2012 Журнал "Почки" №1
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Почки<br />
Флагман нефрологии<br />
Нирки<br />
Флагман нефрології<br />
Kidneys<br />
The leadership of nephrology<br />
Мультидисциплинарный специализированный<br />
научно-практический журнал<br />
Основан в сентябре <strong>2012</strong> года<br />
Периодичность выхода: 4 раз в год<br />
1 • <strong>2012</strong>
Мультидисциплинарный специализированный<br />
научно-практический журнал<br />
<strong>№1</strong>, <strong>2012</strong><br />
Ïîäïèñíîé èíäåêñ 68277<br />
Ó÷ðåäèòåëü è издатель Çàñëàâñêèé À.Ю.<br />
Çàâåäóþùая ðåäàêöèåé Áðàíäèñ Ò.Я.<br />
Çàìåñòèòåëü çàâåäóþùåé ðåäàêöèåé<br />
Êóïðèíåíêî Í.В.<br />
Адреса для обращений<br />
По вопросам подписки<br />
id_info@ukrpost.ua<br />
тел. +38 (062) 338-21-11<br />
По вопросам размещения информации<br />
о лекарственных препаратах<br />
id_reklama@ukrpost.ua,<br />
reklama@mednews.donetsk.ua<br />
reсlama@mif-ua.com<br />
office@zaslavsky.kiev.ua<br />
Російською, українською та англійською мовами<br />
Реєстраційне свідоцтво КВ № 19043-7833Р.<br />
Видано Державною реєстраційною службою України<br />
29.05.<strong>2012</strong> р.<br />
Формат 60х84/8. Ум.-друк. арк. 9,53<br />
Òèðàæ ** *** прим. Зам. № *****<br />
Адреса редакції:<br />
83030, м. Äîíåöьê, а/с 1347<br />
Òåë./ôàêñ: +380(62) 338-21-11.<br />
Å-mail: medredactor@bk.ru<br />
(Тема: До редакції журналу<br />
«Нирки»)<br />
www.kidneys.mif-ua.com<br />
Видавець Заславський О.Ю.<br />
83102, м. Донецьк, пр. Ленінський, 25/126<br />
Свідоцтво суб’єкта видавничої справи<br />
ДК № 2128 від 13.05.2005<br />
ПП «Астро»<br />
83001, м. Донецьк, вул. Артема, 63а<br />
Свідоцтво суб’єкта видавничої справи<br />
ДК № 2047 від 24.12.2004<br />
Главный редактор<br />
ИВАНОВ Д.Д.<br />
Редакционный совет<br />
Антипкин Ю.Г. (Киев)<br />
Возианов С.А. (Киев)<br />
Дзяк Г.В. (Днепропетровск)<br />
Коваленко В.Н. (Киев)<br />
Никоненко А.С. (Запорожье)<br />
Тронько Н.Д. (Киев)<br />
Пыриг Л.А. (Киев)<br />
Rostaing L. (Франция)<br />
Tsakiris D. (Греция)<br />
Редакция не всегда разделяет мнение автора публикации.<br />
Ответственность за достоверность фактов,<br />
собственных имен и другой информации, использованной<br />
в публикации, несет автор. Перепечатка<br />
и другое воспроизведение в какой-либо форме в<br />
целом или частично статей, иллюстраций или других<br />
материалов разрешены только при предварительном<br />
письменном согласии редакции и с обязательной<br />
ссылкой на источник. Все права защищены.<br />
© Çàñëàâñêèé À.Þ.
Ñîäåðæàíèå / Çì³ñò<br />
ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ<br />
CONTENT<br />
Ñòðàíèöà ðåäàêòîðà .......................................... 5<br />
Editor’s Page ......................................................... 5<br />
ÏÐÈÃËÀØÅÍÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ<br />
Êë³í³÷íà íåôðîëîã³ÿ ó âçàºìî³íòåãðàö³¿<br />
ìåäè÷íèõ ñïåö³àëüíîñòåé .................................. 7<br />
Êàðäèîðåíàëüíûé ñèíäðîì:<br />
ïàòîôèçèîëîãèÿ, âåðèôèêàöèÿ,<br />
ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ ............................................. 9<br />
GUEST ARTICLES<br />
Clinical Nephrology in Mutual Integration<br />
of Medical Professions .......................................... 7<br />
Cardiorenal Syndrome:<br />
Pathophysiology, Verification,<br />
Approaches to Treatment .................................... 9<br />
ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÀ<br />
Ïðàêòè÷í³ ðåêîìåíäàö³¿ KDIGO<br />
ç ãëîìåðóëîíåôðèòó .......................................... 19<br />
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ<br />
Âîçìîæíîñòè 4-êîìïîíåíòíîé òåðàïèè<br />
â çàùèòå ïî÷åê: ðåçóëüòàòû<br />
èññëåäîâàíèÿ «ÓÍÈÊÓÌ» .................................. 33<br />
Êë³í³êî-ìîðôîëîã³÷í³ êîðåëÿö³¿<br />
ïðè ïåðâèííèõ ïðîë³ôåðàòèâíèõ<br />
ãëîìåðóëîíåôðèòàõ .......................................... 37<br />
ÌÅÒÎÄÈ×ÅÑÊÈÅ ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ<br />
Äèñìåòàáîë³÷í³ íåôðîïàò³¿ ó ä³òåé .................. 45<br />
ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÏÐÀÊÒÈÊÓÌ<br />
Ëå÷åíèå ïîäàãðû: ìóëüòèäèñöèïëèíàðíûé<br />
ïîäõîä (ïî ìàòåðèàëàì Medscape<br />
Education, <strong>2012</strong>, Prof. N.L. Edwards) ................. 50<br />
ÒÅÌÀ ÍÎÌÅÐÀ<br />
Ìåñòî ôèòîòåðàïèè â ëå÷åíèè çàáîëåâàíèé<br />
ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû .......................... 55<br />
GUIDELINES<br />
KDIGO Clinical Practice Guideline<br />
for Glomerulonephritis ........................................ 19<br />
ORIGINAL ARTICLES<br />
Possibilities of 4-Component<br />
Therapy in Renal Protection:<br />
UNIKUM Trial Results ............................................. 33<br />
Clinical and Pathomorphological<br />
Correlations in Primary Proliferative<br />
Glomerulonephritis.............................................. 37<br />
METHODICAL RECOMMENDATIONS<br />
Dysmetabolic Nephropathies in Children ......... 45<br />
PHARMACOLOGY WORKSHOP<br />
Treatment of Gout: Multidisciplinary<br />
Approach (Medscape Education<br />
Materials, <strong>2012</strong>, Prof. N.L. Edwards) ................... 50<br />
COVER STORY<br />
Place of Phytotherapy in Treatment<br />
of Urinary System Diseases .................................. 55<br />
ÏÎÑËÅÄÈÏËÎÌÍÎÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈÅ<br />
Ñèìïîçèóì «Ôîñôîðíî-êàëüöèåâûé<br />
îáìåí ïðè õðîíè÷åñêîé áîëåçíè ïî÷åê» ....... 61<br />
POSTGRADUATE EDUCATION<br />
Symposium «Calcium and Phosphorus<br />
Metabolism in Chronic Kidney Disease» ............ 61<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 3
Ñîäåðæàíèå / Çì³ñò<br />
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÍÀÁËÞÄÅÍÈÅ<br />
Ðåöèäèâèðóþùèé íà ôîíå àëëåðãèè<br />
ãîðìîíîçàâèñèìûé íåôðîòè÷åñêèé<br />
ñèíäðîì ó ðåáåíêà 9 ëåò<br />
è åãî òåðàïèÿ îìàëèçóìàáîì .......................... 71<br />
CLINICAL OBSERVATION<br />
Hormone-dependent Nephrotic<br />
Syndrome, Relapsing Secondary<br />
to Allergy, in 9-year-old Child<br />
and its Treatment with Omalizumab .................. 71<br />
ÄÀÉÄÆÅÑÒ<br />
Ñàõàðíûé äèàáåò 2-ãî òèïà<br />
è ãèïåðòåíçèÿ: âîçìîæíîñòè<br />
êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè<br />
áëîêàòîðîì êàëüöèåâûõ<br />
êàíàëîâ è ÈÀÏÔ ................................................. 74<br />
DIGEST<br />
Diabetes Mellitus Type 2<br />
and Hypertension: Possibilities<br />
of Combination Therapy<br />
with Calcium Channel<br />
Blockers and ACEI ............................................... 74<br />
Âíèìàíèþ àâòîðîâ ............................................ 78<br />
Èíôîðìàöèÿ äëÿ ïîäïèñ÷èêîâ ........................ 79<br />
Àíêåòà ÷èòàòåëÿ ................................................. 82<br />
Information for Authors ....................................... 78<br />
Information for Subscribers ................................. 79<br />
Reader’s Questionnaire ...................................... 82<br />
4 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ñòðàíèöà ðåäàêòîðà<br />
Ñòîð³íêà ðåäàêòîðà<br />
УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!<br />
Этим первым номером мы открываем амбициозный проект — междисциплинарный журнал «Почки».<br />
По оценкам зарубежных специалистов, 8–12 % лиц в популяции и до 24 % среди лиц пожилого и старческого<br />
возраста имеют признаки хронического поражения почек — хронической болезни почек. Это состояние<br />
значительно ограничивает возможности организма выживать при иных заболеваниях или транзиторных<br />
реакциях организма. В связи с этим нам представляется логичной интеграция с другими дисциплинами<br />
для понимания развития процессов и проведения корректного лечения. Учитывая потенциальную когорту<br />
пациентов среди населения, мы объединим на страницах журнала мнения специалистов и донесем до вас<br />
их опыт и мудрость.<br />
На обложке этого номера вы увидели слоган «С нами все новое». Вот к нему притча.<br />
Сова знала все. Ничем нельзя было ее удивить. Что бы ей ни рассказывали, Сова говорила:<br />
— Все это я слышала еще двадцать лет назад.<br />
Но однажды Сова узнала, что в лесу живет Мышонок, который ничего не знает. «Может ли такое быть?» —<br />
подумала Сова и, решив проверить, отправилась к Мышонку.<br />
— Так это ты ничего не знаешь? — спросила Сова.<br />
— Не знаю! — ответил Мышонок и юркнул в норку.<br />
— Но ты же знаешь, что совы едят мышей?<br />
— Не знаю! — ответил Мышонок.<br />
— Зачем же спрятался от меня?<br />
— Чтобы ты меня не съела, — ответил Мышонок.<br />
— Значит, ты кое-что все-таки знаешь! — разочарованно сказала Сова.<br />
— Просто я кое-что понимаю! — выглянул из норки Мышонок.<br />
Знать и понимать — не всегда одно и то же.<br />
С уважением, главный редактор<br />
профессор Д. ИВАНОВ<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 5
6 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ïðèãëàøåííûå ñòàòüè<br />
Çàïðîøåí³ ñòàòò³<br />
ÏÈвà Ë.À., àêàäåì³ê ÍÀÌÍ Óêðà¿íè, ÷ë.-êîð. ÍÀÍ Óêðà¿íè<br />
Íàö³îíàëüíà ìåäè÷íà àêàäåì³ÿ ï³ñëÿäèïëîìíî¿ îñâ³òè ³ìåí³ Ï.Ë. Øóïèêà,<br />
êàôåäðà íåôðîëî㳿 ³ íèðêîâî-çàì³ñíî¿ òåðàﳿ, ì. Êè¿â<br />
Ê˲Ͳ×ÍÀ ÍÅÔÐÎËÎÃ²ß Ó ÂÇÀªÌβÍÒÅÃÐÀÖ²¯<br />
ÌÅÄÈ×ÍÈÕ ÑÏÅÖ²ÀËÜÍÎÑÒÅÉ<br />
Нирки — поліфункціональний орган складної<br />
тонкої ультраструктури. Ці особливості парного органа<br />
є передумовою, підґрунтям його легкої ранимості під<br />
впливом екзогенних та ендогенних чинників, реакцій<br />
на патологію інших органів і систем організму, з одного<br />
боку, і, з другого — функціональних і органічних<br />
уражень органів і систем при патології нирок на етапі<br />
порушення їх функцій.<br />
Отже, лікар у процесі своєї діяльності часто<br />
стикається з труднощами встановлення первинності<br />
і послідовності ураження нирок та інших органів, їх<br />
взаємозалежності, що має значення для визначення<br />
стратегії лікування хворих. Ці труднощі поглиблюються<br />
переважно мало- й безсимптомністю перебігу<br />
ренопаренхімних патологічних станів, виявлення<br />
яких потребує активності з боку лікаря, в основі якої<br />
лежить його обізнаність у чинниках ризику розвитку<br />
ураження нирок.<br />
Поєднання патології нирок з патологічними станами<br />
інших органів і систем може мати характер<br />
супровідності (взаємонезалежності на початкових етапах<br />
захворювання) та може бути виявом вторинності<br />
ураження (ускладнення) органів при первинному<br />
ураженні нирок і нирок у разі первинного ураження<br />
інших органів.<br />
Поліорганність патологічного процесу з включенням<br />
нирок може бути наслідком дії одного етіологічного<br />
чинника, найчастіше інфекційного (різного характеру),<br />
з одночасним ураженням органів дихання і<br />
печінки (віруси гепатиту В, С), токсичного (токсини<br />
виробничого, побутового походження), найчастіше —<br />
з ураженням печінки і нирок, яке поступово може<br />
трансформуватися у гепаторенальний синдром.<br />
Із патогенетичних механізмів, які можуть мати<br />
спільне значення для виникнення ураження нирок та<br />
інших органів і систем, найголовнішим є порушення<br />
імунного гомеостазу, що призводить до виникнення<br />
гломерулонефриту, інтерстиціального нефриту, ураження<br />
серцево-судинної системи та інших органів.<br />
Спорідненість патології нирок та інших органів<br />
і систем спостерігається на фоні розладів обмінних<br />
процесів, особливо сольового обміну (подагра), зумовлених<br />
патологією ендокринної системи (цукровий<br />
діабет, гіперпаратиреоз, патологія гіпофіза, надниркових<br />
залоз тощо).<br />
Найчастіше в практиці лікаря спостерігається<br />
поєднання патології нирок і серцево-судинної системи,<br />
що призвело до впровадження в медичну<br />
номенклатуру понять «гіпертензивна нефропатія»,<br />
«кардіоренальний синдром». Проблема «нирки і<br />
гіпертензія, гіпертензія і нирки» набуває дедалі більшої<br />
актуальності і є головною ланкою взаємоінтеграції<br />
клінічної нефрології та кардіології, що доповнена такими<br />
захворюваннями, як інфекційний ендокардит,<br />
системні васкуліти, хвороби сполучної тканини, атеросклероз.<br />
Спільність, поєднаність у діяльності медиків<br />
різних спеціальностей особливо зобов’язує в<br />
процесі діагностики і диференціальної діагностики<br />
за наявності у пацієнтів сечового, нефротичного і<br />
гіпертензивного синдромів, коли уточнення причини<br />
їх виникнення сприятиме вибору адекватної<br />
лікувальної тактики, визначенню лікування первинного<br />
і вторинного патологічного процесу. У<br />
разі вторинності ураження нирок нерідко клінічна<br />
симптоматика первинного патологічного процесу<br />
прихована, відсутня. У таких випадках необхідна<br />
активність з боку лікаря, лікаря-нефролога із залученням<br />
інших спеціалістів з метою поглибленого<br />
обстеження пацієнта. З другого боку, представники<br />
інших спеціальностей мають усвідомлювати і бути<br />
настороженими щодо небезпеки ураження нирок<br />
при захворюваннях, що належать до їх компетенції,<br />
і контролювати можливість виникнення вторинної<br />
нефропатії (динамічний контроль показників аналізів<br />
сечі, артеріального тиску).<br />
Крім етіопатогенетичних, діагностичних ланок<br />
в інтеграції нефрології з іншими медичними<br />
спеціальностями, цей взаємозв’язок зобов’язує і на<br />
етапі лікування хворих. З одного боку, сучасні методи<br />
лікування хворих нефрологічного профілю<br />
(медикаментозні, нирковозамісні) загрожують<br />
побічною дією, ускладненнями з боку інших органів<br />
і систем, з другого — медикаментозне лікування позаниркових<br />
патологічних станів нерідко викликає<br />
ускладнення з боку нирок.<br />
Поєднання патронажу хворих з боку нефрологів<br />
та лікарів інших спеціальностей не тільки сприяє<br />
підвищенню якості діагностики, диференціальної<br />
діагностики, ефективності лікування, але й має зна-<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 7
Ïðèãëàøåííûå ñòàòüè / Çàïðîøåí³ ñòàòò³<br />
чення для первинної та вторинної профілактики<br />
патології нирок. Допомога спеціалістів<br />
позанефрологічного профілю найбільше потрібна за<br />
наявності у хворих гострої ниркової недостатності<br />
(ГНН), хронічної ниркової недостатності (ХНН),<br />
хворим після трансплантації нирки, коли має місце<br />
поліорганність ураження і як результат патологічного<br />
процесу, і як наслідок активних лікувальних втручань.<br />
Нижче подано медичні спеціальності, представники<br />
яких значною мірою допомагають нефрологам<br />
підвищити якість діагностики, ефективність<br />
лікування хворих, запобігти виникненню ускладнень<br />
перебігу патології нирок і лікування, сприяють<br />
первинній і вторинній профілактиці уражень<br />
нирок.<br />
Медичні спеціальності в інтеграції з клінічною<br />
нефрологією:<br />
1. Урологія.<br />
2. Педіатрія.<br />
3. Оториноларингологія.<br />
4. Фтизіатрія.<br />
5. Хірургія.<br />
6. Акушерство.<br />
7. Ревматологія.<br />
8. Дерматологія.<br />
9. Клінічна імунологія.<br />
10. Медична генетика.<br />
11. Токсикологія.<br />
12. Профпатологія.<br />
13. Ендокринологія, хвороби обміну речовин.<br />
14. Офтальмологія.<br />
15. Інфекційні хвороби.<br />
16. Гематологія.<br />
17. Онкологія.<br />
18. Кардіологія.<br />
19. Ортопедія.<br />
20. Неврологія.<br />
В табл. 1 наведено основні хвороби (синдроми)<br />
нирок, при яких найчастіше може бути потрібна консультативна<br />
допомога інших спеціалістів.<br />
Вузька спеціалізація в практичній медицині є<br />
закономірним результатом розвитку наукової медицини,<br />
поглиблення знань про природу і причини<br />
захворювань, результатом прогресу фармації, збагачення<br />
набору медикаментів різної дії тощо. Звуження<br />
спеціалізації медиків супроводжується поглибленням<br />
знань у сфері спеціальностей, але, на жаль,<br />
нерідко призводить до завуження діагностичних і<br />
лікувальних підходів до хворого. Лікар у ставленні до<br />
хворого втрачає відчуття біологічної цілісності його<br />
організму, яка має значення в процесі виникнення<br />
та перебігу патологічного стану. Це стосується і<br />
патології нирок, про яку повинні пам’ятати лікарі усіх<br />
спеціальностей. А нефрологи, зі свого боку, повинні<br />
знати і пам’ятати про часту необхідність на всіх етапах<br />
зв’язку з пацієнтами (профілактика, діагностика,<br />
лікування) консультативної допомоги колег інших<br />
спеціальностей.<br />
Розвиток і утвердження в системі охорони<br />
здоров’я медичної допомоги на засадах сімейної медицини,<br />
забезпечення належного рівня підготовки<br />
сімейного лікаря мають сприяти підвищенню якості<br />
нефрологічної допомоги. Сімейний лікар повинен знати<br />
про ризики спадкової патології у членів сім’ї, знати<br />
умови їх побуту і праці, перенесені ними захворювання.<br />
Це уможливлює раннє виявлення патології нирок,<br />
належне спостереження за перебігом їх уражень з консультативною<br />
допомогою спеціаліста-нефролога.<br />
Отримано 13.08.12 <br />
Таблиця 1. Патологія нирок в інтеграції з клінічними медичними спеціальностями (етіологія,<br />
патогенез, симптоматика, діагностика, лікування, профілактика)<br />
Основні хвороби нирок<br />
Клінічні медичні спеціальності*<br />
Гломерулонефрит 1, 2, 3, 7, 9, 15, 16, 17<br />
Пієлонефрит 1, 2, 3, 6, 15<br />
Інтерстиціальний нефрит 11, 12, 13, 15<br />
Амілоїдоз 4, 5, 8, 16, 19<br />
Нефропатії при системних хворобах сполучної тканини,<br />
системних васкулітах<br />
7, 8, 9, 18, 19, 20<br />
Пізній гестоз 6, 10, 18, 20<br />
Нефропатії вроджені, спадкові 2, 3, 10, 14, 19<br />
Нефропатії токсичні, радіаційні, ятрогенні 11, 12<br />
Синдром ГНН 1, 6, 11, 12, 15, 16, 17, 18<br />
Синдром ХНН 1, 2, 7, 8, 9, 11, 13, 14, 16, 18, 20<br />
Посттрансплантаційний синдром 1, 4, 5, 6, 8, 9, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20<br />
Примітка: * — перелік клінічних медичних спеціальностей наведений вище.<br />
8 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ïðèãëàøåííûå ñòàòüè<br />
Çàïðîøåí³ ñòàòò³<br />
ÄÇßÊ Ã.Â., àêàäåìèê ÍÀÌÍ Óêðàèíû, ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
ÊÀÏËÀÍ Ï.À., ê.ì.í., äîöåíò<br />
Äíåïðîïåòðîâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ<br />
ÊÀÐÄÈÎÐÅÍÀËÜÍÛÉ ÑÈÍÄÐÎÌ: ÏÀÒÎÔÈÇÈÎËÎÃÈß,<br />
ÂÅÐÈÔÈÊÀÖÈß, ÏÎÄÕÎÄÛ Ê ËÅ×ÅÍÈÞ<br />
Ââåäåíèå<br />
Связь кардиальной и почечной патологии давно<br />
привлекает внимание как кардиологов, так и нефрологов.<br />
Высокий риск кардиальной смерти при<br />
терминальной почечной недостаточности отмечен<br />
уже вскоре после внедрения в клиническую практику<br />
гемодиализа [1], но только за последнее десятилетие<br />
стало ясно, что любое повреждение почки, как<br />
острое, так и хроническое, также ассоциируется с высокой<br />
общей и сердечно-сосудистой летальностью.<br />
Эти данные, полученные в крупных рандомизированных<br />
исследованиях [2–8], стали основой концепции<br />
хронической болезни почек (ХБП), разработанной<br />
под эгидой NKF (National Kidney Foundation, США)<br />
[9] и явившейся началом последующих исследований<br />
кардиоренальных взаимодействий по всему миру<br />
[10–12].<br />
За последнее время в связи с ростом распространенности<br />
сердечно-сосудистой патологии, увеличением<br />
продолжительности жизни кардиологических<br />
пациентов и применением интервенционных<br />
методов обследования и лечения растет и частота<br />
развития острой почечной недостаточности (ОПН)<br />
[13]. Группа экспертов Acute Dialysis Quality Initiative<br />
Group (ADQI) разработала понятие острого почечного<br />
повреждения (ОПП) и дала его определение. Для<br />
своевременного выявления, оценки тяжести и лечения<br />
почечной дисфункции была предложена многоуровневая<br />
классификационная система RIFLE (Risk,<br />
Injury, Failure, Loss of kidney function, End-stage kidney<br />
disease), в дальнейшем модифицированная экспертной<br />
группой Acute Kidney Injury Network (AKIN) [14,<br />
15].<br />
Необходимость раннего выявления поражения<br />
почек при сердечно-сосудистой патологии и сахарном<br />
диабете для оценки риска, выработки стратегии<br />
и тактики ведения пациентов способствовала появлению<br />
таких понятий, как «кардиоренальный синдром»<br />
(КРС) (P. Ledoux, 1951), «кардиоренальный анемический<br />
синдром» (D.S. Silverberg, 2003) и «кардиоренальный<br />
континуум» (V.J. Dzau et al., 2005) [16–19]. Об<br />
этом свидетельствует и изменение диагностических<br />
критериев и оценка значимости нарушения функции<br />
почек в рекомендациях ESC/ЕSH [20]. Однако отсутствие<br />
точного определения и единых представлений о<br />
патофизиологических механизмах кардиоренальных<br />
взаимодействий и клинических проявлениях создают<br />
сложности для своевременной диагностики и лечения.<br />
Îïðåäåëåíèå è êëàññèôèêàöèÿ<br />
На согласительной конференции ADQI в Венеции<br />
в 2008 г. C. Ronco с соавт. была представлена классификация,<br />
в которой выделялось пять типов кардиоренального<br />
синдрома [24].<br />
Определение. Кардиоренальный синдром — это<br />
патофизиологическое расстройство сердца и почек,<br />
при котором острая или хроническая дисфункция одного<br />
из этих органов ведет к острой или хронической<br />
дисфункции другого. Таким образом, КРС включает<br />
острые и хронические расстройства, при которых<br />
первично пораженным органом может быть как сердце,<br />
так и почка. Особенностью явилась декларация о<br />
принципиальной неоднородности кардиоренального<br />
синдрома и выделение основных пяти его типов в зависимости<br />
от наличия острой/хронической сердечной<br />
недостаточности (СН), а также первичности/<br />
вторичности возникновения поражения сердца или<br />
почек по отношению друг к другу.<br />
Острый КРС (1-го типа) характеризуется внезапным<br />
ухудшением сердечной деятельности, приводящим<br />
к острому повреждению почек (ОПП), встречается<br />
при остром коронарном синдроме (ОКС) в<br />
9–19 % случаев [25, 26], а при кардиогенном шоке —<br />
в 70 % случаев [27]. Острая сердечная недостаточность<br />
(ОСН) и острая декомпенсация хронической<br />
сердечной недостаточности (ОДХСН) осложняются<br />
развитием ОПП у 24–45 % пациентов [28–31]. ОПП<br />
обычно развивается в первые дни госпитализации:<br />
50 % — в первые 4 дня, 70–90 % — в первые 7 дней<br />
[32]. При ОДХСН и ОКС развитие ОПП ассоциируется<br />
с более высокой общей и кардиальной смертностью,<br />
более продолжительной госпитализацией,<br />
частотой регоспитализаций и прогрессированием<br />
ХБП при ее наличии. При СН летальность обратно<br />
пропорциональна скорости клубочковой фильтрации<br />
(СКФ), которая является не менее значимым прогностическим<br />
фактором, чем фракция выброса левого<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 9
Ïðèãëàøåííûå ñòàòüè / Çàïðîøåí³ ñòàòò³<br />
желудочка (ФВЛЖ), а ОПП протекает тяжелее у пациентов<br />
со сниженной ФВЛЖ по сравнению с пациентами,<br />
имеющими сохраненную ФВ [33–36]. Риск<br />
неблагоприятных исходов растет вне зависимости от<br />
устойчивости ОПП, даже незначительное повышение<br />
креатинина сыворотки (на 0,3 мг/дл — 26,6 мкмоль/л)<br />
ассоциируется с ростом смертности, при этом более<br />
тяжелое ОПП ассоциируется с более высоким риском<br />
смерти. Развитие ОПП при остром КРС 1-го типа обусловлено<br />
прежде всего нарушением перфузии почек<br />
вследствие снижения сердечного выброса и/или значительного<br />
повышения венозного давления. Часто<br />
развивается резистентность к диуретической терапии:<br />
при этом применение высоких доз или комбинаций<br />
диуретиков может быть дополнительным ятрогенным<br />
механизмом прогрессирования ОПП. При гиперволемии,<br />
резистентной к диуретикам, несмотря на оптимизацию<br />
сердечного выброса, возможно использование<br />
экстракорпоральной ультрафильтрации [37].<br />
Наличие ОПП с гиперкалиемией или без нее ограничивает<br />
применение ингибиторов АПФ, антагонистов<br />
рецепторов ангиотензина II (АРА) и антагонистов<br />
альдостерона среди пациентов с СН и инфарктом<br />
мио карда, что может отрицательно влиять на исходы<br />
заболевания [38]. Однако при тщательном мониторинге<br />
функции почек и уровня калия потенциальная<br />
польза от назначения этих препаратов часто перевешивает<br />
риск.<br />
Хронический КРС (2-го типа) характеризуется<br />
наличием хронической кардиальной патологии, приводящей<br />
к прогрессированию ХБП. Почечная дисфункция<br />
широко распространена среди пациентов<br />
с хронической сердечной недостаточностью (ХСН,<br />
45–63,6 %) [39, 40] и является независимым негативным<br />
прогностическим фактором в отношении развития<br />
систолической и диастолической дисфункции<br />
ЛЖ, сердечно-сосудистой смерти, при этом выявлен<br />
биологический градиент между выраженностью почечной<br />
дисфункции и ухудшением клинических исходов<br />
[41, 42]. Одним из основных факторов повреждения<br />
при хроническом КРС, прежде всего при ХСН,<br />
считается длительная гипоперфузия почек, которой<br />
предшествуют микро- и макроангиопатии, хотя и не<br />
выявлена прямая связь между снижением ФВЛЖ и<br />
СКФ, показателями центральной гемодинамики и<br />
уровнем креатинина сыворотки [43, 44]. Также для<br />
КРС 2-го типа характерны выраженные нейрогормональные<br />
нарушения: повышение продукции вазоконстрикторов<br />
(адреналина, ангиотензина, эндотелина),<br />
изменение чувствительности и/или высвобождения<br />
эндогенных вазодилататоров (натрийуретических<br />
пептидов, оксида азота). Функциональное состояние<br />
почек также может ухудшаться вследствие терапии<br />
ХСН. Вероятность развития почечной дисфункции<br />
у больных с кардиальной патологией значительно<br />
выше, чем в популяции, а сочетание любых двух факторов<br />
сердечно-сосудистого риска повышает вероятность<br />
развития ХБП почти в 4 раза [8]. Артериальная<br />
гипертензия (АГ) — давно известная и частая причина<br />
развития ХБП, при этом развитие гипертензивного<br />
нефросклероза значительно ускоряется при наличии<br />
таких обменных нарушений, как гиперурикемия, гипергликемия<br />
и дислипидемия [45, 46]. Даже при неосложненном<br />
течении эссенциальной гипертензии<br />
(по данным исследования РIUMA) умеренное снижение<br />
СКФ ведет к удвоению риска кардиальной смерти,<br />
а АД в пределах 130–139/85–89 мм рт.ст. ассоциируется<br />
с ростом риска развития микроальбуминурии<br />
(МАУ) более чем в два раза по сравнению с пациентами<br />
с более низкими показателями.<br />
Острый ренокардиальный синдром (КРС 3-го<br />
типа) характеризуется первичным, внезапным нарушением<br />
функции почек (например, при остром<br />
гломерулонефрите или пиелонефрите, остром канальцевом<br />
некрозе, острой обструкции мочевыводящих<br />
путей), которое приводит к острому нарушению<br />
функции сердца (СН, аритмиям, ишемии). ОПП часто<br />
наблюдается у госпитализированных пациентов<br />
и пациентов ОИТ, достигая 9 и 35 % соответственно.<br />
Распространенность ОПП при коронароангиографии<br />
и кардиохирургических вмешательствах составляет от<br />
0,3 до 29,7 % [47, 48] и ассоциируется с высокой смертностью.<br />
ОПП влияет на функциональное состояние сердца<br />
посредством нескольких механизмов [24]. Перегрузка<br />
жидкостью может привести к развитию ОСН, гиперкалиемия<br />
— к возникновению аритмий и остановке<br />
сердца, уремическая интоксикация снижает инотропную<br />
функцию миокарда и ведет к развитию перикардита.<br />
Развивающийся при почечной недостаточности<br />
ацидоз, способствуя возникновению легочной вазоконстрикции<br />
и правожелудочковой недостаточности,<br />
оказывает отрицательный инотропный эффект и,<br />
помимо электролитных расстройств, повышает риск<br />
развития аритмий. Кроме того, ишемия почек может<br />
сама по себе провоцировать воспаление и апоптоз<br />
кардиомиоцитов. Особой формой этого типа КРС<br />
является стеноз почечных артерий [49]. В патогенезе<br />
развития ОСН или ОДХСН в таких случаях играют<br />
роль диастолическая дисфункция ЛЖ, связанная с<br />
длительной АГ из-за гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой<br />
системы (РААС), задержка<br />
натрия и воды на фоне нарушения функции почек и<br />
острая ишемия миокарда, обусловленная повышенной<br />
потребностью его в кислороде на фоне периферической<br />
вазоконстрикции. Блокада РААС является необходимым<br />
компонентом терапии таких пациентов,<br />
однако при двустороннем стенозе почечных артерий<br />
или стенозе артерии единственной почки применение<br />
этих препаратов может привести к декомпенсации<br />
почечной недостаточности. При тяжелом ОПП,<br />
требующем заместительной почечной терапии, может<br />
развиться гемодинамическая нестабильность в виде<br />
гипотензии, нарушений ритма и проводимости, ишемия<br />
миокарда, обусловленная быстрым перемещением<br />
жидкости и электролитов при диализе.<br />
Хронический ренокардиальный синдром (КРС 4-го<br />
типа) — это ситуация, когда первичное хроническое<br />
10 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ïðèãëàøåííûå ñòàòüè / Çàïðîøåí³ ñòàòò³<br />
поражение почек приводит к нарушению функции<br />
сердца (гипертрофии желудочков, диастолической<br />
дисфункции и/или повышению риска развития неблагоприятных<br />
сердечно-сосудистых событий). В<br />
последние десятилетия растет распространенность<br />
хронических нефропатий во всем мире. По данным<br />
популяционных исследований, распространенность<br />
почечной патологии в США, Европе и Японии составляет<br />
10–13 %, достигнув в группах высокого риска 20 %<br />
[50, 51]. Основной причиной поражения почек за последние<br />
годы являются сахарный диабет 2-го типа<br />
(СД) и АГ, заметную роль играют атеросклероз, ХСН<br />
и ожирение, то есть заболевания, распространенность<br />
которых в последние десятилетия резко возрастает.<br />
У больных с недиализной ХБП распространенность<br />
кардиальной патологии, общая и кардиальная летальность<br />
коррелируют с тяжестью почечной дисфункции<br />
[52]. Растет интерес к патогенетической роли относительного<br />
или абсолютного дефицита эритропоэтина<br />
при ХБП, который может стать причиной активации<br />
процессов апоптоза, фиброза и воспаления в миокарде<br />
[53]. Клинические исследования показали, что<br />
назначение эритропоэзстимулирующих препаратов<br />
пациентам с ХСН, ХБП и анемией приводит к улучшению<br />
функционального состояния сердца, уменьшению<br />
размеров ЛЖ и снижению уровня мозгового<br />
натрийуретического пептида [54]. В настоящее время<br />
доказано первостепенное значение достижения целевого<br />
АД для замедления прогрессирования почечной<br />
дисфункции у больных ХБП, а в качестве препаратов<br />
выбора в этих ситуациях рекомендуется применение<br />
блокаторов РААС в максимально переносимых дозах.<br />
Вторичный КРС (5-го типа) характеризуется наличием<br />
сочетанной почечной и кардиальной патологии<br />
вследствие острых или хронических системных<br />
расстройств, при этом нарушение функции одного<br />
органа влияет на функциональное состояние другого,<br />
и наоборот. Примерами таких состояний являются<br />
сепсис, диабет, амилоидоз, системная красная волчанка,<br />
саркоидоз. Данные о распространенности 5-го<br />
типа КРС весьма скудны вследствие большого количества<br />
острых и хронических предрасполагающих состояний.<br />
Сепсис — наиболее частое и тяжелое состояние,<br />
влияющее на функцию сердца и почек. Он может<br />
приводить к ОПП, одновременно вызывая глубокое<br />
угнетение миокарда, механизмы развития этих состояний<br />
до конца не изучены. Распространенность<br />
ОПП при сепсисе составляет 11–64 %, а частота повышения<br />
тропонина — 30–80 %, их сочетание ассоциируется<br />
с увеличением смертности по сравнению с<br />
наличием только одного из состояний [58–60].<br />
Развитие функциональной депрессии миокарда<br />
и неадекватный сердечный выброс ведут к дальнейшему<br />
ухудшению функции почек, как при 1-м типе<br />
КРС, а ОПП влияет на функциональное состояние<br />
сердца, как при КРС 3-го типа, в результате чего возникает<br />
порочный круг, неблагоприятно влияющий<br />
на состояние обоих органов. При лечении этой патологии<br />
применяются те же принципы, что и при КРС<br />
1-го и 3-го типов. Предварительные данные по применению<br />
интенсивной заместительной почечной<br />
терапии среди пациентов с сепсисом показали, что<br />
очищение крови может играть большую роль в улучшении<br />
функционального состояния миокарда при<br />
обеспечении оптимального клиренса, однако в настоящее<br />
время не разработаны оптимальные схемы<br />
профилактики и лечения ОПП у пациентов в критическом<br />
состоянии.<br />
Ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû<br />
Нормальные кардиоренальные взаимоотношения<br />
представлены A. Guyton (1990) в виде гемодинамической<br />
модели, в которой почки осуществляют<br />
контроль объема внеклеточной жидкости путем регуляции<br />
процессов экскреции и реабсорбции натрия,<br />
а сердце контролирует системную гемодинамику<br />
[61]. Центральными звеньями этой модели являются<br />
РААС, эндотелийзависимые факторы и их антагонисты<br />
— натрийуретические пептиды (НУП) и калликреин-кининовая<br />
система. При поражении одного из<br />
органов происходит активация РААС и симпатической<br />
нервной системы, развиваются эндотелиальная<br />
дисфункция и хроническое системное воспаление,<br />
образуется порочный круг, при котором сочетание<br />
кардиальной и почечной дисфункции приводит к<br />
ускоренному снижению функциональной способности<br />
каждого из органов, ремоделированию миокарда,<br />
сосудистой стенки и почечной ткани, росту заболеваемости<br />
и смертности. Таким образом, прямые и косвенные<br />
влияния каждого из пораженных органов друг<br />
на друга могут приводить к появлению и сохранению<br />
сочетанных расстройств сердца и почек через сложные<br />
нейрогормональные механизмы обратной связи<br />
[62]. Более того, в этот порочный круг включается<br />
анемия, которая есть у многих пациентов с КРС, частота<br />
ее выявления повышается с увеличением функционального<br />
класса ХСН по NYHA, а уровень гемоглобина<br />
обратно пропорционален размерам левого<br />
желудочка сердца и выраженности ГЛЖ [63, 64].<br />
Важно помнить и о возможных ятрогенных причинах<br />
развития КРС. Неконтролируемое увеличение<br />
диуреза на фоне диуретической терапии может привести<br />
к гиповолемии и уменьшению преднагрузки, а<br />
применение вазодилататоров может вызывать гипотензию.<br />
Кроме того, нестероидные противовоспалительные<br />
препараты, циклоспорин, иАПФ и АРА II<br />
также могут вызывать снижение перфузии почек.<br />
Äèàãíîñòèêà êàðäèîðåíàëüíîãî<br />
ñèíäðîìà<br />
Биомаркеры<br />
Ранняя диагностика КРС позволяет своевременно<br />
начать необходимое лечение, предупредить развитие<br />
осложнений и снизить летальность, а иногда и предотвратить<br />
развитие кардиоренальной патологии. Однако<br />
клинические симптомы появляются только на поздних<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 11
Ïðèãëàøåííûå ñòàòüè / Çàïðîøåí³ ñòàòò³<br />
стадиях дисфункции, а повреждение клеток, развивающееся<br />
вследствие молекулярных изменений, манифестирует<br />
прежде всего экспрессией биомаркеров (рис. 1)<br />
[65]. При КРС 1-го и 3-го типов выявление острого<br />
повреждения миокарда обычно не вызывает затруднений.<br />
В настоящее время НУП (BNP, NT-proBNP)<br />
являются признанными и используемыми маркерами<br />
ОСН и ОДХСН, а также независимыми предикторами<br />
сердечно-сосудистых событий и смертности от любой<br />
причины, в том числе и среди пациентов с почечной<br />
недостаточностью. Также отмечается высокая корреляция<br />
значений NT-proBNP с уровнем СКФ (r = –0,55),<br />
хотя при ОСН эта связь становится менее сильной<br />
(r = –0,33) [24, 32, 66]. Тропонины используются в<br />
качестве чувствительных маркеров повреждения миокарда.<br />
Однако повышение уровней тропонинов наблюдается<br />
и у пациентов с ХБП без клиники ОКС,<br />
обусловленное, по-видимому, как снижением их клиренса,<br />
так и возможным повреждением миокарда в<br />
условиях уремии [67, 68]. Тем не менее повышение<br />
уровней тропонинов ассоциируется с увеличением<br />
смертности при ХБП и играет прогностическую роль<br />
при КРС 4-го типа [69]. Также для раннего выявления<br />
повреждения миокарда можно использовать определение<br />
концентраций миелопероксидазы (маркера<br />
нарушения метаболизма кардиомиоцитов, окислительного<br />
стресса и воспаления) и провоспалительных<br />
цитокинов (фактор некроза опухоли , интерлейкинов-1<br />
и -6), способствующих повреждению и апоптозу<br />
кардиомиоцитов [70]. Непростой задачей является<br />
ранняя диагностика ОПП при КРС 1-го и 3-го типов,<br />
поскольку повышение креатинина сыворотки, которое<br />
в настоящее время является критерием диагноза ОПП,<br />
наблюдается на фоне уже развившегося повреждения<br />
почек. По современным представлениям, идеальный<br />
маркер КРС должен появляться на ранних стадиях заболевания,<br />
указывать на время повреждения и тяжесть<br />
процесса, обладать прогностической силой, высокой<br />
чувствительностью и специфичностью, а также желательна<br />
возможность его использования для стратификации<br />
риска, классификации КРС и мониторирования<br />
эффективности терапии, а возможно, и в качестве терапевтических<br />
целей. Кроме того, такой маркер должен<br />
быть экономически доступным для применения<br />
в клинической практике. Наиболее ранним маркером,<br />
выявляемым в крови и моче пациентов с ОПП, является<br />
ассоциированный с нейтрофильной желатиназой<br />
липокалин (neutrophil gelatinase-associated lipocalin —<br />
NGAL), появление которого опережает повышение<br />
уровня креатинина у пациентов на 48–72 часа [71, 72].<br />
Цистатин С превосходит креатинин в диагностике почечной<br />
дисфункции, коррелирует с длительностью и<br />
тяжестью ОПП, потребностью в ЗПТ и госпитальной<br />
летальностью при операциях на сердце, при этом повышение<br />
уровня цистатина С в сыворотке крови является<br />
маркером снижения СКФ, а в моче указывает на<br />
канальцевую дисфункцию.<br />
По данным сравнительного исследования чувствительности<br />
цистатина С и NGAL у пациентов с ОПП<br />
после кардиохирургических вмешательств, оба биомаркера<br />
позволяли спрогнозировать ОПП за 12 часов<br />
до повышения сывороточного креатинина, при этом<br />
предсказательная ценность NGAL превосходила цистатин<br />
С на более ранних сроках [73], а определение<br />
обоих маркеров позволяло оценивать как структурные,<br />
так и функциональные изменения почек. Молекула<br />
почечного повреждения (kidney injury molecule<br />
1 — KIM-1) — белок, обнаруживаемый в моче после<br />
ишемического или токсического повреждения проксимальных<br />
канальцев, является высокоспецифичным<br />
маркером ишемического ОПП [74], а повышение уровня<br />
провоспалительного цитокина интерлейкина-18<br />
(IL-18) в моче также специфично для острой ишемии<br />
почечной ткани и не характерно для нефротоксического<br />
повреждения, ХБП и инфекции мочевых путей [75].<br />
Экскреция лизосомального фермента N-ацетил--dглюкозаминидазы<br />
(NAG) с мочой является чувствительным<br />
и ранним качественным и количественным<br />
маркером канальцевого повреждения [76]. Одновременное<br />
исследование трех биомаркеров (матриксной<br />
металлопротеиназы-9, NAG и KIM-1) в моче у больных<br />
после кардиохирургических операций повышает<br />
чувствительность метода. Ранними маркерами почечного<br />
повреждения при 2-м типе КРС являются появление<br />
и нарастание МАУ и протеинурии, С-реактивного<br />
белка (СРБ), повышенные уровни НУП, ГЛЖ, снижение<br />
ФВЛЖ и СКФ — другими словами, появление и<br />
персистирование факторов риска развития и прогрессирования<br />
хронической сердечной и почечной дисфункции.<br />
Неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы у<br />
пациентов с ХБП (КРС 4-го типа) ассоциируются с повышением<br />
плазменных уровней таких спе цифических<br />
биомаркеров, как тропонины, асимметричный диметиларгинин<br />
(ADMA), ингибитор активатора плазминогена<br />
1-го типа (PAI 1), гомоцистеин, НУП, СРБ,<br />
сывороточный амилоидный белок А, альбумин, модифицированный<br />
ишемией, что свидетельствует о связи<br />
между хроническим субклиническим воспалением,<br />
прогрессированием атеросклероза и негативными сердечно-сосудистыми<br />
