne posiadajà lub uwalniajà<br />
czàsteczki z<strong>do</strong>lne <strong>do</strong> uruchamiania<br />
uwalniania cytokin i chemokin z makrofagów<br />
i innych komórek obronnych.<br />
Do najsilniejszych sk∏adników<br />
drobnoustrojów wywo∏ujàcych ten<br />
efekt nale˝y en<strong>do</strong>toksyna. Jest to lipopolisacharyd<br />
uwalniany z chwilà<br />
rozpadu bakterii Gram (-). LPS po<br />
po∏àczeniu z bia∏kiem staje si´ ligandem<br />
dla powierzchniowego receptora<br />
monocytów CD 14. Aktywowane<br />
w ten sposób granulocyty i makrofagi<br />
uwalniajà ca∏à kaskad´ mediatorów<br />
en<strong>do</strong>gennych – cytokin, eikosanoidów,<br />
proteaz, wolnych rodników, tlenek<br />
azotu. G∏ównym mediatorem<br />
uwalnianym przy˝yciowo przez komórk´<br />
Gram (+) jest egzotoksyna,<br />
jakkolwiek uogólniony odczyn zapalny<br />
mo˝e zostaç wywo∏any równie˝ przez<br />
elementy jej Êciany komórkowej<br />
(pepty<strong>do</strong>glikany, kwas teichoinowy).<br />
● Uk∏ad enzymów osocza – istniejà<br />
cztery g∏ówne uk∏ady enzymów osocza,<br />
zabezpieczajàcych hemostaz´<br />
i regulujàce proces zapalny: uk∏ad<br />
krzepni´cia, fibrynolizy, uk∏ad kinin<br />
i uk∏ad <strong>do</strong>pe∏niacza. Uk∏ad kinin wytwarza<br />
mediatory bradykinin´ i lizylobradykinin´<br />
(kalidyn´). Bradykinina<br />
stanowi silny nonapeptyd naczynioruchowy,<br />
powodujàcy rozszerzenie<br />
˝y∏ek, skurcz mi´Êni g∏adkich oraz<br />
zwi´kszonà przepuszczalnoÊç naczyƒ.<br />
Bradykinina powstaje po aktywacji<br />
czynnika Hagemana, podczas<br />
gdy kalidyna powstaje po aktywacji<br />
uk∏adu plazminy lub w wyniku dzia-<br />
∏ania enzymów uwalnianych z uszkodzonych<br />
tkanek.<br />
● Eikosanoidy – produkty komórek<br />
pomocniczych — metabolity kwasu<br />
arachi<strong>do</strong>nowego. Zalicza si´ <strong>do</strong> nich<br />
prostaglandyny, tromboksan (szlak<br />
cyklooksygenazy) oraz leukotrieny<br />
(szlak lipooksygenazy). èród∏em<br />
eikosanoidów sà neutrofile, makrofagi,<br />
p∏ytki krwi, komórki tuczne, komórki<br />
Êródb∏onka naczyniowego<br />
(41, 94, 103, 119). Prostacyklina<br />
PGI2 rozkurcza w∏oÊniczki i oskrzeliki,<br />
zmniejsza aktywnoÊç p∏ytek krwi oraz<br />
uszczelnia Êródb∏onki, podczas gdy<br />
dzia∏anie trornboksanu TxA2 jest we<br />
wszystkich tych punktach odwrotne.<br />
Po<strong>do</strong>bnie przeciwstawne dzia∏anie<br />
cechuje prostaglandyny E 2 i F 2α<br />
(PGE 2 i PGF 2α ). Leukotrieny dzia∏ajà<br />
silnie chemotaktycznie w stosunku<br />
<strong>do</strong> neutrofili, a ponadto wywo∏ujà<br />
wazo- i bronchonstrykcj´ oraz wzrost<br />
przepuszczalnoÊci Êródb∏onka (68, 76,<br />
104).<br />
Wymienione wczeÊniej mediatory<br />
nie wyczerpujà listy aktywnych biologicznie<br />
substancji, zaanga˝owanych<br />
w rozwój reakcji zapalnej. Znane sà<br />
tak˝e prozapalne w∏aÊciwoÊci katecholamin,<br />
en<strong>do</strong>gennych opioidów,<br />
histaminy, kortyzolu, ACTH, wolnych<br />
rodników produktów degradacji fibrynogenu<br />
i innych. Zasadniczymi efektami<br />
biologicznymi zainicjowanej reakcji<br />
zapalnej jako formy odpowiedzi organizmu<br />
na czynnik uszkadzajàcy,<br />
mogà byç zarówno procesy naprawcze,<br />
odtwórcze, jak i Êmierç komórki.<br />
Nadmierna reakcja zapalna aktywuje<br />
rozwój zapalenia i sama w sobie<br />
staje si´ czynnikiem uszkadzajàcym,<br />
prowadzàc <strong>do</strong> rozleg∏ego i post´pujàcego<br />
uszkodzenia tkanek.<br />
G∏ówne efekty biologiczne zwiàzane<br />
ze stanem zapalnym a stymulowane<br />
przez omówione wczeÊniej jego mediatory<br />
obejmujà takie zjawiska, jak:<br />
● goràczka<br />
● leukocytoza
● katabolizm mi´Êni poprzecznie<br />
prà˝kowanych z przesuni´ciem<br />
aminokwasów <strong>do</strong> wàtroby<br />
● obni˝enie st´˝enia ˝elaza i cynku<br />
w osoczu<br />
● aktywacja uk∏adu krzepni´cia oraz<br />
kaskady <strong>do</strong>pe∏niacza<br />
● wzrost syntezy bia∏ek ostrej fazy.<br />
Sepsa<br />
Je˝eli podstawowà przyczynà SIRS<br />
jest zaka˝enie, to zgodnie z kryteriami<br />
ACCP/SCCM stan taki nazywamy<br />
sepsà. Potwierdzenie etiologii infekcyjnej<br />
SIRS wymaga przestrzegania<br />
precyzyjnie okreÊlonych definicji jako<br />
kryteriów diagnostycznych zaka˝eƒ<br />
(definicje klinicznych postaci zaka-<br />
˝eƒ wg CDC – Centers Disease Control,<br />
definicje zaka˝enia szpitalnego<br />
wg WHO, definicje zaka˝eƒ krwi wg<br />
American College Chest Physicians).<br />
Infekcj´ powodujà najcz´Êciej bakterie<br />
(najcz´Êciej sà to bakterie Gramujemne<br />
(pa∏eczki Enterobacteriaceae<br />
i Pseu<strong>do</strong>monas) i Gram-<strong>do</strong>datnie<br />
(gronkowce, paciorkowce grupy A<br />
(<strong>do</strong>roÊli), paciorkowce grupy B (dzieci),<br />
rzadziej inne patogeny: grzyby<br />
(Candida albicans), wirusy, robaki.<br />
W Polsce tradycyjnie seps´ wywo∏anà<br />
zaka˝eniem bakteryjnym nazywamy<br />
● Hipotensja – ciÊnienie t´tnicze<br />
skurczowe < 90 mmHg lub spadek<br />
ciÊnienia skurczowego > <strong>40</strong><br />
mmHg od wartoÊci wyjÊciowej<br />
● Koagulopatia – wzrost PT > lub =<br />
20% lub spadek liczby p∏ytek krwi<br />
< 100 x 109/l<br />
Dysfunkcja wielonarzà<strong>do</strong>wa najcz´-<br />
Êciej pog∏´bia si´ i przechodzi w niewy<strong>do</strong>lnoÊç<br />
wielonarzà<strong>do</strong>wà (multiple<br />
organ faillure, MOF).<br />
Narzàdy i uk∏ady podlegajàce najcz´-<br />
Êciej dysfunkcji w przebiegu sepsy to:<br />
● p∏uca – zespó∏ ostrej niewy<strong>do</strong>lnoÊci<br />
oddechowej (ARDS)<br />
● nerki – ostra martwica cewek nerkowych<br />
● oÊrodkowy uk∏ad nerwowy –<br />
encefalopatia metaboliczna<br />
● uk∏ad krzepni´cia – zespó∏ rozsianego<br />
krzepni´cia wewnàtrznaczyniowego<br />
(disseminated intervascular<br />
coagulation – DIC)<br />
● uk∏ad krà˝enia – hiperdynamiczny<br />
spadek ciÊnienia krwi<br />
● przewód pokarmowy – pora˝enie<br />
˝o∏àdka, niedro˝noÊç jelit<br />
● wàtroba – ostre niezakaêne zapalenie<br />
wàtroby<br />
● nadnercza – ostra niewy<strong>do</strong>lnoÊç<br />
nadnerczy<br />
● mi´Ênie szkieletowe – rab<strong>do</strong>mioliza<br />
Laboratoryjne markery<br />
odczynu zapalnego wykorzystywane<br />
w diagnostyce<br />
i monitorowaniu zaka˝eƒ<br />
i sepsy.<br />
Nieza<strong>do</strong>walajàce wyniki stosowania<br />
w praktyce klinicznej ró˝nych, cz´sto<br />
bardzo z∏o˝onych i kosztownych metod<br />
terapeutycznych spowo<strong>do</strong>wa∏y,<br />
˝e jedynym aktualnie uzasadnionym<br />
dzia∏aniem zmniejszajàcym ÊmiertelnoÊç<br />
u chorych z grupy sepsy, ci´˝kiej<br />
sepsy i wstrzàsu septycznego<br />
jest wczesne rozpoznanie zaka˝enia,<br />
pozwalajàce na w∏àczenie efektywnej<br />
terapii.<br />
W przebiegu SIRS, wobec ma∏o charakterystycznych<br />
w poczàtkowej fazie<br />
objawów klinicznych (zmiana temperatury<br />
cia∏a, cz´stoÊci t´tna, oddechów,<br />
miejscowe objawy zaka˝enia),<br />
pewne zastosowanie znajdujà badania<br />
laboratoryjne okreÊlajàce aktualny<br />
stan odpowiedzi immunologicznej<br />
organizmu, takie jak cytokiny, selektyny,<br />
elastaza, syntetaza tlenku azotu<br />
oraz badania okreÊlajàce ci´˝koÊç<br />
choroby (systemy oceny APACHE II<br />
czy SOFA), wykorzystujàce badania<br />
biochemiczne oceniajàce gazy krwi,<br />
RKZ oraz funkcj´ poszczególnych narzàdów:<br />
nerek, wàtroby, uk∏ad krwiotwórczy.<br />
posocznicà. Sepsa z towarzyszàcymi<br />
objawami MODS, czyli zaburzeniami<br />
jednego lub wi´cej wa˝nych narzàdów<br />
lub uk∏adów oraz objawami hipoperfuzji<br />
narzà<strong>do</strong>wej, definiowana<br />
jest jako ci´˝ka sepsa. Przyczynà tych<br />
zaburzeƒ jest rozleg∏a uogólniona<br />
reakcja zapalna, przewa˝ajàca nad<br />
fizjologicznymi mechanizmami obronnymi<br />
organizmu.<br />
Wyk∏adnikami ci´˝kiej sepsy, stosownie<br />
<strong>do</strong> kryteriów ACCP/SCCM sà objawy<br />
kliniczne<br />
● Symptomy dysfunkcji narzà<strong>do</strong>wej:<br />
● Hipoksemia t´tnicza – PaO 2 < lub<br />
= 70 mmHg lub PaO 2 / FiO 2 < 280<br />
● Oliguria – < 0.5 ml/kg/h lub<br />
700 ml/24h<br />
● Kwasica – podwy˝szone st´˝enie<br />
mleczanów lub niewyjaÊniona<br />
kwasica metaboliczna z pH < 7.3<br />
Definicja sepsy. Sepsa to zespó∏<br />
okreÊlonych objawów chorobowych,<br />
spowo<strong>do</strong>wany gwa∏townà reakcjà<br />
ustroju na zaka˝enie, mogàcy prowadziç<br />
<strong>do</strong> post´pujàcej niewy<strong>do</strong>lnoÊci<br />
wielu narzàdów, wstrzàsu i Êmierci.<br />
Ogólnie: Sepsa = SIRS + Infekcja<br />
(z <strong>do</strong>mniemanym lub potwierdzonym<br />
mikrobiologicznie procesem infekcyjnym).<br />
Infekcj´ powodujà najcz´Êciej<br />
bakterie (wtedy w Polsce u˝ywana<br />
jest cz´sto nazwa posocznica), rzadziej<br />
inne patogeny: grzyby, wirusy,<br />
robaki.<br />
Pojawienie si´ w przebiegu posocznicy<br />
lub ci´˝kiej posocznicy g∏´bokich<br />
zaburzeƒ hemodynamicznych<br />
(hipotensji t´tniczej) opornych na<br />
przetaczanie p∏ynów, wymagajàcych<br />
zastosowania wazopresorów, pozwala<br />
W diagnozowaniu sepsy <strong>do</strong>tychczas<br />
stosowane badania laboratoryjne<br />
(poza posiewem krwi) tzw. „z∏ote<br />
standardy”, oznaczane rutynowo jak<br />
liczba krwinek bia∏ych, OB, CRP<br />
majà raczej znaczenie uzupe∏niajàce,<br />
bowiem badania te nie sà swoiste<br />
dla potwierdzenia zaka˝enia czyli nie<br />
sà przydatne w ró˝nicowaniu stanów<br />
zapalnych, takich jak zespó∏ SIRS,<br />
i infekcyjnych. Nale˝à <strong>do</strong> nich: badania<br />
hematologiczne: OB, morfologia<br />
krwi (liczba krwinek bia∏ych, wzór odsetkowy,<br />
przesuni´cie w lewo), badania<br />
biochemiczne: bia∏ka ostrej<br />
fazy (CRP, SAA, AAT, AAG, HPT i inne),<br />
elastaza, cytokiny prozapalne<br />
(IL-6, IL-1, TNF-(, INF i inne), selektyny<br />
(E, L i P), syntetaza NO (INOS),<br />
czynniki krzepni´cia (D-dimer, en<strong>do</strong>-<br />
7<br />
lub BE > lub = -5 mEq/l<br />
na rozpoznanie wstrzàsu septycznego.<br />
genne aktywowane bia∏ko C (APC),
czynnik aktywujàcy p∏ytki (PAF),<br />
zbu<strong>do</strong>wanym ze 116 aminokwasów,<br />
czona jest przez wielozasa<strong>do</strong>we<br />
czynnik tkankowy (TF) i inne.<br />
o masie czàsteczkowej 13 kDa z opty-<br />
aminowykwasy (lizyna-arginina oraz<br />
Dla zminimalizowania strat spo∏ecz-<br />
malnym, z punktu widzenia dynami-<br />
glicyna-lizyna-lizyna-arginina). Sekwen-<br />
nych i ekonomicznych, wynikajàcych<br />
ki st´˝eƒ w stanach ostrych czasem<br />
cje te sà sekwencjami sygna∏owymi<br />
z problemu sepsy, niezb´dne jest<br />
pó∏trwania in vivo, wynoszàcym od<br />
specyficznej proteolizy, <strong>do</strong>konujàcej<br />
wdro˝enie lepszej (<strong>do</strong>k∏adniejszej)<br />
18 <strong>do</strong> 30h (29, 63, 96). Sekwencja<br />
si´ pod wp∏ywem enzymu konwer-<br />
i szybszej diagnostyki oraz stworze-<br />
aminokwasów prokalcytoniny jest<br />
tazy prohormonu, w wyniku czego<br />
nie systemu umo˝liwiajàcego <strong>do</strong>kona-<br />
identyczna jak prohormonu kalcyto-<br />
powstajà g∏ówne produkty rozpadu<br />
nie szybkiej i wiarygodnej kwalifikacji<br />
niny. Zawiera sekwencje kalcytoniny<br />
PCT: N-ProCT (57 aminokwasów),<br />
chorych w zale˝noÊci od stopnia ci´˝-<br />
przy pozycji od 60 <strong>do</strong> 91 aminokwa-<br />
