Analgosedatsioon ja selle hindamine intensiivravis
Analgosedatsioon ja selle hindamine intensiivravis
Analgosedatsioon ja selle hindamine intensiivravis
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
7.01.2008<br />
<strong>Analgosedatsioon</strong> ICU-s<br />
<strong>Analgosedatsioon</strong> <strong>ja</strong> <strong>selle</strong> <strong>hindamine</strong><br />
<strong>intensiivravis</strong><br />
Ragnar Loit, Valdo Toome<br />
Põh<strong>ja</strong>-Eesti Regionaalhaigla<br />
30.11.2007<br />
Pärnu<br />
• 25 aastat tagasi idee sedatsiooni sügavuse<br />
mõõtmine samaväärne vererõhu, vedeliku<br />
bilansi, elektrolüütide tasakaalu määramisega<br />
• Varem oli eesmärgiks sügavalt sedeeritud või<br />
komatoosne patsient, siis nüüd on eesmärk<br />
rahulolev patsient, kes suhtleks nii sugulaste kui<br />
meditsiinipersonaliga<br />
• Tulemuseks on lühem KKV va<strong>ja</strong>dus, lühem<br />
viibimine ICU-s <strong>ja</strong> haiglas<br />
Mida arvestada?<br />
• Patsiendi komfort<br />
• Kas sedatsioon on patsiendi peamine probleemi<br />
lahendus ?<br />
• Efektiivne valu <strong>ja</strong> hirmu ravi ning hea uni !<br />
• Ravi eesmärk ?<br />
• Ülesedatsiooni <strong>ja</strong> alasedatsiooni vältimine !<br />
• Kui pikaks a<strong>ja</strong>ks, milline sügavus, mis ravim ?<br />
Incidence of Inappropriate Sedation<br />
Kaplan L. and Bailey H.<br />
2000<br />
30.6%<br />
Olson D. et al.<br />
2003<br />
15.4% 10%<br />
20%<br />
54%<br />
Over-sedation<br />
On Target<br />
Under-sedation<br />
70%<br />
Kaplan L and Bailey H. Critical Care. 2000; 4(1):S110.<br />
Olson D et al. NTI Proceedings. 2003; CS82:196.<br />
Ülesedatsioon<br />
• Pikem ventilatsiooni aeg → hingamise<br />
depressioonist<br />
• Pikem viibimine i ICU–s<br />
• Pikem viibimine haiglas<br />
• Komplikatsioonide oht suurem<br />
• Rohkem diagnostilisi protseduure<br />
• Ravikulud suuremad<br />
Alasedatsioon<br />
• Katehhoolamiinide üleproduktsioon reakstsioonina<br />
hirmule<br />
• RR tõus, frekventsi tõus, müokardi O 2 tarbimise<br />
kasv, kontraktiilsuse ktiil kasv<br />
• Kateetrite, dreenide, intubatsioonitoru eemaldamine<br />
• Postraumaatilise stress-sündroomi tekke võimalus,<br />
mis võib va<strong>ja</strong>da pikaaegset järelravi<br />
• Ettevaatus va<strong>ja</strong>lik patsientidega, kes saavad<br />
lihasrelaksante → alasedatsioon sageli!<br />
1
7.01.2008<br />
Kontrollitud sedatsioon<br />
• Määratud soovitud sügavus <strong>ja</strong> tiitri infusiooniga<br />
• Selleks hädava<strong>ja</strong>lik sedatsiooni monitoorimine !<br />
• Kõik raviprotsessis osale<strong>ja</strong>d peavad seda<br />
ühtviisi mõistma → ravi järjepidevus<br />
• Skoor peaks olema rakendatud kogu haigla<br />
ulatuses<br />
• Iga 24t tagant soovitav neuroloogilist seisundit<br />
kontrollida st. analgosedatsioonist väl<strong>ja</strong> tuua<br />
<strong>Analgosedatsioon</strong> ICU-s<br />
• Kirurgilises ICU-s suurenenud ärevus-, erutuvushäireid<br />
