Implanteeritavad kardiostimulaatorid- mida peaks teadma ...
Implanteeritavad kardiostimulaatorid- mida peaks teadma ...
Implanteeritavad kardiostimulaatorid- mida peaks teadma ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Implanteeritavad</strong><br />
<strong>kardiostimulaatorid</strong>- <strong>mida</strong> <strong>peaks</strong><br />
<strong>teadma</strong> anestesioloog?<br />
Kaido Hanni<br />
20.04.2007
Stimulaatorite näidustused<br />
1. Sümptomaatiline bardükardia või asüstoolia episoodid (nii<br />
erutustekke kui ka erutusjuhtehäirete tagajärjel).<br />
-Kodade tasemel (siinussõlme nõrkus, sinuatriaalne blokaad)<br />
-AV-sõlme tasemel (I>II>III aste)<br />
-Vatsakeste tasemel (bi-ja trifastsikulaarsed blokaadid)<br />
2. Sümptomaatiline tahhükardia või preventatsioon kõrge rütmihäire<br />
riskiga haigetel.<br />
-Antitahhükardiline rütmihäire ülestimulatsioon (AFl,SVT,VT)<br />
-VF/VT kardioverter/defibrillaator ICD + ATP<br />
-AF atrioverter<br />
3. Ravirefraktaarse südamepuudulikkuse korral nn. resünkroniseeriva<br />
ravi eesmärgil.
Kardiostimulaatorite tähistamine<br />
• Millist kambrit stimuleeritakse<br />
O-mitte ühtegi; A-koda; V-vatsake; D-koda ja vatsake<br />
• Millist kambrit tajutakse<br />
O mitte ühtegi; A-koda; V-vatsake; D-koda ja vatsake<br />
• Stimulaatori programeeritud vastus südame rütmi tajumisel<br />
O-ei tee <strong>mida</strong>gi; T-trigerdab (sunnitud stimulatsioon); I-inhibeerib; D-mõlemat<br />
(T+I)<br />
• R (Rate modulation)- sagedusmuutlik<br />
• Antitahhükardia /arütmia funktsioon<br />
O-ei ole; P-stimlatsioon(ATP); S-shokk; D-mõlemat (P+S)
Stimulaatori düsfunktsiooni<br />
kategooriad(1)<br />
• EKG-s puudub stimulatsiooni piik.<br />
-Ületundlikkus;patarei probleem;stimulaatori süsteemi mehaaniline<br />
vigastus;elektroodi dislokatsioon;artefaktide<br />
registreerimine;fibroos elektoodi-koe piiril.<br />
• Puudulik sidumine-piik on, puudub vastus.<br />
-Fibroos elektroodi-koe piiril;tõusnud stimulatsiooni lävi (ravimid).<br />
• Ebanormaalne sagedus.<br />
-Kiire stimuleeritud rütm-PMT;ületundlikkus.<br />
-Aeglane stimuleeritud rütm-Ületundlikkus;unesagedus.<br />
-Puudub stimulatsiooni piik, aeglane rütm.
Stimulaatori düsfunktsiooni<br />
kategooriad(2)<br />
• Alatundlikkus-Stimulatsiooni artefakt ebanormaalses kohas (n.<br />
P-saki või QRS-kompleksi sees).<br />
-ebapiisav intrakardiaalse signaali tugevus;patarei tühjenemine;<br />
düsinterpretatsioon (normaalne funktsioon).<br />
• Ületundlikkus-Ebanormaalne stimuleeritud rütm pausidega<br />
(regulaarne või juhuslik)<br />
-intermiteeruv kontakt stimulaatori süsteemi ja juhteteede<br />
elementide vahel;ühe kambri elektrood registreerib teise kambri<br />
tööd.
voo<br />
• Stimulaator töötab asünkroonselt, oma südame tööd ei tajuta.
VVI<br />
• Stimuleeritakse vatsakest.<br />
• Südame rütmi tajumine toimub vatsakeses.<br />
• Oma rütmi tajumisel, stimulaatori stiimul inhibeeritakse.
AAI<br />
• Stimuleeritakse koda.<br />
• Südame rütmi tajumine toimub kojas.<br />
• Oma rütmi tajumisel stimulaatori stiimul inhibeeritakse.
DDD<br />
• Stimuleeritakse nii koda kui vatsakest.<br />
• Tajutakse nii koda kui vatsakest.
