Badanie skutecznoÅci ciÄgÅego znieczulenia przykrÄgowego w ...

Uniwersytet Medyczny 

w Łodzi 

Wydział Wojskowo-Lekarski 

Renata Szebla 

Badanie skuteczności ciągłego 

znieczulenia przykręgowego w odcinku 

piersiowym do zabiegów torakotomii 

przednio-bocznej 

Rozprawa na stopień Doktora Nauk Medycznych 

Promotor: 

prof. dr hab. n. med. Wojciech Gaszyński 

Łódź 2007

Promotor: 

Prof. dr hab. Wojciech Gaszyński 

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii 

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 

Recenzenci: 

Prof. dr hab. Ryszard Gajdosz 

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii 

5 Wojskowego Szpitala Klinicznego w Krakowie 

Dr hab. Waldemar Machała 

II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii 

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 

Adres autora: 

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii 

Wojewódzkiego Specjalistycznego ZOZ 

Gruźlicy i Chorób Płuc w Kielcach z siedzibą w Chęcinach 

ul. Czerwona Góra 10 

26-060 Chęciny 

Tel. (041) 3465545

Składam serdeczne podziękowania: 

Panu Profesorowi Wojciechowi Gaszyńskiemu, który zgodził się zostać Promotorem 

mojej pracy 

Panu Docentowi Waldemarowi Machale, za dziesiątki bezcennych uwag i wskazówek 

Panu Doktorowi Andrzejowi Gawrysiowi, mojemu nauczycielowi anestezjologii 

Zespołowi Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz 

Zespołowi Oddziału Chirurgii Klatki Piersiowej Szpitala im. Św. Rafała w Czerwonej 

Górze. 

D Z I Ę K U J Ę 

Pracę dedykuję moim Dzieciom, Mężowi i Rodzicom

Spis treści 

1. Indeks skrótów…………………………………………………………………. A 

2. Wstęp…………………………………………………………………………. .. 1 

2.1. Ryzyko wystąpienia pooperacyjnych powikłań płucnych …………………. 3 

2.1.1. Przedoperacyjne występowanie chorób płuc ……………………….. 5 

2.1.2. Palenie papierosów …………………………………………………. 6 

2.1.3. Stan fizyczny ……………………………………………………….. 6 

2.1.4. Wiek ………………………………………………………………… 7 

2.1.5. Otyłość ……………………………………………………………… 7 

2.1.6. Lokalizacja, czas trwania i technika zabiegu operacyjnego ………... 7 

2.1.7. Rodzaj znieczulenia ………………………………………………… 8 

2.2. Uraz operacyjny …………………………………………………………… 9 

2.3. Niekorzystne następstwa urazu operacyjnego …………………………….. 11 

2.3.1. Obwodowa i ośrodkowa sensytyzacja ……………………………... 12 

2.3.2. Kontrola bólu a oddychanie ……………………………………….. 13 

2.3.3. Endokrynna i metaboliczna odpowiedź na uraz …………………… 14 

2.3.4. Pobudzenie układu współczulnego ………………………………… 15 

2.3.5. Zmiany behawioralne …………………………………………….... 17 

2.4. Elementy postępowania anestezjologicznego w torakochirurgii …………. 17 

2.4.1. Edukacja przedoperacyjna ……………………………………….... 18 

2.4.2. Prowadzona śródoperacyjnie wentylacja jednego płuca …………… 21 

2.4.3. Leczenie bólu pooperacyjnego …………………………………….. 23 

3. Założenia i cel pracy ………………………………………………………….. 27 

4. Pacjenci poddani badaniom i metody badań ……………………………..... 28 

5. Metody statystyczne użyte do analizy danych klinicznych ………………… 40 

6. Wyniki badań i omówienie …………………………………………………… 42 

7. Dyskusja……………………………………………………………………….. 133 

7.1. Znieczulenie zewnątrzoponowe …………………………………………. . 134 

7.2. Znieczulenie przykręgowe ………………………………………………… 138 

7.2.1. Historia znieczulenia przykręgowego ……………………………... 138 

7.2.2. Anatomia i mechanizm analgezji ………………………………….. 139 

7.2.3. Wskazania …………………………………………………………. 140 

7.2.4. Technika wykonania ………………………………………………. 141 

7.2.5. Leki ………………………………………………………………... 143 

7.2.6. Efekt terapeutyczny ……………………………………………….. 144 

7.2.7. Przeciwwskazania …………………………………………………. 145 

7.2.8. Komplikacje i działania niepożądane ……………………………... 145 

7.3. Porównanie znieczuleń przykręgowego i zewnątrzoponowego 

wykonywanych do zabiegów torakotomii ……………………………….. 147 

7.4. Inne techniki znieczulenia regionalnego stosowane w torakochirurgii ….. 152 

7.4.1. Znieczulenie doopłucnowe ……………………………………….. 152 

7.4.2. Blokada międzyżebrowa ………………………………………….. 153 

7.4.3. Podanie opioidów do przestrzeni podpajęczynówkowej …………. 154 

8. Wnioski ………………………………………………………………………. 156 

9. Streszczenie ………………………………………………………………….. 157 

10. Abstract………………………………………………………………………. 160 

11. Piśmiennictwo ……………………………………………………………….. 163 

12. Zgoda Komisji Bioetyki……………………………………………………… 175 

13. Informacja dla pacjenta i formularz zgody świadomej……………………. 177 

14. Karta eksperymentu medycznego................................................................... 178

1. Indeks skrótów 

ASA - American Society of Anesthesiologist – Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne 

BA – balanced anaesthesia – znieczulenie zbilansowane 

BMI – body mass index – wskaźnik masy ciała 

BP – blood pressure – ciśnienie tętnicze krwi 

BSA – body surface area – powierzchnia ciała 

DAP – diastolic arterial pressure – rozkurczowe ciśnienie tętnicze 

DLT – double-lumen tube – rurka dwuświatłowa 

FRC – funcional residual capacity – czynnościowa pojemność zalegająca 

GA – general anaesthesia – znieczulenie ogólne 

HPV – hypoxic pulmonary vasoconstriction – hipoksyczny skurcz naczyń płucnych 

HR – heart rate – częstość pracy serca 

LZP – lek znieczulenia przewodowego 

MAP – mean arterial pressure – średnie ciśnienie tętnicze 

NiBP – non- invasive blood pressure – ciśnienie tętnicze krwi, mierzone metodą nieinwazyjną 

NLPZ – niesteroidowy lek przeciwzapalny 

NRS – numerical rateing scale – numeryczna skala nasilenia bólu 

ODM – oesophageal Doppler monitor – przezprzełykowy pomiar rzutu serca metodą Dopplera 

OLV – one lung ventilation – wentylacja jednym płucem 

PCA – patient-controlled analgesia – analgezja kontrolowana przez pacjenta 

PHHPS – Prince Henry Hospital Pain Scale – skala nasilenia bólu Szpitala Księcia Henryka 

POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc 

Qs/Qt – shunt – żylny przeciek śródpłucny 

SAP – systolic arterial pressure – skurczowe ciśnienie tętnicze 

TEA – thoracic epidural anaesthesia – znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym. 

Skrót jest używany także jako oznaczenie grupy badawczej chorych, u których wykonano 

znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym 

TIVA – total intravenous anaesthesia – znieczulenie ogólne, całkowicie dożylne 

TLV – two lungs ventilation – wentylacja dwoma płucami 

TPVA – thoracic paravertebral anaesthesia – znieczulenie przykręgowe w odcinku piersiowym 

TPVA15 – oznaczenie grupy badawczej chorych, u których wykonano ciągłe znieczulenie 

przykręgowe z podaniem dawki indukcyjnej -15ml 0,5% bupiwakainy 

TPVA30 – oznaczenie grupy badawczej chorych, u których wykonano ciągłe znieczulenie 

przykręgowe, podając jako dawkę indukcyjną 30ml 0,25% bupiwakainy 

WCIV – wlew ciągły dożylny. Skrót jest także używany jako oznaczenie grupy badawczej 

chorych, u których nie stosowano znieczulenia przewodowego. 

VAS – visual analoque scale –wzrokowo-analogowa skala nasilenia bólu (w przypadku 

stosowania miarki wyskalowanej w centymetrach, wartości są analogiczne ze skalą NRS) 

A

2. Wstęp 

Klatka piersiowa i znajdujące się w jej wnętrzu narządy bardzo długo pozostawały 

obszarem niedostępnym dla chirurgii. Problemem, który sprawiał trudności była odma 

opłucnowa. Otwarcie jamy opłucnowej powoduje utratę powietrzności – zapadnięcie się płuca 

na skutek działania sił retrakcji. Dochodzi do przesunięcia śródpiersia. Przerwanie ciągłości 

ściany klatki piersiowej uniemożliwia choremu samodzielne, wydolne oddychanie oraz 

powoduje zaburzenia hemodynamiczne. 

Pierwszą zakończoną pomyślnie, naukowo udokumentowaną operację otwarcia klatki 

piersiowej przeprowadził w 1904 roku Ferdynand Sauerbruch we wrocławskiej, kierowanej 

przez Jana Mikulicza Radeckiego klinice chirurgicznej. Pionierskie zabiegi operacyjne odbyły 

się tam dzięki skonstruowaniu specjalnej komory podciśnień. Stosowano metodę 

zróżnicowania ciśnienia. Pacjent oddychał spontanicznie powietrzem pod ciśnieniem 

atmosferycznym, zaś zabieg operacyjny był przeprowadzany w komorze o regulowanym 

podciśnieniu [64]. Do połowy XX wieku nieliczne operacje torakochirurgiczne wykonano w 

kilku ośrodkach na świecie. Osiągano zróżnicowane efekty. 

Wprowadzenie przez praktykujących w Montrealu anestezjologów: Harolda Randalla 

Griffith’a i Enid Johnson’a, w 1942 roku użycia środków zwiotczających, intubacji tchawicy 

i sztucznej wentylacji w czasie znieczulenia [51, 103], zniwelowało problem odmy 

opłucnowej, powstającej przy torakotomii. John Halton i Cecil Grey upowszechnili technikę 

znieczulenia ogólnego, jako triady równocześnie osiąganych zjawisk: uśpienia, analgezji i 

zwiotczenia mięśni. W roku 1946 opublikowali oni swoje doświadczenia w użyciu kurary, 

stając się autorami, w różnych modyfikacjach stosowanej do dzisiaj, „liwerpulskiej” metody 

znieczulenia [103]. Po raz kolejny postęp w anestezjologii umożliwił rozwój chirurgii. 

Wykorzystanie sztucznej wentylacji przerywanym, dodatnim ciśnieniem zapobiega utracie 

powietrzności płuc i jej groźnym następstwom po przerwaniu ciągłości ściany klatki 

piersiowej. 

Następnym krokiem milowym było zastosowanie znieczulenia z wentylacją jednego 

płuca. Taki sposób wentylacji umożliwia torakochirurgom przeprowadzanie zabiegu w 

nieruchomym polu operacyjnym. Obecnie obowiązującym standardem postępowania 

anestezjologicznego w czasie torakotomii jest znieczulenie ogólne z wentylacją jednego 

płuca, osiąganą dzięki użyciu rurek intubacyjnych o podwójnym świetle. 

1

Mimo niewątpliwie ogromnego postępu, który dokonał się w medycynie od czasu 

pionierskiej torakotomii we wrocławskiej klinice; zabiegi operacyjne przeprowadzane w 

obrębie klatki piersiowej wciąż pozostają wyzwaniem zarówno dla chirurga, jak 

anestezjologa. Anestezjolog jest odpowiedzialny za utrzymanie jak najlepszych warunków 

wymiany gazowej u pacjenta w czasie i bezpośrednio po zabiegu operacyjnym, obejmującym 

płuca. Problemy dotyczące okresu śródoperacyjnego wiążą się z wyłączeniem z wentylacji 

jednego płuca. Prowadzi to zawsze do powstania wewnątrzpłucnego przecieku 

nieutlenowanej krwi z prawa na lewo, który może skutkować hipoksją. Wciąż dyskutowany 

jest wpływ leków używanych do znieczulenia ogólnego i przewodowego na hipoksyczny 

skurcz naczyń płucnych – podstawowy mechanizm , chroniący przed przeciekiem w 

obszarach niedodmy. Poszukuje się alternatywnych sposobów prowadzenia wentylacji. 

Istotnym warunkiem zapewnienia bezpieczeństwa i dobrego natlenienia w okresie 

pooperacyjnym jest właściwa analgezja. Prawidłowe leczenie bólu po zabiegach 

torakochirurgicznych umożliwia dobrą mechanikę oddychania i skuteczny kaszel. Optymalny 

efekt uzyskuje się dzięki łączeniu technik znieczulenia ogólnego i przewodowego. Takie 

postępowanie jest nazywane znieczuleniem zbilansowanym. Zastosowanie ciągłych technik 

znieczulenia przewodowego umożliwia kontynuację leczenia w okresie pooperacyjnym, 

osłabia reakcję stresową na bodźce chirurgiczne, redukuje zapotrzebowanie na opioidowe leki 

przeciwbólowe oraz umożliwia fizjoterapię oddechową i wczesne uruchamianie pacjentów w 

okresie pooperacyjnym. Wykorzystanie technik znieczulenia regionalnego zmniejsza ryzyko 

powstania komplikacji pooperacyjnych i śmiertelność okołooperacyjną [141]. 

Liczba zabiegów operacyjnych wykonywanych w obrębie klatki piersiowej wciąż ulega 

zwiększeniu. Najczęstszym wskazaniem do torakotomii jest choroba nowotworowa płuc. 

Liczba pacjentów operowanych z powodu raka płuca w Polsce wzrosła z 846 - w roku 1980, 

do 3666 - w roku 2005 [91]. Coraz lepsza diagnostyka pulmonologiczna sprawia, że zwiększa 

się ilość chorych, trafiających do ośrodków torakochirurgicznych w stadium zaawansowania 

nowotworu, które umożliwia radykalne leczenie operacyjne. Z roku na rok doskonalsze 

metody terapeutyczne powodują, że do zabiegów torakotomii mogą być kwalifikowani 

pacjenci starsi i w gorszym stanie ogólnym. Wskazania do leczenia operacyjnego rozszerzono 

o przerzuty nowotworowe do płuc (metastazektomie). Wszystkie wymienione przyczyny 

składają się na wspomniany wcześniej skutek – utrzymujący się od pół wieku wzrost liczby 

zabiegów operacyjnych, przeprowadzanych w obrębie klatki piersiowej. W Oddziale 

Chirurgii Klatki Piersiowej Szpitala w Czerwonej Górze, gdzie było przeprowadzane 

2

poniższe badanie wykonano w 2005 roku 700 zabiegów torakochirurgicznych [91]. 

Większość z dostępu przez torakotomię przednio-boczną. 

2.1. RYZYKO WYSTĄPIENIA POOPERACYJNYCH POWIKŁAŃ PŁUCNYCH 

Pooperacyjne zaburzenia czynności układu oddechowego są problemem, z którym na co 

dzień borykają się wszyscy anestezjolodzy. Staramy się tak planować postępowanie 

okołooperacyjne, aby nie doszło do zmniejszenia pojemności życiowej płuc, ograniczenia 

możliwości kaszlu i upośledzenia usuwania wydzieliny z oskrzeli. Tym samym zapobiegamy 

powstaniu niedodmy, infekcji płuc i hipoksemii krwi tętniczej [2]. Ryzyko wystąpienia 

komplikacji jest istotnie większe, gdy pacjent przed zabiegiem cierpi z powodu choroby płuc. 

Należy się liczyć z tym, że do zabiegów operacyjnych coraz częściej będą kwalifikowani 

pacjenci chorzy na POChP, ponieważ wzrasta liczba osób cierpiących z powodu przewlekłej 

obturacyjnej choroby płuc. Szacuje się, że obecnie cierpi z jej powodu 8,5% Polaków i 4,9% 

Polek [61]. Kolejnym czynnikiem, powodującym istotne zwiększenie niebezpieczeństwa 

powstania pooperacyjnych powikłań płucnych jest palenie tytoniu. Według danych Głównego 

Urzędu Statystycznego z 2004 palacze tytoniu stanowili 30,3% populacji Polski. Bardziej 

narażeni na wystąpienie pooperacyjnych powikłań płucnych są także chorzy, których stan 

fizyczny oceniono wyżej niż na II stopień w skali ASA (American Society of 

Anesthesiologists ) oraz pacjenci otyli i starsi (powyżej 70 lat) [117]. 

Niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań oddechowych w okresie pooperacyjnym, u 

chorych kwalifikowanych do torakotomii jest bardzo wysokie. Większość pacjentów już 

przed operacją cierpi z powodu chorób płuc. Prowadzona śródoperacyjnie wentylacja jednego 

płuca oraz manipulacje chirurgiczne w klatce piersiowej powodują niedodmę. Torakotomia 

najczęściej jest wykonywana w celu resekcji miąższu płucnego, która skutkuje ograniczeniem 

powierzchni wymiany gazowej. Ból pooperacyjny może poważnie upośledzać oddychanie. 

Tradycyjnie, w szkoleniu lekarzy dużą wagę przykłada się do oceny wydolności układu 

krążenia. Opracowano szczegółowe standardy postępowania okołooperacyjnego i metody 

szacowania ryzyka powstania pooperacyjnych powikłań kardiologicznych u pacjentów 

obciążonych chorobami układu krążenia. Tymczasem, to pooperacyjne zaburzenia funkcji 

układu oddechowego często powodują znaczne przedłużenie okresu hospitalizacji oraz są 

związane z większą śmiertelnością [5, 68]. 

3

Choroby płuc są bardzo poważnym i wciąż niedocenianym problemem społecznym. 

Rak płuca jest najczęściej występującym nowotworem u mężczyzn. POChP jest czwartą po 

chorobie wieńcowej, nowotworach i udarze mózgu przyczyną zgonów. Z powodu powikłań 

POChP umiera w Polsce 15000 osób rocznie [61].W Stanach Zjednoczonych w ciągu 

dwudziestu lat, od 1970 do 1990 roku, śmiertelność z powodu choroby niedokrwiennej serca 

obniżyła się o 45%, a spowodowana POChP wzrosła o 71% [47]. POChP charakteryzuje się 

słabo odwracalnym, postępującym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi 

oddechowe. Prowadzi do degradacji utkania płuc, narastania objawów niewydolności 

oddechowej i podwyższenia ciśnienia w tętnicy płucnej. Większość autorów wyróżnia: 

rozedmę, astmę i przewlekłe zapalenie oskrzeli [129]. Od kilku lat szeroko akceptowanym 

standardem opieki nad chorymi na POChP są wytyczne Global Initiative for Chronic 

Obstrucive Lung Disease (GOLD) [134]. Wyniki badań oceniających opiekę nad pacjentami 

sugerują, że tak w Polsce, jak w innych krajach Europy leczenie znacznie odbiega od 

zalecanego w wytycznych [151]. Główną przyczyną przewlekłej obturacyjnej choroby płuc 

jest palenie tytoniu [61]. 

Tabela 1. Kliniczne czynniki ryzyka pooperacyjnych powikłań płucnych [117]. 

Czynnik 

ryzyka 

Rodzaj zabiegu 

operacyjnego 

Częstość powikłań płucnych 

Palenie 

tytoniu 

Stan 

fizyczny 

wg ASA > II 

Wiek > 70 

lat 

Otyłość 

POChP 

Obecny 

czynnik ryzyka 

[%] 

Nieobecny 

czynnik ryzyka 

[%] 

Współczynnik 

zwiększania 

ryzyka 

Brzuch 15-46 6-21 1,4 - 4,3 

Klatka piersiowa, 

lub brzuch 


lub brzuch 


lub brzuch 


lub brzuch 

26-44 13-18 1,5 – 3,2 

17-22 12-21 0,9 – 1,9 

19-36 17-27 0,8 – 1,7 

18 4 4,7 

4

2.1.1. Przedoperacyjne występowanie restrykcyjnych lub obturacyjnych chorób 

płuc 

Występowanie chorób płuc jest czynnikiem predykcyjnym pooperacyjnych powikłań 

płucnych. Większość komplikacji jest związana z POChP, ponieważ jest to często 

występująca choroba o przewlekłym przebiegu [62, 63, 117]. Chorzy powinni być kierowani 

do zabiegu operacyjnego w optymalnym stanie wydolności oddechowej. Jednak czas 

przeznaczony na przygotowanie pacjenta często jest ograniczany przez pilne, lub 

onkologiczne wskazania do interwencji chirurgicznej. Rozbieżności między istniejącymi 

wytycznymi postępowania, a praktyką kliniczną utrudniają stworzenie jednolitego standardu 

postępowania okołooperacyjnego u kwalifikowanych do leczenia chirurgicznego chorych na 

POChP. Farmakoterapia POChP ma charakter polipragmazji. Jej podstawę powinny stanowić 

stosowane wziewnie, krótko działające leki beta-mimetyczne i cholinolityczne. Istnieje 

konsensus dotyczący okołooperacyjnej kontynuacji takiego leczenia bronchodilatacyjnego. 

Liczne kontrowersje budzi użycie teofiliny, która bardzo korzystnie wpływa na czynność dróg 

oddechowych, lecz ma niski indeks terapeutyczny oraz wykazuje liczne interakcje z lekami, 

które mogą być zastosowane w okresie okołooperacyjnym (np.: propranolol, werapamil, 

halotan, ketamina). Bardzo często są obserwowane działania niepożądane metyloksantyn: 

tachykardia, hipotonia, zaburzenia rytmu serca. Podawanie teofiliny powinno zostać 

ograniczone i obwarowane koniecznością monitorowania stężenia w osoczu [6]. Systemowe 

leczenie kortykosterydami może być kontynuowane w okresie okołooperacyjnym, jeżeli tylko 

istnieją do niego wskazania. Krótkotrwała (dwutygodniowa) sterydoterapia korzystnie 

wpływa na wartości badań spirometrycznych u części leczonych oraz zmniejsza częstość 

nawrotów w POChP. Brak dowodów na skuteczność wielomiesięcznego, systemowego 

podawania sterydów chorym na POChP [6, 55, 97]. Należy pamiętać o immunosupresyjnym 

działaniu hormonów kory nadnerczy i wynikającym z niego podwyższaniu niebezpieczeństwa 

zakażenia w okresie okołooperacyjnym. Reakcja zapalna w POChP, w odróżnieniu od astmy, 

nie odpowiada dobrze na leczenie sterydami, ponieważ uczestniczą w niej makrofagi i 

neutrofile, nie zaś limfocyty . Kontynuacja terapii sterydowej jest konieczna, gdy doszło do 

niewydolności kory nadnerczy. Polecane jest raczej wziewne stosowanie kortykosterydów 

[79]. 

Jeżeli u pacjenta obciążonego chorobą płuc jest planowana operacja resekcji tkanki 

płucnej, to jej granice muszą zostać bardzo starannie wyznaczone przed interwencją 

chirurgiczną, aby zbyt rozległy zabieg operacyjny nie spowodował nadmiernego ograniczenia 

wydolności oddechowej po zakończeniu leczenia. Cennych wskazówek, pozwalających 

5

prognozować możliwość przeprowadzenia zabiegu operacyjnego, dostarcza badanie 

spirometryczne oraz gazometria krwi tętniczej. Muszą one zostać wykonane przed każdą 

operacją resekcji tkanki płuc. Wywiad chorobowy i badanie fizykalne uzupełnione przez 

wyniki badań dodatkowych umożliwiają prognozowanie wydolności oddechowej pacjentów 

po zabiegach torakochirurgicznych oraz wyznaczanie granic bezpiecznej resekcji płuc [3, 

100, 150]. Duszność i dyskomfort oddechowy oraz przewlekłe palenie papierosów znacznie 

pogarszają rokowanie [79]. 

2.1.2. Palenie papierosów 

Większość autorów uważa palenie papierosów za najpoważniejszy czynnik ryzyka 

wystąpienia pooperacyjnych powikłań oddechowych [5, 24, 32, 83]. Największym 

niebezpieczeństwem powstania pooperacyjnych zaburzeń funkcji układu oddechowego są 

obarczeni palacze tytoniu, chorzy na POChP. Zaniechanie palenia wiąże się ze zmniejszeniem 

ryzyka. Ważny jest jednak czas, który upłynął od zaprzestania palenia do zabiegu 

operacyjnego. Jeżeli okres abstynencji jest krótszy niż jeden miesiąc, to korzyści oceniane 

jako zmniejszenie częstości pooperacyjnych komplikacji oddechowych jeszcze nie są 

wymierne [12]. Jednak już po upływie 8 tygodni niebezpieczeństwo powstania 

pooperacyjnych powikłań płucnych jest istotnie mniejsze niż w grupie aktywnych palaczy 

papierosów [94]. Niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań płucnych u pacjentów, którzy nie 

palą tytoniu od co najmniej 6 miesięcy ulega dalszej redukcji [140]. Wśród chorych 

kwalifikowanych do torakotomii często obserwowane jest łączne występowanie obu 

najważniejszych czynników ryzyka, które zwiększają niebezpieczeństwo powstania 

pooperacyjnych zaburzeń funkcji układu oddechowego: przewlekłej obturacyjnej choroby 

płuc oraz palenia papierosów. 

2.1.3. Stan fizyczny 

Stan fizyczny, w którym pacjent jest kierowany do zabiegu operacyjnego oraz 

wydolność układu krążenia również mają wpływ na częstość występowania pooperacyjnych 

powikłań płucnych. Miarą, która jest najczęściej wykorzystywana do oceny stanu fizycznego 

pacjentów przed operacją jest skala Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów 

(American Society of Anesthesiologists – ASA). Przejrzysta skala trafnie wskazuje chorych 

obciążonych dużym niebezpieczeństwem wystąpienia powikłań i śmiertelności pooperacyjnej 

[41, 46, 144]. Wśród chorych cierpiących na POChP, u których wykonano zabieg operacyjny 

6

w obrębie klatki piersiowej lub brzucha; częstość pooperacyjnych powikłań oddechowych 

wynosiła 10% - gdy ich stan fizyczny oceniono na II stopień w skali ASA - natomiast 46%, 

gdy byli to pacjenci z IV grupy ASA [62]. Cennym narzędziem, pozwalającym wskazać 

chorych zagrożonych wystąpieniem powikłań pooperacyjnych jest także skala ryzyka 

kardiologicznego Goldmana [41]. Skala Goldmana, w sposób niezależny, pozwala ocenić 

niebezpieczeństwo powstania pooperacyjnych zaburzeń funkcji układu oddechowego u 

pacjentów poddanych zabiegom operacyjnym w obrębie klatki piersiowej i brzucha [40, 67]. 

Chorzy kwalifikowani do torakotomii często są osobami w podeszłym wieku, nierzadko 

cierpiącymi z powodu chorób układu krążenia [121]. 

2.1.4. Wiek 

Zaawansowany wiek chorego jest związany z większym niebezpieczeństwem powstania 

pooperacyjnych powikłań oddechowych. Część autorów traktuje tę zależność jako funkcję 

licznych chorób, pojawiających się u starszych ludzi, nie uważając wieku za niezależny 

czynnik ryzyka powikłań płucnych [62]. Większość danych potwierdza jednak, że pacjenci 

chirurgiczni, którzy ukończyli 70. rok życia są bardziej narażeni na zaburzenia funkcji układu 

oddechowego w okresie pooperacyjnym niż młodsi chorzy [5, 17, 95]. 

2. 1.5. Otyłość 

Otyłość może powodować liczne zmiany w układzie oddechowym i krążenia. Może być 

przyczyną zmniejszenia pojemności życiowej płuc i redukcji czynnościowej pojemności 

zalegającej. Może prowadzić do hipowentylacji pęcherzykowej, hipoksji, hiperkapnii, 

nadciśnienia płucnego i wyrównawczego przerostu prawej komory serca. Jednak istnieją 

prace, przedstawiające brak związku między otyłością, a występowaniem pooperacyjnych 

powikłań płucnych [93]. Ryzyko powstania powikłań wzrasta, jeżeli masa pacjenta 

przekracza 150% jego masy należnej [17]. Patologiczna otyłość nie jest częstą przypadłością 

wśród pacjentów kwalifikowanych do torakotomii. 

2.1.6. Lokalizacja, czas trwania i technika zabiegu operacyjnego 

Lokalizacja zabiegu operacyjnego ma ogromny wpływ na możliwość powstania 

pooperacyjnych dysfunkcji oddechowych. Największym ryzykiem obarczone są rozległe 

7

operacje klatki piersiowej i nadbrzusza. Czynności chirurgiczne wykonywane w sąsiedztwie 

przepony, najważniejszego mięśnia oddechowego człowieka, mogą powodować upośledzenie 

jej funkcji po zabiegu [117]. Prowadzona w czasie torakotomii wentylacja jednego płuca 

sprzyja powstawaniu niedodmy operowanego płuca w okresie pooperacyjnym. Wyłączenie z 

wentylacji powinno trwać jak najkrócej. 

Czas trwania zabiegu operacyjnego także wpływa na możliwość powstania powikłań 

płucnych. Jeżeli jest dłuższy niż 3 godziny, to niebezpieczeństwo wzrasta średnio trzykrotnie 

- według różnych zestawień od 1,6 do 5,2 razy [128]. Zabiegi operacyjne przeprowadzane z 

dostępu przez torakotomię przednio-boczną są trudne technicznie. Większość z nich wymaga 

staranności onkologicznej i wysokiego kunsztu chirurgicznego. Trwają dość długo. Czas 

trwania 120 zabiegów operacyjnych ujętych w niniejszym opracowaniu wahał się od 65 min. 

do 330 min. Średnio wynosił 143 min. Wyłączenie z wentylacji operowanego płuca ułatwia 

torakochirurgom dostęp do operowanych struktur oraz stabilizuje pole operacyjne. Z 

pewnością przyczynia się do skrócenia czasu trwania zabiegu operacyjnego oraz redukuje 

niebezpieczeństwo niezamierzonych urazów. Czas trwania wentylacji jednego płuca – 

niedodmy operowanego płuca - jest warunkowany chirurgicznymi możliwościami wykonania 

zabiegu. Równocześnie jednak, długotrwałe wyłączenie z wentylacji operowanego 

(najczęściej chorego) płuca sprzyja powstawaniu jego niedodmy w okresie pooperacyjnym. 

Zastosowanie mało inwazyjnych, laparoskopowych technik operacyjnych zmniejsza 

częstość powikłań płucnych w porównaniu z tradycyjną chirurgią w tej samej okolicy ciała 

[89, 130]. Jeżeli możliwe jest wykonanie zabiegu z wykorzystaniem torakoskopii, to powinna 

ona zastąpić torakotomię. W czasie wideotorakoskopii nie stosuje się wypełniania jamy 

opłucnowej dwutlenkiem węgla. Nie ma tu niebezpieczeństwa wystąpienia nadmiernej 

hiperkapnii i kwasicy oddechowej, związanych z resorpcją dwutlenku węgla, na które są 

narażeni chorzy na POChP po laparoskopowych zabiegach w jamie otrzewnej [143]. 

2.1.7. Rodzaj znieczulenia 

Bardzo istotna jest decyzja anestezjologa, dotycząca rodzaju znieczulenia, które zostanie 

zastosowane. Większość zabiegów torakochirurgicznych wymaga znieczulenia ogólnego z 

intubacją tchawicy i sztuczną wentylacją. Operacje torakoskopowe oraz większość 

wykonywanych przez torakotomię, wiążą się z koniecznością prowadzenia wentylacji 

jednego płuca. Spośród leków używanych w czasie znieczulenia ogólnego należy unikać 

długo działających środków zwiotczających mięśnie. Stosowanie pankuronium wiąże się z 

8

częstszym występowaniem pooperacyjnych komplikacji oddechowych, niż przy 

krótkodziałających atrakurium lub wekuronium [95]. Chorzy na POChP, z przewlekłą 

hiperkapnią i/lub hipoksemią są szczególnie wrażliwi na benzodwuazepiny i opioidy, które 

mogą spowodować ośrodkową niewydolność oddechową [79]. Anestezjolog stara się dobrać 

optymalny zestaw leków dla każdego pacjenta, lecz znieczulenie ogólne i wentylację 

kontrolowaną warunkuje rodzaj zabiegu torakochirurgicznego. Ważką decyzją pozostaje ta, 

dotycząca zastosowania znieczulenia przewodowego. Dostępne są sprzeczne dane 

omawiające wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym kręgosłupa na 

częstość występowania pooperacyjnych powikłań płucnych [117]. Z opublikowanej w 2000 

roku, obejmującej 141 wcześniejszych badań, meta-analizy wynika, że zastosowanie 

znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego redukuje liczbę komplikacji i 

zmniejsza śmiertelność pooperacyjną. Obserwowano korzystny wpływ stosowania blokad 

centralnych na częstość komplikacji zakrzepowo-zatorowych, liczbę pooperacyjnych 

krwawień i zapaleń płuc [116]. Podawanie farmakoterapeutyków do przestrzeni 

zewnątrzoponowej, przykręgowej lub do jamy opłucnowej osłabia reakcję stresową na bodźce 

chirurgiczne, redukuje zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe podawane dożylnie, 

zmniejszając ryzyko pooperacyjnych powikłań płucnych [141]. Korzyści wynikające z 

zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego obejmują poprawę wyników pooperacyjnych, 

zmniejszenie ilości zakażeń i komplikacji oddechowych [7]. 

2.2. URAZ OPERACYJNY 

Torakotomia przednio-boczna jest najczęstszym dostępem operacyjnym stosowanym 

w celu wykonania dużych zabiegów torakochirurgicznych. Otwarcie klatki piersiowej jest 

uważane za najsilniejszy, nocyceptywny bodziec chirurgiczny. Przed zabiegiem operacyjnym 

znieczulony pacjent jest układany na stole operacyjnym, na zdrowym boku. Znajdującą się u 

góry rękę należy ułożyć na podpórce, starając się unikać skrajnych ustawień stawów. Na 

wysokości kąta łopatki znajduje się wałek, który powoduje wygięcie kręgosłupa w odcinku 

piersiowym i ułatwia rozchylenie żeber. Chirurg prowadzi cięcie skóry wzdłuż międzyżebrza 

(najczęściej czwartego, lub piątego) od linii środkowoobojczykowej, do linii pachowej tylnej. 

Konieczne jest przecięcie mięśnia piersiowego większego w przednim biegunie rany, 

natomiast na środku cięcia mięśnia zębatego. Otwarcie metodą Brocka polega na 

9

odwarstwieniu okostnej dolnego żebra i uzyskaniu, wzdłuż jego górnego brzegu, dostępu do 

wnętrza klatki piersiowej [42]. Dla uzyskania dobrego dostępu do pola operacyjnego w klatce 

piersiowej konieczne jest oddalenie od siebie sąsiadujących żeber. Wykorzystywane są do 

tego celu metalowe rozwieracze. Badano wpływ ucisku wywieranego przez to narzędzie na 

nerwy międzyżebrowe na modelu zwierzęcym. Porównano dwie grupy szczurów. W 

pierwszej otworzono jamę opłucnową bez zastosowania rozwieraczy, natomiast w drugiej 

wykonano torakotomię z sześćdziesięciominutowym użyciem rozwieraczy. U 50% zwierząt 

w drugiej grupie obserwowano allodynię na bodźce mechaniczne i termiczne oraz 

degenerację i demielinizację włókien nerwowych [16]. 

Szeroko obecnie stosowany dostęp operacyjny przez torakotomię przednio-boczną nie 

tylko oszczędza mięsień najszerszy grzbietu i powoduje mniejsze kalectwo pooperacyjne, ale 

także skutkuje lepszą funkcją nerwów międzyżebrowych w porównaniu z tradycyjną, tylnoboczną 

torakotomią. Torakotomia tylno-boczna wiązała się z bardziej wyrażonym obniżeniem 

elektromiograficznej amplitudy odruchów powierzchownych w nadbrzuszu, porównywanej 

po upływie miesiąca od zabiegu operacyjnego. Tradycyjna technika operacyjna częściej niż 

torakotomia przednio-boczna, powodowała zarówno odnerwienie, jak hiperalgezję w miejscu 

blizny pooperacyjnej [88]. 

Fot.1. Ułożenie chorego przed zabiegiem torakotomii. 

Technika zamknięcia klatki piersiowej także może mieć wpływ na intensywność 

dolegliwości bólowych. Cerfolio [22] sugeruje, aby szew przeprowadzać przez otwory w 

żebrach, ponieważ unika się w ten sposób uszkodzeń nerwów w dwóch sąsiadujących z raną 

międzyżebrzach. Zauważono, że takie postępowanie powoduje mniejsze dolegliwości bólowe 

w okresie pooperacyjnym, oraz rzadziej prowadzi do powstania przewlekłych zespołów 

bólowych niż zamknięcie szerokim szwem łączącym sąsiadujące z raną międzyżebrza [22]. 

10

Po zabiegu operacyjnym konieczne jest założenie poniżej poziomu rany, przez ścianę 

klatki piersiowej, do jamy opłucnowej jednego, lub dwóch drenów typu thorax. Zadaniem 

drenażu jest ewakuacja powietrza i płynu z jamy opłucnowej. Jego utrzymywanie jest 

konieczne przez co najmniej kilka pooperacyjnych dni. Obecność drenu w międzyżebrzu jest 

powodem powstania impulsacji nocyceptywnej i dolegliwości bólowych. Dreny opłucnowe, 

które gwarantują bezpieczeństwo, muszą mieć odpowiednio dużą średnicę. Konieczność 

stosowania drenażu jamy opłucnowej warunkuje ilość dermatomów, które muszą być objęte 

obszarem znieczulenia przewodowego. 

2.3. NIEKORZYSTNE NASTĘPSTWA URAZU OPERACYJNEGO 

Zabieg operacyjny powoduje określone obrażenia stając się przyczyną bólu. Według 

definicji Międzynarodowego Towarzystwa Badań Bólu ( IASP – International Association for 

the Study of Pain ), ból - to nieprzyjemne, zmysłowe i emocjonalne przeżycie towarzyszące 

istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanki bądź jedynie odnoszone do takiego 

uszkodzenia [50]. Ból pooperacyjny ma charakter bólu ostrego, towarzyszącego uszkodzeniu 

tkanek, czyli spełnia kryteria bólu klinicznego. Podstawową funkcją ostrego bólu zarówno 

fizjologicznego (wywołanego przez bodziec, który nie uszkadza tkanek), jak klinicznego 

(związanego z urazem) jest ostrzeganie przed czynnikiem, który może spowodować uraz. 

