Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego - Waldemar ...

Waldemar Machała
Monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego
Warszawa, sesja jesienna, 14 września 2009 r.
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej

Adekwatne znieczulenie
Cechy znieczulenia:
Sen.
Niepamięć następcza.
Brak odruchów.
Analgezja.
Zwiotczenie mięśni.
Triada znieczulenia:
Sen (BIS/ Entropia).
Zwiotczenie mięśni (TOF).
Analgezja (HR/ BP/ SSI).

Adekwatne znieczulenie
Cechy znieczulenia:
Sen (BIS/ Entropia).
Zwiotczenie mięśni (TOF).
Analgezja (HR/ BP/ SSI).
Stabilność hemodynamiczna.

Środki zwiotczające – dlaczego?
Środki zwiotczające mięśnie używane są:
W bez mała każdym znieczuleniu ogólnym dotchawiczym:
Dla wprowadzenia rurki intubacyjnej.
Dla umożliwienia przeprowadzenia operacji.
Jako składowa służąca do szybkiej intubacji (pełny żołądek, stany
zagrożenia życia.
Jako składowa sedacji.
W 1954 r. Beecher i Todd pisali, że użycie środków zwiotczających sześciokrotnie zwiększa śmiertelność!?!

Łącze nerwowo-mięśniowe

Łącze nerwowo-mięśniowe
część presynaptyczna
Szczelina synaptyczna: 50 nm (0,05 m).
Acetylocholina – syntetyzowana z choliny i gromadzona w 45 nm
pęcherzykach w części presynaptycznej.
Każdy pęcherzyk zawiera 5 000 – 10 000 cząsteczek acetylocholiny.
Pęcherzyki z ACh przemieszczają się do tzw. strefy aktywnej, tj. blisko szczeliny
synaptycznej.
Każdy impuls nerwowy powoduje uwolnienie 0,2 – 0,5% z 75 000 do 100 000
pęcherzyków z nerwu obwodowego.
Każdy impuls uwalnia do przestrzeni synaptycznej 1 – 4 milionów cz. ACh.

Łącze nerwowo-mięśniowe
część postsynaptyczna
Liczba receptorów: 1 – 10 milionów.
Nikotynowe receptory cholinergiczne.
Składające się z pięciu podjednostek.
Dwóch .
.
.
, lub .
Dorosłych
Płodowe:
Rozmieszczone wzdłuż włókna nerwowego (składające się z
podjednostek ).
W miarę dojrzewania płodu (trzeci trymestr) przemieszczające się w
stronę części dystalnej nerwu, kiedy podjednostki ulegają
konwersji do podjednostek ).

Łącze nerwowo-mięśniowe
część postsynaptyczna
Pełna blokada nerwowo-mięśniowa jest wówczas, kiedy zablokowane jest 92% wszystkich
receptorów w części postsynaptycznej.

Łącze nerwowo-mięśniowe
część presynaptyczna
Receptory acetylocholinowe presynaptyczne:
Zbudowane z dwóch podjednostek: 3 i 2 (a nie z pięciu podjednostek - jak
receptory postsynaptyczne).
Odgrywają rolę w uruchomieniu acetylocholiny znajdującej się w pęcherzykach,
przesuwając ją z puli zapasowej do brzeżnej.
Wiążą się z agonistami takimi jak sukcynylodwucholina.
Wykazują wrażliwość już na małe dawki leków niedepolaryzujących:
Wskutek czego NIE DOCHODZI DO PRZESUNIĘCIA SIĘ PĘCHERZYKÓW
Z ACETYLOCHOLINĄ DO PULI BRZEŻNEJ.

Środki zwiotczające mięśnie
Depolaryzacyjne:
Sukcynylodwucholina (Chlorsuccilin, Scoline) 52 s. 6-7 min.
Niedepolaryzacyjne:
D-tubocuraryna.
Alkuronium (Alloferine) 3-4 min. 15-25 min.
Pankuronium (Pavulon) 4,5 min. 45 min.
Pipekuronium (Arduan) 2-3 min. 40-50 min.
Atrakurium (Tracrium) 1,5 min. 15-35 min.
Cis-atrakurium (Nimbex) 2 min. 15-30 min.
Wekuronium (Norcuron) 1,5-2 min. 20-30 min.
Miwakurium (Mivacron) 1,5-2 min. 13-23 min.
Rokuronium (Zemuron, Esmeron) 60 s. 30-40 min.
Rapakuronium (Raplon) 42 s. 20-35 min.