Biventrikulaarne stimulatsioon(1)<br />
• Kahe ventrikulaarse elektroodiga<br />
stimulaator.<br />
– RV parema vatsakese septumi piirkond.<br />
– LV koronaarsiinuse posterolateraalses harus<br />
vasaku vatsakese taga.<br />
• Koja elektrood võib puududa permanentse<br />
(fikseerunud) kodade virvenduse korral.
Biventrikulaarne stimulatsioon(2)<br />
1. Raske südamepuudulikkus, NYHA (II)III-IV klass<br />
2. EF=130 (120)ms koos<br />
interventrikulaarse ülejuhte häirega, pikenenud<br />
AV-ülejuhe (PR>200ms)<br />
4. Ei loodeta paranemist revaskularisatsioonist, klapi<br />
vahetusest/parandamisest<br />
5. Ehhokardiograafilised viited düssünkroonsusele<br />
6. Keskmine kuni raske mitraalklapipuudulikkus<br />
(diastoolne regurgitatsioon)
Biventrikulaarne stimulatsioon(3)<br />
• Bradükardia kõrvaldamine .<br />
– (ainult ekstreemse, ka iatrogeense ((antiarütmikumid)<br />
amiodaroon, ß-blokaatorid, digoksiin)).<br />
• Kodade töö sünkroniseerimine virvendusarütmia vältimiseks.<br />
• Atrio-biventrikulaarse sünkroonsuse taastamine ja<br />
optimeerimine.<br />
• Diastoolse regurgitatsiooni vähendamine.<br />
• Vatsakeste täitumise paranemine (diastoli pikenemine).<br />
• Vatsakeste töö sünkroniseerimine (interventrikulaarne).<br />
• Vasaku vatsakese töö sünkroniseerimine (intraventrikulaarne).<br />
• Papillaarlihaste töö sünkroniseerimine ja<br />
mitraalregurgitatsiooni vähenemine.
Implanteeritav kardioverter<br />
defibrillaator (ICD)<br />
1. Näidustatud;<br />
Ravi eesmärk; Profülaktilisel näidustusel;<br />
- Aborted sudden death -südamepuudulikkus (EF
Kombineeritud<br />
medikamentoosne ravi+ICD<br />
• Aeglustub VT sagedus allapoole programmeeritud<br />
sagedus-tundlikkust.<br />
• Prodüsarütmiad-tõuseb shokkide vajadus.<br />
• Defibrillatsiooni lävi võib tõusta.<br />
• Hemodünaamiline tolerants VT-le võib langeda.<br />
• Võimalik PR, QRS ja QT aja pikenemine võib põhjustada<br />
õigustamata shokke.<br />
• Võimalik intrakardiaalne amplituudi vähenemine võib<br />
põhjustada VT/VF mitte ära tundmist.
Elektriline kardioversioon /<br />
defibrillatsioon<br />
1. Võimalikud efektid<br />
-Reprogrammeering.<br />
-Müra tajumine südame tööna.<br />
-Stimulaatori otsene kahjustus.<br />
-Müokardi kahjustus.<br />
-Mööduv sobimatu stimulaatori inhibeerimine või<br />
trigerdamine.<br />
-Mööduv stimulaatori sidumise ja tundlikkuse<br />
kadu.
Elektriline kardioversioon /<br />
defibrillatsioon(2)<br />
2. Kuidas vältida<br />
-Plaanilist kardioversiooni soovitav teha<br />
keskustes, kus on stimulaatori kontrolli ja<br />
programmeerimise võimalused.<br />
-Programmeerida elektroodid bipolaarseteks.<br />
-Labad asetada võimalikult kaugele stimulaatori<br />
korpusest (soovitavalt AP-positsioon).<br />
-Valida võimalikult madalam efektiivne energia.
Medikamentoosne<br />
kardioversioon<br />
• Paljud antiarütmikumid mõjutavad stimulatsiooniläve, enamasti seda<br />
tõstes.<br />
• Pikendavad refraktaarperioodi, erutustekke- ja erutusjuhte aega.<br />
• Võivad muuta QRS-i kuju ja sagedust.<br />
• Kaalium sõltuv stimulatsiooniläve muutus (diureetikum+digixin)<br />
-NaCl(3%) i/v võib stimulatsiooni läve tõsta 50-60%<br />
-KCl i/v võib lühidalt vähendada stimulatsiooniläve 20-40%, kui seda<br />
anda koos insuliiniga võib stimulatsioonilävi tõusta 17-30%<br />
• Ettevaatust ICD-ga patsietidele püsiravi määramisel!<br />
-Isofluraan ja Propofool anesteesia on ohutuimad!<br />
• Tähelepanelik peab olema stimulaatorist sõltuvate haigete<br />
püsiravi määramisel!