Trauma powoduje sensytyzację (uwrażliwienie) uszkodzonej okolicy na bodźce. Po urazie 

następują zmiany neuroendokrynne oraz pobudzenie układu współczulnego, których celem 

jest mobilizacja organizmu do działań o charakterze walki lub ucieczki. Fizjologiczna rola 

bólu i korzyści wynikające z krótkotrwałej stymulacji bólowej po przygodnych urazach 

znikają w przypadku celowo wykonanego zabiegu operacyjnego. Uraz operacyjny jest 

konsekwencją zaplanowanego działania terapeutycznego. Związany z nim ból powoduje 

jedynie zjawiska niekorzystne dla chorego. Ostry ból jest istotnym czynnikiem generującym 

odpowiedź ustroju na uraz. Utrzymywanie się stymulacji bólowej powoduje rozwinięcie się 

kaskady niekorzystnych procesów patofizjologicznych. Może być przyczyną rozwoju zmian 

neuroplastycznych w ośrodkowym układzie nerwowym, prowadząc do powstania 

przewlekłego zespołu bólowego. Ból pooperacyjny powinien być skutecznie leczony ze 

względów humanitarnych oraz dlatego, że ma niekorzystny wpływ na przebieg terapii, 

opóźnia zdrowienie i może prowadzić do powikłań [146]. 

11

Natężenie i zasięg bólu pooperacyjnego są zależne od lokalizacji zabiegu, jego 

rozległości oraz stopnia uszkodzenia tkanek. Reakcja chorego na ból podlega istotnej 

modyfikacji przez: poziom lęku, wcześniejsze doświadczenia bólowe, stan zdrowia, 

aktywność endogennych układów antynocyceptorowych, uwarunkowania osobowościowe i 

środowiskowe. Torakotomia powoduje powstanie bardzo silnej impulsacji bólowej. Leczenie 

bólu pooperacyjnego w oddziale torakochirurgii powinno mieć charakter terapii wielotorowej, 

obejmującej wiele grup leków, różne drogi podania i techniki znieczulenia oraz działania 

niefarmakologiczne. 

2.3.1. Obwodowa i ośrodkowa sensytyzacja 

Sensytyzacja jest stanem uwrażliwienia układu nerwowego, towarzyszącym urazowi. 

Jest ona związana z bólem klinicznym. Powoduje powstanie nadmiernej reakcji na bodźce 

bólowe w obrębie rany operacyjnej (hiperalgezja pierwotna) oraz w otaczających ranę, 

nieuszkodzonych tkankach (hiperalgezja wtórna). Sensytyzacja sprawia, że w okolicy urazu 

ból pojawia się także po zadziałaniu bodźca nienocyceptywnego: dotyku, lub ciepła 

(allodynia). Towarzyszące urazowi: ból spontaniczny lub rzutowany, także są skutkiem 

uwrażliwienia układu nerwowego. Fizjologiczną funkcją sensytyzacji jest ograniczanie 

rozmiaru obrażeń, wywołanych urazem, poprzez alarmowanie oraz ułatwienie eliminacji 

potencjalnie szkodliwych bodźców i zachowań. W przypadku urazu operacyjnego 

nadwrażliwość bólowa traci swoje patofizjologiczne znaczenie, natomiast staje się przyczyną 

cierpienia lub co najmniej dyskomfortu pacjentów leczonych chirurgicznie. 

Uszkodzenie tkanek powoduje uwolnienie z komórek jonów potasu, bradykininy, 

prostanoidów, serotoniny oraz wielu innych mediatorów reakcji zapalnej i bólowej. Inicjuje to 

pierwotną aktywacją zakończeń nerwowych włókien układu nocyceptorowego: A-δ i C 

(transdukcja). Następuje ortodromowa transmisja informacji nocyceptywnej do ośrodkowego 

układu nerwowego. Pobudzone, dystalne zakończenia pierwszego neuronu bólowego, na 

drodze antydromowej wydzielają substancję P. Ten silny mediator obwodowej reakcji 

bólowej powoduje rozszerzenie łożyska naczyniowego i zwiększenie przepuszczalności 

kapilar, skutkujące obrzękiem i zaczerwienieniem miejsca urazu. Dodatkowo uwolnienie 

substancji P prowadzi do wydzielania z komórek kolejnych mediatorów tkankowych. 

Prostaglandyny są odpowiedzialne za obniżenie poziomu aktywacji zakończeń neuronów 

czuciowych. Wzrost stężenia jonów wodoru i potasu, bradykininy, serotoniny, histaminy, 

cytokin, leukotrienów inicjuje aktywację nocyceptorów. Między procesami reakcji bólowej 

12

powstają dodatnie sprzężenia zwrotne. W miejscu urazu rozwija się zapalenie, które staje się 

przyczyną sensytyzacji obwodowej. Mediatory zapalenia sprawiają, że obniża się próg 

pobudliwości nocyceptorów, „uśpione” receptory stają się wrażliwe, a neutralne bodźce mogą 

wywoływać ból [145]. 

W wyniku długotrwałego lub intensywnego, aferentnego napływu informacji 

nocyceptywnej w komórkach rogów tylnych rdzenia kręgowego (drugi neuron drogi bólowej) 

dochodzi do zmian neuromodulacyjnych. Są one konsekwencją procesów postsynaptycznych. 

Poszerzeniu ulegają pola receptorowe. Następuje wzrost ekspresji genów, prowadzący do 

tworzenia nowych cząsteczek białka i powstawania licznych receptorów w błonie 

komórkowej. Zmienia się aktywność neuronu. Aktywowane komórki glejowe i astrocyty 

mogą produkować wiele prozapalnych mediatorów. Uwolnienie substancji czynnych 

powoduje rozszerzenie procesu aktywacji i zmianę właściwości przyległych neuronów. 

Tworzą się dodatnie sprzężenia zwrotne pomiędzy procesami toczącymi się w rogach tylnych 

rdzenia kręgowego. Modulacja reaktywności ośrodkowego układu nerwowego klinicznie 

manifestuje się długotrwałą hiperalgezją i allodynią, które mogą utrzymywać się dłużej niż 

trwa stymulacja nocyceptywna i proces gojenia się rany. Uważa się, że „plastyczna” 

reaktywność ośrodkowego układu nerwowego warunkuje powstanie ośrodkowej sensytyzacji, 

która utrzymuje się 10-200 razy dłużej niż trwa napływ informacji z receptorów 

obwodowych. Proces sensytyzacji ośrodkowej jest prawdopodobnie przyczyną powstania: 

hiperalgezji wtórnej, bólu rzutowanego, pamięci bólowej oraz „drugiego bólu” (związanego z 

powstaniem serii wyładowań w sąsiednich neuronach) [145]. Rozwojowi sensytyzacji 

zapobiega zastosowanie technik znieczulenia przewodowego przed powstaniem impulsu 

nocyceptywnego (analgezji z wyprzedzeniem ). 

Spowodowane bólem unikanie ruchu przyczynia się do przedłużenia okresu pobytu w 

łóżku, tym samym zwiększa niebezpieczeństwo rozwoju powikłań oddechowych i zatorowozakrzepowych. 

2.3.2. Kontrola bólu, a oddychanie 

Ból po torakotomii ograniczając ruchy klatki piersiowej prowadzi do zaburzeń funkcji 

układu oddechowego. Polegają one na: zmniejszeniu pojemności życiowej płuc, ograniczeniu 

kaszlu oraz mniej efektywnym usuwaniu wydzieliny. Mogą stać się przyczyną hipoksemii 

krwi tętniczej, niedodmy i zapalenia płuc [2]. Znacznej redukcji ulegają wartości 

spirometryczne. Badane w pierwszej dobie po torakotomii: pojemność życiowa płuc ( FVC ) i 

nasilona pojemność wydechowa, jednosekundowa (FEV1), stanowiły jedynie 25% wartości 

13

sprzed operacji. Badanie dotyczyło pacjentów, u których stosowano tradycyjne metody 

leczenia bólu – opioidy podawane domięśniowo lub dożylnie. Unieruchomienie związane z 

bólem powoduje zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej (FRC), która warunkuje 

prawidłową wymianę gazową. Redukcja FRC jest najważniejszym, mechanicznym 

zaburzeniem, prowadzącym do pooperacyjnych powikłań płucnych [27]. Do rozwoju 

niedodmy dochodzi, kiedy czynnościowa pojemność zalegająca (FRC) jest mniejsza od 

pojemności zamykającej. Niebezpieczeństwo zwiększa obecność wydzieliny w oskrzelach. 

Prostym sposobem poprawy wielkości FRC jest zmiana pozycji pacjenta z leżenia na plecach 

na półsiedzącą [28]. 

Zastosowanie technik znieczulenia przewodowego korzystnie wpływa na wyniki 

badania spirometrycznego w okresie pooperacyjnym. Zauważono ograniczoną redukcję FVC 

i FEV1, gdy chorym kwalifikowanym do torakotomii wykonywano blokady międzyżebrowe 

[56] oraz u pacjentów po cholecystektomii, którzy otrzymywali bupiwakainę doopłucnowo 

[137]. Podanie leków znieczulenia miejscowego do przestrzeni zewnątrzoponowej przed 

zabiegiem operacyjnym w nadbrzuszu poprawiało pooperacyjny wynik FVC [127, 139]. 

Wiele danych sugeruje mniejszą częstość pooperacyjnych epizodów niedodmy u pacjentów, 

którym podawano leki znieczulenia miejscowego do przestrzeni zewnątrzoponowej; w 

porównaniu z grupą, gdzie stosowano opioidy dożylnie lub domięśniowo [9, 49, 133]. Istnieją 

także doniesienia negujące korzystny wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na częstość 

występowania pooperacyjnych powikłań płucnych [48, 52]. Przeprowadzona w 2000 roku 

meta-analiza 141 wcześniejszych badań, ugruntowuje pogląd, że znieczulenie 

zewnątrzoponowe zmniejsza ryzyko pooperacyjnych komplikacji oddechowych [116]. 

2.3.3. Endokrynna i metaboliczna odpowiedź na uraz 

Powstająca w miejscu uszkodzenia reakcja zapalna, poza generowaniem bólu, ma także 

korzystne efekty. Poprawia możliwość lokalnej obrony przeciwko infekcjom. Uraz i wiążący 

się z nim ból kliniczny powodują stan uogólnionego hipermetabolizmu [59]. Dochodzi do 

złożonej aktywacji układu wewnątrzwydzielniczego oraz pobudzenia części współczulnej 

układu autonomicznego. Wzmaga się uwalnianie amin katecholowych, kortyzolu, hormonu 

antydiuretycznego, kortykotropowego, reniny, angiotensyny i aldosteronu. Względnej 

redukcji ulega wydzielanie insuliny. Rozwija się faza katabolizmu (mobilizacja substratów). 

Jeżeli stres (ból) spowodowany urazem operacyjnym przeciąga się, to obserwowane są 

niekorzystne, kliniczne skutki naturalnej, obronnej reakcji. Kortykosterydy powodują depresję 

układu odpornościowego. Wzrasta ryzyko infekcji. Proces gojenia się rany może zostać 

14

zaburzony. Zwiększa się zdolność płytek krwi do agregacji. Dochodzi do retencji wody i 

sodu. Znieczulenie ogólne w bardzo małym stopniu wpływa na redukcję zmian endokrynnych 

i metabolicznych po zabiegu operacyjnym. Nawet znieczulenie techniką wysokich dawek 

opioidów wraz z prawidłowym leczeniem bólu podawanymi dożylnie silnymi lekami 

przeciwbólowymi ma niewielki efekt hamujący rozwój pourazowego katabolizmu [59]. Tylko 

zastosowanie znieczulenia przewodowego zapobiega rozwojowi, lub zmniejsza natężenie 

odpowiedzi ustroju na stres operacyjny. Korzystny efekt analgezji regionalnej może być 

kontynuowany w okresie pooperacyjnym, jeżeli zostanie zastosowana technika ciągłego 

znieczulenia przewodowego. Jeżeli w czasie i po zabiegu operacyjnym w podbrzuszu, lub 

operacji jelita grubego, były podawane do przestrzeni zewnątrzoponowej leki znieczulenia 

miejscowego, to uzyskano wyraźny efekt oszczędzania azotu i zmniejszenia katabolizmu 

białek [29, 30, 138]. Hamowanie metabolicznej odpowiedzi na uraz, przez stosowanie 

technik analgezji przewodowej, może być słabiej wyrażone w przypadku zabiegów 

operacyjnych w nadbrzuszu i w obrębie klatki piersiowej [118]. Wykonanie blokady 

międzyżebrowej zapobiega podwyższeniu stężenia glukozy we krwi, obserwowanemu zwykle 

po torakotomii [99]. Poza lekami znieczulenia miejscowego, prawdopodobnie także 

klonidyna podana do przestrzeni zewnątrzoponowej zmniejsza natężenie endokrynnej 

odpowiedzi na uraz operacyjny [4]. 

2.3.4. Pobudzenie układu współczulnego 

Pobudzenie układu współczulnego jest odruchową reakcją na uraz. Gdy towarzyszy 

przypadkowemu uszkodzeniu tkanek stwarza warunki do podjęcia walki lub sprawnej 

ucieczki. Jest prowokowane przez aferentną stymulację nocyceptywną. Bardzo istotny 

klinicznie jest wpływ na układ krążenia. Eferentne pobudzenie adrenergiczne powoduje 

przyspieszenie częstości pracy serca, zwiększa kurczliwość i napięcie ściany serca. Dochodzi 

do obkurczenia zwieraczy przedwłośniczkowych w krążeniu obwodowym, które prowadzi do 

centralizacji krążenia i podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi. Konsekwencją tych zmian 

jest zwiększenie pracy serca oraz zużycia tlenu przez mięsień sercowy. Naturalna, obronna 

reakcja organizmu może się okazać niebezpieczna dla pacjentów z upośledzonym 

przepływem wieńcowym, którzy są poddawani leczeniu chirurgicznemu. Istnieje realna 

groźba powstania niedokrwienia mięśnia sercowego. Jedynie prawidłowe leczenie, leżącego u 

podstawy mobilizacji współczulnej bólu, może odwrócić tę sytuację [131]. Śródoperacyjne 

podawanie opioidów do przestrzeni zewnątrzoponowej może zmniejszyć pobudzenie układu 

współczulnego. Porównano pooperacyjne wartości stężenia katecholamin w osoczu oraz 

15

ciśnienia tętniczego krwi w dwóch grupach chorych, poddanych operacjom aorty brzusznej. 

Pacjenci w grupie badanej, w czasie zabiegu otrzymali morfinę do przestrzeni 

zewnątrzoponowej, natomiast w grupie kontrolnej sól fizjologiczną. Wszystkim chorym, w 

okresie pooperacyjnym podawano dożylnie morfinę w celu leczenia bólu. Osoczowe stężenie 

adrenaliny było zbliżone w obu grupach, natomiast noradrenaliny znacznie niższe w grupie 

badanej. U chorych, którzy otrzymali morfinę rzadziej występowały wymagające leczenia 

epizody hipertensji (33% vs 75%), a dolegliwości bólowe i zużycie podawanej dożylnie 

morfiny były mniejsze [15]. 

Zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego, spowodowane długo utrzymującym się 

pobudzeniem układu współczulnego, wynikającym z nieadekwatnego leczenia 

przeciwbólowego, nie stanowią stanu bezpośredniego zagrożenia życia, lecz stają się 

przyczyną dyskomfortu i mogą przedłużać pobyt w szpitalu. Upośledzenie perystaltyki 

przewodu pokarmowego jest powszechnym objawem w okresie pooperacyjnym. Niedrożność 

porażenna może być nasilana przez stosowane w celu osiągnięcia analgezji opioidy. 

Najczęściej wykorzystywana jest droga dożylna lub domięśniowa. Podanie opioidów do 

przestrzeni zewnątrzoponowej także spowalnia perystaltykę przewodu pokarmowego. 

Porównano czas opróżniania się żołądka w dwóch grupach zdrowych ochotników. Osoby z 

pierwszej grupy otrzymały do przestrzeni zewnątrzoponowej morfinę, natomiast z drugiej 

0,5% bupiwakainę. Podanie morfiny powodowało wydłużenie czasu opróżniania żołądka, a 

bupiwakainy nie spowodowało niekorzystnych zmian [135]. Stymulacja adrenergiczna 

poprzez centralizację krążenia i zmniejszenie obwodowego przepływu krwi może się 

przyczynić do powstania niedokrwienia jelit. Może to ułatwić translokację bakterii lub stać się 

przyczyną uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego, skutkującego krwawieniem 

do światła przewodu pokarmowego [146]. Podanie do przestrzeni zewnątrzoponowej leków 

znieczulenia miejscowego skutecznie przerywa impulsację nocyceptywną, hamując 

pobudzenie układu współczulnego oraz nie powoduje upośledzenia funkcji przewodu 

pokarmowego [135]. 

Stymulacja części współczulnej układu autonomicznego może być przyczyną retencji 

moczu w okresie pooperacyjnym. 

Torakotomia jest bardzo dużym urazem, który wiąże się z silnym pobudzeniem układu 

współczulnego. Najskuteczniej powstawaniu niekorzystnych reakcji zapobiega stosowanie 

analgezji multimodalnej, z zastosowaniem technik znieczulenia przewodowego [59]. 

16

2.3.5. Zmiany behawioralne 

Zmiany behawioralne, które są skutkiem urazu operacyjnego i niedostatecznej analgezji 

mogą utrudniać powrót do zdrowia oraz przyczyniać się do przedłużenia czasu pobytu w 

szpitalu. Źle leczony ból pooperacyjny podważa zaufanie pacjenta do zespołu 

terapeutycznego, powoduje niepokój, lęk, gniew i bezsenność. Może powodować zachowania 

depresyjne - obniżenie nastroju i napędu, prowadząc do nasilenia się wielu niekorzystnych 

zjawisk. 

2.4. ELEMENTY POSTĘPOWANIA ANESTEZJOLOGICZNEGO U CHORYCH 

KWALIFIKOWANYCH DO TORAKOTOMII 

Postępowanie okołooperacyjne u każdego pacjenta kwalifikowanego do zabiegu 

torakochirurgicznego musi zostać indywidualnie i bardzo szczegółowo zaplanowane, a 

później skrupulatnie przeprowadzone. Składa się na to wiele przyczyn. Torakotomia jest 

jednym z najpoważniejszych zabiegów operacyjnych w chirurgii. Natura uszkodzenia tkanek 

po zabiegu otwarcia klatki piersiowej jest złożona. Źródłem impulsacji nocyceptywnej są 

uszkodzone: nerwy międzyżebrowe, żebra, opłucna, mięśnie międzyżebrowe, skóra i tkanka 

podskórna w miejscu rany operacyjnej oraz wprowadzenia drenów. Ostry ból staje się 

przyczyną dotkliwych dolegliwości oraz nasilonej odpowiedzi wegetatywnej i endokrynnej 

ustroju na uraz. 

Niemalże wszyscy pacjenci, którzy wymagają leczenia chirurgicznego w obrębie klatki 

piersiowej, palą, lub palili papierosy. Według podręcznika anestezjologii Larsena, u palaczy 

tytoniu ryzyko wystąpienia powikłań płucnych po większych zabiegach chirurgicznych jest 

sześciokrotnie wyższe niż u osób niepalących [65]. Niebezpieczeństwo jest dodatkowo 

potencjalizowane przez współistnienie POChP i innych chorób płuc. Bardzo istotne jest, aby 

w okresie pooperacyjnym, poprzez prawidłową analgezję, zapewnić chorym możliwość 

głębokiego oddychania i kaszlu. 

Skutecznym sposobem zmniejszenia ostrego bólu oraz ograniczenia odruchowej 

odpowiedzi ustroju na uraz operacyjny jest zastosowanie znieczulenia przewodowego. 

„Złotym standardem” postępowania anestezjologicznego, przyjętym w większości ośrodków 

torakochirurgicznych jest ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym 

kręgosłupa. Dostępne dane z piśmiennictwa zgodnie podkreślają korzyści, wynikające z 

17

zastosowania tej metody w leczeniu bólu pooperacyjnego w oddziałach chirurgii klatki 

piersiowej [7]. Trudno jednak doszukać się jednomyślności dotyczącej postępowania 

śródoperacyjnego. Zwraca się uwagę na niekorzystny wpływ rozległej blokady współczulnej, 

towarzyszącej TEA, na istotne parametry hemodynamiczne. W przypadku, gdy znieczulenie 

zewnątrzoponowe nie może zostać zastosowane, nie ma uznanego, alternatywnego sposobu 

postępowania. Inne techniki znieczulenia regionalnego są stosowane sporadycznie w 

nielicznych ośrodkach. W dostępnym piśmiennictwie brakuje „faktów”, na których 

należałoby się oprzeć rozwiązując liczne problemy anestezjologiczne, pojawiające się w 

oddziale chirurgii klatki piersiowej. 

2.4.1.EDUKACJA PRZEDOPERACYJNA 

2.4.1.1. Palenie tytoniu 

Zaprzestanie palenia tytoniu jest istotnym elementem przygotowania chorego do 

zabiegu operacyjnego. Wdychanie dymu ze spalania tytoniu powoduje porażenie aparatu 

rzęskowego. Utrudnia to usuwanie śluzu i zanieczyszczeń z oskrzeli. Powoduje zaleganie 

wydzieliny w drogach oddechowych, które zaburza przepływ powietrza oraz ułatwia 

powstanie niedodmy i zakażenia. Palenie tytoniu jest główną przyczyną rozwoju POChP. 

Tlenek węgla z dymu papierosowego, wchodząc w trwały związek chemiczny z hemoglobiną, 

ogranicza zdolność transportu tlenu przez krwinki czerwone. Zawartość 

karboksyhemoglobiny we krwi palaczy tytoniu może stanowić 10% całkowitej ilości 

hemoglobiny [65]. Obecność hemoglobiny tlenkowo-węglowej powoduje, że pomiar saturacji 

wykonany pulsoksymetrem jest niewiarygodny. Carcinogeny zawarte w dymie tytoniowym 

powodują metaplazję nabłonka oskrzeli, która może być przyczyną rozwoju zmian 

nowotworowych w płucach. Im czas abstynencji jest dłuższy, tym regeneracja ustroju 

pełniejsza, a ryzyko wystąpienia pooperacyjnych komplikacji oddechowych mniejsze. 

Tabela 2. Efekty kliniczne zaprzestania palenia tytoniu. 

Czas Skutki zaprzestania palenia tytoniu 

12-24h Obniżenie poziomu CO i nikotyny. 

48-72h Obniżenie poziomu COHb. Poprawa funkcji aparatu rzęskowego. 

1-2 tyg. Zmniejszenie ilości wydzieliny. 

4-6 tyg. Poprawa badań spirometrycznych. 

6-8 tyg. Poprawa odpowiedzi immunologicznej. 

8-12 tyg. Zmniejszenie śmiertelności pooperacyjnej. 

18

2.4.1.2. Fizjoterapia oddechowa 

Fizjoterapia oddechowa jest zasadniczą składową postępowania pooperacyjnego po 

zabiegach obejmujących płuca. Polega na prowadzeniu ćwiczeń oddechowych, których celem 

jest zwiększenie objętości oddechowej, pojemności życiowej płuc oraz czynnościowej 

pojemności zalegającej. Stosuje się manewry mobilizujące, które poprawiają stan 

upowietrznienia płuc oraz zwiększają liczbę otwartych, uczestniczących w wymianie gazowej 

pęcherzyków płucnych. Najprostszym sposobem fizjoterapii oddechowej jest zachęcenie 

pacjenta do okresowego prowadzenia głębokiego oddechu i kaszlu, kilka razy w ciągu doby. 

Przyrządy do fizjoterapii oddechowej dodatkowo motywują do wykonywania ćwiczeń. 

Ugruntowana jest rola inhalacji i drenażu ułożeniowego. Jeżeli ćwiczenia oddechowe były 

stosowane w okresie poprzedzającym operację, to zwiększa się ich skuteczność w 

zapobieganiu pooperacyjnym powikłaniom płucnym [20, 21, 24]. Udowodniono korzystny 

wpływ włączenia do planu terapeutycznego ćwiczeń oddechowych przed zabiegiem 

operacyjnym, zarówno w przypadku chirurgii nadbrzusza, jak klatki piersiowej [24]. 

Korzyści, polegające na rzadszym występowaniu komplikacji oddechowych, były większe u 

chorych z grupy umiarkowanego i wysokiego ryzyka powstania powikłań [24]. Porównano 

skuteczność przyrządowych i bezprzyrządowych metod prowadzenia przedoperacyjnej 

fizjoterapii oddechowej u chorych kwalifikowanych do zabiegów w obrębie jamy brzusznej. 

Wszystkie powodowały znaczące (około pięćdziesięcioprocentowe) zmniejszenie częstości 

występowania pooperacyjnych zaburzeń funkcji układu oddechowego, w porównaniu z grupą 

kontrolną, gdzie fizjoterapia nie była prowadzona [21]. W przypadku chirurgii klatki 

piersiowej, gdy ryzyko powstania komplikacji jest ogromne, beneficja płynące z zastosowania 

prostego, niezwiązanego z nakładami sposobu zapobiegania są nie do przecenienia. 

2.4.1.3. Świadoma akceptacja rodzaju znieczulenia 

Świadoma akceptacja postępowania anestezjologicznego przyczynia się do poprawy 

współpracy z pacjentem. Jeżeli proponujemy choremu wykonanie znieczulenia 

przewodowego, to musi on znać korzyści związane z takim postępowaniem, aby je rozważyć i 

świadomie zdecydować o podjęciu pewnego, dodatkowego ryzyka i cierpienia. Jest faktem, 

że to pacjent jest podmiotem działań terapeutycznych. Rolą anestezjologa jest udzielenie mu 

pomocy w trudnym okresie inwazyjnego leczenia chirurgicznego. Im chory bardziej 

świadomie będzie uczestniczył w swoim procesie terapeutycznym, tym lepszych efektów 

możemy się spodziewać. 

19

2.4.1.4. Pomiar nasilenia bólu 

Pomiar natężenia bólu powinien być prowadzony rutynowo po dużych zabiegach 

operacyjnych. W 1995 roku Amerykańskie Towarzystwo Bólu uznało ból za „piąty parametr 

życiowy”, który powinien być mierzony i leczony [18]. Monitorowanie bólu pooperacyjnego 

sprzyja modyfikowaniu leczenia i przyczynia się do zwiększenia skuteczności terapii. 

Nasilenie bólu pooperacyjnego należy oceniać kilka razy w ciągu dnia, zarówno w 

spoczynku, jak w warunkach dynamicznych (kaszel, ruch). Ocenę należy odnotować w 

sposób jasny i zwięzły. Skala natężenia bólu, która będzie wykorzystywana w pierwszych 

godzinach po zabiegu operacyjnym musi być nieskomplikowana, przejrzysta, zrozumiała dla 

pacjenta, dostosowana do jego wieku i zdolności komunikacyjnych. Chorego należy zapoznać 

z wybraną metodą oceny nasilenia bólu, w czasie przedoperacyjnej wizyty anestezjologa. 

Niektóre metody oceny nasilenia bólu: 

- Skala wzrokowo-analogowa: ( VAS – visual analoque score). Miarą natężenia bólu jest 

długość zaznaczonego odcinka od 0 do 100mm. 

- Skala oceny numerycznej: ( NRS – numerical rating scale ). Jedenastostopniowa, prosta, 

niewymagająca użycia żadnego przyrządu skala nasilenia bólu. Pacjent podaje subiektywną 

ocenę bólu w punktach od 0 do 10 punktów: 0 – brak bólu, 10 – najsilniejszy, możliwy ból. 

- Skala Bólu Szpitala Księcia Henryka: ( PHHPS – Prince Henry Hospital Pain Scale ). Skala 

została stworzona, aby oceniać ból po zabiegach operacyjnych w obrębie nadbrzusza oraz 

klatki piersiowej. Jest prosta i zrozumiała. Ocenia dolegliwości w czasie podstawowej 

aktywności ruchowej. Użycie skali polega na zadaniu choremu maksymalnie trzech 

zamkniętych pytań: 

- Czy odczuwasz ból przy normalnym oddychaniu? - tak – 3 punkty, 

- Czy odczuwasz ból przy głębokim oddychaniu? - tak - 2 punkty, 

- Czy odczuwasz ból przy kaszlu? - tak – 1 punkt, 

- nie – 0 punktów. 

2.4.1.5. Analgezja kontrolowana przez pacjenta (PCA) 

PCA (patient-controlled analgesia) jest przydatnym sposobem regulowania dawki leków 

przeciwbólowych. Może zostać wykorzystana w celu podawania leków dożylnie lub do 

przestrzeni zewnątrzoponowej. Jeżeli planowane jest wykorzystanie techniki PCA, to chory 

powinien poznać zasady używania pompy przed zabiegiem operacyjnym. 

20

2.4.2. PROWADZONA ŚRÓDOPERACYJNIE WENTYLACJA JEDNEGO PŁUCA (OLV) 

Wykonanie większości zabiegów operacyjnych w klatce piersiowej wymaga 

ograniczenia wentylacji płuca po stronie torakotomii. Całkowite zaprzestanie wentylacji i 

deflacja płuca w otwartej jamie opłucnej umożliwia operatorom dobry wgląd w pole 

operacyjne, właściwą ocenę narządów i sprawne wykonanie czynności chirurgicznych. 

Wyłączenie wentylacji płuca może zostać osiągnięte poprzez użycie: brokera oskrzelowego, 

rurki dooskrzelowej lub rurki intubacyjnej o podwójnym świetle. W większości szpitali 

wykorzystywane są rurki dwuświatłowe. Są to dość masywne rurki intubacyjne, dostępne 

jako lewo i prawostronne. Jeżeli rurka dwuświatłowa zostanie prawidłowo umieszczona, to 

zakończenie dłuższego światła znajduje się w oskrzelu głównym, natomiast otwór krótszego 

światła w tchawicy. Proksymalnie od końca obu świateł znajdują się mankiety uszczelniające. 

Użycie rurki dwuświatłowej umożliwia przerwanie lub podjęcie wentylacji dowolnego płuca 

w dowolnym momencie. To cenne i nieskomplikowane urządzenie daje możliwość sprawnej 

deflacji i ponownego wypełnienia płuca mieszaniną oddechową w zależności od fazy zabiegu 

operacyjnego. Prowadzenie wentylacji tylko jednym płucem istotnie ułatwia przeprowadzenie 

operacji, lecz powoduje liczne zmiany patofizjologiczne i dlatego powinno trwać jak 

najkrócej. W czasie OLV wzajemne relacje wentylacji i perfuzji znacznie różnią się od 

fizjologicznych. Takiemu sposobowi prowadzenia sztucznej wentylacji zawsze towarzyszy 

zwiększenie przecieku nieutlenowanej krwi żylnej przez niewentylowane płuco. W czasie 

wentylacji jednego płuca pacjent nie jest zagrożony nadmierną retencją dwutlenku węgla, 

jeżeli tylko pojemność minutowa nie zostanie zmniejszona. Krew, przepływająca przez 

wentylowane pęcherzyki płucne sprawnie oddaje nawet zwiększoną ilość, bardzo dobrze 

dyfundującego dwutlenku węgla. Natomiast ilość przyjmowanego tlenu jest ograniczona 

właściwościami hemoglobiny. Dlatego łatwo może dojść do obniżenia prężności tlenu w krwi 

tętniczej jako skutku przecieku żylnego w obszarach niedodmy. Hipoksja jest efektem 

mieszania się utlenowanej krwi z prawidłowo upowietrznionych obszarów płuc oraz krwi, 

która nie została utlenowana przepływając przez pola niedodmy. 

W czasie torakotomii znieczulony ogólnie pacjent jest ułożony na boku. Grawitacja 

sprawia, że przez płuco znajdujące się na górze kierowane jest 40%, natomiast przez dolne 

60% rzutu serca. Powoduje to względną przewagę perfuzji nad wentylacją w znajdującym się 

na dole płucu. Dodatkowo wentylacja jest tam ograniczana przez ucisk narządów jamy 

brzusznej (poprzez zwiotczony mięsień przepony) oraz ciężar śródpiersia i górnego płuca. 

21

Ułożenie na boku powoduje powstanie ognisk niedodmy w dolnym płucu oraz zwiększenie 

przecieku żylnego. 

Zaprzestanie wentylacji górnego – operowanego płuca powoduje, że staje się ono w 

całości obszarem niedodmy i zwiększenia przecieku. Brak wentylacji powoduje wyzwolenie 

czynnych mechanizmów obronnych. W obszarach niedodmy dochodzi do wystąpienia 

hipoksycznego skurczu naczyń płucnych, który poprzez miejscowe podwyższenie płucnego 

oporu naczyniowego prowadzi do dostosowania wielkości perfuzji do wentylacji [3, 5, 128]. 

Efektem hipoksycznego skurczu naczyń płucnych (HPV) jest zmiana dystrybucji przepływu 

krwi – z pól niedodmowych, przez obszary wentylowane prawidłowo, ostatecznie do pól 

nadmiernie wentylowanych [129]. Dzięki HPV przepływ przez pozbawione wentylacji, górne 

płuco zostaje zredukowany o dalsze 50% [129]. Wielkość przecieku żylnego przez 

niewentylowane płuco wynosi zwykle 20-30% rzutu serca, przy oczekiwanym przecieku 40- 

50%, gdyby nie wystąpił HPV [35, 36, 60]. HPV, wywierając zbawienny wpływ na relacje 

wentylacji i perfuzji w górnym płucu, równocześnie kieruje większą objętość krwi do dolnego 

płuca. Powoduje to pogłębienie dysproporcji między nadmierną perfuzją, a wentylacją w 

nieoperowanym płucu. Jeżeli wentylacja nie zostanie odpowiednio zmodyfikowana, to wiele 

pęcherzyków płucnych ulegnie zamknięciu, powstaną ogniska niedodmy, a HPV ograniczy 

przepływ przez dolne płuco, kierując część krwi z powrotem do płuca górnego – 

niewentylowanego [54]. Należy tak dobrać ustawienia respiratora, aby jak najwięcej 

pęcherzyków dolnego płuca pozostało otwartych, mimo zwiększonej perfuzji, ucisku 

sąsiednich struktur i możliwości gromadzenia płynu w przestrzeni śródmiąższowej [104]. W 

Szpitalu w Czerwonej Górze przyjęto następujący schemat zapobiegania hipoksji u chorych w 

czasie torakotomii, przeprowadzanych z wyłączeniem wentylacji jednego płuca: 

1. Wentylacja obu płuc jest prowadzona jak najdłużej i wznawiana jak najwcześniej. 

2. Stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej jest - w razie potrzeby - zwiększane nawet 

do 100%. 

3. Po wyłączeniu wentylacji w operowanym płucu objętość oddechowa nie jest 

redukowana, lecz zostaje utrzymana (8-10 ml/kg masy ciała). 

4. Zrównany zostaje czas wdechu i wydechu. 

5. Liczba oddechów na minutę, tym samym pojemność minutowa jest regulowana 

kontrolą ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla w gazach końcowo-wydechowych. 

6. Dopuszcza się zastosowanie ciągłego dodatniego ciśnienia (CPAP) w płucu 

operowanym (urządzenie CPAP versatile system – Mallinckrodt). 

22

7. Dopuszcza się zastosowanie dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) w 

płucu wentylowanym lub okresowej wentylacji obu płuc. 

Należy pamiętać, że prężność tlenu w krwi tętniczej (monitorowana jako saturacja przy 

pomocy pulsoksymetru) może ulec gwałtownemu obniżeniu, gdy nieprawidłowo jest 

ustawiona rurka intubacyjna, lub gdy dojdzie do zaburzeń przepływu obwodowego. 

Racjonalna płynoterapia także ma wpływ na utrzymanie optymalnych warunków 

wymiany gazowej podczas wentylacji z wyłączeniem jednego płuca. Pacjenci, u których 

wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym, z zastosowaniem leków 

znieczulenia miejscowego, wymagają intensywnego uzupełniania płynów z powodu 

obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, które towarzyszy rozległej blokadzie współczulnej. 

Równocześnie względna przewaga perfuzji nad wentylacją w obu płucach, oraz zmiana 

rozkładu ciśnień hydrostatycznych - w górnym, pozbawionym turgoru i dolnym, leżącym 

poniżej lewego przedsionka płucu - mogą się przyczynić do zwiększenia ilości płynu 

śródmiąższowego w płucach. Stosując obfite przetoczenia roztworów elektrolitów, o których 

wiadomo, że wypełniają całą przestrzeń pozakomórkową (ponad 60% objętości w krótkim 

czasie znajdzie się poza układem naczyń krwionośnych), doprowadza się do 

niebezpieczeństwa nadmiernego gromadzenia płynu w płucach. Może to prowadzić do 

powstawania ognisk niedodmy poprzez zwiększenie objętości zamknięcia (przy, której 

zapadają się drobne drogi oddechowe) [104]. Cenną alternatywą jest stosowanie roztworów 

koloidów, które długo utrzymują się w krążeniu, dzięki czemu objętość przetoczenia może 

zostać zmniejszona. Poza korzystnym efektem objętościowym (1:1), dodatkowym atutem 

koloidów jest neutralne pH. 

2.4.3. LECZENIE BÓLU POOPERACYJNEGO 

Najlepszą kontrolę bólu po zabiegach torakotomii można uzyskać poprzez kojarzenie i 

sumowanie efektu analgetycznego technik znieczulenia przewodowego oraz systemowego 

podawania leków z różnych grup – stosowanie terapii multimodalnej [58]. Tradycyjnym 

sposobem ograniczania bólu w oddziałach chirurgii klatki piersiowej jest ogólne podawanie 

opioidów. Również tradycyjnie piśmiennictwo podaje drogę: dożylną, domięśniową, 

23

podskórną i transdermalną. Spowodowana stresem chirurgicznym centralizacja krążenia i 

dość częste upośledzenie przepływu obwodowego wywołane przez hipotermię sprawiają, że 

dożylne podawanie leków w okresie pooperacyjnym jest najwłaściwsze. Należy dążyć do 

utrzymania stałego, skutecznego stężenia opioidu w surowicy. Można je osiągnąć, gdy po 

wstępnym wymiareczkowaniu skutecznej dawki oraz po uwzględnieniu okresu półtrwania 

leku zostaną ustalone: wielkość i częstotliwość podawania bolusów. Bardziej efektywnym 

sposobem dawkowania opioidów jest dożylny wlew ciągły, poprzedzony podaniem dawki 

nasycającej. Optymalne wykorzystanie silnych leków przeciwbólowych oferuje technika PCA 

(patient-controlled analgesia). Specjalnie skonstruowana w celu leczenia bólu, pompa 

infuzyjna daje możliwość stosowania ciągłego wlewu oraz dodatkowo bolusów w sposób 

zaprogramowany przez lekarza, a inicjowany przez pacjenta. Chory otrzymuje łatwy w 

obsłudze przycisk, przy pomocy którego może uruchomić podanie bolusa. Lekarz programuje 

wielkość pojedynczej dawki oraz czas refrakcji, gdy mimo naciśnięcia przycisku lek nie 

zostanie podany. Taki system zabezpiecza przed przedawkowaniem. Równocześnie 

urządzenie nie informując chorego, która próba była udana, a która nie, zachowuje korzyści 

wynikające z efektu placebo. Skuteczne dawki, podanych ogólnie opioidowych leków 

przeciwbólowych, w terapii bólu po torakotomii są tak wysokie, że często prowadzą do 

wystąpienia depresji ośrodka oddechowego. Gdy wykorzystywana jest technika PCA, to 

sedacja, która poprzedza depresję oddechową spowoduje przerwę w próbach podania leku i 

nie dopuści do wystąpienia powikłania. System PCA daje możliwość dostosowania dawki 

opioidu do zmieniającej się sytuacji klinicznej. 