и почечными исходами.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Рисунок 1. Биомаркеры кардиоренального<br />
синдрома<br />
12 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ïðèãëàøåííûå ñòàòüè / Çàïðîøåí³ ñòàòò³<br />
Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû<br />
äèàãíîñòèêè ÊÐÑ<br />
Применение многих современных визуализирующих<br />
методов исследования ограничено высоким<br />
риском развития нефропатии при использовании<br />
рентген-контрастных препаратов у пациентов с почечной<br />
дисфункцией. В настоящее время наиболее<br />
перспективными неинвазивными методами являются<br />
мультифотонная микроскопия почек, позволяющая<br />
изучать патофизиологические процессы при ОПП на<br />
клеточном уровне и оценивать эффекты проводимой<br />
терапии, а также фазовоконтрастная магнитно-резонансная<br />
томография, дающая возможность оценивать<br />
кровоток в сосудах почек [24, 32]. Перспективным<br />
представляется использование метода биоимпедансного<br />
векторного анализа в сочетании с определением<br />
некоторых биомаркеров, прежде всего NGAL и НУП,<br />
что позволит более точно определять степень гидратации<br />
и контролировать ее при проведении диуретической<br />
терапии.<br />
Ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ<br />
êàðäèîðåíàëüíîãî ñèíäðîìà<br />
Многие специалисты склоняются к поливалентному<br />
подходу к лечению пациентов с кардиоренальным<br />
синдромом. Нужно отметить, что в большинстве<br />
клинических исследований, посвященных различным<br />
стратегиям лечения острой и хронической СН,<br />
острая почечная недостаточность, тяжелая почечная<br />
дисфункция, а иногда и ранее документированный<br />
диагноз ХБП являлись критериями исключения. Все<br />
это обусловливает ограниченность данных по этой<br />
проблеме и требует продолжения исследований в<br />
этом направлении.<br />
Диуретики<br />
Диуретики широко применяются в лечении пациентов<br />
с острой и хронической СН. Однако эффективность<br />
их у пациентов с КРС ограничена развитием<br />
резиститентности и иногда нестабильной гемодинамикой<br />
[78]. В то же время применение петлевых диуретиков<br />
может повышать риск внезапной сердечной<br />
смерти и тромбоэмболических осложнений [79].<br />
Антагонисты рецепторов вазопрессина<br />
Антагонисты рецепторов вазопрессина в настоящее<br />
время считаются перспективными в лечении пациентов<br />
с КРС [77, 80]. Селективная блокада V2-рецепторов<br />
способствует увеличению диуреза (преимущественно<br />
за счет воды) [59] без сопутствующей активации РААС<br />
и симпатоадреналовой системы, гипотензии, гипокалиемии<br />
и стимуляции жажды [81, 82].<br />
В настоящее время прошли первые этапы клинических<br />
испытаний два антагониста рецепторов к вазопрессину:<br />
кониваптан (conivaptan) — неспецифический<br />
антагонист V1a- и V2-рецепторов и толваптан<br />
(tolvaptan) — селективный непептидный антагонист<br />
V2-рецепторов [83, 84], причем кониваптан одобрен<br />
FDA для клинического применения [85].<br />
Антагонисты аденозина<br />
Антагонисты аденозина считаются перспективной<br />
группой препаратов, позволяющих повысить<br />
выживаемость почечной ткани, что теоретически<br />
может найти свое применение при кардиоренальном<br />
синдроме. Однако опыт клинического применения<br />
этих препаратов весьма ограничен. Так, антагонист<br />
A1-рецепторов KW-3902 продемонстрировал способность<br />
не только к сохранению почечной функции, но<br />
и к реверсии резистентности к диуретикам у пациентов<br />
с декомпенсированной СН и кардиоренальным<br />
синдромом [86].<br />
Инотропные препараты<br />
Несмотря на то что фармакологическая инотропная<br />
терапия при острой и декомпенсированной хронической<br />
СН существенно улучшает клинический<br />
статус пациентов, серьезными факторами, ограничивающими<br />
ее применение, остаются проаритмогенный<br />
и проишемический эффекты [77, 87, 88]. Но<br />
несмотря на все их преимущества, терапевтическое<br />
окно при их применении остается достаточно узким.<br />
Так, в исследовании OPTIME-CHF милринон повышал<br />
риск наступления смертельного исхода [89]. До<br />
сих пор нет четких рекомендаций по оптимальному<br />
дозированию милринона и других препаратов этого<br />
класса, длительности лечения и оценке риска наступления<br />
нежелательных клинических исходов при их<br />
применении [90, 91].<br />
Левосимендан<br />
Левосимендан относится к группе сенситизаторов<br />
кальция [92]. Препарат обладает позитивным<br />
инотропным эффектом, сравнимым с добутамином,<br />
а также ассоциированным с повышением величины<br />
СКФ [77, 93, 94]. Левосимендан зарегистрирован<br />
и применяется в Европе и в Украине, однако не все<br />
современные клинические рекомендации рассматривают<br />
его как лекарственное средство с доказанным<br />
позитивным влиянием в отношении ближайшей и отдаленной<br />
выживаемости [95]. Несмотря на благоприятный<br />
терапевтический профиль, остается неясной<br />
роль левосимендана при ОСН, вызванной острым<br />
инфарктом миокарда, и кардиоренальном синдроме,<br />
а доказательства его безопасности в отношении возможного<br />
проаритмогенного эффекта требуют более<br />
серьезного внимания [96, 97].<br />
Антагонисты РААС<br />
Сегодня окончательно не ясна роль ингибиторов<br />
АПФ, антагонистов альдостерона и антагонистов рецепторов<br />
к ангиотензину II в предотвращении возникновения<br />
кардиоренального синдрома. Представители<br />
этих классов препаратов рекомендованы на различных<br />
стадиях кардиоваскулярного и кардиоренального<br />
континуума, в том числе при ХСН, нефропатии различной<br />
этиологии, оказывают органопротекторный<br />
эффект и позитивно влияют на клинические исходы.<br />
Доказанным фактом является их позитивное влияние<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 13
Ïðèãëàøåííûå ñòàòüè / Çàïðîøåí³ ñòàòò³<br />
на выживаемость и риск повторных госпитализаций,<br />
связанных с ХДСН. Исследований же, посвященных<br />
их роли в лечении КРС, не проводилось.<br />
Прямые ингибиторы ренина рекомендованы в настоящее<br />
время с антигипертензивной целью. Однако,<br />
учитывая их благоприятный терапевтический профиль<br />
и результаты клинических исследований, существует<br />
необходимость в исследованиях по оценке их<br />
влияния на твердые клинические конечные точки,<br />
такие как выживаемость и кардиоваскулярная/общая<br />
смертность у пациентов с ХСН. В исследовании<br />
ALOFT алискирен продемонстрировал способность<br />
к снижению уровня мозгового НУП плазмы у пациентов<br />
с ХСН, что ассоциировалось со значительным<br />
снижением выраженности митральной регургитации,<br />
улучшением трансмитрального кровотока и снижением<br />
конечно-диастолического объема левого желудочка<br />
[98]. В настоящее время проводятся клинические<br />
исследования ATMOSPHERE (у пациентов с ХСН)<br />
и ASTRONAUT (у пациентов с ОСН) по изучению<br />
влияния алискирена на твердые конечные точки. По<br />
завершении этих исследований можно будет оценить<br />
перспективы использования прямых ингибиторов ренина<br />
у больных с СН и возможной профилактики развития<br />
КРС при СН.<br />
Несиритид<br />
Несиритид — рекомбинантный мозговой НУП,<br />
в лечении ОСН обладающий благоприятным гемодинамическим<br />
эффектом и проявляющий натрийуретическую,<br />
ренопротективную активность, а также<br />
способствующий реверсии васкулярного и кардиального<br />
ремоделирования [99, 100]. Установлено,<br />
что длительная внутривенная инфузия несиритида<br />
способствует уменьшению выраженности нейрогуморальной<br />
активации, преимущественно за счет<br />
влияния на РААС, а также ассоциируется с дозозависимыми<br />
вазодилатацией, увеличением натрийуреза,<br />
диуреза и ингибированием секреции вазопрессина и<br />
эндотелина-1 [99]. Клинический эффект несеритида<br />
оказался сопоставимым с традиционно применяемой<br />
внутривенной инфузией негликозидного инотропного<br />
средства или нитроглицерина [101, 102]. Существуют<br />
предположения, что ренопротекторные эффекты<br />
несиритида, основанные на предотвращении снижения<br />
почечной функции за счет блокады локальной ренин-ангиотензиновой<br />
и симпатоадреналовой систем,<br />
могут благоприятно влиять как на ближайший, так<br />
и на отдаленный прогноз у пациентов с СН [102–<br />
104]. Необходимо отметить, что у пациентов с ОСН<br />
внутривенная инфузия несиритида не приводит к<br />
снижению СКФ и повышению плазменного пула<br />
креатинина [105]. Особое значение имеет потенцирование<br />
эффекта диуретиков, особенно у пациентов<br />
с развившейся острой почечной недостаточностью<br />
(ОПН) на фоне декомпенсации СН [105, 106]. В исследовании<br />
ASCEND-HF препарат не показал преимуществ<br />
по влиянию на конечные точки (смерть,<br />
госпитализация в связи с СН) через 30 дней и 6 месяцев<br />
после лечения пациентов с ОСН, хотя позитивно<br />
влиял на выраженность одышки и никак не влиял на<br />
функцию почек [107], что предопределило его место<br />
в последних Европейских рекомендациях по лечению<br />
ОСН [77]. Тем не менее вопрос о целесообразности<br />
применения несиритида и его эффективности<br />
в профилактике КРС остается открытым.<br />
Óëüòðàôèëüòðàöèÿ<br />
Процедура ультрафильтрации показана пациентам<br />
с документированной рефрактерностью к петлевым<br />
диуретикам. В то же время предполагается, что ультрафильтрация<br />
может предотвратить прогрессирование<br />
кардиоренального синдрома уже на ранних стадиях,<br />
что было изучено у пациентов с ХДСН в исследованиях<br />
RAPID-CHF и UNLOAD [108, 109]. В этих исследованиях<br />
ультрафильтрация способствовала быстрой<br />
реверсии симптомов СН, снижению массы тела, но<br />
не оказывала позитивного влияния на функцию почек.<br />
Ожидается, что исследование CARRESS-HF позволит<br />
установить преимущества ультрафильтрации<br />
в отношении функции почек у пациентов с ХДСН и<br />
КРС [110].<br />
Çàêëþ÷åíèå<br />
Кардиоренальные синдромы — это проблема не<br />
только кардиологов и нефрологов, для ее решения<br />
необходимо объединение усилий специалистов различного<br />
профиля, а также проведение больших, хорошо<br />
спланированных исследований, которые позволят<br />
лучше понять механизмы, оценить чувствительность<br />
и специфичность существующих методов ранней диагностики,<br />
а также разработать принципы эффективной<br />
профилактики и лечения этих тяжелых состояний.<br />
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû<br />
1. Lindner A., Charra B., Sherrard D.J., Scribner B.H.<br />
Accelerated atherosclerosis in prolonged maintenance<br />
hemodialysis // N. Engl. J. Med. — 1974. — 290. — 697-<br />
701.<br />
2. Foley R.N., Parfrey P.S., Sarnak M.J. Clinical<br />
epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal<br />
disease // Am. J. Kidney. Dis. — 1998. — 32: 112-119.<br />
3. Prevalence of low glomerular filtration rate in nondiabetic<br />
Americans: Third National Health and Nutrition<br />
Examination Survey (NHANES III) // J. Am. Soc.<br />
Nephrol. — 2002. — 13(5). — 1338-1349.<br />
4. Sarnak M.J., Levey A.S., Schoolwerth A.C. et al. Kidney<br />
disease as a risk factor for development of cardiovascular<br />
disease: a statement from the American Heart Association<br />
Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood<br />
Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology<br />
and Prevention // Circulation. — 2003. — 108. — 2154-<br />
2169.<br />
5. Heywood J.T. The cardiorenal syndrome: lessons from the<br />
ADHERE database and treatment options // Heart Fail<br />
Rev. — 2004. — 9. — 195-201.<br />
6. Chadban S.J., Briganti E.M., Kerr P.G., Dunstan D.W.,<br />
Welborn T.A., Zimmet P.Z., Atkins R.C.: Prevalence of<br />
14 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ïðèãëàøåííûå ñòàòüè / Çàïðîøåí³ ñòàòò³<br />
kidney damage in Australian adults: The AusDiab kidney<br />
study // J. Am. Soc. Nephrol. — 2005. — 14[Suppl]. —<br />
131-138.<br />
7. Foley R., Murray A., Li S. et al. Chronic Kidney Disease<br />
and the Risk for Cardiovascular Disease, Renal Replacement,<br />
and Death in the United States Medicare Population,<br />
1998 to 1999 // J. Am. Soc. Nephrol. — 2005. —<br />
16. — 489-495.<br />
8. McCullough P.A., Li S., Jurkovitz C.T. et al. CKD and<br />
cardiovascular disease in screened high-risk volunteer and<br />
general populations: the Kidney Early Evaluation Program<br />
(KEEP) and National Health and Nutrition Examination<br />
Survey (NHANES) 1999-2004 // Am. J. Kidney Dis. —<br />
2008. — 51(4 Suppl 2). — 38-45.<br />
9. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice<br />
guidelines for chronic kidney disease: evaluation,<br />
classification, and stratification // Am. J. Kidney Dis. —<br />
2002. — 39(2 suppl 1). — S1-S266.<br />
10. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. Кардиоренальные синдромы<br />
(патогенетические, клинико-диагностические<br />
и терапевтические аспекты) // Терапевтический архив.<br />
— 2011. — № 12. — С. 5-11.<br />
11. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Кардиоренальные соотношения<br />
и риск сердечно-сосудистых заболеваний //<br />
Вестник РАМН. — 2003. — № 11. — С. 50-55.<br />
12. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. и др. Кардиоренальные<br />
взаимодействия: клиническое значение<br />
и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой<br />
системы и почек // Терапевтический архив. — 2004. —<br />
№ 6. — С. 39-46.<br />
13. Palevsky P.M. Epidemiology of acute renal failure: the tip<br />
of the iceberg // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. — 2006. — 1. —<br />
6-7.<br />
14. Mehta R.L., Kellum J.A., Shah S.V. et al. Acute Kidney<br />
Injury Network (AKIN): report of an initiative to improve<br />
outcomes in acute kidney injury // Crit. Care. — 2007. —<br />
11. — R31.<br />
15. Bellomo R., Ronco C., Kellum J.A. et al. and the ADQI<br />
workgroup. Acute renal failure — definition, outcome<br />
measures, animal models, fluid therapy and information<br />
technology needs: the Second International Consensus<br />
Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)<br />
Group // Crit. Care. — 2004. — 8. — R204-R212.<br />
16. Ledoux P. Cardiorenal syndrome // Avenir. Med. — 1951. —<br />
48(8) . — 149-153.<br />
17. Palaniappan L., Carnethon M., Formann S.P. Association<br />
between microalbuminuria and the metabolic syndrome:<br />
NHANES III // Am. J. Hypertens. — 2003. — 16(11) . —<br />
952-958.<br />
18. Silverberg D.S. Outcomes of anaemia management in<br />
renal insufficiency and cardiac disease // Nephrol. Dial.<br />
Transplant. — 2003. — 18 (suppl 2) . — ii7-ii12.<br />
19. Dzau V. The cardiovascular continuum and reninangiotensin-aldosterone<br />
system blockade // J. Hypertens. —<br />
2005. — 23(suppl 1). — S9-S17.<br />
20. The Task Force for the Management of Arterial<br />
Hypertension of the European Society of Hypertension<br />
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) //<br />
EНJ. — 2007. — 28. — 1462-1536.<br />
21. Визир В.А., Березин А.Е. Кардиоренальный синдром //<br />
Артериальная гипертензия. — 2011. — № 2(16). —<br />
С. 100–109.<br />
22. Кобалава Ж.Д., Ефремовцева М.А., Виллевальде С.В.<br />
Кардиоренальные синдромы // Клиническая нефрология.<br />
— 2011. — № 6. — С. 9-15.<br />
23. 23. Liang K.V., Williams A.W., Greene E.L., Redfield M.M.<br />
Acute decompensated heart failure and the cardiorenal<br />
syndrome // Crit. Care Med. — 2008. — 36. —<br />
S75-88.<br />
24. Ronco C., McCullough P., Anker S. et al.Cardio-renal<br />
syndromes: report from the consensus conference of the Acute<br />
Dialysis Quality Initiative // Eur. Heart. J. — 2010. —<br />
31. — 703-711.<br />
25. Latchamsetty R., Fang J., Kline-Rogers E. et al. Prognostic<br />
Value of Transient and Sustained Increase in In-Hospital<br />
Creatinine on Outcomes of Patients Admitted With Acute<br />
Coronary Syndrome // Am. J. Cardiol. — 2007. — 99(7). —<br />
939-942.<br />
26. Jose P., Skali H., Anavekar N. et al. Increase in Creatinine<br />
and Cardiovascular Risk in Patients with Systolic<br />
Dysfunction after Myocardial Infarction // J. Am. Soc.<br />
Nephrol. — 2006. — 17. — 2886-2891.<br />
27. Berl T., Henrich W. Kidney-heart interactions: epidemiology,<br />
pathogenesis, and treatment // Clin. J. Am. Soc.<br />
Nephrol. — 2006. — 1. — 8-18.<br />
28. Gottlieb S.S., Abraham W., Butler J. et al. The prognostic<br />
importance of different definitions of worsening renal<br />
function in congestive heart failure // J. Card. Fail. —<br />
2002. — 8. — 136-141.<br />
29. Krumholz H.M., Chen Y.T., Vaccarin. V. et al. Correlates<br />
and impact on outcomes of worsening renal function in<br />
patients 65 years of age with heart failure // Am. J. Card. —<br />
2000. — 85. — 1110-1113.<br />
30. Cowie M.R., Komajda M., Murray-Thomas T. et al.<br />
Prevalence and impact of worsening renal function in<br />
patients hospitalized with decompensated heart failure:<br />
results of the prospective outcomes study in heart failure<br />
(POSH) // EHJ. — 2006. — 27. — 1216-22.<br />
31. Smith G.L., Vaccarino V., Kosiborod M. et al. Worsening<br />
renal function: What is a clinically meaningful change in<br />
creatinine during hospitalization with heart failure? // J.<br />
Card. Fail. — 2003. — 9. — 13-25.<br />
32. Ronco C., Bellomo R., McCullough P.A. Cardiorenal<br />
Syndromes in Critical Care // Contrib. Nephrol. — Basel,<br />
Karge, 2010. — Vol. 165.<br />
33. Adams K.F., Fonarow G.C., Emerman C.L. et al.<br />
Characteristics and outcomes of patients hospitalized for<br />
heart failure in the United States: rationale, design, and<br />
preliminary observations from the first 100,000 cases in<br />
the acute decompensated heart failure national registry<br />
(ADHERE) // Am. Heart. J. — 2005. — 149. — 209-216.<br />
34. Fonarow G.C., Stough W.G., Abraham W.T. et al.<br />
Characteristics, treatments, and outcomes of patients with<br />
preserved systolic function hospitalized for heart failure: a<br />
report from the OPTIMIZE-HF registry // J. Am. Coll.<br />
Cardiol. — 2007. — 50. — 768-777.<br />
35. Jose P., Skali H., Anavekar N. et al. Increase in creatinine<br />
and cardiovascular risk in patients with systolic dysfunction<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 15
Ïðèãëàøåííûå ñòàòüè / Çàïðîøåí³ ñòàòò³<br />
after myocardial infarction // J. Am. Soc. Nephrol. —<br />
2006. — 17. — 2886-2891.<br />
36. Goldberg A., Hammerman H., Petcherski S. et al.<br />
Inhospital and 1-year mortality of patients who develop<br />
worsening renal function following acute ST-elevation<br />
myocardial infarction // Am. Heart. J. — 2005. —<br />
150. — 330-307.<br />
37. Costanzo M.R., Guglin M.E., Saltzberg M.T. et al.<br />
Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients<br />
hospitalized for acute decompensated heart failure // J.<br />
Am. Coll. Cardiol. — 2007. — 13. — 49. — 675-683.<br />
38. Tessone A., Gottlieb S., Barbash I.M. et al. Underuse<br />
of standard care and outcome of patients with acute<br />
myocardial infarction and chronic renal insufficiency //<br />
Cardiology. — 2007. — 108. — 193-199.<br />
39. Ahmed A., Rich M.W., Sanders P.W. et al. Chronic Kidney<br />
Disease Associated Mortality in Diastolic Versus Systolic<br />
Heart Failure: A Propensity Matched Study // Am. J.<br />
Cardiol. — 2007. — 99. — 393-398.<br />
40. Campbell R.C., Sui S., Filippatos G. et al. Association<br />
of chronic kidney disease with outcomes in chronic heart<br />
failure: a propensity-matched study // Nephrol. Dial.<br />
Transplant. — 2009. — 24. — 186-193.<br />
41. Forman D.E., Butler J., Wang Y. et al. Incidence,<br />
predictors at admission, and impact of worsening renal<br />
function among patients hospitalized with heart failure // J.<br />
Am. Coll. Cardiol. — 2004. — 43. — 61-67.<br />
42. Hillege H.L., Nitsch D., Pfeffer M.A. et al. Renal function<br />
as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients<br />
with heart failure // Circulation. — 2006. — 113. —<br />
671-678.<br />
43. Dimopoulos K., Diller G.P., Koltsida E. et al. Prevalence,<br />
Predictors, and Prognostic Value of Renal Dysfunction in<br />
Adults With Congenital Heart Disease // Circulation. —<br />
2008. — 117. — 2320-2328.<br />
44. Bhatia R.S., Tu J.V., Lee D.S. et al. Outcome of heart<br />
failure with preserved ejection fraction in a populationbased<br />
study // N. Engl. J. Med. — 2006. — 355. — 260-<br />
269.<br />
45. Despres J.-P. Abdominal obesity: the most prevalent cause of<br />
the metabolic syndrome and related cardiometabolic risk //<br />
Eur. Heart. J. — 2006. — 8(suppl. B). — B4-B12.<br />
46. Lea J.P., Greene E.L., Nicholas S.B. et al. Cardiorenal<br />
metabolic syndrome in the african diaspora: rationale for<br />
including chronic kidney disease in the metabolic syndrome<br />
definition // Ethn Dis. — 2009. — 19(Suppl 2). — 11-14.<br />
47. Roghi A., Savonitto S., Cavallini C. et al. Impact of acute<br />
renal failure following percutaneous coronary intervention<br />
on long-term mortality // J. Cardiovasc. Med. — 2008. —<br />
9. — 375-381.<br />
48. Lassnigg A., Schmid E.R., Hiesmayr M. et al. Impact<br />
of minimal increases in serum creatinine on outcome in<br />
patients after cardiothoracic surgery: do we have to revise<br />
current definitions of acute renal failure? // Crit. Care<br />
Med. — 2008. — 36. — 1129-1137.<br />
49. Hirsch A.T., Haskal Z.J., Hertzer N.R. et al. ACC/AHA<br />
guidelines for the management of patients with peripheral<br />
arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and<br />
abdominal aortic): a collaborative report from the American<br />
Association for Vascular Surgery/Society for Vascular<br />
Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and<br />
Interventions, Society of Interventional Radiology, Society<br />
for Vascular Medicine and Biology, and the American<br />
College of Cardiology/American Heart Association Task<br />
Force on Practice Guidelines (Writing Committee to<br />
Develop Guidelines for the Management of Patients With<br />
Peripheral Arterial Disease) // J. Am. Coll. Cardiol. —<br />
2006. — 47. — e1-192.<br />
50. Coresh1 J., Stevens L., Levey A. Chronic kidney disease<br />
is common: What do we do next? // Nephrol. Dial.<br />
Transplant. — 2008. — 23(8). — 1122-1125.<br />
51. McClellan W. The epidemic of renal disease — what drives<br />
it and what can be done? // Nephrol. Dial. Transplant. —<br />
2006. — 21(6) . — 1461-1464.<br />
52. Levin A., Foley R.N. Cardiovascular disease in chronic<br />
renal insufficiency // Am. J. Kidney Dis. — 2000. — 36. —<br />
S24-30.<br />
53. Jie K.E., Verhaar M.C., Cramer M.J. et al. Erythropoietin<br />
and the cardiorenal syndrome: Cellular mechanisms on the<br />
cardiorenal connectors // Am. J. Renal. Physiol. — 2006. —<br />
291. — F932-44.<br />
54. Palazzuoli A., Silverberg D.S., Iovine F. et al. Effects<br />
of beta-erythropoietin treatment on left ventricular<br />
remodeling, systolic function, and B-type natriuretic peptide<br />
levels in patients with the cardiorenal anemia syndrome //<br />
Am. Heart. J. — 2007. — 154. — 645. — e9-15.<br />
55. House A.A., Haapio M., Lassus J. et al. Therapeutic<br />
strategies for heart failure in cardiorenal syndromes // Am.<br />
J. Kidney. Dis. — 2010. — 56. — 759-773.<br />
56. Roy P., Bouchard J., Amyot R., Madore F. Prescription<br />
patterns of pharmacological agents for left ventricular<br />
systolic dysfunction among hemodialysis patients // Am. J.<br />
Kidney. Dis. — 2006. — 48. — 645-51.<br />
57. Ko D.T., Juurlink D.N., Mamdani M.M. et al.<br />
Appropriateness of spironolactone prescribing in heart<br />
failure patients: a populationbased study // J. Card. Fail. —<br />
2006. — 12. — 205-210.<br />
58. Bagshaw S.M., Lapinsky S., Dial S. et al. Acute kidney<br />
injury in septic shock: clinical outcomes and impact of<br />
duration of hypotension prior to initiation of antimicrobial<br />
therapy // Intensive. Care. Med. — 2009. — 35. —<br />
871-881.<br />
59. Oppert M., Engel C., Brunkhorst F.M. et al. Acute renal<br />
failure in patients with severe sepsis and septic shock — a<br />
significant independent risk factor for mortality: results<br />
from the German Prevalence Study // Nephrol. Dial.<br />
Transplant. — 2008. — 23. — 904-909.<br />
60. Ammann P., Maggiorini M., Bertel O. et al. Troponin as a<br />
risk factor for mortality in critically ill patients without acute<br />
coronary syndromes // J. Am. Coll. Cardiol. — 2003. —<br />
41. — 2004-2009.<br />
61. Bongartz L.G., Cramer M.J., Doevendans P.A. et al. The<br />
severe cardiorenal syndrome: Guyton revisited // Eur.<br />
Heart. J. — 2005. — 26. — 11-17.<br />
62. Brewster U.C., Setaro J.F., Perazella M.A. The reninangiotensinaldosterone<br />
system: cardiorenal effects and<br />
implications for renal and cardiovascular disease states //<br />
Am. J. Med. Sci. — 2003. — 326. — 15-24.<br />
16 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ïðèãëàøåííûå ñòàòüè / Çàïðîøåí³ ñòàòò³<br />
63. Silverberg D.S., Wexler D., Blum M. et al. The use of<br />
subcutaneous erythropoietin and intravenous iron for the<br />
treatment of the anemia of severe, resistant congestive heart<br />
failure improves cardiac and renal function and functional<br />
cardiac class, and markedly reduces hospitalizations // J.<br />
Am. Coll. Cardiol. — 2000. — 35. — 1737-1744.<br />
64. Levin A., Thompson C.R., Ethier J. et al. Left ventricular<br />
mass index increase in early renal disease: impact of decline<br />
in hemoglobin // Am. J. Kidney. Dis. — 1999. — 34. —<br />
125-134.<br />
65. Ronco C., Cruz D.N. Biomarkers in cardio-renal syndromes<br />
(Rassegna) // Altri Contributi LigandAssay. — 14(4). —<br />
2009. — 340-349.<br />
66. Austin W.J., Bhalla V., Hernandez-Arce I. et al. Correlation<br />
and prognostic utility of B-type natriuretic peptide and its<br />
aminoterminal fragment in patients with chronic kidney<br />
disease // Am. J. Clin. Pathol. — 2006. — 126. — 506-512.<br />
67. Needham D.M., Shufelt K.A., Tomlinson G. et al. Troponin<br />
I and T levels in renal failure patients without acute<br />
coronary syndrome: a systematic review of the literature //<br />
Can. J. Cardiol. — 2004. — 20. — 1212-1218.<br />
68. Abbas N.A., Jhon R.I., Webb M.C. et al. Cardiac troponins<br />
and renal function in nondialysis patients with chronic<br />
kidney disease // Clin. Chem. — 2005. — 51. — 2059-<br />
2066.<br />
69. Roberts M.A., MacMillan N., Hare D.L. et al. Cardiac<br />
troponin levels in asymptomatic patients on the renal<br />
transplant waiting list // Nephrology (Carlton). — 2006. —<br />
11. — 471-476.<br />
70. Braunwald E. Biomarkers in heart failure // N. Engl. J.<br />
Med. — 2008. — 358. — 2148-59.<br />
71. Han W.K., Bonventre J.V. Biologic markers for the early<br />
detection of acute kidney injury // Curr. Opin. Crit. Care. —<br />
2004. — 10. — 476-482.<br />
72. Ronco C. NGAL: an emerging biomarker of acute kidney<br />
injury // Int. J. Artif. Organs. — 2008. — 31. — 199-200.<br />
73. VandeVoorde R.G., Katlman T.I., Ma Q. et al. Serum NGAL<br />
and cystatin C as predictive biomarkers for acute kidney<br />
injury // J. Am. Soc. Nephrol. — 2006. — 17. — 404A.<br />
74. Han W.K., Bailly V., Abichandani R., Thadhani R.,<br />
Bonventre J.V. Kidney injury molecule-1 (KIM-1): A<br />
novel biomarker for human renal proximal tubule injury //<br />
Kidney Int. — 2002. — 62. — 237-244.<br />
75. Parikh C.R., Devarajan P. New biomarkers of acute<br />
kidney injury // Crit Care Med. — 2008. — 36(4 Suppl). —<br />
159-165.<br />
76. Price R.G. The role of NAG (N-acetyl-beta-Dglucosaminidase)<br />
in the diagnosis of kidney disease including<br />
the monitoring of nephrotoxicity // Clin. Nephrol. —<br />
1992. — 38(Suppl 1). — 14-19.<br />
77. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and<br />
chronic heart failure <strong>2012</strong>. The Task Force for the Diagnosis<br />
and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure <strong>2012</strong> of the<br />
European Society of Cardiology. Developed in collaboration<br />
with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // European<br />
Heart Journal. — <strong>2012</strong>. — 33. — 1787-1847.<br />
78. Leier C.V. Renal roadblock in managing low output heart<br />
failure // Critical Care Medicine. — 2004. — 32(5) . —<br />
1228-1229.<br />
79. Cooper H.A., Dries D.L., Davis C.E. et al. Diuretics and<br />
risk of arrhythmic death in patients with left ventricular<br />
dysfunction // Circulation. — 1999. — 100. — 1311-1315.<br />
80. Ali F., Guglin M., Vaitkevicius P., Ghali J.K. Therapeutic<br />
potential of vasopressin receptor antagonists // Drugs. —<br />
2007. — 67(6) . — 847-858.<br />
81. Greenberg A., Verbalis J.G. Vasopressin receptor<br />
antagonists // Kidney Int. — 2006. — 69. — 2124-2130.<br />
82. Veeraveedu P.T., Watanabe K., Ma M., Palaniyandi S.S.,<br />
Yamaguchi K., Kodama M., Aizawa Y. Effects of V2-receptor<br />
antagonist tolvaptan and the loop diuretic furosemide<br />
in rats with heart failure // Biochem. Pharmacol. —<br />
2008. — 75(6). — 1322-1330.<br />
83. Costello-Boerrigter L.C., Boerrigter G., Burnett J.C. Jr.<br />
V2-receptor antagonism with tolvaptan in heart failure //<br />
Expert Opin. Investig. Drugs. — 2007. — 16(10) . — 1639-<br />
1647.<br />
84. Goldsmith S.R. Vasopressin: a therapeutic target in<br />
congestive heart failure? // J. Cardiac. Failure. — 1999. —<br />
5. — 347-356.<br />
85. Greenberg А. Tolvaptan, an Oral Vasopressin V2-Receptor<br />
Antagonist for Heart Failure? // Am. J. Kidney Diseases. —<br />
2007. — 50(6). — 904-907.<br />
86. Givertz M.M., Massie B.M., Fields T.K., Pearson L.L.,<br />
Dittrich H.C. The effects of KW-3902, an adenosine<br />
A1-receptor antagonist, on diuresis and renal function in<br />
patients with acute decompensated heart failure and renal<br />
impairment or diuretic resistance // J. Am. Coll. Cardiol. —<br />
2007. — 50(16). — 1551-1560.<br />
87. Remme W.J. Positive inotropes: a new horizon or still a<br />
dead end? // Cardiovasc. Drugs Ther. — 2001. — 15. —<br />
375-377.<br />
88. Thackray S., Easthaugh J., Freemantle N. et al. The<br />
effectiveness and relative effectiveness of intravenous<br />
inotropic drugs acting through the adrenergic pathway in<br />
patients with heart failure — a meta regression analysis //<br />
Eur. J. Heart Fail. — 2002. — 4. — 515-529.<br />
89. Felker G.M., Benza R.L., Chandler A.B. et al. Heart<br />
failure etiology and response to milrinone in decompensated<br />
heart failure: results from the OPTIME-CHF study // J.<br />
Am. Coll. Cardiol. — 2003. — 41(6). — 997-1003.<br />
90. Cleland J.G., Freemantle N., Coletta A.P., Clark A.L.<br />
Clinical trials update from the American Heart Association:<br />
REPAIR-AMI, ASTAMI, JELIS, MEGA, REVIVE-II,<br />
SURVIVE, and PROACTIVE // Eur. J. Heart Fail. —<br />
2006. — 8. — 105-110.<br />
91. Stevenson L.W. Clinical use of inotropic therapy for heart<br />
failure // Circulation. — 2003. — 108. — 367-372.<br />
92. Yokoshiki H., Katsube Y., Sunagawa M. et al.<br />
Levosimendan, a novel Ca2 + sensitizer, activates the<br />
glibenclamide-sensitive K + channel in rat arterial myocytes //<br />
Eur. J. Pharmacol. — 1997. — 333. — 249-259.<br />
93. Follath F., Cleland J.G., Just H. et al. Efficacy and safety<br />
of intravenous levosimendan compared with dobutamine<br />
in severe low-output heart failure (the LIDO study): a<br />
randomised double blind trial // Lancet. — 2002. —<br />
360: 196-202.<br />
94. Slawsky M.T., Colucci W.S., Gottlieb S.S. et al. Acute<br />
hemodynamic and clinical effects of levosimendan in<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 17
Ïðèãëàøåííûå ñòàòüè / Çàïðîøåí³ ñòàòò³<br />
patients with severe heart failure. Study Investigators //<br />
Circulation. — 2000. — 102. — 2222-2227.<br />
95. Mebazaa A., Nieminen M.S., Packer M. et al.<br />
Levosimendan vs dobutamine for patients with acute<br />
decompensated heart failure: the SURVIVE randomized<br />
trial // J. Am. Med. Association. — 2007. — 297(17). —<br />
1883-1891.<br />
96. Lilleberg J., Ylonen V., Lehtonen L., Toivonen L.<br />
The calcium sensitizer levosimendan and cardiac<br />
arrhythmias: an analysis of the safety database of heart<br />
failure treatment studies // Scand. Cardiovasc. J. —<br />
2004. — 38. — 80-84.<br />
97. Moiseyev V.S., Poder P., Andrejevs N. et al. Safety and<br />
efficacy of a novel calcium sensitizer, levosimendan,<br />
in patients with left ventricular failure due to an acute<br />
myocardial infarction. A randomized, placebo-controlled,<br />
double-blind study (RUSSLAN) // Eur. Heart J. — 2002. —<br />
23. — 1422-1432.<br />
98. McMurray J., Pitt B., Latini R. et al. Effects of the oral<br />
direct inhibitor aliskiren in patients with symptomatic heart<br />
failure // Circ. Heart Fail. — 2008. — 11. — 17-24.<br />
99. Butler J., Emerman C., Peacock W.F. et al. The efficacy<br />
and safety of B-type natriuretic peptide (nesiritide) in<br />
patients with renal insufficiency and acutely decompensated<br />
congestive heart failure // Nephrol. Dial. Transplant. —<br />
2004. — 19. — 391-399.<br />
100. Jensen K.T., Carstens J., Pedersen E.B. Effect of BNP<br />
on renal hemodynamics, tubular function and vasoactive<br />
hormones in humans // Am. J. Physiol. — 1998. — 274:<br />
F63-F72.<br />
101. Fonarow G.C. The treatment targets in acute decompensated<br />
heart failure // Rev. Cardiovasc. Med. — 2001. —<br />
2(Suppl. 2). — S7-S12.<br />
102. Keating G.M., Goa K.L. Nesiritide: a review of its use in<br />
acute decompensated heart failure // Drugs. — 2003. —<br />
63. — 47-70.<br />
103. Hillege H., Van Gilst W., de Zeeuw D. et al. Renal function<br />
as a predictor of prognosis in chronic heart failure // Heart<br />
Fail. Monit. — 2002. — 2. — 78-84.<br />
104. Jensen K.T., Eiskjaer H., Carstens J. et al. Renal effects<br />
of brain natriuretic peptide in patients with congestive heart<br />
failure // Clin Sci. — 1999. — 96. — 5-15.<br />
105. VMAC Investigators. Intravenous nesiritide vs. nitroglycerin<br />
for treatment of decompensated congestive heart failure: a<br />
randomized controlled trial // JAMA. — 2002. — 287. —<br />
1531-1540.<br />
106. Cataliotti A., Boerrigter G., Costello-Boerrigter L.C. et<br />
al. Brain natriuretic peptide enhances renal actions of<br />
furosemide and suppresses furosemide-induced aldosterone<br />
activation in experimental heart failure // Circulation. —<br />
2004. — 109. — 1680-1685.<br />
107. O'Connor C.M., Starling R.C., Hernandez A.F. et al.<br />
Effect of Nesiritide in Patients with Acute Decompensated<br />
Heart Failure // N. Engl. J. Med. — 2011. — 365. —<br />
32-43.<br />
108. Bart B.A., Boyle A., Bank A.J. et al. Ultrafiltration<br />
versus usual care for hospitalized patients with heart<br />
failure: the relief for acutely fluid-overloaded patients<br />
with decompensated congestive heart failure (RAPID-<br />
CHF) trial // J. Am. Coll. Cardiol. — 2005. — 46(11) . —<br />
2043-2046.<br />
109. Costanzo M.R., Guglin M.E., Saltzberg M.T. et al.<br />
Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients<br />
hospita¬lized for acute decompensated heart failure // J.<br />
Am. Coll. Cardiol. — 2007. — 49(6). — 675-683.<br />
110. Bart B.A., Goldsmith S.R., Lee K.L. et al. Cardiorenal<br />
rescue study in acute decompensated heart failure: rationale<br />
and design of CARRESS-HF, for the Heart Failure Clinical<br />
Research Network // J. Card. Fail. — <strong>2012</strong> Mar. — 18(3). —<br />
176-182.<br />
Адрес для контактов: kaplanp@ukr.net<br />
Получено 16.08.12.<br />
18 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ðóêîâîäñòâà<br />
Íàñòàíîâè<br />
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ KDIGO З ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ<br />
Kidney International, June <strong>2012</strong>, vol. 2, issue 2, p. 259-274.<br />
http://www.kidney-international.org<br />
Члени робочої групи KDIGO<br />
Співголови робочої групи:<br />
Garabed Eknoyan, MD<br />
Norbert Lameire, MD, PhD<br />
Kai-Uwe Eckardt, MD; Bertram L. Kasiske, MD<br />
Автори/члени робочої групи:<br />
Omar I. Abboud, MD, FRCP; Sharon Adler, MD, FASN; Rajiv Agarwal, MD; Sharon P. Andreoli, MD; Gavin<br />
J. Becker, MD, FRACP; Fred Brown, MBA, FACHE; Daniel C. Cattran, MD, FRCPC; Allan J. Collins, MD,<br />
FACP; Rosanna Coppo, MD; Josef Coresh, MD, PhD; Ricardo Correa-Rotter, MD; Adrian Covic, MD, PhD;<br />
Jonathan C. Craig, MBChB, MM (Clin Epi), DCH, FRACP, PhD; Angel de Francisco, MD; Paul de Jong, MD,<br />
PhD; Ana Figueiredo, RN, MSc, PhD; Mohammed Benghanem Gharbi, MD; Gordon Guyatt, MD, MSc, BSc,<br />
FRCPC; David Harris, MD; Lai Seong Hooi, MD; Enyu Imai, MD, PhD; Lesley A. Inker, MD, MS, FRCP;<br />
Michel Jadoul, MD; Simon Jenkins, MBE, FRCGP; Suhnggwon Kim, MD, PhD; Martin K. Kuhlmann, MD;<br />
Nathan W. Levin, MD, FACP; Philip K.-T. Li, MD, FRCP, FACP; Zhi-Hong Liu, MD; Pablo Massari, MD;<br />
Peter A. McCullough, MD, MPH, FACC, FACP; Rafique Moosa, MD; Miguel C. Riella, MD; Adibul Hasan Rizvi,<br />
MBBS, FRCP; Bernardo Rodriquez-Iturbe, MD; Robert Schrier, MD; Justin Silver, MD, PhD; Marcello Tonelli,<br />
MD, SM, FRCPC; Yusuke Tsukamoto, MD; Theodor Vogels, MSW; Angela Yee-Moon Wang, MD, PhD, FRCP;<br />
Christoph Wanner, MD; David C. Wheeler, MD, FRCP; Elena Zakharova, MD, PhD.<br />
Співробітники з підготовки NKF-KDIGO Guideline:<br />
Kerry Willis, PhD, Senior Vice-President for Scientific Activities<br />
Michael Cheung, MA, Guideline Development Director<br />
Sean Slifer, BA, Guideline Development Manager<br />
Термінологія та опис градацій рекомендацій настанов<br />
Кожна глава містить рекомендації, що класифікуються як рівень 1 або 2, і якість підтвердження доказів A,<br />
B, C або D, як наведено нижче.<br />
Êëàñèô³êàö³ÿ ð³âíÿ ðåêîìåíäàö³é<br />
Ступінь* Пацієнти Клініцисти Дія<br />
Рівень 1:<br />
«Ми рекомендуємо»<br />
Рівень 2:<br />
«Ми пропонуємо»<br />
Більшість людей у даній<br />
ситуації віддали б перевагу<br />
рекомендованим діям і невелика<br />
частина відмовилася б<br />
Більшість людей у даній<br />
ситуації віддали б перевагу<br />
рекомендованим діям, але<br />
чимало відмовилися б<br />
Рекомендований алгоритм<br />
дій слід призначати<br />
більшості пацієнтів<br />
Для різних пацієнтів можуть<br />
бути обрані різні підходи.<br />
Кожному пацієнту необхідна<br />
допомога згідно з його<br />
інтересами та побажаннями<br />
Рекомендація може бути<br />
застосована практично в<br />
більшості випадків<br />
Дані рекомендації,<br />
імовірно, потребують обговорення<br />
із залученням<br />
зацікавлених осіб до їх<br />
реалізації<br />
Примітка: * — додаткова категорія «не оцінюється» використовується тоді, коли немає достатніх даних для отримання доказових<br />
даних.<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 19
Ðóêîâîäñòâà / Íàñòàíîâè<br />
гâåíü äîêàçîâîñò³ ðåêîìåíäàö³é<br />
Рівень Рівень доказовості Значення<br />
A Високий Ми впевненні, що реальний ефект близький до очікуваного<br />
B Помірний Імовірно, що реальний ефект близький до очікуваного, але не виключено,<br />
що він суттєво відрізняється<br />
C Низький Реальний ефект може суттєво відрізнятися від очікуваного<br />
D Дуже низький Оцінка ефекту надто ненадійна і часто буде далека від очікуваного<br />
Ñï³ââ³äíîøåííÿ ìåòðè÷íèõ îäèíèöü<br />
Параметр Метричні одиниці Коефіцієнт заміни Міжнародні одиниці<br />
Альбумін (сироватка) г/дл 10 г/л<br />
Креатинін (сироватка) мг/дл 88,4 ммоль/л<br />
Кліренс креатиніну мл/хв 0,01667 мл/с<br />
Циклоспорин (сироватка) нг/мл 0,832 нмоль/л<br />
Протеїн/креатинін сечі мг/г 0,1 мг/ммоль<br />
Àáðåâ³àòóðè ³ àêðîí³ìè<br />
Анти-ГБН ГН — гломерулонефрит,<br />
зумовлений наявністю антитіл до<br />
гломерулярної базальної мембрани<br />
AНЦА — антинейтрофільні цитоплазматичні<br />
антитіла<br />
АФС — антифосфоліпідний синдром<br />
БРА — блокатор рецепторів до ангіотензину<br />
в/в — внутрішньовенно<br />
ГБМ — гломерулярна базальна мембрана<br />
ГН — гломерулонефрит<br />
ГУН — гостре ураження нирок<br />
ГШП — Геноха — Шенляйна пурпура<br />
ІАПФ — інгібітор АПФ<br />
ІКН — інгібітор кальциневрину<br />
ІМН — ідіопатична мембранозна нефропатія<br />
ЛН — люпус-нефрит<br />
ММФ — мікофенолату мофетил<br />
