ml - Waldemar MachaÅa

Waldemar Machała 

Masywny uraz i krwotok -‐ zasady postępowania. 

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii 

Uniwersytecki Szpital Kliniczny 

im. Wojskowej Akademii Medycznej-‐CSW

Idelana płynoterapia 

MODS 

Zakrzep 

Idealna płynoterapia jest znalezieniem równowagi pomiędzy: 

I. Poprawą utlenowania tkanek. 

II. A zwiększoną utratą krwi wynikającą z podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi.

Miller’s Anesthesia, 7 th edi1on. 2010: rozdz. 82. 

A prac1ce of anesthesia for infants and children, 4 th edi1on: rodziały 8 i 10. C Cote. 2009. 

Objętość krwi krążącej 

(EBV – esNmated blood volume) 

Wiek 

Objętość (ml/kg) 

Wcześniak 

Noworodek 

Dziecko w wieku przedszkolnym 

Dziecko w wieku szkolnym 

Dorosły 

100 

90 

80 

75 

70 

! Hematokryt – 40% 

! Hematokryt RBC (PRBC) – zwykle ok. 60%

Uraz 

! Powoduje powstanie obrażeń.

Mnogie obrażenia ciała 

! Uszkodzenie co najmniej dwóch okolic ciała, z których każde wymaga leczenia szpitalnego. 

Obrażenia izolowane 

! Dotyczą jednego narządu. 

Uraz wielonarządowy 

! Obrażenia dotyczą kilku narządów (jednej, bądź kilku okolic anatomicznych). 

Uraz wielomiejscowy 

! Obrażenia dotyczą jednego narządu w kilku miejscach. 

Brongel L, Duda K: Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa. PZWL Warszawa 2001; 8-‐12.

Politrauma 

 

! Zespół objawów, w przebiegu którego obrażenia zostały ocenione na > 17 pkt w ISS, 

w konsekwencji których w ciągu 1 doby dochodzi do rozwinięcia SIRS oraz 

zaburzenia czynności narządów. 

! Zaburzenie czynności narządów musi zagrażać życiu, nawet wówczas kiedy 

niewydolność narządów nie miała związku z uszkodzeniem konkretnego narządu, 

którego czynność została zaburzona. 

Keel M i wsp.: Pathophysiology of trauma. Injury 2005; 36: 691-‐671.

Keel M i wsp.: Pathophysiology of trauma. Injury 2005; 36: 691-‐671. 

Krwotok/ przetoczenie 

! Utrata 1,5 ml krwi/kg/min. przez 20 min. 

! Utrata 150 ml krwi/min. w ciągu 1 godz. 

! Przetoczenie 50 % o.k.k. w ciągu 3 godz. 

! Przetoczenie jednej objętości krwi krążącej w ciągu 24 godz.

1. Hinshaw LB, Cox BG: The fundamental mechanisms of shock, New York, 1972. Plenum Press. 

2. Rodriguez RM, Rosenthal MH: E1ology & Pathophysiology of shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, Prough DS. eds. Cri1cal care medicine -‐ Periopera1ve management. 

Lippinco` William & Wilkins, London. 2003; 192-‐205. 

Wstrząs 

! Stan nieadekwatnego dostarczania tlenu do komórek University of Wisconsin Department of Surgery . 

! Stan załamania krążenia (circulatory collapse) NaNonal InsNtute of General Medical Sciences . 

! Hipowolemiczny. 

! Ograniczający. 

! Kardiogenny. 

! Dystrybucyjny.




Wstrząs hipowolemiczny 

Hinshaw Cox 1972 

! Zmniejszenie obciążenia wstępnego. 

! Mechanizm kompensacji: chłodna, wilgotna skóra, tachykardia. 

! Odpowiedź współczulna – skurcz naczyń oporowych w trzewiach, skórze i 

mięśniach szkieletowych. 

! Skurcz naczyń żylnych (aktywacja RAA). 

! Odpowiedź neurohormonalna – opóźnienie 10-‐60 minut. 

! Odpowiedź układu sercowo-‐naczyniowego – natychmiast.




Wstrząs hipowolemiczny Hinshaw, 

Cox 1972 

! Krwotoczny. 

! Widoczny. 

! Niewidoczny. 

! Niekrwotoczny.




Wstrząs hipowolemiczny 

ocena utraty objętości krwi 

I stopień II stopień III stopień IV stopień 

Utrata krwi (ml) 35 

Diureza (ml/ godz.) ≥30 20 – 30 5 – 15 Niemierzalne 

Przytomność Niepokój Niepokój Niepokój, splątanie Splątanie, senność 

Uzupełnianie płynów Krystaloidy Krystaloidy Krystaloidy + krew Krystaloidy + krew 

Wartość szacunkowa – dla 70 kg mężczyzny. 

Zalecenia ATLS for Doctors. American College of Surgeons -‐ 1997

Straty krwi 

spowodowane obrażeniami ciała 

Płuco: 

1000 ml (każda strona) 

Ramię: 

800 ml 

Wątroba: 


Śledziona: 


Miednica: 

>5000 ml 

Przedramię: 


Udo: 


Podudzie: 

1000 ml

Utrata objętości krwi krążącej 


Masa chorego 50 kg 70 kg 100 kg 

Objętość krwi 

krążącej (ml/kg) 

70 ml/kg 

Objętość krwi 3500 ml 4900 ml 7000 ml 

Utrata krwi 

% ml % ml % ml 

5 175 5 245 5 350 

10 350 10 490 10 700 

15 525 15 735 15 1050 

20 700 20 980 20 1400 

25 875 25 1225 25 1750 

Maksymalnie uznawalna objętość utraconej krwi – MABL (ml) 

Akceptowalny 

MABL 

Akceptowalny 

MABL 

Akceptowalny 

MABL 

HCT (%) 

(ml) 

HCT (%) 


HCT (%) 


35 438 35 613 35 875 

30 874 30 1225 30 1750 

25 1313 25 1838 25 2625 

20 1750 20 2450 20 3500 


A prac1ce of anesthesia for infants and children, 4 th edi1on: rodziały 8 i 10. C Cote. 2009.