Kirurgiline elektrokauter<br />
1. Võimalikud efektid;<br />
-Sarnased elektrilise kardioversiooniga (reprogrameering, müra,<br />
stimulaatori kahjustus, müokardi kahjustus, läve ja tundlikkuse<br />
probleemid).<br />
2. Kuidas vältida;<br />
-Tegutseda stimulaatori süsteemist nii kaugel kui võimalik.<br />
-Eelistada bipolaarset elektrokauterit.<br />
-Maanduse asetamine nii, et vooluring ei läbiks stimulaatori süsteemi.<br />
-Monitooring.<br />
-Energia- nii madal kui võimalik, lühiajalised aplikatsioonid.<br />
-Peale protseduuri on soovitav stimulaatori kontroll.
Magnetresonantstomograaf(<br />
MRT)<br />
• Staatiline magnetväli võib põhjustada stimulaatori<br />
asünkroonse töö.<br />
• Stimulaator võib magnetväljas töötada nö.antennina,<br />
tekitades voltaaze, mis inhibeerivad stimulaatori töö.<br />
• Raadiosageduslik väli võib põhjustada piisava voolu<br />
elektroodides, genereerides nii väga kiiret rütmi (60-<br />
300x/min).<br />
• Stimulaatori temperatuuri tõus. Achenbach<br />
demonstreeris katmata stimulaatoritel magnetväljas<br />
temperatuuri tõusu 15-63 kraadi/C järgi.
Magnetresonantstomograaf(<br />
MRT)<br />
• Oodatav kasuOodatav kahju. Artefaktid!<br />
• Uuematel stimulaatori-süsteemidel vähe<br />
ferromagneetilist materjali.<br />
• Uuringu teostamisel stimulaator välja<br />
lülitada.<br />
• Ei soovita uuringut ICD-ga ja stimulaatorist<br />
sõltuvatel haigetel!
Tsentraalse veeni<br />
kanüleerimine<br />
• Mitte kasutada stimulaatoriga sama<br />
kanüleerimisteed.<br />
-Infitseerumisel tuleb kogu stimulaatori süsteem<br />
eemaldada.<br />
-Võib mehhaaniliselt vigastada stimulaatri süsteemi.<br />
-Arvesdada, et selles veenis võib olla 3 (ka enam)<br />
elektroodi.<br />
Erinevalt kardioloogias laialt kasutavatest<br />
implateeritavatest võõrkehadest, ei vaja<br />
stimulaatoriga haige endokardiidi profülaktikat.
Kõige sagedasem stimulaatori “rike”<br />
• Koja elektroodiga stimulaatoriga patseindil on tekkinud<br />
kodade virvendusarütmia.<br />
• Virvendusarütmia ajal ei ole koda stimuleeritav.<br />
• Virvendusarütmia ajal võib intrakardiaalne elektriline<br />
amplituud olla madal, stimulaator ei tunne seda, seetõttu<br />
võib ta anda kotta impulsse (piigid ebaregulaarse rütmi<br />
foonil).<br />
• Rikke kõrvaldamiseks vajalik siinusrütmi taastamine.<br />
• Stimulaatori ümberlülitamine toimub ka kahe-kambrilise<br />
(DDD) aparaadi korral kui patsiendil tekkib kodade<br />
virvendusarütmia.
“Stimulaator ei tööta”<br />
• Kõik tänapäeval kasutusel olevad stimulaatorid töötavad<br />
nn. demand-režiimis.<br />
• Kui südame rütm kiireneb üle stimulaatori töösageduse,<br />
siis stimulaator ei stimuleeri – on inhibeeritud<br />
(sünkroonne vs asünkroonne).
Lõpetuseks<br />
• Tänapäeva stimulaatorid on ohutud.<br />
• Stimulaatorid parandavad oluliselt patsiendi elukvaliteeti.<br />
Muudavad patsiendid vähem sümptomaatilisteks.<br />
• Anestesiologile on rõõmustav uudis, sest anesteesia ajal<br />
on vähem üllatusi.<br />
• Koostöö anestesioloogi ja kardioloogi vahel teeb<br />
stimulaatoriga patsiendi pre-,peri-ja postoperiivsed<br />
stimulaatoriga seotud probleemid praktiliselt olematuks.