Fot. 2. Pompa infuzyjna z modułem PCA. 

24

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są inhibitorami cykloosygenazy, które 

ograniczają produkcję prostaglandyn głównie w tkankach obwodowych. Ich zastosowanie 

ogranicza rozmiary sensytyzacji obwodowej, czyli nie dopuszcza do obniżenia progu 

pobudliwości nocyceptorów. Stosowanie NLPZ w monoterapii bólu po torakotomii przynosi 

mierne rezultaty. Lecz mają one inny punkt uchwytu niż leki opioidowe i można, a nawet jest 

to wskazane, aby kojarzyć leki z dwóch wspomnianych grup. NLPZ wykazują efekt 

pułapowy, co powoduje, że przekroczenie zalecanej dawki nie zwiększa już efektu 

terapeutycznego, natomiast może spowodować działania niepożądane. Z tego samego powodu 

kojarzenie dwóch NLPZ jest błędem. W chorobach płuc najchętniej stosowanymi lekami z 

grupy niesteroidowych, przeciwzapalnych są: diklofenak i ketoprofen. Są one inhibitorami 

cyklooksygenazy i lipooksygenazy, nie spowodują więc skurczu oskrzeli w mechanizmie 

astmy aspirynowej. Aspiryna, hamując cyklooksygenazę, powoduje nagromadzenie substratu 

– kwasu arachidonowego, który zostaje skierowany do kontrolowanego przez lipooksygenazę 

szlaku syntezy leukotrienów. 

Przez niektórych autorów, z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, wyłączane 

są ośrodkowe inhibitory syntezy prostaglandyn – analgetyki nieopioidowe: paracetamol i 

metamizol. Leki te, powodując zmniejszenie produkcji prostaglandyn w ośrodkowym 

układzie nerwowym, wykazują działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Nie posiadają 

własności przeciwzapalnych. Ze względu na inne miejsce działania mogą być kojarzone z 

„typowymi” NLPZ. Zalecane jest także łączne podawanie ich z opioidami. 

Tradycyjne metody leczenia bólu, oparte na dożylnym podawaniu leków o 

zróżnicowanym mechanizmie działania przeciwbólowego oraz sumowaniu efektu 

terapeutyków, często bywają nieskuteczne w przypadku zespołu bólu po torakotomii. Aby 

uzyskać oczekiwany efekt, podawane są większe dawki. Stosowanie wysokich dawek leków 

może sprzyjać wystąpieniu działań niepożądanych. Groźnym skutkiem dożylnej iniekcji 

opioidu może być depresja ośrodka oddechowego. Szczególnie narażeni na to powikłanie są 

chorzy na POChP, u których rozwinęła się zmniejszona reaktywność ośrodka oddechowego 

na zmianę prężności dwutlenku węgla [79]. Opioidowe leki przeciwbólowe upośledzają 

perystaltykę przewodu pokarmowego, nasilając objawy pooperacyjnej atonii jelit, 

przyczyniają się do występowania nudności i wymiotów po zabiegach operacyjnych. 

Stosowanie NLPZ może prowadzić do ograniczenia korzystnych, fizjologicznych funkcji 

prostaglandyn. Prostaglandyny wpływają na utrzymanie prawidłowego przepływu nerkowego 

oraz chronią śluzówkę żołądka przed szkodliwym działaniem kwaśnej treści. Zastosowanie 

NLPZ u pacjentów w stanie hipowolemii może nasilić, zamiast zredukować niekorzystne 

25

efekty pourazowej reakcji stresowej. Rzadko występującym, ale bardzo groźnym, bo 

nieuchronnie prowadzącym do śmierci powikłaniem leczenia metamizolem jest aplazja 

szpiku. Piśmiennictwo dostarcza sprzecznych danych na temat bezpieczeństwa stosowania 

paracetamolu. Wątpliwości dotyczą indeksu terapeutycznego oraz wielkości dawki 

uszkadzającej wątrobę [147]. Obecnie przeważają poglądy potwierdzające duże 

bezpieczeństwo i skuteczność paracetamolu. 

Uznanym postępowaniem w przypadku dużych zabiegów chirurgicznych, związanych z 

poważnym urazem jest łączenie technik znieczulenia przewodowego ze znieczuleniem 

ogólnym w czasie operacji, oraz kontynuacja blokady w okresie pooperacyjnym [14]. 

Zastosowanie znieczulenia przewodowego przerywa aferentną impulsację nocyceptywną 

przez co skutecznie zapobiega wystąpieniu bólu, ogranicza endokrynną i współczulną 

odpowiedź na uraz oraz hamuje rozwój sensytyzacji. Skutek jest najlepszy, gdy leki zostaną 

zastosowane przed powstaniem impulsu bólowego – z wyprzedzeniem. Prawidłowo 

wykonana blokada sprawia, że chory nie cierpi. Nie dochodzi także do rozwoju wielu 

niekorzystnych reakcji patofizjologicznych, które wzajemnie się nasilając utrudniają 

zdrowienie i mogą powodować komplikacje. Brak bólu umożliwia uruchomienie i 

rehabilitację, które mają niebagatelny wpływ na tempo powrotu do zdrowia. Szczególnie 

cenne są techniki ciągłego znieczulenia przewodowego, które poprzez implantację cewnika, 

umożliwiają podawanie leków we wlewie lub w formie powtarzanych bolusów, tak długo jak 

będzie istniała potrzeba. Uznanym sposobem postępowania anestezjologicznego u chorych 

poddanych torakotomii jest wykonanie ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku 

piersiowym kręgosłupa. Dane o wykorzystaniu innych metod znieczulenia przewodowego do 

zabiegów w obrębie klatki piersiowej są nieliczne. Równocześnie podnoszone są niekorzystne 

aspekty TEA, zwłaszcza rozległa blokada współczulna, która powoduje poważne zaburzenia 

hemodynamiczne. Skłania to do poszukiwania alternatywnych rozwiązań. 

26

3. Założenia i cel pracy 

Założeniem pracy było zdefiniowanie: 

Techniki znieczulenia przewodowego, która mogłaby być stosowana zamiennie z 

TEA u pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym, wykonywanym z dostępu 

przez torakotomię przednio-boczną. 

Metody, która zachowując korzyści przerwania impulsacji nocyceptywnej – 

zmniejszenie cierpienia oraz ograniczenie odruchowej i endokrynnej reakcji na uraz - 

powodowałaby nieznaczne upośledzenie pracy układu sercowo-naczyniowego. 

Sposobu znieczulenia, który umożliwiłby wykorzystanie dobrodziejstw blokady 

regionalnej u pacjentów, u których wykonanie TEA było niemożliwe z powodu 

zaburzeń krzepnięcia, chorób układu nerwowego, lub „trudnego kręgosłupa”. 

Techniki, która zwiększyłaby możliwości doboru najbardziej adekwatnego 

postępowania anestezjologicznego u chorych poddawanych dużym zabiegom 

operacyjnym w obrębie klatki piersiowej. 

Celem pracy było: 

Zbadanie jakości analgezji, uzyskanej dzięki podaniu leków znieczulenia 

przewodowego do przestrzeni przykręgowej w odcinku piersiowym w czasie 

zabiegów torakotomii przednio-bocznej oraz przez 24 godziny po zakończeniu 

zabiegu operacyjnego. 

Zbadanie wpływu podania leków znieczulenia przewodowego do przestrzeni 

przykręgowej w odcinku piersiowym na podstawowe parametry hemodynamiczne, w 

okresie obejmującym czas zabiegu operacyjnego i pierwszą dobę pooperacyjną. 

Określenie objętości roztworu leku znieczulenia przewodowego, która powinna zostać 

podana do przestrzeni przykręgowej w odcinku piersiowym, aby zapewnić obszar 

analgezji wystarczający do przeprowadzenia torakotomii przednio-bocznej. 

Porównanie jakości analgezji oraz wartości podstawowych parametrów 

hemodynamicznych pomiędzy grupami pacjentów, u których do zabiegów torakotomii 

przednio-bocznej wykonano znieczulenie zbilansowane (BA), z wykorzystaniem 

TPVA lub TEA oraz znieczulenie ogólne (GA). 

27

4. Pacjenci poddani badaniom i metody badań 

Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetyki Świętokrzyskiej Izby 

Lekarskiej. Badania zostały przeprowadzone w Oddziale Chirurgii Klatki Piersiowej 

Wojewódzkiego Specjalistycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej Gruźlicy i Chorób Płuc w 

Kielcach, w okresie od grudnia 2005 do grudnia 2006 roku. 

Wszyscy pacjenci, którzy zostali zakwalifikowani do udziału w badaniu: 

1. Byli w dobrym stanie fizycznym, określonym na I lub II stopień w skali ASA, co 

oznacza, że z chorobą chirurgiczną nie współistniało inne schorzenie lub towarzyszyła 

jej choroba o niewielkim nasileniu, dobrze kontrolowana farmakologicznie. 

2. U wszystkich zaplanowano wykonanie zabiegu operacyjnego z dostępu przez 

torakotomię przednio-boczną. 

3. Wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniu, po wcześniejszej rozmowie z 

anestezjologiem i zapoznaniu się z treścią „informacji dla pacjenta”. 

W badaniu wzięło udział 120 pacjentów. Każdy z uczestniczących w badaniu pacjentów 

znalazł się w jednej z czterech trzydziestoosobowych grup: 

1. TEA (thoracic epidural anaesthesia) – Grupa chorych , u których wykonano ciągłe 

znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym. Do przestrzeni 

zewnątrzoponowej podano bolus – 10ml 0,5% bupiwakainy przed indukcją 

znieczulenia ogólnego oraz 10ml 0,25% bupiwakainy po zakończeniu zabiegu 

operacyjnego. 

2. TPVA 15 (thoracic paravertebral anaesthesia) – Pacjenci, u których wykonano ciągłe 

znieczulenie przykręgowe oraz podano: przed indukcją znieczulenia ogólnego 15ml 

0,5% bupiwakainy, natomiast po zakończeniu operacji 15ml 0,25% bupiwakainy. 

3. TPVA 30 – Chorym w tej grupie wykonywano również znieczulenie przykręgowe, 

lecz podawano 30ml 0,25% bupiwakainy przed rozpoczęciem znieczulenia i 15ml 

0,25% bupiwakainy po zakończeniu zabiegu operacyjnego. 

Wszyscy chorzy, u których wykonano znieczulenie przewodowe (grupy TEA, TPVA15, 

TPVA30), w sali pooperacyjnej, przez pierwsze 24 godziny po zakończeniu zabiegu 

28

otrzymywali wlew ciągły 0,25% bupiwakainy z prędkością 0,1ml /kg masy ciała do 

przestrzeni zewnątrzoponowej lub przykręgowej. 

4. WCIV (nazwa grupy pochodzi od potocznie używanego skrótu, oznaczającego – 

wlew ciągły, dożylny). Czwarta grupa obejmowała pacjentów, którzy w czasie 

torakotomii byli znieczuleni tylko ogólnie, natomiast w okresie pooperacyjnym, w 

celu leczenia bólu, otrzymywali ciągły wlew dożylny fentanylu, z prędkością 

0,03mg/godz. 

Jeśli zaplanowany sposób uzyskania analgezji okazałby się nieskuteczny, to każdy 

pacjent objęty badaniem miał możliwość dożylnego podawania fentanylu w systemie PCA 

(patient-controlled analgesia ). Ustawienie pompy PCA było następujące: bolus – 0,02mg, 

czas refrakcji 12 minut. 

Dobór pacjentów do grup poszczególnych rodzajów znieczulenia przewodowego był 

losowy, odbywał się z wykorzystaniem randomizacyjnego programu komputerowego. W 

grupie kontrolnej - WCIV, ze względów etycznych znaleźli się chorzy, którzy nie wyrazili 

zgody na znieczulenie przewodowe. 

w tabeli 9. 

Charakterystykę grup badawczych przedstawiają tabele 3-8. 

Wykonane czynności zabiegowe w poszczególnych grupach znieczuleń przedstawiono 

Tab.3. Podstawowe charakterystyki dla zmiennych ‘demograficznych’ w grupie TEA. 

Zmienna Liczność Średnia Mediana Minimum Maksimum Odch.Std. 

Błąd 

standardowy 

Waga 30 73,0333 71,0000 51,0000 98,0000 12,43322 2,269986 

Wzrost 30 167,1667 167,5000 150,0000 182,0000 7,15389 1,306116 

BMI 30 26,0827 26,2951 17,9902 35,9963 3,77856 0,689868 

BSA 30 1,8158 1,8044 1,4446 2,1058 0,16626 0,030355 

Wiek 30 55,0667 56,5000 18,0000 71,0000 11,38945 2,079419 

Źródło: Opracowanie własne. 

29

Tab.4. Podstawowe charakterystyki dla zmiennych ‘demograficznych’ w grupie TPVA30. 


Błąd 

standardowy 

Waga 30 75,1000 73,0000 53,0000 103,0000 14,01071 2,557994 

Wzrost 30 169,7333 170,5000 157,0000 187,0000 7,21078 1,316503 

BMI 30 26,0264 25,3078 19,0039 34,4496 4,33348 0,791182 

BSA 30 1,8566 1,8204 1,5873 2,1868 0,18031 0,032921 

Wiek 30 60,2000 59,5000 33,0000 79,0000 9,76058 1,782030 


Tab.5. Podstawowe charakterystyki dla zmiennych ‘demograficznych’ w grupie TPVA15. 


Błąd 

standardowy 

Waga 30 73,5000 70,0000 47,0000 104,0000 13,25285 2,419628 

Wzrost 30 167,6333 167,0000 150,0000 187,0000 8,54797 1,560639 

BMI 30 26,1968 25,6344 17,7300 39,1434 4,58801 0,837652 

BSA 30 1,8232 1,8141 1,4622 2,2127 0,17405 0,031778 

Wiek 30 60,9000 59,5000 40,0000 81,0000 10,51223 1,919261 


Tab.6. Podstawowe charakterystyki dla zmiennych ‘demograficznych’ w grupie WCIV. 


Błąd 

standardowy 

Waga 30 73,0333 71,0000 51,0000 98,0000 12,43322 2,269986 

Wzrost 30 167,1667 167,5000 150,0000 182,0000 7,15389 1,306116 

BMI 30 26,0827 26,2951 17,9902 35,9963 3,77856 0,689868 

BSA 30 1,8158 1,8044 1,4446 2,1058 0,16626 0,030355 

Wiek 30 55,0667 56,5000 18,0000 71,0000 11,38945 2,079419 


Tab.7. Wyniki testów ANOVA/Kruskala-Wallisa dla badanych zmiennych. 

Zmienna 

Test 

Wartość statystyki 

testowej 

Poziom p 

Waga Parametryczna ANOVA 0,459316 0,711240 

Wzrost Kruskala-Wallisa 2,115070 0,548900 

BMI Parametryczna ANOVA 0,197425 0,897964 

BSA Parametryczna ANOVA 0,649989 0,584520 

Wiek Kruskala-Wallisa 4,586151 0,204700 


Tab.8. Tablica liczności według płci w poszczególnych grupach. 

Płeć 

TEA TPVA30 TPVA15 WCIV 

Liczność Procent Liczność Procent Liczność Procent Liczność Procent 

Mężczyzna 25 83,33333 22 73,33333 18 60,00000 16 53,33333 

Kobieta 5 16,66667 8 26,66667 12 40,00000 14 46,66667 


30

W myśl otrzymanych wyników nie było istotnych różnic w poziomach poszczególnych 

zmiennych pomiędzy badanymi czterema grupami (p>0,05). 

Tab. 9. Charakterystyka wykonanych zabiegów operacyjnych 


Pulmonektomia 1 6 8 2 

Bilobektomia 2 0 1 2 

Lobektomia 12 6 9 8 

Klinowa resekcja płuca 12 11 9 15 

Bez resekcji miąższu płucnego 3 7 3 3 

Dex/ Sin 24/6 17/13 16/14 19/11 

W dniu poprzedzającym zabieg operacyjny odbywała się wizyta anestezjologa. W 

czasie wizyty, między innymi: oceniano stan fizyczny chorego według skali ASA, 

uzupełniano zalecenia (np. dotyczące fizjoterapii oddechowej), zlecano premedykację. Jeżeli 

chory był kwalifikowany do udziału w badaniach, to dalsze postępowanie toczyło się zgodnie 

z protokołem. Po zapoznaniu się z procedurą eksperymentu, chory wyrażał pisemnie 

świadomą zgodę na udział w badaniu. Pacjentom przedstawiano zasady pomiaru nasilenia 

bólu z wykorzystaniem skali NRS i PHHPS. Chorym przekazywano podstawowe informacje 

o funkcjonowaniu systemu PCA. 

Jako premedykację zlecano midazolam, który był podawany doustnie, w dawce 0,1- 

0,3mg/ kg masy ciała, pół godziny przed przewiezieniem do sali przedoperacyjnej. W dniu 

zabiegu, w Oddziale Chirurgii Klatki Piersiowej u chorego wykonywano kaniulację dużej 

żyły przedramienia, po stronie przeciwnej do operowanej, poliuretanową kaniulą 16G oraz 

cewnikowanie pęcherza moczowego. Po przybyciu do sali przedoperacyjnej chory był 

układany na mobilnym stole operacyjnym. Rozpoczynano monitorowanie czynności 

życiowych (EKG, HR, SpO2, NiBP, temperatury) oraz przetaczanie płynów (500ml 5% 

glukozy, jako uzupełnienie strat, związanych z głodówką przedoperacyjną). Wykonywano 

znieczulenie przewodowe w odcinku piersiowym kręgosłupa, na wysokości Th4-Th5 lub 

Th5-Th6. Rodzaj blokady zależał od wyników randomizacji. 

31

Sposób wykonania ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego: 

Chory siadał na stole operacyjnym z opuszczonymi nogami, stopami wspartymi na 

stołku, pochyloną głową i barkami ściągniętymi do przodu. Identyfikowana była wybrana 

przestrzeń międzykolcowa, poprzez odliczanie kolejnych wyrostków kolczystych począwszy 

od charakterystycznego C7 lub leżącego na poziomie kąta łopatki Th7. Skóra miejsca wkłucia 

była dezynfekowana, a pole operacyjne obkładane sterylnym materiałem. Dalsze 

postępowanie odbywało się z zachowaniem zasad aseptyki. Wykonywane było znieczulenie 

nasiękowe skóry i tkanki podskórnej miejsca wkłucia – 4ml 1% lignokainy. Identyfikacja 

przestrzeni zewnątrzoponowej była przeprowadzana techniką ustąpienia oporu, z 

wykorzystaniem strzykawki niskooporowej wypełnionej solą fizjologiczną. Przez igłę Tuohy 

18G, wprowadzano cewnik 20G. (Należy pamiętać, że usuwanie cewnika, znajdującego się w 

igle grozi jego zgilotynowaniem.) Po wprowadzeniu cewnika, igła Tuohy była usuwana. Po 

wykonaniu aspiracji, przez cewnik podawano dawkę próbną – 4ml 2% lignokainy z 20µg 

adrenaliny. Cewnik był mocowany plastrem. Po implantacji cewnika w przestrzeni 

zewnątrzoponowej chory był przewożony do sali operacyjnej. 

Fot. 3. Pozycja pacjenta przed wykonaniem znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku 

piersiowym. 

32

Sposób wykonania ciągłego znieczulenia przykręgowego: 

Chory leżał na boku z poduszką chroniącą przed bocznym zginaniem kręgosłupa pod 

głową. Miał przygiętą głowę i ściągnięte do przodu barki. Stawy biodrowe i kolanowe w 

sposób naturalny ustawiały się w niewielkim zgięciu. Strona operowana zwrócona była do 

góry. Jest to wygodna pozycja, przez wiele osób przyjmowana przed zaśnięciem. 

Identyfikowano wybrany wyrostek kolczysty i miejsce wkłucia znajdujące się ok. 3cm 

bocznie od linii pośrodkowej. Skóra była dezynfekowana, a pole operacyjne obkładane 

jałowym materiałem. Dalsze postępowanie przeprowadzano z zachowaniem zasad aseptyki. 

Znieczulenie nasiękowe skóry, tkanki podskórnej i mięśni wymaga podania 6-7ml 1% 

lignokainy. Igłę Tuohy skierowaną ścięciem doogonowo, wprowadzano prostopadle do skóry. 

Po osiągnięciu oporu kostnego wyrostka poprzecznego z igły usuwano mandryn i podłączano 

strzykawkę niskooporową, wypełnioną solą fizjologiczną. Wycofywano igłę o 2-3mm. 

Zmieniano kierunek wprowadzania igły na doogonowy (pod kątem ok. 45 stopni), utrzymując 

ją w płaszczyźnie równoległej do płaszczyzny osiowej ciała. Wykorzystywano technikę 

ustąpienia oporu. Zmniejszenie oporu tłoka następowało po przekroczeniu więzadła żebrowopoprzecznego 

górnego. Przed wprowadzeniem cewnika do przestrzeni przykręgowej 

podawano 1ml 1% lignokainy, aby zapobiec nieprzyjemnym objawom, towarzyszącym 

niekiedy kaniulacji. Przez igłę Tuohy 18G wprowadzano cewnik 20G. Uważnie usuwano igłę. 

Podawano dawkę próbną, identyczną jak stosowana w przypadku znieczulenia 

zewnątrzoponowego. Cewnik mocowano plastrem. Chorego przewożono do sali operacyjnej. 

Fot. 4. Ułożenie pacjenta przed znieczuleniem przykręgowym. Zaznaczono wyrostki 

kolczyste i miejsca wkłucia. 

33

W sali operacyjnej kontynuowano monitorowanie czynności życiowych. U pacjenta, 

leżącego na plecach wprowadzano do przełyku sondę, służącą do przezprzełykowego pomiaru 

rzutu serca metodą Dopplera (ODM). Po wykonaniu pomiaru rzutu serca i objętości 

wyrzutowej, sonda była usuwana z przełyku. Pacjenci z grup znieczulenia przewodowego 

otrzymywali pierwszą dawkę bupiwakainy do przestrzeni zewnątrzoponowej lub 

przykręgowej: 

1. TEA – 10ml , 0,5% bupiwakainy; 

2. TPVA15 – 15ml , 0,5% bupiwakainy; 

3. TPVA30 – 30ml , 0,25% bupiwakainy. 

Po 10 minutach od podania leku znieczulenia przewodowego, sprawdzano czucie 

temperatury w miejscu planowanego cięcia chirurgicznego, rozpyleniem chlorku etylu. Gdy 

stwierdzono upośledzenie czucia temperatury, rozpoczynano indukcję znieczulenia ogólnego. 

Indukcja we wszystkich czterech grupach pacjentów przebiegała tak samo: 

1. Natlenianie bierne przez 3-5min. 

2. Dożylne podanie leków: 

- siarczanu atropiny 0,01-0,015 mg/ kg masy ciała, 

- fentanylu 1-3 mcg/ kg m.c., 

-propofolu 1,5-2 mg/ kg m.c. 

3. Po zniknięciu odruchu rzęsowego wyznaczano bodziec supramaksymalny, w celu 

monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Rozpoczynano monitorowanie 

ciągiem czterech impulsów. 

4. Dożylne podanie cis-atracurium 0,07-0,1mg/ kg m.c. 

5. Natlenianie czynne, do chwili wystąpienia zwiotczenia mięśni. 

6. Intubacja rurką dwuświatłową, dobraną tak, aby dystalne światło znalazło się w 

oskrzelu po stronie przeciwnej do operowanej. 

7. Osłuchowo kontrolowano prawidłowe położenie rurki w drzewie oskrzelowym. 

8. Ustalano skład mieszaniny oddechowej. Stosowano tlen z powietrzem. Stężenie tlenu 

w mieszaninie wynosiło co najmniej 35%, a regulowane było w oparciu o SpO2. 

9. Ponownie wprowadzano sondę ODM do przełyku. 

W trakcie znieczulenia monitorowano następujące parametry: 

• czynność bioelektryczną serca ( EKG ), 

• saturację krwi tętniczej ( SpO2 ) wraz z falą tętna, 

34

• prężność dwutlenku węgla w gazach wydechowych, 

• skład mieszaniny oddechowej, 

• podatność płuc, 

• przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, 

• okresowo (2-5min) wykonywano pomiar ciśnienia tętniczego krwi sposobem 

nieinwazyjnym, mankiet do pomiaru ciśnienia był umieszczony na ramieniu po 

stronie operowanej, znajdował się 20-30 cm powyżej poziomu lewego 

przedsionka; 

• rzut serca metodą Dopplera. 

Pomiar rzutu serca, który w założeniu planowano prowadzić w sposób ciągły, w istocie 

mógł być wykonywany jedynie okresowo. Monitorowanie rzutu serca metodą ODM odbywa 

się dzięki wprowadzeniu do przełyku giętkiej sondy ultrasonograficznej. Zaopatrzony w 

przetwornik koniec zgłębnika powinien się znaleźć na wysokości dolnego śródpiersia. 

Przetwornik emituje wiązkę ultradźwięków o częstotliwości 4-5 MHz. Jeżeli poprzez osiową 

rotację sondy, wiązka zostanie skierowana na przebiegającą równolegle do przełyku aortę 

zstępującą, to odbicie fali zostanie odczytane i przetworzone. Na ekranie monitora pojawi się 

charakterystyczna fala oraz liczbowe wartości: rzutu serca, objętości wyrzutowej i częstości 

pracy serca [10] . Niewielka zmiana ułożenia sondy względem struktur anatomicznych 

powoduje utratę sygnału i przerwanie pomiaru. W czasie znieczulenia do zabiegów 

torakotomii pacjent pierwotnie leży na plecach, potem jest układany na zdrowym boku, by 

znów być ułożonym na plecy w końcowej fazie znieczulenia. Czynności chirurgiczne są 

wykonywane w bezpośrednim sąsiedztwie miejsca wykonywania pomiaru. Zamienne 

prowadzenie wentylacji obu płuc, lub jednego płuca, wpływając na stosunki anatomiczne 

pomiędzy poszczególnymi strukturami, zaburza pomiar. Silna fala elektromagnetyczna, 

emitowana w czasie pracy noża elektrycznego, także powoduje utratę sygnału. 

Monitorowanie rzutu serca metodą Dopplera w czasie torakotomii jest poważnie zakłócane 

normalnym przebiegiem zabiegu operacyjnego. Sporadycznie uzyskiwane pomiary - zarówno 

ich wartości bezwzględne, jak i odnoszone do siebie nawzajem - są obarczone dużym błędem. 

Pomiarów rzutu serca nie poddano analizie statystycznej. Monitorowanie rzutu serca przy 

pomocy aparatu ODM jest metodą mało inwazyjną, a otrzymywane tą drogą wyniki dobrze 

korelują z uzyskiwanymi poprzez, referencyjną metodę, kateteryzacji tętnicy płucnej 

cewnikiem Swana-Ganza [10]. Jednak specyfika zabiegów operacyjnych wykonywanych z 

35

dostępu przez torakotomię przednio-boczną, czyni ją – zdaniem autora – nieprzydatną do 

prowadzenia pomiarów w trakcie dużych operacji torakochirurgicznych. 

Podtrzymanie znieczulenia prowadzono w następujący sposób: 

- Wentylacja mieszaniną, zawierającą tlen i powietrze. 

- Ciągły dożylny wlew propofolu, według schematu Roberts’a. 

Propofol jest lekiem szczególnie polecanym w torakoanestezji z uwagi na to, że nie 

wykazuje wpływu na hipoksyczny skurcz naczyń płucnych. Wpływ wziewnych leków 

znieczulenia ogólnego na ten ważny, w czasie wentylacji jednego płuca mechanizm obronny, 

wciąż pozostaje przedmiotem dyskusji [1, 8]. Propofol powoduje zmniejszenie oporu w 

drogach oddechowych, łagodzi odruchy obronne związane z traumatyzującą intubacją rurką 

dwuświatłową oraz dzięki sterowności zapewnia szybkie budzenie [13]. 

Początkowa prędkość wlewu propofolu wynosiła 10mg/ kg/ godz., co 10 minut 

zmniejszano ją o 2mg/ kg/ godz., aż do dawki podtrzymującej – 4mg/ kg/ godz. 

- Uzupełniające dawki cis-atrakurium. 

- Uzupełniające dawki fentanylu, gdy następował wzrost wartości NiBP i/lub HR. 

Fot. 5. Pompa infuzyjna Graseby 3500 Diprifuzor. 

Przed zamknięciem klatki piersiowej, pod kontrolą wzroku rozprężano i sprawdzano 

szczelność operowanego płuca. Zakończenie znieczulenia odbywało się w sposób typowy. 

Przerywano wlew ciągły propofolu na 10-15 minut przed zakończeniem zabiegu. Odwracano 

działanie leków zwiotczających mięśnie. Podawano neostygminę w dawce 0,02mg/ kg m.c., 

poprzedzając ją iniekcją atropiny 0,01-0,015 mg/ kg m.c. Rurkę intubacyjną usuwano wtedy, 

gdy wartości TOF wynosiła co najmniej 75% wartości wyjściowej. W czasie powrotu 

oddechu spontanicznego jama opłucnowa była już zawsze zaopatrzona drenażem biernym. 

36

Po 10 minutach od ekstubacji, po wykonaniu pomiarów ostatniego przedziału 

czasowego, usuwano sondę ODM. Wtedy też podawano drugą dawkę leku znieczulenia 

miejscowego do przestrzeni zewnątrzoponowej lub przykręgowej: 

1. TEA – 10ml 0,25% bupiwakainy, 

2. TPVA15 – 15ml, 0,25% bupiwakainy, 

3. TPVA30 – 15ml, 0,25% bupiwakainy. 

W grupie znieczulenia zewnątrzoponowego przestrzegano, aby chory - w czasie 

podawania leku i 10 minut po iniekcji - leżał na plecach z barkami i głową uniesionymi na 

klinowatego kształtu poduszce (pod kątem ok. 30 stopni). Związane z grawitacją 

przemieszczanie się roztworu leku znieczulenia przewodowego w przestrzeni przykręgowej 

nie ma wpływu na rozległość blokady. Drugą dawkę leku do przestrzeni przykręgowej 

podawano, gdy chory leżał na plecach lub na boku. 

Po zakończeniu procedury pacjenci byli przewożeni do sali pooperacyjnej. U chorych w 

grupach ciągłego znieczulenia przewodowego rozpoczynano wlew 0,25% bupiwakainy, z 

prędkością 0,1ml/ kg m.c./ godz., do przestrzeni przykręgowej lub zewnątrzoponowej. Do 

kaniuli, znajdującej się w żyle przedramienia podłączano pompę PCA z fentanylem. 

Uruchomienie przycisku umożliwiało pacjentom skuteczne podanie 0,02mg fentanylu, nie 

częściej niż co 12 minut. 

Chorzy w grupie WCIV (u których nie wykonywano znieczulenia przewodowego), 

poprzez system PCA otrzymywali ciągły wlew dożylny fentanylu, z prędkością 0,03 

mg/godz. oraz dodatkowo mieli możliwość podawania bolusów w sposób analogiczny, jak 

pozostali uczestnicy badania. 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne były podawane według schematu przyjętego w 

Oddziale Chirurgii Klatki Piersiowej. Pierwsza skarga chorego na ból powodowała zlecenie 

100mg ketonalu w formie krótkotrwałego wlewu dożylnego w 100ml soli fizjologicznej. 

Stosowano dwie takie dawki w ciągu doby. Dodatkowo pacjent mógł otrzymać paracetamol 

(1g/ 100ml) dożylnie, do trzech razy w ciągu doby. 

W czasie, trwającej 24 godziny, obserwacji w sali pooperacyjnej monitorowano: 

• czynność bioelektryczną serca – EKG, 

• saturację krwi tętniczej, 

• ciśnienie tętnicze krwi metodą nieinwazyjną, 

37

• nasilenie bólu w skali NRS, 

• nasilenie bólu w skali PHHPS, 

• liczbę skutecznych i nieskutecznych prób uruchomienia pompy PCA. 

Przedziały czasowe badań: 

• W czasie znieczulenia: 

I. przed rozpoczęciem znieczulenia, przed podaniem dawki leku znieczulenia 

miejscowego do przestrzeni przykręgowej lub zewnątrzoponowej; 

II. po indukcji znieczulenia ogólnego; 

III. po ustaleniu składu mieszaniny oddechowej i prędkości wlewu propofolu; 

IV. 10 minut po rozpoczęciu wentylacji jednego płuca; 

V. po 10 minutach od rozpoczęcia wentylacji obu pluc; 

VI. 10 minut po wybudzeniu. 

• W okresie pooperacyjnym: bezpośrednio po przyjeździe do sali pooperacyjnej oraz po 

1, 2, 4, 8, 12 i 24 godzinach od zakończenia znieczulenia. 

4.1. Sprzęt i leki używane w badaniu: 

Leki: 

-Atropinum sulfuricum (Polfa Warszawa) 

amp. 0,001/1ml, 

-Fentanyl (Polfa Warszawa) 

amp. 0,1mg/2ml, 

-Midazolam (Midanium – Polfa Warszawa) 

amp. 0,005/5ml, 

-Propofol (Diprivan – AstraZeneka) 

amp. 0,5/50ml, 

-Cis-atracurium (Nimbex – GlaxoSmithKline) amp. 0,01/5ml, 

-Neostygmina (Polstygmina – Pliva) 

amp. 0,5mg/1ml, 

-Bupivacainum hydrochloricum 0,5% (Polfa Warszawa) amp 10ml, 

-0,9% NaCl flakon 500ml, 

-Solutio Ringeri 

flakon 500ml, 

-5% glukoza flakon 500ml, 

-Hydroksyetylowana skrobia ( Voluven – Fresenius-Kabi) flakon 500ml. 

38

Sprzęt jednorazowy: 

-rurka intubacyjna, dwuświatłowa – Broncho-Cath (Mallinckrodt), 

-filtr oddechowy, mechaniczny – Hygroster (Tyco), 

-zestaw do ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego (B. Braun), 

-strzykawka niskooporowa - BD, 

-kaniula do żył obwodowych – BD Venflon Pro, 

-aparat do przetaczania płynów infuzyjnych, 

-sonda ODM, 

-cewnik do pęcherza moczowego, 

-elektrody EKG i monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. 

Sprzęt stały: 

-aparat do znieczulenia - Penlon Prima SP2, 

-monitor anestezjologiczny – Philips MP 30, 

-monitor rzutu serca – Abbott ODM II, 

-pompa infuzyjna – Graseby 3500 – Diprifuzor, 

-pompy infuzyjne z modemem PCA – Medima. 

39

5. Metody statystyczne użyte do analizy danych klinicznych 

Analizie statystycznej poddano przebieg zabiegu operacyjnego i doby pooperacyjnej u 

120 pacjentów poddanych torakotomii, przeprowadzonej z dostępu przednio-bocznego. 

Każdy chory znalazł się w jednej z czterech, trzydziestoosobowych grup. Grupy różniły się 

między sobą rodzajem wykonanego znieczulenia. 

Aby ocenić śródoperacyjną jakość znieczulenia przewodowego, które było wykonywane 

u pacjentów w trzech grupach badawczych, przeanalizowano dawkę fentanylu 

wykorzystanego do zabiegu operacyjnego, w przeliczeniu na czas trwania znieczulenia i masę 

pacjenta (przypadającą na minutę znieczulenia i kilogram masy). Do porównania dawek 

fentanylu do zabiegu operacyjnego w czterech grupach znieczuleń zastosowano test Kruskala- 

Wallisa, gdyż założenie, dotyczące normalności rozkładu fentanylu w dwóch grupach (TEA, 

TPVA30) nie było spełnione (p

Aby ocenić wpływ wykonanego znieczulenia na podstawowe parametry 

hemodynamiczne porównano: 

1. Różnice wartości SAP, DAP, MAP i HR pomiędzy pomiarami wykonanymi przed 

rozpoczęciem znieczulenia, a kolejnymi śród- i pooperacyjnymi przedziałami 

czasowymi badań, w poszczególnych grupach znieczuleń. Z uwagi na to, że 

porównania wartości zmiennych dotyczyło jednej zbiorowości wykorzystano testy dla 

prób zależnych. Jeżeli rozkład badanej zmiennej (HR, SAP, DAP, lub MAP) w 

określonej grupie był zbliżony do rozkładu normalnego (p>0,05 dla testu normalności 

Shapiro-Wilka), to stosowany był parametryczny test t-Studenta dla prób zależnych. 

Jeżeli rozkład badanych zmiennych był istotnie różny od rozkładu normalnego 

(p

6.Wyniki badań i omówienie 

Porównanie dawek fentanylu do zabiegu na czas znieczulenia w czterech grupach 

znieczuleń 

Na wstępie zanalizowano długość czasu znieczulenia w każdej z grup. W przypadku 

grupy TEA rozkład czasu znieczulenia nie różnił się istotnie od rozkładu normalnego (p- 

0,15762), w przypadku pozostałych grup różnił się istotnie (p

Poniżej przedstawiono zestawienie podstawowych charakterystyk liczbowych dla 

czasu znieczulenia w poszczególnych grupach. 

Tab.10. Podstawowe charakterystyki dla czasu trwania znieczulenia w poszczególnych 

grupach. 

Grupa Średnia Mediana Minimum Maksimum 

Odch. 

Std. 

Błąd 

Std. 