Charakterystyka bloku depolaryzacyjnego
Obniżanie amplitudy odpowiedzi na stymulację pojedynczym
bodźcem.
Podtrzymanie odpowiedzi na stymulację tężcową.
TOFR > 0,7
Brak torowania potężcowego.
Antagonizm z lekami z grupy niedepolaryzujących.
Pogłębienie blokady po podaniu leków antycholinoesterazowych.

Charakterystyka bloku niedepolaryzacyjnego
Obniżanie amplitudy odpowiedzi na stymulację pojedynczym bodźcem.
Znikanie odpowiedzi na stymulację tężcową.
TOFR < 0,7
Torowanie potężcowe.
Antagonizm z lekami antycholinoesterazowymi.
Pogłębienie blokady po podaniu leków z grupy niedepolaryzujących.

Wpływ środków zwiotczających na układ autonomiczny i uw. histaminy
Środek
Receptory
nikotynowe w
zwojach
współczulnych
Receptory
muskarynowe w
sercu
Uwalnianie
histaminy
Sukcynylocholina Pobudza Pobudza Rzadko
Atrakurium Nie wpływa Nie wpływa Minimalnie
Cis-atrakurium Nie wpływa Nie wpływa 0
Rokuronium Nie wpływa Nie wpływa 0
Wekuronium Nie wpływa Nie wpływa 0
Doksakurium Nie wpływa Nie wpływa 0
Pankuronium Nie wpływa Nie wpływa 0

Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka
Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time)
Ultra szybki (< 1 min.) Sukcynylocholina
Szybki (1 – 2 minut)
Pośredni (2 – 4 min.)
Rokuronium
Atrakurium
Wekuronium
Pankuronium
Długi (> 4 min.)
Cis-atrakurium
Doksakurium
Czas działania do powrotu 25% odpowiedzi na T1
Ultrakrótki (< 8 min.) Sukcynylocholina
Pośredni (20 – 50 min.)
Atrakurium
Cis-atrakurium
Rokuronium
Wekuronium
Długi (> 50 min.)
Doksakurium
Pankuronium

Monitorowanie bezprzyrządowe subiektywne - praktyka:
Wiedza i doświadczenie anestezjologa.
Stan fizyczny pacjenta.
Technika znieczulenia.
Rodzaj użytego leku (latencja, czas działania, metabolizm – synergizm).
Technika wentylacji.
Informacje od operatora (NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE!!!) .

Kliniczne testy pooperacyjnej oceny powrotu przewodnictwa n-m
Zawodne
Utrzymywanie otwartych oczu.
Wysuwanie języka.
Dotykanie dłonią barku po stronie przeciwnej.
Prawidłowa, lub prawie prawidłowa objętość oddechowa.
Maksymalne ciśnienie wdechu < -40 - -50 cm H 2 O.
Niezawodne
Utrzymywanie uniesionej głowy przez 5 sekund.
Utrzymywanie uniesionej nogi przez 5 sekund.
Utrzymywanie uścisku dłoni przez 5 sekund.
Tongue depressor test przez 5 sekund.
Maksymalne ciśnienie wdechu -40 - -50 cm H 2 O.

Użycie monitorów przewodnictwa nerwowo-mięśniowego
Użycie monitora przewodnictwa nerwowo-mięśniowego
Okazjonalne 28,5%
Rutynowe 9,4%
Zawsze 2,4%
Nigdy 62%
Grayling M, Sweeney BP: Recovery from neuromuscular blocade: a survey of practice. Anaesthesia 2007; 62: 806-809.