kirjeldatud ~70% juhtudest<br />
• Posttraumaatilist stressi (PTSD) kirjeldatud 4-15%<br />
patsientidest<br />
• Esimene prioriteet enne sedatsiooni alustamist →<br />
optimeeri keskkonnategurid ning korrigeeri<br />
füsioloogilised parameetrid !<br />
• Hüpokseemia<br />
• Hüpoglükeemia<br />
• Hüpotensioon<br />
• Valu<br />
<strong>Analgosedatsioon</strong>i mõõtmine<br />
• Et saavutada soovitud efekti / sügavust<br />
• Hindamiseks kasuta :<br />
• skoori / skaalat<br />
• elektrofüsioloogilisi meetodeid<br />
• Skooride/skaalade puudused:<br />
• Sõltub tegi<strong>ja</strong>st<br />
• Ei saa kasutada :<br />
• traumaatilise ajukahjustusega patsientidel<br />
• häirunud neuroloogilise staatusega patsientidel<br />
• lihasrelaksantide kasutamisel<br />
<strong>Analgosedatsioon</strong>i mõõtmine<br />
• Ideaalne skoor<br />
• Mitteinvasiivne<br />
• Kerge kasutada<br />
• Kergesti reprodutseeritav / kirjeldatav<br />
• Selged piirid sedatsiooni tasemete<br />
hindamiseks<br />
• Kõrge tundlikkkus<br />
• Ei sõltu kasutatavast ravimist<br />
Sedatsiooni skoorid<br />
• The Ramsay Sedation scale<br />
• Riker Sedation Agitation Scale (SAS)<br />
• The Motor Activity Assesment Scale (MAAS)<br />
• Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)<br />
• The Comfort Scale<br />
Sedatsiooni skoorid<br />
• Kuldset standardit ei ole !<br />
• Sedatsiooni skoor peaks olema regulaarse<br />
jälgimise osa <strong>intensiivravis</strong><br />
• Sedatsiooni eesmärk ICU-s →<br />
• Rahulik patsient<br />
• Kergesti äratatav<br />
• Säilunud ööpäevane une-ärkveloleku rütm<br />
• Määratletud sedatsiooni tase !<br />
2
7.01.2008<br />
The Ramsay Sedation Scale<br />
Riker Sedation-Agitation Scale<br />
(SAS)<br />
Sügavus<br />
Patsiendi kirjeldus<br />
1 Ärev, rahutu <strong>ja</strong> agiteeritud või püsimatu<br />
2 Koopereeruv, orienteeritud <strong>ja</strong> rahulik<br />
3 Vastab sõnalistele korraldustele<br />
• Esimene skaala, mis tõestatud<br />
usaldusväärseks ning töökindlaks ICU<br />
haigetel kasutamiseks<br />
• Patsiendi teadvusseisundi <strong>hindamine</strong> 7<br />
punktilise skaalana<br />
• Kirjeldab patsiendi käitumist<br />
4<br />
Unine, elav vastus kergele ärritusele<br />
(toksamisele) või valjule häälele<br />
Riker Sedation-Agitation Scale<br />
(SAS)<br />
Motor Activity Assesment Score<br />
(MAAS)<br />
Sügavus Väljendusviis Kirjeldus<br />
7 Ohtlikult agiteeritud<br />
6 Väga agiteeritud<br />
5 Agiteeritud<br />
4<br />
Rahulik <strong>ja</strong><br />
koostöövalmis<br />
Üritab eemaldada intubatsioonitoru-, kateetreid, ronib üle<br />
voodipiirete, ei püsi voodis, võitleb personaliga<br />
Ei rahune maha, vaatamata korduvatele korraldustele, va<strong>ja</strong>b<br />
piirangutest meeldetuletamist, närib intubatsioonitoru<br />
Rahutu või kergelt agiteeritud, üritab istukile tõusta, rahuneb<br />
maha meeldetuletusi saades<br />
Rahumeelne, ärkab kergesti, täidab käsklusi<br />