1. Brongel L, Duda K: Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa. PZWL Warszawa 2001; 8-‐12. 

2. Peden M, McGee K, Krug E: Injury: a leading cause of the global burden of disease. 2000. Peden M, McGee K, Krug E, editors. 2002. Geneva. Switzerland, World Health OrganisaTon. 

3. Sauaia A, Moore FA, Moore EE i wsp.: Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995; 38: 185-‐193. 

4. Sauaia A, Moore FA, Moore EE i wsp.: Early Predictors of posTnjury mulTple organ failure. Arch Surg 1994; 129: 39-‐45. 

5. Hess JR, Bronchi K, Du_on RP i wsp.: The coagulopathy of trauma: a review of mechanism. J Trauma 2008; 65: 748-‐754. 

6. Johansson PI, Sorensen AM, Perner A i wsp.: Disseminated intravascular coagulaTon or acute coagulopathy of trauma shock early aber trauma? An observaTonal study. CriTcal Care 2012; 15: 272-‐285. 

7. Haas B, Nathens AB: Pro/con debate: is the scoop and run approach the best approoach to trauma services organizaTon? CriTcal Care 2008; 12: 224 (h_p://ccforum.com/content/12/5/224. 

Skutki obrażeń mnogich i wielonarządowych 

! Ponad połowa zgonów – na miejscu wypadku 1,3,7 : 

! 40% z powodu krwotoku 2 : 

! Przed przybyciem zespołu RM. 

! W czasie transportu. 

! Spośród pozostałych 50%: 

! 2/3 dociera do szpitala w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, z których 25% umiera: 

! Wstrząs hipowolemiczny. 

! Ostra niewydolność oddechowa. 

! Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. 

! Koagulopaii (na miejscu wypadku/ w szpitalu) 4,5,6 : 

! Ostra koagulopaia pourazowa (ACoTS). 

! Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).

Podstawy dla przetaczania płynów po wypadku 

strumień O 2 = [CO X Hgb X SaO 2 X k] + [CO X PaO a x 0,003] 

! Jak najszybsze całkowite przywrócenie natlenienia tkanek. 

! Powodowanie jak najmniejszych zaburzeń biochemicznych. 

! Ochrona czynności nerek. 

! Unikanie powikłań związanych z przetoczeniem płynów. 

1. Smith JP, Bodai BI, Hill AS i wsp.: Prehosoital stabilizaTon of criTcally injured paTents: a failed concept. J Trauma 1985; 25: 65-‐70.

Cele płynoterapii we wstrząsie krwotocznym 

I. Przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej. 

II. Przywrócenie składu krwi (Hgb) – dla umożliwienia przenoszenia tlenu. 

III. Wyrównanie zaburzeń krzepnięcia. 

Dlaczego? 

Żeby zapobiegać rozwojowi tzw. późnego wstrząsu: 

! Zwiększenie przepuszczalności kapilar. 

! Utrata objętości osocza. 

! Obrzęk tkanek. 

! Obrzęk śródmiąższowy (płuca, nerki). 

! Niewydolność wielonarządowa. 


Czas do podjęcia płynoterapii 

! W okresie przedszpitalnym. 

! W szpitalnym oddziale ratunkowym. 

! W czasie operacji ratunkowych. 

! W OIT. 


Postępowanie na miejscu zdarzenia 

Armia USA 

Zatamowany krwotok 

Stan fizyczny 

Postępowanie 

Nie przetaczać płynów 

bez objawów wstrząsu 


HAES (Hespan) – 1000 ml 

z objawami wstrząsu 

Niekontrolowane krwawienie (wewnętrzne): 

brzuch, klatka piersiowa 


Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscyta1on. Periopera1ve anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007.

Strategia postępowania z poszkodowanym na miejscu zdarzenia 

Podstawowe czynności 

ratowania życia 

! Scoop and run. 

! Unieruchomienie kręgosłupa. 

! Unieruchomienie złamań. 

! Zaopatrzenie krwotoku zewn. 

! Wentylacja workiem oddechowym. 

! Stay and play (stay and treat). 

Zaawansowane czynności 

ratowania życia 

! Ostateczne zabezpieczenie d.o. 

! Odbarczenie odmy opłucnowej. 

! Konikotomia/ tracheotomia. 

! Dostęp dożylny i przetaczanie płynów. 

1. Berlot G, Bacer B, Gullo: Controversial aspects of the prehospital trauma care. Crit Care Clin 2006; 22: 457-‐468. 

2. Haas B, Nathens AB: Pro/con debate: is the scoop and run approach the best approoach to trauma services organizaTon? CriTcal Care 2008; 12: 224 (h_p://ccforum.com/content/12/5/224.


Scoop and run, czy Stay and play? 

W niektórych sytuacjach podjęcie czynności ratunkowych na miejscu zdarzenia może przedłużać 

czas podjęcia ostatecznych czynności mogących uratować życie 1,2,3 : 

! Próby przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych – zamiast prowadzenia wentylacji 

workiem oddechowym i realizacji transportu do szpitala. 

! Gorszy (niepomyślny) wynik leczenia (obok statystycznie częstszego występowania 

koagulopaNi i niewydolności wielonarządowej) u chorych, u których uzyskiwano dostęp 

naczyniowy i przetaczano płyny, a u których: 

! Rozpoznawano penetrujące obrażenia ciała 4,5 . 

! Nie było możliwości ostatecznego zabezpieczenia miejsca krwotoku 6 . 

