Anesteesia ja intensiivravi erisused kroonilise kopsuhaiguse korral ...
Anesteesia ja intensiivravi erisused kroonilise kopsuhaiguse korral ...
Anesteesia ja intensiivravi erisused kroonilise kopsuhaiguse korral ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
04.05.2012<br />
<strong>Anesteesia</strong> <strong>ja</strong> <strong>intensiivravi</strong> <strong>erisused</strong><br />
<strong>kroonilise</strong> <strong>kopsuhaiguse</strong> <strong>korral</strong><br />
Vladislav Fedossov<br />
AS Ida-Tallinna Keskhaigla<br />
Olustvere, 27. aprill 2012<br />
Ventilatsioonihäire tüübid<br />
Hingamissüsteemi haigused, mis põhjustavad<br />
ventilatsioonihäiret, võib <strong>ja</strong>gada:<br />
• RESTRIKTIIVSETEKS<br />
• OBSTRUKTIIVSETEKS<br />
• iseloomult kahe häire kombinatsiooniga haigused<br />
Krooniline restriktiivne häire esineb harvem, muutused on<br />
sageli taaspöördumatud<br />
Obsruktiivse häire tüüpiline näide on krooniline obsruktiivne<br />
kopsuhaigus (KOK), mis on kopsupatoloogiatest peamine<br />
haigestumuse <strong>ja</strong> suremuse põhjus<br />
Kroonilise <strong>kopsuhaiguse</strong>ga patsiendil<br />
on perioperatiivsete tüsistuste risk<br />
kõrgem<br />
Sõltumata häire iseloomust esineb <strong>kroonilise</strong><br />
<strong>kopsuhaiguse</strong>ga patsiendil operatsiooniaegseid <strong>ja</strong><br />
postoperatiivseid hingamissüsteemiga seotud tüsistusi<br />
sagedamini - nendest tingituna<br />
pikem hospitaliseerimise aeg<br />
kõrgem suremus<br />
Restriktiivne ventilatsioonihäire<br />
Häire on olemas juhul, kui mehaanilised jõud takistavad<br />
alveolaarventilatsiooni<br />
Nii inspiratoorne, kui ekspiratoorne takistus on suurenenud<br />
Sisemine restriktiivne häire<br />
– alveolaarmembraan on<br />
paksenenud <strong>ja</strong> kujutab<br />
endast barjääri gaaside<br />
difusioonile (alveoliit või<br />
kopsufibroos).<br />
Ägeda sisemise restriktiivse<br />
häire näideteks on<br />
pneumoonia või ARDS<br />
Restriktiivne ventilatsioonihäire<br />
Väline restriktiivne häire –<br />
alveolaarmaht on vähenenud kas välise<br />
surve tõttu (pleuraefusioon,<br />
hemotooraks, kasva<strong>ja</strong>) või rindkereseina<br />
venitatavuse languse tõttu (skolioos,<br />
rasvumine, lihasdüstroofiad)<br />
Ägeda välise restriktiivse häire mudeliks<br />
on laparoskoopiline kirurgia,<br />
intraabdominaalne hüpertensioon<br />
David E. Longnecker<br />
Anesthesiology, 2008<br />
Miks peaks pidama restriktiivset<br />
häiret meeles?<br />
Restriktiivse ventilatsioonihäirega arvestamine on oluline,<br />
kuna anesteesia- <strong>ja</strong> operatsioonijärgsed muutused<br />
kujutavad endast mööduva restriktiivse häire mudelit.<br />
Muutused on eriti väljendunud torakaal- <strong>ja</strong> kõhukoopa<br />
ülaosa kirurgia järel!<br />
Peamised faktorid on:<br />
• Valu<br />
• Neuromuskulaarne jääkblokaad<br />
• Rindkere või kõhukoopa haavasidemed<br />