• Adapteeritud SAS skaalast<br />
• Kinnitatud usaldusväärseks ICU haigetel<br />
kasutamiseks k<br />
• MAAS skaala kasutab 7 kategooriat<br />
• Kirjeldab patsiendi vastust välisele<br />
stimulatsioonile<br />
3 Sedeeritud<br />
Raskused ärkamisel, ärkab verbaalse stimulatsiooni peale või<br />
kerge puudutuse peale, aga “kustub” jälle ära. Täidab lihtsaid<br />
korraldusi<br />
Ä<br />
Motor Activity Assesment Score<br />
Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)<br />
Sügavus<br />
Patsiendi kirjeldus<br />
Skoor Väljendusviis Kirjeldus<br />
+4 Võitlushimuline Väga võitlushimuline, vägivaldne, personalile ohtlik<br />
0 Ei ole vastust valuärritusele<br />
1 Vastus valuärritusele<br />
2 Vastus puudutusele<br />
+3 Väga erutatud Tõmbab väl<strong>ja</strong> kateetreid, dreene, agressiivne<br />
+2 Erutatud Sagedased sihipäratud liigutused, võitleb ventilaatoriga<br />
+1 Rahutu Ärevil, aga liigutused ei ole vägivaldsed, energiline<br />
0 Ärkvel, rahulik<br />
3 Rahulik <strong>ja</strong> kooperaabelne<br />
-1 Unine<br />
Mitte päris ärkvel, on säilitanud ärkveloleku<br />
Silma avamine/silma kontakt häälele ≥10 sec<br />
4 Püsimatu, rahutu <strong>ja</strong> kooperaabelne<br />
-2 Kerge sedatsioon Lühidalt ärkab, silma kontakt häälele
7.01.2008<br />
Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)<br />
Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)<br />
Skoor Väljendusviis Kirjeldus<br />
Skoor Väljendusviis Kirjeldus<br />
+4 Võitlushimuline Väga võitlushimuline, vägivaldne, personalile ohtlik<br />
+4 Võitlushimuline Väga võitlushimuline, vägivaldne, personalile ohtlik<br />
+3 Väga erutatud Tõmbab väl<strong>ja</strong> kateetreid, dreene, agressiivne<br />
+3 Väga erutatud Tõmbab väl<strong>ja</strong> kateetreid, dreene, agressiivne<br />
+2 Erutatud Sagedased sihipäratud liigutused, võitleb ventilaatoriga<br />
+2 Erutatud Sagedased sihipäratud liigutused, võitleb ventilaatoriga<br />
+1 Rahutu Ärevil, aga liigutused ei ole vägivaldsed, energiline<br />
+1 Rahutu Ärevil, aga liigutused ei ole vägivaldsed, energiline<br />
0 Ärkvel, rahulik<br />
0 Ärkvel, rahulik<br />
-1 Unine<br />
Mitte päris ärkvel, on säilitanud ärkveloleku<br />
Silma avamine/silma kontakt häälele ≥10 sec<br />
-1 Unine<br />
Mitte päris ärkvel, on säilitanud ärkveloleku<br />
Silma avamine/silma kontakt häälele ≥10 sec<br />
-2 Kerge sedatsioon Lühidalt ärkab, silma kontakt häälele
7.01.2008<br />
The Comfort Scale<br />
• Sedatsiooni taseme <strong>hindamine</strong><br />
8 – 16 SÜGAV SEDATSIOON<br />
17 – 26 OPTIMAALNE SEDATSIOON<br />
27 - 40<br />
EBAADEKVAATNE<br />
SEDATSIOON<br />
Sedatsiooni skoorid<br />
• The Vancouver Interaction and<br />
Calmness Scale (VICS)<br />
• Harris scale (HS)<br />
• The University College London sedation<br />
protocol (BLOOMSBURY)<br />
The Vancouver Interaction and<br />
Calmness Scale (VICS)<br />
The Vancouver Interaction and<br />
Calmness Scale (VICS)<br />
