PDF: Dobias - Solen

Memorix
REPETITÓRIUM URGENTNEJ MEDICÍNY
Prvotný prístup k akútnemu pacientovi
Viliam Dobiáš
Life Star Emergency – záchranná zdravotná služba, Limbach
Lekár prvého kontaktu sa môže dostať do situácie, v ktorej je postavený do úlohy, ktorá mu nesedí. Môže mu volať chorý z domu, ktorému sa
náhle zhoršil priebeh chronického ochorenia a dožadovať sa návštevy, alebo sa takýto pacient vyskytne priamo v ordinácii bez akejkoľvek výstrahy.
Ak necháme bokom odbornú stránku, tak akútny pacient vyžaduje iný prístup a časový postup ako pacient s chronickým ochorením. Keď
má lekár prvého kontaktu vybavenie na diagnostiku a liečbu, môže začať konať. Keď ho nemá, musí prostredníctvom zdravotného operačného
strediska privolať záchrannú zdravotnú službu. V každom prípade sa stáva prvým ohnivkom reťaze a musí sa prispôsobiť zabehnutej schéme prijímania
tiesňového hovoru, jeho vyhodnotenia, rozhodnutia o druhu vyslanej posádky, pripraviť pacienta na jej príchod a seba na spoluprácu.
Kľúčové slová: akútny pacient, neodkladná prednemocničná pomoc, záchranná zdravotná služba, integrovaný záchranný systém.
Kľúčové slová MeSH: ošetrenie pohotovostné; služby lekárske pohotovostné; lekári praktickí; prvá pomoc.
Via pract., 2006, roč. 3 (12): 579–580
Úvod
Všetci volajúci na operačné stredisko záchrannej
zdravotníckej služby a tí, ktorí čakajú na príchod posádky
sú v strese a časovej núdzi (z ich pohľadu vždy oprávnene,
aj keď sa to nemusí vždy zhodovať s objektívnym stavom).
Preto postup od preberania hovoru až po stabilizovanie
pacienta s prípravou na transport musí byť koordinovaný,
aby aj postihnutý, kvôli ktorému sa akcia začala videl
a pochopil, že každé ohnivko reťaze vie čo robiť a robí to
s patričným a viditeľným nasadením.
Čo vie a robí Operačné stredisko
záchrannej zdravotnej služby (OS ZZS)
Odovzdanie adresy posádke musí okrem identifikácie
mena, adresy a pracovnej diagnózy obsahovať údaj
o pohlaví, aspoň približnom veku a stručnú anamnézu
(najmenej jeden kardinálny príznak). Operátor prijíma
niekoľko hovorov za hodinu a to, čo je pre volajúceho
nové a nečakané je rutinným postupom. Od volajúceho
zdravotníka sa čaká presnejšie vyjadrovanie a vynechanie
nepodstatných detailov. Predpokladá sa, že volanie
na tiesňovú linku je z tiesňových dôvodov, preto sú prednostnými
údaje o základných životných funkciách – vedomí,
dýchaní, krvnom obehu, krvácaní.
Záchranná zdravotná služba (ZZS) je určená na poskytovanie
prednemocničnej zdravotníckej a lekárskej
pomoci. ZZS zasahuje pri náhle vzniknutých stavoch
spojených s ohrozením života ako napr. bezvedomie,
zlyhávanie dýchania, srdca, pri väčších úrazoch, náhlom
a prudkom zhoršení chronického ochorenia, alebo pri neznesiteľnej
bolesti. Nie je náplňou ZZS poskytovať pomoc
namiesto návštevnej alebo pohotovostnej služby tam, kde
sa chorý človek kvôli pohodliu nechce vybrať z domu a je
pre neho (alebo pre jeho lekára) jednoduchšie zdramatizovať
príznaky a počkať na príchod zdravotníkov k ochoreniu,
ktoré trvá už niekoľko dní a nijakým spôsobom neohrozuje
na živote (bolesti brucha a vracanie po diétnej chybe, bolesti
hlavy pri vysokom tlaku, teplota s prechladnutím).
Nežiadajte operátora o vyslanie posádky s lekárom
ku všetkému, sú dosť vzdelaní a skúsení, aby vedeli
rozhodnúť na základe opisu pacienta a jeho diagnózy.
Lepšie ako volajúci vedia o schopnostiach a kompetenciách
zdravotníckych záchranárov. Operátor sa rozhoduje
niekoľkokrát za hodinu, lekár prvého kontaktu požadujúci
službu a pomoc možno raz za mesiac.
Čo robí lekár pred tiesňovým volaním
Každý zdravotník je povinný poskytnúť prvú pomoc
a väčšinou sa tým myslí chaotický telefonát na číslo 155
(112). Nie je to pravda. Na správne a vecné privolanie pomoci
treba najprv splniť niekoľko podmienok. Treba vedieť
čo sa stalo, nestačí oznam, že niekto odpadol v čakárni.