TEA 154,6667 152,5000 85,00000 260,0000 49,49631 9,036749 

TPVA30 127,6667 120,0000 65,00000 275,0000 47,68310 8,705703 

TPVA15 149,1667 135,0000 70,00000 365,0000 58,62039 10,70257 

WCIV 142,5000 70,00000 330,0000 57,00877 10,40833 8,705703 


Dla wyliczonego fentanylu do zabiegu czas znieczulenia, w poszczególnych grupach 

znieczulenia podstawowe statystyki opisowe kształtowały się następująco. 

Tab.11. Podstawowe charakterystyki dla fentanylu do zabiegu na czas trwania znieczulenia 

w poszczególnych grupach. 


Odch. 

Std. 

Błąd 

Std. 

TEA 0,001028 0,000911 0,000455 0,002500 0,000516 0,000094 

TPVA30 0,001305 0,001067 0,000500 0,003529 0,000713 0,000130 

TPVA15 0,001342 0,001481 0,000274 0,002500 0,000563 0,000103 

WCIV 0,003887 0,003472 0,001143 0,008000 0,001574 0,000287 


43

Rys.2. Rozkłady dawek fentanylu podanego w czasie znieczulenia, w czterech grupach 

znieczuleń. 


Wyniki przeprowadzonego testu Kruskala-Wallisa sugerowały, że istnieją istotne 

różnice (p

Rys.3. Wykresy pudełkowe dla średnich i median dawki fentanylu podanego w czasie 

zabiegu, na czas znieczulenia. 


Test porównań wielokrotnych wykazał, że dla dawki fentanylu podanego w czasie 

zabiegu, w przeliczeniu na czas znieczulenia, istotnie wyższe wartości notowano dla grupy 

WCIV. Dawka fentanylu podanego w czasie zabiegu, w przeliczeniu na czas trwania 

znieczulenia była w tej grupie istotnie wyższa niż w grupach TEA (p=0,00000), TPVA30 

(p=0,00000) oraz TPVA15 (p=0,000002). Nie występowały natomiast istotne różnice - w 

dawkach fentanylu podanego w czasie zabiegu w przeliczeniu na czas znieczulenia - 

pomiędzy pozostałymi grupami (p>0,05). 

Porównanie dawek fentanylu podanego w czasie zabiegu oraz w czasie pierwszej doby 

pooperacyjnej, w przeliczeniu na kg masy ciała, w czterech grupach znieczuleń 

Dawka fentanylu podanego w czasie zabiegu w przeliczeniu na kg masy ciała 


dawki fentanylu podanego w czasie zabiegu, w przeliczeniu na kg masy ciała, w 

poszczególnych grupach znieczulenia. 

45

Tab.12. Podstawowe charakterystyki dla fentanylu do zabiegu w poszczególnych grupach. 


Odch. 

Std. 

Błąd 

Std. 

TEA 0,001976 0,001563 0,001053 0,004950 0,000949 0,000173 

TPVA30 0,002108 0,001613 0,000971 0,005085 0,001106 0,000202 

TPVA15 0,002602 0,002470 0,000962 0,004819 0,001145 0,000209 

WCIV 0,007699 0,007103 0,002041 0,015789 0,003297 0,000602 


Rys.4. Rozkłady dawki fentanylu podanego w czasie zabiegu, na kg masy ciała, w czterech 

grupach znieczuleń. 



różnice (p

Rys.5. Wykresy pudełkowe dla średnich i median dawki fentanylu podanego w czasie 

zabiegu, na kg masy ciała. 


Test porównań wielokrotnych wykazał, że dla dawki fentanylu podanego w czasie 

zabiegu, w przeliczeniu na kg masy ciała, istotnie wyższe wartości notowano dla grupy 

WCIV. Dawka fentanylu podanego w czasie zabiegu, w przeliczeniu na kg masy ciała była w 

tej grupie istotnie wyższa niż w grupach TEA (p=0,00000), TPVA30 (p=0,00000) oraz 

TPVA15 (p=0,000002). Nie występowały natomiast istotne różnice w dawce fentanylu 

podanego w czasie zabiegu, w przeliczeniu na kg masy ciała, pomiędzy pozostałymi grupami 

(p>0,05). 

Dawka fentanylu podana w pierwszej dobie pooperacyjnej, w przeliczeniu na kg masy 

ciała 


dawki fentanylu podanego po zabiegu, w przeliczeniu na kg masy ciała, w poszczególnych 

grupach znieczulenia. 

47

Tab. Tab.13. Podstawowe charakterystyki dla fentanylu po zabiegu w poszczególnych 

grupach. 


Odch. 

Std. 

Błąd 

Std. 

TEA 0,002270 0,001041 0,000000 0,010000 0,002957 0,000540 

TPVA30 0,008383 0,007104 0,000000 0,020308 0,005079 0,000927 

TPVA15 0,005591 0,005223 0,002195 0,014667 0,002914 0,000532 

WCIV 0,015095 0,013890 0,008913 0,027368 0,004748 0,000867 


Rys.6. Rozkłady dawki fentanylu podanej po zabiegu, na kg masy ciała, w czterech grupach 

znieczuleń. 


48


różnice (p0,05). 

49

Porównanie pomiaru nasilenia bólu w skalach NRS i PHHPS dla poszczególnych 

przedziałów czasowych, indywidualnie w czterech grupach znieczuleń 

Nasilenie bólu w skali NRS 

Tab.14. Podstawowe charakterystyki dla poziomów bólu wg. NRS w przedziałach czasowych 

w poszczególnych grupach. 

Grupa Ból (NRS) Średnia Mediana Minimum Maksimum 

Odch. Błąd 

Std. Std. 

0 h po operacji 1,333333 0,000000 0,00 5,000000 1,935750 0,353418 

1 h po operacji 1,166667 0,000000 0,00 6,000000 1,723736 0,314710 

2 h po operacji 1,100000 0,000000 0,00 4,000000 1,516575 0,276887 

4 h po operacji 1,200000 0,500000 0,00 6,000000 1,540264 0,281212 

8 h po operacji 1,766667 2,000000 0,00 5,000000 1,612095 0,294327 

12 h po operacji 1,400000 1,000000 0,00 5,000000 1,404426 0,256412 

24 h po operacji 1,500000 1,000000 0,00 4,000000 1,358244 0,247980 

0 h po operacji 4,100000 4,000000 0,00 10,00000 2,808239 0,512712 

1 h po operacji 3,666667 4,000000 0,00 8,00000 2,248882 0,410588 

2 h po operacji 2,933333 3,000000 0,00 7,00000 2,049951 0,374268 

4 h po operacji 2,600000 3,000000 0,00 6,00000 1,792706 0,327302 

8 h po operacji 2,233333 2,000000 0,00 5,00000 1,590561 0,290395 

12 h po operacji 1,700000 2,000000 0,00 5,00000 1,489040 0,271860 

24 h po operacji 1,366667 1,000000 0,00 4,00000 1,129032 0,206132 

0 h po operacji 4,666667 5,000000 0,00 10,00000 2,537081 0,463206 

1 h po operacji 4,033333 4,000000 0,00 9,00000 2,385059 0,435450 

2 h po operacji 3,400000 3,500000 0,00 9,00000 2,206573 0,402863 

4 h po operacji 3,166667 3,000000 0,00 10,00000 2,085803 0,380814 

8 h po operacji 2,900000 3,000000 0,00 8,00000 1,863441 0,340216 

12 h po operacji 1,900000 2,000000 0,00 6,00000 1,768498 0,322882 

24 h po operacji 2,724138 3,000000 0,00 6,00000 1,532891 0,284651 

0 h po operacji 7,466667 8,000000 0,000000 10,00000 2,417370 0,441349 

1 h po operacji 6,366667 7,000000 1,000000 10,00000 1,956128 0,357138 

2 h po operacji 5,766667 6,000000 1,000000 9,00000 1,994533 0,364150 

4 h po operacji 5,500000 6,000000 1,000000 8,00000 1,870829 0,341565 

8 h po operacji 4,833333 5,500000 2,000000 7,00000 1,931291 0,352604 

TEA 

TPVA30 

TPVA15 

WCIV 

12 h po operacji 4,600000 5,000000 1,000000 8,00000 1,958184 0,357514 

24 h po operacji 4,466667 4,500000 0,000000 7,00000 1,716720 0,313429 


Wyniki przeprowadzonego testu przedstawia poniższa tablica. 

50

Tab.15. Wyniki przeprowadzonych testów dla bólu (NRS) w poszczególnych okresach, dla 

czterech grup znieczulenia. 

Ból (NRS) 


testowej 

Poziom p 

0 h po operacji 54,12471 0,0000 

1 h po operacji 53,87049 0,0000 

2 h po operacji 50,66125 0,0000 

4 h po operacji 51,68907 0,0000 

8 h po operacji 33,35359 0,0000 

12 h po operacji 38,75127 0,0000 

24 h po operacji 38,75127 0,0000 


Test Kruskala-Wallisa wykazał, że istnieją istotne różnice w nasileniu bólu dla czterech 

porównywanych grup znieczuleń (p0,05). 

Istotnie najniższe wartości nasilenia bólu w porównaniu do pozostałych grup notowano dla 

grupy TEA, najwyższe dla WCIV (p

Rys.8. Wykresy pudełkowe dla średnich i median nasilenia bólu 1godz. po operacji. 


Rys.9. Wykresy pudełkowe dla średnich i median nasilenia bólu 2godz. po operacji. 


Testy wykazały, że nie było istotnych różnic wartości nasilenia bólu 4 godz. po operacji 

dla grup TEA i TPVA30 oraz TPVA30 i TPVA15 (p>0,05). Istotnie wyższe wartości miała 

grupa WCIV w porównaniu do wszystkich grup oraz grupa TPVA15 w porównaniu do grupy 

TEA (p

Rys.10. Wykresy pudełkowe dla średnich i median nasilenia bólu 4 godz. po operacji. 


Istotne różnice wartości nasilenia bólu 8 i 12 godz. po operacji występowały pomiędzy 

grupą WCIV i pozostałymi grupami (p



Wartości nasilenia bólu po 24 godz., w grupach TPVA30 i TEA nie różniły się od siebie 

istotnie (p>0,05). Natomiast występowały istotne różnice pomiędzy pozostałymi parami grup 

(p

Nasilenie bólu w skali PHHPS 

Zestawienie podstawowych charakterystyk przedstawia poniższa tablica. 

Tab.16. Podstawowe charakterystyki dla poziomów bólu wg. PHHPS w przedziałach 

czasowych w poszczególnych grupach. 

Grupa Ból (PHHPS) Średnia Mediana Minimum Maksimum 

Odch. Błąd 

Std. Std. 

0 h po operacji 0,700000 0,000000 0,00 3,000000 1,055364 0,192682 

1 h po operacji 0,633333 0,000000 0,00 2,000000 0,889918 0,162476 

2 h po operacji 0,500000 0,000000 0,00 2,000000 0,682288 0,124568 

4 h po operacji 0,666667 0,500000 0,00 3,000000 0,802296 0,146478 

8 h po operacji 0,933333 1,000000 0,00 2,000000 0,784915 0,143305 

12 h po operacji 0,733333 1,000000 0,00 2,000000 0,639684 0,116790 

24 h po operacji 0,866667 1,000000 0,00 2,000000 0,681445 0,124414 

0 h po operacji 1,866667 2,000000 0,00 3,000000 1,105888 0,201907 

1 h po operacji 1,666667 2,000000 0,00 3,000000 0,922266 0,168382 

2 h po operacji 1,333333 1,500000 0,00 3,000000 0,922266 0,168382 

4 h po operacji 1,300000 1,000000 0,00 3,000000 0,836660 0,152753 

8 h po operacji 1,241379 1,000000 0,00 3,000000 0,830455 0,154212 

12 h po operacji 0,933333 1,000000 0,00 2,000000 0,739680 0,135046 

24 h po operacji 0,933333 1,000000 0,00 2,000000 0,639684 0,116790 

0 h po operacji 2,233333 3,000000 0,00 3,000000 1,040004 0,189878 

1 h po operacji 1,766667 2,000000 0,00 3,000000 1,006302 0,183725 

2 h po operacji 1,566667 2,000000 0,00 3,000000 0,935261 0,170754 

4 h po operacji 1,566667 2,000000 0,00 3,000000 0,817200 0,149200 

8 h po operacji 1,533333 2,000000 0,00 3,000000 0,819307 0,149584 

12 h po operacji 1,133333 1,000000 0,00 3,000000 0,973204 0,177682 

24 h po operacji 1,448276 2,000000 0,00 2,000000 0,736120 0,136694 

0 h po operacji 2,766667 3,000000 0,000000 3,000000 0,626062 0,114303 

1 h po operacji 2,633333 3,000000 1,000000 3,000000 0,614948 0,112274 

2 h po operacji 2,333333 2,000000 1,000000 3,000000 0,606478 0,110727 

4 h po operacji 2,266667 2,000000 1,000000 3,000000 0,583292 0,106494 

8 h po operacji 2,066667 2,000000 1,000000 3,000000 0,583292 0,106494 

TEA 

TPVA30 

TPVA15 

WCIV 

12 h po operacji 1,933333 2,000000 1,000000 3,000000 0,691492 0,126249 

24 h po operacji 1,866667 2,000000 0,000000 3,000000 0,681445 0,124414 


Wyniki testu Kruskala-Wallisa opartego na rangach przedstawia poniższa tablica. 

Tab.17. Wyniki przeprowadzonych testów dla nasilenia bólu (PHHPS) w poszczególnych 

okresach dla czterech grup znieczulenia. 

Ból (PHHPS) 


testowej 

Poziom p 

0 h po operacji 44,96358 0,0000 

1 h po operacji 49,12795 0,0000 

2 h po operacji 48,94897 0,0000 

4 h po operacji 44,26637 0,0000 

8 h po operacji 28,61398 0,0000 

12 h po operacji 30,79992 0,0000 

24 h po operacji 32,84917 0,0000 


55

Testy porównań wielokrotnych wykazały, że istnieją istotne różnice w odczuwaniu bólu, 

w przedziałach 0-2 godz. po operacji, pomiędzy grupą TEA, a pozostałymi grupami; oraz 

grupą WCIV, a grupami TEA i TPVA30 (p0,05), choć nasilenie bólu było nieco 

niższe dla grupy TPVA30. 

Rys.14. Wykresy pudełkowe dla średnich i median nasilenia bólu 0h godz. po operacji. 




56



Nasilenie bólu po 4 godz. od zakończenia operacji, było istotnie wyższe w grupie WCIV 

w porównaniu do pozostałych grup tj. TEA, TPVA15 i TPVA30 (p



Istotnie wyższe wartości nasilenia bólu w 12 godz. po zakończeniu operacji częściej 

występowały w grupie WCIV w porównaniu do pozostałych grup tj.: TEA, TPVA15 i 

TPVA30 (p



Porównanie dawki fentanylu podanej w czasie zabiegu, dawki fentanylu podanej po 

zabiegu oraz nasilenia bólu w skalach NRS i PHHPS, liczby skutecznych i 

nieskutecznych prób uruchomienia pompy PCA, wszystkich uruchomień pompy, 

wartości współczynnika skuteczności uruchomień - w czterech grupach znieczuleń 


wielkości dawek fentanylu podanych w czasie zabiegu operacyjnego i w okresie pierwszej 

doby po operacji oraz dla oceny nasilenia bólu, a także analizę wykorzystania pomp PCA, w 

poszczególnych grupach znieczulenia. 

59

Tab.18. Podstawowe charakterystyki dla analizowanych zmiennych. 

Grupa Parametr Średnia Mediana Minimum Maksimum 

TEA 

TPVA30 

TPVA15 

WCIV 

Odch. 

Std. 

Błąd 

Std. 

Fentanyl do 

zabiegu 

0,15333 0,100000 0,100000 0,50000 0,08996 0,016424 

Ból (NRS) 1,35133 1,280000 0,000000 4,43000 1,19664 0,218475 

Ból (PHHPS) 0,71900 0,570000 0,000000 2,29000 0,61696 0,112641 

Fantanyl po 

zabiegu 

0,16067 0,100000 0,000000 0,58000 0,19444 0,035500 

Bolusy 8,03333 5,000000 0,000000 29,00000 9,72194 1,774975 

Puste 3,56667 1,000000 0,000000 25,00000 6,00967 1,097210 

Ilość uruchomień 

pompy 

11,60000 6,000000 0,000000 50,00000 15,04614 2,747036 


skuteczności 0,73958 0,724790 0,500000 1,00000 0,12543 0,029563 

uruchomień 

Fentanyl do 

zabiegu 

0,15167 0,10000 0,100000 0,3000 0,07008 0,01279 

Ból (NRS) 2,65714 2,92857 0,000000 5,8571 1,41501 0,25834 

Ból (PHHPS) 1,32937 1,28571 0,000000 2,7143 0,63013 0,11505 

Fantanyl po 

zabiegu 

0,59667 0,50000 0,000000 1,3200 0,33504 0,06117 

Bolusy 29,96667 25,00000 0,000000 66,0000 16,56228 3,02385 

Puste 36,53333 18,00000 0,000000 169,0000 47,41288 8,65637 


pompy 

66,50000 44,50000 1,000000 211,0000 60,90170 11,11908 


skuteczności 0,56989 0,57100 0,000000 1,0000 0,22439 0,04097 

uruchomień 

Fentanyl do 

zabiegu 

0,18500 0,20000 0,100000 0,4000 0,07785 0,014213 

Ból (NRS) 3,25635 3,07143 0,714286 7,5714 1,58675 0,289700 

Ból (PHHPS) 1,60714 1,57143 0,142857 2,8571 0,66287 0,121022 

Fantanyl po 

zabiegu 

0,40467 0,36000 0,180000 0,9600 0,20849 0,038064 

Bolusy 19,73333 17,50000 4,000000 48,0000 10,98881 2,006274 

Puste 13,20000 6,00000 0,000000 84,0000 17,74027 3,238916 


pompy 

32,93333 23,50000 9,000000 128,0000 27,07198 4,942644 


skuteczności 0,69890 0,73304 0,160000 1,0000 0,19113 0,034896 

uruchomień 

Fentanyl do 

zabiegu 

0,54000 0,60000 0,200000 0,9000 0,19091 0,034856 

Ból (NRS) 5,57143 5,85714 0,857143 8,4286 1,69322 0,309138 

Ból (PHHPS) 2,26667 2,28571 0,714286 3,0000 0,48877 0,089236 

Fantanyl po 

zabiegu 

1,08033 1,06000 0,500000 1,9200 0,30095 0,054945 

Bolusy 20,36667 18,50000 1,000000 58,0000 12,92814 2,360344 

Puste 10,90000 4,50000 0,000000 72,0000 16,57033 3,025315 


pompy 

31,26667 25,00000 1,000000 130,0000 27,80590 5,076639 


skuteczności 0,74850 0,72671 0,378947 1,0000 0,16282 0,029726 

uruchomień 


60

Tab.19. Wyniki testu Kruskala-Wallisa dla analizowanych zmiennych. 

Parametr 


Testu Kruskala-Wallisa 

Poziom p 

Fentanyl do zabiegu 67,08082 0,0000 

Ból (NRS) 60,40489 0,0000 

Ból (PHHPS) 56,98494 0,0000 

Fantanyl po zabiegu 73,09270 0,0000 

Bolusy 33,96667 0,0000 

Puste 31,13907 0,0000 

Ilość uruchomień pompy 36,53059 0,0000 

Współczynnik skuteczności uruchomień 12,47858 0,0059 


Test Kruskala-Wallisa wykazał, że istnieją istotne statystycznie różnice w przeciętnych 

poziomach badanych parametrów w czterech grupach znieczulenia (p

Ocena nasilenia bólu w skali NRS wykazała, że wartość ta była istotnie wyższa dla 

grupy WCIV, w porównaniu do grup pozostałych (p

Rys.23. Wykresy pudełkowe dla średnich i median nasilenia bólu (PHHPS) w czterech 

grupach znieczuleń. 


Przeprowadzone testy porównań wielokrotnych, oceniające dawkę fentanylu podaną 

w czasie 24 godz. po zabiegu, wykazały, że podobnie jak w przypadku nasilenia bólu, dawka 

fentanylu podana po zabiegu była istotnie wyższa dla grupy WCIV, w porównaniu do dawki 

fentanylu podanej po zabiegu, w grupach pozostałych, tj.: TEA, TPVA15 i TPVA30 (p

Analiza liczby skutecznych prób uruchomienia pompy PCA (bolusów) w każdej z 

czterech grup znieczuleń wykazała, że istotnie najmniej bolusów stosowali pacjenci z grupy 

TEA. Test porównań wielokrotnych wykazał, że grupa ta miała istotnie najniższą liczbę 

stosowanych bolusów, w odniesieniu do pacjentów każdej z pozostałych grup tj. TPVA30, 

TPVA15 i WCIV (p0,05). 

Rys.25. Wykresy pudełkowe dla średnich i median liczby bolusów w czterech grupach 

znieczuleń. 


Analiza nieskutecznych prób uruchomienia pompy PCA (pustych) przyniosła 

następujące rezultaty. Istotnie najwięcej uruchomień pompy w porównaniu do grup TEA i 

WCIV (te grupy miały najmniejszą liczbę nieskutecznych prób uruchomienia pompy PCA) 

występowało w grupie TPVA30 (p0,05). 

64

Rys.26. Wykresy pudełkowe dla średnich i median liczby nieskutecznych prób uruchomienia 

pompy PCA (pustych) w czterech grupach znieczuleń. 


W przypadku sumarycznych prób uruchomienia pompy PCA testy wykazały, że 

grupa TEA miała ich istotnie mniej niż pozostałe grupy (p0,05). 

Rys.27. Wykresy pudełkowe dla średnich i median liczby wszystkich uruchomień pompy, 

w czterech grupach znieczuleń. 


65

W przypadku tzw. współczynnika skuteczności uruchomień pompy PCA, liczonego 

jako iloraz bolusów do sumarycznej liczby uruchomień 1 , test wykazał, że grupa TPVA30 

miała istotnie niższą wartość tego wskaźnika w porównaniu z grupami TEA i WCIV 

(p0,05). 

Rys.28. Wykresy pudełkowe dla średnich i median współczynnika skuteczności uruchomień 

pompy w czterech grupach znieczuleń. 


Analiza wykorzystania systemu PCA nie może zostać zastosowana jako sposób 

obiektywizacji czucia bólu. Pacjenci uruchamiali przycisk pompy PCA nie tylko w celu 

redukcji bólu, lecz także, aby zmniejszyć inne dolegliwości, lub niedogodności (brak snu, 

dyskomfort związany z obecnością drenażu jamy opłucnowej i cewnika w pęcherzu, 

przymusową pozycją, pobytem w szpitalu itd.). Największą liczbę prób uruchomienia pompy 

PCA oraz najniższy współczynnik skuteczności uruchomień odnotowano w grupie TPVA30. 

Grupę TPVA30 charakteryzowały: skuteczna analgezja i stabilność hemodynamiczna. 

Podanie do przestrzeni przykręgowej 30 ml 0,25% bupiwakainy przed rozpoczęciem 

torakotomii wraz kontynuacją znieczulenia w okresie pooperacyjnym zapewniało dobrą 

kontrolę bólu oraz w niewielkim stopniu wpływało na funkcję układu sercowo-naczyniowego 

w całym okresie, objętym badaniem. Paradoksalnie, intensywne użycie pompy PCA może 

świadczyć o dobrej jakości blokady oraz braku nadmiernej sedacji. 

1 W tym przypadku pomijano obserwacje gdzie liczba sumarycznych uruchomień byłą równa 0 (12 obserwacji) 

66

Porównanie wartości częstości pracy serca (HR) oraz ciśnienia tętniczego (SAP, DAP, 

MAP) przed rozpoczęciem znieczulenia z wartościami w kolejnych okresach 

badawczych w poszczególnych grupach znieczulenia 

W analizie tej porównywano wartości poszczególnych zmiennych: częstości pracy 

serca i ciśnienia tętniczego krwi przed rozpoczęciem znieczulenia, z poszczególnymi, 

kolejnymi okresami badawczymi (pary porównań) w czterech grupach znieczulenia. 

Parametr HR (częstość pracy serca) 

Tab.20. Wyniki testów dla parametru HR w grupie TEA. 

Okresy 

Średnia 

Odch. 

std 

HR przed rozpoczęciem znieczulenia 83,23333 13,27867 

HR po indukcji znieczulenia 81,40000 16,13862 


HR po ustaleniu składu mieszaniny 

oddechowej 

77,03333 14,77062 


HR po rozpoczęciu OLV 77,03333 21,14235 


HR po rozpoczęciu TLV 76,96667 13,86507 


HR po wybudzeniu 75,50000 12,72995 


HR po operacji -czas 0 h 71,56667 12,17313 


HR po operacji -czas 1h 71,76667 11,06932 












Rodzaj 

testu 

Wartość 

statystyki 

testowej 

Poziom 

p 

t-Studenta 0,834189 0,410994 

t-Studenta 2,789187 0,009238 

Wilcoxona 126,5000 0,049102 

t-Studenta 2,939580 0,006390 

t-Studenta 3,907375 0,000514 

t-Studenta 4,525247 0,000095 

Wilcoxona 44,5000 0,000183 

t-Studenta 3,139491 0,003871 

t-Studenta 3,313948 0,002476 

t-Studenta 3,403156 0,001964 

t-Studenta 4,297214 0,000178 

t-Studenta 0,873068 0,389798 

W grupie pacjentów u których zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowe (TEA) 

przeprowadzone testy wykazały, że częstość pracy serca (HR) w dwóch okresach była 

zbliżona do wartości sprzed indukcji znieczulenia - tj. po indukcji znieczulenia (p=0,410994) 

oraz po operacji (p=0,389798). 

W pozostałych okresach częstość pracy serca była istotnie niższa, niż w okresie przed 

znieczuleniam (p

Rys.27. Wykresy pudełkowe HR w porównywanych przedziałach czasowych, w grupie TEA 

68


Wyniki przeprowadzonych testów statystycznych dla parametru HR w grupie 

TVPA30 (znieczulenie przykręgowe z podaniem 30ml 0,25% bupiwakainy) przedstawia 

poniższa tablica: 

69

Tab.21. Wyniki testów dla parametru HR w grupie TPVA30. 

Okresy 

Średnia 

Odch. 

std 





oddechowej 

89,73333 13,84628 






















Rodzaj 

testu 

Wartość 

statystyki 

testowej 

Poziom 

p 

t-Studenta -2,96094 0,006061 

t-Studenta -3,09050 0,004382 

t-Studenta -2,60609 0,014308 

t-Studenta 0,81148 0,423698 

t-Studenta 0,13772 0,891414 

t-Studenta 1,80876 0,080868 

Wilcoxona 137,0000 0,049499 

t-Studenta 0,98342 0,333535 

t-Studenta 1,55476 0,130850 

t-Studenta 2,54961 0,016332 

t-Studenta 2,32547 0,027246 

Wilcoxona 211,5000 0,896773 

W grupie znieczulenia przykręgowego, z podaniem 30 ml (TPVA30), zastosowane testy 

wykazały, że częstość pracy serca (HR) była zbliżona do wartości sprzed znieczulenia 

(p>0,05) w następujących, sześciu przedziałach czasowych: po rozpoczęciu TLV, po 

wybudzeniu, oraz 0 godz., 2 godz., 4 godz. i 24 godz. po operacji. Przeciętne HR przed 

znieczuleniem dla pacjentów tej grupy wyniosło 82,83333 ( ± 12,74169). 

W pozostałych okresach tj.: po indukcji znieczulenia, po ustaleniu składu mieszaniny, po 

rozpoczęciu OLV częstość pracy serca była istotnie wyższa niż przed rozpoczęciem 

znieczulenia (p

Rys.27. Wykresy pudełkowe HR w porównywanych przedziałach czasowych. 

71


W grupie znieczulenia przykręgowego, z podaniem 15 ml 0,5% bupiwakainy 

(TPVA15), wyniki przeprowadzonych testów t-Studenta/Wilcoxona wyglądały następująco. 

72

Tab.22. Wyniki testów dla parametru HR w grupie TPVA15. 

Okresy 

Średnia 

Odch. 

std 





oddechowej 

83,14000 20,19479 






















Rodzaj 

testu 

Wartość 

statystyki 

testowej 

Poziom 

p 

t-Studenta -1,27427 0,212686 

Wilcoxona 164,0000 0,247338 

t-Studenta -0,66399 0,511943 

t-Studenta 1,02785 0,312517 

t-Studenta 1,19251 0,242728 

t-Studenta 2,58517 0,015029 

t-Studenta 2,67114 0,012266 

t-Studenta 2,23156 0,033536 

t-Studenta 2,24732 0,032397 

t-Studenta 2,17530 0,037903 

t-Studenta 2,42526 0,021754 

Wilcoxona 166,0000 0,171377 

W grupie TPVA15 testy wykazały, że w przedziałach czasowych okresu 

pooperacyjnego: od 0 godz. do 12 godz. po zabiegu, poziom HR był istotnie niższy niż w 

okresie przed rozpoczęciem znieczulenia (p0,05). Przeciętna częstość pracy serca, przed rozpoczęciem znieczulenia, w tej grupie 

pacjentów wyniosła 83,83333 ( ± 14,99214). 

Poniższy rysunek przedstawia wykresy pudełkowe odzwierciedlające przeciętne 

wartości HR w porównywanych przedziałach czasowych w grupie TPVA15. 

73

Rys.28. Wykresy pudełkowe dla tętna (HR) w porównywanych okresach w grupie TPVA15. 

74


następujące. 

W grupie pacjentów bez znieczulenia przewodowego (WCIV) wyniki analiz były 

Tab.23. Wyniki testów dla parametru HR w grupie WCIV. 

Okresy 

Średnia 

Odch. 

std 





oddechowej 

81,43333 14,26518 



Rodzaj 

testu 

Wartość 

statystyki 

testowej 

Poziom 

p 

t-Studenta -0,559698 0,579983 

t-Studenta 1,564857 0,128465 

t-Studenta -0,727669 0,472651 

75




















t-Studenta 3,869208 0,000570 

Wilcoxona 173,0000 0,221022 

t-Studenta 2,872710 0,007535 

t-Studenta 2,013491 0,053426 

t-Studenta 1,540766 0,134216 

t-Studenta 1,161694 0,254832 

t-Studenta 3,100807 0,004269 

Wilcoxona 104,5000 0,024898 

t-Studenta 1,681128 0,103479 

W grupie WCIV częstość pracy serca była istotnie niższa w przedziałach czasowych: po 

rozpoczęciu TLV, po operacji 0, 8 i 12 godz. (p0,05). 

Graficzną reprezentację częstości pracy serca (HR) w poszczególnych porównaniach - 

wartości HR sprzed znieczulenia z wartościami w kolejnych przedziałach czasowych, w 

grupie bez znieczulenia przewodowego (WCIV) - przedstawiają poniższe wykresy. 

76

Rys.29.Wykresy pudełkowe HR w porównywanych przedziałach czasowych w grupie WCIV 

77


Parametr SAP (skurczowe ciśnienie tętnicze krwi) 

Wyniki przeprowadzonych testów statystycznych dla parametru SAP w grupie TEA 

(znieczulenie zewnątrzoponowe) przedstawia poniższa tablica: 

Tab.24. Wyniki testów dla parametru SAP w grupie TEA. 

Okresy 

Średnia 

Odch. 

std 

SAP przed rozpoczęciem znieczulenia 134,4333 19,67789 

SAP po indukcji znieczulenia 96,1667 20,01910 


SAP po ustaleniu składu mieszaniny 

oddechowej 

89,1000 21,85745 


SAP po rozpoczęciu OLV 88,3667 21,18145 


SAP po rozpoczęciu TLV 101,7000 23,38014 

Rodzaj 

testu 

Wartość 

statystyki 

testowej 

Poziom 

p 

t-Studenta 8,052348 0,000000 

t-Studenta 9,426622 0,000000 

t-Studenta 9,233762 0,000000 

t-Studenta 6,486426 0,000000 

78


SAP po wybudzeniu 111,2333 19,47356 


SAP po operacji -czas 0 h 117,0333 24,78804 


SAP po operacji -czas 1h 118,7667 25,54466 












t-Studenta 4,705044 0,000058 

t-Studenta 3,814654 0,000660 

t-Studenta 3,299314 0,002571 

t-Studenta 4,020358 0,000379 

t-Studenta 2,906845 0,006929 

t-Studenta 2,640443 0,013193 

t-Studenta 2,864339 0,007691 

t-Studenta 2,631408 0,013478 

W grupie pacjentów, u których wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe (TEA) 

przeprowadzone testy wykazały, że wartość ciśnienia (SAP) była istotnie wyższa przed 

znieczuleniem, niż w pozostałych przedziałach czasowych (p

Rys.30. Wykresy pudełkowe SAP w porównywanych przedziałach czasowych w grupie TEA. 

80


W przypadku skurczowego ciśnienia tętniczego (SAP), w grupie TPVA30, 

przeprowadzone testy istotności dały następujące rezultaty: 

Tab.25. Wyniki testów dla parametru SAP w grupie TPVA30. 

Okresy 

Średnia 

Odch. 

std 





oddechowej 

95,6667 22,03967 





Rodzaj 

testu 

Wartość 

statystyki 

testowej 

Poziom 

p 

Wilcoxona 27,0000 0,000024 

Wilcoxona 15,0000 0,000008 

Wilcoxona 89,0000 0,003162 

Wilcoxona 76,5000 0,002297 

81


















Wilcoxona 186,5000 0,707119 

Wilcoxona 63,5000 0,000509 

Wilcoxona 88,0000 0,002958 

Wilcoxona 73,0000 0,001036 

Wilcoxona 104,0000 0,008217 

Wilcoxona 81,0000 0,003162 

Wilcoxona 140,5000 0,058454 

Wilcoxona 142,5000 0,104860 

Do weryfikacji poszczególnych hipotez dotyczących wartości (czy też rozkładów) SAP 

w grupie TPVA30 użyto tylko testu nieparametrycznego Wilcoxona. Było to spowodowane 

tym, iż rozkład SAP przed rozpoczęciem znieczulenia w tej grupie był istotnie różny od 

rozkładu normalnego (p0,05). 

Wartość skurczowego ciśnienia tętniczego krwi przed rozpoczęciem znieczulenia była 

istotnie wyższa niż SAP: po indukcji znieczulenia, po ustaleniu składu mieszaniny, po 

rozpoczęciu OLV, po rozpoczęciu TLV (p

Rys.31. Wykresy pudełkowe SAP w porównywanych okresach w grupie TPVA30. 

83


Przeprowadzono porównanie wartości skurczowego ciśnienia tętniczego pomiędzy 

pomiarem wykonanym przed rozpoczęciem znieczulenia, a pomiarami w kolejnych 

przedziałach czasowych. W grupie TPVA15 wyniki przeprowadzonych testów dotyczących 

porównania wartości SAP w parach grup prezentowały się następująco: 

84

Tab.26. Wyniki testów dla parametru SAP w grupie TPVA15. 

Okresy 

Średnia 

Odch. 

std 





oddechowej 

93,8333 16,950 






















Rodzaj 

testu 

Wartość 

statystyki 

testowej 

Poziom 

p 

t-Studenta 5,25068 0,000013 

t-Studenta 7,42697 0,000000 

t-Studenta 2,73239 0,010595 

t-Studenta 2,95496 0,006151 

Wilcoxona 148,5000 0,084036 

Wilcoxona 147,0000 0,078648 

t-Studenta -1,23056 0,228377 

t-Studenta -0,96570 0,342179 

t-Studenta -1,81711 0,079548 

t-Studenta -1,20401 0,238322 

t-Studenta -0,30716 0,760919 

Wilcoxona 220,0000 0,797098 

Wartości skurczowego ciśnienia tętniczego krwi (SAP), w grupie TPVA15, przed 

rozpoczęciem znieczulenia był istotnie niższy niż w następujących przedziałach czasowych: 

po indukcji znieczulenia, po ustaleniu składu mieszaniny, po rozpoczęciu OLV i TLV 

(p0,05). 

85

Rys.32. Wykresy pudełkowe SAP w porównywanych przedziałach czasowych (TPVA30). 

86


Dla grupy WCIV przeprowadzone porównanie w parach grup, dla parametru SAP 

przyniosło następujące rezultaty. 

87

Tab.27. Wyniki testów dla parametru SAP w grupie WCIV. 

Okresy 

Średnia 

Odch. 

std 





oddechowej 

94,2667 16,79272 






















Rodzaj 

testu 

Wartość 

statystyki 

testowej 

Poziom 

p 

t-Studenta 4,16514 0,000255 

Wilcoxona 18,5000 0,000011 

Wilcoxona 115,5000 0,016107 

t-Studenta 4,60664 0,000076 

t-Studenta 1,99149 0,055921 

t-Studenta -1,95356 0,060461 

t-Studenta -1,08101 0,288599 

t-Studenta -1,47696 0,150464 

Wilcoxona 153,0000 0,102012 

t-Studenta -0,90370 0,373601 

t-Studenta 0,04868 0,961510 

t-Studenta 0,55241 0,584898 

W grupie bez znieczulenia przewodowego (WCIV), podobnie jak w grupie ze 

znieczuleniem przykręgowym 15 ml (TPVA15), wartość SAP przed znieczuleniem była 

istotnie niższa niż w następujących przedziałach czasowych: po indukcji znieczulenia, po 

ustaleniu składu mieszaniny, po rozpoczęciu OLV i TLV (p0,05). 

Graficzną reprezentację porównania wartości skurczowego ciśnienia tętniczego krwi 

przed znieczuleniem oraz w kolejnych przedziałach czasowych, w grupie WCIV, 

przedstawiają poniższe wykresy. 

88

Rys33. Wykresy pudełkowe SAP w porównywanych przedziałach czasowych (WCIV). 

89


Parametr DAP (rozkurczowe ciśnienie tętnicze) 

Wyniki przeprowadzonych testów statystycznych dla parametru DAP w grupie TEA 

(znieczulenie zewnątrzoponowe) przedstawia poniższa tablica: 

90

Tab.28. Wyniki testów dla parametru DAP w grupie TEA. 