1. Berlot G, Bacer B, Gullo: Controversial aspects of the prehospital trauma care. Crit Care Clin 2006; 22: 457-‐468. 

2. Haas B, Nathens AB: Pro/con debate: is the scoop and run approach the best approoach to trauma services organizaTon? CriTcal Care 2008; 12: 224 (h_p://ccforum.com/content/12/5/224. 

3. Bulger EM, Maier RV: Prehospital care of the injured: what’s new. Surg Clin North Am 2007; 87: 37-‐53. 

4. Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE i wsp.: Immediate vs delayed fluid resuscitaTon for hypotensive paTents with penetraTng torso injures. N Engl J Med. 1994; 331: 1105-‐1109. 

5. Ivatury RR, Nallathambi MN, Roberge RJ i wsp.: PenetraTng thoracic injures: in-‐field stabilizaTon vs prompt transport. J Trauma 1987; 27: 1073. 




U chorych: 

! Bez możliwości ostatecznego (czasowego) zabezpieczenia krwotoku 1,2,3 : 

! Ciąża pozamaciczna. 

! Łożysko przodujące. 

! Przedwcześnie odklejone łożysko. 

! Obrażenia penetrujące (uszkodzenie naczyń w 90%) 4 . 

! Krwotok wew. 

! W warunkach miejskich. 

! W okolicznościach kiedy czas przybycia do szpitala nie będzie długi (4-‐12 min.) 5,6 . 

Nie należy podejmować prób kaniulacji naczynia krwionośnego i podejmować przetaczania płynów, tylko: 

! Jak najszybciej transportować chorego do szpitala. 

! Powiadomić szpital o konieczności przygotowania sali operacyjnej i zespołu medycznego (chirurdzy i 

anestezjolog). 

1. Kelly JF, Ritenour AE, McLaughlin DF i wsp.: Injury severity and causes of death from OperaTon Iraqi Freedom and OperaTon Enduring Freedom: 2003-‐2004 vs 2006. J Trauma 2008; 64: 21-‐26. 

2. Clouse WD, Rasmussen TE, Peck MA i wsp.: In-‐theater management of vascular injury: 2 years of the Balad Vascular Registry. J Am Coll Surg 2007; 204: 625-‐632. 

3. Eastridge BJ, Jenkins D, Flaherty S i wsp.: Trauma system development in a theater of war: experiences from OperaTon Iraqi Freedom and OperaTon Enduring Freedom. J Trauma 2006; 61: 1366-‐1372. 

4. Sanchez GP, Peng EWK, Marks R i wsp.: Scoop and run strategy for a resuscitaTve sternotomy following unstable penetraTng chest injury. Interacive Cardiovasc Thorac Surg 2009; 10: 467-‐469. 

5. Isenberg D: Does advanced life support provide benefits to paTents? A literature review. Prehosp Disast Med. 2005; 20: 265-‐270. 

6. Smith RM, Conn AKT: Prehospital care – scoop and run or stay and play? Injury Int J Care Injured 2009; 40S4: 23-‐26.



U chorych z brakiem możliwości ostatecznego (czasowego) zabezpieczenia krwotoku 1,2,3 nie 

należy podejmować prób kaniulacji naczynia krwionośnego i nie podejmować przetaczania 

płynów, tylko: 

! Jak najszybciej transportować chorego do szpitala. 

! Powiadomić szpital o konieczności przygotowania sali operacyjnej i zespołu medycznego 

(chirurdzy i anestezjolog). 

Skutki uboczne przetaczania płynów, przy braku zabezpieczenia miejsca krwawienia: 

! Zwiększone krwawienie z uszkodzonych naczyń. 

! Mniejsza zdolność wytworzenia zakrzepu w miejscu uszkodzenia naczyń. 

! Obniżenie wartości hematokrytu i stężenia hemoglobiny. 

! Obniżenie stężenia czynników krzepnięcia. 

! Ryzyko rozwoju hipotermii. 

1. Kelly JF, Ritenour AE, McLaughlin DF i wsp.: Injury severity and causes of death from OperaTon Iraqi Freedom and OperaTon Enduring Freedom: 2003-‐2004 vs 2006. J Trauma 2008; 64: 21-‐26. 

2. Clouse WD, Rasmussen TE, Peck MA i wsp.: In-‐theater management of vascular injury: 2 years of the Balad Vascular Registry. J Am Coll Surg 2007; 204: 625-‐632. 

3. Eastridge BJ, Jenkins D, Flaherty S i wsp.: Trauma system development in a theater of war: experiences from OperaTon Iraqi Freedom and OperaTon Enduring Freedom. J Trauma 2006; 61: 1366-‐1372.


Armia USA 















U chorych, u których udało się czasowo zabezpieczyć krwotok np. przez założenie: 1,2, : 

Należy: 

! Opatrunku uciskowego. 

! Opaski zaciskowej. 

! Opatrunku polimerowego (np. Quick-‐Cloth). 

! Zabezpieczyć dwa obwodowe dostępy naczyniowe (14G). 

! Podłączyć wlew 0,9% NaCl, lub mleczanu Ringera (1000 ml) – jeżeli SAP< 90 mm Hg (ew. 110 mm Hg – urazy mózgu). 

! Utrzymywać MAP: 40-‐50 mm Hg. 

! W patofizjologii ostrej hipowolemii dominuje zmniejszenie obciążenia wstępnego (preload) – dlatego jedynym 

celowym działaniem jest uzupełnianie objętości wewnątrznaczyniowej. 

! Aminy katecholowe podwyższają obciążenie następcze (ayerload) są w tej fazie wstrząsu przeciwwskazane. 

! Transportować chorego do szpitala. 

! Powiadomić szpital o konieczności przygotowania sali operacyjnej i zespołu medycznego (chirurdzy i anestezjolog). 


