You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Memorix<br />
REPETITÓRIUM URGENTNEJ MEDICÍNY<br />
Prvotný prístup k akútnemu pacientovi<br />
Viliam Dobiáš<br />
Life Star Emergency – záchranná zdravotná služba, Limbach<br />
Lekár prvého kontaktu sa môže dostať do situácie, v ktorej je postavený do úlohy, ktorá mu nesedí. Môže mu volať chorý z domu, ktorému sa<br />
náhle zhoršil priebeh chronického ochorenia a dožadovať sa návštevy, alebo sa takýto pacient vyskytne priamo v ordinácii bez akejkoľvek výstrahy.<br />
Ak necháme bokom odbornú stránku, tak akútny pacient vyžaduje iný prístup a časový postup ako pacient s chronickým ochorením. Keď<br />
má lekár prvého kontaktu vybavenie na diagnostiku a liečbu, môže začať konať. Keď ho nemá, musí prostredníctvom zdravotného operačného<br />
strediska privolať záchrannú zdravotnú službu. V každom prípade sa stáva prvým ohnivkom reťaze a musí sa prispôsobiť zabehnutej schéme prijímania<br />
tiesňového hovoru, jeho vyhodnotenia, rozhodnutia o druhu vyslanej posádky, pripraviť pacienta na jej príchod a seba na spoluprácu.<br />
Kľúčové slová: akútny pacient, neodkladná prednemocničná pomoc, záchranná zdravotná služba, integrovaný záchranný systém.<br />
Kľúčové slová MeSH: ošetrenie pohotovostné; služby lekárske pohotovostné; lekári praktickí; prvá pomoc.<br />
Via pract., 2006, roč. 3 (12): 579–580<br />
Úvod<br />
Všetci volajúci na operačné stredisko záchrannej<br />
zdravotníckej služby a tí, ktorí čakajú na príchod posádky<br />
sú v strese a časovej núdzi (z ich pohľadu vždy oprávnene,<br />
aj keď sa to nemusí vždy zhodovať s objektívnym stavom).<br />
Preto postup od preberania hovoru až po stabilizovanie<br />
pacienta s prípravou na transport musí byť koordinovaný,<br />
aby aj postihnutý, kvôli ktorému sa akcia začala videl<br />
a pochopil, že každé ohnivko reťaze vie čo robiť a robí to<br />
s patričným a viditeľným nasadením.<br />
Čo vie a robí Operačné stredisko<br />
záchrannej zdravotnej služby (OS ZZS)<br />
Odovzdanie adresy posádke musí okrem identifikácie<br />
mena, adresy a pracovnej diagnózy obsahovať údaj<br />
o pohlaví, aspoň približnom veku a stručnú anamnézu<br />
(najmenej jeden kardinálny príznak). Operátor prijíma<br />
niekoľko hovorov za hodinu a to, čo je pre volajúceho<br />
nové a nečakané je rutinným postupom. Od volajúceho<br />
zdravotníka sa čaká presnejšie vyjadrovanie a vynechanie<br />
nepodstatných detailov. Predpokladá sa, že volanie<br />
na tiesňovú linku je z tiesňových dôvodov, preto sú prednostnými<br />
údaje o základných životných funkciách – vedomí,<br />
dýchaní, krvnom obehu, krvácaní.<br />
Záchranná zdravotná služba (ZZS) je určená na poskytovanie<br />
prednemocničnej zdravotníckej a lekárskej<br />
pomoci. ZZS zasahuje pri náhle vzniknutých stavoch<br />
spojených s ohrozením života ako napr. bezvedomie,<br />
zlyhávanie dýchania, srdca, pri väčších úrazoch, náhlom<br />
a prudkom zhoršení chronického ochorenia, alebo pri neznesiteľnej<br />
bolesti. Nie je náplňou ZZS poskytovať pomoc<br />
namiesto návštevnej alebo pohotovostnej služby tam, kde<br />
sa chorý človek kvôli pohodliu nechce vybrať z domu a je<br />
pre neho (alebo pre jeho lekára) jednoduchšie zdramatizovať<br />
príznaky a počkať na príchod zdravotníkov k ochoreniu,<br />