kalcytonina (32 aminokwasów), ka-<br />
koÊci choroby oraz w zale˝noÊci od<br />
su. Odcinek l <strong>do</strong> 57 aminokwasu ∏aƒ-<br />
takalcyna (21 aminkwasów) i ich<br />
stopnia wzrastajàcego ryzyka Êmierci.<br />
cucha PCT to tzw. N-Prokalcytonina<br />
kombinacje.<br />
Opracowano projekt nowego podej-<br />
(N-Proct) zaczynajàca si´ grupà<br />
Êcia <strong>do</strong> sepsy – PIRO (Predisposition,<br />
aminowà – NH2, od 96 <strong>do</strong> 116<br />
Miejsce syntezy PCT. U zdrowych<br />
Infection/Insult, Response, Organ<br />
aminokwasu znajduje si´ sekwencja<br />
osób prokalcytonina wytwarzana jest<br />
dysfunction), którego celem jest<br />
C-prokalcytoniny (C-Proct) zwanej<br />
przez komórki C tarczycy po procesie<br />
stworzenie bardziej obiektywnego,<br />
tak˝e katakalcynà, koƒczàca si´ gru-<br />
specyficznej, wewnàtrzkomórkowej<br />
mierzalnego systemu oceny stanu<br />
pà karboksylowà – COOH. Amino-<br />
proteolizy jako prohormon kalcytoni-<br />
klinicznego chorego podejrzanego<br />
kwasy 58, 59 oraz 92–95 tworzà<br />
ny. Sama prokalcytonina nie wykazuje<br />
o seps´. Nowy system PIRO stwarza<br />
tzw. sekwencje znaczàce, oddzielajà-<br />
˝adnej aktywnoÊci hormonalnej, jej<br />
nast´pujàce mo˝liwoÊci: 1. Wczesnej<br />
ce si´ w czasie rozpadu moleku∏y.<br />
st´˝enie w surowicy krwi jest niezale˝-<br />
/ poprawnej diagnozy stanu chorego /<br />
Ostatnie badania wykaza∏y, i˝ PCT<br />
ne od zapotrzebowania i zawartoÊci<br />
ci´˝koÊci choroby; 2. Identyfikacji<br />
uzyskana od chorych na seps´ zbu-<br />
kalcytoniny. W zapaleniach bakteryj-<br />
chorych którzy potrzebujà specyficz-<br />
<strong>do</strong>wana jest nie ze 116 lecz ze 114<br />
nych i w sepsie znaj<strong>do</strong>wane sà tak˝e<br />
nego monitoringu i wsparcia (pacjenci<br />
aminokwasów, brak jest N-koƒcowe-<br />
inne peptydy prekursorowe kalcyto-<br />
ze wzrastajàcym ryzykiem zgonu);<br />
go dipeptydu. Autorzy pracy uwa˝ajà,<br />
niny. Tarczyca nie jest jedynym miej-<br />
3. Identyfikacji chorych którzy mogà<br />
i˝ obserwacja ta mo˝e mieç znacze-<br />
scem syntezy PCT. Dowodzi tego<br />
skorzystaç na zastosowaniu specy-<br />
nie dla dalszych prac nad rolà PCT<br />
wzrost st´˝enia PCT, zwiàzany z za-<br />
ficznej nowoczesnej terapii (g∏ównie<br />
w przebiegu sepsy.<br />
ka˝eniem bakteryjnym u pacjentów<br />
ludzkiego rekombinowanego bia∏ka<br />
po tyreidektomii. Obecnie uwa˝a si´<br />
C – rhAPS). Elementem poprawnej<br />
Biosynteza prokalcytoniny. U zdro-<br />
˝e „prokalcytonina zapalna” syntety-<br />
diagnozy jest wykorzystanie oznaczeƒ<br />
wych osób PCT syntetyzowana jest<br />
zowana jest najpraw<strong>do</strong>po<strong>do</strong>bniej<br />
prokalcytoniny <strong>do</strong> rozpoznawania roz-<br />
jako prohormon kalcytoniny. Aktual-<br />
w komórkach neuroen<strong>do</strong>krynnych,<br />
poczynajàcej si´ infekcji w SIRS.<br />
nie znane sà cztery geny z sekwen-<br />
w p∏ucach, jelicie, trzustce, w komór-<br />
cjà nukleotydów korespondujàcych<br />
kach krwi obwo<strong>do</strong>wej – monocytach,<br />
Nowy marker uk∏a<strong>do</strong>wej<br />
odpowiedzi zapalnej –<br />
prokalcytonina (PCT)<br />
ze strukturà kalcytoniny i <strong>do</strong>datkowo<br />
dwa geny CALC-1 i CALC-2, przypuszczalnie<br />
odpowiedzialne za syntez´<br />
PCT. Po transkrypcji genu CALC-I<br />
granulocytach i limfocytach. Miejsce<br />
wytwarzania PCT uwalnianej w trakcie<br />
reakcji zapalnej nie jest, jak na razie,<br />
precyzyjnie okreÊlone.<br />
pierwotna kopia przetwarzana jest<br />
Lata dziewi´çdziesiàte ubieg∏ego wie-<br />
<strong>do</strong> mRNA, kodujàcego ∏aƒcuch poli-<br />
Indukcja syntezy PCT. W warun-<br />
ku zaowocowa∏y bogatym <strong>do</strong>robkiem<br />
pepty<strong>do</strong>wy zbu<strong>do</strong>wany ze 141 ami-<br />
kach <strong>do</strong>Êwiadczalnych u<strong>do</strong>wodniono,<br />
8<br />
naukowym, obejmujàcym kilkaset<br />
pozycji Êwiatowego piÊmiennictwa<br />
nokwasów o masie czàsteczkowej<br />
w przybli˝eniu 16 kDa (preprokalcy-<br />
˝e uwalnianie PCT jest indukowane<br />
przez toksyny bakteryjne. Po poda-<br />
medycznego, poÊwi´conych nowe-<br />
tonina). Preprokalcytonina zawiera<br />
niu <strong>do</strong>˝ylnym zdrowym ochotnikom<br />
mu parametrowi diagnostycznemu<br />
sekwencj´ sygna∏owà (1–25 amino-<br />
en<strong>do</strong>toksyny bakterii Escherichia coli<br />
prokalcytoninie (PCT). Jest to <strong>do</strong>wo-<br />
kwasów), N-koƒcowy region PCT, se-<br />
0113: H l O: k w dawce 4 ng/kg m.c.<br />
dem podejmowania nieustajàcych<br />
kwencj´ kalcytoniny oraz C-koƒcowy<br />
po 3–4 h od wstrzykni´cia stwierdzo-<br />
prób znalezienia wysoce swoistego<br />
region PCT – katakalcyn´. Sekwencja<br />
no wzrost st´˝enia PCT w surowicy.<br />
parametru, odmiennego od aktualnie<br />
sygna∏owa jest sekwencjà hydrofobo-<br />
PCT osiàga wysokie st´˝enia po oko-<br />
wykorzystywanych wskaêników reak-<br />
wà i poÊredniczy w wiàzaniu bia∏ka<br />
∏o 6–8 h, a podwy˝szone jej st´˝e-<br />
cji zapalnej, który u∏atwi∏by diagnosty-<br />
<strong>do</strong> retikulum en<strong>do</strong>plazmatycznego<br />
nie utrzymuje si´ przez co najmniej<br />
k´ i monitorowanie ostrych, ci´˝kich<br />
(ER). Sekwencja sygna∏owa degra-<br />
24 h. TNF-α i IL-6 osiàgajà maksy-<br />
infekcji bakteryjnych.<br />
<strong>do</strong>wana jest w ER pod wp∏ywem en-<br />
malne st´˝enie we krwi odpowied-<br />
<strong>do</strong>peptydazy (EP), a pozostajàce<br />
nio po 2 i 3h. Ich st´˝enie powraca<br />
Bu<strong>do</strong>wa czàsteczki prokalcytoni-<br />
bia∏ko stanowi PCT (116 aminokwa-<br />
<strong>do</strong> wartoÊci wyjÊciowych odpowied-<br />
ny. Prokalcytonina jest polipeptydem<br />
sów). Sekwencja ta po bokach oto-<br />
nio po 6 i 8h. Przy stosowaniu po-
wtórnych dawek toksyny bakteryjnej<br />
mentowano znamienny wzrost st´˝eƒ<br />
2. <strong>do</strong>bra korelacja jej st´˝enia z ci´˝-<br />
obserwowano znacznie mniejsze<br />
PCT w <strong>do</strong>Êwiadczalnych modelach<br />
koÊcià zaka˝enia;<br />
wzrosty st´˝enia TNF-α. Zjawisko to,<br />
sepsy u pawianów, wywo∏anej ˝y-<br />
3. szybkie narastanie jej st´˝enia we<br />
zwane „<strong>do</strong>wnregulation”, <strong>do</strong>tyczy<br />
wymi szczepami Escherichia coli.<br />
krwi z u˝ytecznym czasem pó∏trwa-<br />
równie˝ PCT. Brak wzrostu PCT po<br />
Choroby wirusowe, autoimmunolo-<br />
nia (oko∏o 24 h);<br />
kolejnych dawkach toksyny mo˝na<br />
giczne, zabiegi operacyjne nie powi-<br />
4. <strong>do</strong>bra korelacja jej st´˝eƒ z ci´˝-<br />
by wyjaÊniç mniejszym wyrzutem<br />
k∏ane zaka˝eniem bakteryjnym nie<br />
koÊcià przebiegu uogólnionego za-<br />
TNF-α (pomimo kolejnych dawek<br />
powodujà wzrostu jej st´˝enia lub<br />
ka˝enia bakteryjnego/posocznicy<br />
toksyny st´˝enie PCT obni˝a si´ wy-<br />
wzrost ten jest tylko nieznaczny.<br />
i pomyÊlnoÊcià rokowania;<br />
raênie oko∏o 72 h po pierwszym<br />
Szczególnie wysokie wartoÊci PCT<br />
5. wzgl´dnie niska indukcja PCT<br />
wstrzykni´ciu) (29). W indukcji PCT<br />
obserwowane by∏y u pacjentów<br />
w zapaleniach uk∏a<strong>do</strong>wych bez in-<br />
mo˝liwe jest tak˝e poÊrednictwo cy-<br />
z ci´˝kimi uogólnionymi zaka˝eniami<br />
fekcji lub w infekcji wirusowej;<br />
tokin stanu zapalnego. Wysuni´ta<br />
bakteryjnymi i w ci´˝kiej sepsie.<br />
6. proste oznaczanie po wzgl´dnie<br />
przez Dan<strong>do</strong>ne i wsp. (29) koncepcja,<br />
We wstrzàsie septycznym obserwo-<br />
niskich kosztach.<br />
sugerujàca mechanizm uwalniania<br />
wano wartoÊci st´˝eƒ PCT rz´du<br />
PCT pozostaje parametrem nie <strong>do</strong><br />
PCT przez cytokiny, ma jednak pew-<br />
kilkudziesi´ciu <strong>do</strong> kilkuset ng/ml.<br />
koƒca poznanym. Do dziÊ nie zosta-<br />
ne s∏abe strony. W <strong>do</strong>Êwiadczalnym<br />
● U zdrowych ludzi w zale˝noÊci od<br />
∏o precyzyjnie okreÊlone miejsce ani<br />
modelu posocznicy wywo∏anej u pa-<br />
êród∏a oraz stosowanej metody ozna-<br />
mechanizm indukcji jej syntezy. Nie-<br />
wianów podaniem ˝ywego szczepu<br />
czeƒ górna granica wartoÊci prawi-<br />
znana jest równie˝ rola PCT w patofi-<br />
Escherichia coli nie zaobserwowano<br />
d∏owej nie przekracza 0,5–0,7 ng/ml.<br />
zjologii odczynu zapalnego. Badacze<br />
ró˝nicy wartoÊci st´˝eƒ PCT mi´dzy<br />
Przy zastosowaniu metod immunolu-<br />
i klinicyÊci wyra˝ajà wspólne zdanie,<br />
grupà zwierzàt którym podano ludz-<br />
minometrycznych oznaczania, st´˝e-<br />
i˝ niezb´dne sà dalsze badania <strong>do</strong>-<br />
kie przeciwcia∏a anty TNF-α a grupà<br />
nia PCT w surowicy sà zwykle poni˝ej<br />
Êwiadczalne i obserwacje kliniczne<br />
zwierzàt z placebo. Ponadto jest zna-<br />
granicy wykrywalnoÊci.<br />
dynamiki st´˝eƒ PCT w poszczegól-<br />
ny fakt, ˝e TNF-α, cz´sto uwa˝any za<br />
● Obwo<strong>do</strong>wa kolonizacja lub lekka<br />
nych chorobach. W praktyce PCT zna-<br />
g∏ówny mediator w posocznicy, jest<br />
infekcja bakteryjna nie powodujà<br />
laz∏a ju˝ uznanie jako marker o du˝ej<br />
wykrywany we krwi równie˝ i w in-<br />
wzrostu PCT albo przebiegajà<br />
u˝ytecznoÊci klinicznej w diagnostyce<br />
nych stanach o etiologii nieinfekcyj-<br />
z umiarkowanie podwy˝szonym st´-<br />
i monitorowaniu zaka˝eƒ bakteryj-<br />
nej. Mechanizmy wzbudzania synte-<br />
˝eniem PCT w surowicy.<br />
nych, przebiegajàcych z odczynem<br />
zy PCT, jak i jej funkcja w przebiegu<br />
● St´˝enia PCT wykazujà Êcis∏à korela-<br />
zapalnym ogólnoustrojowym.<br />
procesu zapalnego sà <strong>do</strong> dziÊ pro-<br />
cj´ z ci´˝koÊcià i stopniem uogólnie-<br />
Opisywany znamienny wzrost st´˝eƒ<br />
blemami wymagajàcymi dalszych<br />
nia infekcji bakteryjnej oraz ze stanem<br />
PCT ju˝ po 3 h od podania toksyny<br />
badaƒ. Wst´pne wyniki badaƒ zdajà<br />
klinicznym pacjenta. Wahania st´˝enia<br />
bakteryjnej oraz du˝a dynamika wzro-<br />
si´ potwierdzaç hamujàcy wp∏yw<br />
PCT w przebiegu uogólnionego zaka-<br />
stu st´˝eƒ ze szczytem po 8–12 h<br />
PCT na produkcj´ prostaglandyny E2<br />
˝enia z regu∏y korelujà ze stanem kli-<br />
przy okresie pó∏trwania 18–30 h,<br />
i tromboksanu B2 w ho<strong>do</strong>wlach<br />
nicznym chorego. W∏àczenie <strong>do</strong> terapii<br />
sugerujà mo˝liwoÊç wykorzystania<br />
ludzkich limfocytów. Podejrzewa si´,<br />
w∏aÊciwego antybiotyku lub zakoƒczo-<br />
oznaczeƒ PCT zarówno we wczesnej<br />
˝e jest ona cz´Êcià kaskady reakcji<br />
na powodzeniem chirurgiczna elimi-<br />
diagnostyce, jak i monitorowaniu<br />
zapalnej o charakterze czynnika ha-<br />
nacja ogniska zapalnego dajà spadek<br />
przebiegu i leczenia ostrych uk∏a<strong>do</strong>-<br />
mujàcego nadmierny odczyn zapalny,<br />
st´˝eƒ PCT ju˝ w drugiej <strong>do</strong>bie, co<br />
wych infekcji bakteryjnych u chorych<br />
dzia∏ajàcego po<strong>do</strong>bnie <strong>do</strong> niestery-<br />
jest pierwszym, wczesnym potwier-<br />
manifestujàcych objawy sepsy.<br />
<strong>do</strong>wych leków przeciwzapalnych.<br />
dzeniem skutecznoÊci leczenia.<br />
Konkludujàc, nie <strong>do</strong> koƒca rozwiàza-<br />
W jednej z prac <strong>do</strong>Êwiadczalnych<br />
zaobserwowano i˝ PCT mo˝e po-<br />
● Wzrost poziomu PCT w surowicy<br />
stwierdzono m.in. w ci´˝kich oparze-<br />