Czy jest sens monitorować przewodnictwo nerwowo-mięśniowe?
Brak problemów z wyborem dawki do intubacji i podtrzymania znieczulenia.
Wiadomo, że przed wybudzeniem nie należy stosować środków zwiotczających.
Jeżeli pacjent zaczyna się ruszać - znieczulenie pogłębić, albo wziewnie, albo
dożylnie.
Należy patrzyć jak pacjent oddycha - przed i po ekstubacji. Jak dobrze oddycha,
a jeszcze i płacze (z samotności, albo z bólu) – będzie dobrze.

Blok resztkowy
Resztkowy blok nerwowo-mięśniowy, wymagający pomocy – 5-9% znieczulanych
pacjentów!!!

Zalety monitorowania przewodnictwa n-m
Monitorowanie przewodnictwa
nerwowo-mięśniowego
Optymalny moment intubacji i ekstubacji.
Dokładna dawka leku potrzebna do wywołania blokady nerwowomięśniowej.
Najlepszy moment do odwrócenia blokady (podania leków
antycholinergicznych).

Przydatność monitorowania przewodnictwa n-m
Nieprawidłowa farmakokinetyka leków zwiotczających mięśnie
wątroby, nerek, zaawansowany wiek)
.
(ciężkie choroby
Zmiana farmakokinetyki leków zwiotczających mięśnie
męczliwość mięśni, zespoły miasteniczne)
.
(choroby nerwowo-mięśniowe,
Brak wskazań do podania leków antycholinoesterazowych w celu odwrócenia
bloku nerwowo-mięśniowego (choroby serca, POChP) .
Zapewnienie maksymalnej siły mięśniowej po operacji (choroby płuc, otyłość) .
Długie zabiegi operacyjne.
Podawanie leków zwiotczających we wlewie ciągłym.

Monitorowanie przyrządowe polega na:
Na stymulacji prądem elektrycznym obwodowego nerwu ruchowego.
Obserwacji
(subiektywna)
, ew. analizie i rejestracji
(met. obiektywna)
odpowiedzi
mięśnia, zaopatrywanego przez tenże nerw ruchowy.

Zasada pomiaru
Pojedyncze włókno reaguje na impuls elektryczny „wszystko, albo nic”; nerw
do włókna.
Jednostka motoryczna – liczba miocytów zaopatrywana przez 1 nerw.
Grupa włókien = mięśnie. Zatem należna (wysoka) stymulacja nerwu
spowoduje skurcz wszystkich włókien mięśniowych.
Bodziec maksymalny

Zasada pomiaru
Czynność nerwowo-mięśniową monitoruje się poprzez ocenę odpowiedzi mięśnia
na elektryczną stymulację obwodowego nerwu motorycznego bodźcem
supramaksymalnym.
Bodziec supramaksymalny jest o 20-25% większy od bodźca maksymalnego.

Charakter bodźca
Jednofazowy (bodziec dwufazowy może spowodować salwę potencjałów
czynnościowych w nerwie i zwiększyć odpowiedź na stymulację) prąd stały .
Prostokątny.
Czas trwania: 0,2 – 0,3 sekundy (bodziec 0,5 s – ryzyko powtarzających się
salw).
Stymulator zasilany bateriami.
Natężenie: do 60 – 70 mA.

Elektrody – warunki stymulacji
Elektrody służące do stymulacji:
Gumowe.
Jednorazowe – żelowane (Ag/ AgCl).
Powierzchnia przewodzenia: 7-8 mm.
Miejsce przyłożenia: spilingowane i odtłuszczone.
Temperatura skóry: min. 35 o C (oporność skóry 0-2,5 kΩ); obniżenie temp.
o 1 o C zwiększenie wartości impulsu o 15%.

Miejsce oceny działania bodźca elektrycznego
Miejsce stymulacji:
Nerw łokciowy.
Nerw strzałkowy tylny.
Nerw strzałkowy wspólny.
Nerw twarzowy.
Miejsce odpowiedzi:
Mięsień przywodziciel kciuka.
Paluch.
Mięsień marszczący brwi.