МН — мембранозна нефропатія<br />
МНС — міжнародне нормалізоване<br />
співвідношення<br />
МПГН — мембранопроліферативний<br />
гломерулонефрит<br />
рШКФ — розрахована швидкість<br />
клубочкової фільтрації<br />
СЗ — стероїдозалежний<br />
СРНС — стероїдорезистентний нефротичний<br />
синдром<br />
СЧНС — стероїдочутливий нефротичний<br />
синдром<br />
ТТП — тромботична тромбоцитопенічна<br />
пурпура<br />
ФСГЗ — фокально-сегментарний<br />
гломерулосклероз<br />
ЦФ — циклофосфамід<br />
ЧР — часто рецидивуючий<br />
ХМЗ — хвороба мінімальних змін<br />
ХХН — хронічна хвороба нирок<br />
ШКФ — швидкість клубочкової фільтрації<br />
IgAН — імуноглобулін-А-нефропатія<br />
GRADE — Grading of Recommendations<br />
Assessment, Development and Evaluation<br />
HBV — вірус гепатиту В<br />
HCV — вірус гепатиту С<br />
HSV — вірус Herpes simplex<br />
KDIGO — Kidney Disease: Improving Global<br />
Outcomes<br />
р.о. — перорально<br />
Ïðèì³òêà<br />
Частина 1. Використання клінічних настанов<br />
Клінічні настанови базуються на результатах<br />
систематичних оглядів літератури (січень 2011),<br />
окремі доказові дані отримані на листопад 2011. Настанови<br />
розроблені для надання інформації та допомоги<br />
в прийнятті ґрунтовного рішення. Вони не<br />
визначають стандартів лікування, а також не можуть<br />
бути інтерпретовані як ексклюзивний курс<br />
20 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ðóêîâîäñòâà / Íàñòàíîâè<br />
ведення. Варіації в практиці неминуче виникають,<br />
коли клініцисти беруть до уваги індивідуальність<br />
пацієнта, наявні можливості та обмеження<br />
відповідно до типу лікувального закладу. Кожний<br />
фахівець використовує ці рекомендації залежно<br />
від умов та дотримується їх згідно з конкретною<br />
клінічною ситуацією. Рекомендації для досліджень,<br />
що містяться в цьому документі, є загальними і не є<br />
офіційним протоколом.<br />
Частина 2. Інформаційне підґрунтя<br />
Kidney Disease: Improving Global Outcomes<br />
(KDIGO) докладає усіх можливих зусиль для уникання<br />
будь-яких фактичних або виправданих відчутних<br />
конфліктів інтересів, що можуть виникати як наслідок<br />
сторонніх втручань або персональних, професійних<br />
чи ділових інтересів членів робочої групи. Від усіх<br />
учасників робочої групи вимагались повні підписані<br />
представлення інформації та атестаційні форми, що<br />
відображали всі взаємовідносини, які могли сприйматися<br />
або бути фактичними ознаками конфлікту<br />
інтересів. Цей документ щорічно оновлювався, а<br />
інформація відповідно коректувалась. Вся подана<br />
інформація буде надрукована в остаточній редакції<br />
та в документах National Kidney Foundation (NKF) —<br />
керівного агента KDIGO.<br />
Склад робочої групи<br />
Співголови робочої групи:<br />
Daniel C. Cattran, MD, FRCPC, Toronto General<br />
Hospital, Toronto, Canada<br />
John Feehally, DM, FRCP, University Hospitals of<br />
Leicester, Leicester, United Kingdom<br />
Група формування доказової бази:<br />
Tufts Center for Kidney Disease Guideline Development<br />
and Implementation, Tufts Medical Center, Boston, MA,<br />
USA:<br />
Ethan M. Balk, MD, MPH, Project Director; Program<br />
Director, Evidence Based Medicine<br />
Gowri Raman, MD, MS, Scientific Staff<br />
Dana C. Miskulin, MD, MS, Staff Nephrologist<br />
Aneet Deo, MD, MS, Nephrology Fellow<br />
Amy Earley, BS, Project Coordinator<br />
Shana Haynes, MS, DHSc, ResearchAssistant<br />
За підтримки<br />
Katrin Uhlig, MD, MS, Director, Guideline Development<br />
Робоча група:<br />
H. Terence Cook, MBBS, MRCP, MRCPath,<br />
FRCPath, FMedSci, Imperial College London, London,<br />
United Kingdom<br />
Fernando C. Fervenza, MD, PhD, Mayo Clinic,<br />
Rochester, MN, USA<br />
Jürgen Floege, MD, University Hospital, RWTH<br />
Aachen, Aachen, Germany<br />
Debbie S. Gipson, MD, MS, University of Michigan,<br />
Ann Arbor, MI, USA<br />
Richard J. Glassock, MD, MACP, The Geffen School<br />
of Medicine at UCLA, Laguna Niguel, CA, USA<br />
Elisabeth M. Hodson, MBBS, FRACP, The Children’s<br />
Hospital at Westmead, Sydney, Australia<br />
Vivekanand Jha, MD, DM, FRCP, FAMS,<br />
Postgraduate Institute of Medical Education, Chandigarh,<br />
India<br />
Philip Kam-Tao Li, MD, FRCP, FACP, Chinese<br />
University of Hong Kong, Hong Kong, China<br />
Zhi-Hong Liu, MD, Nanjing University School of<br />
Medicine, Nanjing, China<br />
Sergio A. Mezzano, MD, FASN, FACP, Universidad<br />
Austral, Valdivia, Chile<br />
Patrick H. Nachman, MD, University of North<br />
Carolina, Chapel Hill, NC, USA<br />
Manuel Praga, MD, PhD, Hospital 12 de Octubre,<br />
Madrid, Spain<br />
Jai Radhakrishnan, MD, MS, MRCP, FACC, FASN,<br />
New York Presbyterian-Columbia, New York, NY, USA<br />
Brad H. Rovin, MD, FACP, FASN, The Ohio State<br />
University College of Medicine, Columbus, OH, USA<br />
Stéphan Troyanov, MD, University of Montreal,<br />
Montreal, Canada<br />
Jack F.M. Wetzels, MD, PhD, Radboud University<br />
Nijmegen Medical Center, Nijmegen, The Netherlands<br />
Резюме. Õâîðîáè íèðîê 2011: êë³í³÷í³ íàñòàíîâè KDIGO ç ãëîìåðóëîíåôðèòó ìàþòü íà ìåò³ ñïðèÿòè<br />
ë³êàðÿì-ïðàêòèêàì íàäàâàòè äîïîìîãó äîðîñëèì ³ ä³òÿì, õâîðèì íà ÃÍ. Ðîçðîáêà íàñòàíîâ áàçóâàëàñü<br />
íà ÷³òêîìó äîòðèìàíí³ ïðîöåñó àíàë³çó òà îö³íêè äîêàçîâèõ äàíèõ. Íàñòàíîâè ì³ñòÿòü ðîçä³ëè,<br />
ïðèñâÿ÷åí³ ð³çíîìàí³òíèì ãëîìåðóëÿðíèì õâîðîáàì: ñòåðî¿äî÷óòëèâîìó íåôðîòè÷íîìó ñèíäðîìó<br />
ó ä³òåé; ñòåðî¿äîðåçèñòåíòíîìó íåôðîòè÷íîìó ñèíäðîìó ó ä³òåé; õâîðîá³ ì³í³ìàëüíèõ çì³í;<br />
ôîêàëüíî-ñåãìåíòàðíîìó ãëîìåðóëîñêëåðîçó; ³ä³îïàòè÷í³é ìåìáðàíîçí³é íåôðîïàò³¿; ìåìáðàíîïðîë³ôåðàòèâíîìó<br />
ãëîìåðóëîíåôðèòó; ãëîìåðóëîíåôðèòó, ðîçâèòîê ÿêîãî ïîâ’ÿçàíèé ³ç ³íôåêö³ºþ;<br />
IgA-íåôðîïàò³¿, íåôðèòó íà òë³ ïóðïóðè Ãåíîõà — Øåíëÿéíà; ëþïóñ-íåôðèòó; ìàëî³ìóííîìó ôîêàëüíîìó<br />
³ ñåãìåíòàðíîìó íåêðîòèçóþ÷îìó ãëîìåðóëîíåôðèòó; ãëîìåðóëîíåôðèòó, çóìîâëåíîìó íàÿâí³ñòþ<br />
àíòèò³ë äî ãëîìåðóëÿðíî¿ áàçàëüíî¿ ìåìáðàíè. ˳êóâàëüí³ ï³äõîäè ïîäàí³ â êîæíîìó ðîçä³ë³,<br />
ðåêîìåíäàö³¿ íàñòàíîâè áàçóþòüñÿ íà ñèñòåìàòè÷íèõ îãëÿäàõ ðåçóëüòàò³â â³äïîâ³äíèõ äîñë³äæåíü.<br />
Îö³íêà ÿêîñò³ äîêàç³â òà äîâåäåíîñò³ ðåêîìåíäàö³é áàçóâàëàñü íà øêàë³ GRADE. Îáìåæåííÿ äîêàçîâîñò³<br />
îáãîâîðþâàëèñü îêðåìî, òàêîæ çàïðîïîíîâàí³ ïåâí³ ïðîïîçèö³¿ ùîäî ïðîâåäåííÿ ïîäàëüøèõ<br />
äîñë³äæåíü.<br />
Ключові слова: êë³í³÷í³ íàñòàíîâè, KDIGO; ãëîìåðóëîíåôðèò, íåôðîòè÷íèé ñèíäðîì, ðåêîìåíäàö³¿,<br />
ùî áàçóþòüñÿ íà äîêàçîâèõ äàíèõ, ñèñòåìàòè÷íèé îãëÿä.<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 21
Ðóêîâîäñòâà / Íàñòàíîâè<br />
Öèòóâàííÿ<br />
При цитуванні цього документу посилатись як:<br />
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)<br />
Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice<br />
Guideline for Glomerulonephritis // Kidneyinter., Suppl.<br />
<strong>2012</strong>; 2, 139-274.<br />
Ñêîðî÷åíèé âèêëàä ðåêîìåíäàö³é<br />
Розділ 3. Стероїдочутливий нефротичний<br />
синдром (СЧНС) у дітей<br />
3.1. Лікування дебютного епізоду СЧНС.<br />
3.1.1. Ми рекомендуємо призначати кортикостероїдну<br />
терапію (преднізон чи преднізолон)* щонайменше<br />
на 12 тижнів (1B).<br />
3.1.1.1. Ми рекомендуємо призначення перорального<br />
преднізолону у вигляді одноразової добової<br />
дози (1B), починаючи з 60 мг/м 2 /день або 2 мг/кг/<br />
день до максимальної 60 мг/день (1D).<br />
3.1.1.2. Ми рекомендуємо призначення одноразової<br />
добової дози преднізолону перорально протягом<br />
4–6 тижнів (1C) із наступним прийомом через<br />
день у формі єдиної добової дози, починаючи з<br />
40 мг/м 2 або 1,5 мг/кг (максимум 40 мг в альтернативні<br />
дні) (1D) та продовжувати протягом 2–5 місяців,<br />
поступово знижуючи дозу (1B).<br />
3.2. Лікування повторного епізоду (рецидиву)<br />
СЧНС кортикостероїдами.<br />
3.2.1. Кортикостероїдна терапія для дітей з нечастими<br />
рецидивами СЧНС:<br />
3.2.1.1. Ми пропонуємо в разі нечастих епізодів<br />
СЧНС у дітей призначення перорального преднізолону<br />
у вигляді одноразової добової дози 60 мг/м 2 або<br />
2 мг/кг (максимальна доза 60 мг/день) до досягнення<br />
повної ремісії протягом щонайменше трьох днів (2D).<br />
3.2.1.2. Ми пропонуємо після досягнення повної<br />
ремісії призначати дітям одноразову дозу преднізолону<br />
через день (40 мг/м 2 одноразова доза або<br />
1,5 мг/кг на дозу: максимально 40 мг через день)<br />
щонайменше протягом 4 тижнів (2C).<br />
3.2.2. Кортикостероїдна терапія для часто рецидивуючого<br />
(ЧР) і стероїдзалежного (СЗ) СЧНС.<br />
3.2.2.1. Ми пропонуємо рецидиви у дітей із ЧР<br />
або СЗ СЧНС лікувати щоденними прийомами<br />
преднізону до досягнення дитиною ремісії щонайменше<br />
протягом 3 днів, із наступним прийомом<br />
преднізону через день щонайменше три місяці (2C).<br />
3.2.2.2. Ми пропонуємо призначення преднізону<br />
через день у найменшій дозі для підтримання ремісії,<br />
щоб запобігти значним небажаним явищам у дітей<br />
з ЧР та СЗ СЧНС (2D).<br />
* Тут і далі: преднізон та преднізолон є еквівалентними препаратами,<br />
що використовуються у тій самій дозі, та обидва використовувались<br />
для рандомізованих досліджень у країнах, де проводились<br />
ці дослідження. Усі наступні посилання на преднізолон<br />
у цій частині вказують на преднізон або преднізолон. Всі<br />
наступні посилання на пероральні кортикостероїди у цій частині<br />
вказують на преднізон або преднізолон.<br />
3.2.2.3. Ми пропонуємо призначення добової<br />
дози преднізону щоденно у мінімальній дозі для запобігання<br />
значним небажаним ефектам підтримання<br />
ремісії у дітей із СЗ СЧНС у тих випадках, коли<br />
терапія преднізоном через день неефективна (2D).<br />
3.2.2.4. Ми пропонуємо щоденний прийом преднізону<br />
для тих пацієнтів, які приймають його через<br />
день, у випадках епізодів захворювань верхніх дихальних<br />
шляхів та інших інфекційних захворювань<br />
для зниження ризику рецидивів у дітей із ЧР та СЗ<br />
СЧНС (2C).<br />
3.3. Лікування ЧР та СЗ СЧНС агентами, що<br />
позбавляють від потреби в кортикостероїдах.<br />
3.3.1. Ми рекомендуємо призначення кортикостероїд-замісних<br />
медикаментів дітям із ЧР СЧНС<br />
і СЗ СЧНС, у яких розвиваються небажані ефекти,<br />
пов’язані зі стероїдами (1B).<br />
3.3.2. Ми рекомендуємо призначення алкілуючих<br />
препаратів, циклофосфаміду та хлорамбуцилу як<br />
кортикостероїд-позбавляючих засобів для ЧР СЧНС<br />
(1B). Ми пропонуємо призначення алкілуючих препаратів,<br />
циклофосфаміду та хлорамбуцилу як кортикостероїд-замісних<br />
засобів для СЗ СЧНС (2C).<br />
3.3.2.1. Ми пропонуємо призначення циклофосфаміду<br />
(2 мг/кг/д) протягом 8–12 тижнів (максимальна<br />
кумулятивна доза 168 мг/кг) (2C).<br />
3.3.2.2. Ми пропонуємо не призначати циклофосфамфід,<br />
поки дитина не ввійшла в ремісію при<br />
лікуванні кортикостероїдами (2D).<br />
3.3.2.3. Ми пропонуємо призначення хлорамбуцилу<br />
(0,1–0,2 мг/кг/д) протягом 8 тижнів (максимальна<br />
кумулятивна доза 11,2 мг/кг) як альтернативу<br />
циклофосфаміду (2C).<br />
3.3.2.4. Ми пропонуємо не призначати повторний<br />
курс алкілуючих препаратів (2D).<br />
3.3.3. Ми рекомендуємо призначати левамізол як<br />
кортикостероїд-замісний агент (1B).<br />
3.3.3.1. Ми пропонуємо призначення левамізолу<br />
у дозі 2,5 мг/кг через день (2B) протягом щонайменше<br />
12 місяців (2C), оскільки більшість дітей мають<br />
рецидив після припинення прийому левамізолу.<br />
3.3.4. Ми рекомендуємо призначати інгібітор<br />
кальциневрину (ІКН) циклоспорин або такролімус<br />
як кортикостероїд-замісний медикамент (1C).<br />
3.3.4.1. Ми пропонуємо призначення циклоспорину<br />
в дозі 4–5 мг/кг/день (стартова доза) у два<br />
прийоми (2C).<br />
3.3.4.2. Ми пропонуємо призначення такролімусу<br />
в дозі 0,1 мг/кг/день (стартова доза) у два прийоми<br />
замість циклоспорину, коли косметичні побічні<br />
ефекти циклоспорину неприйнятні (2D).<br />
3.3.4.3. Моніторуйте рівні інгібітору кальциневрину<br />
протягом терапії для обмеження токсичності<br />
(не оцінюється).<br />
3.3.4.4. Ми пропонуємо прийом ІКН щонайменше<br />
протягом 12 місяців, тому що в більшості дітей виникає<br />
рецидив після припинення його прийому (2C).<br />
3.3.5. Ми пропонуємо приймати ММФ як кортикостероїд-замісний<br />
медикамент (2C).<br />
22 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ðóêîâîäñòâà / Íàñòàíîâè<br />
3.3.5.1. Ми пропонуємо застосовувати ММФ (початкова<br />
доза 1200 мг/м 2 /день) у два прийоми, щонайменше<br />
протягом 12 місяців, оскільки в більшості дітей виникає<br />
рецидив після припинення його прийому (2C).<br />
3.3.6. Ми пропонуємо прийом ритуксимабу лише<br />
у дітей зі СЗ СЧНС, у яких мають місце тривалі повторні<br />
рецидиви, незважаючи на оптимальну комбінацію<br />
преднізолону та кортикостероїд-замісного<br />
медикаменту, та/або у яких є серйозні побічні ефекти<br />
від лікування (2C).<br />
3.3.7. Ми пропонуємо не призначати мізорибін<br />
як кортикостероїд-замісний агент у дітей із ЧР та<br />
СЗ СЧНС (2C).<br />
3.3.8. Ми рекомендуємо не використовувати азатіоприн<br />
як кортикостероїд-замісний агент у дітей із<br />
ЧР та СЗ СЧНС (1B).<br />
3.4. Показання до біопсії нирки.<br />
3.4.1. Показання до біопсії нирки у дітей із<br />
СЧНС (не градуйовано):<br />
— відсутність ефективності терапії кортикостероїдами<br />
(формування резистентності) після наявного<br />
початкового позитивного ефекту;<br />
— сильна підозра на іншу першопричину захворювання;<br />
— зниження функції нирок у дітей, що приймають<br />
ІКН.<br />
3.5. Імунізація у дітей з СЕНС.<br />
3.5.1. Для зниження ризику серйозних інфекцій<br />
у дітей з СЧНС (не градуйовано):<br />
— Вакцинуйте дітей проти пневмокока.<br />
— Щорічно вакцинуйте дітей та осіб, які їх оточують,<br />
проти грипу.<br />
— Відкладіть вакцинацію живими вакцинами до<br />
зниження добової дози преднізолону до 1 мг/кг щодня<br />
(< 20 мг/день) або до 2 мг/кг дерез день (< 40 мг<br />
через день).<br />
— Живі вакцини протипоказані дітям, які приймають<br />
кортикостероїд-замісні імуносупресивні<br />
препарати.<br />
— Вакцинуйте здорових осіб з оточення дітей<br />
живими вакцинами для мінімізації ризику передачі<br />
інфекції імуносупресованій дитині, але обмежте<br />
можливий контакт дитини з гастроінтестинальними,<br />
сечовими або респіраторними виділеннями<br />
вакцинованої людини протягом наступних 3–6<br />
тижнів.<br />
— За наявності близького контакту з інфекцією<br />
вітряної віспи призначте неімунізованим дітям, що<br />
приймають імуносупресивні препарати, імуноглобулін<br />
проти вітряної віспи.<br />
Розділ 4. Стероїдорезистентний<br />
нефротичний синдром у дітей<br />
4.1. Аналіз дітей зі СРНС.<br />
4.1.1. Ми пропонуємо мінімум 8 тижнів лікування<br />
кортикостероїдами для визначення резистентності<br />
до стероїдів (2D).<br />
4.1.2. Наступне потрібно для оцінки дітей з<br />
СРНС (не оцінюється):<br />
— діагностична біопсія нирки;<br />
— оцінка функції нирок за допомогою визначення<br />
ШКФ або рШКФ;<br />
— визначення рівня екскреції білка з сечею.<br />
4.2. Рекомендації щодо лікування СРНС.<br />
4.2.1. Ми рекомендуємо використання інгібітору<br />
кальциневрину як початкову терапію у дітей з<br />
СЧНС (1B).<br />
4.2.1.1. Ми пропонуємо продовжувати терапію<br />
ІКН не менше 6 місяців, а потім припинити, якщо<br />
часткова або повна ремісія протеїнурії не досягається<br />
(2C).<br />
4.2.1.2. Ми пропонуємо продовжувати терапію<br />
ІКН мінімум протягом 12 місяців, коли принаймні<br />
часткова ремісія була досягнута за 6 місяців (2C).<br />
4.2.1.3. Ми пропонуємо комбінацію терапії низькими<br />
дозами кортикостероїдів з ІКН (2D).<br />
4.2.2. Ми рекомендуємо терапію ІАПФ або БРА<br />
для дітей зі СРНС (1B).<br />
4.2.3. Для дітей, у яких не вдається досягнути ремісії<br />
за допомогою терапії ІКН:<br />
4.2.3.1. Ми пропонуємо комбінацію мікофенолату<br />
мофетилу (2D), високої дози кортикостероїдів<br />
(2D) або комбінацію цих препаратів (2D) розглянути<br />
як варіант терапії у дітей, у яких не вдалось досягнути<br />
повної або часткової ремісії за допомогою<br />
ІКН та кортикостероїдів.<br />
4.2.3.2. Ми пропонуємо не призначати циклофосфамід<br />
дітям із СРНС (2B).<br />
4.2.4. У пацієнтів із рецидивом нефротичного<br />
синдрому після повної ремісії ми пропонуємо відновити<br />
лікування одним із варіантів на вибір (2C):<br />
— пероральні кортикостероїди (2D);<br />
— повернутись до попереднього успішно вживаного<br />
імуносупресивного агента (2D);<br />
— альтернативний імуносупресивний агент для<br />
мінімізації подальшої кумулятивної токсичності<br />
(2D).<br />
Розділ 5. Хвороба мінімальних змін (ХМЗ)<br />
у дорослих<br />
5.1. Лікування початкового епізоду ХМЗ у дорослих.<br />
5.1.1. Ми рекомендуємо призначати кортикостероїди<br />
для початкового лікування нефротичного<br />
синдрому (1C).<br />
5.1.2. Ми пропонуємо преднізон або преднізолон<br />
призначати у разовій добовій дозі 1 мг/кг (максимум<br />
80 мг) або в разовій дозі 2 мг/кг через день<br />
(максимум 120 мг) (2C).<br />
5.1.3. Ми пропонуємо початкову високу дозу<br />
кортикостероїдів за умови доброї переносимості<br />
підтримувати мінімум 4 тижні, якщо повна ремісія<br />
досягнута, та максимум 16 тижнів, якщо повна ремісія<br />
не досягнута (2C).<br />
5.1.4. Для пацієнтів із ремісією ми пропонуємо<br />
повільне зниження дози кортикостероїдів протягом<br />
загального періоду до 6 місяців після досягнення<br />
ремісії (2D).<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 23
Ðóêîâîäñòâà / Íàñòàíîâè<br />
5.1.5. Для пацієнтів із відносними протипоказаннями<br />
або нетолерантністю до високих доз<br />
кортикостероїдів (наприклад, неконтрольований<br />
діабет, психічні розлади, тяжкий остеопороз) ми<br />
пропонуємо пероральний прийом циклофосфаміду<br />
або ІКН, як було вказано при часто рецидивуючій<br />
ХМЗ (2D).<br />
5.1.6. Ми пропонуємо використання однакової<br />
початкової дози та тривалість прийому кортикостероїдів<br />
для нечастих рецидивів як у рекомендаціях<br />
5.1.2, 5.1.3 та 5.1.4 (2D).<br />
5.2. Часто рецидивуюча (ЧР)/СЗ ХМЗ.<br />
5.2.1. Ми пропонуємо прийом циклофосфаміду у<br />
дозі 2–2,5 мг/кг/день протягом 8 тижнів (2C).<br />
5.2.2. Ми пропонуємо прийом ІКН (циклоспорин<br />
3–5 мг/кг/день або такролімус 0,05–0,1 мг/кг/<br />
день у розподілених дозах) протягом 1–2 років для<br />
пацієнтів з ЧР/СЗ ХМЗ, у яких був рецидив на фоні<br />
лікування циклофосфамідом, або для людей, що бажають<br />
зберегти свою фертильність (2C).<br />
5.2.3. Ми пропонуємо ММФ 500–1000 мг двічі<br />
на день протягом 1–2 років для пацієнтів, які не переносять<br />
кортикостероїди, циклофосфамід та ІКН<br />
(2D).<br />
5.3. Кортикоїдорезистентна ХМЗ.<br />
5.3.1. Повторіть обстеження кортикостероїд-резистентних<br />
пацієнтів для виявлення інших причин<br />
нефротичного синдрому (не оцінюється).<br />
5.4. Підтримуюча терапія.<br />
5.4.1. Ми пропонуємо пацієнтам із ХМЗ та гострим<br />
ураженням нирок лікування нирковозамісною<br />
терапією за призначенням, але разом із<br />
кортикостероїдами, як для першого епізоду ХМЗ<br />
(2D).<br />
5.4.2. Ми пропонуємо для початкового епізоду<br />
нефротичного синдрому, асоційованого з ХМЗ,<br />
не використовувати статини для лікування гіперліпідемії,<br />
ІАПФ і БРА не використовувати у нормотензивних<br />
пацієнтів для зниження протеїнурії<br />
(2D).<br />
Розділ 6. Ідіопатичний фокальносегментарний<br />
гломерулосклеоз у дорослих<br />
6.1. Початкова оцінка ФСГЗ.<br />
6.1.1. Починайте оцінку з аналізу виключення<br />
вторинних форм ФСГЗ (не оцінюється).<br />
6.1.2. Не виконуйте без необхідності генетичне<br />
дослідження (не оцінюється).<br />
6.2. Початкове лікування ФСГЗ.<br />
6.2.1. Ми рекомендуємо розглядати кориткостероїдну<br />
та імуносупресивну терапію тільки при ідіопатичному<br />
ФСГЗ за наявності клінічних ознак нефротичного<br />
синдрому (1C).<br />
6.2.2. Ми пропонуємо призначати преднізон в одній<br />
добовій дозі 1 мг/кг (максимум 80 мг) або альтернуючій<br />
(через добу) дозі 2 мг/кг (максимум 120 мг)<br />
(2C).<br />
6.2.3. Ми пропонуємо початкове лікування кортикостероїдами<br />
у високій дозі протягом мінімум 4<br />
тижнів; продовжувати лікування у високій дозі максимально<br />
до 16 тижнів при добрій переносимості<br />
або до досягнення повної ремісії, навіть якщо вона<br />
виникла раніше (2D).<br />
6.2.4. Ми пропонуємо повільне зниження дози<br />
кортикостероїдів протягом 6 місяців після досягнення<br />
повної ремісії (2D).<br />
6.2.5. Ми пропонуємо розглядати ІКН як першу<br />
лінію терапії для пацієнтів із відносними протипоказаннями<br />
або непереносимістю високих доз кортикостероїдів<br />
(наприклад, неконтрольований діабет,<br />
психічні розлади, тяжкий остеопороз) (2D).<br />
6.3. Лікування рецидиву.<br />
6.3.1. Ми пропонуємо лікування нефротичного<br />
синдрому згідно з рекомендаціями щодо ХМЗ у дорослих<br />
(див. розділ 5.1 і 5.2) (2D).<br />
6.4. Лікування стероїд-резистентного ФСГЗ.<br />
6.4.1. Для стероїд-резистентного ФСГЗ ми пропонуємо<br />
призначення циклоспорину в дозі 3–5 мг/<br />
кг/день у два прийоми протягом щонайменше 4–6<br />
місяців (2B).<br />
6.4.2. При досягненні часткової або повної ремісії<br />
ми пропонуємо продовжити лікування циклоспорином<br />
щонайменше 12 місяців із наступним повільним<br />
зниженням (2D).<br />
6.4.3. Ми пропонуємо пацієнтам зі стероїдорезистентним<br />
ФСГЗ, які не переносять циклоспорин,<br />
лікування поєднанням ММФ і дексаметазону у високих<br />
дозах (2C).<br />
Розділ 7. Ідіопатична мембранозна<br />
нефропатія<br />
7.1. Оцінка МН.<br />
7.1.1. Виконуйте відповідні дослідження для виключення<br />
вторинних причин у всіх випадках біопсійно<br />
підтвердженої МН (не оцінюється).<br />
7.2. Відбір дорослих пацієнтів з ІМН для лікування<br />
імуносупресивними препаратами (див. рек.<br />
7.8 для дітей).<br />
7.2.1. Ми рекомендуємо розпочинати стартову<br />
терапію тільки пацієнтам із нефротичним синдромом<br />
та за наявності щонайменше однієї з ознак:<br />
— протеїнурія перевищує 4 г/день та залишається<br />
понад 50 % від початкового рівня і суттєво не<br />
знижується при проведенні антигіпертензивної і<br />
антипротеїнуричної терапії (див. розд. 1) протягом<br />
щонайменше 6-місячного періоду спостереження<br />
(1B);<br />
— прояви тяжкі, інвалідизуючі або життєво небезпечні<br />
і пов’язані з наявним нефротичним синдромом<br />
(1C);<br />
— концентрація креатиніну в сироватці підвищилася<br />
на 30 % або більше протягом 6–12 місяців із<br />
моменту встановлення діагнозу, але рШКФ не менша<br />
за 25–30 мл/хв/1,73 м 2 та ці зміни не можна пояснити<br />
розвитком ускладнень (2C).<br />
7.2.2. Не використовуйте імуносупресивну терапію<br />
у пацієнтів із рівнем креатиніну сироватки,<br />
що перевищує 309 мкмоль/л (або рШКФ < 30 мл/<br />
24 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ðóêîâîäñòâà / Íàñòàíîâè<br />
хв/1,73 м 2 ) та зменшенням довжини нирки за даними<br />
УЗД < 8 см або тим, хто має супутні важкі чи потенціально<br />
небезпечні для життя інфекції (не оцінюється).<br />
7.3. Початкова терапія ІМН.<br />
7.3.1. Ми рекомендуємо для початкової терапії<br />
6-місячний курс альтернуючих місячних циклів<br />
кортикостероїдів (р.о. і в/в) та алкілуючих препаратів<br />
per os (див. табл. 15) (1В).<br />
Таблиця 15. Циклічна терапія<br />
кортикостероїдом/алкілуючим препаратом<br />
для ІМН (Схема Понтічеллі)<br />
Місяць 1<br />
Місяць 2<br />
Метилпреднізолон 1 г/день в/в 3 дні, далі<br />
метилпреднізолон 0,5 мг/кг/день 27 діб<br />
Хлорамбуцил 0,15–0,2 мг/кг/день р.о.<br />
або циклофосфамід 2,0 мг/кг/день р.о.<br />
30 діб*<br />
Місяць 3 Повторити місяць 1<br />
Місяць 4 Повторити місяць 2<br />
Місяць 5 Повторити місяць 1<br />
Місяць 6 Повторить місяць 2<br />
Примітка: * — моніторуйте що два тижні протягом 2<br />
місяців і потім щомісяця протягом 6 місяців рівень креатиніну<br />
й альбуміну сироватки, екскрецію білка, кількість лейкоцитів<br />
крові. При зниженні кількості лейкоцитів < 3500/мм 3 утримайтеся<br />
від призначення циклофосфаміду або хлорамбуцилу до<br />
підвищення кількості лейкоцитів понад 4000/мм 3 .<br />
7.3.2. Ми пропонуємо для початкової терапії використовувати<br />
циклофосфамід замість хлорамбуцилу<br />
(2B).<br />
7.3.3. Ми рекомендуємо пацієнтам залишатися на<br />
консервативному веденні принаймні протягом 6 місяців<br />
після завершення цього режиму, перш ніж робити<br />
висновок про недосягнення ремісії, якщо немає зниження<br />
функції нирок або не виникають тяжкі інвалідизуючі<br />
або потенціально життєво небезпечні симптоми,<br />
зумовлені нефротичним синдромом (див. також рекомендацію<br />
7.2.1) (1С).<br />
7.3.4. Виконуйте повторну біопсію нирки тільки у<br />
випадку швидкої втрати функції нирок у пацієнта (подвоєння<br />
концентрації креатиніну сироватки протягом<br />
1–2 місяців спостереження) за відсутності масивної<br />
протеїнурії (> 15 г/день) (не оцінюється).<br />
7.3.5. Корегуйте дозу циклофосфаміду або хлорамбуцилу<br />
згідно з віком хворого і рШКФ (не оцінюється).<br />
7.3.6. Ми вважаємо, що щоденний прийом (нециклічний)<br />
алкілуючих медикаментів також може бути<br />
ефективним, але асоціюється з більшим ризиком токсичності,<br />
особливо при застосуванні понад 6 місяців<br />
(2С).<br />
7.4. Альтернативні режими початкової терапії: терапія<br />
ІКН.<br />
7.4.1. Ми рекомендуємо застосування циклоспорину<br />
або такролімусу протягом щонайменше 6 місяців у<br />
пацієнтів, що відповідають критеріям призначення терапії<br />
(як представлено в рекомендації 7.2.1), але які вирішили<br />
не приймати кортикостероїди/алкілуючі медикаменти<br />
або мають протипоказання для такого режиму<br />
лікування (1С).<br />
7.4.2. Ми пропонуємо відміняти ІКН у пацієнтів<br />
при недосягненні повної або часткової ремісії після 6<br />
місяців такого лікування (2С).<br />
7.4.3. Ми пропонуємо знизити дозу ІКН в інтервалі<br />
4–8 тижнів на 50 % від стартової, передбачаючи, що<br />
ремісія збережеться та не виникатимуть нефротоксичні<br />
обмежуючі лікування ефекти ІКН, та продовжувати<br />
лікування щонайменше до 12 місяців (2С).<br />
7.4.4. Ми пропонуємо регулярний моніторинг рівня<br />
ІКН крові протягом початкового лікування та у випадках<br />
немотивованого підвищення креатинінемії (понад<br />
20 %) під час терапії (не оцінюється)<br />
7.5. Не рекомендується або підлягає обговоренню<br />
при виборі початкової терапії ІМН.<br />
7.5.1. Ми рекомендуємо не використовувати монотерапію<br />
кортикостероїдами для початкової терапії<br />
ІМН (1B).<br />
7.5.2. Ми пропонуємо не використовувати монотерапію<br />
ММФ для початкової терапії ІМН (2C).<br />
7.6. Лікування ІМН, резистентної до рекомендованої<br />
початкової терапії.<br />
7.6.1. Ми пропонуємо пацієнтам с ІМН, резистентною<br />
до початкової терапії кортикостероїдами/алкілуючими<br />
препаратами, лікуватись ІКН (2С).<br />
7.6.2. Ми пропонуємо пацієнтам з ІМН, резистентною<br />
до початкової терапії ІКН, лікуватись кортикостероїдами/алкілуючими<br />
препаратами (2С).<br />
7.7. Лікування рецидивів нефротичного синдрому у<br />
дорослих з ІМН.<br />
7.7.1. Ми пропонуємо лікування рецидивів нефротичного<br />
синдрому при ІМН у тому ж режимі, що сприяв<br />
початковому досягненню ремісії (2D).<br />
7.7.2. Ми пропонуємо в разі використання 6-місячного<br />
циклічного курсу кортикостероїду/алкілуючого<br />
медикаменту як початкову терапію (див. рекомендацію<br />
7.3.1) його повторне застосування тільки одноразово<br />
для лікування рецидиву (2В).<br />
7.8. Лікування ІМН у дітей.<br />
7.8.1. Ми пропонуємо керуватися в лікуванні дітей<br />
з ІМН рекомендаціями терапії ІМН у дорослих (2C)<br />
(див. рекомендації 7.2.1 і 7.3.1).<br />
7.8.2. Ми пропонуємо не використовувати більше<br />
одного курсу циклічного режиму призначення кортикостероїду/алкілуючого<br />
агента дітям (2D).<br />
7.9. Профілактика антикоагулянтами при ІМН.<br />
7.9.1. Ми пропонуємо пацієнтам з нефротичним<br />
синдромом та ІМН, значним зниженням альбумінемії<br />
(< 25 г/л) та додатковим ризиком тромбозу розглянути<br />
доцільність профілактичної антикоагулянтної терапії з<br />
призначенням варфарину per os (2C).<br />
Розділ 8. Ідіопатичний<br />
мембранопроліферативний гломерулонефрит<br />
8.1. Аналіз МПГН.<br />
8.1.1. Аналізуйте пацієнтів із гістологічним<br />
(світломікроскопічним) субстратом МПГН на<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 25
Ðóêîâîäñòâà / Íàñòàíîâè<br />
предмет уточнення основи захворювання до призначення<br />
специфічного лікування (табл. 20) (не<br />
оцінюється).<br />
Таблиця 20. Захворювання, що лежать в основі<br />
мембранопроліферативного субстрату ГН<br />
Хронічні інфекції (особливо гепатит С)<br />
Автоімунні захворювання (особливо люпус-нефрит)<br />
Моноклональні гаммапатії (особливо хвороба<br />
депозиції легких ланцюгів і хвороба моноклональних<br />
IgG)<br />
Порушення регуляції комплементу (особливо<br />
дефіцит фактора комплементу Н)<br />
Хронічні і проліковані тромботичні мікроангіопатії<br />
8.2. Лікування ідіопатичного МПГН.<br />
8.2.1. Ми пропонуємо дорослим і дітям з ідіопатичним<br />
МПГН і нефротичним синдромом та прогресуючим<br />
зниженням функції нирок оральний<br />
прийом циклофосфаміду або ММФ у поєднанні з<br />
низькою альтернуючою або щоденною дозою кортикостероїдів<br />
(початково — до 6 місяців) (2D).<br />
Розділ 9. Інфекційнозалежний<br />
гломерулонефрит<br />
9.1. Для наступних інфекційнозалежних типів<br />
ГН ми пропонуємо відповідне лікування інфекцій<br />
і стандартні підходи до лікування ураження нирок<br />
(2D):<br />
— постстрептококовий ГН;<br />
— ГН, пов’язаний з інфекційним ендокардитом;<br />
— шунт-нефрит.<br />
9.2. ГН, пов’язаний із вірусом гепатиту С (HCV).<br />
(Будь ласка, зверніться до чинних рекомендацій<br />
KDIGO з профілактики, діагностики, ведення<br />
та лікування гепатиту С при хронічній хворобі нирок.)<br />
9.2.1. Для HCV-інфікованих пацієнтів з ХХН<br />
1–2-ї стадій і ГН ми пропонуємо комбіновану антивірусну<br />
терапію пегільованим інтерфероном і<br />
рибавірином як прийнято загалом (2C) [на підставі<br />
KDIGO HCV рекомендації 2.2.1].<br />
9.2.1.1. Титруйте дозу рибавірину, орієнтуючись<br />
на його переносимість пацієнтом та функціональний<br />
стан нирок (не оцінюється).<br />
9.2.2. Для HCV-інфікованих пацієнтів із ХХН<br />
3–5-ї стадій і ГН, які не отримують діаліз, ми пропонуємо<br />
монотерапію пегільованим інтерфероном з<br />
індивідуальним підбором дози відповідно до рівня<br />
функції нирок (2D) [спираючись на KDIGO HCV<br />
рекомендацію 2.2.2].<br />
9.2.3. Для пацієнтів з HCV і змішаною кріоглобулінемією<br />
(IgG/IgM) з нефротичною протеїнурією<br />
або наявним прогресуванням хвороби нирок або<br />
гострим епізодом кріоглобулінемії ми пропонуємо<br />
плазмаферез, ритуксимаб чи циклофосфамід у поєднанні<br />
з в/в введенням метилпреднізолону та супутньою<br />
антивірусною терапією (2D).<br />
9.3. ГН, пов’язаний із вірусом гепатиту В (HBV).<br />
9.3.1. Ми рекомендуємо пацієнтам із HBVінфекцією<br />
і ГН лікування інтерфероном в поєднанні<br />
з нуклеозидними аналогами, як для загальної<br />
популяції, згідно зі стандартом клінічної практики<br />
для HBV-інфекції (1C).<br />
9.3.2. Ми рекомендуємо дозування антивірусних<br />
агентів відповідно до функціонального стану нирок<br />
(1C).<br />
9.4. Гломерулярні порушення, пов’язані з вірусом<br />
імунодефіциту людини (ВІЛ).<br />
9.4.1. Ми рекомендуємо розпочинати антиретровірусну<br />
терапію всім пацієнтам із підтвердженою<br />
методом біопсії ВІЛ-асоційованою нефропатією<br />
незалежно від кількості CD4 (1B).<br />
9.5. Нефропатії на тлі шистосомозу, філяріатозу<br />
і малярії.<br />
9.5.1. Ми пропонуємо пацієнтам з ГН і супутньою<br />
малярією, шистосомозом і філяріатозом лікування<br />
відповідними антипаразитарними засобами в<br />
достатній дозі і необхідної тривалості лікування для<br />
ерадикації паразитів з організму (не оцінюється).<br />
9.5.2. Ми пропонуємо не використовувати кортикостероїди<br />
й імуносупресанти для лікування шистосомоз-асоційованого<br />
ГН, оскільки встановлено,<br />
що ГН є безпосереднім результатом інфікування та<br />
віддзеркалює імунну відповідь організму (2D).<br />
9.5.3. Ми пропонуємо дослідження культури<br />
крові на сальмонелу у всіх пацієнтів з підозрою<br />
на гепатолієнальний шистосомоз, у яких виявлено<br />
аномалії сечової системи і/або зниження ШКФ<br />
(2C).<br />
9.5.3.1. Ми пропонуємо всім пацієнтам із позитивним<br />
результатом культури крові на Salmonella<br />
отримувати антисальмонельозну терапію (2C).<br />
Розділ 10. Імуноглобулін-А-нефропатія (IgAH)<br />
10.1. Початковий аналіз включає встановлення<br />
ризику прогресування хвороби нирок.<br />
10.1.1. Оцініть всіх пацієнтів із підтвердженою<br />
біопсією IgAH на наявність вторинних причин<br />
IgAH (не оцінюється).<br />
10.1.2. У всіх випадках IgAH оцінюйте ризик<br />
прогресування шляхом оцінки ступеня протеїнурії,<br />
артеріального тиску і рШКФ на момент встановлення<br />
діагнозу та при подальшому спостереженні<br />
(не оцінюється).<br />
10.1.3. Патоморфологічні характеристики можуть<br />
бути використані для оцінки прогнозу (не оцінюється).<br />
10.2. Антипротеїнурична та антигіпертензивна<br />
терапія.<br />
10.2.1. Ми рекомендуємо тривале призначення<br />
ІАПФ або БРА за наявності протеїнурії > 1 г/день з<br />
титруванням відповідно до рівня артеріального тиску<br />
(1B).<br />
10.2.2. Ми пропонуємо призначення ІАПФ або<br />
БРА за наявності протеїнурії в межах 0,5–1 г/день<br />
(у дітей 0,5–1 г/день/1,73 м 2 ) (2D).<br />
26 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ðóêîâîäñòâà / Íàñòàíîâè<br />
10.2.3. Ми пропонуємо титрувати ІАПФ або БРА<br />
з підвищенням їх дози до досягнення рівня протеїнурії<br />
< 1 г/день (2C).<br />
10.2.4. При IgAH використовуйте значення цільового<br />
артеріального тиску < 130/80 мм рт.ст. у<br />
пацієнтів із протеїнурією < 1 г/день і < 125/75 мм<br />
рт.ст. при початковій протеїнурії > 1 г/день (не оцінюється).<br />
10.3. Кортикостероїди.<br />
10.3.1. Ми пропонуємо пацієнтам із персистуючою<br />
протеїнурією 1 г/день, незважаючи на<br />
3–6-місячний курс оптимізованої підтримуючої<br />
терапії (що включає ІАПФ або БРА і контроль артеріального<br />
тиску) і ШКФ > 50 мл/хв/1,73 м 2 пройти<br />
6-місячний курс кортикостероїдної терапії<br />
(2С).<br />
10.4. Імуносупресивні медикаменти (циклофосфамід,<br />
азатіоприн, ММФ, циклоспорин).<br />
10.4.1. Ми пропонуємо не лікувати з поєднанням<br />
кортикостероїдів і циклофосфаміду або азатіоприну<br />
пацієнтів із IgAH (якщо не наявні півмісяці IgAH зі<br />
швидкою втратою функції нирок, див. рекомендацію<br />
10.6.3) (2D).<br />
10.4.2. Ми пропонуємо не використовувати імуносупресивну<br />
терапію у пацієнтів із ШКФ < 30 мл/<br />
хв/1,73 м 2 у разі відсутності півмісяців IgAH зі<br />
швидкою втратою функції нирок (див. підрозділ<br />
10.6) (2С).<br />
10.4.3. Ми пропонуємо не використовувати<br />
ММФ при IgAH (2C).<br />
10.5. Інші методи лікування.<br />
10.5.1. Лікування риб’ячим жиром.<br />
10.5.1.1. Ми пропонуємо використовувати<br />
риб’ячий жир у лікуванні IgAH у пацієнтів з персистуючою<br />
протеїнурією > 1 г/день, незважаючи<br />
на 3–6-місячну оптимізовану підтримуючу терапію<br />
(що включає ІАПФ або БРА та контроль артеріального<br />
тиску) (2D).<br />
10.5.2. Антитромбоцитарні препарати.<br />
10.5.2.1. Ми пропонуємо не використовувати антитромбоцитарні<br />
препарати для лікування IgAH (2C).<br />
10.5.3. Тонзилектомія.<br />
10.5.3.1. Ми пропонуємо не проводити тонзилектомію<br />
при IgAH (2C).<br />
10.6. Атипові форми IgAH.<br />
10.6.1. ХМЗ із мезангіальними IgA-депозитами.<br />
10.6.1.1. Ми рекомендуємо лікування, аналогічне<br />
ХМЗ (розд. 5), пацієнтам із нефротичним<br />
синдромом, у яких встановлені патоморфологічні<br />
ознаки ХМЗ із мезангіальними IgA-депозитами за<br />
результатами біопсії нирки (2B).<br />
10.6.2. ГУН асоційоване з макроскопічною<br />
гемат урією.<br />
10.6.2.1. Проведіть повторну біопсію нирки<br />
пацієнтам з IgAH і ГУН, що супроводжується макрогематурією<br />
у випадку, якщо через 5 днів після<br />
початку розвитку зниження функції нирок не спостерігається<br />
жодного покращення (не оцінюється).<br />
10.6.2.2. Ми пропонуємо загальний об’єм допомоги<br />
для ГУН при IgAH у разі наявності тільки<br />
гострого тубулярного некрозу і внутрішньоканальцевих<br />
еритроцитарних циліндрів за результатами<br />
біопсії нирки, проведеної під час епізоду макрогематурії<br />
(2C).<br />
10.6.3. IgAH із півмісяцями.<br />
10.6.3.1. Визначайте IgAH з півмісяцями за наявності<br />
понад 50 % півмісяців гломерул за результатами<br />
біопсії нирки і у разі швидкопрогресуючої<br />
втрати функції нирок (не оцінюється).<br />
10.6.3.2. Ми пропонуємо застосування кортикостероїдів<br />
і циклофосфаміду у пацієнтів з IgAH і<br />
швидкопрогресуючою IgAH із півмісяцями аналогічно<br />
лікуванню ANCA васкулітів (розд. 13) (2D).<br />
Розділ 11. Нефрит на тлі пурпури<br />
Геноха — Шенляйна<br />
11.1. Лікування ГШП-нефриту у дітей.<br />
11.1.1. Ми пропонуємо дітям із ГШП-нефритом<br />
і персистуючою протеїнурією > 0,5–1,0 г/л/м 2 лікування<br />
ІАПФ або БРА (2D).<br />
11.1.2. Ми пропонуємо дітям із персистуючою<br />
протеїнурією понад 1 г/л/1,73 м 2 після спроби лікування<br />
ІАПФ або БРА за умов ШКФ > 50 мл/хв/<br />
1,73 м 2 6-місячне лікування кортикостероїдами,<br />
аналогічне IgA-нефропатії (див. розділ 10) (2D).<br />
11.2. Лікування ГШП-нефриту з півмісяцями у<br />
дітей.<br />
11.2.1. Ми пропонуємо дітям із ГШП-нефритом з<br />
півмісяцями і нефротичним синдромом і/або погіршенням<br />
функції нирок лікування, як при IgA нефропатії<br />
з півмісяцями (див. рекомендацію 10.6.3) (2D).<br />
11.3. Профілактика ГШП-нефриту у дітей.<br />
11.3.1. Ми рекомендуємо не використовувати кортикостероїди<br />
для профілактики ГШП-нефриту (1B).<br />
11.4. ГШП-нефрит у дорослих.<br />
11.4.1. Ми пропонуємо лікування ГШП нефриту<br />
у дорослих таким самим чином, як і у дітей (2D).<br />
Розділ 12. Люпус-нефрит<br />
12.1. Клас I ЛН (мінімальні зміни — мезангіальний<br />
ЛН).<br />
12.1.1. Ми пропонуємо пацієнтам із класом 1 ЛН<br />
терапію згідно з лікуванням екстраренальних клінічних<br />
форм вовчака (2D).<br />
12.2. Клас II ЛН (мезангіально-проліферативний<br />
ЛН).<br />
12.2.1. Лікуйте пацієнтів з класом II ЛН і протеїнурією<br />
< 1 г/день відповідно до екстраренальних<br />
клінічних проявів вовчака (2D).<br />
12.2.2. Ми пропонуємо при класі II ЛН із протеїнурією<br />
> 3 г/день лікування кортикостероїдами або<br />
ІКН, як описано для ХМЗ (див. розділ 5) (2D).<br />
12.3. Клас III ЛН (фокальний ЛН) і клас IV ЛН<br />
(дифузний ЛН)— початкова терапія.<br />
12.3.1. Ми рекомендуємо початкову терапію<br />
кортикостероїдами (1А) у поєднанні з циклофосфамідом<br />
(1В) або ММФ (1В).<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 27
Ðóêîâîäñòâà / Íàñòàíîâè<br />
12.3.2. Ми пропонуємо у разі прогресування ЛН<br />
(підвищення вмісту креатиніну плазми, зростання<br />
протеїнурії) протягом перших 3 місяців лікування<br />
робити зміни в бік альтернативної рекомендованої<br />
початкової терапії або повторити біопсію нирки для<br />
визначення подальшого лікування (2D).<br />
12.4. Клас III ЛН (фокальний ЛН) і клас IV ЛН<br />
(дифузний ЛН) — підтримуюча терапія.<br />
12.4.1. Ми рекомендуємо після завершення початкової<br />
терапії пацієнтам із III і IV ЛН отримувати<br />
підтримуючу терапію азатіоприном (1,5–2,5 мг/кг/<br />
день) або ММФ (1–2 г/день у розділених дозах) та<br />
низьку дозу кортикостероїдів ( 10 мг еквівалентну<br />
преднізолону) (1B).<br />
12.4.2. Ми пропонуємо ІКН разом із низькими<br />
дозами кортикостероїдів для призначення підтримуючої<br />
терапії пацієнтам із непереносимістю ММФ<br />
і азатіоприну (2C).<br />
12.4.3. Ми пропонуємо після досягнення повної<br />
ремісії продовження підтримуючої терапії щонайменше<br />
протягом 1 року до прийняття рішення щодо<br />
обмеження імуносупресії (2D).<br />
12.4.4. У разі недосягнення повної ремісії після<br />
12-місячної підтримуючої терапії обміркуйте потребу<br />
повторної біопсії нирки для визначення корекції<br />
терапії (не оцінюється).<br />
12.4.5. У разі зниження функції нирок і/або<br />
збільшення протеїнурії під час обмеження підтримуючої<br />
терапії ми пропонуємо відновлення лікування<br />
на попередньому рівні ефективних доз імунодепресантів,<br />