no problemy kliniczne. Nie w pe∏ni<br />
poznano patofizjologi´ choroby.<br />
9<br />
Êrednio wp∏ywaç na zmniejszenie<br />
niach, oparzeniach tkanki p∏ucnej,<br />
ÂmiertelnoÊç u chorych na seps´,<br />
syntezy tlenku azotu, odgrywajàcego<br />
malarii, infekcji grzybiczej. Podwy˝szo-<br />
szczególnie w swej ci´˝kiej postaci<br />
znaczàcà rol´ w patomechanizmie<br />
ne st´˝enie PCT stwierdzono tak˝e<br />
i wstrzàsie septycznym, jest nadal<br />
wstrzàsu septycznego.<br />
u chorych z nowotworami neuroen-<br />
wysoka. Poczyniono jednak znaczàcy<br />
<strong>do</strong>krynnymi.<br />
krok w kierunku ∏atwiejszego rozpo-<br />
Kluczowe w∏aÊciwoÊci PCT<br />
w Êwietle <strong>do</strong>tychczasowych<br />
badaƒ klinicznych<br />
● Znaczàco mniejsze st´˝enia PCT<br />
zaobserwowano u chorych z leukopenià<br />
oraz po leczeniu immunosupresyjnym.<br />
znawania poczàtków infekcji, a tym<br />
samym wczeÊniejszej diagnostyki<br />
sepsy. Nale˝y sàdziç, ˝e najbli˝sze<br />
lata jeszcze bardziej nas przybli˝à <strong>do</strong><br />
Sumujàc przydatnoÊç oznaczeƒ PCT<br />
ostatecznych rozwiàzaƒ problemów<br />
●<br />
Kluczowà w∏aÊciwoÊcià PCT jest<br />
mo˝na stwierdziç, ˝e cechuje je:<br />
kliniczno-diagnostycznych.<br />
wzrost jej st´˝eƒ we krwi pod wp∏y-<br />
1. wzgl´dnie wysoka swoistoÊç dla<br />
wem toksemii bakteryjnej. U<strong>do</strong>ku-<br />
wykrywania infekcji;<br />
PiÊmiennictwo u Autorów
mikrobiologia<br />
Mapowanie mikrobiologiczne szpitala<br />
Dr Tomasz Ozorowski<br />
Wst´p<br />
Jednym z najwa˝niejszych zadaƒ<br />
Laboratorium Mikrobiologicznego jest<br />
retrospektywna analiza wyników badaƒ<br />
w celu tworzenia zbiorczych raportów<br />
i wyciàganie z nich wniosków<br />
istotnych klinicznie i epidemiologicznie.<br />
Raporty powinny <strong>do</strong>starczaç informacje<br />
jakie drobnoustroje sà odpowiedzialne<br />
za zaka˝enia szpitalne<br />
oraz oceniaç ich lekoopornoÊç. Ponadto<br />
analiza retrospektywna powinna<br />
stanowiç wsparcie dla lekarzy<br />
w <strong>do</strong>borze terapii empirycznej zaka-<br />
˝eƒ i zespo∏u ds. kontroli zaka˝eƒ<br />
szpitalnych w ukierunkowaniu jego<br />
dzia∏aƒ. Proces tworzenia skumulowanych<br />
antybiogramów oceniajàcych<br />
profil lekoopornoÊci w instytucji<br />
lub spo∏ecznoÊci zosta∏ szczegó∏owo<br />
opisany przez NCCLS (ang. National<br />
Committee for Clinical Laboratory<br />
Standards, aktualnie CLSI – Clinical<br />
and Laboratory Standards Institute)<br />
jako tzw. <strong>do</strong>kument M39-A [1].<br />
Poniewa˝ w Êro<strong>do</strong>wisku polskich<br />
mikrobiologów stosunkowo ma∏o<br />
uwagi poÊwi´ca si´ na dyskusj´ nad<br />
sposobami opracowywania retrospektywnych<br />
raportów, to cz´sto nie<br />
sà one w ogóle wykonywane lub<br />
opierajà si´ na niew∏aÊciwej meto<strong>do</strong>logii.<br />
Zapewne problem nie jest tylko<br />
polski gdy˝ wg ankiet poruszajàcych<br />
problem lekoopornoÊci, przeprowadzanych<br />
w Êro<strong>do</strong>wiskach lekarzy<br />
w innych krajach, <strong>do</strong> najmniej rozpoznanych<br />
zagadnieƒ przez lekarzy nale-<br />
˝y umiej´tnoÊç wykorzystania danych<br />
lokalnych o lekoopornoÊci [2]. Mapowanie<br />
mikrobiologiczne szpitala jest<br />
to proces, którego celem jest charakterystyka<br />
epidemiologiczna szpitala<br />
poprzez analiz´ retrospektywnà wyników<br />
badaƒ wykonywanych przez<br />
Laboratorium.<br />
Mapowanie ma nast´pujàce cele:<br />
● analiza etiologii zaka˝eƒ szpitalnych,<br />
● identyfikacja lekoopornoÊci drobnoustrojów<br />
powodujàcych zaka˝enia<br />
oraz jej trendów,<br />
● wspieranie decyzji lekarskich w <strong>do</strong>borze<br />
w∏aÊciwej terapii empirycznej<br />
ci´˝kich zaka˝eƒ,<br />
● wspieranie szpitalnej polityki antybiotykowej<br />
w zakresie strategii<br />
zapobiegania lekoopornoÊci,<br />
● ukierunkowanie interwencji podejmowanych<br />
przez zespo∏u ds. kontroli<br />
zaka˝eƒ szpitalnych.<br />
Tworzenie raportów zbiorczych na<br />
podstawie wyników badaƒ mikrobiologicznych<br />
od poszczególnych<br />
pacjentów powinno odbywaç si´<br />
w systematyczny sposób i umo˝liwiaç<br />
porównanie z innym szpitalami.<br />
Wyniki analiz powinny byç zrozumia-<br />
∏e dla zainteresowanego personelu<br />
lekarskiego i umo˝liwiaç wyciàganie<br />
wniosków.<br />
Mapowanie mikrobiologiczne<br />
szpitala jako ca∏oÊci<br />
Charakterystyka szpitala jako ca∏oÊci<br />
poprzez analiz´ wyników badaƒ etiologii<br />
zaka˝eƒ i lekoopornoÊci najcz´-<br />
Êciej nie pozwala na osiàgni´cie<br />
celów wymienionych wy˝ej i mo˝e<br />
nawet zamazywaç istotne problemy<br />
epidemiologiczne na oddzia∏ach strategicznych.<br />
Ocena ca∏oÊci szpitala mo˝e byç<br />
jedynie <strong>do</strong>konana w formie oceny<br />
iloÊciowej i jakoÊciowej zlecanych<br />
badaƒ. Ocena iloÊciowa najcz´Êciej<br />
jest przedstawiana jako liczba badaƒ<br />
na rok na 1 ∏ó˝ko. Zdaniem autora<br />
przywiàzywanie wagi <strong>do</strong> tego parametru<br />
w Polsce jest zbyt du˝e<br />
a w szczególnoÊci wysuwanie z niego<br />
wniosków o zbyt ma∏ej liczbie<br />
badaƒ jest zbyt daleko idàce. Po<br />
pierwsze w∏aÊciwa liczba badaƒ, <strong>do</strong><br />
której wykonania nale˝y zmierzaç nie<br />
zosta∏a w jasny sposób wyliczona<br />
a jej wyliczenie uzasadnione. Liczba<br />
wykonywanych badaƒ jest zale˝na<br />
przede wszystkim od profilu szpitala.<br />
Zupe∏nie inna b´dzie na oddziale<br />
chorób wewn´trznych czy te˝ na oddziale<br />
chirurgii i zupe∏nie inna na oddzia∏ach<br />
intensywnej terapii. Wydaje<br />
si´, ˝e kierownik laboratorium mikrobiologicznego<br />
powinien samodzielnie<br />
oceniç czy w jego szpitalu jest<br />
zlecana w∏aÊciwa liczba badaƒ po-<br />
11
12<br />
przez wdro˝enie monitorowania<br />
przeglà<strong>do</strong>wego. Zespó∏ ds. kontroli<br />
zaka˝eƒ szpitalnych, w szczególnoÊci<br />
piel´gniarka epidemiologiczna, której<br />
jednym z g∏ównym zadaƒ jest<br />
monitorowanie (nie tylko zaka˝eƒ<br />
szpitalnych) mo˝e s∏u˝yç wsparciem<br />
w opracowaniu w∏aÊciwej metodyki<br />
i nawet w przeprowadzeniu badaƒ.<br />
Monitorowanie przeglà<strong>do</strong>we polega<br />
na jednodniowym przeglàdzie pacjentów<br />
w szpitalu, w którym identyfikowani<br />
sà ci, u których rozpoznawane<br />
jest zaka˝enie lub identyfikowany<br />
objaw, który powinien byç wskazaniem<br />
<strong>do</strong> <strong>pobrania</strong> materia∏u na badanie<br />
mikrobiologiczne. W najprostszy<br />
sposób identyfikacja takich pacjentów<br />
odbywa si´ poprzez obserwacje<br />
kart goràczkowych oraz analiz´ zleceƒ<br />
antybiotyków. Interpretacja uzyskanych<br />
danych powinna odbywaç<br />
si´ poprzez porównanie z punktem<br />
odniesienia, którym mogà byç rekomendacje<br />
<strong>do</strong> pobierania materia∏u<br />
na badanie mikrobiologiczne obejmujàce<br />
nie tylko sposób <strong>pobrania</strong><br />
materia∏u ale równie˝ wskazania <strong>do</strong><br />
jego <strong>pobrania</strong> (tab. I)<br />
Mapowanie mikrobiologiczne<br />
oddzia∏u<br />
Mapowanie warto przeprowadzaç na<br />
oddzia∏ach strategicznych w uj´ciu<br />
epidemiologicznym tzn. tam gdzie<br />
zu˝ycie antybiotyków jest najwi´ksze.<br />
Najcz´Êciej <strong>do</strong>tyczy oddzia∏u intensywnej<br />
terapii, intensywnej terapii<br />
neonatologicznej, hematologii, oparzeniowego<br />
i niektórych oddzia∏ów<br />
chirurgicznych<br />
Mapowanie oddzia∏u opiera si´ na<br />
nast´pujàcych zasadach g∏ównych<br />
(wykres 1):<br />
1. Jest prowadzone dla ka˝dego oddzia∏u<br />
z osobna<br />
● dane z ka˝dego oddzia∏u sà<br />
przedstawiane oddzielnie, a sposób<br />
mapowania mo˝e ró˝niç si´<br />
mi´dzy oddzia∏ami w zale˝noÊci<br />
od ich sytuacji epidemiologicznej<br />
np. na oddziale chirurgii mo˝e<br />
<strong>do</strong>tyczyç tylko drobnoustrojów<br />
powodujàcych zaka˝enia rany<br />
pooperacyjnej, a na neurologii<br />
tylko zaka˝eƒ uk∏adu moczowego,<br />
natomiast na oddziale intensywnej<br />
terapii obejmuje wszystkie<br />
miejsca anatomiczne.<br />
2. Jest prowadzone oddzielnie dla<br />
ka˝dego miejsca anatomicznego<br />
● drobnoustroje powodujàce zaka˝enia<br />
ró˝nych miejsc anatomicznych<br />
w obr´bie jednego<br />
oddzia∏u mogà w sposób znaczàcy<br />
si´ ró˝niç, a poniewa˝ jednym<br />
z celów mapowania jest<br />
wparcie lekarza w podejmowaniu<br />
decyzji empirycznego leczenia<br />
zaka˝eƒ to powinien on uzyskaç<br />
informacje <strong>do</strong>tyczàce konkretnego<br />
zaka˝enia np. co najcz´Êciej<br />
powoduje i jaka jest lekowra˝liwoÊç<br />
drobnoustrojów<br />
izolowanych z dróg oddechowych<br />
od pacjentów z zapaleniem<br />
p∏uc.<br />
3. Jest prowadzone oddzielnie dla<br />
materia∏ów od pacjentów z zaka-<br />
˝eniami szpitalnymi i pozaszpitalnymi<br />
● poniewa˝ g∏ównym celem mapowania<br />
mikrobiologicznego jest<br />
ocena lekoopornoÊci flory szpitalnej,<br />
gdy˝ jest ona trudna <strong>do</strong><br />
przewidzenia, mikrobiolog powinien<br />
znaleêç mechanizmy pozwalajàce<br />
na bie˝àcà ocen´ czy<br />
wyizolowany drobnoustrój pochodzi<br />
z zaka˝enia szpitalnego<br />
czy pozaszpitalnego. Jednà<br />
z mo˝liwoÊci jest zaznaczanie na<br />
skierowaniu <strong>do</strong> badania <strong>do</strong>by<br />
hospitalizacji, w której materia∏<br />
zosta∏ pobrany oraz wykorzystanie<br />
zespo∏u ds. kontroli zaka˝eƒ<br />
szpitalnych, który zaka˝enia szpitalne<br />
powinien identyfikowaç<br />
i rejestrowaç.<br />
4. Mapowanie wyklucza izolaty powielajàce<br />
si´<br />
● <strong>do</strong> analiz wliczany jest tylko<br />
pierwszy izolat danego gatunku<br />
identyfikowany u pacjenta, niezale˝nie<br />
od jego antybiogramu<br />
i od tego z ilu miejsc anatomicznych<br />
jest ho<strong>do</strong>wany. Okres wykluczenia<br />
ponownej izolacji tego<br />
samego gatunku u jednego pacjenta<br />
wg NCCLS powinien wynosiç<br />
jeden rok.<br />
5. Analiza lekoopornoÊci<br />
● opiera si´ na antybiotykach<br />
wskaênikowych;<br />
● analiza przedstawiana jest w formie<br />
odsetka wra˝liwych szczepów<br />
na antybiotyki wskaênikowe;<br />
szczepy Êrednio wra˝liwe sà<br />
przedstawiane w analizie jako<br />
oporne;<br />
● antybiotyki wskaênikowe:<br />
a) Staphylococcus aureus: wra˝liwoÊç<br />
na meticylin´,<br />
b) Enterococcus sp.: wra˝liwoÊç<br />
na wankomycyn´,<br />
c) Klebsiella pneumoniae: wra˝liwoÊç<br />
na ceftazydym,<br />
d) Enterobacter sp.: wra˝liwoÊç na<br />
ceftazydym i ciprofloksacyn´,<br />
e) Escherichia coli: wra˝liwoÊç na<br />
ceftazydym i ciprofloksacyn´,<br />
f) Pseu<strong>do</strong>monas aerugionosa:<br />
wra˝liwoÊç na ciprofloksacyn´,<br />
piperacylin´, ceftazydym, imipenem,<br />
g) Acinetobacter baumanii: wra˝liwoÊç<br />
na karbapenemy;<br />
● analiza lekoopornoÊci <strong>do</strong>tyczy<br />
gatunków, które sà izolowane<br />
w iloÊci umo˝liwiajàcej okresowà<br />
analiz´ i ocen´ trendów lekoopornoÊci<br />
tzn. w badanym<br />
okresie powinno byç identyfikowanych<br />
nie mniej ni˝ 10 izolatów<br />
danego gatunku;<br />
● trendy lekoopornoÊci sà przedstawiane<br />
w okresach wystarczajàcych<br />
<strong>do</strong> zebrania takiej iloÊci<br />
izolatów ka˝dego gatunku, aby<br />
by∏o mo˝liwe przedstawienie<br />
wyników istotnych statystycznie.