Metody monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego
Pomiar odpowiedzi mechanicznej w mięśniach wywołanej
elektrycznie (mechanomiografia – MMG).
Pomiar odpowiedzi elektrycznej w mięśniach wywołanej elektrycznie
(elektromiografia – EMG).
Pomiar przyspieszenia, jako odpowiedzi wywołanej elektrycznie
(akceleromiografia AMG).
Pomiar odpowiedzi wywołanej elektrycznie w mięśniu przez
przymocowany czujnik piezoelektryczny (monitor
piezoelektryczny - PZ EMG).
Fonomiografia (PMG).

Pomiar przyspieszenia (akceleromiografia - AMG).
II Prawo Newtona; siła = masa x przyspieszenie.

Pomiar przyspieszenia (akceleromiografia - AMG).
II Prawo Newtona; siła = masa x przyspieszenie.

Metody monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego
Pomiar odpowiedzi elektrycznej w mięśniu przez czujnik piezoelektryczny ( PZ EMG).

Metody stymulacji nerwowej
Stymulacja pojedynczym impulsem (STS).
Stymulacja ciągiem czterech impulsów (TOF).
Stymulacja bodźcem tężcowym (T).
Stymulacja podwójną salwą (DBS).
Liczba potężcowa (PTCS).

Przydatność poszczególnych rodzajów stymulacji w czasie znieczulenia
W czasie indukcji znieczulenia Podczas operacji Sala
pooperacyjna
Hipnotyk
Stymulacja
supramaksymalna
Intubacja
Silna
blokada
Umiarkowana
blokada
Odwrócenie
STS 1 Hz 0,1 Hz
TOF
PTC
DBS

Stymulacja pojedynczym impulsem
(single twitch stimulation – STS):
Stymulacja nerwu obwodowego
pojedynczymi bodźcami
supramaksymalnymi.
Częstotliwość:
1 Hz (1 bodziec/ 1 s.) – 0,1 Hz (1
bodziec/ 10 s.).

Stymulacja ciągiem czterech impulsów
(train of four - TOF)
Polega:
Na wysłaniu salwy czterech bodźców supramaksymalnych w odstępie ½ sekundy (2
Hz).
Powtarzaniu sekwencji co 10-12 sekund.
Stymulacja TOF po podaniu NMBA
depolaryzujących
Stymulacja TOF po podaniu NMBA
niedepolaryzujących

Stymulacja ciągiem czterech impulsów
(train of four - TOF)
Porównanie odpowiedzi 4 do odpowiedzi 1 – współczynnik TOF.
Bez leków zwiotczających mięśnie:
Po podaniu NMBA z gr. depolaryzujących:
Po podaniu NMBA z gr. n-depol.:
II faza działania NMBA z gr. depol.:
wsp. TOF=1,0.
wsp. TOF=1,0.
wsp. TOF

Stymulacja tężcowa (tetanic stimulation – TS)
Zadziałanie impulsem supramaksymalnym o częstotliwości 30, 50, lub 100 Hz.
Najczęściej wykorzystuje się stymulację 50 Hz trwającą 5 s.
Blok depolaryzacyjny – odpowiedź jest podtrzymywana.
Blok niedepolaryzacyjny.
Blok podwójny (II fazy).
Odpowiedź zanika
(nie jest podtrzymywana).

Stymulacja tężcowa (tetanic stimulation – TS) :
Torowanie potężcowe obserwuje się do 60 sekund po zakończeniu stymulacji
tężcowej.

Liczba potężcowa (posttetanic count stimulation – PTCS)
Ilościowa ocena głębokości bloku nerwowo-mięśniowego, gdy nie ma
odpowiedzi na stymulację TOF, lub stymulację pojedynczym
impulsem.
Charakterystyka:
Stymulacja tężcowa: 50 Hz przez 5 sekund.
Przerwa 3 sekundy.
Obserwacja odpowiedzi na stymulację pojedynczym impulsem o
częstotliwości 1 Hz (po trzysekundowej przerwie) .
Powtarzanie sekwencji nie częściej niż co 6 minut
bloku nerwowo-mięśniowego)
.
(możliwość antagonizmu

Stymulacja podwójną salwą
(double burst stimulation – DBS)
Wykorzystywana dla oceny resztkowej blokady nerwowomięśniowej.
Współczynnik stymulacji podwójną salwą jest ilorazem amplitudy
drugiej odpowiedzi do amplitudy odpowiedzi pierwszej.
Stymulacja bodźcem tężcowym o częstotliwości 50 Hz.
Czas trwania bodźca: 0,2 ms.
Liczba bodźców tężcowych w salwie: 3.
Odstęp pomiędzy salwami: 750 ms.