ktoré trvá už niekoľko dní a nijakým spôsobom neohrozuje<br />
na živote (bolesti brucha a vracanie po diétnej chybe, bolesti<br />
hlavy pri vysokom tlaku, teplota s prechladnutím).<br />
Nežiadajte operátora o vyslanie posádky s lekárom<br />
ku všetkému, sú dosť vzdelaní a skúsení, aby vedeli<br />
rozhodnúť na základe opisu pacienta a jeho diagnózy.<br />
Lepšie ako volajúci vedia o schopnostiach a kompetenciách<br />
zdravotníckych záchranárov. Operátor sa rozhoduje<br />
niekoľkokrát za hodinu, lekár prvého kontaktu požadujúci<br />
službu a pomoc možno raz za mesiac.<br />
Čo robí lekár pred tiesňovým volaním<br />
Každý zdravotník je povinný poskytnúť prvú pomoc<br />
a väčšinou sa tým myslí chaotický telefonát na číslo 155<br />
(112). Nie je to pravda. Na správne a vecné privolanie pomoci<br />
treba najprv splniť niekoľko podmienok. Treba vedieť<br />
čo sa stalo, nestačí oznam, že niekto odpadol v čakárni.<br />
Pacient musí byť vyšetrený, lebo ak nedýcha, treba začať<br />
s umelým dýchaním. Ak namiesto náhrady životne dôležitej<br />
funkcie bude telefonovať, tak potom už netreba volať<br />
záchrannú službu, ale obhliadajúceho lekára. Pri skutočne<br />
náhlej situácii treba najprv odoberať anamnézu, súčasne<br />
vyšetrovať a liečiť, až potom telefonovať. Nie je to strata<br />
času, je to nevyhnutnosť. Kardiopulmonálna resuscitácia<br />
pri zastavení dýchania a srdca je jeden z najakútnejších<br />
stavov a aj pri nej treba najprv zistiť bezvedomie, apnoe<br />
a zastavenie cirkulácie, potom privolať pomoc a zároveň<br />
začať s kompresiami hrudníka a umelým dýchaním.<br />
Chronologický postup<br />
1. Anamnéza: zistiť popis situácie, čo sa stalo, kedy,<br />
ako, trvanie ťažkostí, podobné ťažkosti v minulosti.<br />
Doplniť anamnézou od príbuzných, svedkov. Pri<br />
zlyhávaní vitálnych funkcií odber anamnézy zároveň<br />
s prvotným vyšetrením a meraním vitálnych funkcií.<br />
2. Prvotné vyšetrenie<br />
• stav vedomia:<br />
– orientovaný,<br />
– reaguje na oslovenie (somnolencia),<br />
– reaguje na bolesť (sopor),<br />
– nereaguje (kóma);<br />
• prítomnosť dýchania, ak je prítomné a sťažené, tak<br />
zistiť zapájanie pomocných dýchacích svalov;<br />
• cirkulácia – pulz palpačne na periférnej alebo<br />
centrálnej artérii, viditeľné a klinicky významné<br />
krvácanie: bezvedomie + apnoe + nehmatný<br />
pulz = diagnóza: stav ohrozujúci život = privolanie<br />
záchrannej zdravotnej služby + začať<br />
liečiť bezvedomie, alebo začať s KPR.<br />
3. Meranie vitálnych funkcií – TK, P a frekvencia<br />
dýchania vždy, teplota a glykémia cielene;<br />
• opakované meranie vitálnych funkcií:<br />
– pri stabilnom pacientovi á 15 minút, pokiaľ<br />
ide o akútne ochorenie,<br />
– pri nestabilnom pacientovi á 5 minút.<br />
4. Druhotné vyšetrenie<br />
• lieková anamnéza, alergická anamnéza, pridružené<br />
ochorenia (ak je pacient zmluvný, tak sú<br />
údaje známe), mechanizmus a etiológia úrazu,<br />
• pri podozrení na úraz vyšetrenie od hlavy k pätám,<br />
pri neúrazovej príčine základné fyzikálne<br />
vyšetrenie,<br />
• pri údaji o bezvedomí aj v anamnéze – orientačné<br />
neurologické vyšetrenie: predbežná pracovná<br />
diagnóza – život nie je bezprostredne ohrozený<br />
= začať symptomatickú liečbu a privolať<br />
záchrannú službu.<br />
Hodnotenie vitálnych funkcií pacienta<br />
