Koncentraty krwinek płytkowych i ich zastosowanie w oparciu o ...

TYTUŁ
Koncentraty krwinek płytkowych i ich zastosowanie w oparciu o
współczesne poglądy i doświadczenia związane z ich
przetaczaniem .
Praca poglądowa
w ramach specjalizacji uzupełniającej z
Laboratoryjnej Transfuzjologii Medycznej
Hanna Parczewska

PRACA POGLĄDOWA
Rozważania w oparciu o współczesne poglądy
dotyczące przetaczania KKP
i doświadczenia związane z ich stosowaniem
na przestrzeni ostatnich 4 lat
w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym im. WAM.

INSPIRACJĄ STAŁY SIĘ
rozwój medycyny transfuzjologicznej
możliwość pobierania tego składnika krwi i wytwarzania jego
koncentratów
ułatwienie terapii schorzeń , którym towarzyszy
małopłytkowość dzięki użyciu preparatów krwiopochodnych

TO CO NAJWAŻNIEJSZE
Krew:
Fizjologia
pochodzenie i rola
Patologia
Płytki:
Małopłytkowość w klinice
wprowadzenie
Preparatyka
pochodzenie
Zastosowanie
funkcje
Ocena skuteczności
dystrybucja
Przyczyny niepowodzeń
diagnostyka
Krótka analiza danych
parametry
Rzeczy ważne i wnioski
ocena

POCHODZENIE ELEMENTÓW MORFOTYCZNYCH KRWI
Wszystkie komórkowe elementy krwi wywodzą się
z polipotencjalnej komórki macierzystej szpiku (komórka pnia lub
progenitorową)
Komórka ta ma zdolność różnicowania się w dwóch kierunkach:
mieloidalnym i limfoidalnym.
Z linii limfoidalnej limfocyty T i B
Z linii mieloidalnej erytrocyty, granulocyty,monocyty i płytki krwi

POCZĄTEK…
Erytrocyty – 1642 r. holenderski przyrodnik
Antonie van Leeuwenhoek.
Płytki krwi : 200 lat później biolog i chemik Alexandre Donne’a
”podłużne komórki pozbawione jądra, nie przypominające ani
białych krwinek, ani czerwonych”

ROLA KRWI
Transport tlenu i dwutlenku węgla
substancji odżywczych
hormonów
produktów przemiany materii
Regulacja temperatury ciała
ciśnienia we wszystkich narządach
Homeostazę wewnątrzustrojową
(gospodarka białkami, elektrolitami, lipidami)
Regulacja pH.
Udział w procesach obronnych organizmu
HEMOSTAZA (białka osocza + płytki )

TROMBOCYTY
uszkodzenia naczynia krwionośnego
↓
przyleganie do ściany naczynia
↓
czop hemostatyczny
(przy małych uszkodzeniach)

TROMBOCYTY
nie posiadające jąder elementy morfotyczne krwi obwodowej i
szpiku kostnego.
średnica mieści się między 2-5 mikrometrów
objętość w granicach 8-10 fL.
W procesie dojrzewania pojawiają się we krwi obwodowej
i przyjmują rozmaite kształty
(okrągły, gwiaździsty, wydłużony lub olbrzymi w pewnych
zespołach chorobowych)

DO CHARAKTERYSTYKI TYCH KOMÓREK
POTRZEBNA JEST OCENA ICH:
Rozmiaru
Kształtu
Barwliwości
Typu występujących w nich ziarnistości
Tendencji do tworzenia agregatów
Adhezywności do krwinek białych.

HEMOSTAZA PIERWOTNA
Zdolność płytek do:
adhezji
agregacji
wydzielania
aktywność prokoagulacyjna
retrakcja skrzepu
Niezbędne do aktywacji pierwotnej hemostazy

TROMBOCYT

POWSTAWANIE I DYSTRYBUCJA
W szpiku kostnym i płucach.
Megakariocyty
Płytki krwi
Trombopoetyna*
*syntetyzowana w prawidłowo funkcjonującej wątrobie i nerkach

Pacjenci stymulowani trombopoetyną wykazywali
czterokrotne zwiększenie tworzenia megakariocytów,
a co za tym idzie i liczby płytek.
Analogicznie u pacjentów z chorobami wątroby
obserwowana jest często zmniejszona produkcja
trombopoetyny.

