Implanteeritavad kardiostimulaatorid- mida peaks teadma ...

Implanteeritavad
kardiostimulaatorid- mida peaks
teadma anestesioloog?
Kaido Hanni
20.04.2007

Stimulaatorite näidustused
1. Sümptomaatiline bardükardia või asüstoolia episoodid (nii
erutustekke kui ka erutusjuhtehäirete tagajärjel).
-Kodade tasemel (siinussõlme nõrkus, sinuatriaalne blokaad)
-AV-sõlme tasemel (I>II>III aste)
-Vatsakeste tasemel (bi-ja trifastsikulaarsed blokaadid)
2. Sümptomaatiline tahhükardia või preventatsioon kõrge rütmihäire
riskiga haigetel.
-Antitahhükardiline rütmihäire ülestimulatsioon (AFl,SVT,VT)
-VF/VT kardioverter/defibrillaator ICD + ATP
-AF atrioverter
3. Ravirefraktaarse südamepuudulikkuse korral nn. resünkroniseeriva
ravi eesmärgil.

Kardiostimulaatorite tähistamine
• Millist kambrit stimuleeritakse
O-mitte ühtegi; A-koda; V-vatsake; D-koda ja vatsake
• Millist kambrit tajutakse
O mitte ühtegi; A-koda; V-vatsake; D-koda ja vatsake
• Stimulaatori programeeritud vastus südame rütmi tajumisel
O-ei tee midagi; T-trigerdab (sunnitud stimulatsioon); I-inhibeerib; D-mõlemat
(T+I)
• R (Rate modulation)- sagedusmuutlik
• Antitahhükardia /arütmia funktsioon
O-ei ole; P-stimlatsioon(ATP); S-shokk; D-mõlemat (P+S)

Stimulaatori düsfunktsiooni
kategooriad(1)
• EKG-s puudub stimulatsiooni piik.
-Ületundlikkus;patarei probleem;stimulaatori süsteemi mehaaniline
vigastus;elektroodi dislokatsioon;artefaktide
registreerimine;fibroos elektoodi-koe piiril.
• Puudulik sidumine-piik on, puudub vastus.
-Fibroos elektroodi-koe piiril;tõusnud stimulatsiooni lävi (ravimid).
• Ebanormaalne sagedus.
-Kiire stimuleeritud rütm-PMT;ületundlikkus.
-Aeglane stimuleeritud rütm-Ületundlikkus;unesagedus.
-Puudub stimulatsiooni piik, aeglane rütm.

Stimulaatori düsfunktsiooni
kategooriad(2)
• Alatundlikkus-Stimulatsiooni artefakt ebanormaalses kohas (n.
P-saki või QRS-kompleksi sees).
-ebapiisav intrakardiaalse signaali tugevus;patarei tühjenemine;
düsinterpretatsioon (normaalne funktsioon).
• Ületundlikkus-Ebanormaalne stimuleeritud rütm pausidega
(regulaarne või juhuslik)
-intermiteeruv kontakt stimulaatori süsteemi ja juhteteede
elementide vahel;ühe kambri elektrood registreerib teise kambri
tööd.

voo
• Stimulaator töötab asünkroonselt, oma südame tööd ei tajuta.

VVI
• Stimuleeritakse vatsakest.
• Südame rütmi tajumine toimub vatsakeses.
• Oma rütmi tajumisel, stimulaatori stiimul inhibeeritakse.

AAI
• Stimuleeritakse koda.
• Südame rütmi tajumine toimub kojas.
• Oma rütmi tajumisel stimulaatori stiimul inhibeeritakse.

DDD
• Stimuleeritakse nii koda kui vatsakest.
• Tajutakse nii koda kui vatsakest.

Biventrikulaarne stimulatsioon(1)
• Kahe ventrikulaarse elektroodiga
stimulaator.
– RV parema vatsakese septumi piirkond.
– LV koronaarsiinuse posterolateraalses harus
vasaku vatsakese taga.
• Koja elektrood võib puududa permanentse
(fikseerunud) kodade virvenduse korral.