a) Stabilný pacient – vitálne funkcie v norme, primerané<br />
veku a pridruženým ochoreniam;<br />
b) nestabilný pacient – jedna a viac vitálnych funkcií<br />
mimo normálnych hodnôt (P = 60 – 100/min, TK normálny<br />
alebo znížený o najviac 20 % systolickej hodnoty,<br />
napr. z 200 na 160, z 180 na 150, zo 150 na 120),<br />
prípadne zvýšený o 30 % systolickej hodnoty;<br />
c) stabilizovaný pacient – po liečbe sú dve hodnoty<br />
vitálnych funkcií v normálnom rozmedzí pri<br />
meraní každých 5 minút až do stabilizácie.<br />
Pri každom meraní TK a P s neobvyklými hodnotami<br />
treba zisťovať obvyklé hodnoty v pokoji alebo porovnať<br />
s dokumentáciou a až potom začať s prípadnou<br />
úpravou (TK systolický 100 nie je treba liečiť u hypotonika,<br />
u hypertonika je to závažná hypotenzia a treba<br />
pátrať po príčine).<br />
12 / 2006 via practica / www.solen.eu 579
Memorix<br />
Technický postup<br />
• Zaistiť prístup do žily vždy pri nestabilnom pacientovi<br />
(ak zlyhajú 3 pokusy o zaistenie žily a hrozí omeškanie,<br />
treba polohovať podľa prevažujúcej diagnózy alebo<br />
ťažkostí, podať kyslík a transportovať ako prioritu).<br />
Po 2. zlyhanom pokuse privolajte skúsenejšieho.<br />
• Monitorovanie nestabilného pacienta: stav vedomia,<br />
P, TK, frekvenciu dýchania. Pri sledovaní pulzu hodnotiť<br />
frekvenciu, pravidelnosť, silu. Stav vedomia sledovať<br />
občasným prihovorením sa, kvalita vedomia sa<br />
mení ako prvá pri zlyhávaní cirkulácie a respirácie.<br />
• Pri poruchách srdcového rytmu, chorobách, ktoré<br />
ich môžu precipitovať a ďalších závažných stavoch<br />
monitorujeme podľa vybavenia aj EKG krivku.<br />
• Liečba akútneho pacienta má byť promptná aj<br />
keď často len symptomatická, lieky treba podávať<br />
frakcionovane do žily, nie je vhodné čakať desiatky<br />
minút na vstrebanie liekov podaných i. m., s. c.<br />
alebo p. o. Alebo nie je pacient akútny, alebo je to<br />
postup non lege artis.<br />
• Ak je pacient dosť akútny na privolanie záchrannej<br />
služby, tak má byť pod dohľadom zdravotníckeho<br />
pracovníka. Posadenie do čakárne nespĺňa<br />
náležitosti adekvátnej starostlivosti.<br />
• Keďže postihnutý je pod zdravotníckym dozorom,<br />
operačné stredisko môže v prípade nutnosti aj<br />
počkať s vyslaním posádky niekoľko minút, ak je<br />
najbližšia voľná posádka príliš ďaleko, alebo stav<br />
neohrozuje bezprostredne život pacienta (ale iba<br />
nervy doktora) a nie sú vybavené prioritné výzvy.<br />
Privolanie záchrannej zdravotnej<br />
služby lekárom<br />
Treba sa vyjadriť jasne a stručne. Dôležité je aj pochopiť,<br />
že operátor je v telefonickom kontakte ten skúsenejší<br />
a preto ho treba nechať, aby rozhovor riadil. Na dispečingu,<br />
čiže operačnom stredisku, slúžia zdravotníci minimálne<br />
s maturitou zo zdravotníckej školy, so špecializáciou<br />
a bohatou praxou na oddeleniach intenzívnej starostlivosti<br />
alebo v záchrannej službe. Spoľahnite sa na ich úsudok<br />
a dôverujte im. Potrebujú vedieť:<br />
1. meno volajúceho a číslo telefónu – aj keď sa<br />
číslo vášho telefónu zobrazí na displeji, je dobré<br />
vedieť kto a odkiaľ volá. Číslo volajúceho cez<br />
ústredňu sa nemusí zobraziť korektne;<br />
2. čo sa stalo, aké sú príznaky – hlavná diagnóza kvôli<br />