• Vahelihase <strong>ja</strong> rindkereseina neuromuskulaarne<br />
düsfunktsioon<br />
1
04.05.2012<br />
Obstruktiivne ventilatsioonihäire<br />
Hingamistsükli a<strong>ja</strong>l esineb suurenenud takistus gaasivoolule<br />
Äge või krooniline<br />
Gaasivoolu obstruktsioon on:<br />
• ekstraluminaalne<br />
• intraluminaalne<br />
• segatüüpi<br />
Obstruktiivne ventilatsioonihäire esineb sagedamini <strong>ja</strong> on<br />
paremini mõjutatav<br />
KOK on kõige sagedamini esinev patoloogia<br />
KOKi patofüsioloogia olulisemad<br />
aspektid<br />
on krooniline progresseeruv põletikuline haigus, mis põhjustab<br />
kopsude parenhüümi hävimise<br />
Häiritud on väl<strong>ja</strong>hingamine. Sissehingamine on reeglina vaba<br />
• haigust iseloomustab krooniilise bronhiidi <strong>ja</strong>/või emfüseemi<br />
esinemine koos gaasivoolu obstruktsioonga väl<strong>ja</strong>hingamisel<br />
• obstruktsioon on intra- <strong>ja</strong> ekstraluminaalne<br />
• kliinilisele pildile on iseloomulik krooniline produktiivne köha,<br />
pingutusdüspnoe, püsiv gaasivoolu piiratus, mille avaldusena on<br />
ekspiratoorsed kiuned<br />
• Erinevalt astmast ei ole KOKi puhul obstruktsioon täielikult<br />
taaspöörduv<br />
selles mängivad oma osa:<br />
• Suurenenud lima<br />
produktsioon <strong>ja</strong> häiritud<br />
mukotsiliaarne kliirens<br />
• Bronhide silelihaste<br />
hüpertroofia <strong>ja</strong><br />
hüperreaktiivsus - aktiivne<br />
bronhospasm<br />
• Põletikust tingitud<br />
bronhide seinte turse<br />
Obstruktsioon<br />
David E. Longnecker Anesthesiology,<br />
2008<br />
Bronhide kollaps<br />
seda soodustavad:<br />
• Forsseeritud väl<strong>ja</strong>hingamine tõstab intratoralaalset rõhku <strong>ja</strong><br />
sellega kopsude parenhüümi kaudu kandub surve bronhide<br />
seintele<br />
• Emfüseemi komponendina väheneb kopsude parenhüümi<br />
elastne kokkutõmme (elastic recoil), mis tavapäraselt avaldab<br />
distaalsetele hingamisteedele tõmmet väl<strong>ja</strong>stpoolt <strong>ja</strong> hoiab neid<br />
avatuna<br />
• Põletiku tagajärjel tekkinud patoloogilised muutused bronhide<br />
seintes vähendavad nende rigiidsust, soodustades kollapsit<br />
väl<strong>ja</strong>hingamisel<br />
• Kitsenenud hingamisteedes kasvab gaasivoolu kiirus, mis<br />
omakorda vähendab valendikusisest rõhku (Bernoulli seadus)<br />
Õhulõksu teke<br />
Obstruktsiooni <strong>ja</strong> kollapsi tagajärjel häirub<br />
oluliselt alveoolide tühjenemine → tekib<br />
õhulõks!<br />
Mis muutub mehaanilisele<br />
ventilatsioonile üleviimisel?<br />
Mittetäielik väl<strong>ja</strong>hingamine<br />
sisemine e. auto-PEEP<br />
KOPSUDE DÜNAAMILINE HÜPERINFLATSIOON<br />
intratorakaalse mahu progresseeruv kasv<br />
intratorakaalse rõhu tõus<br />
Anesthesia for patients with severe COPD Edrich and<br />
Sadovnikoff, modifitseeritult<br />
HEMODÜNAAMILINE<br />
EBASTABIILSUS<br />
2
04.05.2012<br />