Biventrikulaarne stimulatsioon(2)
1. Raske südamepuudulikkus, NYHA (II)III-IV klass
2. EF=130 (120)ms koos
interventrikulaarse ülejuhte häirega, pikenenud
AV-ülejuhe (PR>200ms)
4. Ei loodeta paranemist revaskularisatsioonist, klapi
vahetusest/parandamisest
5. Ehhokardiograafilised viited düssünkroonsusele
6. Keskmine kuni raske mitraalklapipuudulikkus
(diastoolne regurgitatsioon)

Biventrikulaarne stimulatsioon(3)
• Bradükardia kõrvaldamine .
– (ainult ekstreemse, ka iatrogeense ((antiarütmikumid)
amiodaroon, ß-blokaatorid, digoksiin)).
• Kodade töö sünkroniseerimine virvendusarütmia vältimiseks.
• Atrio-biventrikulaarse sünkroonsuse taastamine ja
optimeerimine.
• Diastoolse regurgitatsiooni vähendamine.
• Vatsakeste täitumise paranemine (diastoli pikenemine).
• Vatsakeste töö sünkroniseerimine (interventrikulaarne).
• Vasaku vatsakese töö sünkroniseerimine (intraventrikulaarne).
• Papillaarlihaste töö sünkroniseerimine ja
mitraalregurgitatsiooni vähenemine.

Implanteeritav kardioverter
defibrillaator (ICD)
1. Näidustatud;
Ravi eesmärk; Profülaktilisel näidustusel;
- Aborted sudden death -südamepuudulikkus (EF

Kombineeritud
medikamentoosne ravi+ICD
• Aeglustub VT sagedus allapoole programmeeritud
sagedus-tundlikkust.
• Prodüsarütmiad-tõuseb shokkide vajadus.
• Defibrillatsiooni lävi võib tõusta.
• Hemodünaamiline tolerants VT-le võib langeda.
• Võimalik PR, QRS ja QT aja pikenemine võib põhjustada
õigustamata shokke.
• Võimalik intrakardiaalne amplituudi vähenemine võib
põhjustada VT/VF mitte ära tundmist.

Elektriline kardioversioon /
defibrillatsioon
1. Võimalikud efektid
-Reprogrammeering.
-Müra tajumine südame tööna.
-Stimulaatori otsene kahjustus.
-Müokardi kahjustus.
-Mööduv sobimatu stimulaatori inhibeerimine või
trigerdamine.
-Mööduv stimulaatori sidumise ja tundlikkuse
kadu.

Elektriline kardioversioon /
defibrillatsioon(2)
2. Kuidas vältida
-Plaanilist kardioversiooni soovitav teha
keskustes, kus on stimulaatori kontrolli ja
programmeerimise võimalused.
-Programmeerida elektroodid bipolaarseteks.
-Labad asetada võimalikult kaugele stimulaatori
korpusest (soovitavalt AP-positsioon).
-Valida võimalikult madalam efektiivne energia.

Medikamentoosne
kardioversioon
• Paljud antiarütmikumid mõjutavad stimulatsiooniläve, enamasti seda
tõstes.
• Pikendavad refraktaarperioodi, erutustekke- ja erutusjuhte aega.
• Võivad muuta QRS-i kuju ja sagedust.
• Kaalium sõltuv stimulatsiooniläve muutus (diureetikum+digixin)
-NaCl(3%) i/v võib stimulatsiooni läve tõsta 50-60%
-KCl i/v võib lühidalt vähendada stimulatsiooniläve 20-40%, kui seda
anda koos insuliiniga võib stimulatsioonilävi tõusta 17-30%
• Ettevaatust ICD-ga patsietidele püsiravi määramisel!
-Isofluraan ja Propofool anesteesia on ohutuimad!
• Tähelepanelik peab olema stimulaatorist sõltuvate haigete
püsiravi määramisel!