2. Smith RM, Conn AKT: Prehospital care – scoop and run or stay and play? Injury Int J Care Injured 2009; 40S4: 23-‐26. 

3. Jureczko R: Hemostaza w urazach wielonarządowych. Przegląd Urologiczny 2004: 5.



U chorych, u których udało się czasowo zabezpieczyć krwotok np. przez założenie: 1,2, : 

Należy: 

! Opatrunku uciskowego. 

! Opaski zaciskowej. 

! Opatrunku polimerowego (np. Quick-‐Cloth). 

Uwaga na: 

! Ból. 

! Zabezpieczyć dwa obwodowe dostępy naczyniowe (14G). 

! Podłączyć wlew 0,9% NaCl, lub mleczanu Ringera (1000 ml) – jeżeli SAP< 90 mm Hg (ew. 110 mm Hg – urazy mózgu). 

! Pobudzenie psychoruchowe. 

! Utrzymywać MAP: 40-‐50 mm Hg. 

! W patofizjologii ostrej hipowolemii dominuje zmniejszenie obciążenia wstępnego (preload) – dlatego jedynym 

celowym działaniem jest uzupełnianie objętości wewnątrznaczyniowej. 

! Aminy katecholowe podwyższają obciążenie następcze (ayerload) są w tej fazie wstrząsu przeciwwskazane. 

! Transportować chorego do szpitala. 

! Powiadomić szpital o konieczności przygotowania sali operacyjnej i zespołu medycznego (chirurdzy i anestezjolog). 


2. Smith RM, Conn AKT: Prehospital care – scoop and run or stay and play? Injury Int J Care Injured 2009; 40S4: 23-‐26. 

3. Jureczko R: Hemostaza w urazach wielonarządowych. Przegląd Urologiczny 2004: 5. 

(skutek niedotlenienia)


Armia USA 












W takich okolicznościach można: 

! Przyzwolić na hipotensję +/-‐ ?. 

! Unikać nasilenia krwawienia. 

! Rozważyć wskazania do resuscytacji małą objętością (SVR). 

1. Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytaTon. PerioperaTve anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007. 

2. Rekomendacje dla podawania stężonej soli w HAES w NATO -‐ h_p://bp.rta.nato.int/public/Pubfulltext/RTO/MP/RTO-‐MP-‐HFM-‐109///MP-‐HFM-‐109-‐07.pdf

Postępowanie na miejscu wypadku 

zatamowany krwotok, ale współistniejący 

wstrząs 

HyperHAES, bo: 

! Natychmiastowe zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi i rzutu serca, 

przy zmniejszeniu obwodowego oporu naczyniowego (SVR). 

! Natychmiastowe zwiększenie przepływu w mikrokrążeniu. 

! Zmniejszenie niekorzystnych następstw niedokrwienia i reperfuzji. 

! Zwiększenie diurezy wynikające z polepszenia perfuzji narządowej. 

! Podwyższenie wskaźnika przeżywalności. 

Kreimeier i Messmer -‐ badania eksperymentalne i kliniczne

HyperHAES -‐ działanie 

! Hipertoniczny roztwór NaCl szybko zwiększa objętość krwi krążącej poprzez przesunięcie płynu z 

przestrzeni zewnątrznaczyniowej do wewnątrznaczyniowej. 

! 7,2% NaCl zawarty w preparacie HyperHAES odpowiada za uruchomienie mechanizmu szybkiego 

przesunięcia endogennego płynu. 

! Obecny w roztworze koloid wiąże wodę, co zapewnia długotrwały efekt objętościowy. 

! Woda endogenna jest mobilizowana głównie z obszaru erytrocytów i komórek endotelium naczyń: 

! Gwałtownie zwiększa się objętość krwi krążącej (3 – 4x objętość przetoczona). 

! Poprzez odwodnienie komórek endotelium poprawia się przepływ w mikrokrążeniu i tym samym 

zwiększa się podaż tlenu do tkanek. 

…

HyperHAES 

HyperHAES → 6% HAES (200/ 0,5) + 7,2% NaCl → worki 250 ml. 

! Na + 1232 mmol/ l. 

! Cl -‐ 1232 mmol/ l. 

! pH 3,5 – 6,0. 

! Osmolarność: 2464 mOsm/ l. 

! COP 36 mm Hg. 

! Dawkowanie: 4 ml/ kg (ok. 250 ml). 

! Prędkość wlewu: 2 – 5 minut. 

…

HyperHAES – przeciwwskazania: 

HyperHAES → 6% HAES (200/ 0,5) + 7,2% NaCl → przeciwwskazania: 

! Nadwrażliwość na HAES. 

! Hiperwolemia. 

! Niewyrównana zastoinowa niewydolność serca. 

! Ciężka niewydolność wątroby. 

! Zaburzenia hemostazy. 

! Niewydolność nerek z bezmoczem. 

! Poród. 

! Hiperosmia. 

! Odwodnienie. 

! Ciężka hiper-‐, lub hiponatremia. 

! Ciężka hiper-‐, lub hipochloremia. 

…

HyperHAES możliwe niedogodności : 

! Śpiączka hiperosmotyczna. 

! Hipernatremia. 

! Hipokaliemia. 

! Drgawki. 

! Zaburzenia rytmu serca. 

! Martwica tkanek, jeżeli lek uległ wynaczynieniu. 

! Hemoliza. 

! Reakcje anafilaktoidalne. 

…

Idealny płyn służący resuscytacji płynowej: 

! Przetoczenie małej objętości poprawia perfuzję. 

! Dobroczynny wpływ na ekstrakcję tlenu w tkankach: 

! Dostarczenie tlenu. 

! Zużycie tlenu. 

! Odpowiedni skład, uwzględniający pH i skład elektrolitowy. 

! Sterylność. 

! Odpowiednio długi czas działania. 

! Stabilność. 

! Gotowy do podania. 

! Niedrogi. 