Hemodünaamika häire<br />
mehhanismid<br />
• Kõrge intratorakaalne rõhk halvendab südame parema<br />
poole venoosset naasu<br />
• Kõrge intratorakaalne rõhk kandub üle kopsu<br />
kapillaaridele, põhjustades kopsude vaskulaarse<br />
resistentsuse tõusu (pulmonaalne hüpertensioon) <strong>ja</strong><br />
parema vatsakese ülevenituse (südame parema poole<br />
puudulikkus)<br />
• Ületäitunud kopsude otsene surve südamele, mis takistab<br />
täitumist isegi normaalse eelkoormuse <strong>korral</strong><br />
• Septumi paradoksaalne nihe vasakule põhjustab vasaku<br />
vatsakese täitumise häiret<br />
Kopsude veresoonkonna roll<br />
• Kokkuvõtteks on vereringe ebastabiilsuse tekkel olulisemad<br />
eelkoormuse vähenemine <strong>ja</strong> parema südamepoole<br />
järelkoormuse kasv<br />
• Kopsude veresoonkonna roll KOKi patofüsioloogias võib olla<br />
alahinnatud. Leiab aset märkimisväärne verevoolu<br />
ümberpaigutumine → ventilatsiooni/perfusiooni düsbalansi<br />
süvenemine<br />
• Rahuolekus pulmonaalhüpertensiooniga patsientidel väheneb<br />
koormusel südame löögimaht <strong>ja</strong> südameväljutus (CO)<br />
Õhulõksu teised kahjulikud toimed<br />
• Kopsude baro- <strong>ja</strong> volutrauma<br />
• Hüperkapnia <strong>ja</strong> atsidoos<br />
Kuidas tunda ära õhulõksu olemasolu?<br />
A) <strong>Anesteesia</strong> induktsioonil kotiga manuaalse ventilatsiooni<br />
a<strong>ja</strong>l – suhteliselt aeglane koti taastäitumine<br />
B) „Obstruktiivne“ kapnogramm. Kui teha kahe<br />
hingamistsükli vahel pikem paus, siis saab tõese platoo-<br />
CO 2 väärtuse, mis on oluliselt kõrgem. Viimane ei välista<br />
aga PCO 2 arterio-alveolaarse gradiendi olemasolu<br />
Kuidas tunda ära õhulõksu olemasolu?<br />
C) Õhuvoolu monitooring ekspiiriumi lõpus:<br />
1) voolu-mahu ling<br />
Kuidas tunda ära õhulõksu olemasolu?<br />
C) Õhuvoolu monitooring ekspiiriumi lõpus:<br />
2) voolu-a<strong>ja</strong> kõver<br />
Kuidas tunda ära õhulõksu olemasolu?<br />
D) Ületäitunud kopsude compliance’i progresseeruv<br />
halvenemine, mille tulemusena kas kasvab Ppeak (määratud<br />
mahuga režiimis) või väheneb Vt (määratud rõhuga režiimis)<br />
E) Auto-PEEPi mõõtmine „expiratory hold“ manöövri a<strong>ja</strong>l.<br />
Eeldab spontaanhingamise puudumist või relaksatsiooni.<br />
Funktsioon on olemas hingamisaparaatidel, mitte<br />
anesteesiamasinatel<br />
F) Hingamiskontuuri avamisel jälgida arteriaalse vererõhu<br />
muutust – rõhu tõus (normaliseerumine).<br />
Saab kasutada ravivõttena raske hüpotensiooni <strong>korral</strong>!<br />
3) flowmeetri rootori pöörlemise visuaalne<br />
hindamine (vanematel mudelitel)<br />
3
04.05.2012<br />
Mehaanilise ventilatsiooni eesmärgid<br />
KOKi patsientide puhul<br />
• Võimalusel vältida invasiivset mehaanilist ventilatsiooni<br />
(trahhea intubatsioon)<br />
• Vältida kopsude dünaamilise hüperinflatsiooni <strong>ja</strong> auto-<br />
PEEPi teket<br />