W ciągu 1 godziny megakariocyt uwalnia od 200 do 1000, średnio 400
trombocytów.
Płytki uwolnione pozostają średnio 2 dni w śledzionie tworząc tzw.
niewymienialną pulę śledzionową (70 %),
pozostała część wymienialna (30%) przedostaje się do krążenia by tam
spełnić swoją hemostatyczną rolę.
przy masywnej splenomegalii odsetek uwięzionych płytek może wzrastać
do 90 %.
Czas przeżycia w krwiobiegu to przedział 7-11 dni niektórzy autorzy
twierdzą, że nawet 14 dni

TWORZENIE PŁYTEK I ICH DYSTRYUCJA

DEFINICJE, JEDNOSTKI POMIAROWE I OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA WSKAŹNIKÓW
KRWINEK PŁYTKOWYCH
Parametr Jednostki Wartości prawidłowe
x 10 9 /L (G/L) 150 - 350
PLT
X10 3 /µL (10 3 /mm 3 ) 150 - 400
MPV
PDW
fL, µm 3 , x10 -15 L
%, fL
7,8 - 11,5*
8,8 - 12
42,0 - 59,0
6,1 - 11,0
PCT % 0,14 - 0,36
LP
x 10 9 /L (G/L)
X10 3 /µL (10 3 /mm 3 )
0,5 – 20,0
2,0 – 18.0*
0,2 – 6,0*
P-LCR % 6,0 – 24,0

OCENA ILOŚCI PŁYTEK
Ilość płytek krwi obliczano dawniej metodą tradycyjną licząc
płytki w rozmazie krwi zabarwionym metodą
Pappenheima ,używając roztworu Maya, Grünwalda i Giemzy
Aktualnie badanie wykonuje się za pomocą nowoczesnych
analizatorów hematologicznych

ILOŚCIOWE:
PLT - liczba komórek płytkowych w jednostce objętości
MPV - średnia objętość płytek krwi wyliczona na podstawie
rozkładu objętości
PDW - wskaźnik zróżnicowania objętości płytek
(WSKAŹNIK ANIZOCYTOZY TROMBOCYTÓW)
PCT- płytkokryt (trombokryt) stosunek objętości masy płytkowej
do całkowitej objętości krwi

JAKOŚCIOWE:
HISTOGRAM PLT – prawoskośny lub nieregularny rozkład
objętości płytek krwi.

INNE PARAMETRY
LP (LARGE PLATELETS )
bezwzględna liczba lub odsetek dużych płytek krwi
o objętości powyżej 20 fL
P-LCR (PL CELL RATIO)
płytkowy wskaźnik dużych płytek,
czyli odsetek dużych płytek krwi o objętości powyżej 15 fL

FIZJOLOGIA
Prawidłowa liczba płytek krwi u osób zdrowych najczęściej wynosi
150 - 350 tysięcy
Rzadziej spotyka się w literaturze wartości w zakresie 120 -400
tysięcy.
Z wieloletnich obserwacji wynika, że 5% populacji osób zdrowych
posiada jednak wartości niższe w zakresie 120 – 150 tysięcy

FIZJOLOGIA C.D.
Średnia objętość płytek krwi mieści się w granicach
7.5-12.0 fL.
Wskaźnik anizocytozy wynosi 40-60%
Zakres wartości prawidłowych dużych płytek to zaledwie
0,2-5,0% całej populacji krwinek.

DIAGNOSTYKA
PLT i MPV
Istnieje odwrotna nieliniowa zależność między tymi dwoma
wskaźnikami:
Im większa liczba płytek
tym ich średnia objętość jest mniejsza.

JEDNOSTKI CHOROBOWE Z MAŁOPŁYTKOWOŚCIĄ
Liczba PLT Średnia objętość MPV Patologia
400 G/L
Nadpłytkowość

OBJAWY KLINICZNE MAŁOPŁYTKOWOŚCI
Małopłytkowość – mniej niż 150 tys (150 G/L)
wybroczyny podskórne
skazę krwotoczną
krwawienie skórno- śluzówkowe
(najczęściej z nosa, dziąseł, dróg rodnych, układu moczowego)
oraz do przewodu pokarmowego

RODZAJE MAŁOPŁYTKOWOŚCI
MAŁOPŁYTKOWOŚĆ WRODZONA
występuje rzadko
jest groźna szczególnie u noworodków
często PLT < 50 G/L
MAŁOPŁYTKOWOŚĆ WTÓRNA
centralna
obwodowa

MAŁOPŁYTKOWOŚCI WTÓRNE
Centralna – zmniejszoną liczbą megakariocytów w szpiku:
Aplazji szpiku,
Przerzutach nowotworowych
Białaczkach
Reakcja na związki chemiczne.
Cytostatyki
Niedobór witamin z grupy B,
Mocznica,
NNH- nocna napadowa
hemoglobinuria.