Okresy 

Średnia 

Odch. 

std 

DAP przed rozpoczęciem znieczulenia 79,73333 14,96878 

DAP po indukcji znieczulenia 57,20000 14,18693 


DAP po ustaleniu składu mieszaniny 

oddechowej 

50,03333 14,16281 


DAP po rozpoczęciu OLV 50,70000 17,84831 


DAP po rozpoczęciu TLV 58,60000 18,57065 


DAP po wybudzeniu 62,16667 15,47207 


DAP po operacji -czas 0 h 70,66667 14,05735 


DAP po operacji -czas 1h 70,26667 15,80906 












Rodzaj 

testu 

Wartość 

statystyki 

testowej 

Poziom 

p 

t-Studenta 6,707198 0,000000 

t-Studenta 8,074624 0,000000 

Wilcoxona 8,0000 0,000004 

t-Studenta 5,873427 0,000002 

t-Studenta 5,166624 0,000016 

t-Studenta 3,582028 0,001228 

t-Studenta 2,929430 0,006553 

t-Studenta 3,355152 0,002225 

t-Studenta 3,249397 0,002924 

t-Studenta 2,426836 0,021676 

t-Studenta 3,050645 0,004844 

t-Studenta 2,195004 0,036319 

W grupie znieczulenia zewnątrzoponowego (TEA) wartość rozkurczowego ciśnienia 

tętniczego krwi (DAP) przed rozpoczęciem znieczulenia była istotnie wyższa niż w 

pozostałych przedziałach czasowych badań (p

Rys.34. Wykresy pudełkowe DAP w porównywanych przedziałach, w grupie TEA. 

92


93

Wyniki przeprowadzonych testów statystycznych dla parametru DAP w grupie 

TPVA30 (znieczulenie przykręgowe 30ml) przedstawia poniższa tablica: 

Tab.29. Wyniki testów dla parametru DAP w grupie TPVA30. 

Okresy 

Średnia 

Odch. 

std 





oddechowej 

51,50000 12,02225 






















Rodzaj 

testu 

Wartość 

statystyki 

testowej 

Poziom 

p 

t-Studenta 4,83752 0,000040 

t-Studenta 8,72693 0,000000 

t-Studenta 5,89117 0,000002 

t-Studenta 6,93480 0,000000 

t-Studenta 2,71907 0,010939 

Wilcoxona 69,5000 0,000801 

Wilcoxona 120,0000 0,058755 

t-Studenta -3,92231 0,000494 

t-Studenta -3,83505 0,000625 

Wilcoxona 81,5000 0,001898 

t-Studenta -0,90023 0,375414 

t-Studenta -1,87128 0,071427 

W grupie TPVA30, wartość DAP przed znieczuleniem była istotnie wyższa niż 

wartość DAP w następujących przedziałach czasowych: po indukcji znieczulenia, po 

ustaleniu składu mieszaniny, po rozpoczęciu OLV i TLV oraz po wybudzeniu (p0,05). 

Średni poziom DAP przed rozpoczęciem znieczulenia, w grupie TPVA30 wynosił 73,16667 

( ± 11,01436). 

94

Rys.35. Wykresy pudełkowe DAP w porównywanych przedziałach czasowych (TPVA30). 

95


Wyniki przeprowadzonych testów statystycznych dla parametru DAP w grupie 

TPVA15 przedstawia poniższa tablica: 

96

Tab.30. Wyniki testów dla parametru DAP w grupie TPVA15. 

Okresy 

Średnia 

Odch. 

std 





oddechowej 

52,40000 14,71476 






















Rodzaj 

testu 

Wartość 

statystyki 

testowej 

Poziom 

p 

t-Studenta 3,74900 0,000787 

Wilcoxona 28,0000 0,000026 

t-Studenta 3,75557 0,000774 

t-Studenta 2,50931 0,017935 

t-Studenta 0,89296 0,379229 

t-Studenta -1,78700 0,084396 

t-Studenta -2,07811 0,046656 

t-Studenta -2,03325 0,051270 

t-Studenta -2,82390 0,008490 

t-Studenta -2,20401 0,035615 

t-Studenta -0,21633 0,830244 

Wilcoxona 177,5000 0,561462 

W grupie TPVA15 wartość rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi (DAP) przed 

znieczuleniem była istotnie wyższa niż wartość DAP w następujących przedziałach 

czasowych: po indukcji znieczulenia, po ustaleniu składu mieszaniny, po rozpoczęciu OLV i 

TLV (p0,05). 

Średni poziom rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi (DAP) przed rozpoczęciem 

znieczulenia, w grupie TPVA15 wynosił 74,6 ( ± 12,47231). 

97

Rys.36. Wykresy pudełkowe DAP w porównywanych przedziałach czasowych (TPVA15). 

98


Przeprowadzone testy t-Studenta dla prób zależnych oraz testy Wilcoxona dla wartości 

DAP, w grupie WCIV przyniosły następujące wyniki,zestawione tabelarycznie. 

99

Tab.31. Wyniki testów dla parametru DAP w grupie WCIV. 

Okresy 

Średnia 

Odch. 

std 





oddechowej 

57,26667 13,23510 






















Rodzaj 

testu 

Wartość 

statystyki 

testowej 

Poziom 

p 

t-Studenta 2,98342 0,005731 

t-Studenta 11,11958 0,000000 

t-Studenta 5,79943 0,000003 

t-Studenta 6,23907 0,000001 

t-Studenta 4,74403 0,000052 

t-Studenta -1,47038 0,152227 

Wilcoxona 202,5000 0,745675 

Wilcoxona 194,5000 0,618954 

t-Studenta -0,62993 0,533670 

t-Studenta 1,67430 0,104825 

t-Studenta 2,92737 0,006586 

t-Studenta 1,81435 0,079983 

W grupie WCIV istniały istotne różnice wartości DAP pomiędzy pomiarem wykonanym 

przed rozpoczęciem znieczulenia, a pomiarami wykonanymi w następujących przedziałach 

czasowych: po indukcji znieczulenia, po ustaleniu składu mieszaniny oddechowej, po 

rozpoczęciu OLV i TLV, po wybudzeniu oraz 12 godz. po operacji (p0,05). 

Graficzne przedstawienie przeciętnych wartości DAP w porównywanych przedziałach 

czasowych, w grupie WCIV zawierają poniższe wykresy pudełkowe. 

100

Rys.37. Wykresy pudełkowe DAP w porównywanych przedziałach czasowych (WCIV). 

101


Parametr MAP (średnie ciśnienie tętnicze krwi) 

Wyniki przeprowadzonych testów statystycznych t-Studenta (dla prób zależnych) 

i Wilcoxona dla parametru MAP w grupie TEA (znieczulenie zewnątrzoponowe) przedstawia 

poniższa tablica: 

102

Tab.32. Wyniki testów dla parametru MAP w grupie TEA. 

Okresy 

Średnia 

Odch. 

std 

MAP przed rozpoczęciem znieczulenia 97,16667 18,07662 

MAP po indukcji znieczulenia 70,23333 15,23083 


MAP po ustaleniu składu mieszaniny 

oddechowej 

63,23333 17,17794 


MAP po rozpoczęciu OLV 63,06667 18,27931 


MAP po rozpoczęciu TLV 70,66667 20,51968 


MAP po wybudzeniu 78,16667 16,89743 


MAP po operacji -czas 0 h 82,60000 22,25340 


MAP po operacji -czas 1h 85,56667 18,29204 












Rodzaj 

testu 

Wartość 

statystyki 

testowej 

Poziom 

p 

t-Studenta 6,766011 0,000000 

t-Studenta 8,138694 0,000000 

t-Studenta 7,770905 0,000000 

t-Studenta 6,409989 0,000001 

t-Studenta 4,651785 0,000067 

Wilcoxona 59,0000 0,001042 

Wilcoxona 103,5000 0,007971 

t-Studenta 4,184136 0,000242 

t-Studenta 3,107594 0,004197 

t-Studenta 2,489544 0,018773 

t-Studenta 3,110896 0,004162 

t-Studenta 2,314612 0,027915 

W grupie znieczulenia zewnątrzoponowego (TEA) wartość MAP 

przed rozpoczęciem znieczulenia była istotnie wyższa niż w pozostałych przedziałach 

czasowych badań (p

Rys.38.Wykresy pudełkowe MAP w porównywanych przedziałach czasowych w grupie TEA. 

104


Wyniki przeprowadzonych testów statystycznych t-Studenta dla parametru MAP 

w grupie TPVA30 (znieczulenie przykręgowe - 30ml) przedstawia poniższa tablica: 

105

Tab.33. Wyniki testów dla parametru MAP w grupie TPVA30. 

Okresy 

Średnia 

Odch. 

std 





oddechowej 

61,9000 14,05003 






















Rodzaj 

testu 

Wartość 

statystyki 

testowej 

Poziom 

p 

t-Studenta 5,36158 0,000009 

t-Studenta 8,47858 0,000000 

t-Studenta 5,09896 0,000019 

t-Studenta 5,86287 0,000002 

t-Studenta 1,69933 0,099962 

t-Studenta -3,86161 0,000582 

t-Studenta -3,30242 0,002551 

t-Studenta -4,70205 0,000058 

t-Studenta -4,12994 0,000281 

t-Studenta -3,77504 0,000734 

t-Studenta -2,28564 0,029771 

t-Studenta -2,91129 0,006853 

W grupie TPVA30 wartość średniego ciśnienia tętniczego krwi (MAP) przed 

znieczuleniem była istotnie wyższa niż wartość MAP w następujących przedziałach 

czasowych: po indukcji znieczulenia, po ustaleniu składu mieszaniny, po rozpoczęciu OLV i 

TLV (p0,05). 

Średnia wartość MAP przed znieczulenia w grupie TPVA30 wynosiła 85,2 ( ± 11,56809). 

106

Rys.39. Wykresy pudełkowe MAP w porównywanych przedziałach czasowych (TPVA30). 

107


Analiza wartości średniego ciśnienia tętniczego krwi (MAP) w grupie TPVA15 

przyniosła następujące rezultaty. 

108

Tab.34. Wyniki testów dla parametru MAP w grupie TPVA15. 

Okresy 

Średnia 

Odch. 

std 





oddechowej 

66,0667 15,73692 






















Rodzaj 

testu 

Wartość 

statystyki 

testowej 

Poziom 

p 

t-Studenta 3,75882 0,000767 

Wilcoxona 14,5000 0,000011 

t-Studenta 2,83388 0,008286 

t-Studenta 3,63961 0,001054 

Wilcoxona 149,5000 0,087791 

t-Studenta -1,51750 0,139969 

t-Studenta -1,80090 0,082128 

Wilcoxona 153,5000 0,104185 

Wilcoxona 106,5000 0,016388 

t-Studenta -1,60855 0,118548 

t-Studenta -0,85780 0,398037 

Wilcoxona 0,05404 0,957271 

W grupie TPVA15 wartość MAP przed znieczuleniem była istotnie wyższa niż 

wartość MAP w następujących przedziałach czasowych: po indukcji znieczulenia, po 

ustaleniu składu mieszaniny, po rozpoczęciu OLV i TLV (p

Rys.40. Wykresy pudełkowe MAP w porównywanych przedziałach czasowych (TPVA15). 

110


Przeprowadzone testy t-Studenta dla prób zależnych, w grupie WCIV przyniosły 

następujące wyniki zestawione poniżej. 

111

Tab.35 Wyniki testów dla parametru MAP w grupie WCIV. 

Okresy 

Średnia 

Odch. 

std 





oddechowej 

67,6333 13,41508 






















Rodzaj 

testu 

Wartość 

statystyki 

testowej 

Poziom 

p 

t-Studenta 3,41227 0,001918 

t-Studenta 12,87307 0,000000 

t-Studenta 6,49478 0,000000 

t-Studenta 5,73175 0,000003 

t-Studenta 3,87238 0,000565 

t-Studenta -2,01295 0,053486 

t-Studenta -0,99499 0,327973 

t-Studenta -1,23944 0,225121 

t-Studenta -1,53083 0,136649 

t-Studenta 0,44048 0,662855 

t-Studenta 1,06975 0,293553 

t-Studenta 1,18207 0,246782 

W grupie WCIV istniały istotne różnice wartości MAP przed rozpoczęciem znieczulenia 

a następującymi przedziałami czasowymi: po indukcji znieczulenia, po ustaleniu składu 

mieszaniny, po rozpoczęciu OLV i TLV, po wybudzeniu (p0,05). 

Graficzne przedstawienie przeciętnych poziomów w porównywanych okresach 

zawierają poniższe wykresy pudełkowe. 

112

Rys.41. Wykresy pudełkowe MAP w porównywanych przedziałach czasowych (WCIV). 

113


114

Porównanie wartości HR, DAP, SAP dla poszczególnych przedziałów czasowych, 

indywidualnie w czterech grupach znieczuleń 

Parametr HR 

Poniżej przedstawiono zestawienie podstawowych charakterystyk liczbowych dla HR 

w badanych przedziałach czasowych, w poszczególnych grupach znieczulenia. 

Tab.36. Podstawowe charakterystyki dla HR w przedziałach czasowych. 

Grupa 

TEA 

TPVA30 

HR 

(okres czasowy) 

HR przed 

rozpoczęciem 

znieczulenia 

HR po indukcji 


HR po ustaleniu 

składu mieszaniny 

oddechowej 

HR 

po 

rozpoczęciu OLV 

HR 

po 

rozpoczęciu TLV 

HR 

po 

wybudzeniu 

HR po operacji - 

czas 0 h 


czas 1h 


czas 2h 


czas 4h 


czas 8h 


czas 12h 


czas 24h 

HR przed 

rozpoczęciem 






oddechowej 

HR 

po 


HR 

po 


HR 

po 

wybudzeniu 


czas 0 h 


czas 1h 

Średnia Mediana Minimum Maksimum 

Odch. 

Std. 

Błąd 

Std. 

83,23333 81,00000 61,00000 110,0000 13,27867 2,424342 

81,40000 80,50000 54,00000 114,0000 16,13862 2,946496 

77,03333 75,50000 53,00000 107,0000 14,77062 2,696734 

77,03333 79,50000 7,00000 107,0000 21,14235 3,860047 

76,96667 77,00000 57,00000 104,0000 13,86507 2,531404 

75,50000 75,00000 55,00000 99,0000 12,72995 2,324161 

71,56667 72,50000 50,00000 96,0000 12,17313 2,222499 

71,76667 68,50000 53,00000 97,0000 11,06932 2,020972 

74,60000 73,50000 52,00000 99,0000 13,60679 2,484249 

75,23333 74,50000 51,00000 102,0000 13,90034 2,537844 

75,73333 78,00000 51,00000 111,0000 12,64620 2,308870 

74,30000 74,00000 58,00000 102,0000 10,40607 1,899879 

80,73333 80,00000 56,00000 110,0000 14,89025 2,718575 

82,83333 82,00000 55,00000 117,0000 12,74169 2,326303 

89,96667 88,00000 66,00000 133,0000 15,57736 2,844023 

89,73333 88,00000 65,00000 123,0000 13,84628 2,527974 

90,13333 89,50000 63,00000 121,0000 13,66782 2,495390 

80,66667 80,50000 55,00000 113,0000 13,19962 2,409909 

82,43333 78,50000 52,00000 121,0000 14,88967 2,718470 

78,10000 76,00000 53,00000 125,0000 15,23234 2,781032 

76,56667 74,00000 6,00000 106,0000 18,90390 3,451364 

115

TPVA15 

WCIV 


czas 2h 


czas 4h 


czas 8h 


czas 12h 


czas 24h 

HR przed 

rozpoczęciem 






oddechowej 

HR 

po 


HR 

po 


HR 

po 

wybudzeniu 


czas 0 h 


czas 1h 


czas 2h 


czas 4h 


czas 8h 


czas 12h 


czas 24h 

HR przed 

rozpoczęciem 






oddechowej 

HR 

po 


HR 

po 


HR 

po 

wybudzeniu 


czas 0 h 


czas 1h 


czas 2h 

80,56667 78,00000 64,00000 103,0000 12,10780 2,210572 

78,86667 77,00000 62,00000 101,0000 10,95991 2,000996 

76,56667 75,00000 58,00000 105,0000 13,53077 2,470368 

77,43333 77,00000 55,00000 100,0000 12,68364 2,315705 

82,76667 78,00000 67,00000 118,0000 13,91770 2,541012 

83,83333 80,50000 64,00000 116,0000 14,99214 2,737178 

87,33333 87,00000 60,00000 118,0000 15,39667 2,811035 

83,14000 86,00000 7,20000 113,0000 20,19479 3,687047 

85,76667 87,50000 60,00000 103,0000 11,55999 2,110555 

81,06667 80,50000 64,00000 104,0000 11,33482 2,069446 

80,53333 79,50000 59,00000 105,0000 11,73187 2,141937 

76,13333 75,50000 52,00000 102,0000 14,00919 2,557717 

76,73333 78,00000 53,00000 109,0000 13,00645 2,374643 

77,76667 77,00000 56,00000 116,0000 12,83767 2,343827 

76,70000 76,00000 56,00000 102,0000 11,53152 2,105357 

76,70000 78,00000 56,00000 96,0000 10,49844 1,916744 

75,96667 77,00000 54,00000 101,0000 11,85395 2,164225 

76,33333 81,00000 0,00000 97,0000 18,40415 3,360122 

84,96667 85,00000 55,00000 118,0000 15,86904 2,897277 

86,03333 85,00000 59,00000 126,0000 15,21225 2,777365 

81,43333 78,00000 56,00000 122,0000 14,26518 2,604454 

86,93333 86,00000 63,00000 127,0000 15,74130 2,873955 

76,73333 76,00000 50,00000 102,0000 12,70062 2,318805 

77,83333 76,00000 51,00000 127,0000 15,98940 2,919252 

77,00000 73,50000 51,00000 111,0000 14,57206 2,660481 

79,46667 81,00000 55,00000 110,0000 15,46906 2,824252 

81,23333 81,00000 50,00000 109,0000 15,02110 2,742464 

116


czas 4h 


czas 8h 


czas 12h 


czas 24h 


81,50000 81,50000 50,00000 115,0000 15,33027 2,798912 

76,90000 74,50000 53,00000 103,0000 14,41108 2,631092 

73,83333 75,00000 7,00000 102,0000 19,26061 3,516491 

80,86667 81,00000 61,00000 104,0000 11,92717 2,177594 

Wyniki przeprowadzonych analiz dla zmiennej HR w poszczególnych okresach były 


Tab.37. Wyniki przeprowadzonych testów dla HR w poszczególnych okresach dla czterech 

grup znieczulenia. 

HR (okres czasowy) 

Zastosowany test 


testowej 

Poziom p 

HR przed rozpoczęciem znieczulenia ANOVA param. 0,127075 0,943887 

HR po indukcji znieczulenia ANOVA param. 1,586649 0,196383 

HR po ustaleniu składu mieszaniny oddechowej Kruskala-Wallisa 11,10842 0,011200 

HR po rozpoczęciu OLV Kruskala-Wallisa 7,019064 0,071300 

HR po rozpoczęciu TLV ANOVA param. 0,989911 0,400195 

HR po wybudzeniu Kruskala-Wallisa 4,389206 0,222400 

HR po operacji -czas 0 h ANOVA param. 1,253644 0,293677 

HR po operacji -czas 1h Kruskala-Wallisa 5,148184 0,161300 

HR po operacji -czas 2h ANOVA param. 1,522222 0,212447 




HR po operacji -czas 24h Kruskala-Wallisa 0,5911087 0,898500 


Testy wykazały, że istniały istotne różnice wartości HR dla pewnych grup znieczuleń 

po ustaleniu składu mieszaniny oddechowej (p0,05). 

Dla wartości HR po ustaleniu składu mieszaniny oddechowej przeprowadzono test 

porównań wielokrotnych w celu zidentyfikowania, które grupy różniły się między sobą 

istotnie. Test ten wykazał, że na poziomie istotności równym 0,05 (istotnie) różniły się 

między sobą grupy TEA i TPVA30. Przeciętnie wyższe wartości HR notowano w tym 

przedziale czasowym, w grupie TPVA30 (p0,05). 

117

Rys.42. Wykresy pudełkowe dla średnich i median HR po ustaleniu składu mieszaniny 

oddechowej. 


Parametr SAP 

Poniżej przedstawiono zestawienie podstawowych charakterystyk liczbowych dla SAP 

w badanych przedziałach czasowych, w poszczególnych grupach znieczulenia. 

Tab.38. Podstawowe charakterystyki dla SAP w przedziałach czasowych. 

Grupa 

TEA 

SAP 


SAP przed 

rozpoczęciem 


SAP po indukcji 


SAP po ustaleniu 


oddechowej 

SAP 

po 


SAP 

po 


SAP 

po 

wybudzeniu 

SAP po operacji - 

czas 0 h 


czas 1h 


czas 2h 


czas 4h 


czas 8h 


czas 12h 


czas 24h 


Odch. 

Std. 

Błąd 

Std. 

134,4333 136,5000 103,0000 181,0000 19,67789 3,592676 

96,1667 97,5000 58,0000 137,0000 20,01910 3,654971 

89,1000 85,5000 51,0000 140,0000 21,85745 3,990607 

88,3667 88,5000 53,0000 135,0000 21,18145 3,867187 

101,7000 97,5000 62,0000 154,0000 23,38014 4,268610 

111,2333 111,0000 68,0000 145,0000 19,47356 3,555369 

117,0333 109,5000 60,0000 169,0000 24,78804 4,525657 

118,7667 111,0000 82,0000 170,0000 25,54466 4,663796 

117,5000 112,0000 86,0000 172,0000 22,00274 4,017133 

122,4000 118,5000 81,0000 176,0000 23,16299 4,228964 

122,8333 116,0000 74,0000 176,0000 22,42395 4,094034 

120,4000 117,5000 69,0000 179,0000 24,86460 4,539634 

121,8000 121,0000 75,0000 170,0000 24,30184 4,436888 

118

TPVA30 

SAP przed 

rozpoczęciem 123,3667 122,0000 102,0000 150,0000 15,58842 2,846043 




98,5000 96,5000 62,0000 151,0000 24,35619 4,446812 


składu mieszaniny 95,6667 95,0000 50,0000 149,0000 22,03967 4,023875 

oddechowej 

SAP 

po 


106,8000 108,5000 64,0000 153,0000 24,87403 4,541355 

SAP 

po 


108,5000 106,5000 60,0000 150,0000 21,61058 3,945534 

SAP 

po 

wybudzeniu 

121,7000 120,5000 61,0000 160,0000 27,97431 5,107387 


czas 0 h 

141,4333 142,5000 105,0000 208,0000 25,43238 4,643295 


czas 1h 

136,5667 135,0000 102,0000 192,0000 22,60864 4,127754 


czas 2h 

136,6000 140,0000 97,0000 182,0000 20,36156 3,717495 


czas 4h 

134,6333 134,0000 13,0000 200,0000 33,49059 6,114517 


czas 8h 

136,7000 138,0000 87,0000 182,0000 22,54520 4,116172 


czas 12h 

130,4333 133,0000 89,0000 183,0000 21,35042 3,898035 


czas 24h 131,6333 128,0000 97,0000 180,0000 22,41687 4,092742 

SAP przed 

rozpoczęciem 129,4333 127,5000 94,0000 173,0000 19,25811 3,516033 




101,7667 103,5000 52,0000 149,0000 24,98094 4,560874 


składu mieszaniny 93,8333 90,0000 63,0000 134,0000 16,95040 3,094706 

oddechowej 

SAP 

po 


115,8333 117,5000 66,0000 150,0000 20,91705 3,818913 

SAP 

po 


113,3667 111,5000 45,0000 169,0000 23,78131 4,341853 

SAP 

po 

wybudzeniu 

121,8667 117,0000 84,0000 203,0000 24,74802 4,518349 


czas 0 h 

131,5333 129,0000 9,0000 194,0000 33,28325 6,076662 


czas 1h 

135,2667 133,0000 101,0000 184,0000 21,62045 3,947335 


czas 2h 

133,6000 129,0000 105,0000 185,0000 19,46101 3,553079 


czas 4h 

137,8667 133,0000 107,0000 185,0000 20,74099 3,786769 


czas 8h 

134,8000 135,0000 103,0000 177,0000 18,01226 3,288573 


czas 12h 130,7333 131,0000 94,0000 174,0000 20,66637 3,773146 

TPVA15 


czas 24h 124,8333 130,0000 0,0000 178,0000 31,44901 5,741777 

119

WCIV 

SAP przed 

rozpoczęciem 






oddechowej 

SAP 

po 


SAP 

po 


SAP 

po 

wybudzeniu 


czas 0 h 


czas 1h 


czas 2h 


czas 4h 


czas 8h 


czas 12h 


czas 24h 


133,7667 133,5000 96,0000 175,0000 20,62252 3,765141 

109,4000 105,0000 50,0000 188,0000 30,82722 5,628254 

94,2667 91,5000 72,0000 140,0000 16,79272 3,065917 

104,8333 107,5000 11,0000 162,0000 25,00494 4,565257 

110,9333 112,5000 63,0000 149,0000 22,97215 4,194121 

123,5000 122,0000 76,0000 173,0000 25,02378 4,568697 

143,6667 142,5000 97,0000 196,0000 24,02202 4,385801 

139,1667 142,0000 92,0000 197,0000 24,46825 4,467271 

139,9667 138,0000 100,0000 192,0000 23,48071 4,286971 

135,7000 137,5000 12,0000 182,0000 31,55963 5,761974 

137,1000 139,0000 100,0000 177,0000 20,52475 3,747290 

133,5667 130,0000 100,0000 174,0000 20,62085 3,764835 

131,6667 129,0000 102,0000 175,0000 18,91967 3,454244 

Wyniki przeprowadzonych analiz dla zmiennej SAP w poszczególnych okresach były 


Tab.39. Wyniki przeprowadzonych testów dla SAP w poszczególnych okresach dla czterech 


SAP 

(okresy) 



testowej 

Poziom p 

SAP przed rozpoczęciem znieczulenia Kruskala-Wallisa 5,375827 0,146300 

SAP po indukcji znieczulenia ANOVA param. 1,556151 0,203838 

SAP po ustaleniu składu mieszaniny oddechowej Kruskala-Wallisa 2,735122 0,434300 

SAP po rozpoczęciu OLV Kruskala-Wallisa 21,23046 0,000100 

SAP po rozpoczęciu TLV ANOVA param. 1,438747 0,235112 

SAP po wybudzeniu ANOVA param. 1,578987 0,198231 

SAP po operacji -czas 0 h ANOVA param. 5,991545 0,000784 

SAP po operacji -czas 1h ANOVA param. 4,614320 0,004358 

SAP po operacji -czas 2h Kruskala-Wallisa 17,07646 0,000700 






120

Testy wykazały, że istniały istotne różnice wartości SAP dla pewnych grup znieczuleń, 

w następujących przedziałach czasowych: po rozpoczęciu OLV, oraz 0godz., 1godz., 2godz. i 

8godz. po operacji (p0,05). 

Dla wartości SAP: po rozpoczęciu OLV, oraz 0godz., 1godz., 2godz. i 8godz. po 

operacji przeprowadzono testy porównań wielokrotnych w celu zidentyfikowania, które grupy 

różniły się między sobą istotnie. 

We wszystkich przedziałach czasowych istotne różnice występowały pomiędzy grupą 

TEA i pozostałymi grupami. Wartość SAP: po rozpoczęciu OLV, oraz: 0godz., 1godz., 

2godz. i 8godz. po operacji była istotnie niższa dla grupy TEA (p0,05). 

Rys.43. Wykresy pudełkowe dla średnich i median SAP po rozpoczęciu OLV. 


Rys.44. Wykresy pudełkowe dla średnich i median SAP 0 godz. po operacji. 


121







122

Parametr DAP (rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi) 

Tab.40. Podstawowe charakterystyki dla DAP w przedziałach czasowych w poszczególnych. 

Grupa 

TEA 

TPVA30 

DAP 


DAP przed 

rozpoczęciem zn. 

DAP po indukcji 


DAP po ustaleniu 


oddechowej 

DAP po 


DAP po 


DAP po 

wybudzeniu 

DAP po operacji - 

czas 0 h 


czas 1h 


czas 2h 


czas 4h 


czas 8h 


czas 12h 


czas 24h 

DAP przed 

rozpoczęciem 






oddechowej 

DAP po 


DAP po 


DAP po 

wybudzeniu 


czas 0 h 


czas 1h 


czas 2h 


czas 4h 


czas 8h 


czas 12h 


Odch. 

Std. 

Błąd 

Std. 

79,73333 76,50000 46,00000 112,0000 14,96878 2,732913 

57,20000 60,50000 30,00000 92,0000 14,18693 2,590167 

50,03333 51,00000 23,00000 87,0000 14,16281 2,585763 

50,70000 46,50000 26,00000 89,0000 17,84831 3,258640 

58,60000 54,00000 30,00000 107,0000 18,57065 3,390521 

62,16667 62,00000 26,00000 97,0000 15,47207 2,824801 

70,66667 70,00000 49,00000 112,0000 14,05735 2,566510 

70,26667 70,00000 34,00000 100,0000 15,80906 2,886327 

69,50000 66,50000 45,00000 97,0000 13,88562 2,535155 

70,83333 69,50000 35,00000 109,0000 14,29030 2,609040 

72,03333 72,50000 37,00000 112,0000 15,00915 2,740284 

69,33333 69,50000 36,00000 112,0000 15,17560 2,770673 

72,30000 75,00000 39,00000 115,0000 15,91172 2,905069 

73,16667 74,50000 49,00000 95,0000 11,01436 2,010938 

59,66667 61,00000 38,00000 89,0000 13,19178 2,408478 

51,50000 50,00000 28,00000 86,0000 12,02225 2,194952 

56,96667 56,00000 36,00000 91,0000 13,45102 2,455809 

57,00000 57,50000 31,00000 88,0000 12,23054 2,232982 

65,00000 67,50000 29,00000 91,0000 15,55635 2,840188 

82,56667 85,50000 42,00000 105,0000 13,72057 2,505022 

75,73333 82,00000 9,00000 99,0000 21,22285 3,874744 

81,86667 81,50000 53,00000 110,0000 12,05657 2,201219 

82,20000 82,50000 60,00000 101,0000 10,13835 1,851002 

81,26667 83,00000 55,00000 101,0000 10,26858 1,874777 

75,53333 78,50000 52,00000 94,0000 11,91271 2,174953 

123

TPVA15 

WCIV 


czas 24h 

DAP przed 

rozpoczęciem 






oddechowej 

DAP po 


DAP po 


DAP po 

wybudzeniu 


czas 0 h 


czas 1h 


czas 2h 


czas 4h 


czas 8h 


czas 12h 


czas 24h 

DAP przed 

rozpoczęciem 






oddechowej 

DAP po 


DAP po 


DAP po 

wybudzeniu 


czas 0 h 


czas 1h 


czas 2h 


czas 4h 


czas 8h 


czas 12h 


czas 24h 


77,86667 77,50000 60,00000 97,0000 9,48950 1,732537 

74,60000 75,50000 54,00000 100,0000 12,47231 2,277123 

62,00000 63,00000 26,00000 110,0000 18,32278 3,345266 

52,40000 50,00000 31,00000 107,0000 14,71476 2,686535 

63,56667 63,00000 31,00000 92,0000 12,07643 2,204845 

65,16667 63,50000 46,00000 127,0000 15,61848 2,851530 

71,16667 70,50000 50,00000 102,0000 13,83669 2,526223 

79,80000 80,00000 60,00000 107,0000 10,87991 1,986390 

80,50000 80,50000 60,00000 112,0000 10,22758 1,867293 

79,73333 78,00000 65,00000 104,0000 9,47204 1,729350 

82,13333 80,00000 65,00000 114,0000 12,07943 2,205392 

79,73333 79,00000 60,00000 102,0000 9,10450 1,662247 

75,10000 74,50000 59,00000 98,0000 9,31573 1,700811 

75,30000 77,50000 0,00000 117,0000 19,36429 3,535420 

80,40000 79,50000 51,00000 103,0000 13,41795 2,449771 

69,06667 69,00000 28,00000 107,0000 19,35322 3,533398 

57,26667 55,50000 28,00000 85,0000 13,23510 2,416387 

63,83333 63,50000 34,00000 93,0000 12,24768 2,236111 

61,46667 62,50000 35,00000 85,0000 13,60460 2,483848 

67,00000 66,50000 39,00000 90,0000 13,59767 2,482583 

84,56667 85,50000 62,00000 113,0000 12,59908 2,300267 

79,36667 83,50000 5,00000 113,0000 19,43421 3,548185 

79,23333 81,00000 5,00000 110,0000 18,98218 3,465655 

81,80000 81,50000 57,00000 112,0000 13,31683 2,431309 

76,76667 79,00000 49,00000 114,0000 13,14818 2,400519 

73,93333 75,00000 54,00000 97,0000 11,13842 2,033588 

76,30000 77,00000 57,00000 105,0000 13,22263 2,414111 

124

Tab.41. Wyniki przeprowadzonych testów dla DAP w poszczególnych okresach dla czterech 


DAP 

(okresy) 



testowej 

Poziom p 

DAP przed rozpoczęciem znieczulenia ANOVA param. 2,319189 0,079048 

DAP po indukcji znieczulenia ANOVA param. 2,889601 0,038501 

DAP po ustaleniu składu mieszaniny oddechowej Kruskala-Wallisa 5,617556 0,131800 

DAP po rozpoczęciu OLV ANOVA param. 5,885409 0,000893 

DAP po rozpoczęciu TLV ANOVA param. 1,670149 0,177278 

DAP po wybudzeniu ANOVA param. 2,002689 0,117459 

DAP po operacji -czas 0 h Kruskala-Wallisa 20,26693 0,000100 

DAP po operacji -czas 1h Kruskala-Wallisa 10,48819 0,014800 


DAP po operacji -czas 4h ANOVA param. 5,988652 0,000786 


DAP po operacji -czas 12h ANOVA param. 1,663012 0,178839 



Przeprowadzone testy wykazały, że istniały istotne różnice wartości DAP dla pewnych 

grup znieczuleń, w następujących przedziałach czasowych badań: po indukcji znieczulenia, 

po rozpoczęciu OLV, oraz: 0godz, 1godz., 2godz., 4godz. i 8godz. po operacji (p0,05). 

Testy porównań wielokrotnych wykazały, że istniała istotna różnica wartości DAP po 

indukcji znieczulenia między grupą WCIV a TEA (p

Rys.48. Wykresy pudełkowe dla średnich i median DAP po indukcji znieczulenia. 


Dla wartości DAP po rozpoczęciu OLV występowały istotne różnice pomiędzy grupami 

WCIV i TEA, oraz TPVA30 i TEA (p0,05). 

Rys.49. Wykresy pudełkowe dla średnich i median DAP, po rozpoczęciu OLV. 


126

W grupie TEA zanotowano istotnie niższą wartość DAP w następujących przedziałach 

czasowych badania: 0godz., 2godz. i 4godz. po operacji, w porównaniu do wartości DAP w 

analogicznych przedziałach czasowych, w pozostałych grupach (p0,05). 

Dla wartości DAP 0 godz. po operacji istotna była tylko różnica pomiędzy grupą TEA i 

WCIV. Niższe wartość notowano dla grupy TEA (p

Rys.52. Wykresy pudełkowe dla średnich i median DAP 2godz. po operacji. 


Rys.53. Wykresy pudełkowe dla średnich i median DAP 4 godz. po operacji. 


Wartość DAP 8 godz. po operacji w grupie TEA różniła się istotnie od wartości 

zanotowanych w grupach TPVA15 i TPVA30 (p0,05). 

128

Rys.54. Wykresy pudełkowe dla średnich i median DAP 8 godz. po operacji. 


Subiektywna ocena jakości znieczulenia oraz zestawienie działań niepożądanych i uwag 

w czterech grupach znieczuleń 

Jakość analgezji pooperacyjnej oceniana była po 24 godzinach od zakończenia operacji. 

Badający pacjenta lekarz brał pod uwagę następujące czynniki: 

- Nastrój – samopoczucie. 

- Uczucie wypoczynku (przespana noc). 

- Brak dolegliwości bólowych. Możliwość głębokiego oddychania i kaszlu. 

- Możliwość przyjęcia pozycji siedzącej. 

- Możliwość przyjęcia posiłku i płynu doustnie. 

- Skargi pacjenta na dyskomfort związany z obecnością drenażu w jamie opłucnowej, 

lub cewnika w pęcherzu, niewygodę, hałas i inne niedogodności. 

W oparciu o relację pacjenta, dotyczącą głównie jego subiektywnych doznań jakość 

analgezji mogła być oceniana jako: 

1. Bardzo dobra – pacjent nie zgłasza dolegliwości bólowych, swobodnie siada, jest w 

dobrym nastroju, przyjmuje posiłki, dobrze spał w nocy. 

2. Dobra – pacjent zgłasza niewielkie dolegliwości bólowe obecnie, lub w czasie 

minionej doby, swobodnie siada, jest w dobrym nastroju. 

129

3. Dostateczna – dolegliwości bólowe występują w czasie ruchu, chory siada z 

trudnością, ma nieco obniżony nastrój. 

4. Niedostateczna – dolegliwości bólowe występują w spoczynku, pacjent leży (nie 

siada), płytko oddycha, ma wyraźnie obniżony nastrój. 

W karcie badania odnotowywano skargi zgłaszane przez pacjentów, oraz odstępstwa od 

protokołu. Śródoperacyjne, dożylne podanie efedryny było konieczne aż u 13 pacjentów z 

grupy TEA. Nadmierna sedacja (oceniana wyżej niż 3. stopień w skali Ramsey’a), lub 

bradypnoe (zwolnienie czynności oddechowej poniżej 8 oddechów na minutę) były powodem 

zmniejszenia prędkości ciągłego wlewu fentanylu z 0,03mg/h na 0,02mg/h u 7 pacjentów w 

grupie WCIV. Oba opisane zdarzenia nie powodowały wykluczenia z badań, a były jedynie 

odnotowywane w karcie badania klinicznego. 

Ocena znieczulenia w grupie TEA: 

-Bardzo dobra – 27 pacjentów, 

-Dobra – 3 pacjentów. 

Uwagi: 

-efedryna podana śródoperacyjnie, w dawce 10-25mg – 13 chorych (43%), 

-ból barku – 4 chorych (13%), 

-drętwienie kończyn górnych – 2 chorych (7%), 

-dreszcze – 1 chory (3%), 

-osłabienie kończyn dolnych – 1 chory (3%). 

Ocena znieczulenia w grupie TPVA30: 


-Dobra – 13 pacjentów, 

-Dostateczna – 2 pacjentów. 

Uwagi: 

- ból barku – 1 chory (3%). 

130

Ocena znieczulenia w grupie TPVA15: 



-Dostateczna – 6 pacjentów, 

-Niedostateczna – 2 pacjentów. 

Uwagi: 

- ból barku – 1 chory (3%), 

- nudności i wymioty – 3 chorych (10%). 