• Mõõdetakse kahte parameetrit eraldi<br />
• Koostöövalmidust<br />
• Rahuloleku taset<br />
• Kummalgi parameetril viis alamkategooriat,<br />
mis hinnatud 1-6 punktini<br />
• Skaalat ei ole testitud leidmaks optimaalset<br />
sedatsiooni taset<br />
PIGEM<br />
A. KOOSTÖÖVALMIDUSE SKOOR / 30<br />
TÄIESTI<br />
PIGEM<br />
EI OLE ABSOLUUTSELT<br />
NÕUS<br />
EI OLE<br />
NÕUS<br />
NÕUS<br />
NÕUS EI OLE NÕUS<br />
NÕUS<br />
PATSIENT INTERAKTIIVNE 6 5 4 3 2 1<br />
PATSIENT SUHTLEB 6 5 4 3 2 1<br />
INFO PATSIENDILT USALDUSVÄÄRNE 6 5 4 3 2 1<br />
PATSIENT KOOSTÖÖVALMIS 6 5 4 3 2 1<br />
PATSIENT VAJAB JULGUSTAMIST KÜSIMUSTELE VASTAMISEL 1 2 3 4 5 6<br />
The Vancouver Interaction and<br />
Calmness Scale (VICS)<br />
B. RAHULOLEKU SKOOR / 30<br />
TÄIESTI<br />
NÕUS<br />
NÕUS<br />
PIGEM<br />
NÕUS<br />
PIGEM<br />
EI OLE<br />
NÕUS<br />
EI OLE<br />
NÕUS<br />
ABSOLUUTSELT<br />
EI OLE NÕUS<br />
PATSIENT RAHULIK 6 5 4 3 2 1<br />
PATSIENT RAHUTU 1 2 3 4 5 6<br />
PATSIENT ÕNNETU 1 2 3 4 5 6<br />
VOODIS LIIKUMINE RASKENDATUD 1 2 3 4 5 6<br />
Harris Scale (HS)<br />
B. Kunstliku ventilatsiooniga toimetulek<br />
1. Ei saa hakkama<br />
2. Ärritatud, võitleb hingamisaparaadiga<br />
3. Köhib kui liigutab, talub ventilatsiooni enamus a<strong>ja</strong>st<br />
4. Talub liigutamist<br />
C. Vastus aspireerimisele<br />
1. Erutatud, ärritatud, pikaa<strong>ja</strong>line köhimine<br />
2. Köhib, ärritatud, kiire taastumine<br />
3. Köhib, ei ole ärritatud<br />
4. Ei köhi<br />
PATSIENT TÕMBAB KATEETREID, DREENE, TORUSID 1 2 3 4 5 6<br />
5
7.01.2008<br />
The University College London Hospitals<br />
sedation protocol - BLOOMSBURY<br />
Sügavus<br />
Käitumine<br />
3 Agiteeritud <strong>ja</strong> rahutu<br />
2 Ärkvel <strong>ja</strong> rahutu<br />
1 Ärkvel <strong>ja</strong> rahulik<br />
0 Äratatav häälele, jääb rahulikuks<br />
-1 Äratatav liigutuse-, aspiratsiooni peale<br />
-2 Äratatav valuliku stiimuli peale<br />
Harris Scale (HS)<br />
• Spetsiaalselt loodud KKV saavate patsientide<br />
hindamiseks<br />
• A+B+C<br />
A. Üldseisund<br />
1. Segaduses <strong>ja</strong> kontrollimatu<br />
2. Rahutu <strong>ja</strong> erutatud<br />
3. Teadvusel, orienteeritud <strong>ja</strong> rahulik<br />
4. Magab, äratatav häälega, täidab käsklusi<br />
5. Magab, aga reageerib kõvale häälele, raputamisele<br />
6. Mitte äratatav<br />
Elektrofüsioloogilised meetodid<br />
BIS - monitooring<br />
• EEG, äratuspotensiaalid<br />
• Keerukas<br />
• Tõlgendamine raske<br />
• Kallis<br />
• Spektraal <strong>ja</strong> bispektraalanalüüs (BIS)<br />
• Kasutab matemaatilist algoritmi patsiendi EEG<br />
tõlgendamiseks<br />
• Numbriline skaala korreleerub hästi sedatsiooni<br />
tasemetega<br />
• Lihtne kasutada<br />
• Odav<br />
BIS sügava sedatsiooni korral<br />
•Ramsay score versus BIS monitooring<br />
Value<br />
BIS V<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
68<br />
BIS<br />