ktorej voláte, nemusí to byť najdôležitejšia choroba,<br />
na ktorú sa dotyčný lieči. Ak nie je diagnóza jasná,<br />
nie je to chyba. Popíšte kardinálne príznaky základných<br />
vitálnych funkcií, operátor si urobí úsudok. Ešte<br />
pred zavolaním sa treba zamyslieť nad ťažkosťami: sú<br />
naozaj také, že sa nezmiernia za pár minút aj samé<br />
od seba?, vyskytli sa tieto príznaky prvýkrát v živote?,<br />
vyzerá postihnutý človek naozaj ako chorý? Ak oznámite<br />
len skutočné a najdôležitejšie príznaky, ktoré postihnutý<br />
pociťuje a dispečeri budú mať pochybnosti,<br />
radšej budú postupovať ako pri závažnejšom stave,<br />
aby sa niečo nezanedbalo;<br />
3. presná adresa pacienta, miesto nehody, orientačné<br />
body – ak ste svedkom náhlej príhody mimo<br />
ordinácie, treba postupovať ako ktorýkoľvek volajúci:<br />
dôležité je nielen meno ulice, ale aj názov mesta a obce<br />
(v rámci každého kraja sú rovnaké názvy ulíc v rôznych<br />
sídlach). Samozrejmosťou je číslo domu, poschodie,<br />
údaje o najbližšom výraznom orientačnom bode,<br />
pri dlhých uliciach najbližšia križovatka ciest, nesúhlas<br />
mena pacienta a menovky na dverách. Niekedy sú<br />
v rámci vchodu dve schodištia. Tridsať sekúnd „zdržania“<br />
pri upresňovaní adresy ušetrí posádke 5 minút<br />
hľadania a postihnutý dostane pomoc rýchlejšie.<br />
Keď voláte z ordinácie, tiež pomôže presná<br />
adresa. Nie vždy a každá posádka vie, kde je<br />
v ktorej dedinke zdravotné stredisko a v mestách<br />
už nie sú ambulancie len v poliklinikách, ale často<br />
aj „schované“ v nenápadných budovách;<br />
4. počet, pohlavie a približný vek postihnutých, druh<br />
poranení – v prípade úrazov je viac ako inokedy dôležité<br />
najprv orientačne zistiť počet a stav ranených,<br />
aby mohlo viac vozidiel Ambulancia záchrannej<br />
služby vyštartovať naraz. Pár minút na oslovenie<br />
cestujúcich v aute a jeden pohľad diagnostikuje počet<br />
postihnutých v bezvedomí aj počet krvácajúcich<br />
a všetkým s rovnakou prioritou sa dostane pomoci<br />
naraz. V opačnom prípade prvá posádka bude privolávať<br />
posily až po svojom príchode. Aj pri neúrazových<br />
stavoch treba vedieť približný vek a pohlavie, podľa<br />
ktorých sa orientujeme pri ochoreniach, ktoré sa<br />
nevyskytujú od narodenia až do vysokého veku. Na<br />
základe veku a pohlavia sa posádka môže už cestou<br />
k vám pripraviť na najpravdepodobnejšiu alternatívu;<br />
5. podrobnosti, špeciality – patrí sem požiadavka na<br />
technickú pomoc Hasičského a záchranného zboru<br />
alebo asistenciu polície. Zdravotníci, hasiči a polícia<br />
sú navzájom v neustálom spojení (nielen cez 112, ale<br />
aj medzi 150, 155 a 158 navzájom), takže ak nahlásite<br />
autonehodu s požiarom, automaticky sa na mieste<br />
stretnú všetky tri zložky. Avízo je vhodné hlavne pri<br />
neobvyklých situáciách (osoby vo výškach, zvláštne<br />
autonehody, zaklinenie, zasypanie, agresívne správanie,<br />
násilnícke prostredie a podobne);<br />
6. čakajte na otázky – nikdy neviete, či všetky vaše<br />
informácie boli zrozumiteľné, či netreba niektorý<br />
údaj spresniť. Neprerušte spojenie, ale počkajte na<br />
otázky operátora. Je možné, že vám budú chcieť dať<br />
radu čo robiť do príchodu záchrannej služby a nie je<br />