що контролювали перебіг ЛН (2D).<br />
12.5. Клас V ЛН (мембранозний ЛН).<br />
12.5.1. Ми рекомендуємо пацієнтам із класом V<br />
ЛН, нормальною функцією нирок і ненефротичною<br />
протеїнурією лікування антипротеїнуричними і антигіпертензивними<br />
препаратами, прийом кортикостероїдів<br />
та імуносупресантів залежно від екстраренальних<br />
проявів системного вовчака (2D).<br />
12.5.2. Ми пропонуємо пацієнтам із чистим класом<br />
V ЛН і персистуючою протеїнурією нефротичного<br />
рівня лікування кортикостероїдами в поєднанні з<br />
імуносупресивним агентом: циклофосфамідом (2С),<br />
або ІКН (2С), або ММФ (2D), або азатіоприном (2D).<br />
12.6. Загальні принципи лікування ЛН.<br />
12.6.1. Ми пропонуємо всім пацієнтам із ЛН незалежно<br />
від морфологічного класу лікування гідроксихлороквіном<br />
(максимальна добова доза 6–<br />
6,5 мг/кг ідеальної маси тіла) у разі відсутності специфічних<br />
протипоказань до цього препарату (2C).<br />
12.7. Клас VI ЛН (прогресуючий склерозуючий<br />
ЛН).<br />
12.7.1. Ми рекомендуємо пацієнтам із класом VI<br />
ЛН лікування кортикостероїдами та імуносупресантами<br />
відповідно до показань у разі екстраренальних<br />
проявів системного вовчака (2D).<br />
12.8. Рецидив ЛН.<br />
12.8.1. Ми пропонуємо при рецидиві ЛН після<br />
повної або часткової ремісії лікування за початковою<br />
методикою з наступним підтримуючим лікуванням,<br />
що вже було ефективним в досягненні<br />
отриманої ремісії (2B).<br />
12.8.1.1. Якщо попередня терапія призвела до<br />
ризиків, пов’язаних із надмірною дією циклофосфаміду,<br />
ми пропонуємо початкове повторне лікування<br />
без циклофосфаміду (режим D, табл. 28) (2B).<br />
Таблиця 28. Режими початкової терапії класів<br />
III/IV ЛН<br />
Режим<br />
C. Перорально<br />
ЦФ<br />
Циклофосфамід<br />
A. NIH<br />
в/в ЦФ<br />
0,5–<br />
1 г/м 2<br />
щомісяця<br />
протягом<br />
6 міс.<br />
B. Euro-<br />
Lupus<br />
в/в ЦФ<br />
500 мг;<br />
що два<br />
тижні<br />
протягом<br />
3 міс.<br />
р.о. ЦФ<br />
1,0–<br />
1,5 мг/кг/<br />
день (максимальна<br />
доза<br />
150 мг/<br />
день) протягом<br />
2–<br />
4 міс.<br />
D. ММФ<br />
ММФ – – – ММФ до<br />
3 г/день<br />
протягом<br />
6 місяців<br />
Ефективність<br />
при<br />
проліферативному<br />
ЛН<br />
Ефективність<br />
при важкому<br />
проліферативному<br />
ЛН<br />
Так Так Так Так<br />
Так<br />
Не визначалась<br />
Не визначалась<br />
12.8.2. Розгляньте необхідність повторної біопсії<br />
нирки у разі рецидиву, якщо передбачаєте зміну<br />
гістологічного класу ЛН або в разі немотивованого<br />
зростання вмісту креатиніну в сироватці і/або<br />
збільшенні протеїнурії, які свідчать про активність<br />
чи хронізацію хвороби (не оцінюється).<br />
12.9. Лікування резистентної хвороби.<br />
12.9.1. У пацієнтів із збільшенням концентрації<br />
креатиніну в сироватці і/або протеїнурією після застосування<br />
одного з початкових лікувальних режимів<br />
поміркуйте про проведення повторної біопсії<br />
нирки для диференціації активності перебігу ЛН від<br />
склерозування (не оцінюється).<br />
12.9.2. Лікуйте пацієнтів зі зростанням умісту<br />
креатиніну плазми і/або протеїнурією, із стабілізацію<br />
активності ЛН за даними біопсії згідно з одним<br />
із початкових режимів терапії (див. розділ 12.3) (не<br />
оцінюється).<br />
12.9.3. Ми пропонуємо для пацієнтів, що не відповідають<br />
на більше ніж один з рекомендованих початкових<br />
режимів лікування (розд. 12.3) розглянути<br />
доцільність лікування ритуксимабом, в/в імуноглобуліном<br />
або ІКН (2D).<br />
12.10. Системний вовчак і тромботична мікроангіопатія.<br />
12.10.1. Ми пропонуємо при антифосфоліпідному<br />
антитільному синдромі, який уражає нирки<br />
–<br />
Не<br />
визначалась<br />
28 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ðóêîâîäñòâà / Íàñòàíîâè<br />
у пацієнтів з системним вовчаком, з ЛН або без<br />
нього, лікування антикоагулянтами (цільове міжнародне<br />
нормалізоване співвідношення (МНС)<br />
2–3 (2D).<br />
12.10.2. Ми пропонуємо пацієнтам із системним<br />
вовчаком і тромоботичною тромобоцитопенічною<br />
пурпурою (ТТП) проводити плазмозаміщення, як і<br />
пацієнтам з ТТП без системного вовчака (2D).<br />
12.11. Системний вовчак і вагітність.<br />
12.11.1. Ми пропонуємо жінкам рекомендувати<br />
перенести вагітність до досягнення повної ремісії<br />
ЛН (2D).<br />
12.11.2. Ми рекомендуємо не використовувати<br />
циклофосфамід, ММФ, ІАПФ і БРА під час вагітності<br />
(1A).<br />
12.11.3. Ми пропонуємо продовжувати лікування<br />
гідроксихлороквіном під час вагітності (2B).<br />
12.11.4. Ми рекомендуємо пацієнткам з ЛН, які<br />
завагітніли під час лікування ММФ, перейти на азатіоприн<br />
(1B).<br />
12.11.5. Ми рекомендуємо пацієнткам з ЛН у разі<br />
розвитку рецидиву під час вагітності застосовувати<br />
лікування кортикостероїдами і, залежно від тяжкості<br />
рецидиву, азатіоприном (1B).<br />
12.11.6. Якщо вагітні пацієнтки отримують кортикостероїди<br />
або азатіоприн, ми пропонуємо не<br />
зменшувати дози препаратів під час вагітності і щонайменше<br />
3 місяці після пологів (2D).<br />
12.11.7. Ми пропонуємо призначення низької<br />
дози аспірину під час вагітності для зменшення ризику<br />
втрати плода (2C).<br />
12.12. ЛН у дітей.<br />
12.12.1. Ми пропонуємо дітям із ЛН отримувати<br />
таку ж терапію, як і дорослим пацієнтам із ЛН, використовуючи<br />
дози відповідно віку та ШКФ (2D).<br />
Розділ 13. Малоімунний фокальний<br />
і сегментарний некротизуючий<br />
гломерулонефрит<br />
(при гранулематозі Вегенера,<br />
мікроскопічному поліангіїті<br />
та синдромі Черга — Страусса)<br />
13.1. Початкове лікування малоімунного фокального<br />
та сегментарного некротизуючого гломерулонефриту.<br />
13.1.1. Ми рекомендуємо циклофосфамід і кортикостероїди<br />
для початкового лікування (1A).<br />
13.1.2. Ми рекомендуємо ритуксимаб і кортикостероїди<br />
як альтернативне початкове лікування<br />
пацієнтам без тяжких проявів хвороби або за наявності<br />
протипоказань до циклофосфаміду (1B).<br />
13.2. Окремі групи пацієнтів.<br />
13.2.1. Ми рекомендуємо доповнення лікування<br />
плазмаферезом пацієнтів, які потребують діалізу<br />
або зі швидким приростом вмісту креатиніну в сироватці<br />
крові (1C).<br />
13.2.2. Ми пропонуємо доповнення лікування<br />
плазмаферезом у пацієнтів із масивною легеневою<br />
кровотечею (2C).<br />
Таблиця 30. Рекомендовані лікувальні режими<br />
при АНЦА-васкуліті з ГН<br />
Діюча речовина<br />
Початкова доза<br />
Шлях<br />
введення<br />
Циклофосфамід<br />
в/в 0,75 г/м 2 кожні 3–4 тижні.<br />
Зменшення дози до 0,5 г/м 2 у<br />
віці > 60 років або при ШКФ<br />
< 20 мл/хв/1,73 м 2 . Корегуйте<br />
подальші дози до досягнення<br />
найнижчого рівня лейкоцитів<br />
> 3000/мм 3 у щодвохтижневому<br />
визначенні<br />
Циклофос -<br />
фамід b p.o. 1,5–2 мг/кг/день, зменшуйте<br />
у віці < 60 років або при ШКФ<br />
< 20 мл/хв/1,73 м 2 . Корегуйте<br />
добову дозу для підтримання<br />
лейкоцитів > 3000/мм 3<br />
Кортикостероїди<br />
в/в<br />
Пульсова доза метилпреднізолону<br />
500 мг щоденно 3 дні<br />
p.o. Преднізон 1 мг/кг/день 4<br />
тижні, не перевищуйте 60 мг/<br />
день. Зниження протягом<br />
3–4 місяців<br />
Рітуксимаб с в/в 375 мг/м 2 /тиждень 4 рази<br />
Кортикостероїди<br />
Плазмаферез<br />
в/в 60 мл/кг заміщення об’єму.<br />
Васкуліт: 7 процедур за 14<br />
діб. У разі дифузної легеневої<br />
кровотечі — щоденно, доки<br />
крововтрата не припиниться,<br />
потім — через день, всього<br />
7–10 процедур. Васкуліт у<br />
поєднанні з наявністю анти-<br />
ГБМ антитіл: щоденно 14 діб<br />
або до зникнення анти-ГБМ<br />
антитіл<br />
Примітки: а — призначається разом із пульсовим та пероральним<br />
прийомом стероїдів. Альтернативне дозування<br />
циклофосфаміду становить 15 мг/кг кожні 2 тижні у вигляді<br />
трьох пульсових, потім 15 мг/кг вводиться кожні 3 тижні<br />
протягом 3 місяців, крім ремісії, із зниженням відповідно<br />
до віку або ШКФ; b — призначається разом із пульсовим<br />
та пероральним прийомом стероїдів; с — призначається<br />
разом із пульсовими та пероральним прийомом стероїдів;<br />
d<br />
— не призначайте разом із пульсовим введенням<br />
метилпреднізолону. Замісною рідиною є 5% альбумін. Додайте<br />
150–300 мл замороженої плазми наприкінці кожного<br />
сеансу плазмаферезу, якщо пацієнт має легеневу кровотечу<br />
або переніс хірургічне втручання, у тому числі — біопсію<br />
нирки.<br />
13.2.3. Ми пропонуємо доповнення лікування<br />
плазмаферезом пацієнтів із синдромом переповнення<br />
при АНЦА-васкуліті і анти-ГБМ ГН, згідно із запропонованими<br />
критеріями та режимами при анти-<br />
ГБМ ГН (див. розділ 14) (2D).<br />
13.2.4. Ми пропонуємо відміняти циклофосфамід<br />
після трьох місяців у пацієнтів, які є стабільно<br />
діаліз-залежними, та тих, хто вже не має ніяких екстраренальних<br />
проявів хвороби (2C).<br />
13.3. Підтримуюча терапія.<br />
13.3.1. Ми рекомендуємо підтримуючу терапію<br />
пацієнтам, які досягли ремісії (1B).<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 29
Ðóêîâîäñòâà / Íàñòàíîâè<br />
13.3.2. Ми пропонуємо продовжувати підтримуючу<br />
терапію щонайменше 18 місяців для пацієнтів,<br />
які досягли повної ремісії (2D).<br />
13.3.3. Ми рекомендуємо не проводити підтримуючу<br />
терапію пацієнтам, які є діаліз-залежними та<br />
не мають екстраренальних проявів хвороби (1C).<br />
13.4. Вибір агенту для підтримуючої терапії.<br />
13.4.1. Ми рекомендуємо азатіоприн 1–2 мг/кг/<br />
день перорально як підтримуючу терапію (1B).<br />
13.4.2. Ми пропонуємо ММФ до 1 г двічі на день<br />
як підтримуючу терапію в пацієнтів з алергією або<br />
непереносимістю азатіоприну (2C).<br />
13.4.3. Ми пропонуємо триметоприм-сульфаметаксозол<br />
як доповнення до підтримуючої терапії<br />
у пацієнтів із захворюваннями верхніх дихальних<br />
шляхів (2B).<br />
13.4.4. Ми пропонуємо метотрексат (початково<br />
0,3 мг/кг/тиждень, максимум 25 мг/тиждень) для<br />
підтримуючої терапії в пацієнтів із непереносимістю<br />
азатіоприну і ММФ, але якщо ШКФ не менша за<br />
60 мл/хв/м 2 (1C).<br />
13.4.5. Ми рекомендуємо не використовувати<br />
етанерсепт як додаткову терапію (1A).<br />
13.5. Лікування рецидиву.<br />
13.5.1. Ми рекомендуємо лікування пацієнтів<br />
із тяжким рецидивом АНЦА-васкуліту (життє- або<br />
органорятівне) згідно з настановами проведення<br />
початкової терапії (див. розділ 13.1) (1C).<br />
13.5.2. Ми пропонуємо лікування інших рецидивів<br />
АНЦА-васкуліту імуносупресивною терапією<br />
шляхом підвищення інтенсивності лікування медикаментами,<br />
відмінними від циклофосфаміду, включаючи<br />
застосування більших доз кортикостероїдів з<br />
азатіоприном, або без нього, або ММФ (2C).<br />
13.6. Лікування резистентної хвороби.<br />
13.6.1. При АНЦА-ГН, резистентному до індукційної<br />
терапії циклофосфамідом і кортикостероїдами,<br />
ми рекомендуємо доповнення лікування<br />
ритуксимабом (1C), з можливістю в/в введення імуноглобуліну<br />
(2С) або плазмаферез (2D) як альтернативи.<br />
13.7. Моніторування.<br />
13.7.1. Ми пропонуємо не змінювати імуносупресію,<br />
базуючись тільки на змінах титру АНЦА<br />
(2D).<br />
13.8. Трансплантація.<br />
13.8.1. Ми рекомендуємо відстрочення трансплантації,<br />
доки пацієнти не будуть мати позаниркову<br />
ремісію протягом 12 місяців (1C).<br />
13.8.2. Ми рекомендуємо не відстрочувати трансплантацію<br />
для пацієнтів із повною ремісією, але<br />
все ще АНЦА-позитивних (1C).<br />
Таблиця 31. Терапія анти-ГБМ ГН.<br />
Кортикостероїди<br />
Тиждень<br />
Доза преднізону<br />
0–2 Метилпреднізолон 500–1000 мг/день<br />
в/в протягом 3 днів, потім преднізон<br />
1 мг/кг/день ІМС (максимум 80 мг/<br />
день)<br />
2–4 0,6 мг/кг/день<br />
4–8 0,4 мг/кг/день<br />
8–10 30 мг/день<br />
10–11 25 мг/день<br />
11–12 20 мг/день<br />
12–13 7,5 мг/день<br />
13–14 15 мг/день<br />
14–15 12,5 мг/день<br />
15–16 10 мг/день<br />
16 і далі ІМС < 70 кг: 7,5 мг/день<br />
ІМС 70 кг: 10 мг/день<br />
Відміна після 6 місяців<br />
Примітки: циклофосфамід: 2 мг/кг/день per os протягом<br />
3 місяців. Плазмаферез: одне 4-літрове плазмозаміщення<br />
з використанням 5% альбуміну. Додайте 150–300 мл<br />
замороженої плазми наприкінці кожного сеансу плазмаферезу,<br />
якщо пацієнт має легеневу кровотечу або переніс<br />
хірургічне втручання, у тому числі біопсію нирки. Застосування<br />
плазмаферезу повинно тривати протягом 14 діб або<br />
до зникнення анти-ГБМ антитіл.<br />
Розділ 14. Лікування ГН, обумовленого<br />
наявністю антитіл до гломерулярної<br />
базальної мембрани (анти-ГБМ ГН).<br />
14.1. Лікування анти-ГБМ ГН.<br />
14.1.1. Ми рекомендуємо проведення початкової<br />
імуносупресії циклофасфамідом і кортикостероїдами<br />
в поєднанні з плазмаферезом (табл. 31)<br />
всім пацієнтам з анти-ГБМ ГН за винятком тих,<br />
які є діаліз-залежними на момент розвитку анти-<br />
ГБМ ГН, мають 100 % півмісяців за даними адекватно<br />
проведеної біопсії та без легеневої кровотечі<br />
(1B).<br />
14.1.2. Невідкладно починайте терапію анти-<br />
ГБМ ГН, як тільки діагноз встановлено. У випадку<br />
високої ймовірності передбаченого діагнозу доречним<br />
є починати з високих доз кортикостероїдів і<br />
плазмаферезу, поки очікуєте на його підтвердження<br />
(не градуйовано).<br />
14.1.3. Ми рекомендуємо не проводити підтримуючу<br />
імуносупресивну терапію для анти-ГБМ ГН<br />
(1D).<br />
14.1.4. Відстрочуйте трансплантацію нирки після<br />
анти-ГБМ ГН, доки анти-ГБМ антитіла не виявлятимуться<br />
мінімум протягом 6 місяців (не оцінюється).<br />
Переклад настанови здійснено<br />
групою фахівців у складі:<br />
Д.Д. Іванов, Л.А. Пиріг, М.Д. Іванова<br />
30 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Îðèãèíàëüíûå ñòàòüè<br />
Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³<br />
ÈÂÀÍΠÄ.Ä., çàâêàôåäðîé íåôðîëîãèè è ïî÷å÷íî-çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè ÍÌÀÏÎ<br />
èìåíè Ï.Ë. Øóïèêà, ã. Êèåâ<br />
Ãðóïïà èññëåäîâàòåëåé: ÃÐÀ×ÅÂÀ Ë.Ã. (Íèêîëàåâ), ÊÀËÀÍÒÀÐÅÍÊÎ Þ.Â. (Êèåâ),<br />
ÊÓ×ÌÀ È.Ë. (Êèåâ), ÌÀÑËÅÍÊÎÂÀ Å.Í. (Êèåâ), ÐÎÒÎÂÀ Ñ.À. (Êèåâ), ÒÀÐÀÍ Å.È. (Êèåâ),<br />
ÒÎÌÈÍ Å.Â. (Êèåâ), ÔßÄÈÍÀ Í.Â. (Õåðñîí)<br />
ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ 4-ÊÎÌÏÎÍÅÍÒÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ Â ÇÀÙÈÒÅ<br />
ÏÎ×ÅÊ: ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß «ÓÍÈÊÓÌ»<br />
Резюме. Ïðèâåäåíû ðåçóëüòàòû ïåðâîãî â Óêðàèíå îïûòà ïðîâåäåíèÿ 4-êîìïîíåíòíîé òåðàïèè (áëîêàòîðû<br />
ðåöåïòîðîâ àíãèîòåíçèíà II, -áëîêàòîð, àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà, ñòàòèí) — ìóëüòèìîäàëüíîé<br />
ñòðàòåãèè â ðàìêàõ ðàíäîìèçèðîâàííîãî èññëåäîâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé áîëåçíüþ ïî÷åê. Ïîëó÷åíû<br />
óáåäèòåëüíûå äàííûå î ñíèæåíèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, óìåíüøåíèè ìèêðîàëüáóìèíóðèè è<br />
óëó÷øåíèè ëèïèäíîãî ïðîôèëÿ ïðè ïîçèòèâíîé äèíàìèêå ñêîðîñòè êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè.  ñðàâíåíèè<br />
ñ ýôôåêòèâíîñòüþ ôèêñèðîâàííîé êîìáèíàöèè (ïîëèòàáëåòêè) îöåíåíà öåëåñîîáðàçíîñòü ïðîäîëæåíèÿ<br />
ïðåäëîæåííîé òàêòèêè ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé áîëåçíüþ ïî÷åê è ìàðêåòèíãîâàÿ âîçìîæíîñòü ñîçäàíèÿ<br />
ãåíåðè÷åñêîé ïîëèòàáëåòêè â Óêðàèíå.<br />
Ключевые слова: 4-êîìïîíåíòíàÿ òåðàïèÿ, «ÓÍÈÊÓÌ», ôèêñèðîâàííàÿ êîìáèíàöèÿ, ïîëèòàáëåòêà, ýôôåêòèâíîñòü<br />
êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè.<br />
Ââåäåíèå<br />
Клинический опыт оценки эффективности многокомпонентных<br />
режимов при назначении медикаментозной<br />
терапии известен в основном у пациентов с кардиоваскулярной<br />
патологией. Так, в одном из последних<br />
рандомизированных плацебо-контролируемых исследований<br />
представлены результаты 3-месячного применения<br />
политаблетки, состоящей из 10 мг лизиноприла,<br />
12,5 мг гидрохлортиазида, 75 мг аспирина и 20 мг симвастатина<br />
у 378 лиц высокого кардиоваскулярного риска [1].<br />
К моменту окончания исследования было достигнуто снижение<br />
систолического АД на 9,9 мм рт.ст., липопротеидов<br />
низкой плотности (ЛПНП) — на 0,8 ммоль/л. Побочные<br />
эффекты наблюдали у 58 % принимавших политаблетку<br />
против 42 % в группе плацебо. При этом 23 % принимавших<br />
политаблетку прервали лечение против 18 % группы<br />
плацебо. По мнению авторов, если бы пациенты оставались<br />
на 4-компонентной схеме лечения длительное время,<br />
то это позволило бы достичь 60% уменьшения риска сердечно-сосудистых<br />
заболеваний и ишемического инсульта.<br />
Такие исследования представляют интерес для врачей<br />
прежде всего тем, что основными причинами смерти у пациентов<br />
с хронической болезнью почек (ХБП) являются<br />
именно кардиоваскулярные события.<br />
В 2006 году на конференции, посвященной ХБП как<br />
глобальной проблеме, KDIGO представлено исследование<br />
T.A. Gaziano [2], содержащее анализ эффективности<br />
фиксированных комбинаций в профилактике сердечно-сосудистых<br />
событий. Были использованы сочетание<br />
аспирина, статина, блокатора кальциевых каналов (БКК)<br />
и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента<br />
(ИАПФ) для первичной профилактики и та же комбинация<br />
с заменой БКК на -блокатор для вторичной профилактики.<br />
Авторы показали, что 10-летний риск кардиоваскулярных<br />
событий снижается на 25-5 %в зависимости<br />
от экономического региона проживания пациентов.<br />
Успехи в применении фиксированных комбинаций в<br />
одной таблетке (2 антигипертензивных препарата, статин<br />
и аспирин) побудили к планированию ряда исследований,<br />
в частности, среди коренных и некоренных народов,<br />
этнических групп, где экономическая целесообразность<br />
диктует приоритетное использование такого подхода [3].<br />
Пожалуй, одним из наиболее известных является 4-летнее<br />
наблюдение клиники Бергамо (Италия), где в проекте<br />
RemissionClinic была использована схема назначения<br />
рамиприла в дозе 5–10 мг/сут, лосартана 50–100 мг/сут,<br />
верапамила 80–120 мг/сут и аторвастатина 10–20 мг/сут<br />
[4, 5]. Двойная блокада ренин-ангиотензиновой системы<br />
(РАС) в защите почек от быстрого прогрессирования до<br />
конечной стадии хронической почечной недостаточности<br />
в сочетании с гиполипидемической терапией и модификацией<br />
образа жизни позволила добиться достоверного<br />
замедления прогрессирования ХБП. Уникальность этого<br />
опыта состоит в 4-компонентной схеме лечения (мультимодальная<br />
стратегия), в то время как двойная блокада РАС<br />
комбинацией ИАПФ/блокатор рецепторов ангиотензина<br />
II (БРА) либо БРА/прямой ингибитор ренина хорошо известна<br />
и давно успешно применяется на практике.<br />
В настоящем исследовании использована идея<br />
RemissionClinic для медикаментозной терапии строго<br />
определенным сочетанием препаратов у пациентов высокого<br />
риска с «мягкой» артериальной гипертензией.<br />
Целью настоящего исследования явилась оценка<br />
эффективности терапии 4-компонентной ком-<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 33
Îðèãèíàëüíûå ñòàòüè / Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³<br />
бинацией препаратов в снижении АД, уменьшении<br />
микроальбумин урии и улучшении липидного профиля<br />
под контролем скорости клубочковой фильтрации<br />
(СКФ) у пациентов с хронической болезнью почек.<br />
Ìàòåðèàëû è ìåòîäû<br />
Открытое проспективное многоцентровое пилотное<br />
когортное сравнительное исследование «УНИКУМ»<br />
(«Наш украинский выбор — Ирбетан (ирбесартан), Небивал<br />
(небиволол), Магникор (ацетилсалициловая кислота),<br />
Ливостор (аторвастатин) — у пациентов с хронической<br />
болезнью почек») проведено с участием 42<br />
пациентов в возрасте от 18 до 69 лет (58 ± 8). Перед включением<br />
пациента в исследование получали его информированное<br />
согласие. Материалы исследования представлены<br />
5 медицинскими учреждениями Украины.<br />
Критериями включения явилось наличие артериальной<br />
гипертензии (АГ) 1-й степени (АД 140–159/90–<br />
99 мм рт.ст.) при сопутствующей хронической болезни<br />
почек 1-й — 3а стадии (СКФ 45–90 мл/мин), проявляющейся<br />
микроальбуминурией и снижением СКФ, при<br />
сопутствующем нарушении липидного спектра крови.<br />
Допускалось наличие компенсированного сахарного<br />
диабета 2-го типа, атеросклероза, ИБС при СН I–II<br />
(NYHA). Критериями исключения явились: АГ 2–3-й<br />
степени, АГ 3-й стадии, СН ІІІ-ІV (NYHA). Расчетную<br />
СКФ получали, используя формулу GFR-EPI для ожидаемого<br />
клиренса креатинина более 60 мл/мин и MDRD —<br />
менее 60 мл/мин. Длительность назначения фиксированной<br />
комбинации препаратов составила 3 месяца. За конечные<br />
точки принято целевое АД менее 130/80 мм рт.ст.,<br />
снижение/ликвидация микропротеинурии, уменьшение<br />
индекса атерогенности на 1,0 и снижение ЛПНП менее<br />
1,8 ммоль/л, сохранение СКФ в диапазоне 75–110 мл/мин.<br />
Лабораторные исследования по определению креатинина<br />
крови методом Jaffe, микроальбуминурии количественным<br />
методом и липидограммы выполнили в сертифицированной<br />
лаборатории «Дила». Статистическая обработка<br />
результатов исследования проведена в он-лайн режиме вэбстраницы<br />
Creative Research Systems calculator of statistical<br />
significance [6]. Microsoft Power Point 2010 и Microsoft Excel<br />
были использованы для сбора и анализа полученных результатов.<br />
Расчет СКФ проводился по формуле GFR-EPI<br />
он-лайн версии на сайте www.nephrology.kiev.ua.<br />
Хронологичность проведения исследования представлена<br />
в табл. 1.<br />
Первоначально для исследования методом случайных<br />
цифр было отобрано 50 пациентов, находящихся на лечении<br />
одним (27 человек, 54 %) либо двумя (23 пациента,<br />
46 %) антигипертензивными препаратами (ИАПФ, БРА,<br />
блокатор кальциевых каналов, -блокатор) с достигнутым<br />
АД 144 ± 5/92 ± 2 мм рт.ст. При этом у 32 пациентов<br />
(64 %) уже была использована терапия ИАПФ или БРА,<br />
7 больных (14 %) получали терапию статинами, 24 человека<br />
(48 %) — сахароснижающими пероральными препаратами<br />
в связи с документированным ранее сахарным<br />
диабетом 2-го типа. В исследование были включены пациенты<br />
с хорошо компенсированными уровнями гликемии,<br />
12 больных (24 %) принимали ацетилсалициловую<br />
кислоту в дозе 75–100 мг/сутки, один пациент (2 %) —<br />
клопидогрель 75 мг/сут.<br />
В течение недели пациентов переводили на 4-компонентную<br />
схему, включающую ирбесартан (Ирбетан) 150–<br />
300 мг/сут, небиволол (Небивал) 2,5–10 мг/сут, ацетилсалициловую<br />
кислоту (Магникор) 75 мг/сут и аторвастатин<br />
(Ливостор) 20–40 мг/сут. Эти пациенты в количестве 42<br />
человек составили группу сравнения после 3-месячного<br />
курса лечения, 8 больных по разным причинам выбыли<br />
из исследования. На 15-й и 35-й дни лечения проводили<br />
коррекцию антигипертензивной терапии методом титрации<br />
дозы ирбесартана и/или небиволола. Кроме того,<br />
пациентам настоятельно было рекомендовано снизить<br />
массу тела (при ее избыточном характере), уменьшить в<br />
пищевом рационе содержание соли, отказаться от курения<br />
и увеличить аэробные нагрузки.<br />
Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå<br />
Данные сравнительного анализа по конечным точкам<br />
представлены в табл. 2.<br />
В результате использования 4-компонентной комбинации<br />
препаратов было достигнуто снижение АД с 144 ±<br />
± 5/92 ± 2 мм рт.ст. до 135 ± 4/84 ± 2 мм рт.ст. (t = 1,71, P =<br />
= 0,90 для систолического АД и t = 2,83, P < 0,01 для диастолического<br />
АД). При сравнении количества пациентов,<br />
у которых артериальное давление достигло целевого уровня<br />
менее 130/80 мм рт.ст., получены достоверные отличия<br />
с вероятностью более 99 % (табл. 2). Приведенные данные<br />
свидетельствуют об эффективности комбинации «ирбесартан<br />
— небиволол — ацетилсалициловая кислота» в достижении<br />
целевых уровней АД. При этом диуретическая<br />
терапия в виде эпизодического назначения петлевых диуретиков<br />
была использована у 6 (14 %) пациентов.<br />
Таблица 1. Хронологичность исследования<br />
Объем исследований<br />
Назначения<br />
Визиты<br />
–7-й день 0-й день 15-й день 30-й<br />
день<br />
Контроль АД,<br />
КК, МА, липидограмма<br />
Добровольное<br />
информированное<br />
согласие,<br />
назначение 4<br />
препаратов<br />
Коррекция<br />
дозы АГпрепаратов<br />
по АД<br />
Контроль<br />
АД, КК<br />
35-й день 60-й<br />
день<br />
Контроль<br />
АД, КК<br />
Коррекция<br />
дозы АГпрепаратов<br />
и статина<br />
90-й день<br />
Контроль АД,<br />
КК, МА, липидограмма<br />
Примечания: КК — креатинин крови; МА — микроальбуминурия; АД — артериальное давление.<br />
34 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Îðèãèíàëüíûå ñòàòüè / Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³<br />
Таблица 2. Динамика показателей в сравниваемых группах по результатам лечения<br />
Показатель<br />
До лечения<br />
После лечения<br />
n % n %<br />
t<br />
P<br />
АД < 130/80 14 33 31 74 2,76 < 0,01<br />
Нормоальбуминурия 22 52 37 88 3,02 < 0,01<br />
ЛПНП < 1,8 ммоль/л 4 10 36 86 4,72 < 0,001<br />
Индекс атерогенности < 3,5 6 14 39 93 5,36 < 0,001<br />
СКФ 75–110 мл/мин 22 46 35 83 1,33 Н/д<br />
Примечание: н/д — недостоверно.<br />
Уровень микроальбуминурии до назначения 4-компонентной<br />
схемы лечения составил 116 ± 24 мг/л, после<br />
лечения — 37 ± 8 мг/л (t = 3,12, P < 0,01). Количество пациентов<br />
с нормоальбуминурией к концу исследования<br />
увеличилось с 52 до 88 % (Р < 0,01) (табл. 2). Очевидно,<br />
нормализация АД сыграла основную роль в уменьшении<br />
гиперфильтрации и способствовала снижению/ликвидации<br />
микропротеинурии.<br />
Наиболее впечатляющими стали результаты коррекции<br />
липидограммы на фоне титрования аторвастатина<br />
в 4-компонентной лечебной комбинации препаратов.<br />
Уровень ЛПНП снизился с 2,3 ± 0,1 ммоль/л до 1,7 ±<br />
± 0,1 ммоль/л (t = 4,24, P < 0,001), а индекс атерогенности —<br />
с 5,4 ± 0,3 до 3,3 ± 0,1 (t = 6,64, P < 0,001). При этом, как<br />
следует из приведенных в табл. 2 данных, количество больных<br />
с достигнутым нормальным уровнем ЛПНП и индексом<br />
атерогенности достоверно увеличилось (P < 0,001).<br />
Безусловно, это достигнуто в результате использования<br />
титрованной дозы у всех больных, что не выполнялось у<br />
пациентов до вхождения в исследование, а также более<br />
строгого контроля модификации стиля жизни. Следует<br />
подчеркнуть, что рекомендации по лечению дислипидемий<br />
(2011) [7] нацеливают на достижение целевых значений<br />
ЛПНП для всех пациентов с СД 2-го типа и ХБП (при<br />
СКФ менее 60 мл/мин) как категорий очень высокого<br />
риска с помощью агрессивной тактики гиполипидемической<br />
терапии.<br />
СКФ также имела однонаправленную тенденцию к<br />
улучшению, вместе с тем достоверных отличий по количеству<br />
пациентов с сохранением функции почек не получено<br />
(табл. 2). Очевидно, это обусловлено короткими сроками<br />
исследования и влиянием дополнительных неучтенных<br />
факторов. СКФ увеличилась в целом по группе с 79 ±<br />
± 11 мл/мин до 84 ± 10 мл/мин (t = 0,80, н/д). У одного<br />
пациента в результате использованной схемы лечения отмечалось<br />
повышение креатинина крови и снижение СКФ<br />
менее 30 мл/мин, что послужило основанием для исключения<br />
его из исследования.<br />
В исследовании «УНИКУМ» использованы препараты<br />
одного производителя — Киевского витаминного завода.<br />
Нежелательных побочных действий, выходящих за рамки<br />
статистически достоверных отличий от представленных в<br />
инструкциях, не получено.<br />
Современный протокол RemissionClinic [5] предполагает<br />
назначение рамиприла 5 мг (или другого ИАПФ в эквивалентной<br />
дозе), затем доза титруется до максимальной.<br />
Второй этап — назначение лосартана 50 мг (или другого<br />
БРА), титрование дозы до максимальной и целевого АД <br />
120/80 мм рт.ст., не допуская снижения диастолического<br />
АД менее 60 мм рт.ст. Статин назначается всегда с антипротеинурической<br />
целью. Тиазидные или петлевые диуретики<br />
добавляются по необходимости. Антагонист альдостерона<br />
в небольшой дозе также может быть назначен<br />
с целью уменьшения протеинурии. Вторая линия антигипертензивных<br />
препаратов — -блокаторы (при ЧСС более<br />
60 в 1 мин) или БКК. При этом авторы обращают внимание<br />
на целесообразность использования политаблеток, в<br />
особенности для экономически неразвитых стран.<br />
Впервые возможность использования фиксированных<br />
комбинаций в единой таблетке была предложена S. Yusuf<br />
[8], а результаты довольно успешного исследования TIPS<br />
в снижении кардиальных рисков доложены в 2009 году [9,<br />
10]. Вместе тем приоритетность политаблетки оспаривалась<br />
другими авторами [11].<br />
Фактически в приведенном исследовании мы намеренно<br />
ушли от двойной блокады РАС ввиду ограниченности<br />
ее использования в амбулаторной практике. Обычно<br />
двойная блокада находит свое применение в нефрологических<br />
клиниках, где осуществляется жесткий контроль изменения<br />
СКФ, которая, как известно, может существенно<br />
снижаться (ONTARGET), в особенности у лиц старше 55<br />
лет, имеющих сниженный функциональный резерв почек.<br />
Еще на один аспект проведенного исследования хотелось<br />
бы обратить внимание. Использованные препараты<br />
производства ПАО «Киевский витаминный завод» являются<br />
генерическими, а стоимость курса предложенной комбинацией<br />
составляет около 280–300 грн/мес, годового —<br />
3360–3600 грн/мес.<br />
Именно на целесообразность фиксированных комбинаций<br />
с экономической точки зрения обращается<br />
особое внимание в последние годы. Так, университетом<br />
Queensland (Австралия) [12] были проанализированы<br />
клинические исследования до 2009 года с акцентом на<br />
фиксированные комбинации в профилактике сердечнососудистой<br />
патологии. Было продемонстрировано, что<br />
фиксированная комбинация трех антигипертензивных<br />
препаратов в половинной дозе в сочетании со статином<br />
представляет собой наиболее экономически обоснованную<br />
профилактическую терапию, стоимость которой не<br />
превышает 200 долларов США. При этом предполагается,<br />
что применяемые медикаменты являются генериками, а<br />
форма использования их — одна таблетка (polypill).<br />
В представленном нами исследовании не было фиксированной<br />
комбинации в одной таблетке, очевидно, это<br />
дело будущего. Вместе с тем предпринята попытка строгого<br />
соблюдения приема препаратов в 4-компонентной схеме,<br />
хотя и с дозовыми вариациями. Нам представляется целесообразным<br />
поднять вопрос о создании фиксированных<br />
комбинаций и их включении в ближайшие производственные<br />
планы отечественных фармацевтических компаний.<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 35
Îðèãèíàëüíûå ñòàòüè / Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³<br />
Таким образом, нам представляется перспективной<br />
разработка подхода с использованием фиксированной<br />
комбинации (возможно, политаблетки) для коррекции<br />
АД у пациентов группы высокого/очень высокого риска в<br />
амбулаторной практике.<br />
Проведенное исследование позволяет сделать следующие<br />
выводы:<br />
1. 4-компонентная схема терапии демонстрирует высокую<br />
многонаправленную эффективность в снижении<br />
АД, улучшении показателей липидограммы, снижении<br />
микроальбуминурии и сохранении функции почек у пациентов<br />
с артериальной гипертензией высокого/очень<br />
высокого риска.<br />
2. Переносимость 4-компонентной схемы лечения позволяет<br />
рекомендовать представленную тактику терапии<br />
для дальнейшего исследования в амбулаторной практике.<br />
Благодарности: автор и исследователи благодарны ПАТ<br />
КВЗ за помощь в организации исследования «УНИКУМ».<br />
Конфликт интересов: автор получал гонорары за представление<br />
продукции КВЗ.<br />
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû<br />
1. PILL Collaborative Group. An international randomized placebo-controlled<br />
trial of four-component combination pill («poly pill»)<br />
in people with raised cardiovascular risk // PloSOne 2011. —<br />
DOI:10.1371/jornal.pone0019857.<br />
2. Gaziano T.A., Opie L.H., Weinstein M.C. Cardiovascular disease<br />
prevention with a multidrug regimen in the developing<br />
world: a cost-effectiveness analysis // Lancet. — 2006. — 368. —<br />
679-685.<br />
3. Hueiming L., Patel А., Brown А. et al. Rationale and design of<br />
the Kanyini guidelines adherence with the polypill (Kanyini-<br />
GAP) study: a randomized controlled trial of a polypill-based<br />
strategy amongst Indigenous and non indigenous people at high<br />
cardiovascular risk // BMC Public Health. — 2010. — 10. —<br />
458.<br />
4. Ruggenenti P. et al. Role of remission clinics in the longitudinal treatment<br />
of CKD // J. Am. Soc. Nephrol. — 2008. —19. —1213-1224.<br />
5. The Remission Clinic approach to halt the progression of kidney disease<br />
/ The Remission Clinic Task Force Clinical Research Center<br />
«Aldo e Cele Dacc?» // J. Nephrol. — 2011. — 24(03). — 274-281.<br />
6. http://www.surveysystem.com/sscalc.htm.<br />
7. Reiner Z., Catapano A.L., De Backer G. et al. ESC/EAS Guidelines<br />
for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the<br />
management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology<br />
(ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) // Eur.<br />
Heart J. — 2011. — 32(14). — 1769-1818.<br />
8. Yusuf S. Two decades of progress in preventing vascular disease //<br />
Lancet. — July 2002. — 360 (9326). — 2-3. DOI:10.1016/<br />
S0140-6736(02)09358-3. PMID 12114031.<br />
9. Yusuf S., Pais P., Afzal R. et al. Effects of a polypill (Polycap)<br />
on risk factors in middle-aged individuals without cardiovascular<br />
disease (TIPS): a phase II, double-blind, randomised trial //<br />
Lancet. — 2009. — 373 (9672). — 1341-51. DOI:10.1016/<br />
S0140-6736(09)60611-5. PMID 19339045.<br />
10. The Indian Polycap Study (TIPS). Effects of a polypill (Polycap)<br />
on risk factors in middle-aged individuals without cardiovascular<br />
disease (TIPS): a phase II, double-blind, randomised trial //<br />
Lancet. — 2009. — 373. — 1341-1351.<br />
11. Www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-<br />
6736(09)61584-1/fulltext<br />
12. Www.sph.uq.edu.au/docs/BODCE/ACE-P/ACE-P_pamphlet_3.pdf<br />
Адрес для контактов: ivanovdd@i.ua<br />
Рецензент: завотделом симптоматических<br />
артериальных гипертензий ГУ ННЦ «Институт<br />
кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» НАМНУ,<br />
д.м.н., профессор СИРЕНКО Ю.Н.<br />
Получено 04.07.12,<br />
получено в исправленном виде 15.07.12,<br />
принято к публикации 16.07.12<br />
Іванов Д.Д.<br />
Завкафедрою нефрології і нирково-замісної терапії<br />
НМАПО імені П.Л. Шупика, м. Київ<br />
Група дослідників: Грачева Л.Г. (Миколаїв), Калантарен -<br />
ко Ю.В. (Київ), Кучма І.Л. (Київ), Масленкова О.М. (Київ),<br />
Ротова С.О. (Київ), Таран О.І. (Київ), Томіна К.В. (Київ),<br />
Фяди на Н.В. (Херсон)<br />
МОЖЛИВОСТІ 4-КОМПОНЕНТНОЇ ТЕРАПІЇ У ЗАХИСТІ<br />
НИРОК: РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ «УНИКУМ»<br />
Резюме. Наведені результати першого в Україні досвіду проведення<br />
4-компонентної терапії (блокатори рецепторів ангіотензину<br />
II, -блокатор, ацетилсаліцилова кислота, статин) — мультимодальної<br />
стратегії в рамках рандомізованого дослідження в пацієнтів<br />
з хронічною хворобою нирок. Отримані вірогідні дані щодо<br />
зниження артеріального тиску, зменшення мікроальбумін урії та<br />
покращення ліпідного профілю при позитивній динаміці швидкості<br />
клубочкової фільтрації. У порівнянні з ефективністю фіксованої<br />
комбінації (політаблетки) оцінена доцільність продовження запропонованої<br />
тактики в пацієнтів з хронічною хворобою нирок і маркетингова<br />
можливість створення генеричної політаблетки в Україні.<br />
Ключові слова: 4-компонентна терапія, «УНИКУМ», фіксована<br />
комбінація, політаблетка, ефективність комбінованої терапії.<br />
Ivanov D.D.<br />
Chief of Chair of Nephrology And Renal Replacement<br />
Therapy Of National Medical Academy Of Postgraduate<br />
education named after P.L. Shupik, Kyiv, Ukraine<br />
Group of Investigators: Gracheva L.G. (Mykolaiv),<br />
Kalantarenko Yu.V. (Kyiv), Kuchma I.L. (Kyiv), Maslenkova<br />
Ye.N. (Kyiv), Rotova S.A. (Kyiv), Taran Ye.I. (Kyiv), Tomina Ye.V.<br />
(Kyiv), Fyadina N.V. (Kherson)<br />
SPOSSIBILITIES OF 4-COMPONENT THERAPY IN RENAL<br />
PROTECTION: UNIKUM TRIAL RESULTS<br />
Summary. There are given the results of first in Ukraine experience<br />
of 4-component therapy (angiotensin II receptor blockers,<br />
-blocker, acetylsalicylic acid, statin) — multimodal strategy under<br />
randomized study in patients with chronic renal disease. Convincing<br />
data on decrease of blood pressure, microalbuminuria and improvement<br />
of lipid profile at positive dynamics of glomerular filtrate<br />
rate are obtained. In comparison with efficacy of fixed combination<br />
(polypill) there was assessed advisability of this regimen in patients<br />
with chronic renal disease, asl well as marketing opportunity of generic<br />
polypill creation in Ukraine.<br />
Key words: 4-component therapy, UNIKUM, fixed combination,<br />
polypill, efficiency of combined therapy.<br />
36 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Îðèãèíàëüíûå ñòàòüè<br />
Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³<br />
ÄßÄÈÊ Î.Î. 1 , ²ÂÀÍÎÂÀ Ì.Ä. 2 , ÒÊÀ×ÅÍÊÎ Ë.². 3 , ßÐÎÂÀ Í.Ô. 1<br />
1<br />
Äîíåöüêèé íàö³îíàëüíèé ìåäè÷íèé óí³âåðñèòåò ³ì. Ì. Ãîðüêîãî<br />
2<br />
Íàö³îíàëüíèé ìåäè÷íèé óí³âåðñèòåò ³ìåí³ Î.Î. Áîãîìîëüöÿ, ì. Êè¿â<br />
3<br />
ÊËÏÓ Äîíåöüêîãî îáëàñíîãî êë³í³÷íîãî òåðèòîð³àëüíîãî ìåäè÷íîãî îá’ºäíàííÿ<br />
ÌÎÇ Óêðà¿íè<br />
Ê˲ͲÊÎ-ÌÎÐÔÎËÎò×Ͳ ÊÎÐÅËßÖ²¯ ÏÐÈ ÏÅÐÂÈÍÍÈÕ<br />
ÏÐÎ˲ÔÅÐÀÒÈÂÍÈÕ ÃËÎÌÅÐÓËÎÍÅÔÐÈÒÀÕ<br />
Резюме. ²ç ìåòîþ âñòàíîâëåííÿ êë³í³êî-ìîðôîëîã³÷íèõ êîðåëÿö³é ïðè ïåðâèííèõ ïðîë³ôåðàòèâíèõ ãëîìåðóëîíåôðèòàõ<br />
(ÏÏÃÍ), çîêðåìà îñîáëèâîñòåé òóáóëî³íòåðñòèö³àëüíèõ çì³í, áóëî ïðîâåäåíî ïðèæèòòºâó<br />
ïàòîìîðôîëîã³÷íó ä³àãíîñòèêó íèðîê (ÏÌÄÍ) ó ñï³âñòàâëåíí³ ç êë³í³êî-ëàáîðàòîðíèìè äàíèìè ó 122 õâîðèõ.<br />
Ó 67 âñòàíîâëåíî ä³àãíîç ìåçàíã³îïðîë³ôåðàòèâíîãî ÃÍ (ÌÏÃÍ), ó 55 — ìåçàíã³îêàï³ëÿðíîãî ÃÍ (ÌÊÃÍ) I òèïó ³ç<br />
òóáóëî³íòåðñòèö³àëüíèì êîìïîíåíòîì ð³çíîãî ñòóïåíÿ âèðàæåíîñò³. Êë³í³êî-ìîðôîëîã³÷í³ êîðåëÿö³¿ ñâ³ä÷èëè,<br />
ùî àêòèâí³ òóáóëî³íòåðñòèö³àëüí³ çì³íè ïðè ÏÏÃÍ (r = –0,37, ð < 0,005) êîðåëþâàëè ç³ çíèæåííÿì ïèòîìî¿ âàãè<br />
ñå÷³ (37 % ïðè ÌÊÃÍ òà 73 % ïðè ÌÏÃÍ) (r = –0,53, p < 0,001), íàÿâí³ñòþ ëåéêîöèòó𳿠(64 % ïðè ÌÏÃÍ òà 91 % ïðè<br />
ÌÊÃÍ) (r = 0,57, p < 0,001), ïðîòå¿íó𳿠ïîíàä 1 ã/äîáó (ïîì³ðíî¿ òà çíà÷íî¿: 42 òà 16 % ïðè ÌÏÃÍ, ïðè ÌÊÃÍ —<br />
30 òà 58 % â³äïîâ³äíî) (r = 0,48, p < 0,05), çíèæåííÿì øâèäêîñò³ êëóáî÷êîâî¿ ô³ëüòðàö³¿ (ØÊÔ) (r = –0,69, p < 0,001);<br />
õðîí³÷í³ òóáóëî³íòåðñòèö³àëüí³ çì³íè ïðè ÏÏÃÍ ïîêàçàëè êîðåëÿö³þ ç ð³âíåì ïðîòå¿íó𳿠ïîíàä 2,5 ã/ë (r = 0,5,<br />
p < 0,001) òà ØÊÔ ìåíøå 60 ìë/õâ (21 òà 42 % ïðè ÌÏÃÍ òà ÌÊÃÍ â³äïîâ³äíî) (r = –0,65, p < 0,001).<br />
Ключові слова: ìåçàíã³îïðîë³ôåðàòèâíèé ãëîìåðóëîíåôðèò, ìåçàíã³îêàï³ëÿðíèé ãëîìåðóëîíåôðèò,<br />
êë³í³êî-ìîðôîëîã³÷í³ êîðåëÿö³¿, òóáóëî³íòåðñòèö³àëüíèé êîìïîíåíò.<br />
Âñòóï<br />
За даними National Kidney Foundation (2010), гломерулярні<br />
захворювання становлять до 19 % серед<br />
причин розвитку хронічної хвороби нирок (ХХН).<br />
Провідне місце серед них займають саме первинні проліферативні<br />
гломерулонефрити (ППГН) [1, 2]. Незважаючи<br />
на те що захворюваність на гломерулонефрит<br />
(ГН) у цілому знижується, його окремі клінічні форми<br />
характеризуються необоротним прогресуючим перебігом<br />
та розвитком хронічної ниркової недостатності<br />
(ХНН) [3]. Тому визначення прогностичних факторів,<br />
насамперед тих, що відображають морфологічні зміни<br />
за даними прижиттєвого морфологічного дослідження<br />
нирок (ПМДН), що є стандартом діагностики ГН, є<br />
надзвичайно актуальним [4].<br />
На сьогодні вже встановлено, що супутнє ураження<br />
канальців, інтерстицію та внутрішньониркових судин<br />
значно ускладнює патоморфоз, перебіг та прогноз<br />