• Ventilatsioonil kasutada madalamaid võimalikke Vt <strong>ja</strong> P<br />
• Võõrutada mehaanilisest ventilatsioonist esimesel<br />
võimalusel<br />
Võtted, mis aitaksid õhulõksu<br />
efekti vähendada<br />
• Hingamissageduse vähendamine<br />
• I:E suhte muutmine<br />
Mõlema interventsiooni eesmärgiks on lubada<br />
väl<strong>ja</strong>hingamiseks piisavalt aega, negatiivseks küljeks võib<br />
olla hüperkapnia süvenemine<br />
Viimase balansseerimiseks võib kasutada:<br />
• „lubatud“ hüperkapnia (permissive hypercapnia)<br />
• „optimaalne“ hingamismaht (suurem?), mis on antud<br />
lühema inspiiriumi jooksul → kiirem vool, kõrgem Ppeak<br />
Peame meeles barotrauma ohtu (emfüsemaatilised<br />
bullad) → seame Ppeak ohutuse piirid<br />
Hingamissüsteemi a<strong>ja</strong>konstant<br />
Kuna kopsud ei käitu nagu ideaalne elastne keha, ei ole ∆V,<br />
compliance´i <strong>ja</strong> ∆P suhe lineaarne<br />
Mahumuutuse (∆V) väl<strong>ja</strong>kujunemine reaktsioonina<br />
rõhugradiendile nõuab aega!<br />
Hingamissüsteemi a<strong>ja</strong>konstant τ on aeg, mis on va<strong>ja</strong>lik 63%<br />
∆V saavutamiseks vastusena olemasolevale rõhugradiendile<br />
Kõik õhuteed <strong>ja</strong> alveoolid ei käitu ühtemoodi (compliance´i <strong>ja</strong><br />
resistentsuse regionaalne inhomogeensus). Sellest tulenevalt ei<br />
saa terve hingamissüsteemi mehhaanika olla kirjeldatud ühte<br />
a<strong>ja</strong>konstanti kasutades<br />
A<strong>ja</strong>konstandi kalkuleerimine<br />
τ = Resistentsus x Compliance<br />
τ = (cmH 2 O x L -1 x sek) x (L/cmH 2 O) = sek<br />
A<strong>ja</strong>konstandi kontseptsioon on rakendatud eelkõige<br />
eeldatava väl<strong>ja</strong>hingamise a<strong>ja</strong> leidmiseks<br />
Normaaltingimustes täielik passiivne väl<strong>ja</strong>hingamine nõuab<br />
3 – 4 τ<br />
A<strong>ja</strong>konstant kopsude <strong>kroonilise</strong><br />
patoloogia <strong>korral</strong><br />
• COPD´i puhul on τ tõusnud tänu kõrgele<br />
resistentsusele <strong>ja</strong> kõrgele kopsukoe<br />
compliance´ile<br />
• Kroonilise restriktiivse haiguse <strong>korral</strong> on τ<br />
langenud, kuna kopsukoe compliance on ↓<br />
Mehaanilise ventilatsiooni<br />
iseärasused<br />
• Välise PEEPi lisamine aktiivselt hingavate patsientide<br />
puhul (abistatud hingamine), et „neutraliseerida“ auto-<br />
PEEPi <strong>ja</strong> kergendada inspiiriumi trigerdamist. Ei ole enam<br />
aktuaalne voolu-trigeriga hingamisaparaatide puhul!<br />
• Optimaalse välise PEEPi tase on endiselt diskussiooni<br />
teema. On teoreetiline võimalus, et väline PEEP võib hoida<br />
ära bronhioolide kollapsi <strong>ja</strong> soodustada väl<strong>ja</strong>hingamist.<br />
DRIVING-PRESSURE probleem!<br />
∆P – driving pressure = Pplat alv – PEEP<br />
Väline PEEP < auto-PEEP<br />
4
04.05.2012<br />
PCV vs VCV?<br />
Mitmes allikas on mainitud, et määratud rõhuga ventilatsioonil<br />