Jaspers et al. Intensive Care Medicine. 1999;25(Suppl 1):S67.<br />
6 6 6<br />
45<br />
Ramsay<br />
31<br />
Day 1 Day 3 Day 5<br />
• Sedatsioon tiitritud Ramsay Score 6 (vastus ärritusele puudub)<br />
• BIS-monitooring samal a<strong>ja</strong>l<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
Ramsay<br />
Score*<br />
BIS - monitooring<br />
• Ramsay skoor 6 = BIS ~ 61,7<br />
• Lihasrelaksantide kasutamisel piisav BIS 50-70<br />
• Barbituraatkooma BIS 10-20<br />
• BIS monitooring - oluline sedatsiooni optimiseerimiseks<br />
• Abiks sügava sedatsiooni-,lihasrelaksantide kasutamisel<br />
• Kindel näidustus täna :<br />
• Barbituraatkooma<br />
• Paralüüsiga patsiendid<br />
• Invasiivsed intensiivravi protseduurid<br />
* Mondello et al. Minerva Anestesiology. 2002;68(102):37-43.<br />
6
7.01.2008<br />
BIS versus SAS<br />
Administration of sedatives and level of sedation :<br />
Comparitive evaluation via the Sedation-Agitation Scale<br />
and the Bispectral Index<br />
Marjolein de Wit, MD, and Scott K.Epstein, MD. From the Pulmonary and Critical Care Division, New England<br />
Medical Center and Tufts University School of Medicine, Boston , Mass.<br />
AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, JULY 2003, volume 12, No4<br />
<br />
<br />
<br />
Kas subjektiivne (SAS) <strong>ja</strong> objektiivne (Bispectral<br />
Index - BIS) monitooring on omavahel võrreldavad ?<br />
Sedatsiooni tasemete <strong>hindamine</strong><br />
Püsisedatsioon<br />
JÄRELDUSED<br />
BIS monitooring korreleerub väga hästi SAS<br />
monitooringuga<br />
Püsisedatsioon on seotud sügavamate<br />
sedatsiooni tasemetega kui intermiteeruv<br />
sedatsioon<br />
Püsisedatsiooni korral on suurem tõenäosus<br />
ülesedatsiooniks<br />
Sedatsioon peaks olema juhitud<br />
Sedatsioon ICU-s püsiinfusioonina<br />
• Plussid<br />
• Ühtlasem sedatsiooni tase<br />
• Patsientide suurem rahulolu<br />
• Miinused<br />
• Ravimi akumulatsioon<br />
• Pikem KKV aeg<br />
• Pikem viibimine ICU-s, haiglas<br />
• Neuroloogilise staatuse <strong>hindamine</strong> raske<br />
Püsisedatsiooni igapäevane<br />
katkestamine – kas on mõtet ???<br />
Daily interruption of sedative infusions in<br />
critically ill patients undergoing mechanical<br />
ventilation<br />
John P.Kress, M.D., Anne S.Pohlman, R.N.,Michael F. O´Connor, M.D, and Jesse B.Hall, M.D.<br />
The New England Journal of Medicine May 18,2000<br />
<br />
<br />
Kas püsisedatsioon ICU patsiendil pikendab KKV<br />
va<strong>ja</strong>dust, ICU-s -, haiglas viibimise aega ?<br />
Kas püsisedatsiooni igpäevane katkestamine<br />
võiks ICU-s viibimise aega kiirendada ?<br />
Püsisedatsiooni igapäevane<br />
katkestamine – kas on mõtet ???<br />
• Eesmärk →<br />
sedatsiooni tase RAMSEY skoor 3,4<br />
• Uuringu grupi patsiendid lasti igapäevaselt sedatsioonist<br />
väl<strong>ja</strong> tasemeni kus nad olid ärkvel või va<strong>ja</strong>sid uuesti<br />
sedatsiooni süvendamist agiteerituse või ebamugavuse<br />