Pacient musí byť vyšetrený, lebo ak nedýcha, treba začať
s umelým dýchaním. Ak namiesto náhrady životne dôležitej
funkcie bude telefonovať, tak potom už netreba volať
záchrannú službu, ale obhliadajúceho lekára. Pri skutočne
náhlej situácii treba najprv odoberať anamnézu, súčasne
vyšetrovať a liečiť, až potom telefonovať. Nie je to strata
času, je to nevyhnutnosť. Kardiopulmonálna resuscitácia
pri zastavení dýchania a srdca je jeden z najakútnejších
stavov a aj pri nej treba najprv zistiť bezvedomie, apnoe
a zastavenie cirkulácie, potom privolať pomoc a zároveň
začať s kompresiami hrudníka a umelým dýchaním.
Chronologický postup
1. Anamnéza: zistiť popis situácie, čo sa stalo, kedy,
ako, trvanie ťažkostí, podobné ťažkosti v minulosti.
Doplniť anamnézou od príbuzných, svedkov. Pri
zlyhávaní vitálnych funkcií odber anamnézy zároveň
s prvotným vyšetrením a meraním vitálnych funkcií.
2. Prvotné vyšetrenie
• stav vedomia:
– orientovaný,
– reaguje na oslovenie (somnolencia),
– reaguje na bolesť (sopor),
– nereaguje (kóma);
• prítomnosť dýchania, ak je prítomné a sťažené, tak
zistiť zapájanie pomocných dýchacích svalov;
• cirkulácia – pulz palpačne na periférnej alebo
centrálnej artérii, viditeľné a klinicky významné
krvácanie: bezvedomie + apnoe + nehmatný
pulz = diagnóza: stav ohrozujúci život = privolanie
záchrannej zdravotnej služby + začať
liečiť bezvedomie, alebo začať s KPR.
3. Meranie vitálnych funkcií – TK, P a frekvencia
dýchania vždy, teplota a glykémia cielene;
• opakované meranie vitálnych funkcií:
– pri stabilnom pacientovi á 15 minút, pokiaľ
ide o akútne ochorenie,
– pri nestabilnom pacientovi á 5 minút.
4. Druhotné vyšetrenie
• lieková anamnéza, alergická anamnéza, pridružené
ochorenia (ak je pacient zmluvný, tak sú
údaje známe), mechanizmus a etiológia úrazu,
• pri podozrení na úraz vyšetrenie od hlavy k pätám,
pri neúrazovej príčine základné fyzikálne
vyšetrenie,
• pri údaji o bezvedomí aj v anamnéze – orientačné
neurologické vyšetrenie: predbežná pracovná
diagnóza – život nie je bezprostredne ohrozený
= začať symptomatickú liečbu a privolať
záchrannú službu.
Hodnotenie vitálnych funkcií pacienta
a) Stabilný pacient – vitálne funkcie v norme, primerané
veku a pridruženým ochoreniam;
b) nestabilný pacient – jedna a viac vitálnych funkcií
mimo normálnych hodnôt (P = 60 – 100/min, TK normálny
alebo znížený o najviac 20 % systolickej hodnoty,
napr. z 200 na 160, z 180 na 150, zo 150 na 120),
prípadne zvýšený o 30 % systolickej hodnoty;
c) stabilizovaný pacient – po liečbe sú dve hodnoty
vitálnych funkcií v normálnom rozmedzí pri
meraní každých 5 minút až do stabilizácie.
Pri každom meraní TK a P s neobvyklými hodnotami
treba zisťovať obvyklé hodnoty v pokoji alebo porovnať
s dokumentáciou a až potom začať s prípadnou
úpravou (TK systolický 100 nie je treba liečiť u hypotonika,
u hypertonika je to závažná hypotenzia a treba
pátrať po príčine).
12 / 2006 via practica / www.solen.eu 579

Memorix
Technický postup
• Zaistiť prístup do žily vždy pri nestabilnom pacientovi
(ak zlyhajú 3 pokusy o zaistenie žily a hrozí omeškanie,
treba polohovať podľa prevažujúcej diagnózy alebo
ťažkostí, podať kyslík a transportovať ako prioritu).
Po 2. zlyhanom pokuse privolajte skúsenejšieho.
• Monitorovanie nestabilného pacienta: stav vedomia,
P, TK, frekvenciu dýchania. Pri sledovaní pulzu hodnotiť
frekvenciu, pravidelnosť, silu. Stav vedomia sledovať
občasným prihovorením sa, kvalita vedomia sa
mení ako prvá pri zlyhávaní cirkulácie a respirácie.