to zdržiavanie, pretože posádka je na ceste už po<br />
oznámení adresy (ešte pred skončením telefonátu)<br />
a ostatné údaje sa dozvie cez vysielačku.<br />
Záver<br />
Pomoc postihnutému s akútnym ochorením je tímová<br />
práca, aj keď sa nie všetci členovia stretnú na<br />
jednom mieste. Na začiatku je pacient chorý, na konci<br />
je pacient zdravý alebo aspoň zdravší. Medzitým by<br />
nemali byť pomlčky, prerušenia a chaos, ale lekár prvého<br />
kontaktu vyšetrujúci a liečiaci pacienta, prostredníctvom<br />
operačného strediska žiadajúci pokračovanie<br />
liečby s bohatšou prístrojovou a farmakologickou výbavou,<br />
operačné stredisko s rozhodnutím o urgentnosti<br />
a druhu posádky a záchranári, prípadne lekár urgentnej<br />
medicíny preberajúci pacienta nie na diagnostiku a liečbu,<br />
ale na doplnenie diagnostiky, doplnenie liečby a na<br />
zaistený transport na vyššie pracovisko.<br />
Pracovníci operačných stredísk a záchranných zdravotných<br />
služieb sú radi, keď môžu pomáhať, je to naše<br />
poslanie. Aj keď si to nie vždy a všetci volajúci uvedomujú,<br />
ale správne privolanie pomoci môže náš príchod<br />
urýchliť ešte viac. To ale neznamená, že len privolaním<br />
„záchranky“ sa starostlivosť lekára prvého kontaktu o pacienta<br />
začala aj skončila.<br />
Pod čiarou – Silvestrovské perličky<br />
Niekto neuverí, ale situácie sú skutočné.<br />
Nahlásené bezvedomie v ordinácii PLD. Pacient<br />
dostal od záchranárov glukózu do žily a okamžite sa prebral.<br />
PLD ostal prekvapený diagnózou a zmenou stavu,<br />
hoci si známeho diabetika predvolal nalačno na odber<br />
glykémie a nechal ho čakať na výsledok bez toho, aby mu<br />
dovolil najesť sa. Transport nebol potrebný.<br />
Volanie z ordinácie PLD: „pacient-kardiak, je spotený<br />
a chrčí. Ako edém pľúc na koronárku.“ Záchranári po<br />
príchode od dverí podajú glukózu a „edém“ sa stratí. Na<br />
obale zdravotnej dokumentácie pacienta na stole pána<br />
doktora svieti: ICHS, DM.<br />
Pacient začne užívať nový liek a dostane radu,<br />
aby volal záchranku, keď mu bude zle. Zavolá záchranku,<br />
aby sme sa dozvedeli, že má sucho v ústach<br />
a pán doktor „kázal“ volať 155. Dobrý pacient sa bojí<br />
neplniť príkazy svojho zmluvného lekára.<br />
Záchranári nemajú veľmi radi volanie do ordinácií:<br />
• ku kolapsom, ktoré sa preberú skôr ako doktor dokončí<br />
telefonát bez toho aby sa dotkol pacienta;<br />
• k epileptickým záchvatom, ktoré má pacient 5 krát<br />
týždenne, nie je zranený, ale doktorovi pokazil<br />
atmosféru pokoja v čakárni. Prišiel si len nechať<br />
predpísať lieky na epilepsiu;<br />
• k pacientovi, ktorý je tak akútny, že záchranku dvakrát<br />
urgujú v priebehu 5 minút, ale medzitým sedí<br />
v čakárni bez dozoru, nemá zmeraný ani tlak a PLD<br />
ani nevie s akou diagnózou a kam ho chce poslať;<br />
• k „platiacemu“ pacientovi na prevoz na mesiac<br />
vopred objednané vyšetrenie, pretože záchranka<br />
príde hneď a na „prevozovú“ sanitku treba čakať.<br />
Ale dôvod je veľmi nezrozumiteľne vedecký.<br />
h.doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD.<br />
Life Star Emergency, s.r.o., záchranná zdravotná služba,<br />
Limbova 1, 900 01 Limbach<br />
e-mail: viliam.dobias@stonline.sk<br />
580<br />
www.solen.eu / via practica 12 / 2006