tõttu<br />
• Patsient loeti ärkvel olevaks kui ta suutis täita vähemalt<br />
kolm järgnevatest tegevustest :<br />
• Avada silmad häälkäsklusele<br />
• Jälgida silmadega uuri<strong>ja</strong>t<br />
• Pigistada kätt koraldusel<br />
• Sirutada keel suust väl<strong>ja</strong> korraldusel<br />
7
7.01.2008<br />
Püsisedatsiooni igapäevane<br />
katkestamine – kas on mõtet ???<br />
• Järeldused<br />
• Vähendab KKV aega<br />
• Vähendab ICU-s, haiglas viibimise aega<br />
• Püsisedatsiooni kestvus on lühem<br />
• Diagnostilisi protseduure vähem<br />
• Komplikatsioone on vähem<br />
• Võimalus hinnata neuroloogilist staatust<br />
JÄRELDUSED<br />
Püsisedatsiooni kasutamisel peaks :<br />
Kasutama sedatsiooni algoritme<br />
<br />
Katkestama igapäevaselt püsiinfusiooni laskmaks<br />
patsiendil ärgata<br />
→ Väheneb nii püsisedatsiooni kestvus kui KKV aeg<br />
Sedatsiooni protokoll <strong>ja</strong> KKV<br />
Sedatsiooni protokoll <strong>ja</strong> KKV<br />
Effect of a nursing-implemented sedation<br />
protocol on the duration of mechanical<br />
ventilation<br />
Brook, Alan D. M.D, Ahrens, Thomas S. DNSc, Schaiff, Robyn PharmD, Prentice, Donna MSNm<br />
Sherman, Glenda RN, Shannon, William PhD, Kollef, Marin H, MD<br />
Critical Care Medicine, Volume 27(12).December 1999<br />
Outcome<br />
Duration of mechanical<br />
ventilation (hrs)<br />
Protocol Directed<br />
Sedation<br />
Non-protocol<br />
Directed Sedation<br />
89,1 ± 133,6 124,0 ± 153,6<br />
Length of ICU stay<br />
(days)<br />
5,7 ± 5,9 7,5 ± 6,5<br />
Kumb sedatsioon valida ???<br />
Protokollijärgne → RAMSEY skoor 3<br />
Mitte protokollijärgne<br />
Length of hospital stay<br />
(days)<br />
14,0 ±17,3 19,9 ± 24,2<br />
Mortality, No (%) 49 (30,3) 57 (35,9)<br />
Sedatsiooni protokoll <strong>ja</strong> KKV<br />
Sedatsiooni protokoll <strong>ja</strong> KKV<br />
Outcome<br />
Duration of mechanical<br />
ventilation (hrs)<br />
Length of ICU stay<br />
(days)<br />
Protocol Directed<br />
Sedation<br />
Non-protocol<br />
Directed Sedation<br />
89,1 ± 133,6 124,0 ± 153,6<br />
5,7 ± 5,9 7,5 ± 6,5<br />
• Protokollijärgne sedatsioon<br />
• Vähendab KKV aega<br />
• Püsisedatsiooni kestvus on lühem<br />
• Väheneb ICU-, haiglas viibimise aeg<br />
• Trahheostoomiate va<strong>ja</strong>dus väheneb<br />
Length of hospital stay<br />
(days)<br />
14,0 ±17,3 19,9 ± 24,2<br />
Mortality, No (%) 49 (30,3) 57 (35,9)<br />
8
7.01.2008<br />
Kokkuvõte<br />
• Kauaks jääb patsient intensiivravile ?<br />
• Selge näidustus sedatsiooniks – MIKS ?<br />
• Kasuta sedatsiooni hindamiseks monitooringut !<br />
• Monitoori sedatsiooni taset regulaarselt !<br />
• Püsisedatsiooni kasutamisel peab regulaarselt<br />
sedatsiooni katkestama !<br />
• Sedatsiooni skoorimisel on võimalik erinevate<br />
ravimite <strong>ja</strong> monitoride kasutamisel saavutada<br />
meie poolt soovitud analgosedatsiooni taset !<br />
9
Change language