• Pri poruchách srdcového rytmu, chorobách, ktoré
ich môžu precipitovať a ďalších závažných stavoch
monitorujeme podľa vybavenia aj EKG krivku.
• Liečba akútneho pacienta má byť promptná aj
keď často len symptomatická, lieky treba podávať
frakcionovane do žily, nie je vhodné čakať desiatky
minút na vstrebanie liekov podaných i. m., s. c.
alebo p. o. Alebo nie je pacient akútny, alebo je to
postup non lege artis.
• Ak je pacient dosť akútny na privolanie záchrannej
služby, tak má byť pod dohľadom zdravotníckeho
pracovníka. Posadenie do čakárne nespĺňa
náležitosti adekvátnej starostlivosti.
• Keďže postihnutý je pod zdravotníckym dozorom,
operačné stredisko môže v prípade nutnosti aj
počkať s vyslaním posádky niekoľko minút, ak je
najbližšia voľná posádka príliš ďaleko, alebo stav
neohrozuje bezprostredne život pacienta (ale iba
nervy doktora) a nie sú vybavené prioritné výzvy.
Privolanie záchrannej zdravotnej
služby lekárom
Treba sa vyjadriť jasne a stručne. Dôležité je aj pochopiť,
že operátor je v telefonickom kontakte ten skúsenejší
a preto ho treba nechať, aby rozhovor riadil. Na dispečingu,
čiže operačnom stredisku, slúžia zdravotníci minimálne
s maturitou zo zdravotníckej školy, so špecializáciou
a bohatou praxou na oddeleniach intenzívnej starostlivosti
alebo v záchrannej službe. Spoľahnite sa na ich úsudok
a dôverujte im. Potrebujú vedieť:
1. meno volajúceho a číslo telefónu – aj keď sa
číslo vášho telefónu zobrazí na displeji, je dobré
vedieť kto a odkiaľ volá. Číslo volajúceho cez
ústredňu sa nemusí zobraziť korektne;
2. čo sa stalo, aké sú príznaky – hlavná diagnóza kvôli
ktorej voláte, nemusí to byť najdôležitejšia choroba,
na ktorú sa dotyčný lieči. Ak nie je diagnóza jasná,
nie je to chyba. Popíšte kardinálne príznaky základných
vitálnych funkcií, operátor si urobí úsudok. Ešte
pred zavolaním sa treba zamyslieť nad ťažkosťami: sú
naozaj také, že sa nezmiernia za pár minút aj samé
od seba?, vyskytli sa tieto príznaky prvýkrát v živote?,
vyzerá postihnutý človek naozaj ako chorý? Ak oznámite
len skutočné a najdôležitejšie príznaky, ktoré postihnutý
pociťuje a dispečeri budú mať pochybnosti,
radšej budú postupovať ako pri závažnejšom stave,
aby sa niečo nezanedbalo;
3. presná adresa pacienta, miesto nehody, orientačné
body – ak ste svedkom náhlej príhody mimo
ordinácie, treba postupovať ako ktorýkoľvek volajúci:
dôležité je nielen meno ulice, ale aj názov mesta a obce
(v rámci každého kraja sú rovnaké názvy ulíc v rôznych
sídlach). Samozrejmosťou je číslo domu, poschodie,
údaje o najbližšom výraznom orientačnom bode,
pri dlhých uliciach najbližšia križovatka ciest, nesúhlas
mena pacienta a menovky na dverách. Niekedy sú
v rámci vchodu dve schodištia. Tridsať sekúnd „zdržania“
pri upresňovaní adresy ušetrí posádke 5 minút
hľadania a postihnutý dostane pomoc rýchlejšie.