Tab. I. Wskazania <strong>do</strong> <strong>pobrania</strong> materia∏u na badanie mikrobiologiczne w szpitalu<br />
Rodzaj materia∏u<br />
Krew<br />
Wymaz z rany pooperacyjnej<br />
Posiew moczu<br />
Posiew plwociny<br />
G∏ówne wskazania <strong>do</strong> <strong>pobrania</strong><br />
1. Przy przyj´ciu <strong>do</strong> szpitala<br />
– goràczka nieznanego pochodzenia<br />
– zapalenie p∏uc wymagajàce leczenia<br />
w warunkach oddzia∏u intensywnej terapii lub<br />
gdy etiologia mo˝e byç inna od spodziewanej<br />
– szybko pogarszajàcy si´ obraz kliniczny<br />
u pacjenta bez identyfikacji innej przyczyny<br />
ni˝ zaka˝enie<br />
– zaka˝enie dróg moczowych przebiegajàce<br />
z goràczkà<br />
– ci´˝kie zaka˝enia tkanek mi´kkich<br />
2. Gdy zaka˝enie/ objaw wyst´puje w trakcie<br />
hospitalizacji<br />
– goràczka, w ka˝dym przypadku rutynowo<br />
z wyjàtkiem pierwszej <strong>do</strong>by po zabiegu<br />
i przetoczeniu krwi lub preparatów<br />
krwiopochodnych (ocena indywidualna)<br />
– zapalenie p∏uc<br />
– szybko pogarszajàcy si´ obraz kliniczny bez<br />
jasnego innego uzasadnienia ni˝ zaka˝enie<br />
– gdy rana rozleg∏a (> 5 cm), progresja<br />
zaka˝enia lub gdy lekarz okreÊla wskazania<br />
<strong>do</strong> leczenia antybiotykiem<br />
– zawsze gdy objawy zaka˝enia<br />
– zawsze gdy goràczka u pacjenta z cewnikiem<br />
<strong>do</strong> p´cherza moczowego<br />
1. Zapalenie p∏uc<br />
– zawsze gdy zaka˝enie szpitalne<br />
– zaka˝enie pozaszpitalne gdy pacjent wymaga<br />
leczenia w warunkach oddzia∏u intensywnej<br />
terapii lub gdy etiologia mo˝e byç inna od<br />
spodziewanej<br />
2. Zaostrzenie POChP<br />
– zawsze gdy pacjent wymaga leczenia<br />
w warunkach intensywnej terapii, oraz gdy<br />
w wywiadzie zaka˝enie o etiologii Gram „–”<br />
w szczególnoÊci Pseu<strong>do</strong>monas aeruginosa<br />
13
6. Okresy generowania raportów<br />
● wyniki mapowania powinny byç<br />
generowane w okreÊlonych przedzia∏ach<br />
czasowych; na du˝ych<br />
oddzia∏ach intensywnej terapii<br />
raporty powinny byç opracowywane<br />
w okresach nawet co miesi´cznych.<br />
Mapowanie mikrobiologiczne<br />
pacjenta<br />
Mapowanie pacjenta oznacza pobieranie<br />
badaƒ przesiewowych od pacjenta,<br />
którego celem jest przewidzenie jaki<br />
drobnoustrój mo˝e powo<strong>do</strong>waç zaka˝enie<br />
je˝eli <strong>do</strong> niego <strong>do</strong>jdzie. Ten<br />
rodzaj mapowania <strong>do</strong>tyczy przede<br />
wszystkim pacjentów d∏u˝ej hospitalizowanych<br />
na oddziale intensywnej terapii<br />
i ogniskuje si´ przede wszystkim<br />
na materiale z dróg oddechowych.<br />
Mapowanie pacjenta jest bardzo cz´sto<br />
wykonywane, natomiast ta procedura<br />
nie ma wystarczajàcego wsparcia<br />
w badaniach klinicznych. W jednym<br />
z badaƒ przeprowadzonych przez<br />
Hayon i wsp. wykazano, ˝e taki sposób<br />
post´powania nie prowadzi <strong>do</strong><br />
zwi´kszenia efektywnoÊci terapii pacjenta<br />
z respiratorowym zapaleniem<br />
p∏uc gdy˝ tylko u 1/3 pacjentów<br />
z tym zaka˝eniem wykazano, ˝e<br />
drobnoustrój stanowiàcy etiologi´<br />
zapalenia p∏uc by∏ identyfikowany<br />
wczeÊniej w badaniu przesiewowym,<br />
a zdecy<strong>do</strong>wana wi´kszoÊç izolowanych<br />
drobnoustrojów zaka˝enia nie<br />
wywo∏a∏a [3].<br />
Wydaje si´ ˝e prowadzenie mapowania<br />
pacjenta nie ma merytorycznego<br />
uzasadnienia i powinno byç<br />
ograniczone.<br />
Podsumowanie<br />
Mapowanie mikrobiologiczne szpitala<br />
powinno <strong>do</strong>tyczyç g∏ównie obszarów<br />
strategicznych i opieraç si´ na<br />
uniwersalnej metodyce umo˝liwiajàcej<br />
zarówno ocen´ trendów lekoopornoÊci<br />
jak i porównanie mi´dzy<br />
jednostkami o po<strong>do</strong>bnym profilu hospitalizowanych<br />
pacjentów. Tworzenie<br />
okresowych raportów o etiologii<br />
zaka˝eƒ szpitalnych i jej lekoopornoÊci<br />
ma sens je˝eli wnioski z nich p∏ynàce<br />
znajdà prze∏o˝enie na codziennà<br />
praktyk´ lekarskà przede wszystkim<br />
we w∏aÊciwym <strong>do</strong>borze terapii empirycznej.<br />
PiÊmiennictwo u Autora<br />
Wykres 1. Schemat <strong>do</strong>boru materia∏ów <strong>do</strong> mapowania bakteriologicznego szpitala<br />
14
Prze∏om w ekstrakcji kwasów nukleinowych<br />
Ekstrakcja NucliSENS<br />
• technologia Boom’a ® – ekstrakcja na magnetycznych czàstkach silikonowych<br />
• jednoczesna ekstrakcja DNA i RNA<br />
• jeden standar<strong>do</strong>wy protokó∏ izolacji dla wszystkich rodzajów próbek<br />
• wysoka wydajnoÊç ekstrakcji<br />
• ten sam zestaw odczynników dla ka˝dego protoko∏u<br />
• systemy posiadajà certyfikat CE-IVD
nowość
kontrola jakości<br />
Zrozumieć kontrolę jakości<br />
Dr n. med. Wojciech Gernand<br />
Zakład Diagnostyki Katedry Biochemii Klinicznej<br />
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie<br />
3.<br />
Część<br />
Karta kontrolna<br />
Wielka siódemka w statystycznej kontroli procesu (magnificent seven of statistical process control) to zestaw<br />
narz´dzi umo˝liwiajàcych praktycznà realizacj´ zadaƒ, majàcych na celu osiàgni´cie i utrzymanie po˝àdanej<br />
jakoÊci produktów lub us∏ug. Wielkà siódemk´ tworzà: diagram przebiegu procesu, karta kontrolna, arkusz kontrolny,<br />
diagram Ishikawy, diagram Pareto, histogram oraz punktowy diagram korelacji. Ka˝de z wymienionych<br />
narz´dzi <strong>do</strong>starcza informacji, które mogà staç si´ podstawà wa˝nych decyzji, wp∏ywajàcych na jakoÊç procesu.<br />
Najwi´ksze znaczenie w statystycznej kontroli jakoÊci prowadzonej w laboratoriach medycznych odgrywajà<br />
karty kontrolne. Trzecia cz´Êç serii „Zrozumieç kontrol´ jakoÊci” przedstawia kart´ s∏u˝àcà <strong>do</strong> kontroli nieprecyzyjnoÊci<br />
i obcià˝enia, zwanà tradycyjnie kartà Levey’a i Jenningsa.<br />
18<br />
Naukowe podstawy statystycznej<br />
kontroli jakoÊci procesu produkcyjnego<br />
opracowa∏ Walter A. Shewhart<br />
(1891-1967) – statystyk zatrudniony<br />
w latach dwudziestych i trzydziestych<br />
ubieg∏ego wieku w Bell Telephone<br />
Laboratories w USA. Shewhart twierdzi∏,<br />
˝e celem przemys∏u jest ustanowienie<br />
takich sposobów zaspokajania<br />
ludzkich potrzeb, które gwarantowa∏yby<br />
maksymalnà redukcj´ dzia∏aƒ wymagajàcych<br />
ludzkiego wysi∏ku. U˝ywajàc<br />
metod naukowych, obejmujàcych<br />
mi´dzy innymi nowoczesne metody<br />
statystyczne, stwierdzi∏, ˝e mo˝liwe<br />
jest okreÊlenie granic, w których wyniki<br />
ludzkich dzia∏aƒ powinny si´<br />
mieÊciç, aby dzia∏ania te by∏y uzasadnione<br />
z punktu widzenia ekonomii.<br />
Przekroczenie wyznaczonych granic<br />
zmiennoÊci wskazywaç mia∏o na pogorszenie<br />
si´ procesu, który pozostawa∏<br />
nieekonomiczny <strong>do</strong> momentu,<br />
gdy przyczyna problemu nie zosta∏a<br />
usuni´ta.<br />
Shewhart sformu∏owa∏ t´ myÊl we<br />
wst´pie <strong>do</strong> ksià˝ki Economic control<br />
of quality of the manufactured products<br />
wydanej w Nowym Jorku<br />
w 1931 roku. Proces statystycznej<br />
kontroli od samego poczàtku mia∏ na<br />
celu uzyskanie po˝àdanej jakoÊci,<br />
która satysfakcjonowa∏aby ludzkie<br />
potrzeby przy minimalnych kosztach.<br />
Shewhart zidentyfikowa∏ najwa˝niejsze<br />
elementy programu kontroli jakoÊci:<br />
● przewidywanà zmiennoÊç procesu;<br />
● sposób wyznaczania wartoÊci granicznych,<br />
które umo˝liwia∏yby wykrywanie<br />
pojawiajàcych si´ problemów;<br />
● potrzeb´ wyeliminowania przyczyn<br />
problemów (dzia∏aƒ naprawczych),<br />
stwierdzonych na podstawie przekroczenia<br />
wyznaczonych granic.<br />
DwadzieÊcia lat póêniej dwaj amerykaƒscy<br />
patolodzy z Wayne University<br />
College of Medicine, Stanley Levey<br />
i Elmer R. „Al” Jennings, opisali metod´<br />
statystycznej kontroli jakoÊci<br />
w laboratorium medycznym. Badacze<br />
opublikowali w roku 1950 prac´<br />
The use of control charts in the clinical<br />
laboratory, w której wykorzystali zasady<br />
bu<strong>do</strong>wy karty kontrolnej podane<br />
przez Shewharta. Ârednià z dwóch<br />
wyników pomiarów kontrolnych, wykonywanych<br />
w pulowanej surowicy,<br />
nanosili na górnà cz´Êç karty kontrolnej,<br />
uzyskujàc zapis zmian obcià˝enia<br />
kontrolowanej metody. Ró˝nic´<br />
obliczanà z dwóch wyników umieszczali<br />
w <strong>do</strong>lnej cz´Êci karty kontrolnej,<br />
rejestrujàc tym samym zmiany nieprecyzyjnoÊci<br />
metody.<br />
Richard J. Henry i Milton Segalove<br />
opisali w roku 1952 metod´ alternatywnà,<br />
w której stabilna próbka kontrolna<br />
analizowana by∏a wielokrotnie,<br />
a pojedyncze wyniki nanoszono bezpoÊrednio<br />
na kart´ kontrolnà. Ten<br />
rodzaj karty kontrolnej, zupe∏nie odmienny<br />
od karty opisanej przez<br />
Levey’a i Jenningsa, znany jest pod<br />
tradycyjnà nazwà karty Leveya i Jenningsa.<br />
Jest to przyk∏ad tego, jak dzia∏a tzw. prawo<br />
eponimii Stiglera. Sformu∏owane przez<br />
statystyka Stephena Stiglera prawo g∏osi,<br />
˝e ˝adne naukowe odkrycie nie zosta∏o<br />
nazwane na czeÊç oryginalnego odkrywcy.<br />
Levey i Jennings opisali zastosowanie<br />
karty Shewharta. Henry i Segalove przedstawili<br />
modyfikacj´ karty Shewharta, którà<br />
stosuje si´ obecnie.<br />
Idea<br />
Idea kontroli jakoÊci prowadzonej<br />
w oparciu o kart´ kontrolnà jest prosta.<br />
W teorii kart kontrolnych uznaje<br />
si´ wyst´powanie dwóch rodzajów<br />
zmiennoÊci. Pierwsza z nich jest<br />
zmiennoÊcià przypadkowà, powsta∏à<br />
z „przyczyn losowych” (zwanych tak-<br />
˝e „przyczynami ogólnymi”). Jest<br />
ona spowo<strong>do</strong>wana ró˝nymi drobnymi<br />
czynnikami, które sà stale obecne,<br />
ale nie sà ∏atwo rozpoznawalne,<br />
a ka˝dy z czynników odpowiada za<br />
bardzo ma∏à cz´Êç zmiennoÊci, nie<br />
majàcà znaczàcego wp∏ywu na
zmiennoÊç ca∏kowità. Tym niemniej,<br />
suma udzia∏ów wszystkich nie dajàcych<br />
si´ zidentyfikowaç czynników<br />
losowych jest mierzona i zak∏ada si´,<br />
˝e jest nieod∏àczna dla procesu.<br />
Drugi rodzaj zmiennoÊci przedstawia<br />
rzeczywistà zmian´ w procesie. Taka<br />
zmiana mo˝e byç przypisana jakimÊ<br />
identyfikowalnym przyczynom, które<br />
nie sà nieod∏àcznymi cz´Êciami<br />
procesu i które mogà, przynajmniej<br />
teoretycznie, byç wyeliminowane.<br />
OdpowiedzialnoÊcià za ich wyst´powanie<br />
obarcza si´ brak jednorodnoÊci<br />
w u˝ywanych materia∏ach/odczynnikach,<br />
awarie aparatury oraz b∏´dne<br />
wykonawstwo lub operacje technologiczne.<br />
Karty kontrolne pomagajà w wykrywaniu<br />
nienaturalnych konfiguracji<br />
zmiennoÊci w danych otrzymanych<br />
z powtarzalnych procesów i <strong>do</strong>starczajà<br />
kryteria wykrywania braku statystycznego<br />
uregulowania. Proces<br />
jest statystycznie uregulowany kiedy<br />
jego zmiennoÊç wynika jedynie<br />
z przyczyn losowych. W sytuacji kiedy<br />
ten akceptowalny poziom zmiennoÊci<br />
zostaje osiàgni´ty, jakiekolwiek<br />
odchylenie od tego poziomu jest<br />
wynikiem przyczyn wyznaczalnych,<br />
które nale˝y zidentyfikowaç i wyeliminowaç<br />
lub zredukowaç.<br />
Praktyczna realizacja kontroli przy<br />
u˝yciu kart kontrolnych obejmuje kilka<br />
etapów. Konieczne jest:<br />
● uzyskanie materia∏u kontrolnego<br />
o odpowiednich w∏aÊciwoÊciach;<br />
● przebadanie wybranego materia∏u<br />
kontrolnego w rutynowych warunkach<br />
w celu scharakteryzowania<br />
oczekiwanej zmiennoÊci pomiarów<br />
i ustalenia oczekiwanego rozk∏adu<br />
wyników pomiarów kontrolnych;<br />
● obliczenie wartoÊci Êredniej i odchylenia<br />
standar<strong>do</strong>wego z wyników<br />
pomiarów i wyznaczenie odpowiednich<br />
granic kontrolnych;<br />
● sporzàdzenie karty kontrolnej;<br />
● okreÊlenie d∏ugoÊci kontrolowanej<br />
serii pomiarowej, liczby i miejsca materia∏ów<br />
kontrolnych w serii;<br />
● zdefiniowanie odpowiednich regu∏<br />
kontrolnych;<br />
● opracowanie pisemnych wskazówek<br />
definiujàcych w sposób szczegó∏owy<br />
post´powanie kontrolne.<br />
Materia∏ kontrolny<br />
Mi´dzynaro<strong>do</strong>wa Federacja Chemii<br />
Klinicznej (IFCC) definiuje materia∏<br />
kontrolny jako próbk´, którà analizuje<br />
si´ wy∏àcznie w celu przeprowadzenia<br />
kontroli jakoÊci. Próbka ta nie<br />
mo˝e s∏u˝yç <strong>do</strong> kalibracji uk∏adu<br />
pomiarowego. JeÊli materia∏ kontrolny<br />
wykazuje po<strong>do</strong>bieƒstwo <strong>do</strong> rutynowo<br />
badanych próbek pochodzàcych<br />
od pacjentów, uznaç mo˝na, ˝e wyniki<br />
uzyskiwane w materiale kontrolnym<br />
odzwierciedlajà wiarygodnoÊç uzyskiwanych<br />
równolegle wyników oznaczeƒ<br />
rutynowych.<br />
Pod∏o˝e w materiale kontrolnym jest<br />
substancjà, z której ten materia∏ przygotowano,<br />
<strong>do</strong>dajàc <strong>do</strong>ƒ okreÊlonych<br />
substancji badanych, konserwantów<br />
i innych Êrodków podnoszàcych jakoÊç<br />
materia∏u kontrolnego. Cechy<br />
u˝ytego pod∏o˝a mogà zmieniaç<br />
wyniki przeprowadzanych pomiarów<br />
kontrolnych – zmiana ta nazywana<br />
jest efektem pod∏o˝a, macierzy (matrix<br />
effect). W warunkach idealnych<br />
materia∏ kontrolny powinien mieç takie<br />
samo pod∏o˝e jak próbka badana.<br />
Materia∏y kontrolne, nawet te o odpowiednim<br />
pod∏o˝u, poddawane sà<br />