Stymulacja podwójną salwą
(double burst stimulation – DBS)

Czynniki zmieniające
czas trwania, lub głębokość bloku nerwowo-mięśniowego
Przepływ krwi.
Temperatura ciała (obniżenie – przedłuża czas bloku n-m; 5 stopni – 4x) .
pCO 2 i pH
(zasadowica oddechowa i metaboliczna nasila blok n-m; kwasica oddechowa i
metaboliczna – podwyższenie stężenia leku zwiotczającego we krwi)
.
Stężenie w osoczu.
Wydalanie nerkowe.

Czynniki zmieniające
czas trwania, lub głębokość bloku nerwowo-mięśniowego
Antybiotyki:
Streptomycyna i neomycyna – nasilają blok n-m o t. depolaryzującym.
Kanamycyna i polimyksyna B – działają jak słabe leki depolaryzujące.
Benzodwuazepiny (potęgują i przedłużają blok n-m) .
Wziewne leki znieczulające (obniżanie wrażliwości błony postsynaptycznej na acetylocholinę) .
Wiek (noworodki bardziej oporne na leki depolaryzujące i mniej wrażliwe na leki niedepolaryzujące) .

Środki zwiotczające mięśnie
interakcje z innymi lekami Barash
Anestetyki wziewne (potencjalizacja zależna od dawki; w czasie anestezji sewo- i
desfluranem dawka wstępna środka zwiotczającego musi być większa – związek z niskim
współczynnikiem rozpuszczalności krew-gaz).
Leki znieczulenia przewodowego (potencjalizacja ze wszystkimi środkami
zwiotczającymi).
Środki zwiotczające z grupy niedepolaryzujących (zależy od kombinacji; zwykle
synergistyczny, lub addytywny).
Połączenie grupy depolaryzującej z niedepolaryzującą (zależy od kolejności podania):
Sukcynylocholina + niedepolaryzujący = potencjalizacja.
Niedepolaryzujący + Sukcynylocholina = zaburzenie bloku (interferencja).
Antybiotyki (aminoglikozydy i polimyksyny – potencjalizacja).
Przeciwdrgawkowe (oporność na środki z gr. niedepolaryzacyjnych).

Praktyka – dla oceny głębokości bloku n-m: TOF
Stymulacja nerwów = stymulacja TOF.
Większość zabiegów – podanie leków z grupy niedepolaryzujących.
Podanie leku niedepolaryzacyjnego powoduje:
Blokadę głęboką.
Blokadę umiarkowaną.
Powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

TOF w czasie znieczulenia lekami niedepolaryzującymi
Podanie leku
niedepolaryzacyjnego
Głęboka blokada –
„okres bez
odpowiedzi”
Blokada
umiarkowana –
„chirurgiczna”
Powrót
przewodnictwa
nerwowomięśniowego

Głęboka blokada nerwowo-mięśniowa
Występuje 3 – 6 minut po podaniu leku.
Czas wystąpienia działania zależny od dawki.
Można jej stopień po pewnym czasie próbować oceniać PTCS.
Trwa do pojawienia się pierwszej odpowiedzi na stymulację TOF.

Umiarkowana blokada nerwowo-mięśniowa
Trwa od pojawienia się pierwszej odpowiedzi na stymulację TOF.
Trwa do powrotu czterech odpowiedzi TOF.
Jedna, dwie odpowiedzi TOF umożliwiają prowadzenie zabiegu operacyjnego.
Podanie inhibitora cholinoesterazy jest rozsądne przy więcej niż dwóch
odpowiedziach TOF.