Keď voláte z ordinácie, tiež pomôže presná
adresa. Nie vždy a každá posádka vie, kde je
v ktorej dedinke zdravotné stredisko a v mestách
už nie sú ambulancie len v poliklinikách, ale často
aj „schované“ v nenápadných budovách;
4. počet, pohlavie a približný vek postihnutých, druh
poranení – v prípade úrazov je viac ako inokedy dôležité
najprv orientačne zistiť počet a stav ranených,
aby mohlo viac vozidiel Ambulancia záchrannej
služby vyštartovať naraz. Pár minút na oslovenie
cestujúcich v aute a jeden pohľad diagnostikuje počet
postihnutých v bezvedomí aj počet krvácajúcich
a všetkým s rovnakou prioritou sa dostane pomoci
naraz. V opačnom prípade prvá posádka bude privolávať
posily až po svojom príchode. Aj pri neúrazových
stavoch treba vedieť približný vek a pohlavie, podľa
ktorých sa orientujeme pri ochoreniach, ktoré sa
nevyskytujú od narodenia až do vysokého veku. Na
základe veku a pohlavia sa posádka môže už cestou
k vám pripraviť na najpravdepodobnejšiu alternatívu;
5. podrobnosti, špeciality – patrí sem požiadavka na
technickú pomoc Hasičského a záchranného zboru
alebo asistenciu polície. Zdravotníci, hasiči a polícia
sú navzájom v neustálom spojení (nielen cez 112, ale
aj medzi 150, 155 a 158 navzájom), takže ak nahlásite
autonehodu s požiarom, automaticky sa na mieste
stretnú všetky tri zložky. Avízo je vhodné hlavne pri
neobvyklých situáciách (osoby vo výškach, zvláštne
autonehody, zaklinenie, zasypanie, agresívne správanie,
násilnícke prostredie a podobne);
6. čakajte na otázky – nikdy neviete, či všetky vaše
informácie boli zrozumiteľné, či netreba niektorý
údaj spresniť. Neprerušte spojenie, ale počkajte na
otázky operátora. Je možné, že vám budú chcieť dať
radu čo robiť do príchodu záchrannej služby a nie je
to zdržiavanie, pretože posádka je na ceste už po
oznámení adresy (ešte pred skončením telefonátu)
a ostatné údaje sa dozvie cez vysielačku.
Záver
Pomoc postihnutému s akútnym ochorením je tímová
práca, aj keď sa nie všetci členovia stretnú na
jednom mieste. Na začiatku je pacient chorý, na konci
je pacient zdravý alebo aspoň zdravší. Medzitým by
nemali byť pomlčky, prerušenia a chaos, ale lekár prvého
kontaktu vyšetrujúci a liečiaci pacienta, prostredníctvom
operačného strediska žiadajúci pokračovanie
liečby s bohatšou prístrojovou a farmakologickou výbavou,
operačné stredisko s rozhodnutím o urgentnosti
a druhu posádky a záchranári, prípadne lekár urgentnej
medicíny preberajúci pacienta nie na diagnostiku a liečbu,
ale na doplnenie diagnostiky, doplnenie liečby a na
zaistený transport na vyššie pracovisko.
Pracovníci operačných stredísk a záchranných zdravotných
služieb sú radi, keď môžu pomáhať, je to naše
poslanie. Aj keď si to nie vždy a všetci volajúci uvedomujú,
ale správne privolanie pomoci môže náš príchod
urýchliť ešte viac. To ale neznamená, že len privolaním
„záchranky“ sa starostlivosť lekára prvého kontaktu o pacienta
začala aj skončila.
Pod čiarou – Silvestrovské perličky
Niekto neuverí, ale situácie sú skutočné.
Nahlásené bezvedomie v ordinácii PLD. Pacient
dostal od záchranárov glukózu do žily a okamžite sa prebral.
PLD ostal prekvapený diagnózou a zmenou stavu,
hoci si známeho diabetika predvolal nalačno na odber
glykémie a nechal ho čakať na výsledok bez toho, aby mu
dovolil najesť sa. Transport nebol potrebný.
Volanie z ordinácie PLD: „pacient-kardiak, je spotený
a chrčí. Ako edém pľúc na koronárku.“ Záchranári po
príchode od dverí podajú glukózu a „edém“ sa stratí. Na
obale zdravotnej dokumentácie pacienta na stole pána
doktora svieti: ICHS, DM.
Pacient začne užívať nový liek a dostane radu,
aby volal záchranku, keď mu bude zle. Zavolá záchranku,
aby sme sa dozvedeli, že má sucho v ústach
a pán doktor „kázal“ volať 155. Dobrý pacient sa bojí
neplniť príkazy svojho zmluvného lekára.
Záchranári nemajú veľmi radi volanie do ordinácií:
• ku kolapsom, ktoré sa preberú skôr ako doktor dokončí
telefonát bez toho aby sa dotkol pacienta;
• k epileptickým záchvatom, ktoré má pacient 5 krát
týždenne, nie je zranený, ale doktorovi pokazil
atmosféru pokoja v čakárni. Prišiel si len nechať
predpísať lieky na epilepsiu;
• k pacientovi, ktorý je tak akútny, že záchranku dvakrát
urgujú v priebehu 5 minút, ale medzitým sedí
v čakárni bez dozoru, nemá zmeraný ani tlak a PLD
ani nevie s akou diagnózou a kam ho chce poslať;
• k „platiacemu“ pacientovi na prevoz na mesiac
vopred objednané vyšetrenie, pretože záchranka
príde hneď a na „prevozovú“ sanitku treba čakať.
Ale dôvod je veľmi nezrozumiteľne vedecký.
h.doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD.
Life Star Emergency, s.r.o., záchranná zdravotná služba,
Limbova 1, 900 01 Limbach
e-mail: viliam.dobias@stonline.sk
580
www.solen.eu / via practica 12 / 2006