ró˝nym zabiegom w czasie produkcji<br />
– mo˝e to zmieniaç w∏aÊciwoÊci<br />
pod∏o˝a. Zabiegi te polegajà na <strong>do</strong>dawaniu<br />
pewnych substancji w celu<br />
osiàgni´cia odpowiedniego st´˝enia<br />
i stabilnoÊci oraz na <strong>do</strong>konywaniu<br />
zmian fizycznych, np. liofilizacji. Mogà<br />
one powo<strong>do</strong>waç interferencje w procesie<br />
pomiarowym, takie jakich nie obserwuje<br />
si´ w Êwie˝ej ludzkiej próbce.<br />
Przez wiele lat przyjmowano, ˝e proces<br />
liofilizacji jest zupe∏nie nieszkodliwy<br />
i ˝e nie zmienia w∏aÊciwoÊci<br />
fizykochemicznych badanego materia∏u.<br />
Obecnie wia<strong>do</strong>mo, ˝e zmiany<br />
w pod∏o˝u wywo∏ane liofilizacjà sà<br />
jednà z istotnych przyczyn niekompatybilnoÊci<br />
materia∏ów kontrolnych<br />
ze Êwie˝ymi próbkami pacjentów.<br />
Ró˝nice te uwidaczniajà si´ szczególnie<br />
przy niektórych technikach (np.<br />
suchej fazy), czy typach oznaczeƒ<br />
(np. przy oznaczaniu aktywnoÊci enzymów).<br />
Tam, gdzie jest to mo˝liwe, korzystne<br />
jest zaopatrywanie si´ w materia∏ kontrolny<br />
o tym samym numerze serii<br />
produkcyjnej w iloÊci wystarczajàcej<br />
na co najmniej rok pracy. Zapewnia<br />
to pos∏ugiwanie si´ materia∏em o tym<br />
samym sk∏adzie jakoÊciowym i iloÊciowym.<br />
Takie rozwiàzanie umo˝liwia zachowanie<br />
ciàg∏oÊci kontroli w d∏ugim<br />
okresie czasu, a tak˝e redukuje koszty<br />
zwiàzane z przestawianiem programu<br />
kontroli na nowà seri´ materia∏u kontrolnego.<br />
Zazwyczaj nie jest konieczne kupowanie<br />
i przechowywanie ca∏ej serii<br />
materia∏u kontrolnego. Wi´kszoÊç<br />
sprzedawców dzieli seri´ materia∏u<br />
kontrolnego na cz´Êci i mo˝e <strong>do</strong>starczaç<br />
je regularnie co miesiàc, co dwa<br />
miesiàce lub co kwarta∏. Producenci<br />
materia∏ów kontrolnych okreÊlajà<br />
czas przez jaki <strong>do</strong>st´pne sà ich produkty<br />
o jednym numerze serii produkcyjnej<br />
(shelf life).<br />
ZmiennoÊç stabilnie funkcjonujàcej<br />
metody pomiarowej obserwowana<br />
przy kontroli jakoÊci badaƒ laboratoryjnych<br />
prawie w ca∏oÊci uzale˝niona<br />
jest od nieprecyzyjnoÊci metody oraz<br />
od zmiennoÊci materia∏u kontrolnego,<br />
która stanowi zazwyczaj ma∏à<br />
cz´Êç zmiennoÊci ca∏kowitej. Materia-<br />
∏y kontrolne, które poddane zosta∏y<br />
liofilizacji, muszà byç rozpuszczone<br />
w wodzie lub w specjalnym rozpuszczalniku,<br />
dlatego bardzo wa˝na jest<br />
standaryzacja etapu rekonstytucji<br />
materia∏u kontrolnego. Nale˝y w tym<br />
celu u˝ywaç najlepszych pipet automatycznych,<br />
<strong>do</strong>dawaç wody dejonizowanej,<br />
a wszystkie czynnoÊci<br />
wykonywaç <strong>do</strong>k∏adnie tak, jak podano<br />
w ulotce za∏àczonej <strong>do</strong> materia∏u<br />
kontrolnego. Pozwoli to zminimalizowaç<br />
zmiennoÊç wyników kontrolnych<br />
zale˝nà od etapu rekonstytucji.<br />
Obok materia∏ów liofilizowanych, <strong>do</strong>st´pne<br />
sà na rynku materia∏y kontrolne<br />
w postaci ciek∏ej. Nie wymagajà<br />
one przeprowadzania rekonstytucji –<br />
sà gotowe <strong>do</strong> u˝ycia. ZmiennoÊç wyników<br />
pomi´dzy fiolkami jest w tym<br />
przypadku minimalna, praktycznie<br />
mo˝na jà pominàç. Dodatkowo materia∏y<br />
ciek∏e sà bardziej trwa∏e –<br />
zwykle nadajà si´ <strong>do</strong> u˝ycia przez<br />
14–30 dni od momentu otwarcia.<br />
Materia∏y liofilizowane majà ten czas<br />
o wiele krótszy.<br />
O przydatnoÊci materia∏u kontrolnego<br />
w kontroli jakoÊci decyduje to, czy<br />
zawiera on badanà substancj´ w odpowiedniej<br />
iloÊci. Wa˝ne jest, by prowadzona<br />
kontrola jakoÊci <strong>do</strong>starcza∏a<br />
informacji o tym, jak funkcjonuje<br />
kontrolowana metoda w wa˝nych<br />
medycznie lub analitycznie punktach<br />
zakresu pomiarowego. Niemo˝liwe<br />
jest kontrolowanie danej metody<br />
w ca∏ym, niekiedy bardzo szerokim<br />
zakresie pomiarowym – liczba stosowanych<br />
materia∏ów kontrolnych jest<br />
ograniczona.<br />
19
20<br />
Badania z zakresu chemii klinicznej<br />
poddawane sà kontroli przy u˝yciu<br />
dwóch materia∏ów kontrolnych. Badania<br />
hematologiczne, immunochemiczne<br />
i gazometryczne wymagajà<br />
stosowania trzech materia∏ów kontrolnych.<br />
Stàd koniecznoÊç podj´cia<br />
decyzji o tym, jakie st´˝enia lub aktywnoÊci<br />
badanych parametrów<br />
powinny charakteryzowaç u˝ywane<br />
materia∏y kontrolne. Z analitycznego<br />
punktu widzenia wskazane by∏oby<br />
kontrolowanie metody w punktach<br />
zakresu pomiarowego, w których<br />
mogà pojawiaç si´ nieprawid∏owoÊci<br />
– najcz´Êciej tam, gdzie zaczyna<br />
i gdzie koƒczy si´ liniowoÊç metody.<br />
W takim przypadku wartoÊç nominalna<br />
jednego z materia∏ów kontrolnych<br />
powinna odpowiadaç poczàtkowej<br />
wartoÊci zakresu pomiarowego,<br />
a wartoÊç nominalna drugiego materia∏u<br />
– koƒcowej wartoÊci zakresu pomiarowego.<br />
Takie rozwiàzanie spotyka<br />
si´ najcz´Êciej w laboratoriach chemicznych.<br />
Dodatkowo trzeci materia∏<br />
kontrolny s∏u˝y <strong>do</strong> weryfikacji jakoÊci<br />
metody w punkcie Êrodkowym zakresu<br />
pomiarowego.<br />
W praktyce klinicznej o wiele wa˝niejsza<br />
jest jednak jakoÊç metod przy<br />
wartoÊciach, przy których podejmowane<br />
sà decyzje medyczne (decyzje<br />
o wdro˝eniu leczenia, przeprowadzeniu<br />
operacji itp.). Dlatego konieczne<br />
jest kontrolowanie jakoÊci<br />
metod pomiarowych w tych wa˝nych<br />
medycznie punktach. Kontrolujàc<br />
na przyk∏ad funkcjonowanie metody<br />
pomiaru st´˝enia hemoglobiny<br />
mo˝na sprawdziç zakres liniowoÊci<br />
metody (2,5–25,0 g/dl) i kontrolowaç<br />
jej precyzj´ i poprawnoÊç materia∏ami<br />
kontrolnymi o wartoÊciach<br />
nominalnych np. 3,5 i 23,5 g/dl.<br />
Lepszym rozwiàzaniem b´dzie jednak<br />
zastanowienie si´ nad tym, jakie<br />
st´˝enia hemoglobiny sà w danym<br />
laboratorium wa˝ne z praktycznego<br />
punktu widzenia. Oka˝e si´ bowiem,<br />
˝e istotniejsze jest kontrolowanie<br />
metody na poziomie:<br />
● 4,5 g/dl – tam, gdzie zapada decyzja<br />
o leczniczym przetoczeniu krwi,<br />
● 10,5 g/dl – tam, gdzie rozpoznaje<br />
si´ nie<strong>do</strong>krwistoÊç,<br />
● 17,0 g/dl – tam, gdzie rozpoznaje<br />
si´ nadkrwistoÊç,<br />
● 23,0 g/dl – tam, gdzie podejmuje<br />
si´ decyzj´ o przeprowadzeniu leczniczego<br />
upustu krwi.<br />
Pomiary wst´pne<br />
Wybrany materia∏ kontrolny posiada<br />
zazwyczaj metryk´, w której umieszczone<br />
sà wartoÊci nominalne kontrolowanych<br />
parametrów oraz pewne<br />
zakresy, granice kontrolne wyznaczone<br />
przez producenta dla ró˝nych<br />
metod pomiarowych. WartoÊci i granice<br />
umieszczone w metryce opisujà<br />
jakoÊç metod stosowanych przy<br />
opracowywaniu materia∏u kontrolnego<br />
w kilku lub kilkunastu laboratoriach<br />
referencyjnych producenta.<br />
Oznacza to, ˝e prezentowane w metryce<br />
liczby odzwierciedlajà tak˝e<br />
zmiennoÊç wynikajàcà z ró˝nic pomi´dzy<br />
laboratoriami. Stàd granice<br />
wyznaczone przez producenta sà najcz´Êciej<br />
zbyt szerokie dla indywidualnego<br />
laboratorium. JeÊli zostanà one<br />
u˝yte <strong>do</strong> wykreÊlenia karty kontrolnej,<br />
mo˝liwe jest, ˝e nie uda si´ wykryç<br />
istotnych b∏´dów analitycznych.<br />
Przed przystàpieniem <strong>do</strong> wykreÊlenia<br />
karty kontrolnej konieczne jest<br />
wi´c ustalenie w∏asnych granic kontrolnych<br />
w oparciu o wyniki badania<br />
materia∏u kontrolnego. W tym celu<br />
nale˝y przeprowadziç szereg pomiarów<br />
w próbkach materia∏u kontrolnego<br />
umieszczanych obok rutynowo<br />
badanych próbek od pacjentów.<br />
Obserwowana zmiennoÊç wyników<br />
opisywaç b´dzie precyzj´ metody pomiarowej<br />
osiàganà w laboratorium.<br />
Minimalna liczba pomiarów wst´pnych<br />
przeprowadzonych w materiale<br />
kontrolnym nie powinna byç mniejsza<br />
od 20.<br />
Liczba ta ustalona zosta∏a arbitralnie przez<br />
autorów pierwszych publikacji <strong>do</strong>tyczàcych<br />
kontroli jakoÊci w laboratoriach medycznych.<br />
Przyjmuje si´ jà w aktualnych<br />
zaleceniach i publikowanych rekomendacjach,<br />
choç nie uzasadnia jej ˝adna statystyczna<br />
regu∏a.<br />
Wa˝ne jest, by pomiary wst´pne<br />
przeprowadzane by∏y w <strong>do</strong>Êç d∏ugim<br />
okresie czasu. Uzyskane wyniki b´dà<br />
wtedy wiarygodnà informacjà o tym,<br />
jak funkcjonuje oceniana metoda<br />
w zmieniajàcych si´ stale warunkach<br />
– przy zmianie odczynników, po kalibracji,<br />
gdy zmieniajà si´ osoby wykonujàce<br />
badanie. Minimalny okres<br />
pomiarów wst´pnych nie powinien<br />
byç krótszy od 10 dni. Najlepiej jest,<br />
gdy okres ten wynosi 20 dni. Zbyt<br />
krótki okres oceny wst´pnej jest êród∏em<br />
nie<strong>do</strong>szacowania zmiennoÊci.<br />
Obliczenia<br />
Ustalenie granic kontrolnych, nanoszonych<br />
na kart´ kontrolnà, rozpoczyna<br />
si´ od zebrania 20 wyników<br />
pomiarów przeprowadzonych w danym<br />
materiale kontrolnym w okresie<br />
oceny wst´pnej metody pomiarowej.<br />
Wyniki te s∏u˝à <strong>do</strong> obliczenia<br />
wartoÊci Êredniej ( x ) i odchylenia<br />
standar<strong>do</strong>wego (s). Znajàc Êrednià<br />
i odchylenie standar<strong>do</strong>we, mo˝na<br />
obliczyç wartoÊci wyznaczajàce granice<br />
kontrolne na karcie, np. x ± 2s,<br />
x ± 2.5s, x ± 3s, x ± 3.5s. Granice<br />
kontrolne wybiera si´ w zale˝noÊci<br />
od jakoÊci kontrolowanej metody.<br />
Sporzàdzenie karty<br />
kontrolnej<br />
Po wykonaniu wymienionych czynnoÊci<br />
przygotowawczych przystàpiç<br />
mo˝na <strong>do</strong> wykreÊlenia karty kontrolnej.<br />
Konieczne jest:<br />
● opisanie karty kontrolnej;<br />
● wyskalowanie osi X;<br />
● wyskalowanie osi Y;<br />
● zaznaczenie linii dla wartoÊci Êredniej<br />
i dla granic kontrolnych.<br />
Opis karty kontrolnej powinien zawieraç:<br />
nazw´ kontrolowanej metody,<br />
jednostk´, w jakiej wyra˝ane sà<br />
wyniki pomiarów, nazw´ analizatora,<br />
na którym wykonywane sà pomiary,<br />
nazw´ stosowanego materia∏u kontrolnego,<br />
numer serii stosowanego<br />
materia∏u kontrolnego, bie˝àcà wartoÊç<br />
Êrednià, bie˝àce odchylenie standar<strong>do</strong>we,<br />
informacj´ o okresie czasu<br />
obejmowanym przez kart´.<br />
Na osi X naniesione zostajà liczby<br />
identyfikujàce poszczególne serie<br />
pomiarowe poddawane kontroli. Je-<br />
˝eli w ciàgu jednego dnia przeprowadza<br />
si´ pomiary w jednej serii,<br />
liczby naniesione na osi X odpowiadajà<br />
kolejnym dniom pracy laboratorium.<br />
Na osi Y naniesione zostajà<br />
liczby odpowiadajàce uzyskiwanym<br />
wynikom pomiarów. Najlepiej, gdy<br />
skala obejmuje zakres x ± 4s. Wtedy<br />
mo˝liwe jest poprawne naniesienie<br />
wi´kszoÊci uzyskiwanych wyników,<br />
tak˝e tych, które przekraczajà<br />
granic´ 3s.<br />
Po opisaniu osi X i Y nanosi si´ na kart´<br />
kontrolnà granice kontrolne, które<br />
b´dà wykorzystywane przy interpretacji<br />
uzyskiwanych wyników, np. x ± 3s.<br />
Karta gotowa jest ju˝ <strong>do</strong> u˝ycia, jednak<br />
jej wykorzystanie uzale˝nione<br />
jest od sposobu, w jaki próbki mate-
ia∏u kontrolnego rozmieszczone zostanà<br />
wÊród próbek od pacjentów.<br />
Drugim istotnym elementem post´powania<br />
kontrolnego, obok prawid∏owego<br />
skonstruowania karty kontrolnej,<br />
jest odpowiednie rozmieszczenie<br />
próbek materia∏u kontrolnego wÊród<br />
rutynowo badanych próbek od pacjentów.<br />
Decyduje to o efektywnoÊci<br />
post´powania kontrolnego, wp∏ywajàc<br />
równoczeÊnie na wielkoÊç nak∏adów<br />
finansowych zwiàzanych z kontrolà.<br />
Badania laboratoryjne wykonywane<br />
sà w stale zmieniajàcych si´ warunkach,<br />
co wp∏ywa w mniejszym lub<br />
wi´kszym stopniu na precyzj´ i poprawnoÊç<br />
pomiarów. Niektóre zmiany<br />
pojawiajà si´ w sposób <strong>do</strong>Êç regularny<br />
– przeprowadzana jest okresowa<br />
kalibracja uk∏adu pomiarowego, uzupe∏niane<br />
sà odczynniki, zmieniajà si´<br />
osoby <strong>do</strong>konujàce pomiarów, pojawiajà<br />
si´ d∏u˝sze przerwy pomi´dzy<br />
pomiarami wynikajàce z organizacji<br />
pracy lub sposobu gromadzenia próbek<br />
pochodzàcych od pacjentów.<br />
Zmiany te dzielà wszystkie wykonywane<br />
pomiary w pewien z góry przewidywalny<br />
sposób. Tworzà si´ grupy<br />
pomiarów wykonywanych w po<strong>do</strong>bnych<br />
warunkach zewn´trznych – tzw.<br />
serie pomiarowe.<br />
D∏ugoÊç pojedynczej serii pomiarowej<br />
(iloÊç oznaczeƒ w serii) jest wielko-<br />
Êcià przyjmowanà arbitralnie, w zale˝noÊci<br />
od iloÊci zgromadzonych <strong>do</strong><br />
badania próbek, stabilnoÊci stosowanego<br />
uk∏adu pomiarowego, zu˝ycia<br />
odczynników, sposobu organizacji<br />
pracy laboratorium itd. Seri´ pomiarowà<br />
stanowiç mo˝e kilka pomiarów,<br />
przeprowadzonych w warunkach dy-<br />
˝uru. Serià mo˝e byç kilkadziesiàt<br />
pomiarów przeprowadzanych kolejno<br />
w ciàgu jednego dnia pracy (bez modyfikowania<br />
uk∏adu pomiarowego).<br />
Przy du˝ej liczbie pomiarów, przeprowadzanych<br />
w sposób ciàg∏y, pojedyncza<br />
seria pomiarowa mo˝e<br />
sk∏adaç si´ z ponad stu pomiarów,<br />
a jej d∏ugoÊç okreÊlana bywa przez<br />