Przydatność poszczególnych rodzajów stymulacji w czasie znieczulenia
W czasie indukcji znieczulenia Podczas operacji Sala
pooperacyjna
Hipnotyk
Stymulacja
supramaksymalna
Intubacja
Silna
blokada
Umiarkowana
blokada
Odwrócenie
STS 1 Hz 0,1 Hz
TOF
PTC
DBS

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego
Spontaniczne
długo, … oj długo.
50

Spontaniczne ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego
Pacjentka AW, lat 43; masa: 63 kg; wzrost: 163 cm.
ASA: I o .
Rozpoznanie: Nadpotliwość dłoni lewej.
Rodzaj zabiegu: Torakoskopia lewostronna, sympatektomia piersiowa.
Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (50 mg).
Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.
51

Spontaniczne ustępowanie bloku nerwowo mięśniowego
Średni czas powrotu wrażliwości na bodziec po podaniu 0,6 mg/ kg rokuronium:
Przepona.
Krtań, struny głosowe.
Ruch brwi.
Mięśnie brzucha.
Mięśnie okrężne oka.
Górne drogi oddechowe.
Kciuk.

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy
Inhibitory cholinoesterazy:
Prowadzą do podwyższenia stężenia acetylocholiny w obrębie szczeliny synaptycznej – zatem
więcej neuroprzekaźnika dociera do okolicy postsynaptycznej, łącząc się z receptorem i
„przywracając” przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.
Nie wywierają wpływu na eliminację, ani klirens leków zwiotczających.
Przesuwają krzywą zależności dawka-działanie w prawo (przyspieszenie odnowy po blokadzie).
Ich efekt zależny od:
Stopnia blokady nerwowo-mięśniowej.
Rodzaju użytego leku.
Wieku.
Temperatury ciała.
RKZ i stężenia elektrolitów.
Interakcji z innymi lekami:
Antybiotyki.
Leki znieczulenia przewodowego i antyarytmiczne.
Leki moczopędne.
Siarczan magnezu.
53

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy
Widoczna
odpowiedź
Wygaszanie
(zanikanie)
Lek antycholinoesterazowy
Dawka
(mg/ kg) IV
Dawka antycholinergiczna
(g/ kg) IV

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy
Inhibitory cholinoesterazy – działania niepożądane:
Bradykardia (drażnienie nerwu błędnego).
Skurcz oskrzeli.
Zwiększenie perystaltyki przewodu pokarmowego (skurcze jelit).
Zwiększenie wydzielania śliny i wydzieliny z dolnych dróg
oddechowych.
Skurcze pęcherza moczowego.
55

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy
Podanie inhibitora cholinoesterazy:
Galantamina
Neostygmina (ma sens przy II odp. na TOF)
… nieefektywna.
… mało efektywna.
56

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po prostygminie
TOFR-0.15
12’
!!!
TOFR-0.6
Pacjentka ZP, lat 72; masa: 69 kg; wzrost: 162 cm.
ASA: III o .
Rozpoznanie: Rak płuca lewego.
Rodzaj zabiegu: Torakotomia lewostronna, klinowa resekcja płuca.
Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (60 mg).
Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.
57

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po galantaminie
TOFR=0.1
Rokuronium
TOFR=0.45
Pacjentka AK, lat 50; masa: 72 kg; wzrost: 164 cm.
ASA: II o .
Rozpoznanie: Rak płuca prawego.
Rodzaj zabiegu: Torakotomia prawostronna, pulmonektomia.
Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (60 mg).
Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.
20‘ !!!
58

Ustępowanie bloku po wybranych inhibitorach cholinoesterazy
Ferguson A, Egerszegi P, Bevan DR: Neostigmine, pyridostigmine, and edrophonium as
antagonists of pancuronium. Anesthesiology 1980; 53: 390.