MAŁOPŁYTKOWOŚCI WTÓRNE
Obwodowe – zwiększonym niszczeniu lub zużyciu płytek krwi
Prawidłowa liczba megakariocytów w szpiku, a czasami
podwyższona
Trombocytopenie immunologiczne z autoprzeciwciałami lub
alloprzeciwciałami po przetoczeniach (przeciwciała anty-HLA
i anty-HPA)

MAŁOPŁYTKOWOŚCI WTÓRNE OBWODOWE WYSTĘPUJĄ W:
Kolagenozach
Sztucznych zastawkach
Zakażeniach
Krążeniu pozaustrojowym
Chorobach nowotworowych
Naczyniakach
Limfoproliferacyjnych
Powikłaniach zatorowo- zakrzepowych,
DIC
Hipersplenizmie (zwiększona
sekwestracja w śledzionie)
Po lekach
Rozcieńczenie po masywnych
przetoczeniach – powikłanie po
masywnej transfuzji

AKTUALNIE PRODUKOWANE KONCENTRATY KRWINEK PŁYTKOWYCH
Koncentraty krwinek płytkowych można uzyskiwać dwiema
metodami:
Manualną
Automatyczną
Z uwagi na stosowane automatyczne technologie izolowania płytek
krwi, obecnie ponad 95% wszystkich produkowanych w RCKiK w
Łodzi preparatów KKP stanowią składniki pozbawione leukocytów.

MANUALNA
Z osocza bogato płytkowego
1j.KKP stanowią krwinki płytkowe uzyskane przez odwirowanie 1j.
krwi pełnej, a następnie połączone w jeden preparat
bezpośrednio przed wydaniem najczęściej złożony z 4-6 j.
KKP uzyskany tą metodą zawiera jednak znaczne
zanieczyszczenia” leukocytarne, wiec taki sposób uzyskiwania
KKP od dawna nie jest stosowany w RCKiK w Łodzi.

AUTOMATYCZNA
Z kożuszków leukocytarno–płytkowych
automatyczne lub półautomatyczne zlanie wypreparowanych
z krwi pełnej kożuszków leukocytarno-płytkowych + 1j. FFP →
preparat 5-cio jednostkowy.
Preparat podlega równocześnie na etapie zlewania procesowi filtracji – pozbawiony jest
leukocytów < 1x10 6 –(preparat ubogolekocytarny )
Z aferezy
przy użyciu separatora komórkowego
frakcjonowanie odpowiedniej objętości krwi jednego dawcy
pobiera się 5 – 6 j. wyjściowo ubogoleukocytarnego KKP
z jednoczesną reinfuzją pozostałych niewykorzystanych elementów krwi.

PRZECHOWYWYANIE
Metabolizm krwinek płytkowych, ich funkcja i żywotność zależy od :
dostarczenia odpowiedniej ilości tlenu
temperatury (temp. 20 – 24ºC )
pH roztworu (w granicach 6,4 – 7,4 )

NA ZUŻYCIE TLENU WPŁYWA:
rodzaj tworzywa sztucznego z którego wykonano pojemnik
(PCV lub poliolefiny)
obecność leukocytów
liczba płytek znajdujących się w pojemniku (1,5 – 2x10 9 /ml)

PRZECHOWYWANIE KKP
Do 5 dni:
dzień pobrania liczy się jako dzień zerowy.
Maksymalnie do 7 dni:
ale dopiero po uzyskaniu ujemnych wyników posiewów
bakteriologicznych po 5 dniach przechowywania

ZALETY PŁYNY WZBOGACAJĄCEGO
Zastosowanie roztworów wzbogacających podczas produkcji
KKP, daje możliwość przedłużenia ważności składnika
Powoduje również zredukowanie zawartości osocza w KKP do ok.
35% zmniejszenie częstości występowania alergicznych i
gorączkowych reakcji poprzetoczeniowych.