podanie czasu, w jakim wykonywane<br />
sà te pomiary.<br />
Niezale˝nie od wielkoÊci serii pomiarowej,<br />
post´powanie kontrolne oparte<br />
na wykorzystaniu karty kontrolnej<br />
zak∏ada, ˝e <strong>do</strong> ka˝dej serii <strong>do</strong>∏àczane<br />
sà próbki materia∏u kontrolnego.<br />
Liczba próbek uzale˝niona jest od<br />
rodzaju kontrolowanego badania.<br />
W sytuacji, gdy przeprowadzane pomiary<br />
nie sà zbyt z∏o˝one, a obserwowana<br />
nieprecyzyjnoÊç metody<br />
jest za<strong>do</strong>walajàca, zwykle <strong>do</strong> wykrycia<br />
istotnego pogorszenia jakoÊci wystarczajàce<br />
jest u˝ycie dwóch materia∏ów<br />
kontrolnych.<br />
Badania bardziej z∏o˝one wymagajà<br />
wi´kszej liczby pomiarów kontrolnych.<br />
W optymalnej sytuacji, gdy<br />
precyzja metody pomiarowej jest za<strong>do</strong>walajàca,<br />
zwykle wystarczajàce<br />
jest w∏àczenie <strong>do</strong> serii pomiarowej<br />
trzech materia∏ów kontrolnych.<br />
Próbki materia∏u kontrolnego <strong>do</strong>∏àczone<br />
<strong>do</strong> serii pomiarowej mogà byç<br />
w niej rozmieszczone w dwojaki<br />
sposób. Mo˝liwe jest umieszczenie<br />
próbek na poczàtku i na koƒcu serii<br />
pomiarowej – uj´cie serii „w nawias”<br />
pomiarów kontrolnych (bracketing<br />
method). Stosowane obecnie uk∏ady<br />
pomiarowe charakteryzujà si´ <strong>do</strong>Êç<br />
du˝à stabilnoÊcià, dlatego cz´Êciej<br />
stosowanym rozwiàzaniem jest przeprowadzanie<br />
oznaczeƒ kontrolnych na<br />
poczàtku serii pomiarowej – wst´pne<br />
<strong>do</strong>konywanie oceny precyzji i poprawnoÊci<br />
metody, której zamierza si´ u˝yç<br />
<strong>do</strong> pomiaru próbek pochodzàcych<br />
od pacjentów (nonbracketing method).<br />
Wyniki pomiarów kontrolnych<br />
nanoszone sà na kart´ bezpoÊrednio<br />
po wykonaniu oznaczenia. Pozwala<br />
to zredukowaç liczb´ powtórnych<br />
oznaczeƒ w próbkach od pacjentów<br />
w sytuacji, gdy wyniki kontrolne wykraczajà<br />
poza <strong>do</strong>puszczalne granice.<br />
Metoda ta zaburza nieco ciàg∏oÊç<br />
wykonywania oznaczeƒ – konieczne<br />
jest wstrzymywanie dalszych pomiarów<br />
na czas oceny wyników z materia∏u<br />
kontrolnego.<br />
Wyniki kontrolne pochodzàce z ka˝dej<br />
serii pomiarowej nanoszone sà<br />
na odpowiednio przygotowane karty<br />
kontrolne. Ka˝dy materia∏ kontrolny<br />
<strong>do</strong>∏àczany <strong>do</strong> serii wymaga przygotowania<br />
oddzielnej karty kontrolnej –<br />
wyniki kontrolne nanosi si´ wi´c na<br />
dwóch (badania biochemiczne) lub<br />
trzech (badania hematologiczne, immunochemiczne)<br />
kartach kontrolnych<br />
równoczeÊnie. Interpretacja tak<br />
naniesionych wyników polega na<br />
równoczesnej inspekcji wszystkich<br />
kart. Opinia na temat funkcjonowania<br />
kontrolowanej metody formu-<br />
∏owana jest w oparciu o wszystkie<br />
wyniki kontrolne z serii. Ocenia si´<br />
funkcjonowanie metody w serii.<br />
W pewnych sytuacjach przy ocenie<br />
metody bierze si´ pod uwag´ równie˝<br />
wyniki kontrolne uzyskane<br />
w poprzedniej lub w kilku poprzednich<br />
seriach pomiarowych. JeÊli opinia<br />
formu∏owana jest w oparciu<br />
o wyniki uzyskane w jednym materiale<br />
kontrolnym w kilku seriach, mówi<br />
si´ o ocenie metody pomi´dzy seriami.<br />
Uwzgl´dnienie wyników uzyskanych<br />
we wszystkich materia∏ach<br />
w kilku seriach pozwala na <strong>do</strong>konanie<br />
oceny funkcjonowania metody w seriach<br />
i pomi´dzy seriami. Wymienione<br />
okreÊlenia znajdujà zastosowanie<br />
przy interpretacji wyników kontrolnych<br />
za pomocà regu∏ z∏o˝onych.<br />
Interpretacja<br />
Przygotowanie poprawnie skonstruowanej<br />
karty kontrolnej jest wst´pnym<br />
etapem post´powania kontrolnego.<br />
Wyniki pomiarów przeprowadzanych<br />
w odpowiednio rozmieszczonych próbkach<br />
materia∏u kontrolnego, nanoszone<br />
na kart´, <strong>do</strong>starczajà w sposób nieprzerwany<br />
informacji o funkcjonowaniu<br />
kontrolowanej metody pomiarowej.<br />
Rozpoczyna si´ „monitorowanie” metody,<br />
a zadaniem osoby nadzorujàcej<br />
jej funkcjonowanie jest interpretacja<br />
uzyskiwanych wyników kontrolnych.<br />
Interpretacja polega na wydaniu opinii,<br />
czy metoda funkcjonuje prawid∏owo,<br />
w granicach <strong>do</strong>puszczalnego<br />
b∏´du (metoda pod kontrolà), czy<br />
mo˝e <strong>do</strong>sz∏o <strong>do</strong> istotnego pogorszenia<br />
si´ precyzji lub poprawnoÊci i pope∏niane<br />
b∏´dy pomiarowe przekraczajà<br />
<strong>do</strong>puszczalne granice (metoda poza<br />
kontrolà).<br />
W niektórych laboratoriach uznaje<br />
si´, ˝e metoda jest poza kontrolà,<br />
gdy przynajmniej jeden wynik lokuje<br />
si´ poza granicà dwóch odchyleƒ<br />
standar<strong>do</strong>wych. Niekiedy uwa˝a si´,<br />
˝e jeden taki wynik jest jeszcze niewystarczajàcy<br />
i uznaje si´ metod´ za<br />
pozostajàcà poza kontrolà, gdy obydwa<br />
wyniki przekraczajà granic´<br />
dwóch odchyleƒ standar<strong>do</strong>wych.<br />
Najcz´Êciej przyjmuje si´, ˝e metoda<br />
jest poza kontrolà, gdy przynajmniej<br />
jeden wynik przekracza granic´<br />
trzech odchyleƒ standar<strong>do</strong>wych.<br />
Spotkaç mo˝na równie˝ taki sposób<br />
interpretacji, w którym uznaje si´<br />
metod´ za pozostajàcà poza kontrolà,<br />
gdy obydwa wyniki przekraczajà granic´<br />
trzech odchyleƒ standar<strong>do</strong>wych.<br />
Stosowane sà te˝ bardziej z∏o˝one regu∏y<br />
interpretacyjne, które pozwalajà<br />
uznaç metod´ za pozostajàcà poza<br />
kontrolà, gdy np. 4 spoÊród 5 kolejnych<br />
oznaczeƒ przekroczà granic´<br />
21
22<br />
1s po tej samej stronie Êredniej, gdy<br />
8 kolejnych oznaczeƒ lokuje si´ po<br />
tej samej stronie wartoÊci Êredniej<br />
lub gdy 7 kolejnych oznaczeƒ wykazuje<br />
kszta∏towanie si´ trendu z tendencjà<br />
<strong>do</strong> stopniowego spadku lub<br />
wzrostu uzyskiwanych wartoÊci.<br />
Tak du˝e zró˝nicowanie stosowanych<br />
sposobów interpretacji prowadziç<br />
mo˝e <strong>do</strong> wielu nieporozumieƒ,<br />
stàd konieczne jest wprowadzenia<br />
przejrzystej klasyfikacji mo˝liwych <strong>do</strong><br />
wykorzystania regu∏. James O. Westgard<br />
i wsp., przygotowujàc prac´ po-<br />
Êwi´conà sposobom interpretacji<br />
stosowanym w ocenie wyników kontrolnych,<br />
<strong>do</strong>konali przeglàdu obszernej<br />
literatury <strong>do</strong>tyczàcej przemys∏owej<br />
kontroli jakoÊci, gromadzàc informacje<br />
na temat ró˝nych regu∏. W celu<br />
ujednolicenia i uproszczenia sposobu<br />
zapisywania regu∏ autorzy zaproponowali<br />
wprowadzenie specjalnych<br />
skrótów, które sà w chwili obecnej<br />
standar<strong>do</strong>wym sposobem zapisywania<br />
regu∏ interpretacyjnych. Dzi´ki ich<br />
zastosowaniu d∏ugie opisy regu∏ zastàpione<br />
zosta∏y kilkoma prostymi<br />
symbolami. Przyk∏a<strong>do</strong>wo, zamiast<br />
obszernych wyjaÊnieƒ mówiàcych<br />
o tym, ˝e stosuje si´ regu∏´ interpretacyjnà<br />
nakazujàcà uznaç kontrolowanà<br />
metod´ pomiarowa za znajdujàcà<br />
si´ poza kontrolà w sytuacji, gdy<br />
przynajmniej jeden z wyników kontrolnych<br />
przekracza granic´ trzech<br />
odchyleƒ standar<strong>do</strong>wych, zaznaczyç<br />
mo˝na w skrócie, ˝e stosuje si´ regu∏´<br />
1 3S . Stosowane skróty przyjmujà<br />
postaç:<br />
A L<br />
gdzie:<br />
A – liczba obserwacji danego rodzaju,<br />
L – granica kontrolna, która zosta∏a przekroczona<br />
(w przypadku regu∏y R4S litera<br />
R pochodzi od angielskiego s∏owa range,<br />
oznaczajàcego zakres).<br />
Regu∏y proste<br />
Naj∏atwiejszym sposobem oceny wyników<br />
kontrolnych jest sposób oparty<br />
na wykorzystaniu jednej prostej regu-<br />
∏y interpretacyjnej. Tam, gdzie jest to<br />
wystarczajàce ze statystycznego punktu<br />
widzenia, stosowaç mo˝na regu∏´<br />
1 2S , 1 2.5S , 1 3S lub 1 3.5S .<br />
Regu∏a 1 2S , zastosowana w interpretacji<br />
wyników kontrolnych, powoduje<br />
uznanie metody za pozostajàcà poza<br />
kontrolà w sytuacji, gdy przynajmniej<br />
jeden wynik kontrolny uzyskany<br />
w serii pomiarowej wykracza poza<br />
granic´ dwóch odchyleƒ standar<strong>do</strong>wych.<br />
Pos∏ugujàc si´ regu∏à 1 2S ,<br />
nale˝y pami´taç, ˝e zgodnie z charakterem<br />
rozk∏adu normalnego wyników<br />
pomiarów kontrolnych, tylko<br />
95,45% wyników mieÊci si´ w przedziale<br />
x ± 2s. Rozk∏ad normalny<br />
sprawia, ˝e 4,55% wyników uk∏ada<br />
si´ poza granicà dwóch odchyleƒ<br />
standar<strong>do</strong>wych. Mo˝na przewidzieç,<br />
˝e stosowanie regu∏y 1 2S wià˝e si´<br />
uzyskiwaniem <strong>do</strong>Êç du˝ej liczby fa∏szywych<br />
sygna∏ów o nieprawid∏owoÊciach<br />
w funkcjonowaniu kontrolowanej<br />
metody. JeÊli metoda<br />
funkcjonuje w sposób idealny, zastosowanie<br />
regu∏y 1 2S powoduje zbyt<br />
wiele tzw. fa∏szywych odrzuceƒ.<br />
Regu∏a 1 2.5S , stosowana w interpretacji<br />
wyników kontrolnych rzadziej,<br />
powoduje uznanie metody za pozostajàcà<br />
poza kontrolà w sytuacji, gdy<br />
przynajmniej jeden wynik kontrolny<br />
uzyskany w serii pomiarowej wykracza<br />
poza granic´ ustalonà na poziomie<br />
2.5s. Rozszerzenie granic kontrolnych<br />
z 2s <strong>do</strong> 2.5s powoduje nieco mniejszà<br />
wra˝liwoÊç regu∏y na pojawiajàce<br />
si´ nieprawid∏owoÊci w funkcjonowaniu<br />
metody. Regu∏a 1 2.5S jest bardziej<br />
liberalna od regu∏y 1 2S . Z drugiej strony<br />
przy stosowaniu regu∏y 1 2.5S rzadziej<br />
zdarzajà si´ fa∏szywe odrzucenia.<br />
JeÊli metoda funkcjonuje w sposób<br />
prawid∏owy, a kontrola prowadzona<br />
jest przy u˝yciu dwóch materia∏ów<br />
kontrolnych w serii, mo˝na spodziewaç<br />
si´ ok. 3% fa∏szywych odrzuceƒ.<br />
Regu∏a 1 3S , stosowana najcz´Êciej<br />
w interpretacji wyników pomiarów<br />
kontrolnych, powoduje uznanie metody<br />
za pozostajàcà poza kontrolà<br />
w sytuacji, gdy przynajmniej jeden<br />
wynik kontrolny uzyskany w serii pomiarowej<br />
wykracza poza granic´ 3s.<br />
Dalsze rozszerzenie granic kontrolnych<br />
powoduje <strong>do</strong>datkowe zmniejszenie<br />
wra˝liwoÊci regu∏y na pojawiajàce si´<br />
b∏´dy pomiarowe. Regu∏a 1 3S jest regu∏à<br />
liberalnà. Odsetek fa∏szywych<br />
odrzuceƒ, obserwowany przy jej stosowaniu,<br />
nie przekracza 1%.<br />
Regu∏a 1 3.5S , stosowana w interpretacji<br />
wyników kontrolnych, powoduje<br />
uznanie metody za pozostajàcà poza<br />
kontrolà w sytuacji, gdy przynajmniej<br />
jeden wynik kontrolny uzyskany<br />
w serii pomiarowej wykracza poza<br />
granic´ 3.5s. Regu∏a 1 3.5S jest najbardziej<br />
liberalnà pojedynczà regu∏à<br />
interpretacyjnà. Odsetek fa∏szywych<br />
odrzuceƒ, obserwowany przy jej stosowaniu,<br />
nie przekracza 1%.<br />
Regu∏y z∏o˝one<br />
W roku 1981 na ∏amach Clinical<br />
Chemistry, miesi´cznika publikowanego<br />
przez American Association for<br />
Clinical Chemistry, ukaza∏a si´ praca,<br />
która wp∏yn´∏a na sposób interpretacji<br />
wyników pomiarów kontrolnych<br />
nanoszonych na karty kontrolne.<br />
Autorzy pracy – JO Westgard, PL Barry,<br />
MR Hunt i T Groth – zaproponowali,<br />
by w czasie interpretacji stosowaç<br />
kilka regu∏ równoczeÊnie. Dzi´ki temu<br />
mo˝liwe by∏oby zwi´kszenie<br />
skutecznoÊci post´powania kontrolnego,<br />
a równoczeÊnie pojawi∏aby si´<br />
szansa na identyfikacj´ charakteru<br />
zaburzeƒ w funkcjonowaniu metody<br />
pomiarowej. Propozycja autorów<br />
pracy, polegajàca na ∏àcznym stosowaniu<br />
regu∏ 1 3S /2 2S /R 4S /4 1S /10 x ,<br />
spotka∏a si´ z powszechnà akceptacjà.<br />
Od nazwiska g∏ównego jej twórcy<br />
ta z∏o˝ona regu∏a interpretacyjna<br />
nazywana bywa regu∏à Westgarda,<br />
choç sam autor nie jest zwolennikiem<br />
tej nazwy. Profesor Westgard podkre-<br />
Êla w swych wyk∏adach, ˝e nale˝y stosowaç<br />
nazw´ „regu∏a z∏o˝ona”.<br />
Obecnie pod nazwà regu∏y Westgarda<br />
opisywane sà ró˝nego rodzaju<br />
modyfikacje tej klasycznej regu∏y z∏o-<br />
˝onej. Obok podstawowego zestawu<br />
(1 3S /2 2S /R 4S /4 1S /10 x ) widuje si´<br />
regu∏´ przystosowanà <strong>do</strong> trzech<br />
materia∏ów kontrolnych w serii pomiarowej<br />
(1 3S /2 z 3 2S /R 4S /3 1S /9 x ),<br />
regu∏´ przystosowanà <strong>do</strong> czterech<br />
materia∏ów (1 3S /2 2S /R 4S /4 1S /8 x lub<br />
1 3S /2 2S /R 4S /4 1S /12 x ), regu∏´ skróconà,<br />
<strong>do</strong> interpretacji wyników w pojedynczej<br />
serii (1 3S /2 2S /R 4S ). Ka˝da<br />
z wymienionych regu∏ z∏o˝onych<br />
utworzona zosta∏a przez po∏àczenie<br />
kilku regu∏ prostych. Zanim jednak<br />
zostanà one przedstawione, warto<br />
zapoznaç si´ z rolà regu∏y 1 2S w sytuacji,<br />
gdy stosowane sà regu∏y z∏o-<br />
˝one.<br />
Du˝a iloÊç fa∏szywych odrzuceƒ (ok.<br />
9 % przy dwóch materia∏ach kontrolnych<br />
w serii) sprawia, ˝e regu∏a<br />
1 2S nie wchodzi w sk∏ad regu∏ z∏o˝onych<br />
jako regu∏a rozstrzygajàca o jakoÊci<br />
metody. Jej rola sprowadza si´<br />
raczej <strong>do</strong> ostrzegania osoby interpretujàcej<br />
wyniki pomiarów kontrolnych<br />
o mo˝liwych nieprawid∏owoÊciach<br />
w funkcjonowaniu kontrolowanej metody.<br />
Regu∏a 1 2S ma charakter regu∏y<br />
ostrzegawczej – jej przekroczenie nie<br />