ППГН. Такий морфологічний субстрат визначається<br />
як тубулоінтерстиціальний компонент (ТІК) ГН. Саме<br />
його наявність призводить до значного прискорення<br />
прогресування захворювання та посідає перше місце<br />
серед ППГН як причина розвитку хронічної ниркової<br />
недостатності [5].<br />
Для клінічної практики дуже важливим є прикладний<br />
аспект морфологічної діагностики, значимість<br />
якого випливає з клініко-морфологічних кореляцій.<br />
Саме встановленню цих взаємозв’язків присвячена ця<br />
робота, що базується на власному досвіді авторів.<br />
Ìàòåð³àëè ³ ìåòîäè<br />
ПМДН за матеріалами пункційної нефробіопсії<br />
проведено у 122 хворих на ППГН, які лікувалися в<br />
обласному та міському нефрологічному відділеннях у<br />
м. Донецьку з 2006 по 2011 рік. Серед обстежених хворих<br />
були 63 жінки (52 %) і 59 чоловіків (48 %) віком від<br />
17 до 58 років (38 ± 4 роки).<br />
Діагноз ППГН установлювався на підставі загальноприйнятих<br />
морфологічних критеріїв змін у ниркових<br />
біоптатах [6]. Нами було діагностовано в 67 випадках<br />
мезангіопроліферативний гломерулонефрит (МПГН)<br />
та в 55 випадках мезангіокапілярний гломерулонефрит<br />
(МКГН) I типу, у всіх випадках зустрічався ТІК різного<br />
ступеня вираженості.<br />
Клінічний діагноз ГН верифікували згідно з протоколами,<br />
затвердженими МОЗ України. Для клініко-морфологічних<br />
співставлень використовували дані<br />
лабораторних досліджень, зокрема показники артеріального<br />
тиску, добової протеїнурії, рівні еритроцитурії<br />
та циліндрурії, креатиніну та сечовини крові із розрахунком<br />
швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) за<br />
формулою Cockroft — Gault, кліренсу креатинину (до<br />
2010 року) та GFR-EPI для значень понад 30 мл/хв та<br />
MDRD для значень, менших 30 мл/хв, за калькулятором<br />
за Stephen Z. Fadem.<br />
Клініко-лабораторними еквівалентами тубулоінтерстиціальних<br />
змін вважали підвищений АТ, наявність<br />
протеїнурії, еритро-, циліндрурії, зниження питомої<br />
ваги сечі та ШКФ нижче референтних значень.<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 37
Îðèãèíàëüíûå ñòàòüè / Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³<br />
Черезшкірну біопсію нирок проводили під ультразвуковим<br />
контролем на апараті AJ-5200 фірми Dornier<br />
(Німеччина) із застосуванням голок Unicut (16- або<br />
17-gauqe) фірми Angiomed (Німеччина). При відборі<br />
хворих на біопсію нирки для зменшення ризику<br />
ускладнень виключалися пацієнти із загальноприйнятими<br />
протипоказаннями до її проведення.<br />
У біоптатах нирок було не менше 8–10 клубочків.<br />
Біоптати фіксували 10% нейтральним забуференим<br />
формаліном та заливали в парафін, зрізи завтовшки<br />
3–4 мікрони забарвлювали гематоксиліном та еозином,<br />
використовували гістохімічні методи — PASреакцію,<br />
імпрегнацію зрізів сріблом за Джонсом —<br />
Моурі, забарвлення за методом PTAH (Phosphotungstic<br />
Acid-Hematoxilin) (Маллорі з модифікацією) для виявлення<br />
на світлооптичному рівні імунних комплексів,<br />
встановлення їх локалізації та розмірів. У всіх<br />
випадках проводили імуногістохімічне дослідження<br />
(ІГХД) — забарвлення моноклональними та поліклональними<br />
антитілами до IgA, IgG і IgM, фракцій<br />
комплементу С3, C1q, у частині випадків вивчали<br />
стан епітелію канальців, використовуючи цитокератини<br />
АЕ1/АЕ3, 18 (СК18), проводили фенотипування<br />
клітинних інфільтратів CD3, CD20, CD45, CD68;<br />
вивчали маркери сполучної тканини за допомогою<br />
-гладеньком’язового актину (-SMA), віментину,<br />
десміну. Інтенсивність забарвлення IgA, IgG, IgМ,<br />
фракцій комплементу С3, C1q позначали як відсутню,<br />
слабку, помірну та виражену (як 0, +, ++, +++ та при<br />
бальному підрахунку від 0 до 3 балів відповідно) згідно<br />
з візуально-аналоговою шкалою. Компоненти екстрацелюлярного<br />
матриксу та склерозу (фіброзу) вивчали<br />
за допомогою маркерів гладеньком’язових структур —<br />
-SMA, десміну, віментину. У кожному випадку ІГХД<br />
клітинних інфільтратів (CD3, CD20, CD45, CD68)<br />
вивчали 30 полів зору при збільшенні 400. У кожному<br />
випадку ІГХД із маркерами до -SMA, віментину,<br />
десміну вивчали у 30 полях зору при збільшенні 200.<br />
Візуалізацію первинних антитіл проводили за допомогою<br />
високочутливої полімерної системи детекції<br />
DAKO Advance. Мікроскопічне дослідження проводили<br />
на мікроскопі Olуmpus BX 40, морфометричну обробку<br />
— на мікроскопі Olympus AX70 Provis (Olympus,<br />
Японія) із цифровою відеокамерою Olympus DP50 за<br />
допомогою програми аналізу зображення Analysis 3.2<br />
Pro (SoftImaging, Німеччина) згідно з рекомендаціями<br />
виробника програмного забезпечення.<br />
Розрізняли активні і хронічні (неактивні) гломерулярні<br />
зміни. До активних відносили: клітинну проліферацію<br />
(втягнення в патологічний процес менше<br />
ніж 50 % клубочків — позначали як вогнищеву, 50 %<br />
клубочків і більше — як дифузну (ступінь її позначали<br />
як слабкий, помірний, виражений), інфільтрацію поліморфноядерними<br />
лейкоцитами (ПЯЛ) та моноцитами,<br />
потовщення та/або розщеплення гломерулярної<br />
базальної мембрани та наявність екстракапілярного<br />
компоненту (клітинні півмісяці, ексудат (фібрин) у<br />
просвіті капсули Боумена, мінімальна проліферація<br />
епітелію капсули). Хронічні гломерулярні зміни визначали<br />
за наявності гломерулосклерозу, фіброзних півмісяців,<br />
потовщення периферійних капілярних петель,<br />
зрощення капілярів із капсулою Боумена, збільшення<br />
мезангіального матриксу.<br />
Для характеристики канальців проводилося вивчення<br />
не менше 10 полів зору при малому збільшенні<br />
( 0). Дистрофічні зміни епітелію канальців визначали<br />
як слабковиражені за наявності до 25 % змінених<br />
канальців, помірні — при ураженні від 25 до 50 %<br />
канальців, виражені — при ушкодженні більше ніж<br />
50 % канальців. Враховувався вид дистрофії — гіаліново-краплинна,<br />
вакуольна й жирова. Визначалися<br />
наявність і поширеність некротичних змін в епітелії<br />
канальців, наявність циліндрів, білкових мас і злущених<br />
клітин у просвіті канальців, враховували стан тубулярної<br />
базальної мембрани, у тому числі й наявність<br />
депозитів у ній.<br />
Розрізняли активні і хронічні (неактивні) інтерстиціальні<br />
зміни. Активні інтерстиціальні зміни включали<br />
набряк і наявність клітинних інфільтратів. Останні<br />
оцінювали за складом і локалізацією, а також ступенем<br />
і поширеністю відповідно до візуально-аналогової<br />
шкали. Склеротичні зміни у стромі включали її фіброз<br />
(склероз). Як і у випадку з активними інтерстиціальними<br />
змінами, оцінювалася локалізація фіброзу за відношенням<br />
до структур нефрона, а також поширеність<br />
його — вогнищевий (дрібновогнищевий, великовогнищевий)<br />
і дифузний.<br />
Розрізняли активні і хронічні (неактивні) інтраренальні<br />
судинні зміни. Активні судинні ураження включали<br />
клітинні або запальні інфільтрати в стінці судин.<br />
Хронічні (неактивні) зміни включали проліферацію<br />
ендотелію, еластофіброз і фіброз (склероз) судин.<br />
Обсяг проведених досліджень наведений у табл. 1.<br />
Таблиця 1. Обсяг проведених досліджень<br />
хворим на ППГН<br />
Дослідження<br />
Світломікроскопічна діагностика<br />
гломерулярних, тубулярних та<br />
судинних уражень<br />
ІГХД гломерулярних, тубулярних<br />
та судинних уражень: IgG, IgA, IgM,<br />
фракції комплементу C3, C1q<br />
Визначення експресії<br />
цитокератинів: С18, АЕ1/АЕ3<br />
Визначення фенотипу клітинних<br />
інфільтратів: CD3, CD20, CD45,<br />
CD68<br />
Визначення маркерів<br />
сполучної тканини: віментину,<br />
-гладеньком’язового актину,<br />
десміну<br />
Тип ППГН<br />
МПГН,<br />
n = 67<br />
МКГН,<br />
n = 55<br />
67 55<br />
67 55<br />
42 39<br />
42 39<br />
42 39<br />
Для співставлення клініко-морфологічних параметрів<br />
використовували розподіл на групи за морфологічним<br />
діагнозом ППГН, за обсягом проведеного<br />
ІГХД та за окремими клініко-лабораторними показниками.<br />
38 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Îðèãèíàëüíûå ñòàòüè / Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³<br />
Для кількісного аналізу отриманих під час дослідження<br />
даних використано методи статистичного<br />
аналізу. Розрахунки здійснювали з використанням ліцензійних<br />
пакетів статистичного аналізу — Statistica<br />
8.0 (StatSoft), MedStat (Альфа) на персональному<br />
комп’ютері НР Pavilion dv7. Аналіз кореляції коефіцієнта<br />
лінійної регресії поданий у p-значеннях. Значення<br />
кореляції коефіцієнта (r) таке: r = 0–0,25 — незначна<br />
кореляція або відсутність її; r = 0,25–0,50 — вірогідна<br />
помірна кореляція; r = 0,5–0,75 — середній або добрий<br />
рівень кореляції; r = 0,75–1 — рівень кореляції від доброго<br />
до відмінного.<br />
Коли розподіл не відрізнявся від нормального, для<br />
порівняння середніх двох вибірок використовували<br />
критерій Стьюдента. При порівнянні частоти виявлення<br />
якісних ознак для двох вибірок використовували<br />
метод визначення 2 . Вірогідними вважали відмінності<br />
при р 0,05. У порівняльній характеристиці отриманих<br />
даних доказової медицини використовували розрахунок<br />
чутливості та специфічності [7].<br />
Ðåçóëüòàòè òà ¿õ îáãîâîðåííÿ<br />
Клініко-морфологічна характеристика гломерулярного<br />
ураження нирок наведена в табл. 2 і на рис. 1.<br />
Як видно з табл. 2, показники активності гломерулярного<br />
ураження при ППГН мали вірогідні відмінності<br />
(р 0,05) залежно від морфологічного субстрату ГН<br />
за трьома характеристиками: наявністю еритроцитурії,<br />
рівнем протеїнурії, меншим за 1 г/л та тим, що перевищував<br />
2,5 г/л, і наявністю набряків. Еритроцитурія, як<br />
і масивна протеїнурія та набряки, частіше зустрічалась<br />
при МКГН. Артеріальний тиск значуще не відрізнявся<br />
залежно від морфологічного субстрату ППГН, але тенденція<br />
до збільшення АТ, як систолічного, так і діастолічного,<br />
при МКГН простежується досить чітко.<br />
Оцінка параметрів за ознакою «чутливість» у групах,<br />
що демонстрували вірогідні відмінності, показала її дуже<br />
високу прогностичну значимість у диференціації клініколабораторних<br />
проявів МПГН та МКГН. Слід відзначити,<br />
чім більш вираженими були клінічні прояви ППГН, тим<br />
вища чутливість властива МКГН. Проте в усіх випадках<br />
документована статистично вірогідна різниця (р 0,01)<br />
між показниками чутливості при МПГН та МКГН. Враховуючи,<br />
що наведені ознаки є абсолютно специфічними<br />
для ГН, оцінку параметра «специфічність» не проводили.<br />
У табл. 3 і на рис. 2 наведена характеристика клінічних<br />
показників при хронічних проявах ППГН.<br />
Таблиця 3. Характеристика клінічних показників<br />
хронічності гломерулярного ураження<br />
в пацієнтів із МПГН та МКГН<br />
Показники<br />
Рівень ШКФ<br />
90 мл/хв<br />
Рівень ШКФ<br />
60–89 мл/хв<br />
Чутливість<br />
ознаки<br />
«ШКФ 60–89»<br />
Рівень ШКФ<br />
30–59 мл/хв<br />
Чутливість<br />
ознаки<br />
«ШКФ 30–59»<br />
Рівень ШКФ<br />
15–29 мл/хв<br />
Рівень ШКФ<br />
< 15 мл/хв<br />
МПГН, МКГН, Р (між групами<br />
МПГН<br />
n = 67 n = 55 2<br />
Абс. % Абс. %<br />
та МКГН)<br />
9 13 3 5 1,36 Н/в<br />
42 63 22 40 5,36 0,05<br />
0,63 0,40 2,60 0,01<br />
14 21 23 42 4,98 0,05<br />
0,20 0,42 2,66 0,01<br />
2 3 6 11 1,94 Н/в<br />
0 0 1 2 0 Н/в<br />
Примітка: н/в — невірогідні відмінності; для чутливості ознаки<br />
розраховано критичні значення t (показник Стьюдента).<br />
Таблиця 2. Характеристика клінічних показників активності гломерулярного ураження в пацієнтів<br />
із МПГН та МКГН<br />
Показники<br />
МПГН, n = 67 МКГН, n = 55<br />
Абс. % Абс. %<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 39<br />
2<br />
Р (між групами<br />
МПГН та МКГН)<br />
Мінімальна<br />
Протеїнурія<br />
28 42 7 12 11,09 0,01<br />
( 1 г/л)<br />
Чутливість ознаки «мінімальна<br />
0,42 0,12 4,02 0,001<br />
протеїнурія»<br />
Помірна<br />
28 42 17 30 1,10 Н/в<br />
(1–2,5 г/л)<br />
Протеїнурія<br />
Значна<br />
11 16 31 58 4,97 0,001<br />
( 2,5 г/л)<br />
Чутливість ознаки «значна протеїнурія» 0,16 0,56 33,0 0,001<br />
Еритроцитурія Відсутня 15 22 1 2 9,48 0,05<br />
Чутливість ознаки «еритроцитурія» 0,78 0,98 3,70 0,001<br />
Систолічний АТ (мм<br />
рт.ст.)<br />
140 45 67 46 84 3,50 Н/в<br />
Діастолічний АТ (мм<br />
рт.ст.)<br />
90 34 51 38 69 3,48 Н/в<br />
Набряки Наявні 35 52 53 96 27,10 0,001<br />
Чутливість ознаки «набряки» 0,52 0,96 6,61 0,001<br />
Примітка: н/в — невірогідні відмінності; для чутливості ознаки розраховано критичні значення t (показник Стьюдента).
Îðèãèíàëüíûå ñòàòüè / Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³<br />
Як видно з табл. 3, показник «хронічність» при<br />
ППГН мав вірогідні відмінності (р 0,05), ШКФ<br />
спостерігали в діапазоні 89–30 мл/хв, тобто в тих її<br />
значеннях, що мають потенційну спроможність для<br />
відновлення функції. Цей факт є надзвичайно важливим<br />
для обґрунтування індивідуалізації терапії ГН.<br />
Показник «чутливість» мав вірогідні відмінності<br />
(р 0,01) у групах ШКФ 60–89 мл/хв та ШКФ 30–<br />
59 мл/хв. Проте чутливість була вищою для МПГН<br />
у перший групі і для МКГН — у другій. Така залежність<br />
цілком зрозуміла, адже при МКГН спостерігаються<br />
більш виражені ураження гломерул та зниження<br />
функції клубочкової фільтрації.<br />
Кореляційний аналіз взаємозв’язків морфологічних<br />
параметрів «активні зміни» та клінічних ознак<br />
активності ППГН продемонстрував позитивну кореляцію<br />
0,76, та в групі «хронічні зміни» — хронічний<br />
ППГН за клініко-лабораторними ознаками — 0,79.<br />
Вірогідні відмінності документовано для МПГН та<br />
МКГН (р 0,01) для активних змін у парах «значна<br />
протеїнурія — дифузна проліферація» (r = 0,55,<br />
р 0,01), «значна протеїнурія — інфільтрація ПЯЛ»<br />
(r = 0,58, р 0,01); «значна протеїнурія — наявність<br />
CD 3» (r = 0,49, р 0,05), «наявність набряків — наявність<br />
екстракапілярного компонента» (клітинні<br />
півмісяці, ексудат, фібрин) (r = 0,48, р 0,01). У групі<br />
хронічних змін зниження ШКФ менше 30 мл/хв<br />
свідчить про наявність гломерулосклерозу (r = 0,79,<br />
p 0,01), зниження ШКФ менше 30 мл/хв — наявність<br />
-SMA (r = 0,52, р 0,01). Інші показники не мали вірогідних<br />
відмінностей при кореляційному аналізі.<br />
Наявність ТІК клінічно характеризувалась появою<br />
циліндрурії, абактеріальної лейкоцитурії, що<br />
відображали активність процесу, та зниженням питомої<br />
ваги, що відображала розвиток ХХН–ХНН<br />
(табл. 4, 5).<br />
Таблиця 4. Характеристика клінічних показників<br />
активності тубулярного ураження в пацієнтів<br />
із МПГН та МКГН<br />
Показники<br />
МПГН,<br />
n = 67<br />
МКГН,<br />
n = 55<br />
Абс. % Абс. %<br />
Як видно з табл. 4, при активності ТІК за наявності<br />
лейкоцитурії й бактеріурії спостерігали вірогідну<br />
відмінність (р 0,05–0,01) у пацієнтів із МПГН та<br />
МКГН. При цьому чутливість цього тесту набагато<br />
вища для МКГН.<br />
2<br />
Р (між<br />
групами<br />
МПГН<br />
та МКГН)<br />
Циліндрурія 55 82 55 100 9,0 < 0,05<br />
Чутливість ознаки<br />
«циліндрурія»<br />
0,82 1,0 3,83 0,01<br />
Мононуклеарна<br />
лейкоцитурія<br />
Чутливість ознаки<br />
«мононуклеарна<br />
лейкоцитурія»<br />
43 64 50 91 12,55 < 0,01<br />
0,64 0,91 3,85 < 0,01<br />
Примітка: для чутливості ознаки розраховано критичні<br />
значення t (показник Стьюдента).<br />
Таблиця 5. Характеристика клінічних показників<br />
хронічного тубулярного ураження в пацієнтів<br />
із МПГН та МКГН<br />
Показники<br />
У табл. 5 наведені дані хронічності тубулоінтерстиціальних<br />
змін при ППГН.<br />
Хронічні прояви ППГН із ТІК супроводжувалися<br />
зниженням питомої ваги (р 0,01), що суттєво<br />
впливало на рівень ШКФ. Чутливість ознаки була вірогідно<br />
вищою (р 0,01) при МКГН, що відображає<br />
прогностичну значущість цього показника в прогресуванні<br />
ГН.<br />
Слід відзначити, що за морфологічними даними<br />
всі відібрані пацієнти мали ТІК різного ступеня вираженості,<br />
проте клінічно наявність ТІК була документована<br />
лише в 56 % хворих із ППГН, із них у 42 %<br />
(28 пацієнтів) — із МПГН і 78 % (43 хворих) — із<br />
МКГН. Таким чином, морфологічні ознаки ТІК<br />
передували розвитку відповідної клінічної картини.<br />
Більше того, за результатами нефробіопсії стало<br />
можливим виділити вираженість ТІК (табл. 6).<br />
Таблиця 6<br />
Морфологічний<br />
тип ГН<br />
із ТІК<br />
МПГН,<br />
n = 67<br />
Вираженість ТІК<br />
(кількість пацієнтів,<br />
абс. значення)<br />
МКГН,<br />
n = 55<br />
Абс. % Абс. %<br />
Усього<br />
пацієнтів<br />
(абс. значення)<br />
Слабка<br />
Помірна<br />
Виражена<br />
МПГН 31 27 9 67<br />
МКГН 6 36 13 55<br />
2 16,23 7,30 1,49<br />
Р 0,01 0,05 > 0,05<br />
Як видно з табл. 6, при МПГН вірогідно частіше<br />
(р 0,01) виявляли слабку вираженість ТІК, тоді як<br />
помірний ступінь ураження тубулоінтерстиціального<br />
апарату й судин (р 0,05) був більш характерним<br />
для МКГН.<br />
Кореляційний аналіз активних і хронічних проявів<br />
ТІК продемонстрував цілу низку вагомих<br />
зв’язків. На їх підставі був розроблений кореляційний<br />
портрет (рис. 3), що поєднує ступінь вираженості<br />
експресії IgG, фракції комплементу С3 в інтенсивно<br />
ушкодженому тубулярному епітелії проксимальних<br />
канальців, кількість -SMA, наявність десмину та<br />
віментину (рис. 4). Можна очікувати зміни цієї кореляційної<br />
плеяди на тлі ефективної терапії за рахунок<br />
зменшення кількості -SMA.<br />
Згідно з отриманими нами даними, розвиток та<br />
ступінь ІФ, його поширеність при МКГН (I типу)<br />
2<br />
Р (між<br />
групами<br />
МПГН<br />
та МКГН)<br />
Питома вага < 1018 25 37 40 73 13,83 0,01<br />
Чутливість ознаки<br />
«питома вага»<br />
0,37 0,73 4,28 0,001<br />
Примітка: для чутливості ознаки розраховано критичні<br />
значення t (показник Стьюдента).<br />
40 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Îðèãèíàëüíûå ñòàòüè / Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³<br />
Рисунок 1. Активні гломерулярні зміни (клітинна<br />
проліферація, інфільтрація поліморфноядерними<br />
лейкоцитами та моноцитами, потовщення та/або<br />
розщеплення ГБМ, наявність екстракапілярного<br />
компонента у просвіті капсули Боумена,<br />
мінімальна проліферація епітелію капсули):<br />
а) МПГН, забарвлення гематоксиліном та<br />
еозином, 200; б) МКГН, забарвлення методом<br />
РТАН, 400<br />
Рисунок 5. Активні інтерстиціальні та судинні<br />
зміни (інтерстиціальні: набряк, дистрофія, некроз<br />
епітелію, наявність клітинних інфільтратів різного<br />
складу та локалізації. Ступінь і поширеність<br />
оцінені відповідно до візуально-аналогової<br />
шкали; судинні: клітинні або запальні інфільтрати<br />
в стінці судин):<br />
а) МПГН, забарвлення за методом РТАН, 400;<br />
б) МКГН, забарвлення за методом РТАН, 400<br />
Рисунок 2. Хронічні гломерулярні зміни (наявність<br />
гломерулосклерозу, фіброзних півмісяців,<br />
потовщення периферійних капілярних петель,<br />
зрощення капілярів з капсулою Боумена,<br />
збільшення мезангіального матриксу): а) МПГН,<br />
забарвлення гематоксиліном та еозином 112;<br />
б) МКГН, PAS-реакція, 75<br />
Рисунок 6. ІГХ-ознаки активних<br />
тубулоінтерстиціальних змін у хворих на МПГН та<br />
МКГН: а) МПГН, система візуалізації DACO Advance,<br />
150; б) МКГН, система візуалізації DACO<br />
Advance, 200<br />
Морфогенез<br />
ППГН<br />
Віментин<br />
Десмін<br />
0,45<br />
Тубулоінтерстиціальні<br />
зміни<br />
0,40<br />
α-гладеньком’язовий<br />
актин<br />
Експресія<br />
IgG<br />
Рисунок 3. Кореляційний портрет ППГН<br />
С3<br />
комлемент<br />
Рисунок 7. Хронічні тубулоінтерстиціальні зміни<br />
(інтерстиціальний фіброз строми, проліферація<br />
ендотелію, еластофіброз і фіброз (склероз) судин.<br />
Оцінка локалізації ІФ за відношенням до структур<br />
нефрона, а також поширеністю (вогнищевий,<br />
дрібновогнищевий, великовогнищевий,<br />
дифузний)): а) МПГН, забарвлення<br />
гематоксиліном та еозином, 40, 150;<br />
б) МКГН, забарвлення за методом РТАН, 400<br />
Рисунок 4. Виявлення маркерів сполучної тканини<br />
у стромі при ТІК: а) МПГН, віментин, система<br />
візуалізації DACO Advance, 190; б) МКГН,<br />
віментин, система візуалізації DACO Advance, 225<br />
Рисунок 8. ІГХ-ознаки хронічних<br />
тубулоінтерстиціальних змін у хворих<br />
на МПГН та МКГН: а) МПГН, віментин, система<br />
візуалізації DACO Advance, 200;<br />
б) МКГН, віментин, система візуалізації DACO<br />
Advance, 150<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 41
Îðèãèíàëüíûå ñòàòüè / Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³<br />
тісно пов’язаний не тільки із вираженістю гломерулярних<br />
ушкоджень, а й із появою та активністю<br />
міофібробластів, зникненням епітеліальних маркерів,<br />
що свідчить про розвиток феномену епітеліально-мезенхімальної<br />
трансформації в ниркових<br />
структурах. Сучасне ІГХД дозволяє встановлювати<br />
особливості морфогенезу як гломерулярних, так й<br />
тубулоінтерстиціальних змін, досліджувати склад<br />
клітинних інфільтратів, особливості морфогенезу<br />
ІФ. Відокремлення низки морфологічних параметрів,<br />
наприклад таких як ІФ, фенотипування клітин<br />
інфільтрату, особливості експресії фракцій комплементу,<br />
імуноглобулінів, є дуже важливим щодо<br />
встановлення прогноз-позитивних та прогноз-негативних<br />
параметрів перебігу та наслідку ППГН<br />
і визначення адекватної патогенетичної терапії в<br />
конкретного хворого.<br />
Нами встановлено, що інтерстиціальний набряк<br />
негативно корелював із рівнем ШКФ (r = –0,41,<br />
p < 0,005); інтерстиціальні інфільтрати виявили аналогічний<br />
рівень кореляції з ШКФ (r = –0,62, p < 0,001),<br />
а загальна активність корелювала зі зниженням питомої<br />
ваги (r = –0,53, p < 0,001), наявністю лейкоцитурії<br />
(r = 0,57, p < 0,001), наявністю протеїнурії понад 1 г/<br />
добу (r = 0,48, p < 0,05), зниженням швидкості клубочкової<br />
фільтрації менше 89 мл/хв (r = –0,69, p < 0,001).<br />
Зниження<br />
питомої ваги<br />
Рівень<br />
гематурії<br />
прогностичного<br />
значення<br />
не має<br />
Хронічні<br />
тубулоінтерстиціальні<br />
зміни<br />
Активні<br />
тубулоінтерстиціальні<br />
зміни<br />
ШКФ: негативна<br />
протеїнурія:<br />
позитивна<br />
кореляція<br />
0,32–0,68<br />
Циліндрурія,<br />
абактеріальна<br />
лейкоцитурія<br />
Набряк інтерстицію,<br />
інтерстиціальний<br />
інфільтрат, ІФ, IgG,<br />
C3 комплемент, СD20,<br />
68, віментин, актин<br />
Рисунок 9. Клініко-морфологічні співставлення<br />
Цифри склеротичних та фібротичних (неактивних)<br />
змін також показали сильну кореляцію з функцією<br />
нирки. ІФ негативно корелював із рівнем ШКФ<br />
(r = –0,59, p < 0,001); тубулярна атрофія корелювала<br />
з рівнем питомої ваги сечі (r = 0,41, p < 0,005) і ШКФ<br />
(r = –0,57, p < 0,001); судинний гіаліноз/фіброз також<br />
мав кореляцію з рівнем питомої ваги (r = 0,42,<br />
p < 0,001) та ШКФ (r = –0,59, p < 0,001); нарешті<br />
хронічні зміни тубулоінтерстиціального апарату показали<br />
кореляцію з рівнем протеїнурії понад 2,5 г/л<br />
(r = 0,5, p < 0,001) та ШКФ (r = –0,65, p < 0,001).<br />
Протеїнурія корелювала лише з судинним гіалінозом/фіброзом,<br />
і це була негативна статистично<br />
Активні і хронічні<br />
гломерулярні зміни<br />
Активні і хронічні<br />
ознаки ТІК<br />
Клінічні прояви<br />
Визначення<br />
тактики<br />
лікування<br />
Рисунок 10. Морфогенез і прогноз перебігу<br />
ГН із ТІК<br />
значима кореляція (r = –0,44, p < 0,005). Інші клінічні<br />
параметри (АД, рівень гемоглобіну крові, еритроцитурія<br />
тощо), що вивчалися протягом дослідження,<br />
не показали кореляції з гістологічними даними.<br />
Депозиція IgG у стромі між канальців, тубулярній<br />
базальній мембрані та в зонах склерозу позитивно<br />
корелювала зі зниженням питомої ваги сечі (r = 0,54,<br />
p < 0,001) та ШКФ (r = –0,46, p < 0,005). Депозиція<br />
IgM в епітелії канальців, ділянках клітинних інфільтратів<br />
позитивно корелювала з активними змінами<br />
та рівнем протеїнурії понад 1 г/л (r = 0,56, p < 0,005),<br />
проте депозиція IgA не виявила суттєвих кореляційних<br />
зв’язків із клінічними ознаками активності і хронічності<br />
ППГН (рис. 5–8).<br />
Депозиція фракції комплементу С3 у стромі між<br />
канальцями позитивно корелювала з наявністю лейкоцитурії<br />
(r = 0,34, p < 0,005), а в ділянках склерозу —<br />
негативно з рівнем зниження питомої ваги сечі<br />
(r = –0,45, p < 0,005). Депозиція фракції комплементу<br />
С1q в епітелії канальців і стромі між канальців виявила<br />
позитивну кореляцію з циліндрурією (r = 0,32,<br />
p < 0,005).<br />
F.R. Bobetal (2008) навів дослідження, що дозволили<br />
встановити кореляцію тубулоінтерстиціальних<br />
уражень при різних формах гломерулонефритів із<br />
деякими клінічними показниками. Авторам вдалось<br />
установити стійку сильну кореляцію інтерстиціального<br />
інфільтрату, ІФ, атрофії канальців та гіалінозу<br />
судин із рівнем креатиніну сироватки крові. Автори<br />
зазначають, що коли йдеться про канальцевий апарат,<br />
співставлення сильніше корелюють із проксимальними<br />
канальцями, що, імовірно, свідчить про їх<br />
більш агресивне ураження. Проте автори не знайшли<br />
сильної кореляції між морфологічними змінами в<br />
канальцях та клубочках та рівнями АТ, гемоглобіну<br />
крові тощо.<br />
Нами встановлено позитивний кореляційний<br />
зв’язок між наявністю Т-лімфоцитів (CD3) і вираженістю<br />
ТІК за рівнем протеїнурії, лейкоцитурії<br />
та зниженням питомої ваги (r = 0,46, p < 0,005),<br />
В-лімфоцитів (CD20) та хронічністю змін і зниженням<br />
питомої ваги сечі (r = –0,37, p < 0,005) та макро-<br />
42 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Îðèãèíàëüíûå ñòàòüè / Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³<br />
фагів (CD68) і активністю інтерстиціальних змін та<br />
зниженням ШКФ (r = –0,34, p < 0,005).<br />
Кореляції між значеннями ІГХД (наявність<br />
-SMA, віментину, десміну) шукали з гістологічними<br />
запальними змінами або склеротичними/фібротичними<br />
змінами. Стосовно активних запальних<br />
змін позитивна кореляція була знайдена з наявністю<br />
інтерстиціальних інфільтратів (r = 0,40, p < 0,05)<br />
і зниженням питомої ваги сечі (r = 0,35, p < 0,05),<br />
але не було знайдено кореляції з інтерстиціальним<br />
набряком.<br />
Стосовно склеротичних/фібротичних змін,<br />
-SMA корелював із хронічністю (r = 0,35, p < 0,05)<br />
та рівнем ІФ (r = 0,43, p < 0,05). Проте -SMA продемонстрував<br />
слабку кореляцію із канальцевою атрофією<br />
(r = 0,27, p < 0,1) та ураженням судин (r = 0,28,<br />
p < 0,1).<br />
Також -SMA корелював з ознаками хронічності<br />
ТІК (r = 0,56, p < 0,01). Проте не було кореляції<br />
-SMA з будь-яким клініко-біологічним параметром<br />
(рівні АТ, протеїнурія, сироватковий креатинін,<br />
ШКФ), хоча протеїнурію вважають одним із основних<br />
факторів ініціювання тубулоінтерстиціальних<br />
змін при ГН. Білок у просвіті канальців є причиною<br />
руйнування епітелію канальців та оголення антигенів<br />
(як MHC-II), адгезивних молекул (як інтегрини)<br />
та продукції ними медіаторів (як TGF-), що призводить<br />
до ініціювання запалення [8].<br />
Рівні інтерстиціального віментину корелювали<br />
здебільшого зі склеротичними/фібротичними змінами<br />
на рівні інтерстицію, такими як: ІФ (r = 0,45,<br />
p < 0,05), атрофія канальців (r = 0,31, p < 0,05), гіаліноз/фіброз<br />
судин (r = 0,3, p < 0,05), і загальними<br />
ознаками хронічності (r = 0,4, p < 0,01).<br />
Щодо запальних змін була знайдена кореляція інтерстиціального<br />
інфільтрату (r = 0,43, p < 0,05), але<br />
вірогідних кореляцій з іншими запальними змінами<br />
(наприклад, інтерстиціальний набряк або загальні<br />
ознаки хронічності) знайдено не було.<br />
Була виявлена позитивна кореляція вираженості<br />
віментину в епітеліальних тубулярних клітинах<br />
(r = 0,35, p < 0,05). Слід також зазначити, що на рівні<br />
клітин канальців сильнішою є кореляція для проксимальних<br />
канальців (r = 0,38, p < 0,01), ніж для дистальних<br />
(r = 0,26, p < 0,1).<br />
Негативною була кореляція між рівнем віментину<br />
в інтерстиції та рівнем ШКФ (r = –0,38, p < 0,01).<br />
Кореляції з протеїнурією були статистично незначущими<br />
(r = –0,29, p < 0,1). Також була наявна сильна<br />
позитивна кореляція між локалізацією віментину<br />
та -SMA в інтерстиції (r = 0,65, p < 0,001). Зв’язок<br />
ступеня вираженості інтерстиціального інфільтрату<br />
та рівня креатиніну було встановлено Bajema I.M.,<br />
Hagen E.C., Hermans J. et al. при МКГН та інших<br />
ПГН [9]. На думку інших авторів, основним чинником,<br />
що викликає ниркову недостатність при ГН, є<br />
тубулярна атрофія [10].<br />
Таким чином, нами були встановлені деякі статистичні<br />
кореляції між інтерстиціальними гістологічними<br />
елементами хронічності та активності,<br />
ІГХ-маркерами та деякими клінічними ознаками,<br />
особливо тими, що характеризують функцію нирки<br />
(рис. 9).<br />
Krzysztof Okon та інші (2007) встановили, що<br />
інтерстиційні та тубулярні параметри мали сильну<br />
кореляцію з рівнем креатиніну [11]. Одним із найважливіших<br />
оцінюваних показників був об’єм інтерстицію<br />
(ОІ), вираженість якого корелювала зі<br />
ступенем ниркової недостатності, хоча тубулоінтерстиціальні<br />
та судинні фактори також відіграють<br />
значну роль. Таким чином, зміна ОІ має найбільший<br />
вплив на функцію нирки, навіть беручи до уваги й<br />
інші фактори [11].<br />
Сукупний аналіз отриманих даних дозволив запропонувати<br />
алгоритм дій, наведений на рис. 9.<br />
Âèñíîâîê<br />
Таким чином, були встановлені вірогідні статистичні<br />
кореляції між інтерстиціальними гістологічними<br />
елементами хронічності та активності,<br />
ІГХ-маркерами та деякими клінічними ознаками,<br />
особливо тими, що характеризують функцію нирки.<br />
Інтерстиціальні гістологічні зміни, особливо<br />
ступінь склеротичних та фібротичних змін, корелюють<br />
з наявністю інтерстиційних міофібробластів,<br />
які виявляються шляхом ІГХД (-SMA<br />
та віментину) та відіграють важливу роль у фіброгенезі.<br />
Найбільш вагомими були такі встановлені<br />
кореляції: активні тубулоінтерстиціальні зміни<br />
при ППГН корелювали зі зниженням питомої ваги<br />
сечі (r = –0,53, р < 0,001), наявністю лейкоцитурії<br />
(r = 0,57, р < 0,001), наявністю протеїнурії понад<br />
1 г/добу (r = 0,48, р < 0,05), зниженням ШКФ менше<br />
89 мл/хв (r = –0,69, р < 0,001); хронічні тубулоінтерстиціальні<br />
зміни при ППГН показали кореляцію з<br />
рівнем протеїнурії понад 2,5 г/л (r = 0,5, р < 0,001) та<br />
ШКФ менше 60 мл/хв (r = –0,65, р < 0,001).<br />
Конфлікт интересів: не заявлений.<br />
Ñïèñîê ë³òåðàòóðè<br />
1. Riviera F., Lopez-Gomez J.M., Perez-Garcia R. Spanish<br />
registry of Glomerulonephritis. Frequency of renal<br />
pathology in Spain 1994–1999 // Nephrol. Dial. Transplant.<br />
— 2002. — 17. — 1594-160.<br />
2. Colvin R.B. Diagnostic Pathology Kidney Diseases. —<br />
2011. — 365 p.<br />
3. Thomas D.B. Focal Segmental Glomerulosclerosis: A<br />
Morphologic Diagnosis in Evolution // Archives of Pathology<br />
& Laboratory Medicine. — February 2009. —<br />
Vol. 133, № 2. — Р. 217-223.<br />
4. Дядик О.О. Інформаційні характеристики<br />
морфогенезу мезангіокапілярного гломерулонефриту<br />
на підставі гістологічного та імуногістохімічного<br />
дослідження ниркових біоптатів / О.О. Дядик,<br />
М.Д. Іванова, О.В. Хмара // Медична інформатика<br />
та інженерія. — 2010. — № 3. — С. 48-53.<br />
5. McGrogan A., Franssen C.F.M., Vries C.S. The incidence<br />
of primary glomerulonephritis worldwide: a sys-<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 43
Îðèãèíàëüíûå ñòàòüè / Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³<br />
tematic review of the literature // Nephrol. Dial. Transplant.<br />
— 2011. — V. 26, № 2. — Р. 414-430.<br />
6. Дядик О.О. Застосування сучасних морфологічних<br />
методів прижиттєвого дослідження нирок у хворих<br />
на гломерулонефрит / О.О. Дядик, І.В. Василенко,<br />
Т.В. Шатохіна [та ін.]: Матеріали III з’їзду<br />
нефрологів України (м. Луганськ, 15–16 жовтня<br />
2009 р.). — 2009. — С. 90-92.<br />
7. http://www.surveysystem.com/sscalc.htm<br />
8. Joseph Jenkins, Sergey V. Brodsky, Anjali A. Satoskar,<br />
Gyongyi Nadasdy, Tibor Nadasdy. The Relevance of<br />
Periglomerular Fibrosis in the Evaluation of Routine<br />
Needle Core Renal Biopsies // Arch. Pathol. Lab. Med. —<br />
2011. — 135. — 117-122.<br />
9. Bajema I.M., Hagen E.C., Hermans J., Noеl L.H. et al.<br />
Kidney biopsy as a predictor for renal outcome in ANCAassociated<br />
necrotizig glomerulonephritis // Kidney Int. —<br />
1999. — 56. — Р. 1751-1758.<br />
10. Jonhson R.J. New insights into the pathogenesis of proteinuria<br />
/ R.J. Jonhson // Am. J. Kidney Dis. — 2000. —<br />
Vol. 36. — № 1. — P. 214-219.<br />
11. Krzysztof Okon, Wladyslaw Sulowicz, Olgierd Smolenski, Antoni<br />
Sydor, Barbara Chruoeciel, Agnieszka Kirker-Nowak,<br />
Zbigniew Rosiek, Krzysztof Syslo, Jerzy Stachura. Interstitial,<br />
Tubular and Vascular Factors in Progression of Primary Glomerulonephritis<br />
// Pol. J. Pathol. — 2007. — 58, 2. — Р. 73-78.<br />
Адреса для контактів: sloni@au.ru (Іванова М.Д.)<br />
Рецензенти: зав. каф. патоморфології ДонНМУ<br />
ім. М. Горького, д.м.н., професор І.В. Василенко,<br />
професор каф. патоморфології ДонНМУ<br />
ім. М. Горького, д.м.н. Т.І. Шевченко<br />
Отримано 04.07.12,<br />
отримано у виправленому вигляді 22.08.12,<br />
прийнято до публікації 23.07.12 <br />
Дядык О.О. 1 , Иванова М.Д. 2 , Ткаченко Л.И. 3 , Яровая Н.Ф. 1<br />
1<br />
Донецкий национальний медицинский университет<br />
им. М. Горького<br />
2<br />
Национальный медицинский университет<br />
имени А.А. Богомольца, г. Киев<br />
3<br />
КЛПУ Донецкого областного клинического территориального<br />
медицинского объединения МЗ Украины<br />
Dyadyk O.O. 1 , Ivanova M.D. 2 , Tkachenko L.I. 3 , Yarovaya N.F. 1<br />
1<br />
Donetsk National Medical University named after M. Gorky<br />
2<br />
National Medical University named after O.O. Bogomolets,<br />
Kyiv<br />
3<br />
CHPI of Donetsk Regional Clinical Territorial Medical<br />
Association of MH of Ukraine, Donetsk, Ukraine<br />
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ<br />
ПРИ ПЕРВИЧНИХ ПРОЛИФЕРАТИВНЫХ<br />
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТАХ<br />
Резюме. С целью установления клинико-морфологических корреляций<br />
при первичных пролиферативных гломерулонефритах<br />
(ППГН), в частности особенностей тубулоинтерстициальных изменений,<br />
была проведена прижизненная патоморфологическая диагностика<br />
почек (ППДП) в сопоставлении с некоторыми клиниколабораторными<br />
параметрами у 122 пациентов. У 67 установлен<br />
диагноз мезангиопролиферативного ГН (МПГН), у 55 — мезангиокапиллярного<br />
ГН (МКГН) I типа с тубулоинтерстициальным<br />
компонентом разной степени выраженности.<br />
Клинико-морфологические корреляции свидетельствовали,<br />
что активные тубулоинтерстициальные изменения при ППГН<br />
(r = –0,37, р < 0,005) коррелировали со снижением относительной<br />
плотности мочи (37 % при МКГН и 73 % при МПГН)<br />
(r = –0,53, p < 0,001), наличием лейкоцитурии (64 % при МПГН и<br />
91 % при МКГН) (r = 0,57, p < 0,001), протеинурии более 1 г/сутки<br />
(умеренной и выраженной — 42 и 16 % при МПГН, при МКГН —<br />
30 и 58 % соответственно) (r = 0,48, p < 0,05), снижением скорости<br />
клубочковой фильтрации (СКФ) (r = –0,69, p < 0,001); хронические<br />
тубулоинтерстициальные изменения при ППГН показали<br />
корреляцию с уровнем протеинурии более 2,5 г/л (r = 0,5, p < 0,001)<br />
и СКФ меньше 60 мл/мин (21 и 42 % при МПГН и МКГН соответственно)<br />
(r = –0,65, p < 0,001).<br />
Ключевые слова: мезангиопролиферативный гломерулонефрит,<br />
мезангиокапиллярный гломерулонефрит, клиникоморфологические<br />
корреляции, тубулоинтерстициальный компонент.<br />
CLINICAL AND PATHOMORPHOLOGICAL<br />
CORRELATIONS IN PRIMARY PROLIFERATIVE<br />
GLOMERULONEPHRITIS<br />
Summary. We aimed to estimate clinical and morphological correlations<br />
in primary proliferative glomerulonephritis (PPGN), particularly<br />
tubulointerstitial changes. For that reason we performed<br />
life-time kidney biopsy compared with clinical parameters in 122 patients.<br />
In 67 patients we diagnosed mesangioproliferative glomerulonephritis<br />
(MPGN) and in 55 mesangiocapillary glomerulonephritis<br />
type I (MCGN) with tubulointerstitial component of different levels<br />
of expression.<br />
Clinical and morphological correlations demonstrated the active<br />
tubulointerstitial changes in PPGN (r = –0.37, р < 0.005) to be associated<br />
with decreased urine specific gravity (37 % in MPGN and<br />
73 % in MCGN) (r = –0.53, p < 0.001), leukocyturia (64 % in<br />
MPGN and 91 % in MCGN) (r = 0.57, p < 0.001), proteinuria<br />
above 1 g/day (moderate and intensive: 42 and 16 % in MPGN,<br />
respectively, and 30 and 58 % in MCGN, respectively) (r = 0.48,<br />
p < 0.05), decreased glomerular filtration rate (GFR) (r = –0.69,<br />
p < 0.001). Chronic tubulointerstitial changes in PPGN correlated<br />
with proteinuria level more than 2.5 g/l (r = 0.5, p < 0.001) and GFR<br />
less than 60 ml/min (21 and 42 % in MPGN and MCGN, respectively)<br />
(r = –0.65, p < 0.001).<br />
Key words: mesangioproliferative glomerulonephritis, mesangiocapillary<br />
glomerulonephritis, clinical and morphological correlations,<br />
tubulointerstitial component.<br />
44 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè<br />
Ìåòîäè÷í³ ðåêîìåíäàö³¿<br />
ÊÓØͲÐÅÍÊÎ Ñ.Â.<br />
Íàö³îíàëüíà ìåäè÷íà àêàäåì³ÿ ï³ñëÿäèïëîìíî¿ îñâ³òè ³ìåí³ Ï.Ë. Øóïèêà, êàôåäðà íåôðîëî㳿<br />
òà íèðêîâî-çàì³ñíî¿ òåðàﳿ, ì. Êè¿â<br />
ÄÈÑÌÅÒÀÁÎ˲×Ͳ ÍÅÔÐÎÏÀÒ²¯ Ó Ä²ÒÅÉ<br />
Резюме. Ó ö³é ñòàòò³ ðîçãëÿäàþòüñÿ ïðè÷èíè âèíèêíåííÿ äècìåòàáîë³÷íèõ íåôðîïàò³é, êëàñèô³êàö³ÿ, êë³í³÷í³<br />
ïðîÿâè é ìîæëèâ³ óñêëàäíåííÿ çàõâîðþâàííÿ. Íàâåäåíî ñõåìè 䳺òîòåðàﳿ ïðè ð³çíèõ âèäàõ êðèñòàëóð³é,<br />
ïðèíöèïè ñàíàòîðíî-êóðîðòíîãî ë³êóâàííÿ é ïðîô³ëàêòèêè.<br />
Ключові слова: äèñìåòàáîë³÷íà íåôðîïàò³ÿ, ä³òè.<br />
Âñòóï<br />
Дисметаболічні нефропатії — це група захворювань,<br />
що характеризується інтерстиціальним процесом у нирках<br />
внаслідок порушення обміну речовин. В Україні у<br />
практиці педіатра, сімейного лікаря частіше зустрічається<br />
синонім цього терміна — сечосольовий діатез. Поява<br />
солей у сечовому осаді може бути транзиторною (при<br />
одноманітному харчуванні чи тимчасових порушеннях<br />
ферментних систем організму) або постійною (при<br />
хронічних захворюваннях, генетично детермінованому<br />
порушенні обміну речовин, низькій якості питної води).<br />
До факторів, що сприяють утворенню кристалів, зараховують<br />
високу концентрацію каменеутворюючих солей у<br />
сечі, недостатній водний режим, рідке сечовипускання,<br />
тривале використання медикаментів, наявність інфекції<br />
сечових шляхів, порушення травлення та ін. Тривала<br />
кристалурія, незалежно від її причини, призводить до<br />
відкладення кристалів у нирковій тканині з розвитком<br />
інтерстиціального процесу або солей у порожнинній<br />
системі нирок з утворенням конкрементів, ускладненням<br />
у вигляді мікробно запальних захворювань нирок і<br />
сечовивідних шляхів, порушенням уродинаміки [7].<br />
Åï³äåì³îëîã³ÿ<br />
Кристалурії та сечокам’яна хвороба (СКХ) займають<br />
одне з провідних місць у структурі урологічних і<br />
нефрологічних захворювань за поширеністю, частотою<br />
звернення по медичну допомогу і госпіталізацією<br />
в стаціонар. Так, від уролітіазу страждає 8–15 % населення<br />
Європи і Північної Америки. У країнах СНД<br />
від сечокам’яної хвороби, за даними деяких авторів,<br />
страждає від 3 до 6 % населення [5]. Найбільша<br />
поширеність відмічається у мешканців Центральної<br />
Азії, Північного Кавказу, Білорусії, Казахстану, Алтаю.<br />
Захворюваність на СКХ у Росії становить 500–550<br />
випадків на 100 тис. населення. У цілому в дітей і дорослих<br />
СКХ частіше виявляється серед представників<br />