PORÓWNANIE UKKP UZYSKANYCH DWIEMA METODAMI AUTOMATYCZNYMI
UKKP zlewany
Możliwe zwiększenie dawki
UKKP z aferezy
Pojedyncza ekspozycja na krew dawcy
Optymalna dostępność
Możliwość dobierania w HLA
ZALETY
„Produkt uboczny” pobierania krwi
Mała zawartość zanieczyszczeń
leukocytarnych
Mniejszy koszt pozyskania
Możliwość przygotowania /poprzez podział/
porcji pediatrycznych dla tego samego dziecka
z preparatu od jednego dawcy
Mała zawartość zanieczyszczeń leukocytarnych
WADY
Ekspozycje na krew wielu dawców
Trudność w zakresie doboru preparatu
zgodnego w HLA
Ograniczona liczba krwinek płytkowych jednym
preparacie
Ograniczona dostępność
Niewygoda dla dawcy
Większy koszt

ZASTOSOWANIE KLINICZNE KKP
Głównym celem przetaczania allogenicznych płytek jest
zmniejszenie lub zapobieganie krwawieniom gdy liczba
własnych płytek jest niedostateczna głównie z powodu
zmniejszonego ich wytwarzania lub, gdy wykazują one
zaburzenia funkcjonalne.
Wskazaniem do przetoczenia KKP jest zawsze stan kliniczny
chorego, a określenie wspólnej dla wszystkich sytuacji
klinicznych progowej liczby płytek jest raczej niemożliwe.

ZASTOSOWANIE KLINICZNE KKP C.D.
Dawki profilaktyczne czy lecznicze KKP, czas między
przetoczeniami muszą być indywidualnie określane w oparciu
o sytuację kliniczną pacjenta, ze szczególnym
uwzględnieniem wszystkich schorzeń towarzyszących
krwawieniu.

BEZPIECZNA LICZBA PŁYTEK WYNOSI 50 TYS./ML I POZWALA NA
WYKONANIE:
zabiegów chirurgicznych
punkcji lędźwiowej
podania leków dokanałowo
biopsji narządów
kolekcji komórek macierzystych.

PROCEDURY, KTÓRE WYMAGAJĄ WYŻSZEGO WYJŚCIOWEGO
POZIOMU PŁYTEK – MINIMUM 100 TYS./ML
zabiegi w obrębie OUN
zabiegi okulistyczne.

SKUTECZNOŚĆ PRZETOCZEŃ - OCENA I CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE
NA EFEKT TRANSFUZJI KKP
ocena kliniczna np. ustąpienie krwawienia, brak pojawiania się nowych
wybroczyn czy wylewów podskórnych
ocena absolutnego wzrostu liczby płytek po przetoczeniu
(AP – absolute platelet increment)
(PLT post – PLT pre = AP)
Badanie należy wykonać dwukrotnie po 1 godzinie
i po 24 godzinach po przetoczeniu.
Oczekiwany przyrost płytek:
po 1 godzinie przynajmniej 10 x10 9 /L (10tys.mm 3 )
po24godzinach 5 x10 9 (5tys.mm 3 )

CCI - (CORRECTED COUNT INCREMENT), W KTÓRYM
UWZGLĘDNIA SIĘ:
Bezpośredni wzrost liczby płytek
Liczbę przetoczonych płytek
Powierzchnię ciała biorcy

Istotna jest ocena dokonana w okresie maksymalnego wzrostu
liczby płytek krwi (po upływie 60 min. od ukończenia transfuzji)
Prawidłowo CCI>10 tys.
Niezadawalający CCI

SKUTECZNOŚĆ PRZETOCZEŃ KKP MOGĄ OGRANICZAĆ RÓŻNE
PRZYCZYNY
IMMUNOLOGICZNE
alloprzeciwciała skierowane do antygenów HLA klasy I oraz
HPA
lub
autoprzeciwciała skierowane do glikoprotein błonowych
przeciwciała zależne od leku.

SKUTECZNOŚĆ PRZETOCZEŃ KKP MOGĄ OGRANICZAĆ RÓŻNE
PRZYCZYNY C.D.
Immunizacja antygenami HLA klasy I, które są obecne na
krwinkach płytkowych, ale ich ekspresja jest dużo słabsza niż
na limfocytach, może pochodzić od wcześniej przetoczonych
KKCZ lub KKP, które zawierały śladowe ilości leukocytów.
Leukoredukcja znacznie zmniejsza ryzyko immunizacji
z 30-70% do

SKUTECZNOŚĆ PRZETOCZEŃ KKP MOGĄ OGRANICZAĆ RÓŻNE
PRZYCZYNY C.D.
Pacjenci u których wykryto przeciwciała anty-HLA mają
zalecone wykonywanie próby zgodności w teście
limfocytotoksycznym przed każdym podaniem UKKP oraz
podawania ubogoleukocytarnych koncentratów krwinek
czerwonych.
Przeciwciała swoiste przeciwpłytkowe mogą mieć charakter
auto- bądź alloprzeciwciał.