võib olla eeliseid võrreldes VCV-ga:<br />
• limiteeritud Ppeak<br />
• muutuv ispiratoorne vool<br />
• väl<strong>ja</strong>hingamise tundlikkuse (flow cycling) funktsiooni olemasolu<br />
flow<br />
Väl<strong>ja</strong>hingamise tundlikkus COPD<br />
<strong>korral</strong>?<br />
Optimaalne strateegia KOKi<br />
ägenemise <strong>korral</strong>?<br />
Mitteinvasiivne ventilatsioon (NIV)<br />
Kõige paremini sobivad NIV kasutamiseks kliinilised<br />
situatsioonid, kus on oodata hingamispuudulikkuse kiiret<br />
paranemist<br />
NIV näidustused, mille üle enam ei vaielda:<br />
• KOKi ägenemine<br />
• Äge kardiogeenne kopsuturse<br />
NIV üldised näidustused:<br />
• Toetus pärast ekstubatsiooni, juhul kui probleemiks on<br />
hüperkapnia<br />
nimekiri ei ole täielik...<br />
<strong>Anesteesia</strong> iseärasused<br />
Trahheaintubatsiooni vältimine KOKi patsientidel võib<br />
vähendada kopsukomplikatsioonide esinemist: eriti<br />
va<strong>ja</strong>dust postoperatiivseks mehaaniliseks ventilatsiooniks<br />
Van Lier et al. (Anesthesiology 2011) näitas postoperatiivse<br />
pneumoonia riski 50% vähenemist juhul, kui anesteesiaks oli<br />
puhas epiduraalanesteesia<br />
Eelistatud on torakaaltaseme epiduraalblokaadi kasutamine<br />
• On kirjeldatud CSE kasutamist kombinatsioonis NIViga<br />
jämesoole resektsiooniks<br />
• samuti CSE kasutamist aordi infrarenaalse aneurüsmi<br />
resektsiooniks spontaanselt hingavatel ärkvel patsientidel<br />
<strong>Anesteesia</strong> iseärasused<br />
• Regionaalanesteesia oluline roll postoperatiivse valu<br />
ravis, kuna valu on üks peamisi lisanduva restriktiivse<br />
ventilatsioonihäire põhjusi<br />
• Inhalatsioonanesteetikutest on eelistatum sevofluraan,<br />
desfluraanil on bronhide limaskesta ärritav toime →<br />
bronhospasmi <strong>ja</strong> sekretsiooni suurenemine.<br />
Inhalatsioonanesteesia <strong>korral</strong> mõelda pikemale<br />
anesteetikumi eliminatsioonile (anesteetikumi lõks)<br />
• Alternatiiv: TIVA (propofool + remifentanüül).<br />
Remifentanüüli eelis on intubatsioonitoru ärrituse<br />
kõrvaldamine → saame patsienti enne ekstubatsiooni<br />
rohkem ärkvele <strong>ja</strong> paremini kontaktseks tuua<br />
Kir<strong>ja</strong>ndus<br />
1. Peter M. Spieth, Andreas Güldner et al. Chronic obstructive<br />
pulmonary disease, Current Opinion in Anesthesiology 2012<br />
2. Thomas Edrich and Nicholas Sadovnikoff Anesthesia for<br />
patients with severe chronic obstructive pulmonary disease,<br />
Current Opinion in Anesthesiology 2011<br />
3. Dietrich Henzler, Rolf Rossaint et al. Anaesthetic<br />
considerations in patients with chronic pulmonary disease,<br />
Current Opinion in Anesthesiology 2003<br />
4. Rossella Boldrini, Luca Fasano et al. Noninvasive mechanical<br />
ventilation, Current Opinion in Critical Care 2012<br />
5. David E. Longnecker, David L. Brown et al. Anesthesiology<br />
2008<br />
5
Change language