Ocena znieczulenia w grupie WCIV: 

-Bardzo dobra – 1 pacjent, 


-Dostateczna – 10 pacjentów, 

-Niedostateczna – 8 pacjentów. 

Uwagi: 

- nudności i wymioty – 3 chorych (10%), 

- konieczność zmniejszenia prędkości ciągłego wlewu dożylnego fentanylu z 0,03mg/h, 

do 0,02mg/h, z powodu nadmiernej sedacji lub bradypnoe – 7 chorych (23%) 

Skuteczność analgezji pooperacyjnej została oceniona najlepiej w grupie chorych, u 

których wykonano ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym. 

Równocześnie jednak w grupie TEA zanotowano największą ilość uwag. Jedynie w grupie 

TEA dochodziło do epizodów znacznego obniżenia wartości ciśnienia tętniczego krwi, 

wymagającego podania efedryny. Efedrynę podawano, gdy mierzone w sposób nieinwazyjny 

skurczowe ciśnienie tętnicze (SAP) było niższe od 60mmHg i/lub ciśnienie rozkurczowe 

(DAP) było mniejsze niż 30mmHg. Tylko w grupie znieczulenia zewnątrzoponowego 

obserwowano objawy zbyt rozległej blokady motorycznej: drętwienie kończyn górnych u 

dwóch pacjentów oraz osłabienie kończyn dolnych w jednym przypadku. Ból barku, który – 

zdaniem autorki – jest następstwem niefizjologicznego ułożenia chorego na stole 

operacyjnym, w czasie torakotomii, występował u czterech chorych z grupy TEA oraz u 

jednego pacjenta w każdej z dwóch grup znieczulenia przykręgowego. Skargi na ból barku 

mogą być dowodem dobrej analgezji w miejscu rany pooperacyjnej. Mogą także wynikać z 

niewielkiego wykorzystania podawanego dożylnie fentanylu, w grupach znieczulenia 

przewodowego. 

131

Nudności i wymioty obserwowano w grupach TPVA15 i WCIV (po trzech chorych w 

grupie), tam gdzie jakość analgezji została oceniona najniżej. 

Zadowalający poziom kontroli bólu oraz brak działań niepożądanych (jeden przypadek 

bólu barku) zanotowano w grupie TPVA30. Podanie 30ml roztworu do przestrzeni 

przykręgowej nie wiązało się z żadnymi nieprzyjemnymi objawami. W grupie TPVA30 nie 

zanotowano żadnych istotnych uwag. Grupa znieczulenia przykręgowego z podaniem 30ml 

0,25% bupiwakainy - po uwzględnieniu skuteczności analgezji oraz liczby i jakości uwag - w 

subiektywnej skali jakości znieczulenia, została przez badacza, oceniona najwyżej. 

Gorsza ocena analgezji pooperacyjnej w grupie TPVA15 w porównaniu do grupy 

TPVA30, sugeruje, że obszar blokady po podaniu 15 ml leku znieczulenia przewodowego do 

przestrzeni przykręgowej, na poziomie Th4-Th5, lub Th5-Th6 nie jest wystarczający do 

przeprowadzenia torakotomii. Dane uzyskane w trakcie badań pozwalają wnioskować, że 

miejsce wprowadzenia drenów do jamy opłucnowej (najczęściej VIII międzyżebrze) nie 

zawsze było objęte blokadą czuciową w grupie znieczulenia TPVA15. 

Jakość analgezji pooperacyjnej w grupie chorych, u których nie stosowano żadnej 

techniki znieczulenia przewodowego została oceniona jako zła. Osiemnastu chorych z 

trzydziestoosobowej grupy badawczej oceniło przebieg pooperacyjnej doby jako – 

niedostateczny, lub dostateczny. Ocena subiektywna i uzyskana dzięki zastosowaniu skali 

bólu: NRS i PHHPS, były w grupie WCIV najniższe, mimo możliwości występowania 

dyssymulacji u pacjentów, którzy nie zgodzili się na znieczulenie przewodowe. Również 

bezpośrednia obserwacja chorych: płytkiego oddychania, unikania westchnień, kaszlu, 

poruszania się; świadczy o dużym nasileniu dolegliwości bólowych w tej grupie chorych. U 

siedmiu chorych zaszła potrzeba redukcji zaplanowanej prędkości infuzji dożylnej fentanylu z 

powodu nadmiernej sedacji lub zwolnienia oddechu. Mimo, że dawka stosowanego dożylnie 

fentanylu była dobierana w sposób optymalny dzięki wykorzystaniu systemu PCA, to u 

większości pacjentów z grupy WCIV nie osiągnięto zadowalającego poziomu analgezji w 

pierwszej dobie po torakotomii. 

132

7. Dyskusja 

Leczenie bólu po torakotomii przez dożylne podawanie opioidów, często jest 

nieefektywne oraz grozi wystąpieniem ośrodkowej niewydolności oddechowej. Zastosowanie 

znieczulenia przewodowego w celu leczenia bólu pooperacyjnego, w oddziałach chirurgii 

klatki piersiowej jest koniecznością. Jedynym powszechnie stosowanym sposobem analgezji 

przewodowej wykorzystywanym u chorych poddanych zabiegom operacyjnym 

wykonywanym z dostępu poprzez torakotomię przednio-boczną jest ciągłe znieczulenie 

zewnątrzoponowe. Dzięki zastosowaniu tej techniki możliwe jest skuteczne leczenie bólu po 

ciężkim urazie, jakim niewątpliwie jest otwarcie klatki piersiowej. Przeprowadzone badania 

stanowiły próbę poszukiwania alternatywnego - dla przyjętego jako „złoty standard” TEA - 

postępowania anestezjologicznego u pacjentów operowanych z dostępu przez torakotomię 

przednio-boczną. 

Czy znalezienie innej techniki znieczulenia regionalnego, która mogłaby być pomyślnie 

stosowana do zabiegów torakotomii jest w istocie potrzebne? Być może niezwykle mała ilość 

piśmiennictwa, dotyczącego innych metod analgezji przewodowej stosowanych w oddziałach 

chirurgii klatki piersiowej wynika z przekonania o idealnym dla torakotomii profilu TEA? 

Być może poszukiwanie techniki, która mogłaby być stosowana zamiennie jest stratą czasu i 

energii? 

Spostrzeżenia autorki, wynikające z wieloletniej, codziennej współpracy z Zespołem 

Oddziału Chirurgii Klatki Piersiowej skłoniły ją do podjęcia poszukiwań metody znieczulenia 

przewodowego, która zwiększyłaby możliwość wyboru optymalnego postępowania 

anestezjologicznego u pacjentów operowanych z dostępu przez torakotomię przednio-boczną. 

Otwarcie klatki piersiowej powoduje powstanie bardzo intensywnej impulsacji bólowej. U 

większości pacjentów staje się ona powodem cierpienia. Skuteczne leczenie bólu 

pooperacyjnego dożylnie podawanymi opioidami u wielu chorych jest niemożliwe. 

Zastosowanie ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym dało 

możliwość skutecznej analgezji u pacjentów po dużych zabiegach torakochirurgicznych. 

Blokada współczulna, nierozerwalnie związana z podaniem leku znieczulenia przewodowego 

do przestrzeni zewnątrzoponowej, powoduje znaczne zmniejszenie wartości ciśnienia 

tętniczego krwi i częstości pracy serca. U osób o obniżonej rezerwie czynnościowej układu 

krążenia dobranie takiej dawki leku znieczulenia przewodowego - podawanej do przestrzeni 

zewnątrzoponowej - która zapewniałaby równocześnie dobrą analgezję i stabilność 

133

podstawowych parametrów hemodynamicznych, może stwarzać trudność. Wiele niejasności 

dotyczy parametrów czynnościowych układu krążenia, których pomiar wymaga zastosowania 

inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego. Kolejnym argumentem, przemawiającym 

za celowością poszukiwań alternatywy dla TEA, jest związane z nakłuciem i implantacją 

cewnika w przestrzeni zewnątrzoponowej, potencjalne niebezpieczeństwo uszkodzenia 

rdzenia kręgowego. Powstanie krwiaka lub ropnia wewnątrz kanału kręgowego jest bardzo 

rzadkim, ale niosącym niezmiernie poważne następstwa powikłaniem TEA. W związku ze 

zwiększonym ryzykiem wytworzenia krwiaka, zastosowanie ciągłego znieczulenia 

zewnątrzoponowego jest przeciwwskazane u chorych z zaburzeniami krzepnięcia krwi. 

Prozaiczne trudności techniczne mogą być przyczyną rezygnacji z wykonania blokady i 

wyeliminowania kolejnej grupy pacjentów z możliwości skorzystania ze znieczulenia 

zewnątrzoponowego. 

Poszukiwana (alternatywna) metoda znieczulenia przewodowego powinna: 

- zapewniać skuteczną analgezję w czasie zabiegów torakotomii oraz możliwość kontynuacji 

leczenia przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym, 

- powodować niewielkie zaburzenia czynności układu krążenia, 

- posiadać minimalny potencjał powodowania powikłań, 

- rzadko sprawiać trudności techniczne i być łatwą do opanowania. 

Autorka przedstawiając techniki znieczulenia przewodowego, które są lub były 

wykorzystywane u chorych operowanych poprzez torakotomię oraz porównując TEA i 

TPVA, postara się udowodnić atuty zastosowania ciągłego znieczulenia przykręgowego w 

odcinku piersiowym do zabiegów torakotomii przednio-bocznej. 

7.1.ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE 

7.1.1. Implantacja cewnika 

Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej i wprowadzenie do niej cewnika powinny 

zostać przeprowadzane u przytomnego pacjenta, gdy nieprawidłowy kierunek wprowadzania 

igły będzie mógł być skorygowany po zgłoszeniu przez chorego parestezji lub bólu. 

Identyfikacja wykonywana jest igłą Tuohy lub Crawford. Do identyfikacji przestrzeni 

zewnątrzoponowej w odcinku piersiowym wykorzystywana jest najczęściej technika 

ustąpienia oporu z użyciem soli fizjologicznej lub powietrza. Możliwe jest także zastosowanie 

134

techniki wiszącej kropli. Przed iniekcją pełnej, zaplanowanej dawki terapeutycznej, konieczne 

jest podanie dawki próbnej w celu potwierdzenia prawidłowej identyfikacji przestrzeni 

zewnątrzoponowej. Szeroko przyjętą dawką próbną są 4 ml 2% lignokainy z dodatkiem 

adrenaliny, w stosunku 1: 200 000 (20µg). W przypadku naruszenia opony twardej i 

wprowadzenia igły lub cewnika do przestrzeni podpajęczynówkowej, wkrótce po podaniu 

dawki próbnej występują objawy znieczulenia podpajęczynówkowego. Jeśli zaś doszło do 

niezamierzonej kaniulacji naczynia krwionośnego, to podana dawka adrenaliny spowoduje 

znamienne (ok. 30%) przyspieszenie czynności serca. Przestrzeganie obowiązku stosowania 

dawki próbnej chroni przed poważnymi powikłaniami. Przypadkowe podanie pełnej, 

przewidzianej dla przestrzeni zewnątrzoponowej objętości leków znieczulenia przewodowego 

do płynu mózgowo-rdzeniowego prawdopodobnie spowoduje całkowite znieczulenie 

podpajęczynówkowe. Zaś aplikacja dożylna może być przyczyną groźnych zaburzeń rytmu 

serca (może nawet doprowadzić do zatrzymania krążenia). Znieczulenie zewnątrzoponowe 

może zostać wykonane we wszystkich odcinkach kręgosłupa. Optymalny efekt uzyskuje się 

poprzez taki wybór poziomu znieczulenia, aby znajdował się w centralnym dermatomie 

obszaru, który ma być objęty blokadą czuciową. Należy unikać nakłucia i kaniulacji 

przestrzeni zewnątrzoponowej pomiędzy wyrostkami kolczystymi kręgów Th10 – Th12, 

ponieważ ryzyko powstania krwiaka w kanale kręgowym, na tym poziomie jest zwiększone 

(tętnica Adamkiewicza). 

7.1.2. Leki podawane do przestrzeni zewnątrzoponowej 

Leki znieczulenia przewodowego podane do przestrzeni zewnątrzoponowej powodują 

wystąpienie obustronnej blokady współczulnej, czuciowej i ruchowej. Obszar znieczulenia 

jest zależny od objętości podanego roztworu (ok. 2ml/segment ). Najczęściej, spośród leków 

znieczulenia przewodowego, ze względu na powszechną dostępność oraz długi czas działania, 

wykorzystywana jest bupiwakaina, w stężeniu od 0,125% do 0,5%. Obserwowano rozwój 

tachyfilaksji już po 24 godz. od włączenia wlewu 0,125% bupiwakainy z prędkością 8- 

16ml/godz. Zmniejszenie skuteczności blokady wiązało się z koniecznością zwiększenia 

stężenia leku [131]. Podawanie bupiwakainy we wlewie ciągłym jest zagrożone 

niebezpieczeństwem toksycznego działania leku. Za dawkę bezpieczną, nawet przy wlewie 

trwającym dłużej niż 48 godz., uważa się 0,5mg/ kg masy ciała/ godzinę [131]. Jeżeli 

stosowane są dawki bupiwakainy zbliżone do maksymalnych, to pacjent powinien być 

właściwie monitorowany. Ropiwakaina – nowy lek znieczulenia miejscowego – ma mniejsze 

własności kardiotoksyczne niż bupiwakaina. Zostało to udowodnione w badaniach na 

135

zwierzętach [69]. Przypadkowe iniekcje dożylne ropiwakainy u ludzi także nie spowodowały 

działania kardiotoksycznego [124]. Użycie 0,2% ropiwakainy we wlewie ciągłym powoduje 

wystąpienie bardzo dobrej analgezji i słabo wyrażonej blokady ruchowej [123, 149]. Cenną 

właściwością znieczulenia zewnątrzoponowego jest możliwość dysocjacji blokady. 

Redukując stężenie leku znieczulenia przewodowego, można tak je dobrać, aby 

przewodnictwo impulsów nerwowych w grubych, zaopatrzonych w otoczkę mielinową 

włóknach ruchowych nie zostało przerwane. Uzyskujemy wtedy znieczulenie bez 

towarzyszącego porażenia mięśni. Blokada zdysocjowana jest chętnie wykorzystywana w 

okresie pooperacyjnym. Poprzez dobór stężenia leku znieczulenia przewodowego, nie można 

uniknąć wystąpienia blokady współczulnej, ponieważ układ autonomiczny tworzą bardzo 

cienkie włókna nerwowe, w których przewodnictwo zostaje przerwane jako pierwsze. 

Wystąpienie blokady, dotyczącej wyłącznie czucia bólu jest możliwe, gdy do 

przestrzeni zewnątrzoponowej zostaną podane opioidy. Działają one poprzez specyficzne 

receptory, wpływając na funkcje antynocyceptywne układu nerwowego. Podawanie 

opioidowych leków przeciwbólowych do przestrzeni zewnątrzoponowej jest efektywnym 

sposobem leczenia bólu pooperacyjnego. Dawka jest uwarunkowana: poziomem podania, 

lokalizacją bólu, wiekiem pacjenta oraz rozpuszczalnością w tłuszczach podanej substancji 

[105, 106]. Najczęściej stosowana jest hydrofilna morfina. Z powodu słabej rozpuszczalności 

w tłuszczach, długo nie jest resorbowana i utrzymuje wysokie stężenie w płynie mózgowordzeniowym. 

Działanie morfiny utrzymuje się długo, kolejne dawki mogą być podawane w 

odstępach wielogodzinnych (z reguły co 12 godz.). Poziom podania może być oddalony od 

miejsca zabiegu operacyjnego. Możliwe jest uzyskanie analgezji klatki piersiowej poprzez 

podanie morfiny do przestrzeni zewnątrzoponowej w odcinku lędźwiowym [37, 45, 66]. Leki 

lipofilne (np. fentanyl) wymagają podania na poziomie okolicy operowanej. Równocześnie 

jednak, hydrofilność morfiny powoduje, że istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia depresji 

oddechowej, przez wiele godzin po podaniu leku do przestrzeni zewnątrzoponowej. 

Depresyjne działanie morfiny na ośrodek oddechowy najczęściej ujawnia się między 1. a 2., 

lub 6. a 12. godziną po podaniu zewnątrzoponowym. Ośrodkową niewydolność oddechową 

poprzedza wystąpienie sedacji oraz pogłębienie i zwolnienie oddechu [106]. Opioidy podane 

do przestrzeni zewnątrzoponowej skutecznie zapobiegają powstaniu zespołu bólowego, lecz 

w niewielkim stopniu wpływają na rozwój reakcji stresowej, która towarzyszy zabiegom 

operacyjnym. 

Podanie do przestrzeni zewnątrzoponowej roztworu, zawierającego mieszaninę leku 

miejscowo znieczulającego i opioidu pozwala na uzyskanie efektu synergistycznego, dzięki 

136

czemu zmniejsza się ryzyko działań niepożądanych monoterapii. Wykorzystanie działania 

synergistycznego powoduje, że jakość analgezji jest oceniana jako bardzo wysoka [39, 70, 

84]. 

7.1.3. Korzyści blokady zewnątrzoponowej w odcinku piersiowym 

Korzyści zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego do zabiegów torakotomii 

przednio-bocznej wynikają z zapewnienia skutecznej analgezji, ograniczenia metabolicznej 

odpowiedzi na uraz, wczesnego uruchamiania chorych. Blokada zewnątrzoponowa z użyciem 

leków znieczulenia przewodowego zmniejsza częstość występowania komplikacji 

pooperacyjnych w grupie pacjentów wysokiego ryzyka [148]. Bezdyskusyjny jest jej 

korzystny wpływ na ilość powikłań zakrzepowo-zatorowych [116]. Wiele kontrowersji wiąże 

się z oceną wpływu na hemodynamikę w wyniku rozległej blokady współczulnej, która jest 

nierozerwalnie związana z podaniem leku znieczulenia przewodowego. Piśmiennictwo 

dostarcza sprzeczne dane. Stosowano podawanie leków znieczulenia przewodowego do 

przestrzeni zewnątrzoponowej u pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową (w celu leczenia 

bólu), hipotensja wystąpiła w większości przypadków, lecz nie spowodowała – zdaniem 

autorów - zmniejszenia przepływu wieńcowego [11, 136]. Do zalet przypisywanych tej 

metodzie należą: obniżenie obciążenia wstępnego i następczego, zwiększenie przepływu krwi 

przez płuca w okresie pooperacyjnym z poprawą utlenowania krwi [98, 126]. 

7.1.4.Trudności i niebezpieczeństwa znieczulenia zewnątrzoponowego 

W opozycji do wyżej przedstawionych danych pozostają prace, krytycznie oceniające 

wpływ blokady współczulnej na istotne parametry hemodynamiczne. Udowodniono, że 

znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym powoduje zmniejszenie rzutu serca, 

którego przyczyną są: zwolnienie częstości pracy serca i zmniejszenie kurczliwości [92]. 

Znieczulenie zewnątrzoponowe stosowane u chorych w trakcie wentylacji jednego 

płuca, powoduje zwiększenie przecieku żylnego oraz obniżenie prężności tlenu w krwi 

tętniczej [101]. 

Obniżone ciśnienie tętnicze krwi, spowodowane porażeniem naczyń krwionośnych jest 

wyrównywane przetoczeniem płynów. Obfite przetoczenia mogą spowodować niekorzystne 

skutki u chorych z ograniczoną rezerwą wieńcową. Duże objętości podanych dożylnie 

roztworów elektrolitów o niskim pH nasilają, częstą w okresie śródoperacyjnym, kwasicę. 

Płyny przetoczone w czasie wentylacji jednym płucem mogą częściowo przenikać do tkanki 

śródmiąższowej, powodując zmniejszenie pojemności zamykającej. 

137

Obustronna blokada ruchowa mięśni brzucha, pełniących funkcję pomocniczych mięśni 

oddechowych, szczególnie przydatnych w czasie kaszlu, może się przyczyniać do 

upośledzenia oddychania oraz powstawania niedodmy w okresie pooperacyjnym. 

Wykonanie blokady zewnątrzoponowej w odcinku piersiowym może stwarzać trudności 

techniczne. Wyrostki kolczyste układają się tu dachówkowato. Dodatkowo stopień trudności 

jest podnoszony przez powszechnie występujące zmiany zwyrodnieniowe i skrzywienie 

kręgosłupa. 

Nakłucie przestrzeni zewnątrzoponowej, a zwłaszcza umieszczenie w niej cewnika 

może spowodować powstanie krwiaka. Związane to jest z występowaniem bogatej sieci 

naczyń krwionośnych. Powstanie krwiaka w ograniczonej przestrzeni, jaką stanowi kanał 

kręgowy, wiąże się z dużym ryzykiem rozwoju trwałych neurologicznych objawów 

ubytkowych. Rozwój krwiaka przestrzeni zewnątrzoponowej jest bardzo poważnym 

powikłaniem anestezjologicznym. Przed planowo wykonywanymi zabiegami powinny być 

oznaczane podstawowe parametry krzepnięcia. Pacjenci, u których stwierdzono zaburzenia 

krzepnięcia krwi są, z reguły, dyskwalifikowani od wykonania TEA. 

Współistnienie schorzeń ośrodkowego układu nerwowego - gdy możliwe pogorszenie 

się stanu chorego, mogłoby zostać związane ze znieczuleniem - stwarza dylemat, często 

skutkujący odstąpieniem od wykonania blokady centralnej. Anestezjolog, kwalifikujący 

chorego do znieczulenia często odstępuje od wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego w 

obawie przed przyszłymi roszczeniami ze strony pacjenta. 

7.2. ZNIECZULENIE PRZYKRĘGOWE 

7.2.1. Historia znieczulenia przykręgowego 

Pierwsza, wykonana w 1905 roku, blokada przykręgowa była uwieńczeniem 

prowadzonych przez doktora Hugo Sellheim’a poszukiwań metody znieczulenia do zabiegów 

chirurgicznych, która zapewniałaby dobre warunki operacyjne, właściwą analgezję oraz 

zwiotczenie mięśni. Jego celem było znalezienie techniki, która zastąpiłaby, wiążącą się z 

wieloma zaburzeniami czynności układu krążenia i oddychania, wysoką blokadę 

podpajęczynówkową. Uczeń i współpracownik Sellheim’a – Artur Lawen przeprowadził 

dokładne badania nowej techniki. Poprzez podawanie małych objętości prokainy w okolicę 

każdego nerwu rdzeniowego, u chorych cierpiących z powodu bólu brzucha, stworzył „mapę” 

segmentarnego unerwienia narządów jamy brzusznej. Uzyskana wiedza została rozwinięta w 

138

cenne narzędzie diagnostyczne. W epoce, gdy diagnostyka obrazowa znajdowała się w 

powijakach, nowa technika umożliwiała: identyfikację narządu będącego źródłem bólu, 

różnicowanie zespołów chorobowych (np. kolki żółciowej i nerkowej) oraz ułatwiała poprzez 

zmniejszenie napięcia mięśniowego, palpacyjne badanie brzucha. W pierwszych 

dziesięcioleciach dwudziestego wieku chętnie wykorzystywano znieczulenie przykręgowe: w 

czasie zabiegów chirurgicznych, w leczeniu bólu po złamaniach kończyn lub żeber, terapii 

przewlekłych (np. niedokrwienny ból kończyn) i ostrych (np. kolka nerkowa) zespołów 

bólowych. Późniejszy, dynamiczny rozwój technik znieczulenia ogólnego spowodował, że 

wiele technik analgezji przewodowej, w tym blokada przykręgowa, odeszło w zapomnienie. 

Dopiero w latach dziewięćdziesiątych znów zaczęły się pojawiać się doniesienia o 

zastosowaniu tej techniki [107]. Znieczulenie przykręgowe wciąż jest mało znane i rzadko 

stosowane. Równocześnie posiada liczne atuty, które mogą się okazać szczególnie cenne w 

chirurgii klatki piersiowej. 

7.2.2. Anatomia i mechanizm analgezji. 

Przestrzeń przykręgowa ma kształt prostopadłościanu o podstawie trójkąta. Ciągnie się 

symetrycznie po obu stronach kręgosłupa, wzdłuż całej jego długości. Najwyraźniej 

uwidacznia się w odcinku piersiowym. Jest ograniczana przyśrodkowo zwartą ścianą 

tworzoną przez tylno-boczne powierzchnie trzonów kręgów i krążków międzykręgowych 

oraz otwory międzykręgowe. W odcinku piersiowym elementy kostne dwóch pozostałych 

ścian - wyrostki poprzeczne kręgów oraz żebra - tworzą ażurowy kanał układając się 

naprzemiennie niczym splot warkocza. Żebro opiera się główką o powierzchnię przednioboczną, 

na granicy jednoimiennego i leżącego powyżej trzonu kręgu. Szyjka żebra kierując 

się w dół do tyłu i boku, dociera do wyrostka poprzecznego kręgu tego samego poziomu. 

Guzek żebra jest przytwierdzony do wyrostka poprzecznego licznymi więzadłami. Ścianę 

przednio-boczną przestrzeni przykręgowej w odcinku piersiowym tworzą tylne powierzchnie 

szyjek żeber i opłucna ścienna. Od strony grzbietu przestrzeń ograniczają więzadła żebrowopoprzeczne 

górne, które do wyrostka poprzecznego przytwierdzają przyporządkowane 

niższemu poziomowi żebro. Wyrostki poprzeczne kręgów w odcinku piersiowym skierowane 

są ku górze, zaś kolczyste do dołu, co ma istotne znaczenie przy poszukiwaniu 

odpowiedniego poziomu blokady, ponieważ na wysokości wyrostka kolczystego znajduje się 

wyrostek poprzeczny kręgu, leżącego poniżej. Przestrzeń przykręgowa komunikuje się 

przyśrodkowo, przez otwór międzykręgowy z przestrzenią zewnątrzoponową. Natomiast 

bocznie, płynnie się zwężając, przechodzi w szczelinę zawartą pomiędzy mięśniami 

139

międzyżebrowymi. Przestrzeń przykręgowa zawiera nerw rdzeniowy (który jest tu 

pozbawiony ochrony zwartej tkanki łącznej i łatwo poddaje się działaniu leków) wraz z 

gałęziami łączącymi białą i szarą, zmierzającymi w kierunku pnia współczulnego, położonego 

na przednio-bocznej powierzchni trzonów kręgów. Znajdują się tu nieliczne naczynia 

krwionośne. Największym jest gałąź rdzeniowa tętnicy międzyżebrowej. Całość wypełnia 

luźna tkanka łączna [107]. 

Rozprzestrzenianie się roztworu podanego do przestrzeni przykręgowej było badane 

poprzez: obserwację penetracji żywicy, lub farby na zwłokach [73, 87] oraz klinicznie przez 

radiologiczną kontrolę po infuzji środka kontrastowego [25, 31, 34] lub podanie błękitu 

metylenowego pod kontrolą wzroku, w czasie torakotomii [85, 119]. Roztwór może 

przemieszczać się do góry i dołu, wypełniając kolejne poziomy przestrzeni przykręgowej; 

przedostawać się przyśrodkowo, przez otwór międzykręgowy do przestrzeni 

zewnątrzoponowej oraz bocznie wpływać w szczelinę pomiędzy mięśniami 

międzyżebrowymi. Najsprawniej, wzdłuż kręgosłupa roztwór rozprzestrzenia w odcinku 

piersiowym, gdzie przestrzeń przykręgowa jest najobszerniejsza. Niektórzy autorzy uważają 

nawet osiową penetrację płynu w przestrzeni przykręgowej za niemożliwą poza odcinkiem 

piersiowym [73]. 

Mechanizm blokady przykręgowej polega na bezpośrednim działaniu leków 

znieczulenia miejscowego na nerwy rdzeniowe, gałęzie łączące i pień współczulny [136]. 

Podanie leków znieczulenia przewodowego do przestrzeni przykręgowej powoduje 

jednostronną blokadę czuciową, ruchową i współczulną. Rozmiar obszaru objętego 

znieczuleniem zależy od objętości podanego roztworu. Według dostępnych danych do 

znieczulenia jednego segmentu potrzeba od 3 do 6 ml. Granice blokady współczulnej są nieco 

szersze niż czuciowej. Gdy chorym, w celu leczenia bólu przewlekłego, podawano 15ml 0,5% 

bupiwakainy, to uzyskiwano przerwanie przewodnictwa w nerwach somatycznych na 

obszarze pięciu dermatomów, natomiast blokada współczulna, potwierdzana termograficznie 

ociepleniem skóry, obejmowała osiem segmentów [23]. 

7.2.3. Wskazania. 

Znieczulenie przykręgowe jest metodą szczególnie polecaną do zabiegów 

chirurgicznych, w czasie których czynności zespołu operatorów są ograniczone do jednej 

(prawej, lub lewej) połowy ciała pacjenta. Bywa ono wykorzystywane w chirurgii klatki 

piersiowej [77, 86, 108, 109], gruczołu piersiowego [43], nerek i moczowodów [71, 72], w 

czasie cholecystektomii [71, 72] i operacji przepuklin [26, 122]. Wykonywano obustronne 

140

lokady przed dużymi, naczyniowymi zabiegami w jamie brzusznej [26] i procedurami 

położniczymi. Blokada przykręgowa jest uznanym postępowaniem terapeutycznym w 

leczeniu bólu ostrego (np. złamania żeber) [122] i przewlekłego. Dużą skuteczność wykazano 

w terapii neuralgii oraz zespołów bólowych, którym towarzyszyły objawy wegetatywne [52]. 

7.2.4. Technika wykonania. 

Znieczulenie jest wykonywane u przytomnego pacjenta, który leży na boku (strona 

blokady znajduje się u góry) lub siedzi. Można użyć igły do punkcji lędźwiowej (22G) lub 

zestawu do znieczulenia zewnątrzoponowego z igłą Tuohy. Zastosowanie igły Tuohy daje 

możliwość implantacji cewnika (wykonania ciągłego znieczulenia przykręgowego) oraz 

wykorzystania techniki identyfikacji przestrzeni przykręgowej w oparciu o utratę oporu. 

Należy zidentyfikować wyrostek poprzeczny, prostopadle do skóry wkłuwając igłę, na 

poziomie górnego bieguna wyrostka kolczystego (kręgu znajdującego się powyżej), ok. 3 cm 

bocznie od linii pośrodkowej. Po wprowadzeniu igły na głębokość 1,5 – 4 cm (w zależności 

od grubości tkanki podskórnej) powinien zostać osiągnięty opór kostny wyrostka 

poprzecznego. Po nieznacznym wycofaniu igły (2-3mm), należy zmienić jej kierunek na 

doogonowy (w odcinku piersiowym) lub dogłowowy (w odcinku lędźwiowym) – ok. 45 

stopni - utrzymując go równoległym do płaszczyzny osiowej ciała. Klasycznym sposobem 

identyfikacji przestrzeni przykręgowej jest metoda ustąpienia oporu z wykorzystaniem soli 

fizjologicznej lub powietrza. Kolejnym krokiem jest więc podłączenie strzykawki 

niskooporowej. Jeżeli kierunek wprowadzania igły zostanie prawidłowo wyznaczony, to po 1- 

1,5 cm, po przejściu igły przez więzadło żebrowo-poprzeczne górne opór tłoka strzykawki 

powinien się zmniejszyć, a przestrzeń przykręgowa zostać osiągnięta. Właściwe położenie 

igły może zostać potwierdzone charakterystycznym kliknięciem, towarzyszącym przejściu 

igły przez więzadło lub nagłym, chwilowym bólem, obejmującym znieczulany segment 

(efektem mechanicznego podrażnienia nerwów, znajdujących się w przestrzeni 

przykręgowej). Ustąpienie oporu nie jest tak ewidentne, jak w przypadku identyfikacji 

przestrzeni zewnątrzoponowej. Technika wymaga od wykonującego skupienia, cierpliwości 

oraz elementarnego doświadczenia. Ważne jest zachowanie zasad ergonomii. Wykonujący 

powinien siedzieć na stołku o regulowanej wysokości, w pozycji, zapewniającej wygodne 

wykonanie znieczulenia oraz dobry dostęp do przygotowanego zestawu sprzętu i leków. 

W badaniu, będącym przedmiotem niniejszej rozprawy, do identyfikacji przestrzeni 

przykręgowej stosowano technikę utraty oporu z wykorzystaniem strzykawki niskooporowej, 

141

wypełnionej solą fizjologiczną. Używano zestawu do wykonania ciągłego znieczulenia 

zewnątrzoponowego z igłą Tuohy 18G i cewnikiem 20G. 

Możliwe jest także użycie stymulatora nerwowo-mięśniowego lub wprowadzenie igły 

według przedstawionych zasad, w oparciu jedynie o identyfikację wyrostka poprzecznego 

(może być wtedy użyta igła do punkcji lędźwiowej 22G). Opisano metodę identyfikacji 

przestrzeni przykręgowej opartą na monitorowaniu ciśnienia. Dzięki połączeniu igły Tuohy, 

poprzez trójnik z przetwornikiem uzyskiwano możliwość ciągłego pomiaru ciśnienia podczas 

wprowadzania igły. Gdy pomiar odbywa się w mięśniach, to ciśnienie w czasie wdechu jest 

wyższe niż w czasie wydechu. Po osiągnięciu przestrzeni przykręgowej dochodzi do inwersji 

wzajemnej relacji ciśnień i obniżenia ich bezwzględnej wielkości. Zastosowanie 

monitorowania ciśnienia jako obiektywnej techniki identyfikacji przestrzeni przykręgowej 

wpływa korzystnie na czułość i specyficzność metody (115). 

Blokada może zostać wykonana poprzez podanie pojedynczej dawki leku znieczulenia 

przewodowego lub implantację cewnika z możliwością prowadzenia ciągłego znieczulenia 

przykręgowego. Wprowadzaniu cewnika często towarzyszą nieprzyjemne dla chorego 

objawy, wynikające z mechanicznego drażnienia nerwów. Dlatego powinno ono zostać 

poprzedzone podaniem 1-3 ml 1% lignokainy. Cewnik powinien być wprowadzony nie 

głębiej niż 1-1,5 cm poza koniec igły. Obserwowano trudności we wprowadzeniu cewnika u 

silnie umięśnionych mężczyzn. Niewielka zmiana położenia igły lub jej rotacja mogą ułatwić 

kaniulację przestrzeni przykręgowej (obserwacje własne). 

Sabanathan opracował metodę implantacji cewnika, która może być przeprowadzona 

pod kontrolą wzroku podczas torakotomii. Przed zamknięciem klatki piersiowej należy 

wytworzyć kieszonkę, odpreparowując opłucną ścienną wraz z warstwą tkanki łącznej od 

przedniej powierzchni kręgów. Wielkość kieszonki, w której będą deponowane LZM, 

powinna obejmować dwa dermatomy powyżej i dwa poniżej poziomu cięcia chirurgicznego. 

Poprzez nakłucie z zewnątrz jest wprowadzana igła Tuohy, a przez nią, pod kontrolą wzroku 

cewnik zewnątrzoponowy. Po umieszczeniu cewnika wzdłuż kręgosłupa, należy 

przytwierdzić opłucną dwoma szwami. Znieczulenie przeprowadzane w takiej modyfikacji 

nosi nazwę zewnątrzopłucnowego (extrapleural). Jest uważane za wysoce niezawodne, nawet 

u noworodków [119, 120]. Śródoperacyjna implantacja cewnika do przestrzeni przykręgowej 

nie daje możliwości zastosowania analgezji z wyprzedzeniem. W części badań, opisujących tę 

technikę znieczulenia, przed rozpoczęciem torakotomii wykonywano blokadę 

międzyżebrową, przykręgową (identyfikacja i podanie pojedynczej dawki leku) [33] lub 

podpajęczynówkowe podanie opioidów [88]. Cewnik, który śródoperacyjnie jest 

142

implantowany przez chirurga, może zostać wykorzystany w celu leczenia bólu 

pooperacyjnego. 

Identyfikacja przestrzeni przykręgowej z wykorzystaniem techniki utraty oporu jest – w 

opinii autorki – skuteczna, bezpieczna i łatwa do opanowania. Metoda pozwala na 

zastosowanie analgezji z wyprzedzeniem. 

7.2.5. Leki 

Piśmiennictwo potwierdza skuteczność blokady przykręgowej po podaniu zarówno 

lignokainy, jak i bupiwakainy (z dodatkiem adrenaliny lub bez). Ropiwakaina jest 

stosowanym od kilku lat lekiem znieczulenia przewodowego, o długim czasie działania. W 

porównaniu do powszechnie wykorzystywanej bupiwakainy, charakteryzuje się istotnie 

mniejszą rozpuszczalnością w tłuszczach oraz mniejszym powinowactwem do kanałów 

sodowo-potasowych w mięśniu sercowym. Te cechy powodują, że nowy lek słabiej wpływa 

na czynność bioelektryczną serca. Mniejsza kardiotoksyczność (w porównaniu z 

bupiwakainą) sprawia, że ropiwakaina jest szczególnie cennym lekiem w przypadku takich 

blokad, które wymagają dużych dawek leków znieczulenia przewodowego. Aby uzyskać 

analgezję, obejmującą 5 dermatomów do przestrzeni przykręgowej należy podać 20-30 ml 

roztworu. Duże objętości leku znieczulenia przewodowego, konieczne dla uzyskania 

odpowiednio rozległej blokady sprawiają, że zastosowanie mniej toksycznej ropiwakainy jest 

cenną alternatywą [19, 80]. Porównywano znieczulenie przykręgowe do zabiegów 

wideotorakoskopii, z zastosowaniem bupiwakainy i ropiwakainy, w równoważnych dawkach 

i stężeniach. W obu grupach uzyskano dobrą analgezję oraz potwierdzono stabilność układu 

sercowo-naczyniowego w czasie TPVA. Odnotowano jednak znamiennie niższe wartości 

skurczowego ciśnienia tętniczego krwi w grupie pacjentów, którzy otrzymywali bupiwakainę. 

Różnicę tłumaczono silniejszym działaniem kardiodepresyjnym i mocniej wyrażoną blokada 

współczulną, powodowanymi przez bupiwakainę [80]. Ośrodek autorki posiada własne, 

korzystne obserwacje, dotyczące zastosowania morfiny. U pacjentów w drugiej i trzeciej 

dobie po torakotomii stosowano do przestrzeni przykręgowej Morfinę spinal (Polfa 

Warszawa) w dawce 5 mg, w odstępach dwunastogodzinnych. Objętość przygotowywanego 

bolusa wynosiła 15-20 ml (0,9% NaCl). Uzyskiwano zadowalającą analgezję. Nie 

obserwowano działań niepożądanych. 