jest w tym przypadku powodem <strong>do</strong><br />
uznania, ˝e metoda znajduje si´ poza
kontrolà, lecz sk∏ania <strong>do</strong> uwa˝nego<br />
przeanalizowania wyników kontrolnych<br />
i sprawdzenia, czy nie <strong>do</strong>sz∏o<br />
<strong>do</strong> naruszenia jednej z regu∏ tworzàcych<br />
regu∏´ z∏o˝onà – 1 3S , 2 2S , R 4S ,<br />
4 1S lub 10 x .<br />
Opisana wczeÊniej regu∏a 1 3S wchodzi<br />
w sk∏ad wi´kszoÊci regu∏ z∏o˝onych.<br />
Przy jej naruszeniu nale˝y<br />
uznaç, ˝e metoda pomiarowa pozostaje<br />
poza kontrolà, wstrzymaç wykonywanie<br />
badaƒ, ustaliç przyczyn´<br />
stwierdzonej nieprawid∏owoÊci i usunàç<br />
jà. Pomocne w przedstawionym<br />
post´powaniu mo˝e byç pami´tanie<br />
o tym, ˝e naruszenie regu∏y 1 3S<br />
w wi´kszoÊci przypadków Êwiadczy<br />
o pojawieniu si´ istotnego zaburzenia<br />
precyzji.<br />
Drugim elementem regu∏y z∏o˝onej<br />
jest regu∏a 2 2S , która zak∏ada, ˝e metoda<br />
pomiarowa znajduje si´ poza<br />
kontrolà w sytuacji, gdy dwa kolejne<br />
wyniki przekraczajà dwa odchylenia<br />
standar<strong>do</strong>we po tej samej stronie<br />
wartoÊci Êredniej. W pierwszej kolejnoÊci<br />
regu∏´ 2 2S stosuje si´ w odniesieniu<br />
<strong>do</strong> wyników kontrolnych<br />
uzyskanych w jednej serii pomiarowej.<br />
Stwierdzenie, ˝e dwa kolejno<br />
uzyskane wyniki z dwóch materia∏ów<br />
kontrolnych umieszczonych w tej samej<br />
serii pomiarowej przekraczajà<br />
granic´ dwóch odchyleƒ standar<strong>do</strong>wych<br />
po tej samej stronie wartoÊci<br />
Êredniej, Êwiadczy o wystàpieniu<br />
istotnego zaburzenia poprawnoÊci.<br />
Regu∏a 2 2S stosowana jest tak˝e pomi´dzy<br />
seriami. Stwierdzenie, ˝e<br />
dwa wyniki, uzyskane w tym samym<br />
materiale kontrolnym w dwóch kolejnych<br />
seriach, przekraczajà granic´<br />
dwóch odchyleƒ standar<strong>do</strong>wych po<br />
tej samej stronie wartoÊci Êredniej,<br />
Êwiadczy o pogorszeniu si´ poprawnoÊci.<br />
Przekroczenie regu∏y 2 2S , niezale˝nie<br />
od tego, czy nastàpi∏o w serii,<br />
czy pomi´dzy seriami, powoduje, ˝e<br />
kontrolowana metoda pomiarowa<br />
uznana zostaje za pozostajàcà poza<br />
kontrolà. Konieczne staje si´ zidentyfikowanie<br />
przyczyny systematycznego<br />
zawy˝ania lub zani˝ania uzyskiwanych<br />
wyników i wyeliminowanie jej<br />
przed rozpocz´ciem pomiarów rutynowych.<br />
Cz´sto obserwowanym problemem<br />
przy wykorzystaniu regu∏y 2 2S jest mylenie<br />
jej z regu∏à R 4S . Regu∏a 2 2S zak∏ada,<br />
˝e wyniki przekraczajà 2s po tej<br />
samej stronie wartoÊci Êredniej.<br />
W regule R 4S wyniki uk∏adajà si´<br />
po przeciwnych stronach. Regu∏a<br />
2 2S wskazuje na zaburzenie poprawnoÊci,<br />
regu∏a R 4S na zaburzenie precyzji<br />
– <strong>do</strong>strze˝enie tej ró˝nicy u∏atwia<br />
w znacznym stopniu poszukiwanie<br />
przyczyn obserwowanych nieprawid∏owoÊci.<br />
Problemy z poprawnoÊcià<br />
i z precyzjà wynikajà z dzia∏ania odr´bnych<br />
czynników.<br />
Trzecim elementem tworzàcym regu∏´<br />
z∏o˝onà jest regu∏a R 4S , zak∏adajàca, ˝e<br />
metoda pomiarowa znajduje si´ poza<br />
kontrolà, gdy dwa wyniki kontrolne uzyskane<br />
w serii przekraczajà granic´<br />
dwóch odchyleƒ standar<strong>do</strong>wych po<br />
przeciwnych stronach wartoÊci Êredniej.<br />
Pierwotnie nie ograniczano zastosowania<br />
regu∏y R 4S <strong>do</strong> interpretacji wyników<br />
w serii i stosowano jà równie˝<br />
pomi´dzy seriami. Dok∏adniejsza<br />
analiza mo˝liwych <strong>do</strong> napotkania sytuacji<br />
spowo<strong>do</strong>wa∏a, ˝e w chwili<br />
obecnej regu∏´ R 4S stosuje si´ wy-<br />
∏àcznie w odniesieniu <strong>do</strong> wyników<br />
uzyskiwanych w jednej serii pomiarowej.<br />
Zastrze˝enie to jest niestety<br />
<strong>do</strong>Êç cz´sto pomijane przez autorów<br />
oprogramowania komputerowego<br />
stosowanego w modu∏ach kontroli<br />
jakoÊci wielu analizatorów.<br />
Dba∏oÊç o w∏aÊciwe interpretowanie<br />
regu∏y R 4S wynika to z dà˝enia twórców<br />
regu∏y z∏o˝onej <strong>do</strong> powiàzania<br />
ka˝dego elementu regu∏y z jednoznacznie<br />
okreÊlonym zaburzeniem<br />
jakoÊci – np. regu∏a 2 2S zwiàzana<br />
jest z zaburzeniem poprawnoÊci, regu∏a<br />
1 3S z zaburzeniem precyzji itd.<br />
Regu∏a R 4S oceniana w serii wskazuje<br />
na nadmierny rozrzut wyników<br />
(problem z nieprecyzyjnoÊcià), jednak<br />
przy interpretacji prowadzonej<br />
pomi´dzy seriami zwiàzek ten nie<br />
jest ju˝ tak oczywisty. Mo˝liwe jest<br />
bowiem pojawienie si´ du˝ego<br />
b∏´du systematycznego pomi´dzy<br />
dwiema seriami (np. w wyniku b∏´dnej<br />
kalibracji), który, powodujàc przesuni´cie<br />
drugiego wyniku o ponad<br />
4s w stosunku <strong>do</strong> pierwszego, sugerowa∏<br />
b´dzie pojawienie si´ b∏´du<br />
przypadkowego.<br />
Autorzy regu∏y z∏o˝onej zwracajà tak-<br />
˝e uwag´ na to, ˝e stosowanie sk∏a<strong>do</strong>wej<br />
R 4S powinno ograniczaç si´<br />
<strong>do</strong> sytuacji, w których liczba materia-<br />
∏ów kontrolnych umieszczanych<br />
w serii nie przekracza czterech. Przy<br />
wi´kszej liczbie (np. przy N = 6) stosowanie<br />
regu∏y R 4S powoduje, ˝e<br />
odsetek fa∏szywych odrzuceƒ przekracza<br />
5%.<br />
Czwartym elementem wchodzàcym<br />
w sk∏ad regu∏y z∏o˝onej, gdy <strong>do</strong>st´pne<br />
sà co najmniej cztery wyniki pomiarów<br />
kontrolnych, jest regu∏a 4 1S ,<br />
która zak∏ada, ˝e metoda pomiarowa<br />
znajduje si´ poza kontrolà w sytuacji,<br />
gdy cztery kolejno uzyskane wyniki<br />
przekraczajà granic´ jednego odchylenia<br />
standar<strong>do</strong>wego po tej samej<br />
stronie wartoÊci Êredniej. Regu∏a<br />
4 1S mo˝e byç stosowana w serii, je-<br />
Êli kontrolujemy pomiary za pomocà<br />
czterech materia∏ów kontrolnych.<br />
Najcz´Êciej jednak stosowana jest<br />
pomi´dzy seriami oraz w seriach<br />
i pomi´dzy seriami. Niezale˝nie od<br />
sposobu wykorzystania, regu∏a wskazuje<br />
na zaburzenie poprawnoÊci.<br />
Piàtym sk∏adnikiem regu∏y z∏o˝onej<br />
jest regu∏a 10 X , zak∏adajàca, ˝e metoda<br />
jest poza kontrolà, jeÊli dziesi´ç<br />
kolejno uzyskanych wyników uk∏ada<br />
si´ po tej samej stronie wartoÊci<br />
Êredniej. Regu∏a 10 X stosowana<br />
bywa zarówno pomi´dzy seriami<br />
(w jednym materiale kontrolnym),<br />
jak te˝ w seriach i pomi´dzy seriami<br />
(w dwóch materia∏ach kontrolnych).<br />
Systematyczne przesuni´cie dziesi´-<br />
23
ciu kolejnych wyników wskazuje na<br />
problem z poprawnoÊcià. Zaburzenie<br />
to jest jednak niewielkie, dlatego<br />
ró˝ne sà poglàdy na temat roli regu-<br />
∏y 10 X w regule z∏o˝onej. W klasycznym<br />
uj´ciu stwierdzenie dziesi´ciu<br />
kolejnych wyników kontrolnych po<br />
tej samej stronie wartoÊci Êredniej<br />
prowadzi∏o <strong>do</strong> uznania metody za<br />
b´dàcà poza kontrolà. Wkrótce jednak<br />
uznano, ˝e b∏àd systematyczny<br />
wykrywany przez t´ regu∏´ jest niewielki<br />
i mo˝liwe jest traktowanie jej<br />
jako regu∏y ostrzegawczej (po<strong>do</strong>bnie<br />
jak regu∏y 1 2S ). W jeszcze bardziej liberalnym<br />
podejÊciu proponowane<br />
jest wy∏àczenie regu∏y 10 X z regu∏y<br />
z∏o˝onej.<br />
Wymienione powy˝ej regu∏y (1 3S ,<br />
2 2S , R 4S , 4 1S , 10 X ) tworzà klasycznà<br />
regu∏´ z∏o˝onà. Ró˝norodnoÊç stosowanych<br />
w praktyce rozwiàzaƒ sprawia<br />
jednak, ˝e zdarzajà si´ sytuacje,<br />
w których konieczne staje si´ nieznaczne<br />
zmodyfikowanie opisanych<br />
regu∏. I tak przy stosowaniu trzech<br />
materia∏ów kontrolnych w serii:<br />
● regu∏a 2 2S przyjmuje postaç regu∏y<br />
2 z 3 2S ;<br />
● regu∏a 4 1S zostaje skrócona <strong>do</strong> regu-<br />
∏y 3 1S lub wyd∏u˝ona <strong>do</strong> regu∏y 6 1S ;<br />
● regu∏a 10 X przekszta∏cana jest w regu∏´<br />
9 X .<br />
Opisane <strong>do</strong> tej pory regu∏y, pozwalajàce<br />
wykryç zaburzenie poprawnoÊci<br />
(2 2S , 2 z 3 2S , 3 1S , 4 1S , 6 1S , 8 X , 9 X ,<br />
10 X i12 X ), wskazujà na przesuni´cie<br />
wszystkich wyników kontrolnych<br />
w tym samym kierunku (shift). Obcià˝enie<br />
mo˝e zwi´kszaç si´ tak˝e<br />
w nieco inny sposób, prowadzàc <strong>do</strong><br />
stopniowego, pojawiajàcego si´ np.<br />
z dnia na dzieƒ, zawy˝ania lub zani-<br />
˝ania wyników. W takiej sytuacji mówi<br />
si´ o wystàpieniu trendu, a regu∏à<br />
umo˝liwiajàcà jego wykrycie jest regu∏a<br />
7 T .<br />
Regu∏a 7 T zak∏ada, ˝e metoda pomiarowa<br />
znajduje si´ poza kontrolà, jeÊli<br />
siedem kolejno uzyskanych wyników<br />
wykazuje sta∏à tendencj´ wzrostowà<br />
lub malejàcà. Regu∏a 7 T stosowana<br />
jest pomi´dzy seriami. Regu∏a<br />
7 T wskazuje na stopniowo nasilajàce<br />
si´ zmiany uk∏adu pomiarowego.<br />
Mogà to byç na przyk∏ad zmiany wynikajàce<br />
ze stopniowego rozk∏adania<br />
si´ stosowanych odczynników lub<br />
zmiany w materiale stosowanym <strong>do</strong><br />
kalibracji uk∏adu pomiarowego.<br />
Kwestia wyboru<br />
WieloÊç mo˝liwych sposobów interpretacji<br />
wyników pomiarów kontrolnych<br />
budzi niekiedy wàtpliwoÊci<br />
osób realizujàcych dzia∏ania kontrolne.<br />
Którà opcj´ wybraç, która regu∏a<br />
b´dzie najw∏aÊciwsza, gdzie ustawiç<br />
granice kontrolne? Czy najlepszym<br />
rozwiàzaniem jest stosowanie regu∏y<br />
z∏o˝onej? A mo˝e regu∏y 1 2S ?<br />
Istotne jest zrozumienie tego, ˝e sposób<br />
interpretacji wyników nie mo˝e<br />
byç rzeczà narzuconà odgórnie. Powinien<br />
byç wybrany na podstawie informacji<br />
o tym, jak przedstawia si´ jakoÊç<br />
kontrolowanej metody. Konieczne<br />
jest planowanie post´powania kontrolnego,<br />
uwzgl´dniajàce nieprecyzyjnoÊç<br />
i obcià˝enie metody oraz<br />
wielkoÊç ca∏kowitego <strong>do</strong>puszczalnego<br />
b∏´du pomiaru.<br />
Planowanie post´powania kontrolnego<br />
zostanie opisane w czwartej<br />
cz´Êci prezentowanego cyklu.<br />
PiÊmiennictwo u Autora<br />
Zadanie 3<br />
Stosujàc z∏o˝onà regu∏´ opisanà<br />
przez Westgarda i wsp., prosz´<br />
zidentyfikowaç serie pomiarowe,<br />
w których <strong>do</strong>sz∏o <strong>do</strong> zaburzenia<br />
poprawnoÊci metody.<br />
24<br />
Kupon konkursowy ZADANIE 3<br />
Prawid∏owa odpowiedê: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Nazwisko i imi´ uczestnika konkursu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Laboratorium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Adres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ocena ilościowych testów lekowrażliwości<br />
jako rutynowej metody przewidywania pokrewieństwa<br />
szczepów gronkowców koagulazo-ujemnych (CoNS)<br />
izolowanych z krwi<br />
A. Camerer, D. Stefanik, H. Seifert<br />
Institute for Medical Microbiology, Immunology and Hygiene<br />
Uniwersytet w Kolonii<br />
Niemcy<br />
ECCMID 2005, poster P1706<br />
Cel: Dotychczas nie istniejà precyzyjne kryteria ustalania genetycznego po<strong>do</strong>bieƒstwa izolatów CoNS pochodzàcych<br />
z kolejnych posiewów krwi, w oparciu o wyniki rutynowych testów lekowra˝liwoÊci (AST), które mogà byç<br />
pomocne w rozró˝nieniu prawdziwej bakteriemii od zanieczyszczenia.<br />
Metody: Z banku izolatów pochodzàcych z posiewów krwi na przestrzeni ostatnich dwóch lat, <strong>do</strong> badania zosta∏o<br />
wybranych 119 kolejnych par izolatów CoNS pochodzàcych od pacjentów z dwoma lub wi´cej <strong>do</strong>datnimi posiewami<br />
krwi w kierunku CoNS, otrzymanych w ciàgu kolejnych 7 dni.<br />
Izolaty zosta∏y zidentyfikowane <strong>do</strong> gatunku i poddane testom lekowra˝liwoÊci w systemie VITEK 2 (<strong>bioMérieux</strong>).<br />
Na podstawie danych MIC oraz kategorii opornoÊci (S vs R) dla ka˝dego z antybiotyków – penicyliny, oksacyliny,<br />
ciprofloksacyny, erytromycyny, klindamycyny, ko-trimoksazolu, tetracykliny, gentamycyny, fosfomycyny, kwasu fusi<strong>do</strong>wego<br />
i rifampicyny – sklasyfikowaliÊmy pary izolatów jako zgodne lub niezgodne (np. ≥ 3 log 2 ró˝nicy rozcieƒczeƒ<br />
w MIC). Wyniki by∏y porównane z analizà molekularnà par izolatów, wykonanà przy u˝yciu elektroforezy pulsacyjnej<br />
jako z∏otego standardu.<br />
Wyniki: ZgodnoÊç wyników AST pozwalajàcych przewidzieç po<strong>do</strong>bieƒstwo genetyczne charakteryzowa∏a si´<br />
100% czu∏oÊcià, 100% specyficznoÊcià, 100% <strong>do</strong>datnich wyników prognostycznych (PPV – ang. Positive Predictive<br />
Value), 100% ujemnych wyników prognostycznych (NPV – ang. Negative Predictive Value). Poziom dwóch lub wi´cej<br />
rozbie˝noÊci wyników antybiotykowra˝liwoÊci definiowa∏ izolaty jako nieto˝same z 100% czu∏oÊcià, 100% specyficznoÊcià,<br />
100% PPV, 100% NPV. Rozbie˝noÊç <strong>do</strong>tyczàca tylko jednego wyniku lekowra˝liwoÊci u˝yta <strong>do</strong> wykluczenia po<strong>do</strong>bieƒstwa<br />
genetycznego szczepów (n=6), wykaza∏a 50% zgodnoÊç z metodà odniesienia.<br />
25<br />
Wnioski: Testy lekowra˝liwoÊci wykonywane w systemie VITEK 2 sà testami niezawodnymi, ∏atwymi <strong>do</strong> wykonania,<br />
oszcz´dzajàcymi czas i koszty w przewidywaniu genetycznym izolatów CoNS pochodzàcych z posiewów krwi.<br />
Nasze kryteria mogà byç pomocne w rozró˝nieniu prawdziwej bakteriemii od zanieczyszczenia, kiedy mamy <strong>do</strong><br />
czynienia z dwoma lub wi´cej posiewami krwi zawierajàcymi CoNS.