чоловічої статі. Поширеність захворювання серед дитячого<br />
населення набагато нижча, ніж у дорослих, і становить<br />
19–20 випадків на 100 тис. населення, тоді як у<br />
підлітків — 80–82 випадки (у середньому 40,6 — за даними<br />
2006 року і 109,31 — за даними 2010 року), у дорослих —<br />
450–460 випадків на 100 тис. населення [3]. Згідно з даними<br />
щорічних звітів відділення нефрології Київської<br />
міської дитячої клінічної лікарні № 1, кількість дітей,<br />
госпіталізованих з приводу дисметаболічної нефропатії,<br />
зросла з 4,58 % за 2006 р. до 9,65 % за 2011 р. Крім того,<br />
у 34 % дітей, госпіталізованих у відділення нефрології,<br />
супутній діагноз представлений дисметаболічною<br />
нефропатією або кристалурією. За даними російських<br />
колег, частота виявлення дисметаболічних нефропатій<br />
в останні роки коливається в межах 11–13 %, що також<br />
значно перевищує показники 2000- х років, коли вони<br />
становили 9,6–7,9 % у загальній структурі хвороб нирок.<br />
Êëàñèô³êàö³ÿ êðèñòàëóð³é<br />
Міжнародна класифікація хвороб 10 -го перегляду<br />
Е 79. Порушення обміну пуринів та піримідинів.<br />
Е 79.0 Гіперурикемія без ознак артриту та подагричних<br />
вузлів.<br />
Е 79.1 Синдром Леша — Ніхена.<br />
Е 79.8 Інші порушення обміну пуринів та піримідинів.<br />
Е 79.9 Порушення обміну пуринів та піримідинів, неуточнене.<br />
Е 83. Порушення мінерального обміну.<br />
Е 83.4 Порушення обміну магнію.<br />
Е 83.5 Порушення обміну кальцію.<br />
Е 83.8 Інші порушення мінерального обміну.<br />
Е 83.9 Порушення мінерального обміну, неуточнене.<br />
Ураження нирок при порушенні обміну сечової<br />
кислоти: гіперурикемія (первинна та вторинна);<br />
гіперурикозурія; подагра; ксантинурія; хвороба Леша —<br />
Ніхена.<br />
Ураження нирок при порушенні обміну гліоксилової<br />
кислоти: первинна гіпероксалурія (І та ІІ типи); оксалатна<br />
нефропатія; вторинна гіпероксалурія; фосфатурії;<br />
гіперкальціурії; цистинурії.<br />
Åò³îëîã³÷í³ ôàêòîðè<br />
Причинами гіперурикозурії/гіперурикемії є:<br />
особливості харчування (переважання в раціоні<br />
продуктів, що містять пурини, — м’ясо, ковбаса, субпро-<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 45
Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè / Ìåòîäè÷í³ ðåêîìåíäàö³¿<br />
дукти, консерви, ікра, шоколад), нервово- артритична<br />
аномалія конституції з рецидивуючим ацетонемічним<br />
синдромом, подагра у близьких родичів, спадкові захворювання,<br />
в основі яких лежать порушення синтезу сечової<br />
кислоти, — ксантинурія, хвороба Леша — Ніхена, тривале<br />
застосування медикаментів (сечогінні, цитостатики,<br />
антигіпертензивні препарати, нестероїдні протизапальні<br />
препарати), лімфо проліферативні захворювання.<br />
Гіпероксалурія розвивається: при генетично<br />
детермінованих захворюваннях — первинній<br />
гіпероксалурії, оксалатній нефропатії; вторинна — при<br />
вживанні великої кількості зелені, цитрусових, шипшини;<br />
у часто хворіючих дітей, дітей з хронічними захворюваннями<br />
шлунково-кишкового тракту, при<br />
інфекціях сечовивідних шляхів, тривалому застосуванні<br />
глюкокортикоїдів, протисудомних препаратів, дефіциті<br />
вітаміну В 6<br />
[4].<br />
Підвищення екскреції фосфатів (трипельфосфатів<br />
або аморфних фосфатів) і кальцію виникає при вітамін-D<br />
дефіцитному рахіті, тубулопатіях (спадкових захворюваннях,<br />
що супроводжуються порушенням фосфорнокальцієвого<br />
обміну), ювенільному остеопорозі,<br />
переважанні молочних продуктів у раціоні дитини, у часто<br />
хворіючих дітей.<br />
ijàãíîñòèêà<br />
Критеріями встановлення діагнозу є: документоване<br />
порушення обміну речовин з надлишком солей у сечі,<br />
виявлення ехопозитивних включень у мисках нирок за<br />
даними УЗД та наявність сечового синдрому [1].<br />
Обстеження пацієнта з дисметаболічною<br />
нефропатією включає: збір анамнезу (в тому числі родинного),<br />
проведення аналізів сечі (загального, аналізу<br />
за Нечипоренком, бактеріологічне дослідження сечі,<br />
аналіз за Зимницьким, добова протеїнурія), транспорту<br />
солей, загального аналізу крові, біохімічного<br />
дослідження крові, УЗД нирок та сечового міхура, за<br />
необхідності — проведення рентгенологічного обстеження<br />
(оглядової рентгенографії органів черевної порожнини,<br />
екскреторної урографії). «Строкатий» сечовий<br />
синдром у пацієнта з дисметаболічною нефропатією<br />
характеризується наявністю солей (урати, фосфати,<br />
оксалати), лейкоцитурією та еритроцитурією,<br />
протеїнурією; може супроводжуватися зміною кольору<br />
сечі, збільшенням її відносної цільності. Аналіз транспорту<br />
солей передбачає визначення рН сечі, екскреції<br />
сечової кислоти, оксалатів, кальцію і фосфору з сечею,<br />
вмісту сечової кислоти, фосфору і кальцію у сироватці<br />
крові (табл. 1). При УЗД солі виглядають як ехопозитивні<br />
утворення.<br />
Таблица 1. Транспорт солей<br />
Показник Кров Сеча<br />
рН 6,2–6,5<br />
Оксалати<br />
1 мг/кг/добу<br />
Сечова До 0,36–0,4 ммоль/л До 4,0 ммоль/л<br />
кислота<br />
Кальцій 2,2–2,6 ммоль/л 2,5–7,5 ммоль/л<br />
Фосфор 1,0–1,6 ммоль/л 27–33 ммоль/л<br />
Êë³í³êà, ìîæëèâ³ óñêëàäíåííÿ<br />
Клінічними проявами дисметаболічної нефропатії<br />
найчастіше є: дизуричні явища, больовий синдром,<br />
зміна кольору сечі — цегляно -червоний (при уратурії),<br />
молочно сірий (при фосфатурії), біло- жовтий (при<br />
оксалурії); гематурія, диспептичні розлади.<br />
Можливі ускладнення: приєднання запалення (цистит,<br />
пієлонефрит), кровотеча, підвищення артеріального<br />
тиску (особливо у підлітків та дорослих), СКХ, гостра<br />
ниркова недостатність, формування інтерстиціального<br />
процесу в нирках, хронічної ниркової недостатності.<br />
˳êóâàííÿ<br />
В основі лікування дисметаболічної нефропатії<br />
лежить регулярне дотримання дієти (табл. 2–4), що<br />
включає раціональне змішане харчування, залежно від<br />
типу кристалурії, і виключає функціональне навантаження<br />
для активної частини нефрона — тубулярного<br />
апарату. Для збільшення діурезу призначається велика<br />
кількість рідини — 2 л/1,73 м 2 поверхні тіла. У лікуванні<br />
дітей з дисметаболічними нефропатіями широко застосовуються<br />
фітопрепарати і збори лікарських рослин, що<br />
чинять літолітичну дію, покращують обмінні процеси,<br />
сприяють виведенню продуктів обміну не тільки через<br />
сечовидільну систему, але і через шлунково -кишковий<br />
тракт [6, 8].<br />
Фітопрепарати справляють комплексну дію:<br />
діуретичну, протизапальну, спазмолітичну, антиоксидантну,<br />
нефропротекторну та ін.<br />
У терапії дисметаболічної нефропатії, крім дієтичних<br />
рекомендацій і застосування літолітичних препаратів,<br />
необхідно також застосовувати мембраностабілізатори і<br />
ферменти [2]. Для усунення больового синдрому застосовуються<br />
спазмолітики та нестероїдні протизапальні препарати.<br />
Курс лікування триває 1–2 місяці.<br />
При гіперурикозурії/гіперурикемії призначають:<br />
— блемарен 1 табл. 3 р/добу під контролем рН сечі;<br />
— канефрон (7–50 крап. 3 р/добу, 1 драже 3 р/добу);<br />
— алопуринол 5 мг/кг/добу (рівень сечової кислоти в<br />
сироватці крові > 0,5 ммоль/л та відсутність ефекту від застосування<br />
дієтотерапії).<br />
При гіпероксалурії призначають:<br />
— уролесан 1 капс. 3 р/добу (5 мл 3 р/добу, 8–10 крапель<br />
3 р/добу) 10 діб ферменти 1 др. 3 р. 10 діб канефрон<br />
1 др. 3 р/добу 10 діб;<br />
— часникові капсули 2 капс. 3 р/добу + уролесан<br />
1 капс. 3 р/добу (5 мл 3 р/добу, 8–10 крапель 3 р/добу);<br />
— піридоксин (В 6<br />
) 1–3 мг/кг/добу, ортофосфати (2%<br />
розчин ксидифону 1 ч.л. 3 р/добу або омега-3 1–2 капс./<br />
добу).<br />
При фосфатурії призначають:<br />
— уролесан 1 капс. 3 р/добу (5 мл 3 р/добу, 8–10 крапель<br />
3 р/добу) 10 діб ферменти 1 др. 3 р. 10 діб канефрон<br />
1 др. 3 р/добу 10 діб;<br />
— ортофосфати (2% розчин ксидифону 1 ч.л. 3 р/добу<br />
або омега-3 1–2 капс./добу + уролесан 1 капс. 3 р/добу<br />
(5 мл 3 р/добу, 8–10 крапель 3 р/добу);<br />
— вітамін D 3<br />
(альфакальцидол, кальцитріол) 0,25–<br />
0,5 мкг/добу.<br />
46 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè / Ìåòîäè÷í³ ðåêîìåíäàö³¿<br />
ijºòîòåðàï³ÿ<br />
Таблиця 2. Дієтотерапія при гіперурикозурії (уратурії)<br />
Не рекомендується Обмежується Дозволяється<br />
М’ясо, птиця, риба<br />
Бульйон м’ясний, рибний, печінка,<br />
язик, свинина, сало, баранячий та<br />
яловичий жир, нирки, оселедець,<br />
шпроти<br />
Шпинат, щавель, редька, томати,<br />
квасоля, гриби<br />
Шоколад, аґрус, сливи, яблука<br />
антонівка, порічка, журавлина<br />
Какао, міцний чай, кава натуральна,<br />
алкоголь<br />
Таблиця 3. Дієтотерапія при гіпероксалурії<br />
Відварене м’ясо нежирне, риба<br />
нежирна до 150 г на добу. 2–3<br />
рази на тиждень м’ясо та рибу<br />
слід виключати з раціону<br />
Молочні продукти<br />
Сир, молоко, сметана, твердий<br />
сир, кисле молоко<br />
Яйця<br />
Яйця обмежено<br />
Жири<br />
Крупи<br />
Хліб та мучні вироби<br />
Здоба обмежено<br />
Овочі<br />
Цибуля, часник, свіжі гриби<br />
Молочні супи<br />
Вершкове масло, олія, риб’ячий жир<br />
Круп’яні страви<br />
Плоди, солодкі страви, солодощі, фрукти та ягоди<br />
Полуниця, суниця<br />
Напої<br />
Прянощі<br />
Оцет обмежено<br />
Чорний та білий хліб, мучні продукти<br />
Зелень та овочі, овочеві супи,<br />
овочеві страви краще комбінувати з<br />
круп’яними і мучними<br />
Цукор, солодощі, ягоди та фрукти,<br />
лимони, вітаміни<br />
Чай з молоком, настій шипшини,<br />
соки до 2,5 л на добу<br />
Кориця, ваніль, лавровий лист, петрушка, кріп<br />
Не рекомендується Обмежується Дозволяється<br />
1 2 3<br />
М’ясо, птиця, риба<br />
Бульйон м’ясний і відвари, ковбаси, копчена<br />
риба, телятина, печінка, нирки, кістки,<br />
оселедець, рибні консерви, рибні відвари<br />
Солоні сири<br />
Шпинат, щавель, буряк, ревінь,<br />
редька, томати, квасоля, печериці,<br />
соя, горох, жарена картопля, брюссельська<br />
капуста<br />
М’ясо та риба відварені і парові 100 г<br />
на добу або 150–200 г через день, у<br />
тому числі варені ковбаси, сосиски<br />
Молочні продукти<br />
Сир, молоко, сметана, твердий<br />
сир, кисляк, молочний суп<br />
Яйця<br />
Яйце — один жовток на день, страви<br />
з яєць у помірній кількості<br />
Жири<br />
Сметана як приправа<br />
Крупи<br />
Хліб та мучні вироби<br />
Овочі<br />
Гриби, картопля помірно<br />
Ікра паюсна, салати з відвареного<br />
м’яса і риби<br />
Вершкове масло<br />
Жири рослинні і тваринні<br />
Круп’яні страви<br />
Мучні вироби, макарони, пироги,<br />
здоба, кондитерські вироби, хліб<br />
білий і сірий (учорашній)<br />
Овочі, крім перерахованих, овочеві<br />
супи, картопляні страви (крім<br />
жарених), цвітна та біла капуста,<br />
морква, гарбуз, огірки без шкірки<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 47
Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè / Ìåòîäè÷í³ ðåêîìåíäàö³¿<br />
Закінчення таблиці 3.<br />
1 2 3<br />
Плоди, солодкі страви, солодощі, фрукти та ягоди<br />
Шоколад, аґрус, сливи, порічка,<br />
журавлина, суниця, інжир, цукерки,<br />
цитрусові, шипшина<br />
Какао, шоколад, міцний чай, кава натуральна,<br />
алкоголь<br />
Желатин, перець, гірчиця, хрон<br />
Цукор, варення, мед у помірній<br />
кількості<br />
Напої<br />
Чай неміцний<br />
Прянощі<br />
Цибуля, часник, лимони, оцет, лавровий<br />
лист, сіль 8–10 г/добу<br />
Фрукти у сирому, вареному, запеченому<br />
вигляді, ягоди у підвищеній<br />
кількості, яблука, крім антонівки,<br />
груші, персики, абрикоси, банани,<br />
виноград, кизил, айва, вишня, чорна<br />
смородина, кавун<br />
Овочеві соки, настій з листя винограду,<br />
чорної смородини, киселі,<br />
компоти і соки (крім застережених),<br />
всього до 2 л/добу<br />
Петрушка<br />
Таблиця 4. Дієтотерапія при фосфатурії<br />
Не рекомендується Обмежується Дозволяється<br />
М’ясо, птиця, риба<br />
Копченості, консерви<br />
М’ясо, птиця, риба, оселедець, ікра,<br />
м’ясні та рибні закуски, супи на м’ясному<br />
і рибному бульйонах, котлети<br />
Молочні продукти<br />
Молоко, сир, твердий сир, молочний<br />
суп<br />
Свіжі яйця і страви з них<br />
Сметана в суп як приправа 25–<br />
50 г/добу<br />
Яйця<br />
0,5 яйця/добу<br />
Жири<br />
Вершкове масло, олія<br />
Крупи<br />
Каші на молоці<br />
Каші на воді<br />
Хліб та мучні вироби<br />
Здобний хліб, здоба на молоці<br />
Макаронні вироби, пудинги,<br />
запіканки<br />
Овочі<br />
Овочі й овочеві супи, щі, борщі Різке обмеження овочів, капусти, Супи на грибному бульйоні<br />
гарбуза, гороху<br />
Плоди, солодкі страви, солодощі, фрукти та ягоди<br />
Фруктові супи, шипшина, цитрусові Брусниця, порічка, кислі яблука, Цукор, солодощі<br />
суниця, горіхи 30–40 г/добу<br />
Напої<br />
Алкоголь<br />
Чай неміцний, кавуни, морс з журавлини,<br />
брусниці, всього до 2 л/добу<br />
Гострі закуски, перець, часник,<br />
гірчиця, ванілін<br />
Прянощі<br />
Лимон 1 шт/тиждень<br />
Ïðîô³ëàêòèêà òà ñàíàòîðíîêóðîðòíå<br />
ë³êóâàííÿ<br />
Аналіз захворюваності хвороб сечової системи дозволив<br />
зробити висновок про необхідність зближення<br />
позицій урологів і нефрологів у вирішенні загальних<br />
проблем для подальшого удосконалення спеціалізованої<br />
допомоги дітям. Це стосується в першу чергу не тільки<br />
вроджених вад розвитку сечовивідної системи, але й<br />
обмінної патології нирок. Спільний аналіз ситуації дозволив<br />
відпрацювати позицію стосовно профілактики<br />
дисметаболічних нефропатій. Для профілактики<br />
кристалурії рекомендується диспансерне спостереження<br />
за дітьми з родин, у яких є спадкова схильність<br />
до СКХ, часто хворіючими дітьми, з хронічними захворюваннями<br />
шлунково- кишкового тракту, дітьми,<br />
які протягом тривалого часу (місяці, роки) отримують<br />
будь-які препарати (глюкокортикоїди, цитостатики,<br />
нестероїдні протизапальні препарати, сечогінні,<br />
протисудомні, антигіпертензивні та інші). Періодично<br />
контролювати загальний аналіз сечі, за необхідності —<br />
проводити більш поглиблене обстеження — УЗД нирок,<br />
аналіз транспорту солей та ін. З метою профілактики<br />
дисметаболічної нефропатії необхідно вживати достатню<br />
кількість рідини: у холодний період року —<br />
40 мл/кг маси тіла на добу, влітку — до 60 мл/кг/<br />
добу (за відсутності артеріальної гіпертензії). Діти з<br />
дисметаболічною нефропатією повинні знаходитися на<br />
диспансерному обліку у дитячого нефролога, контролювати<br />
загальний аналіз сечі 1 раз на місяць (за наявності<br />
інфекції сечовивідних шляхів 1 раз на 2 тижні), аналіз<br />
транспорту солей та УЗД нирок — 1 раз на 6 місяців,<br />
48 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè / Ìåòîäè÷í³ ðåêîìåíäàö³¿<br />
поглиблене обстеження в умовах стаціонару проходити<br />
1 раз на рік. Обов’язковими є контроль за нирковими<br />
функціями з визначенням швидкості клубочкової<br />
фільтрації. З урахуванням концепції хронічної хвороби<br />
нирок урологічного підходу до даних пацієнтів недостатньо.<br />
Нефрологічна складова вкрай необхідна для<br />
профілактики обмінних нефропатій з метою попередження<br />
розвитку ускладнень.<br />
Санаторно -курортне лікування передбачає вживання<br />
таких мінеральних вод:<br />
— при гіперурикозурії: свалява, лужанська, поляна<br />
квасова, бжні, єссентуки № 4 та 17, боржомі;<br />
— гіпероксалурії: єссентуки № 20, смирновська, нафтуся,<br />
слов’янівська, саїрме.<br />
— фосфатурії: доломітний нарзан.<br />
При вживанні мінеральної води її кількість не повинна<br />
перевищувати 3–5 мл/кг маси тіла (на один прийом не<br />
більше 200 мл).<br />
Âèñíîâêè<br />
Дисметаболічна нефропатія — група захворювань з<br />
різною етіологією і патогенезом, що характеризується<br />
інтерстиціальним процесом у нирках внаслідок порушення<br />
обміну речовин.<br />
Поява солей у сечовому осаді може бути ознакою<br />
спадкової патології, а частіше — відображенням стану<br />
здоров’я і способу життя дітей. Своєчасна діагностика<br />
дисметаболічної нефропатії та її адекватна терапія дають<br />
можливість стабілізувати обмін речовин у дитини,<br />
призупинити розвиток ускладнень та запобігти їм.<br />
Ñïèñîê ë³òåðàòóðè<br />
1. Іванов Д.Д., Корж О.М. Нефрологія в практиці сімейного<br />
лікаря: Навчально-методичний посібник. — 2-ге вид., переробл.<br />
— Донецьк: Видавець Заславський О.Ю., <strong>2012</strong>. —<br />
400 с.<br />
2. Кушниренко С.В. Возможности энзимотерапии при<br />
дисметаболических нефропатиях у детей // Современная<br />
педиатрия. — 2010. — № 2. — С. 1-3.<br />
3. Маковецкая Г.А. Совершенствование нефрологической помощи<br />
в регионе на основе мониторинга заболеваемости и<br />
эволюции болезней почек у детей / Г.А. Маковецкая, Л.И.<br />
Мазур, Н.И. Куликова и др. // Российский педиатрический<br />
журнал. — 2011. — № 1. — С. 37-41.<br />
4. Нефрологічний портфель сучасного лікаря. Частина<br />
ІІ. Дисметаболічна нефропатія: Посібник для лікарів /<br />
О.О. Добрик, Д.Д. Іванов. — Львів, <strong>2012</strong>. — 47 с.<br />
5. Нефрология детского возраста: Руководство для<br />
врачей / М.В. Эрман. — 2 -е изд., перераб. и доп. —<br />
СПб.: СпецЛит, 2010. — 683 с.<br />
6. Россихин В.В. Оптимизация лечения больных с мочевыми<br />
диатезами / В.В. Россихин, С.Я. Мысько // Новости<br />
медицины и фармации. — 2009. — № 297. — С. 17-18.<br />
7. Современные представления о модуляторах оксалатного<br />
нефролитиаза. Стимуляторы кристаллизации<br />
/ А.Ю. Жариков, Я.Ф. Зверев, В.М. Брюханов //<br />
Нефрология. — 2009. — № 1. — С. 56-72.<br />
8. Шатохина О.В. Сравнительная эффективность<br />
различных режимов лечения дисметаболической нефропатии<br />
у детей / О.В. Шатохина, И.М. Османов,<br />
В.В. Длин и др. // Российский вестник перинатологии<br />
и педиатрии. — 2010. — № 1. — С. 78-82.<br />
Рецензент: головний н.с. відділу дитячої урології<br />
ДУ «Інститут урології НАМН України», д.м.н.<br />
В.Ф. Петербургський<br />
Отримано 24.07.12 <br />
Кушниренко С.В.<br />
Национальная медицинская академия последипломного<br />
образования им. П.Л. Шупика, кафедра нефрологии<br />
и почечно-заместительной терапии, г. Киев<br />
ДИCМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НЕФРОПАТИИ У ДЕТЕЙ<br />
Резюме. В данной статье рассматриваются причины возникновения<br />
диcметаболических нефропатий, классификация, клинические<br />
проявления и возможные осложнения заболевания.<br />
Представлены схемы диетотерапии при разных видах кристаллурий,<br />
принципы санаторно- курортного лечения и профилактики.<br />
Ключевые слова: дисметаболическая нефропатия, дети.<br />
Kushnirenko S.V.<br />
National Medical Academy of Postgraduated Education<br />
named after P.L. Shupyk, Department of Nephrology<br />
and Renal Replacement Therapy, Kyiv, Ukraine<br />
DYSMETABOLIC NEPHROPATHIES IN CHILDREN<br />
Summary. This article focuses on the causes leading to dysmetabolic<br />
nephropathies and deals with the classification, clinical manifestations<br />
and possible complications of the disease. Furthermore,<br />
dietary treatment regimens for different types of crystalluria and sanatorium-and-spa<br />
treatment and prevention principles are described.<br />
Key words: dysmetabolic nephropathy, children.<br />
Корпорація «Артеріум» — сучасна фармацевтична компанія, яка, використовуючи знання професіоналів фармацевтичної галузі та<br />
об’єднавши досвід двох видатних українських підприємств*, створила потужну базу для розробки та втілення інновацій. Співпрацюючи<br />
з провідними науковцями, застосовуючи передові технології та стандарти якості, «Артеріум» реалізовує свою місію турботи про здорове,<br />
тривале та більш продуктивне життя людей.<br />
Завдяки активній інноваційній діяльності портфель продукції компанії регулярно поповнюється новими препаратами. Так, в останні<br />
три роки компанією випущено близько 40 нових лікарських засобів, а на даний момент впроваджується понад 90 проектів розробки<br />
препаратів. Препарати корпорації «Артеріум» загальною кількістю близько 150 найменувань представлені в 10 фармакотерапевтичних<br />
групах. Особливе місце в портфелі належить оригінальним розробкам, таким як Тіотриазолін, L-лізину есцинат, Тіоцетам, Уролесан,<br />
які завдяки своїй ефективності отримали визнання й довіру української та міжнародної медичної громадськості. Корпорація «Артеріум»<br />
демонструє високі темпи зростання експортних операцій — кожна четверта упаковка створюється для потреб зовнішніх ринків.<br />
* Корпорація «Артеріум» створена у 2005 році двома українськими фармацевтичними підприємствами — ВАТ «Київмедпрепарат» та АТ «Галичфарм».<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 49
Ôàðìàêîëîãè÷åñêèé ïðàêòèêóì<br />
Ôàðìàêîëîã³÷íèé ïðàêòèêóì<br />
ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÄÀÃÐÛ:<br />
ÌÓËÜÒÈÄÈÑÖÈÏËÈÍÀÐÍÛÉ ÏÎÄÕÎÄ<br />
(ïî ìàòåðèàëàì Medscape Education,<br />
<strong>2012</strong>, Prof. N.L. Edwards)<br />
Состояния, с которыми связано наличие гиперурикемии/подагры:<br />
— гипертензия;<br />
— хроническая болезнь почек (ХБП);<br />
— инсулинорезистентность, сахарный диабет<br />
(СД) 2-го типа;<br />
— метаболический синдром.<br />
Кому назначается гипоурикемическая терапия<br />
— Клинические проявления: 2 и более атаки подагры,<br />
наличие тофусов, наличие мочекаменной болезни.<br />
— Группы риска: артериальная гипертензия,<br />
ожирение, гиперлипидемия, инсулинорезистентность,<br />
СД 2-го типа, метаболический синдром,<br />
прием ИАПФ или БРА.<br />
— Редкие почечные синдромы (например, магний-теряющая<br />
почка [1]).<br />
Задачи гипоурикемической терапии:<br />
— уменьшение/ликвидация подагрических атак;<br />
— замедление прогрессирования ХБП;<br />
— снижение кардиальных рисков при наличии<br />
метаболического синдрома, СД 2-го типа, артериальной<br />
гипертензии [2];<br />
— уменьшение размеров тофусов (рис. 1, 2).<br />
Снижение концентрации мочевой кислоты обеспечивает<br />
непосредственное улучшение функции<br />
почек, восстановление эффекта петлевых диуретиков,<br />
кардиопротекторный эффект, уменьшение необходимости<br />
применения нестероидных противовоспалительных<br />
средств, оказывающих негативный<br />
вазопрессорный кардио- и ренальные эффекты.<br />
Три возможных механизма достижения гипоурикемического<br />
эффекта:<br />
1) усиление выведения мочевой кислоты почками<br />
(пробенецид, уролесан, бензбромарон, Магнерот<br />
® [2]);<br />
2) уменьшение образования мочевой кислоты<br />
(угнетение ксантиноксидазы аллопуринолом и фебукостатом,<br />
Магнерот ® [2, 3]);<br />
Таблица 1. Сравнительная характеристика фармакологических препаратов<br />
Препарат<br />
Аллопуринол<br />
Титруемая<br />
доза<br />
Фебукостат 40–120<br />
(240) мг<br />
Преимущества<br />
Недостатки<br />
100–900 мг Доступная терапия Гастро-, гепатотоксичность,<br />
сыпь, непереносимость<br />
Низкая частота побочных<br />
эффектов<br />
Пеглотиказа 8–64 мг Деградация тофусов<br />
Магнерот® 3000–<br />
1500 мг<br />
Доступная терапия,<br />
низкая<br />
частота побочных<br />
эффектов, кардиопротективный<br />
эффект<br />
Не зарегистрирован в<br />
Украине<br />
Только на рынке США,<br />
высокая стоимость,<br />
в/в инфузия, контроль<br />
Г-6-ФДГ<br />
Диарея, нерегулярный<br />
стул<br />
Снижение дозы<br />
при нарушении<br />
функции почек<br />
При СКФ < 60 мл/<br />
мин — осторожно,<br />
10–20 — 200 мг,<br />
< 10 — 100 мг<br />
При СКФ < 30 мл/<br />
мин: 40–20 мг<br />
При СКФ менее<br />
30 мл/мин: 500 мг<br />
2–1 раз<br />
При беременности<br />
Запрещен<br />
Запрещен<br />
Запрещен<br />
Возможно,<br />
на усмотрение<br />
врача<br />
Примечания: Г-6-ФГД — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.<br />
50 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ôàðìàêîëîãè÷åñêèé ïðàêòèêóì / Ôàðìàêîëîã³÷íèé ïðàêòèêóì<br />
Рисунок 1<br />
Рисунок 2<br />
3) прямая деградация растворимых уратов (пеглотиказа<br />
[3]).<br />
Лабораторная диагностика гиперурикемии:<br />
уровень мочевой кислоты сыворотки крови (реже<br />
моноурата натрия).<br />
Целевой уровень мочевой кислоты: менее<br />
360 ммоль/л (EULAR, 2010) или менее 300 ммоль/л<br />
(BSR, BHPRG)[4].<br />
Сравнительная характеристика фармакологических<br />
препаратов представлена в табл. 1 [3, 5, 6].<br />
Тактика лечения аллопуринолом [5]: начальная<br />
доза 100 мг для уменьшения риска обострения подагры,<br />
титрование дозы до 300 мг утром после завтрака<br />
в течение 2 недель, при недостижении целевого<br />
уровня мочевой кислоты — титрование дозы до<br />
800 мг (FDA) или 900 мг (British Society for<br />
Rheumatology, 2007) в 2–3 приема в течение 2 недель.<br />
Средняя эффективная доза — 400 мг/сут (женщины —<br />
300 мг/сут), в терапевтическом интервале 300–600 мг<br />
достигается целевой уровень мочевой кислоты у 78 %<br />
пациентов с удовлетворительной переносимостью.<br />
Тактика лечения фебукостатом [3]: начальная<br />
доза 40 мг, титрование в течение 2 недель до<br />
80 мг, при недостижении целевого уровня мочевой<br />
кислоты — до 120 мг в течение 2 недель. Средняя<br />
эффективная доза 80 мг в 1,5–2 раза эффективнее<br />
300 мг аллопуринола.<br />
Тактика лечения пеглотиказой [3]: 8 мг внутривенная<br />
инфузия один раз в 2 недели на протяжении<br />
12–16 недель. Контроль уровня мочевой кислоты<br />
перед каждой инфузией.<br />
Тактика лечения препаратом Магнерот ® [6]:<br />
начальная доза 1000 мг оротата магния (2 таблетки)<br />
трижды в день — первая неделя, затем снижение<br />
дозы до 500 мг трижды в день.<br />
Фебукостат, пеглотиказа и Магнерот ® являются<br />
альтернативой аллопуринолу. Среди доступных<br />
на украинском рынке препаратов для коррекции<br />
гиперурикемии следует обратить внимание на<br />
препарат Магнерот ® производства немецкой фармацевтической<br />
компании «Верваг Фарма ГмбХ<br />
и Ко.КГ», выпускающийся в таблетках по 500 мг<br />
оротата магния. На сегодня зарегистрированными<br />
показаниями к назначению этого препарата<br />
являются: комплексное лечение и профилактика<br />
инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца,<br />
атеросклероза, артериальной гипертензии,<br />
спастических состояний (в том числе мышечных<br />
судорог), которые сопровождаются дефицитом<br />
магния, лечение суправентрикулярного нарушения<br />
сердечного ритма, недостаточности левого<br />
желудочка, нарушений липидного обмена. Важно,<br />
что применение препарата при беременности или<br />
в период кормления грудью возможно, поскольку<br />
в эти периоды потребность в магнии значительно<br />
увеличивается. Если его содержание в организме<br />
не сбалансировано, это может привести к серьезным<br />
осложнениям как для матери, так и для ребенка.<br />
Противопоказаниями для назначения магния<br />
оротата являются повышенная чувствительность<br />
к компонентам препарата, гипермагниемия, гипокальциемия,<br />
мочекаменная болезнь (фосфатные и<br />
кальциево-магниевые конкременты), нарушения<br />
функции почек, выраженная брадикардия и атриовентрикулярная<br />
блокада (I–II степени), а также<br />
детский возраст [6].<br />
Фактически лишь Магнерот ® может быть использован<br />
при непереносимости/плохой переносимости<br />
аллопуринола или как самостоятельная<br />
альтернативная терапия, в том числе у беременных<br />
и кормящих. Более половины беременных, имеющих<br />
повышенный уровень мочевой кислоты и<br />
эпизодические проявления подагры, испытывают<br />
ухудшения, начиная со второго триместра. Учитывая<br />
свойство Магнерота ® снижать аппетит, его<br />
применение у данной категории пациентов становится<br />
особенно привлекательным.<br />
Пробенецид должен назначаться специалистом<br />
(ревматологом). Бензбромарон не зарегистрирован<br />
в Украине. Уролесан обычно рассматривается<br />
как дополнительная опция к назначенной основ-<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 51
Ôàðìàêîëîãè÷åñêèé ïðàêòèêóì / Ôàðìàêîëîã³÷íèé ïðàêòèêóì<br />
ной терапии. Урикозурическим действием обладают<br />
также амлодипин, аторвастатин, фенофибрат,<br />
лозартан, гипоурикемическим — севеламер, инозитолы<br />
[3].<br />
Следует подчеркнуть, что желательно использование<br />
нестероидных противовоспалительных<br />
средств из группы селективных ингибиторов ЦОГ ІІ.<br />
К общим диетическим рекомендациям по снижению<br />
гиперурикемии относятся следующие замечания:<br />
— низкопуриновая пища эффективна, но, как<br />
правило, является невкусной;<br />
— диета призвана уменьшать инсулинорезистентность<br />
и способствовать снижению веса;<br />
— целесообразно уменьшать порции;<br />
— любой алкоголь увеличивает содержание мочевой<br />
кислоты крови и провоцирует приступы подагры;<br />
— следует избегать богатой фруктозой пищи.<br />
Таким образом, гипоурикемическая терапия<br />
улучшает кардиоваскулярный прогноз и функциональное<br />
состояние почек, способствует большей<br />
эффективности диуретиков и, очевидно, является<br />
неотъемлемой составляющей терапии сахарного<br />
диабета и ХБП. Помимо известного аллопуринола<br />
целесообразно помнить о скором выходе на рынок<br />
аденурика (фебукостата) и krystexxa (пеглотиказы),<br />
а также об эффективной и хорошо переносимой,<br />
в том числе для беременных, терапии препаратом<br />
Магнерот ® .<br />
Тестовый контроль знаний по подагре: http://<br />
arthritis.webmd.com/rm-quiz-gout-smarts<br />
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû<br />
1. Ulmann A., Hadj S., Lacour B., Bourdeau A., Bader C.<br />
Renal magnesium and phosphate wastage in a patient with<br />
hypercalciuria and nephrocalcinosis: effect of oral phosphorus<br />
and magnesium supplements // Nephron. — 1985. —<br />
40(1). — 83-7.<br />
2. Кравчун П.Г., Ольховский Д.В., Крапивко С.А.,<br />
Борзова Е.Ю. Эффективность применения<br />
магния оротата в лечении больных артериальной<br />
гипертензией с ожирением и хронической сердечной<br />
недостаточностью // Межд. мед. журн. — 2009. —<br />
№ 3.— С. 120-123.<br />
3. http://en.wikipedia.org/wiki/Pegloticase<br />
4. Jordan K.M., Cameron J.S., Snaith M. et al. British Society<br />
for Rheumatology and British Health Professionals<br />
in Rheumatology guideline for the management of gout //<br />
Rheumatology (Oxford). — 2007. — 46. — 1372-1374.<br />
5. US National Library of Medicine Daily Med: FDA information:<br />
allopurinoltablet. Available at http://dailymed.<br />
nlm.nih.gov/dailymed/search.cfm?startswith=allopurinol.<br />
Accessed February 2009.<br />
6. Инструкция к назначению препарата Магнерот ® .<br />
Подготовил проф. Иванов Д.Д.,<br />
Национальная медицинская академия последипломного<br />
образования имени П.Л. Шупика, г. Киев<br />
Получено 20.07.12<br />
52 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Òåìà íîìåðà<br />
Òåìà íîìåðó<br />
ÌÅÑÒÎ ÔÈÒÎÒÅÐÀÏÈÈ Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ<br />
ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ<br />
Несмотря на достигнутые в последние годы успехи<br />
в диагностике и лечении, инфекционно-воспалительные<br />
заболевания нижних мочевыводящих путей<br />
(уретриты, циститы), а также мочекаменная болезнь<br />
(МКБ) продолжают оставаться одной из наиболее<br />
актуальных проблем современной урологии. Это<br />
связано с высокой распространенностью данной<br />
патологии, особенно у лиц молодого и среднего возраста,<br />
с частым рецидивированием заболеваний и<br />
наличием осложнений, приводящих к утрате трудоспособности.<br />
Так, мочекаменная болезнь продолжает<br />
оставаться одной из основных причин почечной<br />
недостаточности: от 3,6 до 7,3 % больных нуждаются<br />
в проведении программного гемодиализа. Именно<br />
поэтому инфекционно-воспалительные заболевания<br />
нижних мочевыводящих путей и МКБ требуют своевременного,<br />
эффективного и безопасного лечения,<br />
направленного в том числе на предупреждение рецидивов<br />
и осложнений.<br />
Уретрит — воспаление мочеиспускательного канала<br />
(уретры). В зависимости от этиологии принято<br />
выделять два вида уретритов — инфекционные и неинфекционные.<br />
Возбудителями инфекционного заболевания<br />
могут быть различные микроорганизмы:<br />
— специфические — микроорганизмы, вызывающие<br />
только венерические болезни (гонококк, хламидия,<br />
уреаплазма, микоплазма, трихомонада, реже<br />
гарднерелла). Инфекции могут сочетаться друг с<br />
другом или с болезнями, вызываемыми другими бактериями,<br />
вирусами, грибами;<br />
— неспецифические — микроорганизмы, относящиеся<br />
к условно-патогенной микрофлоре (стафилококк,<br />
стрептококк, протей, кишечная палочка и<br />
другие).<br />
В результате травмы уретры может возникнуть<br />
неинфекционный уретрит, как самостоятельно, например,<br />
при прохождении через мочеиспускательный<br />
канал камня при МКБ, так и во время инструментального<br />
обследования: катетеризации мочевого<br />
пузыря, цистоскопии.<br />
В первую очередь уретрит сопровождается болью,<br />
резью, жжением, зудом и любым другим дискомфортом<br />
при мочеиспускании. Неприятные ощущения<br />
могут быть в области половых органов или в промежности,<br />
но они всегда связаны с актом мочеиспускания.<br />
Второй основной симптом уретрита — это выделения<br />
из мочеиспускательного канала. По своему характеру<br />
они бывают как обильными, так и скудными,<br />
а качество их зависит от вида возбудителя. Обычно<br />
выделения бывают по утрам, при неспецифической<br />
бактериальной инфекции они обильные, слизистогнойные,<br />
зеленого цвета, с неприятным запахом.<br />
Следует отметить, что мужчины, в силу анатомических<br />
особенностей (более длинная и узкая уретра),<br />
раньше и более остро ощущают появление симптомов<br />
уретрита. У женщин же симптоматика данного<br />
заболевания менее выражена и может вообще остаться<br />
незамеченной.<br />
Иногда мужчины могут отмечать слипание по<br />
утрам губок наружного отверстия мочеиспускательного<br />
канала и их покраснение. В редких случаях течение<br />
уретрита сопровождается только неприятными<br />
ощущениями при мочеиспускании, выделения и<br />
местные воспалительные симптомы отсутствуют.<br />
Цистит (воспаление мочевого пузыря) — инфекционно-воспалительный<br />
процесс стенки мочевого<br />
пузыря, чаще локализующийся в его слизистой оболочке.<br />
Воспаление мочевого пузыря является одним<br />
из самых распространенных урологических заболеваний<br />
у женщин. В связи с неожиданным началом,<br />
острым течением, ярко выраженной симптоматикой<br />
цистит доставляет пациентам серьезные неудобства.<br />
Данное заболевание приводит к резкому нарушению<br />
нормального ритма жизни, социальной адаптации,<br />
снижению физической и психической активности,<br />
работоспособности, ограничению свободы передвижения,<br />
невозможности посещения работы и учебных<br />
заведений. По числу случаев временной нетрудоспособности<br />
среди урологических заболеваний цистит<br />
занимает первое место.<br />
Заболевание является полиэтиологическим, но<br />
ведущей причиной считается, как правило, инфекция,<br />
воспаление мочевого пузыря другого происхождения<br />
встречается крайне редко. Возбудителями могут<br />
быть бактерии, вирусы, грибы рода Candidа и т.д.<br />
Инфицирование мочевого пузыря может осуществляться<br />
следующими путями:<br />
— восходящий (уретральный путь);<br />
— нисходящий — из почки и верхних мочевыводящих<br />
путей;<br />
— лимфогенный — из соседних тазовых органов;<br />
— per continuitatеm — через стенку мочевого пузыря<br />
из расположенных рядом очагов воспаления.<br />
Факторами риска цистита являются: нарушение<br />
уродинамики, снижение иммунитета, переохлажде-<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 55
Òåìà íîìåðà / Òåìà íîìåðó<br />
ние, застойные явления в малом тазу, пиелонефрит,<br />
мочекаменная болезнь, беременность, роды, гормональный<br />
дисбаланс.<br />
Острый цистит обычно возникает внезапно, после<br />
действия провоцирующих факторов и характеризуется<br />
триадой симптомов: дизурией (учащенное<br />
мочеиспускание, боль и жжение, затруднение мочеиспускания);<br />
терминальной гематурией (эритроциты<br />
в моче); пиурией (лейкоцитурией).<br />
Хронический цистит (длительность течения более<br />
3 месяцев) отличается разнообразной клинической<br />
картиной: от незначительного дискомфорта<br />
при мочеиспускании и легких болевых ощущений<br />
внизу живота до резко выраженных болей в проекции<br />
мочевого пузыря с учащенным мочеиспусканием.<br />
Мочекаменная болезнь — это болезнь обмена веществ,<br />
вызванная различными эндогенными и/или<br />
экзогенными причинами, нередко носит наследственный<br />
характер и определяется наличием камня<br />
в мочевыводящей системе. Распространению МКБ<br />
способствуют условия современной жизни: гиподинамия,<br />
ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого<br />
обмена, характер питания (обилие белка в пище).<br />
Предрасполагают к возникновению данного недуга<br />
такие факторы, как старший возраст, мужской пол,<br />
раса, климатические, географические и жилищные<br />
условия, профессия. Причинами образования<br />
камней могут быть и факторы местного характера:<br />
инфекции мочевых путей, анатомические и патологические<br />
изменения в верхних мочевых путях, приводящие<br />
к затруднению нормального оттока мочи<br />
из почек, обменные и сосудистые нарушения в организме.<br />
Мочевые камни чаще образуются у лиц мужского<br />
пола, но у них реже, чем у женщин, выявляются<br />
наиболее тяжелые формы заболевания с коралловидными<br />
камнями, занимающими практически всю<br />
полостную систему почки. Благодаря современным<br />
технологиям в диагностике и лечении мочекаменной<br />
болезни, несмотря на рост заболеваемости, число тяжелых<br />
форм этой болезни за последнее десятилетие<br />
уменьшилось.<br />
Единой концепции МКБ в настоящее время не<br />
существует, она является многофакторным заболеванием,<br />
и развитие ее связано с рядом сложных физико-химических<br />
процессов, происходящих в организме<br />
как в целом, так и на уровне мочевыводящей<br />
системы.<br />
Присоединение мочевой инфекции не только<br />
существенно усугубляет течение заболевания, но и<br />
является важным дополнительным местным фактором<br />
возникновения и поддержания хронического<br />
(рецидивирующего) течения МКБ. Причина — неблагоприятное<br />
влияние на мочу продуктов жизнедеятельности<br />
ряда микроорганизмов, способствующих<br />
резкому ее ощелачиванию и бурному образованию<br />
кристаллов аморфных фосфатов, а при наличии ядра<br />
кристаллизации — быстрому росту камня.<br />
В настоящее время всемирно признана минералогическая<br />
классификация мочевых камней. Примерно<br />
70–80 % мочевых камней являются неорганическими<br />
соединениями кальция — оксалатами,<br />
фосфатами, карбонатами. Камни, содержащие соли<br />
магния, встречаются в 5–10 % случаев, они часто сочетаются<br />
с мочевой инфекцией. Камни, являющиеся<br />
производными мочевой кислоты, составляют до<br />
15 % всех мочевых камней, причем с возрастом они<br />
встречаются все чаще. Наиболее редки белковые<br />
камни — их обнаруживают в 0,4–0,6 % случаев (цистиновые,<br />
ксантиновые и пр.), они свидетельствуют<br />
о нарушении обмена соответствующих аминокислот<br />
в организме больных. Однако в чистом виде камни<br />
встречаются не более чем в половине случаев, а у<br />
остальных больных в моче образуются смешанные<br />
по составу в различных пропорциях камни (полиминеральные),<br />
они сопровождаются параллельно<br />
протекающими обменными нарушениями и нередко<br />
присоединяющимися инфекционными процессами.<br />
Течение мочекаменной болезни отличается крайним<br />
разнообразием. Иногда это лишь неприятный<br />
единичный эпизод в жизни, но нередко заболевание<br />
протекает упорно, с частыми рецидивами или принимает<br />
затяжной хронический характер, приводя к<br />
инвалидизации и даже смерти больных.<br />
Нередко инфекции нижних мочевыводящих путей<br />
(уретриты, циститы) способствуют возникновению<br />
мочекаменной болезни. В свою очередь, МКБ<br />
может вызывать воспаление мочеиспускательного<br />
канала и мочевого пузыря.<br />
Терапия инфекционно-воспалительных заболеваний<br />
нижних мочевыводящих путей и мочекаменной<br />
болезни должна быть комплексной, направленной<br />
на ликвидацию возбудителя и воспаления,<br />
нормализацию расстройств мочеиспускания, устранение<br />