Sukcynylocholina
objawy uboczne
Bradykardia (przede wszystkim dzieci; u dorosłych po powtarzanych dawkach).
Reakcje alergiczne.
Drżenia pęczkowe w trakcie rozwijania blokady.
Ból mięśni w okresie pooperacyjnym.
Podwyższenie ciśnienia wewnątrzżołądkowego (bez znaczenia z powodu
podwyższenia ciśnienia dolnego zwieracza przełyku).
Podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Podwyższenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego (znaczenie kliniczne kwestionowane).
Przejściowe podwyższenie stężenia potasu w surowicy (o ok. 0,5 – 1 mEq/ l).
Wartości większe u pacjentów obrażeniami nerwów, oparzonych i dystroficznych
chłopców.
Możliwość spowodowania hipertermii złośliwej (uwaga na przedłużony skurcz
żwaczy).
Przedłużone działanie przy atypowej cholinoesterazie, lub przy stosowaniu leków
hamujących aktywność cholinoesterazy w osoczu (neostygmina, ale nie edrofonium).

Leki depolaryzujące - sukcynylocholina
Prawidłowa aktywność cholinoesterazy:
Po podaniu przy niepełnym bloku – brak wygaszania bodźca tężcowego, brak torowania
potężcowego.
Powtórna dawka, lub wlew leku – prowadzą do konwersji w blok niedepolaryzacyjny
(blok II fazy) – wygaszanie bodźca tężcowego i obecność torowania potężcowego.
Dla antagonizowania bloku n-m II fazy można podać inhibitory cholinoesterazy.

Leki depolaryzujące - sukcynylocholina
Nieprawidłowa aktywność cholinoesterazy:
Dla antagonizowania bloku n-m II fazy u pacjentów z nieprawidłowym genotypem –
nie wolno podawać inhibitorów cholinoestrazy.
Podanie neostygminy:
Może dramatycznie potencjalizować blok n-m.
Może czasowo poprawić przewodnictwo, by chwilę później wystąpiła
potencjalizacja bloku.

Podsumowanie
Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (kliniczne) : przyrządowe -
subiektywne – czuciowe: dotyk, wzrok (brak urządzeń analizujących i
zapisujących).
Przygotowanie skóry, elektrod i ułożenie dłoni.
Dbałość o stałą temperaturę.
Oceniać efekty stymulacji dotykiem, a nie wzrokowo – w regularnych odstępach
czasu.
Unikać leków o długim czasie działania.
Unikać podawania leków w dawkach, które całkowicie zlikwidują odpowiedź.
Antagonizować leki zwiotczające pod koniec znieczulenia, kiedy pojawiają się
dwie, trzy, a najlepiej cztery odpowiedzi.
Przy wybudzeniu bardziej kierować się DBS, aniżeli TOF.

Jak to robić? indukcja
Ułożenie na stole + rutynowe procedury.
Pilling, odtłuszczenie, przyklejenie elektrod.
Umocowanie dłoni i przedramienia oraz podłączenie urządzenia.
Natlenienie + opioid + hipnotyk sen.
STS – 1 Hz do wyznaczenia bodźca supramaksymalnego.
Konwersja w TOF, lub STS – 0,1 Hz.
Lek zwiotczający mięśnie.
Po zaniknięciu TOF – odczekać 30-90 sekund.
Intubacja.

Jak to robić? podtrzymanie
Jeżeli podano sukcynylodwucholinę – czekać na pierwszą odpowiedź –
potem podać lek podtrzymujący zwiotczenie mięśni.
W przypadku NMBA niedepolaryzujących – przez pierwsze kilka minut – brak
odpowiedzi na stymulację.
Później możliwa odpowiedź na PTCS.
Brak odpowiedzi na STS i TOF w 90% odpowiednio głębokie zwiotczenie.
Jedna, dwie odpowiedzi TOF odpowiednio głębokie zwiotczenie, ale
możliwy ruch przepony.
Brak ruchu przepony jedynie wówczas, gdy PTCS = 0.