…

Krystaloidy 

mEq/ l 

Rodzaj preparatu Na + K + Cl -‐ Zasada Ca 2+ Mg 2+ pH kcal/ l Osmolarność 

ECF (osocze) 138 5 108 27 5 3 7,4 12 Izotoniczny 

5% Glukoza -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ 4,5 200 Hipotoniczny 

Jonosteril Basic 49,1 24,9 49,1 10 -‐ 2,5 4,5-‐5,5 200 Hipertoniczny 

10% Glukoza -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ 4,5 400 Hipertoniczny 

0,9% NaCl 154 -‐ 154 -‐ -‐ -‐ 6,0 -‐ Izotoniczny 

Mleczan Ringera 130 4 109 28 3 -‐ 6,5 -‐ Izotoniczny 

Roztwór Ringera w 

5% Glukozie 

130 4 109 28 3 -‐ 200 Hipertoniczny 

PWE 140 4 106 45 2,5 1 4,5-‐7,5 Izotoniczny 

Sterofundin 140 4 106 45 2,5 1 -‐ Izotoniczny 

…

Krystaloidy ograniczenia 

! Nie nadają się do wyrównania objętości wewnątrznaczyniowej (w krążeniu pozostaje 1/5 przetoczonej objętości). 

! Obecność sodu – zmiana osmolarności – obrzęki. 

! Obrzęk → ucisk kapilar → zaburzenia perfuzji tkankowej (utrudnia utlenowanie tkanek). 

! Zaburzenia perystaltyki (obrzęk jelit), nudności, wymioty. 

! Gorsze gojenie ran. 

! Gorsza kontrola bólu pooperacyjnego. 

! Zaburzenia wymiany gazowej (obrzęk płuc) i restrykcyjna niewydolność oddechowa. 

! Obecność chloru – kwasica hiperchloremiczna. 

! Niskie pH (brak czynników buforujących). 

…

Koloidy 

Osocze Voluven Tetraspan Volulyte 

Na + (mmol/ l) 142 154 140 137 

K + (mmol/ l) 4,5 -‐ 4 4 

Ca 2+ (mmol/ l) 2,5 -‐ 2,5 -‐ 

Mg 2+ (mmol/ l) 0,85 -‐ 1 1,5 

Cl -‐ (mmol/ l) 103 154 118 110 

HCO3 -‐ (mmol/ l) 24 -‐ -‐ -‐ 

Mleczan (mmol/ l) 1,5 -‐ -‐ -‐ 

Octan (mmol/ l) -‐ -‐ 24 34 

Jabłczan (mmol/ l) -‐ -‐ 5 -‐ 

Osmolarność (mOsm/ l) 295 308 296 286,5 

Koloid (g/ l) Białko 30-‐52 Skrobia 60 Skrobia 60 Skrobia 60 

…

Krystaloidy vs koloidy 

efekt objętościowy 

Objętość przetoczona 

[ml] 

Rodzaj płynu 

infuzyjnego 

Zwiększenie objętości 

osocza 

[ml] 

1000 5% glukoza 100 

1000 Mleczan Ringera 250 

250 7,5% NaCl 1000 

500 5% Albuminy 375 

100 25% Albuminy 450 

500 Volulyte 500 

…





! W OIT. 


Postępowanie w szpitalu 

Zatrzymać krwawienie – wielka piątka krwotoków: 

! Zewnętrzny: 

! Badanie kliniczne. 

Rozpoznać wstrząs, zwracając uwagę na możliwe trudności: 

! Współistniejące obrażenia OUN. 

! Wiek. 

! Budowa ciała (atletyczna). 

! Przyjmowane leki. 

! Hipotermia. 

! Rozrusznik serca. 

! Ubranie (wodoodporne; rzepy). 

! Monitorowanie przez pomiar BP. 

! Klatka piersiowa: 

! Badanie kliniczne i rtg KP. 

! Drenaż jamy opłucnowej. 

! Brzuch: 


! DPO, FAST, CT, laparoskopia, laparotomia. 

! Miednica: 


! Rtg, CT, angiografia. 

! Kości długie. 


2. Smith RM, Conn AKT: Prehospital care – scoop and run or stay and play? Injury Int J Care Injured 2009; 40S4: 23-‐26.

Postępowanie w szpitalu u chorego z krwotokiem wew. 1,2 

Diagnozować, czy operować? 

! Jeżeli chory jest stabilny hemodynamicznie – diagnozować obrazowo. 

! Jeżeli chory jest niestabilny hemodynamicznie: 

! Jeżeli istnieje możliwość spiralnego TK (

Postępowanie w szpitalu 

Armia USA 

Czynności ratunkowe w zależności od odpowiedzi na resuscytację płynową (na szybkie przetoczenie) : 

! 2000 ml mleczanu Ringera (dorośli). 

! 20 ml/kg mleczanu Ringera (dzieci). 

Zmiany Szybka odpowiedź Przejściowa odpowiedź Brak reakcji 

Czynności życiowe Powrót do wartości prawidłowych Przejściowa poprawa, po której 

↓BP i ↑HR 

Utrzymywanie się wartości 

nieprawidłowych 

Szacunkowa utrata krwi 10-‐20% 20-‐40% >40% 

Konieczność przetaczania 

większej objętości krystaloidów 

Mało prawdopodobna Wysoce prawdopodobna Wysoce prawdopodobna 

Konieczność przetaczania krwi Mało prawdopodobne Bardziej prawdopodobne Konieczne 

Konieczność przetaczania 

składników krwi 

Konieczność interwencji 

chirurgicznej 

Małe prawdopodobieństwo Wyższe prawdopodobieństwo Konieczne przetaczanie w trybie 

ratunkowym 

Możliwa Prawdopodobna Konieczna 


Cele płynoterapii 

Armia USA 

! Dotyczy wyłącznie ludzi młodych i zdrowych, bez współistniejących obrażeń OUN. 