болевого синдрома. С этой целью в качестве<br />
консервативного медикаментозного лечения показано<br />
назначение антибактериальных средств с учетом<br />
характера возбудителя, иммунотерапии, спазмолитиков<br />
и диуретиков.<br />
В настоящее время при уретритах, циститах, мочекаменной<br />
болезни в качестве вспомогательного<br />
лечения все шире используются лекарственные растения.<br />
Это связано с тем, что фитотерапия хорошо<br />
переносится пациентами, практически не оказывая<br />
нежелательных эффектов. Травы хорошо сочетаются<br />
друг с другом, их можно использовать одновременно<br />
с любыми другими методами лечения, которыми<br />
располагает современная медицина, что позволяет<br />
гораздо эффективнее и быстрее добиться выздоровления.<br />
В тяжелых случаях добавление лекарственных<br />
растений к фармакотерапии повышает не только эффективность,<br />
но и безопасность лечения, так как они<br />
обладают мембраностабилизирующим эффектом и<br />
с увеличением диуреза из организма быстрее выводятся<br />
метаболиты, токсины и продукты клеточного<br />
распада. Фитотерапия при уретритах, циститах и<br />
МКБ направлена на борьбу с инфекцией, уменьше-<br />
56 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Òåìà íîìåðà / Òåìà íîìåðó<br />
ние воспаления, болей, коррекцию водно-электролитного<br />
баланса. В ряде случаев, когда отсутствуют<br />
признаки острого процесса, лечение травами может<br />
быть основным видом терапии, оно незаменимо в<br />
восстановительном периоде заболеваний и используется<br />
для профилактики рецидивов болезни при ее<br />
хроническом течении.<br />
Успех фитотерапии во многом зависит от качества<br />
продукции. Несомненным национальным лидером<br />
в производстве фитопрепаратов в Украине<br />
является ЧАО «Лектравы». Уже более 80 лет компания<br />
производит высококачественную продукцию,<br />
изготовленную из лекарственных трав, собранных<br />
только в экологически чистых зонах в соответствии<br />
с европейскими требованиями. В своем составе<br />
ЧАО «Лектравы» имеет современную радиологическую<br />
лабораторию. Сырье и готовые лекарственные<br />
формы проходят многократную проверку на содержание<br />
радионуклидов. Поэтому и врачи, и пациенты<br />
могут быть уверены в качестве и безопасности продукции.<br />
С декабря 2011 года стратегическим инвестором<br />
ЧАО «Лектравы» стала немецкая компания<br />
Martin Bauer Holding — признанный мировой лидер в<br />
области переработки лекарственного растительного<br />
сырья. В арсенале компании имеется полный спектр<br />
лекарственных трав для коррекции заболеваний всех<br />
органов и систем, в том числе урологических.<br />
Специалисты ЧАО «Лектравы» в качестве фитотерапии<br />
при инфекционно-воспалительных заболеваниях<br />
нижних мочевыводящих путей и мочекаменной<br />
болезни предлагают следующие травы.<br />
Пол-пала (эрва шерстистая): препарат растительного<br />
происхождения, обладающий солевыводящим,<br />
мочегонным, противовоспалительным, спазмолитическим<br />
и антисептическим действием. Он обладает<br />
способностью растворять и выводить почечные конкременты.<br />
Его применение приводит к уменьшению<br />
интенсивности воспалительного процесса органов<br />
мочевыводящей системы, снижению мочевины в<br />
плазме крови и увеличению выведения ионов натрия<br />
и калия. Данные свойства пол-пала позволяют использовать<br />
его в качестве терапии у пациентов, страдающих<br />
начальной стадией мочекаменной болезни,<br />
воспалительными заболеваниями почек, мочевого<br />
пузыря, мочеточников и уретры. Настой эрвы шерстистой<br />
также может использоваться в комплексном<br />
лечении пациентов, перенесших оперативные вмешательства<br />
по поводу удаления камней в мочевыводящих<br />
путях. Способ применения достаточно прост.<br />
Для приготовления настоя 5 г травы помещают в эмалированную<br />
посуду, заливают 200 мл горячей питьевой<br />
воды и помещают на водяную баню на 15 минут.<br />
После чего при комнатной температуре охлаждают<br />
в течение 45 минут. Готовый настой процеживают и<br />
разводят питьевой водой до 200 мл.<br />
Взрослые принимают по 50–100 мл настоя<br />
2–3 р/день за 15–20 минут до еды. Детям, как правило,<br />
назначают по 15–30 мл 2–3 р/день. Рекомендованный<br />
курс терапии составляет 10–30 дней и<br />
определяется переносимостью препарата и динамикой<br />
заболевания. В случае необходимости возможен<br />
повторный курс приема пол-пала спустя несколько<br />
месяцев после окончания предыдущего.<br />
Почечный чай ортосифон обладает диуретическим,<br />
спазмолитическим, желчегонным действием,<br />
повышает секрецию желудочного сока, увеличивает<br />
содержание свободной соляной кислоты в желудочном<br />
соке. Мочегонный эффект ортосифона<br />
сопровождается выведением из организма мочевины,<br />
мочевой кислоты и хлоридов. Применяют его<br />
при острых и хронических заболеваниях почек, при<br />
отеках, обусловленных нарушением функции почек<br />
и сердечной недостаточностью. Для приготовления<br />
настоя 3 г листьев помещают в эмалированную посуду,<br />
заливают 1 стаканом кипяченой воды комнатной<br />
температуры, закрывают крышкой и в течение 15 минут<br />
нагревают на водяной бане. Настою дают остыть<br />
до комнатной температуры, после этого отжимают в<br />
процеженный раствор и доводят кипяченой водой до<br />
200 мл. Взрослым пациентам рекомендован прием<br />
ортосифона по полстакана 2 р/день в теплом виде за<br />
20–30 минут до еды. Детям школьного возраста назначают<br />
от 1/5 до 1/3 стакана 2 р/день. Очень удобны<br />
в применении фильтр-пакеты. Два фильтр-пакета<br />
помещают в стеклянную или эмалированную посуду,<br />
заливают стаканом кипятка и настаивают 15 минут.<br />
Трава хвоща полевого применяется как мочегонное,<br />
кровоостанавливающее, противовоспалительное,<br />
противомикробное и гипотензивное средство.<br />
Кроме этого, экспериментально было установлено,<br />
что хвощ полевой обладает дезинтоксикационными<br />
свойствами, выводя радиоактивные вещества из<br />
организма. Его назначают преимущественно при<br />
инфекционно-воспалительных заболеваниях мочевыводящих<br />
путей. Для этого 10 г травы помещают в<br />
эмалированную посуду, заливают 200 мл кипяченой<br />
воды и в течение 15 минут нагревают на водяной<br />
бане. Затем остужают до комнатной температуры,<br />
процеживают и доводят до 200 мл питьевой водой.<br />
Настой принимают в теплом виде: взрослые по 1/2–<br />
1 стакану 3–4 р/день через 1 час после еды, дети в зависимости<br />
от возраста — по 1/5–1/3 стакана 3 р/день.<br />
Нельзя не акцентировать внимание на том, что для<br />
удобства пациентов ЧАО «Лектравы» выпускает траву<br />
хвоща полевого не только в расфасовке по 50 г в<br />
упаковке, но и в фильтр-пакетах. Это очень важное<br />
преимущество позволяет пациентам экономить время<br />
и усилия при приготовлении настоя. Достаточно<br />
залить 2 фильтр-пакета 200 мл (1 стакан) кипятка,<br />
закрыть и настоять 15 мин. Готовый настой взрослым<br />
следует принимать внутрь в теплом виде по 1/2–<br />
1 стакану 3–4 раза в день через 1 час после еды, а детям<br />
в зависимости от возраста — по 1/4–1/3 стакана<br />
3 раза в день через 1 час после еды.<br />
Листья толокнянки оказывают диуретическое,<br />
антисептическое, противовоспалительное и салуретическое<br />
действие, что обеспечивает их применение<br />
при воспалительных заболеваниях почек и<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 57
Òåìà íîìåðà / Òåìà íîìåðó<br />
мочевыводящих путей, почечной недостаточности<br />
с нарушением водного и минерального обмена. Для<br />
приготовления отвара 1 столовую ложку листьев толокнянки<br />
помещают в эмалированную посуду и заливают<br />
1 стаканом кипяченой воды. В течение 30 минут<br />
его нагревают на кипящей водяной бане, после<br />
чего немедленно процеживают, а остаток отжимают.<br />
Отвар доводят кипяченой водой до 200 мл. Взрослые<br />
принимают в теплом виде по 1 столовой ложке 5–<br />
6 р/день через 40 минут после еды. Перед употреблением<br />
отвар рекомендуется взбалтывать. Для детей<br />
отвар готовят из расчета 3 г листьев толокнянки на<br />
100 мл воды. Разовая доза для ребенка 5 лет составляет<br />
1 десертную ложку. Настой принимают 4 р/день<br />
через 40 минут после еды. Быстрый и простой вариант<br />
приготовления настоя листьев толокнянки — использование<br />
фильтр-пакетов. Для этого 1 фильтрпакет<br />
помещают в стеклянную или эмалированную<br />
посуду, заливают 200 мл (1 стакан) кипятка, закрывают<br />
и настаивают 15 мин. Взрослые принимают<br />
в теплом виде по 1/2 стакана 5–6 раз в день через<br />
40 мин после еды. Дети 5 лет принимают по 1/4 стакана<br />
3–4 раза в день через 40 мин после еды.<br />
Таким образом, лекарственные травы обладают<br />
неоспоримыми достоинствами:<br />
— сочетают в себе противомикробные и противовоспалительные<br />
свойства, подавляя рост и развитие<br />
микроорганизмов, что особенно ценно при хронических<br />
инфекционно-воспалительных процессах в<br />
мочевыводящих путях;<br />
— спазмолитическое действие используется для<br />
борьбы с болевым синдромом, развивающимся в результате<br />
спастического сокращения мочеточников,<br />
мочевого пузыря и уретры вследствие раздражения<br />
их слизистой мелкими камнями или песком при мочекаменной<br />
болезни или при выраженном воспалении;<br />
— мочегонное действие проявляется в увеличении<br />
количества выделяемой мочи за счет ее объема<br />
и частоты мочеиспускания. Вместе с ней удаляется<br />
избыток солей и продуктов обмена. Улучшается<br />
кровообращение в почках и увеличивается скорость<br />
фильтрации мочи, уменьшается обратное всасывание<br />
солей в канальцах почки.<br />
Высокое качество и уникальные свойства полпала,<br />
ортосифона, хвоща полевого и толокнянки<br />
позволяют с уверенностью рекомендовать их для<br />
лечения и профилактики рецидивов и осложнений<br />
у пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями<br />
мочевыводящих путей и мочекаменной<br />
болезни.<br />
Подготовила Татьяна Чистик<br />
Получено 04.09.12 <br />
58 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ïîñëåäèïëîìíîå îáðàçîâàíèå<br />
ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà<br />
ÑÈÌÏÎÇÈÓÌ «ÔÎÑÔÎÐÍÎ-ÊÀËÜÖÈÅÂÛÉ ÎÁÌÅÍ<br />
ÏÐÈ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÎËÅÇÍÈ ÏÎ×ÅÊ»<br />
Проводит: Äîíåöêèé íàöèîíàëüíûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Ì. Ãîðüêîãî.<br />
Рекомендован: íåôðîëîãàì, òåðàïåâòàì, ñåìåéíûì âðà÷àì.<br />
ÈÂÀÍÎÂ Ä.Ä.<br />
ÍÌÀÏÎ èìåíè Ï.Ë. Øóïèêà, ã. Êèåâ<br />
ÔÎÑÔÎÐÍÎ-ÊÀËÜÖÈÅÂÛÉ ÎÁÌÅÍ<br />
ÏÐÈ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÎËÅÇÍÈ ÏÎ×ÅÊ<br />
Изменение фосфорно-кальциевого обмена представляет<br />
собой один из наиболее неблагоприятных<br />
синдромов развивающейся хронической почечной недостаточности<br />
(ХПН). KDIGO ® (2009) классифицирует<br />
минеральные и костные нарушения при хронической<br />
болезни почек (ХБП-МКН) следующим образом [1, 2].<br />
Системное нарушение костно-минерального метаболизма,<br />
обусловленное ХБП и манифестирующее одним<br />
из следующих признаков или их комбинацией:<br />
— отклонения в метаболизме кальция, фосфора, паратиреоидного<br />
гормона (ПГТ) или витамина D;<br />
— нарушения обмена кости, минерализации,<br />
объема, линейного роста или ее прочности;<br />
— сосудистая или тканевая кальцификация.<br />
KDIGO ® (2009) [2] рекомендует мониторинг<br />
сывороточных уровней кальция, фосфата, ПТГ и активности<br />
щелочной фосфатазы (ЩФ), начиная с ХБП<br />
3-й стадии (1С), а у детей предлагается начинать такое<br />
мониторирование с ХБП 2-й стадии (2D).<br />
Целесообразными могут быть следующие интервалы<br />
мониторирования (табл. 1):<br />
— при ХБП 3-й стадии: для кальция и фосфата<br />
сыворотки каждые 6–12 месяцев; и для ПТГ —<br />
основываясь на его начальном уровне и темпах прогрессирования<br />
ХБП;<br />
— при ХБП 4-й стадии: для кальция и фосфата<br />
сыворотки — каждые 3–6 месяцев; и для ПТГ — каждые<br />
6–12 месяцев;<br />
— при ХБП 5-й стадии, включая 5D: для кальция и<br />
фосфата сыворотки — каждые 1–3 месяца; и для ПТГ —<br />
каждые 3–6 месяцев;<br />
— при ХБП 4–5D стадий: уровень активности щелочной<br />
фосфатазы — каждые 12 месяцев или чаще при<br />
наличии повышенного уровня ПТГ.<br />
У пациентов с ХБП, получающих лечение по поводу<br />
ХБП-МКН, либо у тех, у кого обнаружены биохимические<br />
нарушения, целесообразно увеличить<br />
частоту измерений для мониторирования их трендов,<br />
эффективности терапии и побочных эффектов (уровень<br />
доказательности не классифицирован). В дополнение<br />
у пациентов с ХБП 3–5D стадий возможно измерение<br />
уровня 25(ОН)D (кальцидиола) с частотой повторных<br />
измерений, определяемой начальным уровнем и проводимой<br />
терапией (2С). При коррекции дефицита и недостаточности<br />
витамина D KDIGO ® (2009) [2] предлагает<br />
использовать лечебные стратегии, рекомендуемые для<br />
общей популяции (2С).<br />
Началом развития костно-минеральных нарушений<br />
является снижение способности почек к экскреции фосфатов<br />
на фоне практически неизменного их всасывания<br />
в кишечнике [3]. Снижение СКФ (< 60 мл/мин) и секреторной<br />
функции канальцев приводит к совокупному<br />
уменьшению выведения фосфатов. Гиперфосфатемия<br />
является мощным фактором увеличения продукции<br />
ПТГ, который компенсаторно усиливает экскрецию<br />
фосфатов, одновременно стимулируя выход кальция<br />
Таблица 1. Интервалы мониторирования биохимических показателей, характеризующих ХБП-МКН<br />
Частота мониторирования<br />
Стадия ХБП<br />
Щелочная<br />
Кальций/фосфор<br />
ПТГ<br />
фосфатаза<br />
3-я 6–12 месяцев Не определено Не определено<br />
4-я 3–6 месяцев 6–12 месяцев<br />
Раз в год или чаще<br />
5-5D 1–3 месяца 3–6 месяцев<br />
25(ОН)D<br />
(кальцидиол)<br />
Не определено<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 61
Ïîñëåäèïëîìíîå îáðàçîâàíèå / ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Рисунок 1. Задержка фосфора<br />
<br />
из костей и увеличение синтеза витамина D. Однако<br />
гиперкальциемия не наступает, чему способствует<br />
контроль со стороны тиреокальцитонина, который также<br />
усиливает и секрецию фосфора. Таким образом, при<br />
ХБП 2–3-й стадии уровни фосфора и кальция остаются<br />
нормальными, а уровень паратгормона постепенно<br />
повышается (рис. 1).<br />
По мере прогрессирования почечной недостаточности<br />
развивается резистентность канальцевого аппарата<br />
почек к действию ПТГ. Для усиления экскреции<br />
фосфора организмом начинает более активно использоваться<br />
витамин D, увеличивающий выведение фосфатов,<br />
но, помимо этого, стимулирующий всасывание<br />
кальция (и в меньшей мере фосфора) в кишечнике и<br />
реабсорбцию кальция в почках. Напомним, что витамин<br />
D 2<br />
(эргокальциферол) поступает с пищей, витамин<br />
D 3<br />
(холекальциферол) образуется в коже под<br />
воздействием ультрафиолетовых лучей. Витамины D 2<br />
и D 3<br />
подвергаются первому гидроксилированию в печени,<br />
где в последующем и сохраняются его основные<br />
запасы. При этом D 3<br />
превращается в 25-гидроксихолекальциферол<br />
(25-OH-D 3<br />
) — кальцидиол, а D 2<br />
— в<br />
25-гидроксиэргокальциферол (25-OH-D 2<br />
). Это превращение<br />
катализирует фермент 25-гидроксилаза.<br />
25-гидроксикальциферолы — основная транспортная<br />
форма витамина D в организме. В плазме крови они<br />
(как и другие формы витамина) переносятся специфическим<br />
транспортным белком — транскальциферином.<br />
Второе гидроксилирование происходит в почках, где<br />
из 25-OH-D 3<br />
с помощью 1--гидроксилазы образуется<br />
биологически активный витамин D 3<br />
(1,25-дигидроксихолекальциферол,<br />
или кальцитриол), а посредством<br />
24-гидроксилазы — 24,25-(OH)2-D 3<br />
. Аналогично из<br />
25-OH-D 2<br />
образуются 1,25-(OH)2-D 2<br />
и 24,25-(OH)2-D 2<br />
.<br />
Наиболее активная форма D 3<br />
, ответственная за его<br />
функции, — 1,25-(OH)2-D 3<br />
. Ее биологическое действие<br />
в 10 раз превышает активность других форм, поэтому,<br />
говоря о дефиците витамина D при ХБП, прежде всего<br />
имеют в виду недостаточный синтез активного метаболита<br />
витамина D 3<br />
.<br />
Важнейшие регуляторы, активирующие синтез<br />
1,25-(OH)2-D 3<br />
: паратиреоидный гормон, эстрогены,<br />
пролактин, соматотропин и инсулин. Увеличение концентрации<br />
фосфора усиливает секрецию паратгормона,<br />
который активирует в почках 1--гидроксилазу, в результате<br />
чего ускоряется синтез 1,25-(OH)2-D 3<br />
. Избыточное<br />
поступление Са 2+ и фосфора с пищей подавляет синтез<br />
1,25-(OH)2-D 3<br />
, так как при этом его предшественник<br />
25-(OH)-D 3<br />
превращается в почках в 24,25-(OH)2-D 3<br />
,<br />
который стимулирует всасывание кальция и фосфора<br />
в кишечнике так же эффективно, как 1,25-(OH)2-D 3<br />
, и<br />
одновременно стимулирует остеогенез и минерализацию<br />
костной ткани [3].<br />
У пациентов с ХБП 3–4-й стадии в различные<br />
сроки развивается сначала функциональный, а затем<br />
абсолютный дефицит витамина D 3<br />
(кальцидиола<br />
и затем кальцитриола) за счет уменьшения массы<br />
функционирующей паренхимы, продуцирующей<br />
1--гидроксилазу. Основное патоморфологическое<br />
следствие развивающейся недостаточности витамина<br />
D — нарушение минерализации костной ткани.<br />
Биологическая активность витамина D измеряется в<br />
международных (интернациональных) единицах (ME);<br />
1 ME соответствует активности 0,025 мкг эрго- или холекальциферола.<br />
Содержание D 2<br />
и D 3<br />
в продуктах питания<br />
невелико, например в печени быка и сливочном<br />
масле соответственно 0,4 и 0,4–3,2 МЕ/г. Исключение<br />
составляют жир печени трески и тунца, в которых этих<br />
витаминов содержится соответственно 50–350 и 40 000–<br />
60 000 МЕ/мл. Потребность человека в витамине D, составляющая<br />
400 ME (10 мкг) в сутки, при достаточной<br />
и регулярной инсоляции обеспечивается фотохимическим<br />
синтезом D 3<br />
в коже или за счет поступления с<br />
пищей. Однако за счет пищевого рациона и воздействия<br />
ультрафиолетовых лучей компенсировать недостаток<br />
витамина у пациентов с ХБП невозможно. Поэтому<br />
как лечебную опцию для пациентов с ХБП 3–4-й стадии<br />
KDOQI рекомендовали целевое сывороточное содержание<br />
гидроксихолекальциферола (25(OH)D), то<br />
есть кальцидиола (неактивного витамина D 3<br />
) в дозе<br />
> 75 ммоль/л, как и для всего населения. Его восполнение<br />
возможно за счет любых форм витамина D.<br />
Таким образом, при ХБП 3–4-й стадии уровень<br />
фосфора в крови остается еще нормальным, имея<br />
тенденцию к повышению, уровень кальция остается<br />
нормальным, имея тенденцию к понижению, уровень<br />
ПТГ постепенно повышается, уровни витамина D 3<br />
и его<br />
активного метаболита постепенно снижаются. Следует<br />
отметить, что за счет взаимодействия с различными доменами<br />
в тканях организма витамин D 3<br />
реализует и другие<br />
эффекты, не связанные напрямую с синтезом ПТГ:<br />
снижение активности РААС и протеинурии, уменьшение<br />
левожелудочковой гипертрофии, защиту от атеросклероза<br />
и противоопухолевый эффект.<br />
При достижении ХБП 5-й стадии функциональный<br />
дефицит витамина D переходит в органический, так как<br />
62 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ïîñëåäèïëîìíîå îáðàçîâàíèå / ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà<br />
Рисунок 2<br />
из-за резкого снижения выработки 1--гидроксилазы<br />
практически прекращается синтез активного метаболита<br />
витамина — кальцитриола. В связи с этим для лечения<br />
ХБП 5-й стадии KDOQI не рекомендуют назначать<br />
нативный витамин D, отдавая приоритет активным<br />
формам витамина D 3<br />
или D 2<br />
. Формирующийся дефицит<br />
витамина D обусловливает развитие гипокальциемии.<br />
Таким образом, при ХБП имеют место нарастающая гиперфосфатемия,<br />
гипокальциемия, дефицит витамина D<br />
(особенно его активного метаболита) и все нарастающая<br />
выработка ПТГ (рис. 2).<br />
Гипокальциемия при дефиците витамина D способствует<br />
не только гиперпродукции ПТГ (вторичный<br />
гиперпаратиреоз, или гиперпаратиреоидизм), но и последующей<br />
гиперплазии паращитовидных желез и развитию<br />
их аденомы. Эта гиперплазированная ткань уже<br />
малочувствительна к регулирующему влиянию кальция<br />
и витамина D. Считается, что количество кальциевых<br />
рецепторов в узлах паращитовидной железы уменьшается<br />
почти на 60 %.<br />
Кальций и витамин D 3<br />
практически независимо друг<br />
от друга регулируют выработку ПТГ через различные<br />
рецепторы: кальцийраспознающий рецептор (КР) и<br />
трансмембранный витамин-D 3<br />
-рецептор (ВР). КР является<br />
поверхностным мембранным рецептором, находящимся<br />
в неактивном состоянии при низком содержании<br />
внеклеточного кальция, что определяет<br />
постоянный синтез ПТГ и является сигналом к увеличению<br />
количества КР. При повышении содержания<br />
кальция активируется КР, что быстро вызывает снижение<br />
количества ПТГ за счет угнетения его синтеза и<br />
секреции. Одновременно уменьшается экспрессия КР.<br />
Однако, если низкое содержание кальция сохраняется<br />
во внеклеточной жидкости более нескольких минут, активизируются<br />
механизмы транскрипции и начинается<br />
пролиферация паратиреоидных клеток. Витамин действует<br />
значительно медленнее, так как для реализации<br />
эффекта ему необходимо проникнуть внутрь клетки<br />
паращитовидной железы, связаться с ядерным рецептором<br />
и только затем вызвать эффект подавления генной<br />
транскрипции, приводящей к снижению синтеза ПТГ.<br />
Таким образом, этиологическими факторами вторичного<br />
гиперпаратиреоза являются последовательно развивающиеся<br />
гиперфосфатемия, затем дефицит активного<br />
витамина D 3<br />
и гипокальциемия [3].<br />
Фосфор влияет на процессы прямой и непрямой кальцификации.<br />
Повышенный внутриклеточный кальций образует<br />
ядро апатитного депозита в соединении с фосфором.<br />
Непрямая кальцификация происходит посредством<br />
развития гиперпаратиреоидизма: длительное повышение<br />
уровня фосфора напрямую стимулирует синтез ПТГ<br />
и ведет к гиперплазии паратиреоидных желез, а ПТГ<br />
повышает базальный уровень внутриклеточного кальция.<br />
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена формируют<br />
два основных ведущих синдрома: резорбцию костной<br />
ткани и эктопическую кальцификацию. Наиболее неблагоприятной<br />
является кальцификация сердечно-сосудистой<br />
системы, клиническая значимость которой состоит в<br />
фатальном повышении рисков кардиоваскулярной смерти.<br />
KDIGO ® (2009) [2] предлагает, чтобы у пациентов<br />
с ХБП 3–5D стадий была возможность использования<br />
латеральной абдоминальной рентгенографии для обнаружения<br />
наличия или отсутствия сосудистой кальцификации,<br />
а эхокардиографии — для определения наличия<br />
или отсутствия клапанной кальцификации как разумных<br />
альтернатив визуализации, основанной на компьютер-<br />
Таблица 2. Кальцификация артерий: различные<br />
точки приложения при сердечно-сосудистых<br />
заболеваниях и нарушении фосфорнокальциевого<br />
обмена 1<br />
Гистология<br />
Intima<br />
Атеросклероз<br />
Диффузное поражение<br />
кристаллами<br />
кальция<br />
Media<br />
Артериосклероз<br />
Линейные депозиты<br />
по ходу эластических<br />
волокон<br />
Результат Окклюзия Потеря эластичности<br />
Характерно<br />
Факторы<br />
Для сердечно-сосудистых<br />
заболеваний<br />
Липиды, макрофаги,<br />
гладкомышечные<br />
клетки,<br />
воспаление<br />
Для ХБП, диабета,<br />
возрастных изменений<br />
Эластин, гладкомышечные<br />
элементы<br />
Примечание: при ХБП имеют место оба процесса.<br />
1<br />
Proudfool D. et al. // Heiz. — 2001. — 26. — 245-251.<br />
Giachelli C.M. et al. // J. Am. Soc. Nephrol. — 2004. — 15. —<br />
2959-2964.<br />
London G.M. et al. // Nephrol. Dial.Transplant. — 2003. —<br />
18. — 1731-1740.<br />
Photograph reproduced from Persy V. et al. High-resolution<br />
x-ray microtomography is a sensitive method to detect vascular<br />
calcification in living rats with chronic renal failure // Aterioscler.<br />
Thromb. Vasc. Biol. — 2006. — 26. — 2110-2116, by permission<br />
of Lippincott Williams & Wilkins<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.ïî÷êè.mif-ua.com 63
Ïîñëåäèïëîìíîå îáðàçîâàíèå / ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà<br />
ной томографии (2C). При этом предлагается считать пациентов<br />
с ХБП 3–5D стадий с наличием сосудистой/клапанной<br />
кальцификации имеющими наиболее высокий<br />
сердечно-сосудистый риск (2А).<br />
Кальцификация фосфатами кальция начинается с<br />
интимы сосудов и в последующем захватывает мышечный<br />
слой, формируя жесткость сосудов. Кальцификация, происходящая<br />
в результате нарушений фосфорно-кальциевого<br />
обмена, несколько отличается от поражения сосудов<br />
при кардиоваскулярных заболеваниях. Однако при ХБП<br />
имеют место оба типа нарушений (табл. 2).<br />
В сердечной мышце также образуются очаги<br />
эктопических кальцификатов, что снижает нагнетательную<br />
способность миокарда. Процесс формирования<br />
эктопических кальцификатов стимулируется появлением<br />
остеобластоподобных клеток, депозицией кристаллов<br />
фосфата кальция, увеличением FGF 23, фетуина А,<br />
матричных протеинов Gla и рядом других сигнальных молекул.<br />
Именно росту FGF 23 в настоящее время уделяется<br />
огромное внимание в оценке прогрессирования<br />
фосфорно-кальциевых нарушений при ХБП. Клиническим<br />
следствием эктопической кальцификации сердечнососудистой<br />
системы является развитие аритмий (внезапная<br />
смерть), сердечной недостаточности и повышение<br />
смертности от всех кардиоваскулярных событий. При<br />
этом следует помнить, что почечно-заместительная терапия<br />
не позволяет полностью исключить негативное<br />
влияние ограниченной функции почек на сердечно-сосудистую<br />
смертность (рис. 3). Среди других проявлений<br />
эктопической кальцификации наиболее часто документируют<br />
поражение легких, кожи и околосуставного аппарата.<br />
Второй жизненно важный патологический синдром —<br />
нарушение целостности костной ткани с формированием<br />
ренальной остеодистрофии. KDIGO ® предполагает 3<br />
ключевых процесса в оценке ренальной остеодистрофии:<br />
Turnover, Mineralization, Volume (TMV) (рис. 4, 5).<br />
В зависимости от метаболизма костной ткани различают<br />
фиброзный остеит, остеомаляцию, адинамическую<br />
болезнь почек и смешанные нарушения (рис. 6).<br />
В практике упрощенно выделяют два вида нарушений:<br />
с высоким (фиброзный остеит) и низким обменом<br />
(адинамические нарушения, остеомаляция). В основе<br />
этих нарушений лежит различная регулирующая концентрация<br />
ПТГ, активность остеокластов/остеобластов<br />
и костной щелочной фосфатазы.<br />
Рисунок 4. KDIGO ® : классификация ренальной<br />
дистрофии 2<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Рисунок 5. Классификация ренальной<br />
остеодистрофии 3<br />
32 /<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Osteitis fibrosa<br />
Рисунок 6. Спектр ренальной остеодистрофии<br />
Повышенный уровень ПТГ стимулирует<br />
остеобласты, обеспечивая возрастание активности обмена<br />
в костной ткани и формируя фиброзно-кистозный<br />
остеит. Высокий уровень обмена в костях приводит<br />
Рисунок 3<br />
Внезапная смерть<br />
Нарушение проводимости<br />
и аритмии<br />
Общая кардиоваскулярная<br />
смерть<br />
Кальцификация<br />
2<br />
KDIGO ® is the registered mark of the Kidney disease:<br />
Improving Global Outcomes.<br />
Adapted by permission from Macmillan Publishers Ltd: Kidney<br />
International, Moe S. et al. Kidney Int. — 2006. — 69. — 1945-<br />
1953. Copyright 2006.<br />
3<br />
Adapted by permission from Macmillan Publishers Ltd:<br />
Kidney International, Moe S. et al. Kidney Int. — 2006. — 69. —<br />
1945-1953. Copyright 2006.<br />
64 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ïîñëåäèïëîìíîå îáðàçîâàíèå / ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà<br />
к образованию неупорядоченного остеоида, фиброзу<br />
и образованию кист, в результате чего истончается<br />
кортикальная кость, снижается прочность кости и<br />
повышается риск переломов (KDOQI, 2003). Этот вид<br />
костно-минеральных нарушений сейчас встречается<br />
реже ввиду активной сопроводительной терапии витамином<br />
D.<br />
Адинамические нарушения и остеомаляция характеризуются<br />
снижением костного обмена или ремоделирования<br />
с уменьшенным числом остеокластов и<br />
остеобластов, а также подавлением остеобластной активности.<br />
При остеомаляции наблюдается накопление<br />
неминерализованного костного матрикса, то есть увеличение<br />
объема остеоида, что может вызываться дефицитом<br />
витамина D или накоплением алюминия. Адинамическая<br />
остеодистрофия характеризуется снижением<br />
объема кости и ее минерализации и может вызываться<br />
накоплением алюминия или избыточным подавлением<br />
секреции ПТГ при помощи кальцитриола.<br />
Адинамические нарушения кости (болезнь адинамической<br />
кости, адинамическая остеодистрофия) характеризуются<br />
нарушением образования матрикса кости,<br />
минерализации кости и снижением резорбции кости на<br />
фоне низкого/нормального уровня ПТГ и низкого уровня<br />
костно-специфической щелочной фосфатазы. Нередко<br />
адинамические нарушения возникают при передозировке<br />
кальциевых фосфатных биндеров и витамина D. Пациенты,<br />
страдающие адинамическими нарушениями кости,<br />
выглядят старше своего возраста, чаще болеют сопутствующими<br />
заболеваниями, имеют диабет, более выраженные<br />
атеросклеротические изменения и МИА-синдром (мальнутриция,<br />
воспаление, атеросклероз).<br />
KDIGO ® (2009) [2] в диагностике костноминеральных<br />
нарушений при ХБП 3–5D стадий считает<br />
целесообразным выполнять биопсию кости при<br />
необъяснимых переломах, стойких болях в костях,<br />
необъяснимой гиперкальциемии, необъяснимой гипофосфатемии,<br />
возможной алюминиевой интоксикации,<br />
а также перед началом лечения бисфосфонатами у пациентов<br />
с ХБП-МКН (уровень доказательности не классифицирован).<br />
У пациентов с ХБП 3–5D стадий с признаками<br />
ХБП-МКН предлагается не проводить рутинное<br />
тестирование минеральной плотности кости (МПК),<br />
так как у них в отличие от общей популяции МПК не<br />
предсказывает риск переломов и почечной остеодистрофии<br />
(2B). У пациентов с ХБП 3–5D стадий предлагается<br />
использование измерения ПТГ сыворотки или<br />
костно-специфической щелочной фосфатазы для оценки<br />
заболевания кости, поскольку заметно повышенные<br />
или сниженные их значения предсказывают лежащий в<br />
основе костный обмен (2B). У детей в возрасте до 2 лет с<br />
ХБП 2–5D стадий следует измерять длину тела по крайней<br />
мере ежеквартально, в то время как у детей старшего<br />
возраста с ХБП 2–5D стадий линейный рост следует<br />
оценивать по крайней мере ежегодно (1В).<br />
Для лечения костно-минеральных нарушений ХБП<br />
и вторичного гиперпаратиреоза используют диету, назначают<br />
фосфатбиндеры, витамин D, а у диализных пациентов<br />
— низкокальциевые растворы (1,25 ммоль/л)<br />
при гиперкальциемии, высококальцийсодержащие<br />
(> 1,4 ммоль/л) — при гипокальциемии, а также кальцимиметики<br />
(только при почечно-заместительной терапии)<br />
при неэффективности терапии аналогами витамина<br />
D и выраженном гиперпаратиреозе.<br />
KDIGO ® (2009) [2] у пациентов с ХБП 3–5-й стадий<br />
предлагает поддерживать уровень фосфора сыворотки<br />
в норме (2С), а у пациентов с ХБП 5D стадии — снижать<br />
повышенный уровень фосфата в направлении<br />
нормальных значений (2С). У пациентов с ХБП 3–5D<br />
стадий также предлагается поддерживать уровень кальция<br />
сыворотки в норме (2D). У пациентов с ХБП 5D стадии<br />
предлагается использовать диализат с концентрацией<br />
кальция 1,25–1,50 ммоль/л (2,5 и 3,0 мЭкв/л) (2D).<br />
Начальным и необходимым этапом лечения является<br />
диета. Пациентам с ХБП 3–5D стадий при лечении<br />
гиперфосфатемии KDIGO ® (2009) [2] предлагает<br />
ограничение потребления фосфата с пищей отдельно<br />
или в сочетании с другими видами терапии (2D). При<br />
этом у пациентов с ХБП 5D стадии при лечении персистирующей<br />
гиперфосфатемии предлагается увеличение<br />
выведения фосфата на диализе (2С).<br />
Обычно гипофосфатемическая диета содержит 800–<br />
1000 мг фосфатов в сутки. С учетом ряда социальных<br />
сложностей, в особенности у лиц молодого возраста, более<br />
доступным методом является использование фосфатбиндеров<br />
— препаратов, молекулы которых, не всасываясь из<br />
кишечника, связывают фосфор и выводят его из организма<br />
в виде нерастворимых веществ (табл. 3). У пациентов<br />
с ХБП 3–5-й стадий (2D) и 5D стадии (2В) KDIGO ®<br />
(2009) [2] предлагает использовать фосфатсвязывающие<br />
препараты, принимая во внимание стадию ХБП, наличие<br />
других проявлений ХБП-МКН, сопутствующую<br />
терапию и профиль побочных эффектов (уровень доказательности<br />
не классифицирован).<br />
У пациентов с ХБП 3–5D стадий и гиперфосфатемией<br />
в случае персистирующей или периодической<br />
гиперкальциемии KDIGO ® (2009) [2] рекомендует<br />
сокращение дозы кальцийсодержащих<br />
фосфатсвязывающих препаратов и/или дозы кальцитриола<br />
или аналогов витамина D (1В). Предлагается<br />
также сокращение дозы кальцийсодержащих<br />
фосфатсвязывающих препаратов у пациентов с ХБП<br />
3–5D стадий и гиперфосфатемией при наличии кальцификации<br />
артерий (2С), и/или адинамической болезни<br />
костей (2С), и/или в случае постоянно низкого<br />
уровня ПТГ сыворотки (2С). У пациентов с ХБП 3–5D<br />
стадий рекомендуется избегать длительного применения<br />
алюминийсодержащих фосфатсвязывающих<br />
препаратов и у пациентов с ХБП 5D стадии избегать<br />
загрязнения диализата алюминием для предотвращения<br />
алюминиевой интоксикации (1С).<br />
Алюминийсодержащие фосфатбиндеры, несмотря на<br />
их хорошую эффективность, в настоящее время практически<br />
не используются из-за высоких рисков кумуляции<br />
алюминия с последующим развитием энцефалопатии<br />
и поражения костей (1С). Кальциевые биндеры при<br />
их абсолютной дешевизне нередко приводят к гиперкальциемии.<br />
В связи с этим рекомендации KDIGO ®<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.ïî÷êè.mif-ua.com 65
Ïîñëåäèïëîìíîå îáðàçîâàíèå / ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà<br />
Таблица 3. Фосфатбиндеры<br />
Фосфатбиндер Состав Побочные эффекты Недостатки Достоинства<br />
Renvela,<br />
800 мг<br />
Fosrenol, 250,<br />
500 мг<br />
Кальция ацетат Гиперкальциемия, запоры,<br />
диарея<br />
Усиление кальцификации<br />
Кальция карбонат Гиперкальциемия, запоры,<br />
Усиление кальцифика-<br />
диарея<br />
ции<br />
Кальция ацетат + Гиперкальциемия, запоры,<br />
+ магния карбонаемия<br />
диарея, гипермагни-<br />
Севеламера карбонат<br />
Лантана карбонат Диарея<br />
Диспепсия, запор, диарея<br />
Относительная дороговизна<br />
Кумулирование? Дороговизна,<br />
отсутствие на<br />
рынке Украины<br />
Доступная цена<br />
Доступная цена<br />
Меньше кальцификация,<br />
хорошо при ПД<br />
Не вызывает ацидоза в<br />
предиализе в сравнении<br />
с ранее производимым<br />
Renagel<br />
Высокая эффективность,<br />
одна таблетка в<br />
день (комплайенс)<br />
(2009) [2] предполагают при СКФ менее 60 мл/мин<br />
у пациентов с гиперфосфатемией в случае персистирующей<br />
или периодической гиперкальциемии сокращение<br />
дозы кальцийсодержащих фосфатсвязывающих<br />
препаратов и/или дозы кальцитриола или аналогов витамина<br />
D (1В). Рекомендации также предлагают сокращение<br />
дозы кальцийсодержащих фосфатсвязывающих<br />
препаратов у пациентов с СКФ менее 60 мл/мин и гиперфосфатемией<br />
при наличии кальцификации артерий<br />
(2С), и/или адинамической болезни костей (2С), и/или<br />
в случае постоянно низкого уровня ПТГ сыворотки<br />
(2С). В связи с этим для коррекции гиперфосфатемии<br />
чаще применяется севеламер.<br />
К настоящему времени накоплено достаточно<br />
убедительных данных о высокой эффективности севеламера<br />
в снижении гиперфосфатемии. Вместе с тем<br />
достижение нормальных значений фосфатов призвано,<br />
прежде всего, уменьшить смертность пациентов. В одном<br />
из последних рандомизированных многоцентровых<br />
исследований INDEPENDENT (Biagio Di Iorio et al.,<br />
<strong>2012</strong>) проведено прямое сравнение кальция карбоната и<br />
севеламера у 212 пациентов с ХБП (СКФ 59–15 мл/мин)<br />
в течение 36 месяцев. Было убедительно продемонстрировано<br />
снижение смертности от всех причин и<br />
комбинированной конечной точки «смертность» или<br />
«начало диализа» у пациентов, регулярно получавших<br />
севеламер. Возможно, это объясняется более высокой<br />
частотой коронарной кальцификации у пациентов, получающих<br />
кальцийсодержащие фосфатные биндеры<br />
(R. Shantouf et al., 2010).<br />
В настоящее время севеламер выпускается в карбонатной<br />
соли (Renvela), заменившей гидрохлорид<br />
(Renagel), который усиливал проявления ацидоза. Дозировка<br />
севеламера осталась прежней, титруется от 1600 мг<br />
(1 капсула дважды в сутки) до 3200 мг/сутки. Фактически<br />
севеламер сегодня признается как первая опция<br />
выбора среди фосфатбиндеров в лечении ХБП-МКН.<br />
У пациентов с ХБП 3–5-й стадий, не находящихся<br />
на диализе, оптимальный уровень ПТГ не известен.<br />
KDIGO ® (2009) [2] предлагает у пациентов с уровнем<br />
интактного ПТГ (иПТГ) выше верхней границы нормы<br />
для данного метода в первую очередь оценивать наличие<br />
гиперфосфатемии, гипокальциемии и дефицита витамина<br />
D (2С). Целесообразно корректировать эти нарушения<br />
всеми нижеследующими методами или одним<br />
из них: уменьшением потребления фосфатов с пищей и<br />
назначением фосфатсвязывающих препаратов, сапплементацией<br />
кальция и/или нативным витамином D (уровень<br />
доказательности не классифицирован).<br />
У пациентов с ХБП 3–5-й стадий, не находящихся<br />
на диализе, у которых сывороточный ПТГ прогрессивно<br />
нарастает и остается постоянно выше верхней границы<br />
нормы для данного метода определения, несмотря<br />
на коррекцию модифицируемых факторов, KDIGO ®<br />
(2009) [2] предлагает терапию кальцитриолом или аналогами<br />
витамина D (2С). У пациентов с ХБП 5D стадии<br />
предлагается поддерживать уровень иПТГ примерно в<br />
интервале 2–9-кратного превышения верхней границы<br />
нормы для данного метода (2С), а наличие выраженных<br />
отклонений уровня ПТГ в любую сторону внутри указанного<br />
диапазона должно побуждать к началу или изменению<br />
терапии во избежание прогрессирования до<br />
значений, выходящих за пределы указанного интервала<br />
(2С).<br />
У пациентов с ХБП 5D стадии и увеличенным или<br />
повышающимся уровнем ПТГ KDIGO ® (2009) [2]<br />
предлагает использовать кальцитриол, или аналоги<br />
витамина D, или кальцимиметики, или комбинацию<br />
кальцимиметиков с кальцитриолом или аналогами витамина<br />
D для снижения уровня ПТГ (2В). Целесообразно,<br />
чтобы первоначальный выбор препарата для лечения<br />
повышенного уровня ПТГ базировался на уровнях<br />
кальция и фосфата сыворотки, а также на других проявлениях<br />
ХБП-МКН (уровень доказательности не классифицирован).<br />
Целесообразно подбирать дозу кальция<br />
или не содержащих кальций фосфатсвязывающих препаратов<br />
таким образом, чтобы лечение, направленное<br />
на контроль уровня ПТГ, не нарушало уровень кальция<br />
и фосфата (уровень доказательности не классифицирован).<br />
KDIGO ® (2009) [2] рекомендует снижать<br />
дозу или отменять кальцитриол или другой стерол витамина<br />
D у пациентов с гиперкальциемией (1В) и с гиперфосфатемией<br />
(2D). Также предлагается уменьшать<br />
дозу кальцимиметиков или отменять их у пациентов<br />
66 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ïîñëåäèïëîìíîå îáðàçîâàíèå / ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà<br />
с гипокальциемией в зависимости от ее тяжести, сопутствующей<br />
терапии и клинических симптомов (2D).<br />
KDIGO ® (2009) [2] предлагает уменьшать или отменять<br />