Jak to robić? wybudzenie
Leki antagonizujące blok – dopiero wówczas, kiedy obecne są co najmniej dwie
odpowiedzi z TOF.
Szybka ekstubacja możliwa (w ciągu 10 minut), jeżeli:
TOF>0,7.
Trzy, cztery odpowiedzi po stymulacji TOF.
Podana zostanie neostygmina.
Bezpieczna ekstubacja przy TOF > 0,9.
Większa czułość przy ocenie powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego
osiągana jest przez stymulację DBS 3,3 .

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie
Związanie leku zwiotczającego - sugammadex:
Z grupy steroidowych
Z grupy benzyloizochinoliny
bardzo pewna metoda.
nieprzydatny.
67

TOF w czasie bloku niedepolaryzującego i dawka sugammadeksu
Podanie leku
niedepolaryzacyjnego
16 mg/ kg 4 mg/ kg 2 mg/ kg
Głęboka blokada –
„okres bez
odpowiedzi”
Blokada
umiarkowana –
„chirurgiczna”
Powrót
przewodnictwa
nerwowomięśniowego
68

Wskazania do podania sugammadeksu - planowe
Ciężki stan ogólny, wynikający z choroby podstawowej i chorób współistniejących
(przewlekła zaporowa choroba płuc, astma oskrzelowa, niewydolność krążenia).
Skrajny przedział wiekowy.
Otyłość.
Przedawkowanie środków zwiotczających mięśnie.
Zbyt szybkie zakończenie zabiegu operacyjnego.
Choroby nerwowo-mięśniowe.
Długi czas trwania znieczulenia (m.in. wychłodzenie, hipowolemia).
69

Wskazania do podania sugammadeksu - pilne
Brak powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, pomimo wyjścia poza
okno czasowe działania środka zwiotczającego mięśnie.
Konieczność szybkiego odwrócenia bloku nerwowo-mięśniowego.
70

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po suggamadeksie
Pacjentka JS, lat 51; masa: 90 kg; wzrost: 162 cm.
ASA: IV Eo .
Rozpoznanie: Stan po radioterapii (rak macicy). Neutropenia. Ropień nadwątrobowy, Ropniak opłucnej
prawej. Przeciek płucny.
Rodzaj zabiegu: Torako-diafreno-laparotomia. Dekortykacja płuca prawego, Drenaż ropnia nadwątrobowego.
Dawka rokuronium (indukcja): 1 mg/ kg (100 mg).
Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.
Analgezja pooperacyjna: TEA (0,125% Bupiwakaina + Morfina Spinal.
71

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie
Pacjentka JS, lat 51; masa: 90 kg; wzrost: 162 cm.
ASA: IV Eo .
Rozpoznanie: Stan po radioterapii (rak macicy). Neutropenia. Ropień nadwątrobowy, Ropniak opłucnej prawej. Przeciek płucny.
Rodzaj zabiegu: Torako-diafreno-laparotomia. Dekortykacja płuca prawego, Drenaż ropnia nadwątrobowego.
Dawka rokuronium (indukcja): 1 mg/ kg (100 mg).
Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.
Analgezja pooperacyjna: TEA (0,125% Bupiwakaina + Morfina Spinal.
72

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie
Po 90”
TOFR=0.45
TOFR=0.9
Pacjentka JS, lat 51; masa: 90 kg; wzrost: 162 cm.
ASA: IV Eo .
Rozpoznanie: Stan po radioterapii (rak macicy). Neutropenia. Ropień nadwątrobowy, Ropniak opłucnej prawej.
Rodzaj zabiegu: Torakotomia lewostronna, klinowa resekcja płuca.
Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (70 mg).
Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.
73

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie
Strzałka szara:
prostygmina.
Strzałka czerwona:
suggamadeks.
Pacjentka JK, lat 81; masa: 70 kg; wzrost: 150 cm.
ASA: IV Eo .
Rozpoznanie: Guz brodawki Vatera. Krwawienie do przewodu pokarmowego.
Rodzaj zabiegu: Operacja Whipple’a.
Dawka rokuronium (indukcja): 0,7 mg/ kg (50 mg).
Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.
74

Metody – testy pośrednie
(siła mięśniowa jest przewidywana)
Analiza bispektralna (BIS).
Entropia (reakcja entropii – RE).

http://www.machala.info