NIEIMMUNOLOGICZNE
gorączka
splenomegalia
zakażenia
chemioterapia
zapalenia naczyń
radioterapia
DIC
leczenie amfoterycyną.

ROK suma
ODDZIAŁ
2006
9
2007
18
2008
34
2009
50
Najczęstsze wskazania
1) małopłytkowość pokrwotoczna;
OIOM 7 13 16 20
Chirurgia ogólna - 1 3 1
Chirurgia urazowa 2 2 4 6
2) skaza krwotoczna;
3) sepsa;
4) uraz wielonarządowy z zaburzeniami krzepnięcia
1) Przetoczenie uzupełniające przed i w trakcie zabiegu
2) Małopłytkowość w przebiegu choroby nowotworowej
1) Przetoczenie uzupełniające przed zabiegiem
2) Aktywne krwawienie śródoperacyjne
Neurochirurgia - 2 6 3 1) Przetoczenie przed lub w trakcie zabiegu inwazyjnego na OUN
Interna - - 2 13
1) Małopłytkowość polekowa
2) małopłytkowość w przebiegu chorób przewlekłych (często dwuukładowa cytopenia-RBC i PLT)
Kardiologia interwencyjna - - 1 5 1) Małopłytkowość polekowa
Laryngologia - - 1 - 1) Przetoczenie uzupełniające przed zabiegiem
Urologia - - 1 1 1) Małopłytkowość w przebiegu choroby nowotworowej
HA i medycyna rodzinna - - - 1 1) Krwawienie z przewodu pokarmowego

ANALIZA POCHODZENIA SKŁADNIKA
Oddziały
Preparaty
zlewane
Jednostki
Preparaty
z aferezy
Jednostki
Chirurgia urazowa 6 30
Chirurgia ogólna 1 5
Urologia 1 5
Neurochirurgia 3 15
OIOM 17 92 3 16
Interna 13 64
Kardiologia 4 20 1 5
Nadciśnienie tętnicze 1 5
SUMA 46 236 4 21

WAŻNE!
Aktywacja krwinek płytkowych może nastąpić w czasie
pobierania, wirowania, zlewania, filtrowania czy nawet
przechowywania, więc konieczne jest zapewnienie stałego
mieszania, które zapobiega agregacji płytek,a nawet może ją
odwrócić w początkowej fazie

W A Ż N Ą rzeczą jest , aby KKP nie był traktowany jako „cudowne
lekarstwo” działaniu hemostatycznym, lecz jako pochodzący od
człowieka produkt biologiczny służący do uzupełnienia
niedoborów w przypadku wystąpienia uzasadnionych wskazań.
Pamiętać także należy, ze każde przetoczenie to ryzyko
wystąpienia różnego rodzaju powikłań.

WNIOSKI
1. Dogłębna analiza wyniku badania
2. Wywiad przeprowadzony z pacjentem (informacje o przyjmowanych
lekach, wcześniej przebytych zabiegach, przetoczeniach, porodach/
poronieniach i ewentualnej immunizacji)
3. NAJWAŻNIEJSZY JEST STAN KLINICZNY PACJENTA -
LEKARZ PODEJMUJE DECYZJĘ O PRZETOCZENIU KKP W OPARCIU O
KONDYCJĘ POTENCJALNEGO BIORCY.

WNIOSKI C.D.
4. Bezwzględnie należy monitorować efektywność po
przetoczeniach KKP i analizować przyczyny braku oczekiwanych
efektów – oporność !!!
5. Z każdym rokiem podnosi się jakość podawanych składników
poprzez leukoredukcję, napromieniowanie i eliminowanie
potencjalnych czynników zakaźnych.
6. Największym odbiorcą KKP są Oddział Intensywnej Terapii
i oddziały zabiegowe.

WNIOSKI C.D.
7. W Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym im. WAM CSW powstają
nowe oddziały kliniczne oraz wzrasta znacznie liczba
hospitalizowanych pacjentów.
8. Analiza ilości przetoczonych KKP wyraźnie wskazuje, że w roku
2007 przetoczono dwa razy więcej preparatów niż w roku 2006
i ta tendencja wzrostowa utrzymuje się na stabilnym poziomie
w roku 2008 .
9. Dane statystyczne do końca 2009 roku dowodzą niesłabnącego
wzrostu przetoczeń KKP.

WNIOSKI C.D.
10. Ciągle za mało przetacza się KKP z aferezy, co dowodzi, że
rodzinne krwiodawstwo powinno być nieustannie
propagowane.

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