! Resuscytacja wczesna kończy się na ostatecznym zaopatrzeniu miejsca krwawienia. 

Parametr Cel wczesny Cel późny 

SAP 90 mm Hg > 100 mm Hg 

HR < 120/ min. < 100/ min. 

Hct > 25% > 20% 

Mleczany 

Wartości niższe, niż te które były w I 

badaniu 

Norma 

CO Zależny od ciśnienia tętniczego krwi Możliwie wysoki 

RKZ 

Brak kwasicy oddechowej. 

Akceptowalna kwasica metaboliczna 

Norma 


Kryteria DIC i ACoTS 1,2 

! Koagulopaia (na miejscu wypadku/ w szpitalu) 4,5,6 : 

! Ostra koagulopaia pourazowa (ACoTS). 

! Liczba płytek krwi: 

! Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). 

! 4 mg/l 3 pkt. 

! 0,39-‐4 mg/l 2 pkt. 

! Kryteria rozpoznania DIC: 

! ≥ 5 pkt. 

! Kryteria rozpoznania ostrej koagulopaii pourazowej (ACoTS): 

! APTT lub/I INR: 

! INR: 

! >2,3 2 pkt. 

! 1,4-‐2,3 1 pkt. 

! >35 sek., lub 1,2. 


2. Taylor FB, Jr, Toh CH, Hoots WK i wsp.: Towards definiTon, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulaTon. Thromb Haemost 2001; 86: 1327-‐1330.

Dlaczego dyskusja o DIC i ACoTS jest taka ważna? 1,2,3 

Bo zaburzenia krzepnięcia pojawiają się w konsekwencji: 

! Krwotoku. 

! Wstrząsu urazowego. 

A ulegają pogłębieniu: 

! Wynikającego ze stanu fizycznego (choroby współistniejące). 

! Po przetoczeniu 2000 ml płynów. 

! I ulegają dalszemu nasileniu w przebiegu: 

! Hipoperfuzji z wszystkimi jej konsekwencjami . 

! Hipotermii. 

! Kwasicy. 

! Hiperkatecholaminemii. 

! Zaburzeń elektrolitowych. 


2. Taylor FB, Jr, Toh CH, Hoots WK i wsp.: Towards definiTon, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulaTon. Thromb Haemost 2001; 86: 1327-‐1330. 

3. Shaz BH, Winkler AM, James AB i wsp.: Pathophysiology of early trauma-‐induced coagulopathy: emerging evidence for hemodiluTon and coagulaTon factor depleTon. J Trauma 2011; 70: 1401-‐1407.

Monitorowanie 

kliniczne wykładniki świadczące o odpowiedniej perfuzji 

! Średnie ciśnienie tętnicze krwi. 

Ciśnienie perfuzyjne: mózgowe i trzewne: 

! Stan świadomości. 

! Diureza. 

! Powrót włośniczkowy. 

! Perfuzja obwodowa (marmurkowata skóra). 

! Ciepłota obwodowych części ciała (zimne stopy, dłonie). 

! Stężenie mleczanów. 

! Gazometria (pH, BE, HCO 3-‐ ). 

! Saturacja mieszanej krwi żylnej (SvO 2 ). 

! Prężność CO 2 w mieszanej krwi żylnej. 

! Prężność CO 2 w tkankach (StCO 2 ). 

! Prężność O 2 w mięśniach (StO 2 ). 

Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamic parameters to gouide fluid therapy. Annals of intensive care 2011; 1: 1. h`p:// 

www.annalsofintensivecare.com/content/1/1/


Podstawowy problem: 

! Odpowiedź chorego na przetoczenie płynów: 

! Pozytywna (podwyższenie CO i ciśnienia tętniczego). 

! Negatywna (ryzyko przeładowania płynami); późna faza wstrząsu. 

Marik et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:1 

http://www.annalsofintensivecare.com/content/1/1/1 

Page 3 of 9 

Figure 1 Frank-Starling relationship. Once the ventricle is functioning on the steep part of the Frank-Starling curve, there is a preload reserve. 

Volume expansion (VE) induces a significant increase in stroke volume. The pulse pressure (PPV) and stroke volume (SVV) variations are marked 

and the passive leg raising (PLR) and end-expiratory occlusion (EEO) tests are positive. By contrast, once the ventricle is operating near the flat 

part of the curve, there is no preload reserve and fluid infusion has little effect on the stroke volume. There is a family of Frank-Starling curves 

depending upon the ventricular contractility. 

use the change in stroke volume during mechanical ventilation 

or after a passive leg raising (PLR) maneuver to 

assess fluid responsiveness. 

1. Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y i wsp.: Valida1on of extravascular 

Heart-lung 

lung 

interactions 

water 

during mechanical 

measurement 

afterload is related 

by 

tosingle the inspiratory 

transpulmonary 

increase in transpulmonary 

pressure. The reduction in RV preload and 

thermodilu1on: human 

ventilation 

Dynamic changes in stroke volume, pulse pressure, and increase in RV afterload both lead to a decrease in RV 

autopsy study. Crit Care 2010; 14: 162. 

oximetric waveform 

stroke volume, which is at a minimum at the end of the 

An impressive number of studies have demonstrated inspiratory period [25]. The inspiratory reduction in RV 

2. Sakka SG, Klein M, Reinhart K i wsp.: Prognos1c value of extravascularlung 

that the pulse pressure 

water 

variation 

in 

(PPV) 

cri1caly 

derived from 

 

ejection 

ill pa1ents. 

leads to a decrease Chest 

in LV filling after 

2002; 

a phase 

122: 2080-‐2086. 

analysis of the arterial waveform, the stroke volume variation 

(SVV) derived from pulse contour analysis, and blood pulmonary transit time. Thus, the LV preload 

lag of two or three heart beats because of the long 

3. Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamic parameters to gouide the fluid variation of therapy. amplitude of the Annals pulse oximeter of reduction intensive may induce acare decrease in 2011; LV stroke volume, 1: 1. h`p:// 

www.annalsofintensivecare.com/content/1/1/ 

plethysmographic waveform to be highly predictive of 

fluid responsiveness [15]. The principles underling this 

technique are based on simple physiology (Figure 2). 

increases afterload of the right ventricle. The RV preload 

reduction is due to the decrease in the venous return 

pressure gradient that is related in the inspiratory 

increase in pleural pressure [24]. The increase in RV 

which is at its minimum during the expiratory period 

when conventional mechanical ventilation is used. The 

cyclic changes in RV and LV stroke volume are greater


able [X Monnet and JL Teboul, personal observations]. 