nowość<br />
Podłoża chromogenne<br />
Firma <strong>bioMérieux</strong> jest Êwiatowym liderem w dziedzinie pod∏o˝y chromogennych.<br />
Dzi´ki naszej wiedzy i <strong>do</strong>Êwiadczeniu w zakresie pod∏o˝y, identyfikacji i badaƒ lekowra˝liwoÊci jako<br />
pierwsi stworzyliÊmy w roku 1989 koncepcj´ nowych pod∏o˝y chromogennych. Od tego czasu tworzymy<br />
i wprowadzamy na rynek innowacyjne pod∏o˝a chromogenne, spe∏niajàce Paƒstwa oczekiwania.<br />
Firma <strong>bioMérieux</strong> postanowi∏a u<strong>do</strong>skonaliç swojà szerokà ofert´ produktów chromogennych. Na <strong>do</strong>wód naszego<br />
zaanga˝owania i wsparcia dla tworzenia nowych pod∏o˝y chromogennych stworzyliÊmy nowà nazw´ marki:<br />
Dzi´ki True Colours - prawdziwym kolorom jakie pojawiajà si´ na naszych pod∏o˝ach chromogennych, odczyt<br />
wyników jest ∏atwiejszy w porównaniu z poprzednimi pod∏o˝ami.<br />
Nowa nazwa chromID sprawia, ˝e szeroka oferta zawierajàca 9 produktów b´dzie wyraênie rozpoznawana<br />
i identyfikowana. PodkreÊlamy, ˝e stopniowej zmianie podlegaç b´dzie wy∏àcznie nazwa produktów, a nie samo<br />
ich przeznaczenie, czy te˝ tak <strong>do</strong>ceniana przez Paƒstwa ich jakoÊç.<br />
Aktualna oferta naszej firmy obejmuje nast´pujàce pod∏o˝a chromogenne:<br />
Podłoża chromogenne <strong>do</strong> badań przesiewowych bakterii wieloopornych<br />
NOWOŚĆ chromID ESBL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . <strong>Nr</strong> kat. 43 481 – 20 płytek<br />
chromID MRSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . <strong>Nr</strong> kat. 43 451 – 20 płytek / <strong>Nr</strong> kat. 43 459 – 100 płytek<br />
NOWOŚĆ chromID VRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . <strong>Nr</strong> kat. 43 002 – 20 płytek<br />
26<br />
Pozostałe Podłoża chromogenne (numery katalogowe bez zmian)<br />
chromID S. aureus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . <strong>Nr</strong> kat. 43 371 – 20 płytek<br />
(nowa nazwa podłoża: S. aureus ID)<br />
chromID Candida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . <strong>Nr</strong> kat. 43 631 – 20 płytek / <strong>Nr</strong> kat. 43 639 – 100 płytek<br />
(nowa nazwa podłoża: Candida ID 2)<br />
chromID CPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . <strong>Nr</strong> kat. 43 541 – 20 płytek / <strong>Nr</strong> kat. 43 549 – 100 płytek<br />
(nowa nazwa podłoża: CPS ID 3)<br />
chromID CPS / Columbia CNA + 5% krwinki owcze . . . . . . . . . . . . . . . . . . <strong>Nr</strong> kat. 43 463 – 10 płytek<br />
(nowa nazwa podłoża CPS ID 3 / Columbia CNA + 5% krwinki owcze)<br />
chromID Strepto B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . <strong>Nr</strong> kat. 43 461 – 20 płytek<br />
(nowa nazwa podłoża: Strepto B ID)<br />
chromID Salmonella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . <strong>Nr</strong> kat. 43 621 – 20 płytek / <strong>Nr</strong> kat. 43 629 – 100 płytek<br />
(nowa nazwa podłoża: SM ID 2)<br />
chromID O157H7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . <strong>Nr</strong> kat. 42 605 – 6 x 200 ml<br />
(nowa nazwa podłoża: O157H7 ID)<br />
W kolejnych numerach naszych AktualnoÊci na ostatniej stronie b´dziemy prezentowaç ofert´ pod∏o˝y chromogennych.<br />
W tym numerze chromID CPS oraz chromID Candida.
Nasze podłoża chromogenne dają tylko<br />
prawdziwe kolory<br />
Odczyt nigdy przedtem nie był tak łatwy<br />
<strong>bioMérieux</strong>, lider w podłożach chromogennych już od 1989 roku<br />
T.L.McCANN Sante Lyon / Zdjęcia: N. Bouchut - C. Ganet - Getty Images George Doyle
choroby zakaźne<br />
Diagnostyka i monitorowanie wybranych zakażeń<br />
matka – dziecko<br />
3.<br />
Część<br />
Inne wirusy<br />
28<br />
% pacjentów niezaka˝onych VZV<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
<strong>40</strong><br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
WST¢P<br />
WIRUS OSPY<br />
WIETRZNEJ<br />
I PÓ¸PAÂCA<br />
(VARICELLA-ZOSTER<br />
VIRUS)<br />
Zaka˝enie wirusem Varicella-<br />
-zoster (VZV) daje bardzo charakterystyczne<br />
objawy kliniczne.<br />
Zaka˝enie pierwotne manifestuje<br />
si´ jako ospa wietrzna (wiatrówka),<br />
po ustàpieniu objawów wirus<br />
pozostaje w organizmie w stanie<br />
utajonym. Reaktywacja zaka˝enia<br />
manifestuje si´ jako pó∏pasiec.<br />
Wirus varicella-zoster jest bardzo<br />
zakaêny.<br />
Wirus <strong>do</strong>staje si´ <strong>do</strong> organizmu<br />
przez drogi oddechowe, gdzie si´<br />
namna˝a, a nast´pnie w´druje uk∏adem<br />
limfatycznym i krwionoÊnym<br />
<strong>do</strong> komórek uk∏adu siateczkowo-<br />
Êródb∏onkowego. Po 11–13 dniach<br />
drugi rzut wiremii manifestuje si´<br />
zmianami skórnymi.<br />
Wirus pozostaje w stanie utajonym<br />
<strong>do</strong> koƒca ˝ycia gospodarza<br />
w rogach tylnych rdzenia i zwojach<br />
czuciowych nerwów czaszkowych.<br />
Pod wp∏ywem ró˝nych<br />
zaka˝eniu zmian skórnych. W leczeniu<br />
ogólnym lekiem o u<strong>do</strong>wodnionej<br />
skutecznoÊci jest acyklowir. Jego<br />
stosowanie u noworodków, kobiet<br />
w cià˝y, które na 8–10 dni przed porodem<br />
zachorowa∏y na wiatrówk´,<br />
oraz u noworodków matek, które na<br />
5 dni przed lub <strong>do</strong> 2 dni po porodzie<br />
zachorowa∏y na wiatrówk´ jest uzasadnienie,<br />
nie jest to jednak post´powanie<br />
rutynowe. Dzi´ki d∏ugiemu<br />
okresowi inkubacji wirusa VZV mo˝liwe<br />
jest uodpornienie bierne osób zagro-<br />
˝onych. Podanie swoistej immunoglobuliny<br />
IgG przeciw VZV uzyskanej<br />
z osocza odpowiednio wybranych<br />
dawców skutecznie zapobiega infekcji.<br />
Nie potwierdzono skutecznoÊci<br />
standar<strong>do</strong>wych gammaglobulin.<br />
Szczepienia przeciw ospie wietrznej<br />
stosuje si´ jedynie u dzieci z powa˝nymi<br />
chorobami onkohematologicznymi<br />
lub innymi nowotworami<br />
zagro˝onymi wystàpieniem ci´˝kiej<br />
postaci choroby. Szczepionka ta skutecznie<br />
indukuje serokonwersj´<br />
w oko∏o 85–100% przypadków.<br />
Mo˝na tak˝e rozwa˝yç szczepienie<br />
m∏odych, seronegatywnych kobiet.<br />
WIRUS ZAPALENIA<br />
WÑTROBY TYPU B<br />
U 70 <strong>do</strong> 90% przewlekle zaka˝onych<br />
dzieci rozwinie si´ choroba<br />
wàtroby prowadzàca <strong>do</strong> marsko-<br />
Êci lub pierwotnego raka wàtroby<br />
(cechujàcego si´ szczególnie<br />
wysokà ÊmiertelnoÊcià si´gajàcà<br />
30–50%). Tak wi´c oko∏o 50% zaka˝onych<br />
w okresie oko∏oporo<strong>do</strong>wym<br />
umiera przed osiàgni´ciem<br />
wieku <strong>do</strong>ros∏ego.<br />
Do oko∏o 95% zaka˝eƒ matka-dziecko<br />
<strong>do</strong>chodzi w okresie porodu, 5% ma<br />
miejsce w trakcie ˝ycia wewnàtrzmacicznego.<br />
Do zaka˝enia matki mo˝e<br />
<strong>do</strong>jÊç w trakcie cià˝y (mo˝na temu<br />
zapobiec poprzez szczepienie), cz´sto<br />
jednak matka jest nosicielem<br />
HBV. Czas zaka˝enia matki, jej status<br />
serologiczny sà czynnikami determinujàcymi<br />
ryzyko zaka˝enia dziecka.<br />
Status matki<br />
Ryzyko<br />
zaka˝enia<br />
Matka zaka˝ona<br />
w I trymestrze<br />
Praktycznie<br />
˝adne<br />
cià˝y<br />
Matka zaka˝ona<br />
w II trymestrze 6%<br />
cià˝y<br />
Matka zaka˝ona<br />
w III trymestrze 67%<br />
cià˝y<br />
Matka jest przewlek∏ym<br />
nosicielem HBV DNA -<br />
30<br />
LUDZKI WIRUS<br />
NIEDOBORU<br />
ODPORNOÂCI – HIV<br />
WST¢P<br />
Je˝eli nie zostanie wdro˝one odpowiednie<br />
post´powanie profilaktyczne,<br />
to u oko∏o 20% noworodków<br />
matek HIV(+) <strong>do</strong>jdzie <strong>do</strong> zaka˝enia,<br />
w krajach rozwijajàcych si´ odsetek<br />
ten jest jeszcze wi´kszy.<br />
U 10–15% niemowlàt zaka˝anych<br />
przez karmienie piersià <strong>do</strong>jdzie <strong>do</strong><br />
rozwoju upoÊledzenia odpornoÊci<br />
w pierwszym roku ˝ycia dziecka.<br />
W pozosta∏ych przypadkach skumulowane<br />
ryzyko rozwoju AIDS<br />
jest takie samo jak w przypadku<br />
osób <strong>do</strong>ros∏ych i wynosi 4–7%<br />
rocznie. Ryzyko zaka˝enia dziecka<br />
jest tym wi´ksze, im bardziej<br />
upoÊledzony jest uk∏ad odporno-<br />
Êciowy matki w okresie oko∏oporo<strong>do</strong>wym.<br />
Mimo, i˝ nie jest to obowiàzkowe we<br />
wszystkich krajach (w tym i w Polsce),<br />
niezwykle istotne jest wdro˝enie<br />
programu badaƒ przesiewowych<br />
i oznaczenie u kobiet w cià˝y przeciwcia∏<br />
anty-HIV. Ponad 1/3 zaka˝onych<br />
kobiet przed zajÊciem w cià˝´<br />
nie zna swojego statusu serologicznego.<br />
JeÊli zostanie wdro˝one odpowiednie<br />
post´powanie, ryzyko<br />
transmisji matka-dziecko mo˝e zostaç<br />
50%<br />
45%<br />
<strong>40</strong>%<br />
35%<br />
30%<br />
25%<br />
20%<br />
15%<br />
10%<br />
5%<br />
0%<br />
zmniejszone o prawie 2/3. Ponadto,<br />
jeÊli pediatra nie wie, ˝e matka jest<br />
seropozytywna, nie mo˝e zapewniç<br />
dziecku w∏aÊciwej opieki. JeÊli u noworodka<br />
<strong>do</strong>jdzie <strong>do</strong> zaka˝enia, skutecznoÊç<br />
leczenia antyretrowirusowego<br />
jest tym wy˝sza, im szybciej zostanie<br />
ono rozpocz´te. Wreszcie, z uwagi<br />
na mo˝liwoÊç ekspozycji po∏o˝nych,<br />
personel oddzia∏u poro<strong>do</strong>wego powinien<br />
wiedzieç o ewentualnym zaka˝eniu<br />
matki.<br />
DIAGNOSTYKA<br />
Badania przesiewowe<br />
Zlecenie wykonania testu wykrywajàcego<br />
przeciwcia∏a anty-HIV1/HIV2<br />
pozwala poznaç status serologiczny<br />
matki. Zaka˝enia wertykalne wirusem<br />
HIV2 zdarzajà si´ znacznie rzadziej<br />
(4%) ni˝ HIV1.<br />
Obserwacja<br />
U kobiet seropozytywnych nale˝y<br />
oceniç stan uk∏adu immunologicznego<br />
i oznaczyç HIV RNA, pozwoli to<br />
okreÊliç ryzyko zaka˝enia.<br />
Nale˝y wykonaç nast´pujàce badania:<br />
– liczba limfocytów CD4<br />
– HIV RNA<br />
– obecnoÊç antygenu p24.<br />
Ryzyko zaka˝enia oko∏oporo<strong>do</strong>wego w odniesieniu<br />
<strong>do</strong> liczby CD4+/ml u matki<br />
(n=liczba pacjentów w poszczególnych grupach)<br />
43%<br />
0-200<br />
(n=28)<br />
26%<br />
200-<strong>40</strong>0<br />
(n=57)<br />
20%<br />
<strong>40</strong>0-600<br />
(n=82)<br />
15%<br />
> 600 CD4<br />
(n=110)<br />
W momencie urodzenia i <strong>do</strong> 12<br />
miesiàca ˝ycia dziecko powinno byç<br />
poddane szczególnej obserwacji;<br />
– wykrywanie wirusa poprzez ho<strong>do</strong>wl´<br />
i/lub amplifikacj´ RNA metodà<br />
PCR.<br />
– Badanie to nale˝y wykonaç<br />
w okresie, kiedy dziecko nie przyjmuje<br />
leków.<br />
Status matki<br />
% zaka˝onych<br />
noworodków<br />
Kategoria WHO<br />
II 19<br />
III 26<br />
IV 35<br />
HIV RNA (kopie/ml)<br />
< 1000 0<br />
1000-9999 13,5<br />
> 10000 33,5<br />
Antygen p24<br />
- 19<br />
+ 46<br />
Liczba limfocytów CD4<br />
><strong>40</strong>0 35<br />
www.biomerieux.pl<br />
Zapraszamy na internetowà stron´ firmowà <strong>bioMérieux</strong> Polska, gdzie w Dziale Wia<strong>do</strong>moÊci<br />
zamieszczamy informacje o nowoÊciach w ofercie firmy.<br />
Na stronie<br />
www.biomerieux.pl/wia<strong>do</strong>moÊci<br />
znajdujà si´ informacje nt. nowej<br />
nazwy dla pod∏o˝y chromogennych<br />
<strong>bioMérieux</strong> „True Colours”.<br />
Nowa nazwa sprawia, ˝e zawierajàca<br />
9 produktów szeroka oferta b´dzie<br />
wyraênie rozpoznawana<br />
i identyfikowana.<br />
PodkreÊlamy, ˝e stopniowej zmianie<br />
podlegaç b´dzie wy∏àcznie nazwa<br />
produktów, a nie samo ich<br />
przeznaczenie, czy te˝ tak<br />
<strong>do</strong>ceniana przez Paƒstwa ich jakoÊç.<br />
W zak∏adce Wia<strong>do</strong>moÊci znajdujà si´<br />
równie˝ informacje nt. Prokalcytoniny<br />
– nowego markera w walce z SEPSÑ.<br />
VIDAS B . R . A . H . M . S PCT jest<br />
przeznaczony <strong>do</strong> oceny ryzyka<br />
wystàpienia ci´˝kiej sepsy lub szoku<br />
septycznego, a tak˝e <strong>do</strong> obserwacji<br />
pacjentów przyj´tych na oddzia∏<br />
intensywnej terapii w stanie ci´˝kim.<br />
31<br />
Do zobaczenia w sieci !
<strong>40</strong>/2007 / Ten <strong>do</strong>kument nie jest prawnie obowiàzujàcy. <strong>bioMérieux</strong> Polska zastrzega prawa <strong>do</strong> modyfikacji bez powia<strong>do</strong>mienia. <strong>bioMérieux</strong> i jego niebieskie logo, Identifying Resistance, Vidia ® , chrom ID i NucliSens<br />
sà zarejestrowanymi i chronionymi znakami towarowymi nale˝àcymi <strong>do</strong> <strong>bioMérieux</strong> S.A. lub jednego z jej przedstawicielstw / Wyprodukowano w Polsce / PASSA Zak∏ad Poligraficzny Wojciech Bia∏kowski / Konstancin-Jeziorna, ul. Lipowa 26