Kirurgiline elektrokauter
1. Võimalikud efektid;
-Sarnased elektrilise kardioversiooniga (reprogrameering, müra,
stimulaatori kahjustus, müokardi kahjustus, läve ja tundlikkuse
probleemid).
2. Kuidas vältida;
-Tegutseda stimulaatori süsteemist nii kaugel kui võimalik.
-Eelistada bipolaarset elektrokauterit.
-Maanduse asetamine nii, et vooluring ei läbiks stimulaatori süsteemi.
-Monitooring.
-Energia- nii madal kui võimalik, lühiajalised aplikatsioonid.
-Peale protseduuri on soovitav stimulaatori kontroll.

Magnetresonantstomograaf(
MRT)
• Staatiline magnetväli võib põhjustada stimulaatori
asünkroonse töö.
• Stimulaator võib magnetväljas töötada nö.antennina,
tekitades voltaaze, mis inhibeerivad stimulaatori töö.
• Raadiosageduslik väli võib põhjustada piisava voolu
elektroodides, genereerides nii väga kiiret rütmi (60-
300x/min).
• Stimulaatori temperatuuri tõus. Achenbach
demonstreeris katmata stimulaatoritel magnetväljas
temperatuuri tõusu 15-63 kraadi/C järgi.

Magnetresonantstomograaf(
MRT)
• Oodatav kasuOodatav kahju. Artefaktid!
• Uuematel stimulaatori-süsteemidel vähe
ferromagneetilist materjali.
• Uuringu teostamisel stimulaator välja
lülitada.
• Ei soovita uuringut ICD-ga ja stimulaatorist
sõltuvatel haigetel!

Tsentraalse veeni
kanüleerimine
• Mitte kasutada stimulaatoriga sama
kanüleerimisteed.
-Infitseerumisel tuleb kogu stimulaatori süsteem
eemaldada.
-Võib mehhaaniliselt vigastada stimulaatri süsteemi.
-Arvesdada, et selles veenis võib olla 3 (ka enam)
elektroodi.
Erinevalt kardioloogias laialt kasutavatest
implateeritavatest võõrkehadest, ei vaja
stimulaatoriga haige endokardiidi profülaktikat.

Kõige sagedasem stimulaatori “rike”
• Koja elektroodiga stimulaatoriga patseindil on tekkinud
kodade virvendusarütmia.
• Virvendusarütmia ajal ei ole koda stimuleeritav.
• Virvendusarütmia ajal võib intrakardiaalne elektriline
amplituud olla madal, stimulaator ei tunne seda, seetõttu
võib ta anda kotta impulsse (piigid ebaregulaarse rütmi
foonil).
• Rikke kõrvaldamiseks vajalik siinusrütmi taastamine.
• Stimulaatori ümberlülitamine toimub ka kahe-kambrilise
(DDD) aparaadi korral kui patsiendil tekkib kodade
virvendusarütmia.

“Stimulaator ei tööta”
• Kõik tänapäeval kasutusel olevad stimulaatorid töötavad
nn. demand-režiimis.
• Kui südame rütm kiireneb üle stimulaatori töösageduse,
siis stimulaator ei stimuleeri – on inhibeeritud
(sünkroonne vs asünkroonne).

Lõpetuseks
• Tänapäeva stimulaatorid on ohutud.
• Stimulaatorid parandavad oluliselt patsiendi elukvaliteeti.
Muudavad patsiendid vähem sümptomaatilisteks.
• Anestesiologile on rõõmustav uudis, sest anesteesia ajal
on vähem üllatusi.
• Koostöö anestesioloogi ja kardioloogi vahel teeb
stimulaatoriga patsiendi pre-,peri-ja postoperiivsed
stimulaatoriga seotud probleemid praktiliselt olematuks.