Passive leg raising 

In the initial stages of resuscitation in the emergency 

room, ward, or ICU, most patients are not intubated 

and are breathing spontaneously. In addition, with the 

reduced use of sedative agents in the ICU, many critically 

ill patients are ventilated with modes of ventilation 

that allow spontaneous breathing activity. Because the 

respiratory variability of hemodynamic signals cannot be 

used for predicting volume responsiveness in spontaneously 

breathing patients, other techniques, such as 

passive leg raising (PLR), have been proposed for this 

purpose [41,42]. Lifting the legs passively from the horizontal 

position induces a gravitational transfer of blood 

from the lower limbs toward the intrathoracic compartment 

(Figure 4). Accordingly, increases in the pulmonary 

artery occlusion pressure and the LV ejection time 

[43] have been reported during PLR, supporting the 

Parametry służące znalezieniu odpowiedzi na reakcję na przetoczenie: 

! Współczynnik Algöwera HR/SAP. 

! Test uniesienia kończyn dolnych. 

The ability of PLR to serve as a test of preload responsiveness 

has been confirmed in additional studies performed 

in critically ill patients [40,43,45-51]. The 

change in aortic blood flow (measured by esophageal 

Doppler) during a 45° leg elevation was shown to predict 

the changes in aortic blood flow produced by a 

500-mL fluid challenge even in patients with cardiac 

arrhythmias and/or spontaneous ventilator triggering, 

situations in which PPV lost its predictive ability [43]. 

Arecentmeta-analysis,whichpooledtheresultsof 

eight recent studies, confirmed the excellent value of 

PLR to predict fluid responsiveness in critically ill 

patients with a global area under the receiver operating 

characteristic curve of 0.95 [51]. The best way to perform 

a PLR maneuver to predict volume responsiveness 

is to elevate the lower limbs to 45° (automatic bed elevation 

or wedge pillow) while at the same time placing the 

patient in the supine from a 45° semirecumbent position 

(Figure 4). Starting the PLR maneuver from a total 

Figure 4 Passive leg raising. The passive leg raising test consists in measuring the hemodynamic effects of a leg elevation up to 45°. A simple 

way to perform the postural maneuver is to transfer the patient from the semirecumbent posture to the passive leg raising position by using 

the automatic motion of the bed. 

1. Monnet X, Teboul JL: Passice leg raising: keep it easy. Intensive care medicine 2010; 36: 1445-‐1449.


Monitory przydatne w monitorowaniu stopnia wolemii: 

! Monitor rzutu serca (Swan-‐Ganz). 

! PICCO – przezpłucna termodylucja, kalibrowana objętość wyrzutowa 

(kształt krzywej ciśnieniowej). 

! Viggileo – niekalibrowana objętość wyrzutowa. 

1. Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y i wsp.: Valida1on of extravascular lung water measurement by single transpulmonary thermodilu1on: human 


2. Sakka SG, Klein M, Reinhart K i wsp.: Prognos1c value of extravascularlung water in cri1caly ill pa1ents. Chest 2002; 122: 2080-‐2086. 

3. Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamic parameters to gouide fluid therapy. Annals of intensive care 2011; 1: 1. h`p:// 




Wskazówka 

CVP 

PCWP 

Wlew 

(cm H 2 O) 

(mm Hg) 

Start 

3 = 7 

Odczekać 10 min. 

↑>5 

↑>7 

Stop 

Po kolejnych 10 min. 

Wciąż ↑>5 

Wciąż ↑>3 

Stop 

↑ = 2 

↑ = 3 

Powtórzyć 

10 cm H 2 O = 7,3 mm Hg 

1. Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58: 124-‐130.



Metoda Technika Pole pod krzywą 

(AUC) 

Zmienna ciśnienia tętna 

Pulse pressure varia1on 

(PPV) 

Krzywa ciśnienia tętniczego 

0,94 

(0,93-‐0,95) 

Zmienna skurczowego ciśnienia tętniczego 

Systolic pressure varia1on 

(SPV) 

Zmienna objętości wyrzutowej 

Stroke volume varia1on 

(SVV) 

Pole lewokomorowo końcowo-‐skurczowe 

Leo ventricular end-‐diastolic area 

(LVEDA) 

Objętość całkowita i końcowo rozkurczowa 

Global end-‐diastolic volume 

(GEDV) 

Ośrodkowe ciśnienie żylne 

Central venous pressure 

(CVP) 

Krzywa ciśnienia tętniczego 

Analiza kształtu krzywej 

pletyzmograficznej 

Echokardiografia 

Termodylucja 

Cewnik w żyle głównej górnej 

0,86 

(0,82-‐0,9) 

0,84 

(0,78-‐0,88) 

0,64 

(0,53-‐0,74) 

0,56 

(0,37-‐0,67) 

0,55 

(0,48-‐0,62) 






Monitorowanie przepuszczalność kapilar 

– najczulszy parametr późnego wstrząsu 

Współczynnik pozanaczyniowej wody płucnej – EVLWI 

! Monitorowanie go pozwala domniemywać o przepuszczalności kapilar. 