Objętość podanego roztworu decyduje o wielkości obszaru, objętego znieczuleniem. Nie 

istnieją jeszcze ścisłe zalecenia. Zalecane dawki wahają się od 3ml do 6ml roztworu leku 

znieczulenia przewodowego, do uzyskania znieczulenia jednego dermatomu. Większość 

143

danych wskazuje, że podanie 15ml roztworu spowoduje blokadę trzech segmentów u 

dorosłych [31, 72, 102, 119]. U dzieci podanie objętości 0,5ml/kg zapewni obszar 

znieczulenia obejmujący 4 dermatomy [72]. 

Dane uzyskane w trakcie badania, będącego przedmiotem niniejszej rozprawy, 

wskazują, że obszar znieczulenia, uzyskany po podaniu do przestrzeni przykręgowej 15 ml 

leku znieczulenia przewodowego na poziomie Th4-Th5, lub Th5-Th6, nie zawsze obejmował 

miejsca wprowadzenia drenażu opłucnowego (najczęściej VIII międzyżebrze). Zwiększenie 

objętości do 30 ml, przy niezmienionej dawce bupiwakainy, spowodowało poszerzenie 

obszaru blokady i poprawę jakości analgezji w końcowym etapie zabiegu oraz w okresie 

pooperacyjnym. 

Podanie wyliczonej dawki leku znieczulenia przewodowego, która jest rozpuszczona w 

dużej objętości roztworu, musi zostać poprzedzone podaniem dawki próbnej. Najczęściej są 

to 4 ml 2% lignokainy z 20 µg adrenaliny. Dawkę próbną stosuje się w celu wykluczenia 

nieumyślnej iniekcji do światła naczynia krwionośnego lub przestrzeni podpajęczynówkowej. 

Postępowanie jest analogiczne jak w przypadku wykonywania znieczulenia 

zewnątrzoponowego. 

7.2.6. Efekt terapeutyczny 

Znieczulenie przykręgowe zapewnia skuteczną analgezję do zabiegów operacyjnych 

przeprowadzanych w obrębie jednej (prawej, lub lewej) połowy ciała. Zastosowanie tej 

techniki istotnie redukuje ból oraz zmniejsza zużycie opioidów [86, 108, 110, 119, 120]. W 

chirurgii gruczołu piersiowego może zastąpić znieczulenie ogólne [43, 112]. Ciągła blokada 

przykręgowa wykorzystana jako technika analgezji z wyprzedzeniem przed torakotomią, 

zbilansowana w czasie zabiegu ze znieczuleniem ogólnym i kontynuowana w okresie 

pooperacyjnym powodowała, że: 

- nasilenie bólu w skali VAS (0-100mm) było oceniane poniżej 5mm, 

- pooperacyjna funkcja układu oddechowego była zbliżona do prawidłowej, 

- a reakcja stresowa po urazie chirurgicznym została zahamowana (stabilne stężenie glukozy i 

kortyzolu w osoczu) [110, 113]. 

Wydolność oddechowa po torakotomii z wykorzystaniem znieczulenia przykręgowego 

została oceniona lepiej niż w grupach pacjentów, u których w celu analgezji stosowano: 

opioidy dożylnie [119, 120], bupiwakainę do jamy opłucnowej [109] oraz bupiwakainę do 

przestrzeni zewnątrzoponowej [114]. Zastosowanie znieczulenia przykręgowego do zabiegów 

torakotomii powoduje zmniejszenie częstości występowania pooperacyjnych powikłań 

144

płucnych, skrócenie czasu hospitalizacji [110, 119, 121] oraz redukuje ryzyko powstania 

przewlekłego zespołu bólowego [111, 121]. 

7.2.7. Przeciwwskazania. 

Zakażenie miejsca wkłucia wyklucza wykonanie każdego znieczulenia 

przewodowego. Wykonanie znieczulenia przykręgowego w odcinku piersiowym jest 

przeciwwskazane zarówno, gdy zakażenie dotyczy skóry miejsca wkłucia, jak opłucnej po 

stronie blokady (np. ropniak opłucnej). 

Guz przestrzeni przykręgowej uniemożliwia wykonanie skutecznej blokady. 

Alergia na leki znieczulenia przewodowego stanowi przeciwwskazanie do ich podania. 

Znieczulenie przykręgowe charakteryzuje się bardzo dużym bezpieczeństwem. 

Powstanie krwiaka w przestrzeni przykręgowej nie spowoduje ucisku rdzenia kręgowego. 

Wystąpienie poważnych zaburzeń neurologicznych jest mało prawdopodobne, nawet u 

chorych z obniżoną krzepliwością krwi. TPVA było z dobrym efektem stosowane u wielu 

chorych operowanych w obrębie klatki piersiowej, którzy byli poddani terapii lekami 

przeciwzakrzepowymi. Nakłucie żyły odnotowano u jednego pacjenta i nie wymagało ono 

żadnego leczenia [75]. Zaburzenia krzepnięcia nie stanowią bezwzględnego 

przeciwwskazania do wykonania blokady przykręgowej. Niebezpiczeństwo powstania 

krwiaka w trakcie wykonywania znieczulenia przykręgowego jest znikome, zaś jego 

konsekwencje - niewielkie, w porównaniu do dramatycznych następstw krwiaka przestrzeni 

zewnątrzoponowej [107]. 

Planowana pleurektomia również nie stanowi przeciwwskazania do znieczulenia 

przykręgowego. Dopóki nieuszkodzona pozostaje opłucna, pokrywająca trzony kręgów i 

ścianę klatki piersiowej kilka centymetrów bocznie od kręgosłupa, dopóty może być 

utrzymany skuteczny blok przykręgowy [86]. 

Należy zachować szczególną uwagę, gdy znieczulenie jest wykonywane u osób ze 

znacznym zniekształceniem klatki piersiowej lub skoliozą. Ryzyko nakłucia opony twardej 

lub opłucnej znacznie wtedy wzrasta [74]. 

7.2.8. Komplikacje i działania niepożądane 

Wykonanie znieczulenia przykręgowego rzadko stwarza trudności techniczne. Ich 

wynikiem może być punkcja jamy opłucnowej. Jeśli komplikacja zdarzy się przy 

wykonywaniu TPVA przed torakotomią, to nie wiąże się z żadnymi konsekwencjami, jeśli 

145

zostanie rozpoznana. Jeśli nierozpoznane nakłucie jamy opłucnowej zostanie zinterpretowane 

jako identyfikacja przestrzeni przykręgowej, to zostanie wykonane niezamierzone 

znieczulenie doopłucnowe. W zespole lekarzy szpitala w Czerwonej Górze, którzy nabywali 

umiejętności identyfikowania przestrzeni przykręgowej, odsetek niezamierzonych nakłuć 

opłucnej nie przekraczał 10%. Nigdy w sposób niecelowy nie skaniulowano jamy 

opłucnowej. Istotne jest, aby rozpoznać, kiedy ścięcie igły osiągnęło opłucną. Podrażnienie 

opłucnej wywołuje charakterystyczny kaszel oraz ból klatki piersiowej i ramienia [57]. 

Nakłuciu opłucnej może towarzyszyć kliknięcie. Gdy do identyfikacji używano soli 

fizjologicznej, to po odłączeniu strzykawki niskooporowej, zgodna z rytmem oddychania 

oscylacja płynu w przeziernej nasadce igły, potwierdzała położenie igły w jamie opłucnowej. 

W przypadku niepomyślnej identyfikacji przestrzeni przykręgowej, zakończonej nakłuciem 

opłucnej, należy wycofać igłę i ponowić procedurę. Spowodowanie odmy opłucnowej tępo 

zakończoną igłą Tuohy jest mało prawdopodobne. Jeżeli doszłoby do wytworzenia odmy, to 

w przypadku zabiegów torakochirurgicznych, leczenie – drenaż jamy opłucnowej – będzie 

obligatoryjnie zastosowane po zabiegu operacyjnym. 

U żadnego pacjenta w dwóch trzydziestoosobowych grup badawczych, gdzie 

zaplanowano znieczulenie przykręgowe, nie odstąpiono od wykonania blokady z powodu 

trudności technicznych. Obserwowano niekiedy trudne wprowadzanie cewnika u mocno 

umięśnionych mężczyzn. Nie odnotowano innych komplikacji. 

W retrospektywnym przeglądzie, wykonanych znieczuleń przykręgowych oceniono 

częstość występowania działań niepożądanych i komplikacji na mniejszą niż 5% [115]. 

Wieloośrodkowe, prospektywne badanie, z udziałem 367 pediatrycznych i dorosłych 

pacjentów wykazało odsetek niepowodzeń wysokości 10,1%. Były to: hipotensja -4,6%; 

nakłucie naczynia krwionośnego -3,8%; punkcja opłucnej -1,1%; odma opłucnowa -0,5%. 

Występowanie hipotensji mogło być związane ze względnym odwodnieniem [74, 107]. 

Hemodynamiczne konsekwencje podania leku znieczulenia przewodowego do 

prawidłowo zidentyfikowanej przestrzeni przykręgowej są minimalne [23, 115]. Po podaniu 

15 ml 0,5% bupiwakainy do przestrzeni przykręgowej w odcinku piersiowym obserwowano 

jednostronną blokadę współczulną na obszarze ośmiu dermatomów, równocześnie nie 

odnotowano istotnych różnic między ciśnieniem tętniczym krwi mierzonym w pozycji leżącej 

i siedzącej [23]. Dane uzyskane w trakcie badania potwierdzają znikomy wpływ blokady 

przykręgowej na czynność układu krążenia. 

Poważne zaburzenia neurologiczne i hemodynamiczne mogą być skutkiem 

niezamierzonego podania dużej objętości leku znieczulenia przewodowego do przestrzeni 

146

zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej. Jednak, nawet iniekcje związane z całkowitym 

znieczuleniem podpajęczynówkowym nie spowodowały powstania trwałych następstw [38, 

125]. Jedno z badań, w których poszukiwano działań niepożądanych TPVA, przedstawia trzy 

przypadki ortostatycznego bólu głowy (wśród 206 znieczulanych pacjentów), które mogą 

sugerować dość częste uszkodzenie opony twardej [125]. Najpoważniejsze powikłanie 

odnotowano w 1931 roku, gdy skutkiem podania alkoholu (w celu leczenia bólu wieńcowego) 

do nieprawidłowo zidentyfikowanej przestrzeni, było wystąpienie zespołu Brown Sequard’a 

(zespół poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego) [81]. U żadnego pacjenta obu grup 

znieczulenia przykręgowego (w badaniu, będącym przedmiotem niniejszej rozprawy) nie 

obserwowano objawów, które mogłyby świadczyć o nakłuciu opony twardej. 

Po wykonaniu znieczulenia przykręgowego w odcinku szyjnym obserwowano 

jednostronny, przemijający zespół Hornera [102]. 

Wszystkie, dostępne w piśmiennictwie dane zgodnie podkreślają bardzo duże 

bezpieczeństwo blokady przykręgowej. Istnieje realne ryzyko niezamierzonego nakłucia jamy 

opłucnowej. Wykonanie torakotomii jest zawsze związane ze stosowaniem drenażu 

opłucnowego. Potencjalnie możliwa odma przestaje być groźna, ponieważ prawidłowe jej 

leczenie jest obligatoryjnym elementem postępowania chirurgicznego po zabiegach otwarcia 

klatki piersiowej. 

Znieczulenie przykręgowe jest uważane za tak bezpieczne, że dopuszcza się możliwość 

wykonania go u chorych znieczulonych ogólnie, lub poddanych głębokiej sedacji [107]. 

7.3. PORÓWNANIE ZNIECZULEŃ ZEWNĄTRZOPONOWEGO I PRZYKRĘGOWEGO 

WYKONYWANYCH DO ZABIEGÓW TORAKOTOMII 

W lutym 2006 w British Journal of Anaesthesia [33] została opublikowana meta-analiza 

badań, będących porównaniem skuteczności analgetycznej i działań niepożądanych 

znieczulenia przykręgowego oraz zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym, stosowanych 

do zabiegów torakotomii [33]. Przegląd obejmuje 10 badań przeprowadzonych między 1989, 

a 2005 rokiem. Łącznie porównano znieczulenia wykonane u 520 dorosłych pacjentów, 

operowanych z dostępu przez torakotomię. Wszyscy chorzy mieli implantowany cewnik w 

przestrzeni zewnątrzoponowej lub przykręgowej. W większości badań oceniano skuteczność 

147

znieczulenia uzyskanego dzięki kaniulacji przestrzeni przykręgowej, wykonanej pod kontrolą 

wzroku przez chirurga, przed zamknięciem klatki piersiowej; jedno po umieszczeniu cewnika 

dzięki identyfikacji metodą ustąpienia oporu przez anestezjologa przed rozpoczęciem 

znieczulenia (analgezja z wyprzedzeniem); w jednym z badań połączono przedoperacyjną 

iniekcję do przestrzeni przykręgowej ze śródoperacyjnym umieszczeniem tam cewnika. 

Pacjenci otrzymywali do przestrzeni przykręgowej i zewnątrzoponowej leki znieczulenia 

przewodowego w dawce indukcyjnej, a potem w ciągłym wlewie. Stosując TEA, często 

podawano łącznie leki znieczulenia ogólnego i opioidy. Jeden z badaczy podawał 

bupiwakainę z fentanylem do przestrzeni przykręgowej. Charakterystyka badań klinicznych, 

ujętych w metaanalizie została przedstawiona w tabeli 42. 

Możliwa była analiza następujących zmiennych: 

1) nasilenie bólu w 4-8 godz., 24 godz., 48 godz. po zakończeniu zabiegu operacyjnego, 

2) liczba pacjentów, wymagających zastosowania dodatkowych metod analgezji 

pooperacyjnej, 

3) częstość występowania: 

- nieskutecznej blokady, 

-retencji moczu, 

-nudności i wymiotów, 

-hipotensji, 

-depresji oddechowej, 

-pooperacyjnych powikłań płucnych, 

4) ocena wydolności oddechowej w 24 i 48 godz. po zabiegu, 

5) czas trwania hospitalizacji. 

148

Tabela 42 Charakterystyka badań klinicznych ujętych w meta-analizie [33]. 

Autor Liczba TEA 

TPVA 

Pacjentów 

Matthews i 20 Bupiwakaina 0,25%: Cewnik po indukcji znieczulenia. 

wsp. 

Bolus i infuzja. Bupiwakaina 0,25%: 

Bolus i infuzja. 

Richardson i 

wsp. 

36 Bupiwakaina 0,25%: 


Cewnik śródoperacyjnie. 

Bupiwakaina 0,25%: 


Dhole i wsp. 30 Bupiwakaina 0,5% 

-bolus 

śródoperacyjnie. 

Potem infuzja 

0,25-0,375% 

bupiwakainy 

+ fentanyl. 

De Cosmo i 

wsp. 

100 Bupiwakaina 0,25% 


Wedad i wsp. 50 Infuzja 0,1% 

bupiwakainy 

+ fentanyl. 

Luketich i 41 Bupiwakaina 0,5%- 

wsp. 

bolus, 

0,25%- infuzja. 

Leaver i wsp. 50 Ropiwakaina 0,2% 

+ sulfentanyl: 

Pertunnen 

wsp. 

i 


40 Bupiwakaina 0,25%: 


Kaiser i wsp. 124 Bupiwakaina 0,25% 

+ morfina – infuzja. 

Richardson i 

wsp. 

29 Bupiwakaina 0,5%- 

bolus, 

0,125%- infuzja. 




Pojedyncza iniekcja 0,5% bupiwakainy 

przed indukcją znieczulenia. 


Bupiwakaina 0,5%- infuzja. 


Bupiwakaina 0,5%+fentanyl – bolus. 

Bupiwakaina 0,1%+fentanyl – infuzja. 

Cewnik przed indukcją znieczulenia. 

Bupiwakaina 0,5% -bolus. 

Bupiwakaina 0,25% - infuzja. 


Ropiwakaina 0,475% - bolus. 

Ropiwakaina 0,3% - infuzja. 




Pojedyncza iniekcja 0,25% bupiwakainy 

przed indukcją znieczulenia. 


Bupiwakaina 0,5%- bolus, 

0,25% - iniekcja. 




149

Po przeprowadzeniu meta-analizy, uzyskano następujące wyniki: 

1. Znamiennie mniejszą częstość występowania pooperacyjnych powikłań płucnych 

w grupach TPVA, w porównaniu do TEA. 

2. Znieczulenie przykręgowe rzadziej wiązało się z retencją moczu, nudnościami i 

wymiotami oraz hipotensją w okresie pooperacyjnym niż znieczulenie 

zewnątrzoponowe. 

3. Chorzy, otrzymujący leki do przestrzeni przykręgowej uzyskali lepsze wyniki 

testów spirometrycznych, przeprowadzanych w 24 i 48 godz. po zakończeniu 

zabiegu operacyjnego. 

4. Nie zanotowano statystycznie istotnych różnic pomiędzy dwoma technikami 

znieczulenia porównując: 

-nasilenie bólu, 

-częstość występowanie depresji oddechowej, 

-pooperacyjne zużycie opioidów i dodatkowe metody analgezji, 

-czas trwania hospitalizacji. 

Wyniki meta-analizy potwierdzają skuteczność analgezji, osiągniętej poprzez podanie 

leków znieczulenia przewodowego do przestrzeni przykręgowej. Z analizy danych wynika, że 

znieczulenie przykręgowe rzadziej niż zewnątrzoponowe wiązało się z występowaniem 

hipotensji i powikłań oddechowych w okresie pooperacyjnym [33]. 

Analiza wyników badań, będących przedmiotem niniejszej rozprawy, prowadzi do nieco 

innych wniosków. Jakość analgezji pooperacyjnej po zabiegach torakotomii została oceniona 

lepiej w grupie chorych, u których wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe, niż u pacjentów 

znieczulanych techniką TPVA. Jakość analgezji uzyskanej poprzez blokadę przykręgową była 

uzależniona od objętości roztworu leku znieczulenia przewodowego, podanej przed operacją. 

TPVA z zastosowaniem 30 ml 0,25% bupiwakainy wraz z ciągłym wlewem (do przestrzeni 

przykręgowej) w okresie pooperacyjnym powodowała zadowalającą analgezję po zabiegu 

torakotomii. 

Różnica w ocenie jakości analgezji uzyskanej dzięki zastosowaniu znieczulenia 

przykręgowego, pomiędzy własnymi badaniami, a wynikami mata-analizy [33], może 

wynikać z wykorzystania różnych technik identyfikacji przestrzeni przykręgowej. W 

niniejszej pracy posługiwano się techniką utraty oporu, zaś w meta-analizie ujęto głównie 

badania, opisujące TPVA po implantacji cewnika przez chirurga, pod kontrolą wzroku, w 

150

czasie torakotomii (extrapleural block). Lepsza ocena analgezji pooperacyjnej u chorych, u 

których implantacja cewnika odbywała się pod kontrolą wzroku, może wynikać z 

optymalnego ułożenia cewnika w przestrzeni przykręgowej. 

Wyniki własnych badań potwierdzają jeden z wniosków postawionych w meta-analizie, 

że w okresie pooperacyjnym tylko w grupie chorych otrzymujących bupiwakainę do 

przestrzeni zewnątrzoponowej obserwowano hipotonię. 

W materiale uzyskanym w trakcie własnych badań nie odnotowano nudności i 

wymiotów wśród chorych, u których wykonano TEA. Częstość występowania retencji moczu 

nie była oceniana, ponieważ u wszystkich pacjentów kwalifikowanych do torakotomii w 

Oddziale Chirurgii Klatki Piersiowej szpitala w Czerwonej Górze wykonywano 

cewnikowanie pęcherza moczowego. 

Richardson i Sabanathan [108] przeprowadzili porównanie znieczulenia 

zewnątrzoponowego z zastosowaniem morfiny i przykręgowego (extrapleural) z podaniem 

bupiwakainy, u chorych po zabiegach torakotomii. W obu grupach uzyskano podobną 

analgezję, zaś częstość występowania działań niepożądanych, zwłaszcza retencji moczu była 

większa u chorych znieczulanych zewnątrzoponowo [108]. Ten sam zespół badaczy [109] 

porównał blokadę po podaniu bupiwakainy do przestrzeni zewnątrzoponowej i przykręgowej 

(badanie zostało ujęte w cytowanej powyżej meta-analizie). Blokada przykręgowa 

wykazywała podobne do zewnątrzoponowej działanie przeciwbólowe, lecz wiązała się z 

mniejszym zapotrzebowaniem na podawane dożylnie opioidy (mniejszą częstością 

występowania działań niepożądanych opioidowych leków przeciwbólowych), znacznie lepszą 

mechaniką oddychania oraz wyraźną supresją stresowej reakcji na uraz operacyjny (ocenianej 

poprzez pomiar stężenia glukozy i kortyzolu) [109]. 

Pertunen [96] porównał skuteczność analgezji po torakotomii w trzech 

dwudziestoosobowych grupach chorych. Podawano 0,25% bupiwakainę do przestrzeni 

zewnątrzoponowej, przykręgowej lub wykonując blokadę międzyżebrową. We wszystkich 

grupach uzyskano podobne: nasilenie bólu, czynność układu oddechowego, zużycie opioidów 

i częstość występowania działań niepożądanych [96]. 

151

7.4. INNE TECHNIKI ZNIECZULENIA REGIONALNEGO, STOSOWANE DO 

ZABIEGÓW TORAKOTOMII 

7.4.1. Znieczulenie doopłucnowe 

Znieczulenie doopłucnowe polega na zdeponowaniu leku znieczulenia przewodowego w 

jamie opłucnowej. Wiele badań potwierdza jej działanie analgetyczne i wpływ na 

zmniejszenie zużycia opioidów. Jednak istnieją także doniesienia kwestionujące korzystny 

wpływ znieczulenia doopłucnowego na pooperacyjną funkcję układu oddechowego [78]. W 

prospektywnym badaniu porównano okres pooperacyjny u 53 pacjentów, którym do 

torakotomii wykonano znieczulenie doopłucnowe lub przykręgowe (extrapleural). Nasilenie 

bólu w obu grupach było podobne, lecz wyniki czynnościowych testów oddechowych były 

znacznie gorsze w grupie znieczulanych doopłucnowo [109]. Roztwór leku znieczulenia 

przewodowego przemieszcza się w jamie opłucnowej grawitacyjnie. Chorym po zabiegach 

torakotomii zaleca się pozycję półsiedzącą, ponieważ jest to prosty sposób poprawy 

wydolności oddechowej, poprzez zwiększenie czynnościowej pojemności zalegającej. Płyn, 

znajdujący się w jamie opłucnej gromadzi się wtedy na powierzchni przepony. Bupiwakaina 

podawana do jamy opłucnowej, może upośledzać czynność przepony [132]. Po zabiegach 

otwarcia klatki piersiowej konieczne jest stosowanie drenażu opłucnowego. Oczywistą 

konsekwencją drenażu jest utrata leków znieczulenia przewodowego, podawanych do jamy 

opłucnowej. Możliwa jest implantacja cewnika do jamy opłucnowej, lecz ciągłe znieczulenie 

doopłucnowe uważane jest za mało skuteczne w pooperacyjnej terapii bólu w oddziałach 

chirurgii klatki piersiowej [78]. W czasie infuzji i kilka minut po podaniu leku do jamy 

opłucnowej pacjent powinien przebywać w pozycji leżącej, a dreny opłucnowe należałoby 

zamknąć, aby uniemożliwić drenaż leków. Uzyskanie skutecznej analgezji, poprzez podanie 

leków do jamy opłucnowej, u chorych po zabiegach torakochirurgicznych, koliduje z 

prowadzeniem właściwej pielęgnacji pooperacyjnej. Ułożenie pacjenta nie wpływa istotnie na 

rozprzestrzenianie się roztworu podawanego do przestrzeni przykręgowej. Stosowanie TPVA 

nie zakłóca prawidłowej pielęgnacji chorych po zabiegach torakotomii 

Znieczulenie doopłucnowe nie zawsze obejmuje tylną gałązkę nerwu międzyżebrowego. 

Może to stać się przyczyną dolegliwości bólowych, pochodzących z bliższego bieguna rany, 

uszkodzonych więzadeł i mięśni przykręgosłupowych [107]. 

Ryzyko powstania odmy opłucnowej jest większe przy wykonywaniu znieczulenia 

doopłucnowego niż przykręgowego. Retrospektywnie ocenione niebezpieczeństwo odmy 

wynosiło 2% w przypadku blokady doopłucnowej, zaś 0,5% przykręgowej [74, 115]. 

152

Doświadczenie autorki niniejszej pracy, dotyczące zastosowania znieczulenia 

doopłucnowego do zabiegów torakotomii, ogranicza się zaledwie do kilku przypadków. Przed 

zamknięciem klatki piersiowej chirurg pod kontrolą wzroku umieszczał cewnik w jamie 

opłucnowej poprzez igłę Tuohy wprowadzoną powyżej i przyśrodkowo od tylnego bieguna 

rany operacyjnej. Do jamy opłucnowej podawano bupiwakainę w formie bolusów lub jako 

ciągły wlew poprzedzony dawką indukcyjną. Nie wypracowano algorytmu postępowania 

pooperacyjnego, dotyczącego pielęgnacji drenażu i ułożenia chorych, który zapewniłby 

skuteczność blokady. Doświadczenia własne nie były kontynuowane, ponieważ u żadnego z 

pacjentów, u których wykonano znieczulenie doopłucnowe, nie obserwowano właściwej 

analgezji pooperacyjnej. U wszystkich zachodziła konieczność zmodyfikowania techniki 

leczenia bólu. 

7.4.2. Blokada międzyżebrowa. 

Przestrzeń przykręgowa zwężając się w kierunku bocznym, płynnie przechodzi w 

zawartą pomiędzy mięśniami międzyżebrowymi przestrzeń międzyżebrową. Przestrzeń 

zawiera nerw i naczynia międzyżebrowe. Miejsce wkłucia przy wykonywaniu blokady 

znajduje się zazwyczaj około 8 cm bocznie od linii pośrodkowej tylnej w odcinku piersiowym 

kręgosłupa. Podając leki do przestrzeni międzyżebrowej można uzyskać jednostronne 

znieczulenie, nieprzekraczające granic jednego dermatomu. Zdrowi ochotnicy otrzymywali 

20 ml 0,5% bupiwakainy do przestrzeni międzyżebrowej, 8 cm bocznie od kręgosłupa. 

Iniekcja tak dużej objętości leku znieczulenia przewodowego także powodowała blokadę 

tylko jednego segmentu [53]. Uzyskanie obszaru znieczulenia wymaganego do torakotomii 

wymaga wykonania blokady międzyżebrowej na kilku poziomach. Każda iniekcja jest 

związana z dodatkowym cierpieniem pacjenta oraz ryzykiem spowodowania odmy 

opłucnowej. Implantacja kilku cewników do sąsiadujących przestrzeni międzyżebrowych w 

celu utrzymania analgezji w okresie pooperacyjnym jest niewygodna, niepraktyczna, 

czasochłonna oraz obarczona dużym ryzykiem wytworzenia odmy. Mimo, że opisywano 

równoczesne użycie czterech kateterów [90], to trudno uznać takie postępowanie za godne 

polecenia. Niebezpieczeństwo uszkodzenia opłucnej i płuca jest większe w przypadku 

znieczulenia międzyżebrowego niż przykręgowego. Przestrzeń międzyżebrowa jest położona 

z reguły płytko (właściwa głębokość wprowadzenia igły jest zależna od grubości tkanki 

153

podskórnej), posiada szczelinowate światło, nie istnieją wskazówki potwierdzające właściwą 

identyfikację. Dlatego nakłucie opłucnej jest bardziej prawdopodobne niż przy wykonywaniu 

identyfikacji położonej w sąsiedztwie kręgosłupa, posiadającej trójkątne pole przekroju, 

identyfikowanej według określonych zasad przestrzeni przykręgowej. Częstość występowania 

odmy opłucnowej po wykonaniu znieczulenia międzyżebrowego została oszacowana od 

0,073% do 19% [82], zaś związanej ze znieczuleniem przykręgowym na około 0,5% [74, 

115]. Blokada nerwu międzyżebrowego nie powoduje przerwania przewodnictwa we 

włóknach tworzących: pień współczulny, gałęzie łączące białą i szarą oraz gałąź grzbietową 

nerwu międzyżebrowego. Pacjenci, u których wykonano blokadę międzyżebrową w celu 

leczenia bólu po torakotomii tylno-bocznej, cierpieli z powodu silnego bólu pleców i barku. 

Prawdopodobnie obszar znieczulenia w obrębie międzyżebrza, przez które poprowadzono 

cięcie chirurgiczne jest również niewystarczający [142]. Pertunen [96] porównał 

bezpośrednio znieczulenie: zewnątrzoponowe, przykregowe i międzyżebrowe; w trzech 

piętnastoosobowych grupach pacjentów po torakotomii. U wszystkich chorych odnotowano 

podobne wartości nasilenia bólu, zużycie opioidów oraz zbliżone objawy niepożądane [96]. 

7.4.3. Podanie opioidów do przestrzeni podpajęczynówkowej. 

Podanie opioidów do przestrzeni podpajęczynówkowej w odcinku lędźwiowym 

powoduje, trwającą do około 24 godz. analgezję, która może zostać wykorzystana także u 

pacjentów kwalifikowanych do zabiegów torakotomii. Badano pozbawione konserwantów 

preparaty morfiny, fentanylu i sulfentanylu. Działanie morfiny rozpoczyna się później, lecz 

utrzymuje dłużej niż fentanylu i sulfentanylu. Trzydziestu kwalifikowanych do torakotomii 

pacjentów otrzymało tuż przed zabiegiem,do przestrzeni podpajęczynówkowej 200µg 

morfiny i 20µg sulfentanylu lub placebo. W grupie chorych, którzy otrzymali opioidy 

odnotowano w pierwszej dobie pooperacyjnej: mniejsze nasilenie bólu w spoczynku i w 

czasie kaszlu oraz niższe zużycie podawanej dożylnie morfiny (18mg vs 36mg). Wartości 

badań spirometrycznych u wszystkich chorych były podobne [76]. Porównywano także 

analgezję po torakotomii tylno-bocznej w czterech grupach pacjentów, którym do przestrzeni 

podpajęczynówkowej podano: 500µg morfiny, 50µg sulfentanylu, oba leki łącznie oraz 

placebo. Nasilenie bólu po podaniu sulfentanylu było znamiennie niższe w ciągu czterech 

pierwszych godzin; zaś u chorych, którzy otrzymali morfinę, lub dwa leki najlepsza analgezja 

występowała między 8. a 10. godziną po podaniu leku. Najniższą konsumpcję podawanej 

dożylnie morfiny odnotowano w grupie chorych otrzymujących morfinę i sulfentanyl, zaś 

154

najwyższą w grupie placebo [76]. Groźnym powikłaniem podpajęczynówkowej iniekcji 

opioidów może być ośrodkowa niewydolność oddechowa. W grupie 5969 pacjentów 

chirurgicznych, którym podawano opioidy do przestrzeni podpajęczynówkowej w celu 

zapewnienia analgezji pooperacyjnej częstość występowania depresji oddechowej oceniono 

na 3% [44]. Działanie analgetyczne podanej podpajęczynówkowo morfiny utrzymuje się 

przez wiele godzin, lecz silne, wymagające leczenia dolegliwości bólowe po torakotomii 

trwają znacznie dłużej – zazwyczaj 2-3 dni. Zalecanym - w opublikowanej w 2007 roku, w 

British Journal of Anaesthesia pracy Ng’a [88] - alternatywnym dla znieczulenia 

zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym postępowaniem, może być podanie niewielkiej 

dawki morfiny do przestrzeni podpajęczynówkowej przed zabiegiem, połączone ze 

śródoperacyjną implantacją cewnika do przestrzeni przykręgowej w celu prowadzenia 

ciągłego znieczulenia przykręgowego w okresie pooperacyjnym [88]. 

. 

155

8. Wnioski 

1. Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym było najbardziej skuteczną 

metodą leczenia bólu po torakotomii, w okresie pooperacyjnym. 

2. W leczeniu bólu związanego z torakotomią, znieczulenie przykręgowe jest dobrą 

alternatywą dla znieczulenia zewnątrzoponowego. 

3. Znieczulenie przykręgowe w odcinku piersiowym w niewielkim stopniu zmienia 

parametry hemodynamiczne, dlatego jest techniką polecaną u pacjentów ze 

współistniejącymi schorzeniami układu krążenia. 

4. Znieczulenie przykręgowe było efektywne, jeżeli objętość leku znieczulenia 

przewodowego wynosiła 5 ml na segment. 

156

9. Streszczenie 

Liczba zabiegów chirurgicznych, wykonywanych z dostępu przez torakotomię przednioboczną, 

wciąż wzrasta. Chorzy kwalifikowani do torakotomii są narażeni na duże 

niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań płucnych. Ciężki uraz, jakim jest torakotomia, 

powoduje liczne, niekorzystne następstwa. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia 

pooperacyjnych komplikacji oddechowych oraz zredukować następstwa urazu operacyjnego, 

konieczne jest staranne zaplanowanie i skrupulatne przeprowadzenie okołooperacyjnego 

postępowania anestezjologicznego. Techniki znieczulenia przewodowego zmniejszają ryzyko 

wystąpienia pooperacyjnych powikłań oddechowych. Jedyną metodą analgezji przewodowej, 

której zastosowanie jest powszechnie akceptowane, pozostaje ciągła blokada 

zewnątrzoponowa. Technika ta mimo niedoskonałości nie ma konkurencji. Inne techniki 

znieczulenia przewodowego, do zabiegów torakotomii są stosowane rzadko, w nielicznych 

ośrodkach. 

Założeniem pracy było zdefiniowanie: 

Techniki znieczulenia przewodowego, która mogłaby być stosowana zamiennie z 

TEA u pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym, wykonywanym z dostępu 

przez torakotomię przednio-boczną, 

Metody, która zachowując korzyści przerwania impulsacji nocyceptywnej – 

zmniejszenie cierpienia oraz ograniczenie odruchowej i endokrynnej reakcji na uraz - 

powodowałaby nieznaczne upośledzenie czynności układu sercowo-naczyniowego, 

Sposobu znieczulenia, który umożliwiłby wykorzystanie dobrodziejstw blokady 

regionalnej u pacjentów, u których wykonanie TEA było niemożliwe z powodu 

zaburzeń krzepnięcia, chorób układu nerwowego lub „trudnego kręgosłupa”, 

Techniki, która zwiększyłaby możliwości doboru najbardziej adekwatnego 

postępowania anestezjologicznego u chorych poddawanych dużym zabiegom 

operacyjnym, w obrębie klatki piersiowej. 

Celem pracy było: 

Zbadanie jakości analgezji, uzyskanej dzięki podaniu leku znieczulenia 

przewodowego do przestrzeni przykręgowej w odcinku piersiowym w czasie 

157

zabiegów torakotomii przednio-bocznej oraz przez 24 godz. po zakończeniu zabiegu 

operacyjnego. 

Zbadanie wpływu podania leku znieczulenia przewodowego do przestrzeni 

przykręgowej w odcinku piersiowym na podstawowe parametry hemodynamiczne, w 

okresie obejmującym czas zabiegu operacyjnego i pierwszą dobę pooperacyjną. 

Określenie objętości roztworu leku znieczulenia przewodowego, która powinna zostać 

podana do przestrzeni przykręgowej w odcinku piersiowym, aby zapewnić obszar 

analgezji, wystarczający do przeprowadzenia torakotomii przednio-bocznej. 

Porównanie jakości analgezji oraz wartości podstawowych parametrów 

hemodynamicznych pomiędzy grupami pacjentów, u których do zabiegów torakotomii 

przednio-bocznej wykonano znieczulenie zbilansowane (BA), z wykorzystaniem 

TPVA lub TEA oraz znieczulenie ogólne (GA). 

Pacjenci objęci badaniem i metoda: Badania zostały przeprowadzone w Oddziale 

Chirurgii Klatki Piersiowej Wojewódzkiego Specjalistycznego ZOZ Gruźlicy i Chorób Płuc 

w Kielcach, u pacjentów w stanie fizycznym ocenionym na I-II stopień według ASA. Na ich 

wykonanie uzyskano zgodę Komisji Bioetyki Świętokrzyskiej Izby Lekarskiej. W badaniu 

uczestniczyło 120 pacjentów, u których wykonano zabieg operacyjny z dostępu przez 

torakotomię przednio-boczną. Wykonane procedury chirurgiczne przedstawia tabela. 


Pulmonektomia 1 6 8 2 

Bilobektomia 2 0 1 2 

Lobektomia 12 6 9 8 

Klinowa resekcja płuca 12 11 9 15 

Bez resekcji miąższu płucnego 3 7 3 3 

Dex/ Sin 24/6 17/13 16/14 19/11 

Pacjenci zostali zakwalifikowani do jednej z czterech, trzydziestoosobowych grup 

badawczych: 

1. TEA – znieczulenie zewnątrzoponowe, 

2. TPVA30 – znieczulenie przykręgowe z podaniem indukcyjnej dawki 30 ml 0,25% 

bupiwakainy, 

158

3. TPVA15 – znieczulenie przykręgowe z podaniem indukcyjnej dawki 15 ml 0,5% 

bupiwakainy, 

4. WCIV – bez znieczulenia przewodowego. 

Obserwacje prowadzono w czasie trwania zabiegu operacyjnego oraz przez 24 godziny 

po zakończeniu znieczulenia, w kolejnych przedziałach czasowych: 

• W czasie znieczulenia: 

I. przed rozpoczęciem znieczulenia, przed podaniem dawki leku znieczulenia 

miejscowego do przestrzeni przykręgowej lub zewnątrzoponowej; 

II. po indukcji znieczulenia ogólnego; 

III. po ustaleniu składu mieszaniny oddechowej i prędkości wlewu propofolu; 

IV. 10 minut po rozpoczęciu wentylacji jednego płuca; 

V. po 10 minutach od rozpoczęcia wentylacji obu płuc; 

VI. 10 minut po wybudzeniu. 

• W okresie pooperacyjnym: bezpośrednio po przyjeździe do sali pooperacyjnej oraz po 

1, 2, 4, 8, 12 i 24 godzinach od zakończenia znieczulenia. 

Otrzymane wyniki po analizie statystycznej pozwoliły na wyciągnięcie 

następujących wniosków: 

1. Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym było najbardziej skuteczną 

metodą leczenia bólu po torakotomii, w okresie pooperacyjnym. 