Przetaczanie krwi 

Wskazania do przetoczenia: 

! Niedokrwistość, Hgb < 7 g/dl. 

! Hematokryt < 25%. 

! Starsi pacjenci ze współistniejącą chorobą serca. 

! Zwiększone zapotrzebowanie na tlen. 

Utrzymywanie stężenie Hgb: 7-‐9 g/dl.



Utrata objętości krwi krążącej 


Najważniejsze parametry przetoczenia 

Nazwa produktu Dawka Skutek po przetoczeniu 

Koncentrat krwinek czerwonych 10-‐15 ml/kg Hemoglobinaé 2-‐3 g/dl 

Koncentrat krwinek czerwonych 1 jedn. Hematokryt é o ok. 3%. 

Koncentrat krwinek płytkowych 5-‐10 j. PŁT é 50 000 – 100 000/mm 3 

Osocze świeże mrożone 10 – 15 ml/kg Współczynnik é 15-‐20% 

Krioprecypitat 1-‐2 j/kg Fibrynogen é 60-‐100 mg/dl 

! Hematokryt – 40% 

! Hematokryt RBC (PRBC) – zwykle ok. 60%

Przetoczenie krwi 

Rodzaj powikłania 

Częstość występowania 

Przeniesienie zakażenia 

HIV 

Zapalenie wątroby t. B 

Zapalenie wątroby t. C 

Zakażenia bakteryjne 

1/ 1.400.000 do 2.400.000 

1/ 58.000 do 149.000 

1/ 872.000 do 1.700.000 

1/ 2000 

Reakcje immunologiczne 

Odczyny gorączkowe 

Reakcje anafilaktyczne 

1/ 100 

1/ 20.000 do 50.000 

Odczyny w grupach ABO 

Hemoliza 

Śmierć 

TRALI 

Plamica potransfuzyjna 

1/ 60.000 

1/ 600.000 

1/ 2000 

rzadko 

1. ….

Ibister JP: The normal haemostatic system. Critical Care and Resuscitation 2008; 10: 261-263. 

Krzepnięcie krwi 

! Odejście od modelu kaskadowego (1964). 

! Komórkowy model krzepnięcia: 

! Czynnik tkankowy. 

! Czynnik VII. 

! Ca 2+ . 

I. Inicjacja. 

II. Amplifikacja. 

III. Propagacja. 

Rozważenie podania: 

! Czynnika VII – NovoSeven (Novo). 

! Zespołu protrombiny (II, VII, IX, X): 

! Octaplex (OctaPharma). 

! Prothromplex (Baxter).

Zakończenie resuscytacji płynowej 

Opieka przedszpitalna 

Stabilizacja czynności 

Ustąpienie zaburzeń 

Przyjęcie 

Przybycie do SOR 

życiowych 

niedotlenienia tk. 

do OIT 

Faza I Faza II Faza III

Zakończenie resuscytacji płynowej 

! Efektywna tlenoterapia skutkująca podwyższeniem SpO 2 >97%. 

! Intubacja i wentylacja mechaniczna: 

! Ochrona dolnych dróg oddechowych: 

! Ustępowanie zaburzeń natlenienia (FiO297%). 

! Ustępowanie zaburzeń wentylacji (ETCO265%. 

! Obniżenie stężenia mleczanów





! W OIT. 


Zespół zmiażdżenia 

! Zespół zmiażdżenia (crash syndrome -‐ CS) jest chorobą ogólnoustrojową, będącą 

konsekwencją rozległego uszkodzenia mięśni. 

! W jej przebiegu zostaje uwolniona do krwioobiegu mioglobina. 

! Mioglobina łatwo przenika do kanalików nerkowych. 

! W kanalikach nerkowych tworzą się konglomeraty mioglobiny, które doprowadzają 

do wystąpienia ostrej niewydolności nerek (acute renal failure -‐ ARF). 

! W terapii CS należy uwzględnić zapobieganie wystąpieniu ostrej niezapalnej 

niewydolności nerek (ONN) przez m.in. 

! Leczenie wstrząsu hipowolemicznego. 

! Należyte wypełnienie łożyska naczyniowego. 

! Alkalizację moczu. 

! Leczenie nerkozastępcze.

Zespół zmiażdżenia przebieg 

! Wczesny (3-‐4 doba); tromboplastyna tkankowa – zakrzepica . 

! Pośredni; wyczerpanie czynników krzepnięcia . 

! Późny (> 10-‐12 doby). 

Czynniki pogarszające: 

! Ból. 

! Zakażenie. 

! MODS.

Zespół zmiażdżenia 

leczenie -‐ pryncypia 

! Przez pierwsze kilka godzin – Sol. Ringeri 1500 ml/ godz. 

! 12 l/dobę. 

! 500 ml 5% glukozy + 50 mmol NaHCO 3 + 70 mmol NaCl. 

! 5 g mannitolu (25 ml 20%) na każde 500 ml płynu; warunek: diureza > 4 l/ dobę. 

! Unikanie furosemidu!!! 

! Zachowanie diurezy 8 l/ dobę. 

! Utrzymanie pH moczu > 6,5.

Wnioski -‐ dylematy 

Wstrząs krwotoczny o ciężkim przebiegu: 

! Przetaczanie płynów (masywne vs restrykcyjne). 

! Permisywna hipotensja przy niekontrolowanym krwawieniu. 

! Ostrożne przetaczanie płynów, zatrzymanie krwawienia (operacja), potem agresywne przetaczanie 

płynów. 

! Poważne rozważenie dla użycia roztworu hipertonicznej soli z hydroksyetylowaną skrobią. 

! Mleczan Ringera lub/i hydroksyetylowana skrobia i 0,9% NaCl – jako płyny pierwszego rzutu. 

! KKCz, jeżeli Hct

ml - Waldemar MachaÅa

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?

ml - Waldemar MachaÅa