2. W leczeniu bólu związanego z torakotomią, znieczulenie przykręgowe jest dobrą 

alternatywą dla znieczulenia zewnątrzoponowego. 

3. Znieczulenie przykręgowe w odcinku piersiowym w niewielkim stopniu zmienia 

parametry hemodynamiczne, dlatego jest techniką polecaną u pacjentów ze 

współistniejącymi schorzeniami układu krążenia. 

4. Znieczulenie przykręgowe było efektywne, jeżeli objętość leku znieczulenia 

przewodowego wynosiła 5 ml na segment. 

159

10. Abstract 

Study on the effectiveness of continuous thoracic paravertebral block for 

thoracotomy. 

The number of thoracotomies still grows. Thoracotomy is often performed in patients 

with preexisting lung disease such as lung cancer and chronic obstructive pulmonary disease. 

The optimal perioperative management of patients with significant lung disease requires an 

understanding of the nature and extent of any lung disease present, as well as the development 

and execution of the clear plan for both preoperative and postoperative care. Thoracotomy is 

associated with severe postoperative pain and further impairment of respiratory function. The 

pain relief should be optimal to reduce the frequency of respiratory complications. The 

provision of pain relief is a major consideration. Thoracic epidural analgesia is often regarded 

to be the ‘gold standard’. It is used routinely in many thoracic surgery centres. Epidural block 

has been shown to reduce the intraoperative surgical stress response and has possible 

advantages for respiratory, coagulation, gastrointerstinal and metabolic function. However, 

thoracic epidural analgesia can cause hypotension, neurological injury and is contra-indicated 

in the presence of coagulopathy. Therefore, epidural block is not always ideal. Other regional 

methods of analgesia after thoracotomy have been proposed rarely. 

The aim of the study was finding: 

The alternative for epidural, effective and safe technique of regional analgesia for 

thoracotomy, 

Such a method of regional anesthesia that has a low influence on cardiovascular 

function (obtained without widespread cardiovascular effects) , 

The technique, witch could be provided in patients with coagulopathy, central 

nervous system diseases or deformation of vertebral column. 

As well as: 

Testing analgesia after thoracotomy when paravertebral block was performed, 

Study parameters of cardiovascular function after paravertebral local anesthetic 

infusion, 

Determining volume of local anesthetic solution, witch must be applied to perform 

effective paravertebral block for thoracotomy, 

Comparison of the analgesic efficacy and hemodynamic effects of paravertebral and 

epidural blocks for thoracotomy. 

160

The patients involved in the study and method: The study was conducted in the 

Thoracosurgical Ward at the Specialist Health Care Department of Tuberculosis and 

Pulmonary Diseases in Kielce – with patients in the I-II degree in physical status score 

(according to ASA). The Bioethics Board approved the study. The patients qualified for the 

study underwent thoracotomy. The number of patients undergoing the study was 120. The 

patients were qualified into one of the four study groups: 

1. TEA – thoracic epidural anesthesia. 

2. TPVA30 – thoracic paravertebral anesthesia with application 30ml solution 

of local anesthetic. 

3. TPVA15 – thoracic paravertebral anesthesia with application 15ml of local 

anesthetic. 

4. WCIV – only general anesthesia, without any regional technique of 

analgesia. 

Performed procedures are shown in the table below. 


Pulmonectomy 1 6 8 2 

Bilobectomy 2 0 1 2 

Lobectomy 12 6 9 8 

Wedge lung resection 12 11 9 15 

Without resection 3 7 3 3 

Dex/ Sin 24/ 6 17/ 13 16/ 14 19/ 11 

The study was carried in six intraoperative time intervals: 

I. Prior to anesthetic administration. 

II. Immediately after anesthesia induction. 

III. After establishing of the breathing mixture and propophol infusion speed. 

IV. 10 minutes following OLV. 

V. 10 minutes following TLV. 

VI. 10 minutes following extubation. 

As well as: 0, 1, 2, 4, 8, 12 and 24 hours following the end of operation. 

The results were statistically analyzed. 

161

Conclusions: 

1. Thoracic epidural anesthesia was the most effective method of providing pain relief. 

2. Thoracic paravertebral anesthesia is a good (alterative for epidural block) technique 

for control of postthoracotomy pain. 

3. The influence of thoracic paravertebral block to the haemodymamic function is 

minimal, so it should be provided to patients with coexisting cardiovascular diseases. 

4. Thoracic paravertebral anesthesia was effective, if the volume of local anesthetic 

solution amount 5 ml per dermatom. 

162

11. Piśmiennictwo 

1. Abe K, Shimizu T i wsp. The effects of propofol, isoflurane, and sevoflurane on 

oxygenation and shunt fraction during one-lung ventilation. Anesth Analg. 1998; 87: 

1164-1169. 

2. Ali J, Weisel RD, Layug AB, et al.: Consequences of postoperative alterations in 

respiratory mechanics. Am J Surg 1974. 128: 376-379. 

3. American Thoracic Society. Standards for the Diagnosis and Care of Patiens With 

Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77- 

S120. 

4. Arnold DE, Coombs DW, Yeager MP i wsp. Single blind comparison of epidural 

clonidine, epidural morphine and parenteral narcotic analgesia upon postabdominal 

surgery neuroendocrine stress response (cortisol). Anesth Analg 1989; 68: S11. 

5. Arozullah AM, Daley J, Henderson WG i wsp. Multifactorial risk index for predicting 

postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The National 

Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg 2000; 232: 

242-253. 

6. Bach PB, Brown C, Gelfand SE i wsp. Management of acute exacerbations of chronic 

obstructive pulmonary disease: Summary and appraisal of Publisher evidence. Ann 

Intern Med 2001; 134: 600-620. 

7. Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S i wsp. The comparative effects of postoperative 

analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, 

controlled trials. Anesth Analg 1998; 86: 598-612. 

8. Beck DH, Doephmer UR i wsp. Effects of sevoflurane and propofol on pulmonary shunt 

fraction one-lung ventilation for thoracic surgery. Br J Anaesth. 2001; 86: 38-43. 

9. Bennett R, Batenhorst RL, Foster TS i wsp. Postoperative pulmonary function with 

patient-controlled analgesia. Anesth Analg 1982; 61: 171-174. 

10. Berton C, Cholley B. Equipment review: New techniques for cardiac output 

measurement – oesophageal Doppler, Fick principle using carbon dioxide, and contour 

analysis. Crit Care 2002; 6 (3): 216-221. 

11. Blomberg S, Emanuelsson H, Ricksten SE i wsp. Thoracic epidural anesthesia and 

central hemodynamics in patients with unstable angina pectoris. Anesth Analg 1989; 69: 

558-561. 

163

12. Bluman LG, Mosca L, Newman N i wsp. Preoperative smoking habits and postoperative 

pulmonary complications. Chest 1998; 113: 883-889. 

13. Bourgain JL. Use of Diprivan in chronic respiratory insufficiency. Ann Fr Anesth 

Reanim. 1994; 13: 617-619. 

14. Breivik H. Recommendations for foundation of a hospital – wide postoperative pain 

service – a European view. Pain Digest 1993, 3: 335-339. 

15. Breslow MJ, Jordan DA, Christopherson R i wsp. Epidural morphine decrease 

postoperative hypertension by attenuating sympathetic nervous system hyperactivity. 

JAMA 1989; 261: 3577-3581. 

16. Buvanendran A, Kroin JS, Kerns JM I wsp. Characterization of a new animal model for 

evaluation of persistent postthoracotomy pain. Anesth Analg 2004; 99: 1453-1460. 

17. Calligaro KD, Azurin DJ, Dougherty MJ i wsp. Pulmonary risk factors of elective 

abdominal aortic surgery. J Vasc Surg 1993; 18: 914-920. 

18. Campbell J. Pain: the fifth vital sign: Advocacy and Policy. American Pain Society. 

1995. 

19. Carpenter R. Local anesthetic toxicity: The case for ropivacaine. Am J Anaesth 1997; 5: 

8-13. 

20. Castillo R, Haas A. Chest physicial therapy: comparative efficacy of preoperative and 

postoperative is the elderly. Arch Phys Med Rehabil 1985; 66: 376-379. 

21. Celli BR, Rodriguez KS, Snider GL. A controlled trial of intermittent positive pressure 

breathing, incentive spirometry, and deep breathing exercises in preventing pulmonary 

complications after abdominal surgery. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 12-15. 

22. Cerfolio RJ, Price TN, Bryant AS, Bass CS, Bartolucci AA. Intracostal sutures decrease 

the pain of thoracotomy. Ann Thorac Surg 2003; 76: 407-412. 

23. Cheema SPS, Ilsey D, Richardson J i wsp. A thermographic study of paravertebral 

analgesia. Anaesthesia 1995; 50: 118-121. 

24. Chumillas S, Ponce JL, Delgado F i wsp. Prevention of postoperative pulmonary 

complications through respiratory rehabilitation: a controlled clinical study. Arch Phys 

Med Rehab 1998; 79: 5-9. 

25. Conacher ID, Kokri M. Postoperative paravertebral block for thoracic surgery. A 

radiological appraisal. Br J Anaesth 1987; 59: 155-161. 

26. Cousins MJ, Bridenbaught PO. Neural blockade in clinical anesthesia and management 

of pain. Philadelphia: Lippincott JB 1980. 

164

27. Craig DB: Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth Analg 1981; 60: 46- 

51. 

28. Craig DB, Wahba WM, Don HF, et al: Closing volume and its relationship to gas 

exchange in seated and supine position. J Appl Phisiol 1971; 31: 717-720. 

29. Crali F, Halliday D. Modulation of protein metabolism in the surgical patients: effect of 

48-hour continuous epidural block with local anesthetics on leucine kinetics. Reg 

Anesth 1996; 21: 430. 

30. Crali F, Webster J, Pearson M i wsp. Protein metabolism after abdominal surgery: effect 

of 24-h extradural block with local anesthetics. Br J Anaesth 1991; 67: 729-732. 

31. Crossley AWA, Hosie HE. Radigraphic study of intercostals nerve blockade in healthy 

volunteers. Br J Anaesth; 59: 149-154. 

32. Dales RE, Dionne G, Leech JA i wsp. Postoperative prediction of pulmonary 

complications following thoracic surgery. Chest 1993;104: 155-159. 

33. Davies RG, Myles PS, Graham JM. A comparison of the analgesic efficacy and sideeffects 

of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy – a systematic review and 

meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2006; 96: 418-426. 

34. Eng J, Sabanathan S. Site of action of continuous extrapleural intercostals nerve block. 

Annals of Thoracic Surgery 1991; 51: 387-389. 

35. Fiser WP, Friday CD, Read RC. Changes in arterial oxygenation and pulmonary shunt 

during thoracotomy with endobronchial anesthesia. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83: 

523-531. 

36. Flacke JW., Thompson DS., Read RC. Influence of tidal volume and pulmonary artery 

occlusion on arterial oxygenation during endobronchial anesthesia. South Med J 1976; 

69: 619-626. 

37. Fromme GA, Steidl LJ, Danielson DR. Comparison of lumbar and thoracic epidural 

morphine for relief of post-thoracotomy pain. Anesth Analg 1985; 64: 454-458. 

38. Gay GR, Evans JA. Total spinal anaesthesia following lumbar paravertebral block: a 

potentially lethal complication. Anesth Analg 1971; 50: 344-348. 

39. George KA, Wright PMC, Chisakuta A. Continuous thoracic epidural fentanyl postthoracotomy 

pain relief: with or without bupivacaine? Anaesthesia 1991; 46: 732-735. 

40. Gerson MC, Hurst JM, Hertzberg VS i wsp. Prediction of cardiac and pulmonary 

complications related to elective abdominal and noncardiac thoracic surgery in geriatric 

patients. Am J Med 1990; 88: 101-107. 

165

41. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR i wsp. Multifactorial index of cardiac risk in 

noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977; 297: 845-850. 

42. Grawe HE, Kremem K. Chirurgia operacyjna. PZWL 1984; Tom I: 159-162. 

43. Greengrass R, O’Brien F, Lyerly K i wsp. Paravertebral block for breast cancer surgery. 

Canad J Anaesth 1996; 43: 858-861. 

44. Gwitz KH, Young JV, Byers RS i wsp. The safety and efficacy of intrathecal opioid 

analgesia for acute postoperative pain: seven years’ experience of 5969 surgical patients 

at Indiana University Hospital. Anesth Analg 1999; 88: 599-604. 

45. HakansonE, Bengtsson M, Rutberg H i wsp. Epidural morphine by the thoracic or 

lumbar router in cholecystectomy: effect of postoperative pain and respiratory variables. 

Anaesth Intensive Care 1989; 17: 166-170. 

46. Hall JC, Tarala RA, Hall JL i wsp. A multivariate analysis of the risk of pulmonary 

complications after laparotomy. Chest 1991; 99: 923-927. 

47. Higgins MW. Chronic airways disease In United States: trends and determinants. Chest 

1989; 96 [Suppl]: 328S. 

48. Hjorsto NC, Neuman P, Frosig F i wsp. A controlled study on the effect of epidural 

analgesia with local anesthetics and morphine on morbidity after abdominal surgery. 

Acta Anaesthesiol Scand 1985; 29: 790-792. 

49. Hosenbos M, van Egmond J, Gielen M i wsp. Postoperative analgesia by high thoracic 

epidural versus intramuscular nicomorphine after thoracotomy: the effect of 

postoperative analgesia and morbidity. Acta Anaesthesiol Scand 1987; 31: 608-610. 

50. IASP Subcommittee on Taxonomy: Pain terms: a list with definitions and notes on 

usage. Pain 1979; 6: 249-252. 

51. Iwankiewicz S. Intubacja i tracheotomia. PZWL 1970: 21-23. 

52. Jayr C, Thomas H, Rey A i wsp. Postoperative pulmonary complications, epidural 

analgesia using bupivacaine and opioids versus parenteral opioids. Anesthesiology 

1993; 78: 666-669. 

53. Johannson A, Renck H, Aspelin P i wsp. Multiple intercostals blocks by a single 

injection? A clinical and radiological investigation. Acta Anaesthesiol Scand 1985; 29: 

524-528. 

54. Johansen I, Benumof J. Flow distribution In abnormal lung as a function of FiO2 

(abstract). Anesthesiology 1979; 51: A369. 

166

55. Kabalin CS, Yarnold PR, Grammer LC i wsp. Low complication rate of corticosteroidtreated 

asthmatics undergoing surgical procedures. Arch Intern Med 1995; 155: 1379- 

1384. 

56. Kaplan JA, Miller ED, Gallagher EG. Postoperative analgesia for thoracotomy patients. 

Anesth Analg 1975; 54: 773-775. 

57. Karmakar M.K. Thoracic paravertebral block. Anaesthesiology 2001; 95: 771-780. 

58. Kehelt H, Dahl JB. The value of „multimodal” or „balanced analgesia” In postoperative 

pain treatment. Anesth Analg 1993; 77: 1048-1051. 

59. Kehelt H. Modification of responses to surgery by neural blockade: clinical 

implications. W: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Management, 2 nd 

edition. Red. Cousins MJ, Bridenbaugh PO. Philadelphia, Lippincott 1988: 145-155. 

60. Khanom T, Branthwaite MA. Arterial oxygenation during one-lung anesthesia. A study 

in man. Anaesthesia 1973; 28: 132-138. 

61. Kozielski J i wsp. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ftizjopneumonologicznego 

rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Pneumonologia 

Alergologia Polska 2004; 72, sup.1. 

62. Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF i wsp. Operative risk in patients with severe 

obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1992; 152: 967-971. 

63. Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF i wsp. Postoperative complications after thoracic 

and major abdominal surgery in patients with and without obstructive lung disease. 

Chest 1993; 104: 1445-1451. 

64. Kustrzycki W., Wroniecki K., Skalski J.H.: Jan Mikulicz-Radecki i Ferdynand 

Sauerbruch – pionierzy torakochirurgii światowej we wrocławskiej klinice 

chirurgicznej. W: Ostra niewydolność oddechowa. Patofizjologia i leczenie – wybrane 

zagadnienia. Red. Z. Antoszewski, J.H. Skalski, A. Skalska. Katowice 2003, s. 623-633. 

65. Larsen R. Postępowanie w chorobach towarzyszących. w: Anestezjologia wydanie II 

polskie pod redakcją Andrzeja Küblera. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner 

2003: 354-366. 

66. Larsen VH, Inversen AD, Christenson P i wsp. Postoperative pain treatment after upper 

abdominal surgery with epidural morphine At thoracic or lumbar level. Acta Anesthesiol 

Scand 1985; 29: 566-571. 

67. Lawrence VA, Dhanda R, Hilsenbeck SG i wsp. Risk of pulmonary complicatins after 

elective abdominal surgery. Chest 1996; 110: 744-750. 

167

68. Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Mullow CD i wsp. Incidence and hospital stay for 

cardiac and pulmonary complications after abdominal surgery. J Gen Intern Med 1995; 

10: 671-678. 

69. Leisure GS, DiFazio CA. Ropivacaine: the new local anesthetic. Semin Anesth 1996; 

15: 1-6. 

70. Logas WG, El-Baz N, El-Ganzouri A i wsp. Continuous thoracic epidural analgesia for 

postoperative pain relief following thoracotomy: a randomized prospective study. 

Anesthesiology 1987; 67: 787-793. 

71. Lönnqvist PA. Continuous paravertebral block in children. Initial experience. 

Anaesthesia 1992; 47: 607-609. 

72. Lönnqvist PA, Hesser U. Radiological and clinical distribution of thoracic paravertebral 

blockade in infants and children. Pediatric Anesthesia 1993; 3: 83-87. 

73. Lönnqvist PA, Hildingsson U. The caudal boundary of the thoracic paravertebral space. 

A study in human cadavers. Anaesthesia 1992; 47: 1051-1052. 

74. Lönnqvist PA, MacKenzie J, Soni AK i wsp. Paravertebral blockade: failure rate and 

complications. Anaesthesia 1995; 50: 813-815. 

75. Lönnqvist PA. Thoracic paravertebral blockade in children – initial complications 

report. Regional Anesthesia 1992; 2: 285-289. 

76. Mason N, Gondret R, Junca A i wsp. Intrathecal sulfentanil and morphine for postthoracotomy 

pain relief. Br J Anaesth 2001; 86: 236-240. 

77. Matthews PJ, Govenden V. Comparison of paravertebral and extradural infusions of 

bupivacaine for pain relief after thoracotomy. Br J Anaesth 1989; 62: 204-205. 

78. Miguel R, Hubbell D. Pain management and spirometry following thoracotomy: a 

prospective, randomized study for four techniques. Journal of Cardiothoracic and 

Vascular Anesthesia 1993; 7: 529-534. 

79. Misiołek H, Kucia H, Knapik P i wsp. Okołooperacyjne postępowanie u chorych z 

przewlekłą obturacyjną chorobą płuc do zabiegów resekcji miąższu płuca. 

Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska. 2005; 2 (2): 91-96. 

80. Misiołek H, Kucia H, Walaszczyk M i wsp. Porównanie blokady przykręgowej z 

użyciem ropiwakainy lub bupiwakainy w połączeniu ze znieczuleniem ogólnym do 

zabiegów wideotorakoskopii. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2004; 1 (3): 

119-126. 

168

81. Molitch M, Wilson G. Brown-Sequard paralysis following a paravertebral alcohol 

iniection for angina pectoris. Journal of the American Medical Association 1931; 97: 

247-250. 

82. Moore DC. Intercostal nerve block for postoperative somatic pain following surgery of 

the thorax and upper abdomen. Br J Anaesth 1975; 47 (Suppl.): 284-286. 

83. Moores LK, Pearce AC, Jones RM i wsp. Smoking and postoperative pulmonary 

complications. An evidence-based review of the recent literature. Clin Chest Med 2000; 

21: 139-146. 

84. Mourisse J, Hasenbos WM, Gielen MJM i wsp. Epidural bupivacaine, sulfentanyl or the 

combination for post-thoracotomy pain. Acta Anesthesiol Scand 1992; 36: 70-75. 

85. Mowbray A, Wong KKS, Murray JM. Intercostal catheterization. An alternative 

approach to the paravertebral space. Anaesthesia 1987: 42: 958-961. 

86. Mozell EJ, Sabanathan S, Mearns AJ i wsp. Continuous extrapleural intercostals nerve 

block after pleurectomy. Thorax 1991. 

87. Murphy DF. Continuous intercostals nerve blockade for pain relief following 

cholecystectomy. Br J Anaesth 1983; 55: 521-524. 

88. Ng A, Swanevelder J. Pain relief after thoracotomy: is epidural analgesia the optimal 

technique? Br J Anaesth 2007; 98 (2): 159-162. 

89. Nguyen NT, Lee SL, Goldman C i wsp. Comparison of pulmonary function and 

postoperative pain after laparoscopic versus open gastric bypass: a randomized trial. J 

Am Coll Surg 2001; 192: 469-476. 

90. Olivet RT, Nauss LA, Payne WS. A technique for continuous intercostals nerve block 

analgesia following thoracotomy. J Thoracic and Cardiovasc Surg 1980; 80: 308-311. 

91. Orłowski T, Rudziński P. Torakochirurgia polska 2005. Kardiochirurgia i 

Torakochirurgia Polska 2006; 3 (2): 229-235. Światowa strategia rozpoznawania, 

leczenia i prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Aktualizacja (2005) 

skróconej wersji raportu GOLD. Medycyna Praktyczna 2005; 11: 55-106. 

92. Otton PE, Wilson EJ. The cardiopulmonary effects of upper thoracic epidural analgesia. 

Can Anaesth Soc J 1966; 13: 541- 546. 

93. Pasulka PS, Bistrian BR, Benotti PN i wsp. The risk of surgery in obese patients. Ann 

Intern Med 1986; 104: 540-546. 

94. Pearce AC, Jones RM, Crowe JM i wsp. Smoking and anesthesia: preoperative 

abstinence and perioperative morbidity. Anesthesiology 1984; 61: 576-584. 

169

95. Pedersen T. Complications and death following anaesthesia. A prospective study with 

special reference to the influence of patient-, anaesthesia-, and surgery-related risk 

factors. Dan Med Bull 1994; 41: 319-331. 

96. Perttunen K, Nilsson E, Heinonen J i wsp. Extradural, paravertebral and intercostals 

nerve blocks for post-thoracotomy pain. Br J Anaesth 1995; 75: 541-547. 

97. Pien LC, Grammer LC, Patterson R i wsp. Minimal complications in a surgical 

population with severe asthma receiving prophylactic corticosteroids. J Allergy Clin 

Immunol 1988; 82: 696-700. 

98. Pirlo AF, Benumof JL, Trousdale FR. Atelectatic lung lobe blond flow: Open vs. closed 

chest, positive pressure vs. spontaneous ventilation. J Appl Phisiol 1981; 50 (5): 1022- 

1026. 

99. Pither CE, Bridenbaugh LK, Reynolds F. Preoperative intercostal nerve block: effect on 

the endocrine metabolic response to surgery. Br J Anaesth 1988; 60: 730-733. 

100. Preoperative pulmonary function testing. American College of Phisicians. Ann Intern 

Med 1990; 112: 793-794. 

101. Prokopowicz J, Molatta-Szostek I. Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na 

oksygenację krwi i przeciek płucny podczas operacji torakochirurgicznych z wentylacją 

jednego płuca. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2004; 1 (3): 127-132. 

100. Purcell-Jones G, Pither CE, Justins DM. Paravertebral somatic nerve block: a clinical, 

radiographic and computed tomographic study in chronic pain patients. Anesth Analg 

1989; 68: 32-39. 

101. Raghavendra T. Neuromuscular bloking drugs: Discovery and development. J R Soc 

Med. 2002 July; 95(7): 363-367. 

102. Ray JF III, Yost L, Moallem S i wsp. Immobility, hypoxemia and pulmonary arteriovenous 

shunting. Arch Surg 1974; 109: 537-541. 

103. Ready LB, Chadwick HS, Ross B. Age predicts effective epidural morphine dose after 

abdominal hysterectomy. Anesth Analg 1987; 66: 1215-1218. 

104. Ready LB, Oden R, Chadwick HS i wsp. Development of an anesthesiology-based 

postoperative pain management service. Anesthesiology1988; 68: 100-103. 

105. Richardson J, Lonnqvist PA. Thoracic paravertebral block. Br J Anaesth 1998; 81: 230- 

238. 

106. Richardson J, Sabanathan S, Eng J i wsp. Continuous intercostals nerve block versus 

epidural morphine for post thoracotomy analgesia. Ann Thoracic Surg 1993; 55: 377- 

380. 

170

107. Richardson J, Sabanathan S, Mearns AJ i wsp. A prospective, randomized comparison 

of intrapleural and paravertebral analgesia in thoracic surgery. Br J Anaesth 1995; 75: 

405-408. 

108. Richardson J, Sabanathan S, Mearns AJ i wsp. Efficacy of pre-emptive analgesia and 

continuous extrapleural intercostals nerve block on post-thoracotomy pain and 

pulmonary mechanics. J Cardiovascular Surg 1994; 35: 219-228. 

109. Richardson J, Sabanathan S, Mearns AJ i wsp. Post-thoracotomy neuralgia. The Pain 

Clinic 1994; 7: 87-97. 

110. Richardson J, Sabanathan S, Rogers C. Thoracotomy wound exploration in a single lung 

transplant recipient under extrapleural paravertebral nerve blockade. Eur J Anaesth 

1993; 10: 135-136. 

111. Richardson J, Sabanathan S, Shah R i wsp. A prospective randomized comparison of 

preemptive and balanced epidural or paravertebral bupivacaine on post thoracotomy 

pain, pulmonary function and stress responses. ESRA Meeting. International Monitor 

1996; September. 

112. Richardson J, Sabanathan S, Shah RD. Neuroendocrine response to mid and upper 

abdominal surgery. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1997; 41: 433-434. 

113. Richardson J, Sabanathan S. Thoracic paravertebral analgesia. A review. Acta 

Anaesthesiol Scand 1995; 39: 1005-1015. 

114. Rodgers A, Walker N, Schung S i wsp. Reduction of postoperative mortality and 

morbidity with epidural and spinal anaesthesia: results from overview of randomized 

trials. BMJ 2000; 321: 1493. 

115. Ruoss S J. Perioperative Management of Obstructive Restrctive Pulmonary Diseases. w: 

Critical Care Medicine: Perioperative Management, 2 nd edition. Edited by Michael J. 

Murray, Douglas B. Coursin, Ronald G. Pearl, Donald S. Prough. Chapter 33. 

116. Rutberg H, Hakanson E, Adenbrg B i wsp. Effects of extradural administration 

morphine, or bupivacaine, on the endocrine response to upper abdominal surgery. Br J 

Anaesth 1984;56: 233. 

117. Sabanathan S, Bickford Smith PJ, Pradhan GN i wsp. Continuous intercostals nerve 

block for pain relief after thoracotomy. Annals of Thoracic Surgery 1988; 46: 425-426. 

118. Sabanathan S, Mearns AJ, Bickford Smith PJ i wsp. Efficacy of continuous extrapleural 

intercostals nerve block on post-thoracotomy pain and pulmonary mechanics. Br J Surg 

1990; 77: 221-225. 

171

119. Sabanathan S, Richardson J, Mearns AJ. Management of pain in thoracic surgery. Br J 

Hosp Med 1993; 50: 114-120. 

120. Saito T, Gallagher ET, Cutler S i wsp. Extended unilateral anesthesia. A new technique 

of paravertebral anesthesia? Reg Anesth 1996; 21: 304-307. 

121. Scott DA, Chamley DM, Money PH i wsp. Epidural ropivacaine infusion for 

postoperative analgesia after major lower abdominal surgery – a dose finding study. 

Anesth Analg 1995; 81: 982-985. 

122. Selander D, Sjovall J, Waldenlind L. Accidental injection of ropivacaine: clinical 

experience of six casuals. Reg Anesth 1997; 22 (2S): 70-73. 

123. Sharrock NE. Postural headache following thoracic somatic paravertebral nerve block. 

Anesthesiology 1980; 52: 360-362. 

124. Shulman M, Sandler N. Post thoracotomy pain and pulmonary function following 

epidural and systemic morphine. Anesthesiology 1984; 61: 569-575. 

125. Simpson BR, Parkhouse J, Marshall R i wsp. Extradural analgesia and prevention of 

postoperative respiratory complications. Br J Anaesth 1961; 71: 339-342. 

126. Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999; 340: 937-944. 

127. Snider GL. Chronic obstructive pulmonary disease: a definition and implications of 

structural determinations of airflow obstruction for epidemiology. Am Rev Repir Ds 

1989; 140 (Suppl 3): S3. 

128. Southern Surgeons Club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic 

cholecystectomies. The Southern Surgeons Club. N Engl J Med 1991; 324: 1073-1078. 

129. Stevens DS., Edwards WT. Management of Pain In the Critically Ill. W: Irwin & 

Rippe’s Intensive Care Medicine, 5 th edition. Red: Irwin RS, Rippe JM. Philadelphia, 

Lippincott 2003: 10-18. 

130. Stromskag KE, Hauge O, Steen PA. Distribution of local anaesthetics injected into the 

interpleural space, studied by computerized tomography. Acta Anaesthesiol Scand 1990; 

34: 323-326. 

131. Sulman M, Sandler AN, Bradley JW i wsp. Postthoracotomy pain and pulmonary 

function following epidural and systemic morphine. Anesthesiology 1984; 61: 569-572. 

132. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji przewlekłej obturacyjnej 

choroby płuc. Aktualizacja (2005) skróconej wersji raportu GOLD. Med Prakt 2005; 11: 

55-106. 

133. Thoren T, Wattwil M. Effects on gastric emptying of thoracic epidural analgesia with 

morphine or bupivacaine. Anesth Analg 1988; 67: 687-890. 

172

134. Toft P, Jorgensen A. Continuous thoracic epidural analgesia for the control of pain in 

myocardial infarction. Intensive Care Med 1987; 13: 388-392. 

135. VadeBoncouer TR, Rieger FX, Gautt RS i wsp. A randomized, double blind comparison 

of the effects of intrapleural bupivacaine and saline on morphine requirements and 

pulmonary function after cholecystectomy. Anesthesiology 1989; 71: 339-341. 

136. Vedrinne C, Vedrinne JM, Guiraud M i wsp. Nitrogen sparing effect of epidural 

administration of local anesthetics in colon surgery. Anesth Analg 1989; 69: 354-358. 

137. Wahba WM, Craig DB, Don HF. Postoperative epidural analgesia: effect on lung 

volumes. Can Anaesth Soc J 1975; 22: 519-522. 

138. Warner MA, Offord KP, Warner ME i wsp. Role of preoperative cessation of smoking 

and other factors in postoperative pulmonary complications: a blind prospective study of 

coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc 1989; 64: 609-616. 

139. Weiskopf BW, Warner DO. Preventing postoperative pulmonary complcations. The role 

of anesthesiologist. Anesthesiology 2000; 92: 1467-1472. 

140. Willdeck-Lund G, Edstrom H. Etidocaine in intercostals nerve block for pain relief after 

thoracotomy; a comparison with bupivacaine. Acta Anaesthesiol Scand 1975; 60 

(Suppl.): 33-38. 

141. Wittgen CM, Naunheim KS, Andrus CH i wsp. Preoperative pulmonary function 

evaluation for laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1993; 128: 880-885. 

142. Wolters U, Wolf T, Stutzer H i wsp. ASA classification and perioperative variables as 

predictors of postoperative outcome. Br J Anaesth 1996; 77: 217-222. 

143. Wordliczek J. Ból pooperacyjny. W: Medycyna bólu. Pod redakcją Jana 

Dobrogowskiego i Jerzego Wordliczka. PZWL 2005: 102-123. 

144. Wordliczek J. Mechanizmy powstawania bólu ostrego. W: Medycyna bólu. Pod 

redakcją Jana Dobrogowskiego i Jerzego Wordliczka. PZWL 2005: 17-35. 

145. Wulf H. Leczenie bólu pooperacyjnego. W: Leczenie bólu: zespoły bólowe – metody 

postępowania. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2005: 248. 

146. Yager MP, Glass DD, Neff RK i wsp. Epidural anesthesia and analgesia in high-risk 

surgical patients. Anesthesiology 1987; 66: 729-732. 

147. Zaric D, Nydahl PA, Philipson L i wsp. The effect of continuous lumbal epidural 

infusion of ropivacaine (0,1%, 0,2% and 0,3%) and 0,25% bupivacaine on sensory and 

motor block In volunteers. Reg Anesth 1996; 21: 14-18. 

148. Zibrak JD, O’Donnell CR, Marton K. Indications for pulmonary function testing. Ann 

Intern Med 1990; 112: 763-771. 

173

149. Zieliński J, Kuca P, Ptasznik P, Pływaczewski. Rozpoznawanie i leczenie POChP przez 

lekarzy specjalistów. Zgodność z zaleceniami. Pneumonologia Alergologia Polska 2005; 

73: 135-141. 

174

12. Zgoda Komisji Bioetyki 

175

176

13. Informacja dla pacjenta i formularz zgody świadomej 

Zabieg operacyjny, który u Pani/ Pana zaplanowano, zostanie wykonany poprzez dostęp 

operacyjny nazywany torakotomią. Torakotomia powoduje silną impulsację bólową. Zespół 

terapeutyczny powinien zapewnić choremu w okresie pooperacyjnym możliwość 

prawidłowego, bezbólowego oddychania i odkrztuszania wydzieliny. W tym celu są 

stosowane metody znieczulenia przewodowego – ciągła blokada zewnątrzoponowa lub 

przykręgowa. Stosowane jest również dożylne podawanie opioidowych leków 

przeciwbólowych. 

Badanie, w którym Pani/ Pan weźmie udział ma na celu porównanie skuteczności trzech 

metod znieczulenia w zapobieganiu bólowi pooperacyjnemu oraz ocenę wpływu znieczulenia 

na niektóre parametry układu krążenia. 

Badanie zostanie przeprowadzone w trzech grupach pacjentów: 

A. U chorych zostanie wykonane znieczulenie ogólne oraz ciągłe znieczulenie 

zewnątrzoponowe. W czasie operacji i w okresie pooperacyjnym pacjenci będą 

otrzymywać środki znieczulenia miejscowego do przestrzeni zewnątrzoponowej. 

B. Pacjenci będą znieczuleni ogólnie oraz będą mieli wykonane ciągłe znieczulenie 

przykręgowe. W czasie operacji i w okresie pooperacyjnym będą otrzymywać środki 

znieczulenia miejscowego do przestrzeni przykręgowej. 

C. U chorych będzie wykonane znieczulenie ogólne. W okresie pooperacyjnym pacjenci 

będą otrzymywać ciągły wlew dożylny silnego leku przeciwbólowego. 

Wszyscy pacjenci w okresie pooperacyjnym będą mieli możliwość samodzielnej 

aplikacji leku przeciwbólowego z pompy infuzyjnej PCA (analgezja kontrolowana przez 

pacjenta), gdyby zaplanowany sposób leczenia bólu okazał się niewystarczający. Po zabiegu 

operacyjnym kontynuowane będzie monitorowanie niektórych parametrów układu krążenia. 

W ciągu pierwszej doby po zabiegu operacyjnym anestezjolog kilkakrotnie poprosi 

Panią/Pana o ocenę leczenia przeciwbólowego. 

Brak zgody na udział w badaniu nie wpłynie na sposób Pani/ Pana leczenia. 

Po włączeniu do badania w każdej chwili może Pani/ Pan zrezygnować z dalszego 

udziału bez podania przyczyny takiej decyzji. 

Niezależnie od Pani/ Pana zgody na udział w badaniu wymagana będzie odrębna zgoda 

na wykonanie znieczulenia. 

Udział w badaniu może dostarczyć dodatkowych informacji, ułatwiających leczenie. 

Wyrażam świadomą i dobrowolną zgodę na udział w badaniu: „Zastosowanie ciągłych 

znieczuleń przykręgowego i zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym w połączeniu ze 

znieczuleniem ogólnym dotchawiczym u pacjentów poddanych zabiegom torakotomii z 

dostępu przednio-bocznego oraz ich wpływ na zużycie opioidowych leków 

przeciwbólowych stosowanych w analgezji śród- i pooperacyjnej oraz na niektóre 

parametry hemodynamiczne”, prowadzonym w Szpitalu im. Św. Rafała w Kielcach. 

Zaznajomiłam/em się z „Informacją dla pacjenta”, zostałam/em poinformowana/y o 

korzyściach i niedogodnościach związanych z moim udziałem w badaniu. Uzyskałam/em 

odpowiedzi na wszystkie zadane pytania. 

Imię i nazwisko……………………………………………………………………………… 

Podpisano w obecności osoby przeprowadzającej rozmowę wyjaśniającą 

Podpis pacjenta…………………………… 

Czerwona Góra, dnia…………………….. 

Podpis lekarza……………………….. 

177

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojewódzki 

Specjalistyczny ZOZ Gruźlicy i Choró Płuc w Kielcach 

Nazwisko i imię: BMI: 

PESEL: BSA: 

Nr historii choroby: Rozpoznanie: 

Waga: Charakter operacji: 

Karta eksperymentu badawczego nr 

Wzrost: Grupa badawcza: TEA - wc bupiwakaina + PCA fentanyl 

Przetoczone krystaoidy: TPVA - wc bupiwakaina + PCA fentanyl 

Przetoczone koloidy: WCIV i PCA fentanyl 

Kielce dn. 

Przedział czasowy 

badań 

Przed rozpoczęciem 


Po indukcji 


Po ustaleniu składu 

mieszaniny odechowej 

Po ropoczęciu OLV (10 

min.) 

Po ropoczęciu TLV (10 

min.) 

Po wybudzeniu (10 

min.) 

HR 

SpO2 

ETCO2 

SAP 

DAP 

MAP 

FiO2 

DIPRIVAN 

CO (ODM) 

SvE 

Czas po zakończeniu zabiegu operacyjnego (godz.) Czas znieczulenia: 

Parametr/ przedział czasowy badań 0 1 2 4 8 12 24 Czas zabiegu: 

HR fentanyl do zabiegu 

SpO2 fentanyl po zabiegu 

SAP 

DAP 

MAP 

Ból w skali NRS 

Ból w skali PHHPS 

BOLUSY 

PUSTE 

178

Badanie skutecznoÅci ciÄ gÅego znieczulenia przykrÄgowego w ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?

Badanie skutecznoÅci ciÄgÅego znieczulenia przykrÄgowego w ...