прием кальцитриола, аналогов витамина D и/или кальцимиметиков,<br />
если уровень интактного ПТГ снижается<br />
в два раза ниже верхней границы нормы для данного<br />
метода его определения (2С). Пациентам с ХБП<br />
3–5D стадий с тяжелым гиперпаратиреозом, которые<br />
не ответили на медикаментозную/фармакологическую<br />
терапию, KDIGO ® (2009) [2] предлагает выполнять<br />
паратиреоидэктомию (2В).<br />
Следует подчеркнуть, что терапевтическое окно<br />
1,25(OH)2D 3<br />
достаточно узкое и лечение витамином D<br />
связано с повышенным риском кардиоваскулярных<br />
кальцификаций, которые частично могут быть связаны<br />
с гиперкальциемией, гиперфосфатемией, увеличением<br />
активности костной щелочной фосфатазы, остеопонтина<br />
и уменьшением секреции гладкомышечными<br />
сосудистыми клетками ПТГ-связанного пептида. Дозы<br />
1,25(OH)2D 3<br />
, оптимальные для восполнения дефицита<br />
гормона, но не для развития токсических эффектов, все<br />
еще не установлены. Ежемесячный контроль ПТГ при<br />
использовании кальцитриола позволяет подобрать правильную<br />
дозу. Однако даже при передозировке токсический<br />
эффект лечебных доз 1,25(OH)2D 3<br />
потенциально<br />
обратим. Кроме того, токсический эффект лечебных<br />
доз 1,25(OH)2D 3<br />
может быть уменьшен при назначении<br />
кальцимиметиков.<br />
Следует напомнить, что витамин D 3<br />
, реализуя свой<br />
эффект, взаимодействует с целым каскадом сигнальных<br />
молекул, а именно: сывороточным витамин-D 3<br />
-связывающим<br />
протеином, мембранным рецептором,<br />
25-гидроксивитамин-D 3<br />
-24-гидроксилазой (CYP24)<br />
и, наконец, ядерным рецептором. Современные<br />
препараты могут вызывать активацию рецептора витамина<br />
с помощью не только активного метаболита<br />
витамина D 3<br />
, но и активного метаболита витамина D 2<br />
(1,25-дигидроксивитамин D 2<br />
), например парикальцитола.<br />
При прямом сравнении с кальцитриолом гиперкальциемия<br />
и гиперфосфатемия остаются одинаковыми,<br />
но сроки сохранения гиперкальциемии несколько короче<br />
при назначении парикальцитола, что связывают<br />
с меньшей активацией КР в кишечнике. Признано<br />
целесообразным использование активных форм витамина<br />
D у пациентов, получающих диализ, и, возможно,<br />
после трансплантации почки.<br />
Вместе с тем известно, что существует внепочечный<br />
синтез активного метаболита витамина D в макрофагах,<br />
эндотелии, предстательной железе, молочной<br />
железе и головном мозге. При снижении синтеза<br />
кальцитриола в почках поименованные ткани усиливают<br />
свой локальный синтез, хотя он мало сравним с<br />
почечным. Локальная выработка 1,25(OH)2D 3<br />
модулирует<br />
ряд клеточных функций для продления жизни<br />
пациентов с ХБП. Поэтому целесообразность назначения<br />
обеих форм витамина, возможно, обусловлена<br />
не только заместительной функцией кальцитриола,<br />
но и обеспечением субстрата для независимых<br />
внепочечных эффектов, служащих профилактикой<br />
атеросклероза, гипертензии, иммунодефицита и развития<br />
рака.<br />
Кальцимиметики увеличивают чувствительность<br />
кальцийраспознающего рецептора и понижают уровень<br />
кальция и ПТГ. Различают кальцимиметики І<br />
(неорганические вещества, например Mg 2+ , Gd 3+ ,<br />
аминогликозиды, спермин) и ІІ типов. Цинакальцет —<br />
кальцимиметик ІІ типа, первый широко применяемый<br />
препарат у диализных пациентов с неэффективным<br />
результатом терапии витамином D. Суточная доза составляет<br />
60–180 мг в один прием. При ХБП 3–4-й стадии<br />
цинакальцет может вызывать гипокальциемию и<br />
гиперфосфатемию. Однако продолжается накопление<br />
клинического опыта применения цинакальцета у пациентов<br />
с ХБП 3–4-й стадии и у посттрансплантационных<br />
больных. Кальцимиметики рекомендуются для длительного<br />
постоянного приема, при этом доза витамина<br />
D может быть уменьшена.<br />
Суммируя вышеизложенное, влияние применяемых<br />
в настоящее время препаратов можно представить следующим<br />
образом (табл. 4).<br />
Однако у ряда больных перечисленные мероприятия<br />
не приводят к нормализации/существенному<br />
уменьшению содержания ПТГ. Как<br />
правило, это обусловлено развитием гиперпластических<br />
узлов в паращитовидной железе, которые<br />
экспрессируют малое количество КР и ВР и поэтому<br />
не чувствительны к кальцию и терапии активным<br />
витамином D. В таких случаях рекомендуется визуализация<br />
паращитовидных желез. Для обнаружения<br />
и оценки размеров ПТГ используется УЗИ<br />
(+ цветной допплер), сцинтиграфия с Тс 99m , МРТ и КТ.<br />
Если одна из желез > 1,0 см в диаметре, по данным УЗИ,<br />
или уровень паратгормона превышает 600–800 пг/мл,<br />
следует ожидать резистентности к терапии кальцитриолом.<br />
Увеличение в размерах более 3 желез<br />
с признаками узелковой гиперплазии требует рассмотрения<br />
вопроса о назначении цинакальцета или о<br />
проведении паратиреоидэктомии оперативным путем<br />
или при помощи склерозирующей инъекции.<br />
KDIGO ® (2009) [2] определяет порядок лечения костей<br />
бисфосфонатами, другими препаратами для лечения<br />
остеопороза и гормоном роста. Пациентам с ХБП<br />
1–2-й стадии с остеопорозом и/или высоким риском<br />
переломов по критериям Всемирной организации здравоохранения<br />
рекомендуется такое же лечение, как и для<br />
Таблица 4. Влияние терапевтических средств<br />
на показатели фосфорно-кальциевого обмена<br />
Параметр<br />
Терапевтические средства<br />
Кальцийсодержащие<br />
биндеры<br />
Некальциевые<br />
биндеры<br />
Витамин<br />
D<br />
Кальцимиметики<br />
Кальций или <br />
Фосфор <br />
ПТГ <br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.ïî÷êè.mif-ua.com 67
Ïîñëåäèïëîìíîå îáðàçîâàíèå / ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà<br />
общей популяции (1А). Пациентам с ХБП 3-й стадии с<br />
уровнем ПТГ в пределах нормальных значений и остеопорозом<br />
и/или высоким риском переломов по критериям<br />
Всемирной организации здравоохранения предлагается<br />
такое же лечение, как и для общей популяции<br />
(2В). У пациентов с ХБП 3-й стадии с биохимическими<br />
изменениями вследствие ХБП-МКН и низкой МПК<br />
и/или патологическими переломами предлагается при<br />
выборе лечения учитывать выраженность и обратимость<br />
биохимических нарушений и прогрессирования<br />
ХБП с обсуждением выполнения биопсии кости (2D).<br />
У пациентов с ХБП 4–5D стадий с биохимическими<br />
нарушениями вследствие ХБП-МКН и низкой МПК<br />
и/или патологическими переломами предлагается<br />
проведение дополнительного обследования с биопсией<br />
кости до назначения терапии антирезорбтивными<br />
препаратами (2С). У детей и подростков с ХБП 2–5D<br />
стадий и сопутствующим отставанием в росте при желании<br />
дополнительного роста мы рекомендуем лечение<br />
рекомбинантным человеческим гормоном роста<br />
после разрешения вопросов, связанных с дефицитом<br />
питания и биохимическими нарушениями вследствие<br />
ХБП-МКН (1А).<br />
В KDIGO ® (2009) [2] сформулированы оценка и лечение<br />
болезни костей после трансплантации почки. У пациентов<br />
в раннем посттрансплантационном периоде рекомендуется<br />
измерение уровня сывороточного кальция и<br />
фосфата по крайней мере еженедельно, до стабилизации<br />
(1B). У пациентов по прошествии раннего периода после<br />
трансплантации почки частоту мониторирования уровня<br />
сывороточного кальция, фосфата и ПТГ целесообразно<br />
основывать на наличии и степени выраженности нарушений,<br />
а также скорости прогрессирования ХБП (уровень<br />
доказательности не классифицирован).<br />
Целесообразными интервалами мониторирования<br />
могут быть:<br />
— при ХБП 1–3Т стадий, для сывороточного кальция<br />
и фосфата — каждые 6–12 месяцев и для ПТГ —<br />
однократно, с последующими интервалами между измерениями<br />
в зависимости от начального уровня и прогрессирования<br />
ХБП;<br />
— при ХБП 4Т стадии для сывороточного кальция и<br />
фосфата — каждые 3–6 месяцев и для ПТГ — каждые<br />
6–12 месяцев;<br />
— при ХБП 5Т стадии для сывороточного кальция и<br />
фосфата — каждые 1–3 месяца и для ПТГ — каждые 3–6<br />
месяцев;<br />
— при ХБП 3–5Т стадий измерение щелочной<br />
фосфатазы ежегодно или чаще, при наличии<br />
повышенного уровня ПТГ.<br />
У пациентов с ХБП, получающих терапию по поводу<br />
ХБП-МКН, или у тех, у кого выявлены биохимические<br />
нарушения, целесообразно увеличить частоту<br />
измерений для контроля эффективности и побочных<br />
эффектов терапии (уровень доказательности не классифицирован).<br />
Целесообразно проводить лечение<br />
этих нарушений так же, как у пациентов с ХБП 3–5-й<br />
стадий (уровень доказательности не классифицирован).<br />
KDIGO ® (2009) [2] предлагает, чтобы у пациентов<br />
с ХБП 1–5Т стадий было возможным измерение<br />
уровня 25(OH)D (кальцидиола) с частотой повторных<br />
измерений в зависимости от его исходного уровня и<br />
терапии (2С). У пациентов с ХБП 1–5Т стадий предлагается<br />
корректировать дефицит и недостаточность<br />
витамина D при помощи терапевтических стратегий,<br />
рекомендуемых для общей популяции (2С). У пациентов<br />
с расчетным уровнем скорости клубочковой фильтрации<br />
не меньше чем 30 мл/мин на 1,73 м 2 , если они получают<br />
кортикостероиды или имеют другие факторы риска<br />
остеопороза для общей популяции, KDIGO ® (2009)<br />
[2] предлагает измерять МПК в первые три месяца после<br />
трансплантации почки (2D). У пациентов в первые<br />
12 месяцев после трансплантации почки, с расчетным<br />
уровнем СКФ не меньше чем 30 мл/мин на 1,73 м 2 и<br />
низкой МПК, предлагается рас сматривать возможность<br />
лечения витамином D, кальцитриолом/альфакальцидолом<br />
или бисфосфонатами (2D). Также предлагается, что<br />
наличие ХБП-МКН, на которые указывают отклонения<br />
уровней кальция, фосфата, ПТГ, щелочной фосфатазы<br />
и 25(OH)D, должно оказывать влияние на выбор терапии<br />
(2C). Целесообразно обсуждать биопсию кости для<br />
определения тактики лечения, особенно до использования<br />
бисфосфонатов, из-за высокой частоты развития<br />
адинамической болезни костей (уровень доказательности<br />
не классифицирован).<br />
Данные о тактике терапии после первых 12 месяцев<br />
недостаточны у пациентов с ХБП 4–5Т стадий.<br />
KDIGO ® (2009) [2] предлагает не проводить рутинное<br />
измерение МПК, так как МПК не является предиктором<br />
риска возникновения переломов, как и в общей<br />
популяции, и не определяет тип болезни костей после<br />
трансплантации почки (2В). У пациентов с ХБП 4–5Т<br />
стадий с известной низкой МПК предлагается такое же<br />
лечение, как у пациентов с ХБП 4–5-й стадий, не получающих<br />
диализ.<br />
В конце <strong>2012</strong> года ожидается публикация<br />
обновленных рекомендаций KDIGO ® , посвященных<br />
диагностике и ведению пациентов с нарушениями<br />
фосфорно-кальциевого обмена при сниженной<br />
функции почек. Этот факт еще раз подчеркивает<br />
актуальность рассматриваемой проблемы и ее<br />
междисциплинарный характер ввиду высокой смертности<br />
пациентов от кардиоваскулярных причин.<br />
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû<br />
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)<br />
CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice<br />
guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and<br />
treatment of chronic kidney disease-mineral and bone<br />
disorder (CKD-MBD) // Kidney International. — 2009. —<br />
76 (Suppl 113). — S1-S130.<br />
2. h t t p : / / w w w . k d i g o . o r g / c l i n i c a l _ p r a c t i c e _<br />
guidelines/pdf/RussianTranslationKDIGOCKD-<br />
MBDGuidelineSummary.pdf<br />
3. Иванов Д.Д. Лекции по нефрологии. — Донецк: Издатель<br />
Заславский А.Ю., 2011. — 196 с.<br />
UA.SEV.12.08.01<br />
68 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Ïîñëåäèïëîìíîå îáðàçîâàíèå / ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà<br />
ÑÈÌÏÎÇÈÓÌ «ÔÎÑÔÎÐÍÎ-ÊÀËÜÖÈÅÂÛÉ ÎÁÌÅÍ<br />
ÏÐÈ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÎËÅÇÍÈ ÏÎ×ÅÊ»<br />
Проводит: Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького.<br />
Рекомендован: нефрологам, терапевтам, семейным врачам.<br />
Анкета участника симпозиума<br />
«Фосфорно-кальциевый обмен<br />
при хронической болезни почек»<br />
1. Ф.И.О.______________________________________________________________________________________<br />
2. Специальность______________________________________________________________________________<br />
3. Должность__________________________________________________________________________________<br />
4. Аттестационная категория (на данный момент)_______________________________________________<br />
5. Место работы_______________________________________________________________________________<br />
Название учреждения________________________________________________________________________<br />
Адрес учреждения___________________________________________________________________________<br />
6. Домашний адрес____________________________________________________________________________<br />
Индекс__________________Область______________________________________________________________<br />
Район___________________________________________Город________________________________________<br />
Улица_______________________________________________Дом___________Квартира__________________<br />
7. Контактные телефоны:<br />
Домашний_____________________Рабочий______________________Мобильный____________________<br />
8. Е-mail_______________________________________<br />
Личная подпись________________________________<br />
Внимание! Обязательно заполнение всех пунктов анкеты.<br />
К рассмотрению принимаются только оригиналы тестов!<br />
Проставьте галочку напротив правильного, по Вашему мнению, ответа. Вырежьте страницы с ответами и отправьте<br />
по адресу: 83030, г. Донецк, а/я 1347.<br />
Срок подачи тестов до 31.12.<strong>2012</strong> г.<br />
1. Какой из перечисленных критериев нужно использовать<br />
для установления костно-минеральных нарушений<br />
при ХБП?<br />
А. Содержание кальция сыворотки крови.<br />
Б. Содержание фосфора сыворотки крови.<br />
В. Концентрация паратиреоидного гормона.<br />
Г. Содержание щелочной фосфатазы.<br />
Д. Содержание витамина D.<br />
Е. Все перечисленные.<br />
2. Какой из биомаркеров первым инициирует<br />
костно-минеральные нарушения при ХБП?<br />
А. Увеличение фактора роста фибробластов<br />
(FGF)-23.<br />
Б. Увеличение содержания паратиреоидного гормона.<br />
В. Увеличение содержания витамина D.<br />
Г. Уменьшение оптической плотности костной<br />
ткани.<br />
3. Увеличение фактора роста фибробластов (FGF)-<br />
23 приводит:<br />
А. К увеличению содержания паратиреоидного<br />
гормона.<br />
Б. Увеличению содержания кальция сыворотки<br />
крови.<br />
В. Уменьшению содержания кальция сыворотки<br />
крови.<br />
Г. Уменьшению продукции 1,25(OH)2D.<br />
4. Какой из показателей является наиболее<br />
опасным риск-фактором сосудистой кальцификации и<br />
кардиоваскулярного поражения при ХБП?<br />
А. Повышенное содержание кальция сыворотки<br />
крови.<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.ïî÷êè.mif-ua.com 69
Ïîñëåäèïëîìíîå îáðàçîâàíèå / ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà<br />
Б. Повышенное содержание фосфора сыворотки<br />
крови.<br />
В. Повышенный уровень паратиреоидного гормона.<br />
Г. Повышенный уровень фактора роста фибробластов<br />
(FGF)-23.<br />
5. Какой из биохимических показателей является<br />
самым важным в коррекции у пациентов с ХБП 4–5-й<br />
стадии?<br />
А. Уровень паратиреоидного гормона.<br />
Б. Уровень кальция.<br />
В. Уровень фосфора.<br />
Г. Уровень витамина D.<br />
6. Какие мероприятия наиболее эффективны в<br />
нормализации уровня фосфора сыворотки крови при<br />
ХБП?<br />
А. Соблюдение диеты и применение фосфатбиндера,<br />
в частности севеламера.<br />
Б. Соблюдение диеты и применение витамина D.<br />
В. Соблюдение диеты и применение кальцимиметика,<br />
в частности цинакальцета.<br />
Г. Раннее начало почечно-заместительной терапии.<br />
7. Какой из видов диализа наиболее эффективен в<br />
коррекции повышенного уровня фосфора сыворотки<br />
крови?<br />
А. Ночной ежедневный диализ.<br />
Б. Ежедневный 2-часовой диализ.<br />
В. 4–5-часовой диализ через день.<br />
8. В каких продуктах наибольшее содержание фосфора?<br />
А. Жир.<br />
Б. Белок.<br />
В. Комбинированные по содержанию жиров и<br />
белка.<br />
9. Назовите некальциевый фосфатбиндер:<br />
А. Севеламер.<br />
Б. Кальция карбонат.<br />
В. Кальция фосфат.<br />
10. Подросткам и детям с ХБП и отставанием<br />
роста показано лечение:<br />
А. Витаминами группы В.<br />
Б. Гормоном роста.<br />
В. Витамином D.<br />
70 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå<br />
Êë³íè÷íå ñïîñòåðåæåííÿ<br />
В настоящем номере междисциплинарного журнала «Почки» нами представлено краткое<br />
содержание руководства KDIGO, <strong>2012</strong>, по гломерулонефриту. Приближая рекомендации к<br />
практике, мы приводим достаточно интересное клиническое наблюдение. Оно представляет,<br />
на наш взгляд, перспективное направление в лечении гормонозависимого нефротического синдрома,<br />
провоцируемого наличием сезонной аллергической реакции в виде ринита. Использованный<br />
в лечении препарат выходит за рамки официальных показаний, но его применение в научной<br />
клинике, очевидно, явилось оправданным. Аналогичная практика нам хорошо известна, к примеру,<br />
при назначении ритуксимаба при резистентном люпус-нефрите, о чем подробно изложено<br />
в упомянутых рекомендациях KDIGO. Прокомментировать приводимое ниже клиническое наблюдение<br />
мы пригласили признанного мэтра в лечении нефротического синдрома у детей, руководителя<br />
отдела детской нефрологии ГУ «Институт нефрологии АМН Украины» профессора<br />
И.В. Багдасарову.<br />
ÈÂÀÍÎÂ Ä.Ä.<br />
Íàöèîíàëüíàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ èìåíè Ï.Ë. Øóïèêà, ã. Êèåâ<br />
ÐÅÖÈÄÈÂÈÐÓÞÙÈÉ ÍÀ ÔÎÍÅ<br />
ÀËËÅÐÃÈÈ ÃÎÐÌÎÍÎÇÀÂÈÑÈÌÛÉ ÍÅÔÐÎÒÈ×ÅÑÊÈÉ<br />
ÑÈÍÄÐÎÌ Ó ÐÅÁÅÍÊÀ 9 ËÅÒ È ÅÃÎ<br />
ÒÅÐÀÏÈß ÎÌÀËÈÇÓÌÀÁÎÌ<br />
Дебют нефротического синдрома у девочки возник<br />
в 6-летнем возрасте. При документированных 5<br />
признаках нефротического синдрома (отеки, гипопротеинемия,<br />
диспротеинемия за счет гиперальфа-2-<br />
глобулинемии, гиперхолестеринемия, массивная протеинурия)<br />
была назначена монотерапия преднизолоном<br />
по схеме приема максимальной дозы 2 мг/кг в течение<br />
8 недель, с последующей дозой 12,5 мг/сут при альтернирующем<br />
приеме со снижением каждые 8 недель на<br />
2,5 мг и с предполагаемой отменой лечения через 8 месяцев<br />
согласно Приказу МЗ Украины № 436 от 31.08.04.<br />
Анализы мочи у ребенка нормализовались в течение<br />
первых 10 дней монотерапии преднизолоном. В связи<br />
с наличием гипертензии 1-й ст. на фоне лечения преднизолоном<br />
ребенок дополнительно получал эналаприл.<br />
Рецидив нефротического синдрома возник весной<br />
на фоне приема 5 мг преднизолона через день. Повторное<br />
лечение было проведено метилпреднизолоном<br />
длительностью 6 недель в максимальной дозе с переходом<br />
на цикловой прием (3 дня — прием, 4 — перерыв)<br />
со снижением каждые 8 недель на 2 мг. От назначения<br />
цитостатической терапии родители категорически отказались.<br />
Вновь была документирована высокая гормоночувствительность<br />
нефротического синдрома.<br />
Второй рецидив заболевания возник после отмены<br />
глюкокортикоидной терапии весной, через год от начала<br />
предыдущего лечения. Вновь назначен глюкокортикоид<br />
в максимальной дозе длительностью 6 недель с<br />
переходом на цикл и снижением дозы каждые 8 недель.<br />
По настоянию родителей был использован дефлазокорт<br />
[1–3], прием которого практически не сопровождался<br />
развитием кушингоида и артериальной гипертензии.<br />
Известно, что дефлазокорт, чаще применяемый при<br />
мышечной дистрофии Duchenne, уменьшает развитие<br />
остеопороза, меньше влияет на задержку роста ребенка<br />
и прибавку массы тела в сравнении с другими глюкокортикоидами<br />
[4] и имеет преимущества в удержании<br />
ремиссии при гормонозависимом нефротическом синдроме<br />
[5]. Родители информированно отказались от<br />
назначения цитостатиков. Вновь у ребенка отмечалась<br />
высокая гормоночувствительность.<br />
Анализ анамнеза позволил установить, что рецидивы<br />
развивались в весеннее время после аллергического<br />
ринита. Тестирование крови на пищевые и растительные<br />
аллергены позволило установить диагностически<br />
значимый титр антител к пыльце цветущей весной березы<br />
(семья живет в городе). Исследование выявило,<br />
что суммарное содержание IgE превысило нормальные<br />
значения более чем в 20 раз: 1024 кЕ/л при норме для детей<br />
3–9 лет — до 52 кЕ/л. В связи с этим для профилактики<br />
повтора нефротического синдрома в конце зимы<br />
следующего за рецидивом года было использовано под-<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 71
Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå / Êë³íè÷íå ñïîñòåðåæåííÿ<br />
кожное введение гуманизированных моноклональных<br />
IgG1-каппа антител (омализумаб 150 мг за 1 введение) с<br />
расширением показаний для назначения препарата [6].<br />
Препарат содержит человеческую структурную основу<br />
с определяющими комплементарность участками мышиного<br />
антитела, связывающими иммуноглобулин Е.<br />
На фоне применения препарата IgG уменьшился вдвое,<br />
что потребовало дальнейшего использования инъекций<br />
один раз в месяц со следующей динамикой IgG:<br />
1024–729–395–420–234–62 кЕ/л. Всего было проведено<br />
5 инъекций. Клинической картины аллергического<br />
ринита во время цветения березы у ребенка в этом году<br />
не наблюдалось.<br />
Основанием для проведения терапии омализумабом<br />
стали данные о подтверждении его безопасности и эффективности<br />
в возрастной группе 6–12 лет в рандомизированном<br />
двойном слепом плацебо-контролируемом<br />
многоцентровом исследовании [7]. Уровни свободного<br />
IgE в сыворотке крови снижались пропорционально<br />
дозе уже через 1 ч после первой инъекции и находились<br />
на постоянном уровне в период между введениями последовательных<br />
доз. Среднее снижение свободного IgE в<br />
сыворотке крови при применении рекомендуемой дозы<br />
составляло более 96 %. Уровни общего IgE в сыворотке<br />
крови (то есть связанного и свободного) повышались<br />
после первой дозы благодаря образованию комплекса<br />
«омализумаб — IgE», который имеет меньшую скорость<br />
элиминации по сравнению со свободным IgE. На 16-й<br />
неделе после введения первой дозы средние уровни общего<br />
IgE в сыворотке крови были в 5 раз выше по сравнению<br />
с уровнями, которые фиксировались до лечения.<br />
После прекращения введения препарата обусловленное<br />
его действием повышение общего IgE и снижение свободного<br />
IgE были обратимыми. Существует мнение, что<br />
эффективность препарата сохраняется на протяжении<br />
года после прекращения его введения.<br />
В описанном клиническом наблюдении рецидив<br />
нефротического синдрома не развился, как обычно,<br />
весной и после отмены поддерживающей дозы дефлазокорта.<br />
Вероятно, использование омализумаба позволило<br />
предотвратить аллергически опосредованную<br />
реакцию, приводившую к развитию рецидива нефротического<br />
синдрома. Ремиссия сохраняется на протяжении<br />
1,5 года наблюдения за ребенком.<br />
В предложенном KDIGO руководстве по лечению<br />
гломерулонефрита (<strong>2012</strong>) [8] часто рецидивирующий<br />
гормонозависимый и гормоночувствительный варианты<br />
нефротического синдрома требуют повторного использования<br />
глюкокортикоидов до достижения ремиссии<br />
(2С) и последующего назначения их в минимальной<br />
дозе (2D). А также отмечена целесообразным использование<br />
хлорамбуцила или циклофосфамида (2С), что<br />
позволяет уменьшить риск развития рецидивов. Такая<br />
тактика уже много лет используется клиникой — разработчиком<br />
украинских схем лечения нефротического<br />
синдрома у детей под руководством И.В. Багдасаровой<br />
[9] и нашла свое отражение в многочисленных рекомендациях<br />
и упомянутом выше приказе МЗ Украины.<br />
В приведенном клиническом наблюдении можно<br />
акцентировать внимание на вопросах, требующих дальнейшего<br />
накопления опыта. Целесообразно ли использование<br />
дефлазокорта в лечении нефротического синдрома<br />
у детей? Возможно ли расширение показаний для<br />
омализумаба в случаях, когда аллергические реакции<br />
провоцируют развитие рецидива нефротического синдрома?<br />
Насколько стойким будет эффект терапии при<br />
устранении провоцирующего фактора гормонозависимого<br />
нефротического синдрома?<br />
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû<br />
1. BaggaА.Revisedguidelinesformanagementof steroidsensitive<br />
nephroticsyndrome // Indian J. Nephrol. — 2008<br />
January — 18(1) — 31-39.<br />
2. http://www.slideshare.net/ringer21/management-ofsteroid-sensitive-nephrotic-syndrome-revised<br />
3. http://ndt.oxfordjournals.org/content/18/suppl_6/vi75.<br />
short<br />
4. Joshi N., Rajeshwari K. Deflazacort // Drug review, —<br />
2009. — Vol 55. Issue 4. — P. 296-300.<br />
5. http://www.bioline.org.br/request?jp09096#ref19<br />
6. http://mozdocs.kiev.ua/likiview.php?id=23664<br />
7. http://compendium.com.ua/info/171813/novartispharma/ksolar<br />
8. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis:<br />
http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/<br />
GN.php<br />
9. Багдасарова И.В. Интегральные клинико-патогенетические<br />
принципы выбора терапии, прогнозирование<br />
и оценка ее эффективности при гломерулонефрите<br />
у детей: Автореф. дис... д-ра мед. наук: 14.00.09. —<br />
Киев: НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии<br />
им. П.М. Буйко, 1990. — 42 с.<br />
Получено 25.07.12 <br />
ÊÎÌÌÅÍÒÀÐÈÉ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÀ<br />
Ãëàâíûé äåòñêèé íåôðîëîã ÌÇ Óêðàèíû, çàâîòäåëîì äåòñêîé íåôðîëîãèè ÃÓ<br />
«Èíñòèòóò íåôðîëîãèè ÀÌÍ Óêðàèíû», ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Èíãðåòòà Âàðòàíîâíà Áàãäàñàðîâà<br />
В клиническом наблюдении автором представлен<br />
результат использования дефлазокорта и селективного<br />
иммунодепрессанта омализумаба у ребенка с рецидивирующим<br />
гормоночувствительным атопическим нефротическим<br />
синдромом (НС).<br />
Наш опыт показывает, что дети, заболевшие в возрасте<br />
до 6 лет, имеют большой риск развития рецидивирующего<br />
НС, несмотря на то что больные достаточно<br />
быстро отвечают на стероидную терапию. Однако<br />
после отмены препарата при наличии провоцирующих<br />
72 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå / Êë³íè÷íå ñïîñòåðåæåííÿ<br />
факторов (ОРЗ, простудные заболевания, аллергические<br />
реакции и др.) или спонтанно возникают рецидивы<br />
НС с клинической картиной полного и реже неполного<br />
НС. Это диктует необходимость назначения<br />
повторных курсов длительной стероидной терапии.<br />
Многократное использование стероидов может сопровождаться<br />
стероидной токсичностью, трансформацией<br />
стероидчувствительности в стероидрезистентность,<br />
что диктует необходимость использования альтернативных<br />
видов лечения (неселективных и селективных<br />
иммунодепрессантов). Неселективные иммунодепрессанты<br />
(циклофосфамид, хлорамбуцил), хотя<br />
и высокоэффективны в плане достижения стойких и<br />
длительных ремиссий, имеют риск развития серьезных<br />
побочных эффектов. Ингибиторы кальцинейрина<br />
(циклоспорин А, такролимус) более эффективны при<br />
стероидзависимом НС, но длительное их применение<br />
способствует развитию зависимости от препарата. Использование<br />
микофеноловой кислоты (мофетилмикофенолат<br />
— ММФ) позволяют не только добиться ремиссии<br />
при рецидивирующем НС, но и в более ранние<br />
сроки уйти от стероидной терапии, пролонгируя лечение<br />
ММФ и СС. В последние годы продемонстрирован<br />
позитивный эффект ритуксимаба (моноклонального<br />
антитела против В-лимфоцитов), однако собственного<br />
опыта использования ритуксимаба в терапии рецидивирующего<br />
НС мы не имеем, а литературные данные<br />
по использованию препарата у детей с рецидивирующим<br />
НС малочисленны.<br />
Автор впервые при развитии у ребенка третьего<br />
рецидива НС использовал дефлазокорт (опираясь на<br />
литературные данные о меньшем влиянии препарата<br />
на задержку роста, развитие остеопороза и прибавку в<br />
массе тела в сравнении с другими глюкокортикоидами<br />
(ГК) при лечении мышечной дистрофии Duchenne).<br />
При его эффективности в достижении клинико-лабораторной<br />
ремиссии автор не наблюдал развития побочных<br />
эффектов ГК-терапии (кушингоида и артериальной гипертензии).<br />
Наш опыт позволяет отметить, что в этой<br />
возрастной группе даже многократное назначение ГК<br />
в адекватных дозах редко приводит к развитию кушингоида<br />
(3–5 %) и артериальной гипертензии (0,5–1 %).<br />
На мой взгляд, учитывая эффективность терапии дефлазокортом<br />
атопического НС, отсутствие серьезных побочных<br />
действий при его применении и преимущества<br />
в сравнении с ГК, целесообразно продолжить дальнейшее<br />
накопление опыта по использованию дефлазокорта<br />
в терапии детей с НС, и в первую очередь у пациентов,<br />
склонных к ожирению, препубертатного и пубертатного<br />
возраста, с ВСД, длительно получавших ГК.<br />
Впервые использование омализумаба (селективного<br />
иммунодепрессанта) в период цветения березы<br />
весной (когда у пациента обычно возникает рецидив<br />
НС, после клинических проявлений аллергического<br />
ринита) позволило предупредить развитие рецидива<br />
НС, несмотря на отмену дефлазокорта, и добиться<br />
стойкой клинико-лабораторной ремиссии НС, удерживающейся<br />
в течение последующих 1,5 года. Повидимому,<br />
омализумаб, ингибируя связывание IgE с<br />
высокоаффинными рецепторами IgE, расположенными<br />
на поверхности тучных клеток и базофилов, снижает<br />
количество поверхностно связанного IgE на клетках<br />
и тем самым лимитирует степень высвобождения медиаторов<br />
аллергического ответа. Это, вероятно, и предотвратило<br />
развитие аллергических реакций у ребенка<br />
и опосредованно — рецидив НС. К сожалению, эффективность<br />
терапии дефлазокортом и омализумабом<br />
оценена только по ближайшим результатам. С моей<br />
точки зрения, полученный обнадеживающий результат<br />
терапии омализумабом ребенка с атопическим НС<br />
расширяет возможности дальнейших исследований по<br />
применению препарата, особенно у детей с наличием<br />
атопии, провоцирующей рецидив заболевания, с обязательным<br />
иммунологическим мониторингом и кожным<br />
тестом на аэроаллергены.<br />
Представленный случай еще раз демонстрирует необходимость<br />
поиска новых патогенетически обоснованных<br />
подходов к терапии часто рецидивирующего<br />
стероидзависимого и стероидрезистентного НС у детей<br />
для предупреждения прогрессирования заболевания,<br />
улучшения качества жизни ребенка и социальной<br />
реабилитации.<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 73
Äàéäæåñò<br />
Äàéäæåñò<br />
ÑÀÕÀÐÍÛÉ ÄÈÀÁÅÒ 2-ÃÎ ÒÈÏÀ È ÃÈÏÅÐÒÅÍÇÈß:<br />
ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÊÎÌÁÈÍÈÐÎÂÀÍÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ<br />
ÁËÎÊÀÒÎÐÎÌ ÊÀËÜÖÈÅÂÛÕ ÊÀÍÀËÎÂ È ÈÀÏÔ<br />
 <strong>2012</strong> ãîäó Diabetes Care â îíëàéí-âåðñèè ïðåäñòàâèë ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ GFR Study, â êîòîðîì<br />
ïåðâîé ñòàäèè äèàáåòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ïî÷åê — ãèïåðôèëüòðàöèè — îòâåäåíî îñîáîå ìåñòî (http://<br />
care.diabetesjournals.org/content/early/<strong>2012</strong>/07/02/dc11-2189.abstract). Äèñêóññèîííûì ïðåäñòàâëÿåòñÿ<br />
âûâîä, ÷òî èíãèáèöèÿ ÀÏÔ íå ÿâëÿåòñÿ ðåøàþùåé â ðàííåì ðàçâèòèè äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèè.<br />
Ãëîìåðóëÿðíàÿ ãèïåðôèëüòðàöèÿ<br />
è ïðîãðåññèðîâàíèå ïîðàæåíèÿ<br />
ïî÷åê ïðè ÑÄ 2-ãî òèïà<br />
Glomerular Hyperfiltration and Renal Disease Progression in<br />
Type 2 Diabetes<br />
Ruggenenti P., Porrini E.L., Gaspari F., Motterlini N., Cannata A.,<br />
Carrara F., Cella C., Ferrari S., Stucchi N., Parvanova A., Iliev I.,<br />
Dodesini A.R., Trevisan R., Bossi A., Zaletel J., Remuzzi G.; for<br />
the GFR Study Investigators (see Study Organization), Clinical<br />
Research Center for Rare Diseases Aldo & Cele Daccò, Mario<br />
Negri Institute for Pharmacological Research, Bergamo, Italy.<br />
Diabetes Care. <strong>2012</strong> Jul 6 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/<br />
pubmed/22773704).<br />
Объектом исследования явилась значимость гиперфильтрации<br />
(СКФ 120 мл/мин/1,73 м 2 ), снижения<br />
скорости клубочковой фильтрации (СКФ), развития<br />
и прогрессирования нефропатии у пациентов<br />
с СД 2-го типа и нормо- или микроальбуминурией.<br />
Были проанализированы данные 600 пациентов с<br />
СД 2-го типа, гипертензией и альбуминурией менее<br />
200 мкг/мин, взятые из исследований DEMAND и<br />
BENEDICT-B, в которых применялись ИАПФ трандолаприл<br />
и делаприл. Целевое АД составило < 120/80 мм<br />
рт.ст., HbA1c < 7 %.<br />
Среднее время наблюдения составило 4,0 (1,7–<br />
8,1) года, снижение СКФ — 3,37 (5,71–1,31) мл/мин/<br />
1,73 м 2 /год. Изменение СКФ имело бимодальный<br />
характер во времени: более выраженное снижение в<br />
первые 6 месяцев и затем — постепенное (коэффициент:<br />
–0,0054; SE: 0,0009), особенно среди пациентов<br />
с гиперфильтрацией. В исследование вошли 90 пациентов<br />
с гиперфильтрацией (15 %), 11 из 47 (23,4 %)<br />
с персистирующей гиперфильтрацией c микро- или<br />
макроальбуминурией против 53 (10,6 %) из 502, у<br />
которых гиперфильтрация прошла в течение 6 месяцев<br />
или уже отсутствовала на момент включения<br />
в исследование (отношение рисков 2,16 [95 % CI<br />
1,13–4,14]). Исчезновение гиперфильтрации не зависело<br />
от начальных характеристик или ингибиции<br />
ангиотензинпревращающего фермента, но ассоциировалось<br />
с улучшением уровня АД и метаболическим<br />
контролем.<br />
Выводы: несмотря на интенсификацию лечения,<br />
у пациентов с СД 2-го типа зарегистрировано<br />
быстрое снижение СКФ. Гиперфильтрация наблюдается<br />
у определенной группы пациентов и может<br />
обусловливать дальнейшее снижение функции и<br />
прогрессирование нефропатии. Для уточнения,<br />
является ли исчезновение гиперфильтрации ренопротективным<br />
эффектом, требуются дальнейшие<br />
исследования.<br />
Фактически GFR Study показало, что контроль<br />
АД и уровня гликемии является ведущим в замедлении<br />
снижения СКФ. Это положение приведено в рекомендациях<br />
Американской ассоциации диабетологов (ADA),<br />
<strong>2012</strong>. ADA предлагает решение двух важнейших задач<br />
в предупреждении прогрессирования диабетической нефропатии:<br />
оптимизации контроля глюкозы (класс рекомендаций<br />
А) и оптимизации уровня АД (А). Обсуждение<br />
GFR Study в нефрологических порталах, например,<br />
OnLineAcademy/GlobalKidneyAcademy (http://www.<br />
gkaonlineacademy.com/blog/3801-ace-inhibition-inprogression-of-nephropathy-in-type-2-diabetes)<br />
постулирует<br />
положение о том, что контроль АД и гликемии<br />
при СД 2-го типа является первоочередным независимо<br />
от средств, с помощью которых он достигается. Давайте<br />
обратимся к первоисточникам, явившимся материалом<br />
для анализа GFR Study.<br />
Ýôôåêòû ìàíèäèïèíà è äåëàïðèëà<br />
ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÄ 2-ãî òèïà<br />
è ãèïåðòåíçèåé: äåëàïðèë è<br />
ìàíèäèïèí â íåôðîïðîòåêöèè ïðè<br />
äèàáåòå â ðàíäîìèçèðîâàííîì<br />
êëèíè÷åñêîì èññëåäîâàíèè DEMAND<br />
Effects of manidipine and delapril in hypertensive patients<br />
with type 2 diabetes mellitus: thedelapril and manidipine for<br />
nephroprotection in diabetes (DEMAND) randomized clinical trial<br />
Ruggenenti P., Lauria G., Iliev I.P., Fassi A., Ilieva A.P., Rota S.,<br />
74 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Äàéäæåñò / Äàéäæåñò<br />
Chiurchiu C., Barlovic D.P., Sghirlanzoni A., Lombardi R.,<br />
Penza P., Cavaletti G., Piatti M.L., Frigeni B., Filipponi M., Rubis N.,<br />
Noris G., Motterlini N., Ene-Iordache B., Gaspari F., Perna<br />
A., Zaletel J., Bossi A., Dodesini A.R., Trevisan R., Remuzzi G.;<br />
DEMAND StudyInvestigators.Collaborators, Mario Negri<br />
Institute for Pharmacological Research, Clinical Research<br />
Center for Rare Diseases Aldo e Cele Daccò, Ranica,<br />
Bergamo, Italy. pruggenenti@ospedaliriuniti.bergamo.it<br />
Hypertension. 2011 Nov; 58 (5): 776-83. Epub 2011 Sep 19.<br />
Для изучения возможностей ИАПФ и блокаторов<br />
кальциевых каналов дигидропиридинового ряда<br />
3-го поколения в уменьшении осложнений СД авторы<br />
сравнили скорость клубочковой фильтрации<br />
(СКФ; первичная конечная точка), частоту кардиоваскулярных<br />
событий, ретинопатии и невропатии<br />
у 380 пациентов с СД 2-го типа, гипертензией,<br />
микроальбуминурией (менее 200 мг/мин) в проведенном<br />
мультицентровом двойном слепом плацебоконтролируемом<br />
исследовании DEMAND (Delapril<br />
and Manidipine for Nephroprotectionin Diabetes).<br />
Пациенты рандомизированы для 3-летнего<br />
лечения комбинацией манидипин/делаприл<br />
(10/30 мг/сут; n = 126), делаприлом (30 мг/сут;<br />
n = 127) или плацебо (n = 127). Среднее ежемесячное<br />
снижение СКФ составило 0,32 мл/мин/1,73 м<br />
(interquartilerange [IQR]): 0,16–0,50 мл/мин/1,73 м 2 )<br />
на комбинированной терапии, 0,36 мл/мин/1,73 м 2<br />
(IQR: 0,18–0,53 мл/мин/1,73м 2 ) на делаприле и<br />
0,30 мл/мин/1,73 м 2 (IQR: 0,12–0,50 мл/мин/1,73 м 2 )<br />
при приеме плацебо (P = 0,87 и P = 0,53 против<br />
комбинированной терапии и делаприла соответственно).<br />
Альбуминурия была стабильной во всех<br />
трех группах. Соотношение рисков (95% ДИ) для<br />
главных кардиоваскулярных событий между комбинированной<br />
терапией и плацебо составило 0,17<br />
(0,04–0,78; P = 0,023). Среди 192 пациентов без<br />
ретинопатии соотношение рисков по развитию<br />
ретинопатии между комбинированной терапией<br />
и плацебо составило 0,27 (0,07–0,99; P = 0,048).<br />
Среди 200 пациентов, подвергшихся неврологическому<br />
обследованию, коэффициент соотношения<br />
периферической невропатии к третьему году исследования<br />
между комбинированной терапией или<br />
делаприлом и плацебо составил 0,45 (0,24–0,87;<br />
P = 0,017) и 0,52 (0,27–0,99; P = 0,048) соответственно.<br />
Скорость утилизации глюкозы снизилась с<br />
5,8 ± 2,4 до 5,3 ± 1,9 мг/кг/мин на плацебо-терапии<br />
(P = 0,03) и не изменилась при использовании комбинированной<br />
или терапии делаприлом. Лечение<br />
хорошо переносилось.<br />
Вывод: у пациентов с СД 2-го типа и гипертензией<br />
лечение делаприлом или манидипином/делаприлом<br />
не привело к уменьшению замедления<br />
снижения СКФ, однако улучшило состояние сердечно-сосудистой<br />
системы, снизило риск развития<br />
невропатии, ретинопатии и стабилизировало чувствительность<br />
к инсулину.<br />
На украинском фармацевтическом рынке отсутствуют<br />
блокаторы кальциевых каналов третьего поколения<br />
(манидипин, барнидипин), как и достаточно<br />
мощный по антигипертензивному эффекту ИАПФ<br />
делаприл. Вместе с тем представленное исследование<br />
ставит под сомнение необходимость использования<br />
данных препаратов с целью ренопротекции у пациентов<br />
с СД 2-го типа и сопутствующей гипертензией.<br />
В тоже время известно, что добавление 20 мг лерканидипина<br />
к ИАПФ/БРА усиливает антигипертензивный<br />
и антипротеинурический эффекты блокады ренинангиотензиновой<br />
системы (REN FAIL. 2010 JAN;<br />
32(2): 192-7). Анализируя результаты исследования<br />
DEMAND, очевидно, следует вспомнить об исследованиях<br />
BENEDICT-B, ACCOMPLISH и ADVANCE, где<br />
также использовалась комбинация блокатора кальциевых<br />
каналов и ИАПФ.<br />
Ýôôåêò âåðàïàìèëà,<br />
äîïîëíÿþùåãî òåðàïèþ<br />
òðàíäîëàïðèëîì, ó ïàöèåíòîâ<br />
ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì 2-ãî òèïà,<br />
ãèïåðòåíçèåé è ìèêðîàëüáóìèíóðèåé:<br />
ðàíäîìèçèðîâàííîå èññëåäîâàíèå<br />
BENEDICT-B<br />
Effects of verapamil added-on trandolapril therapy in<br />
hypertensive type 2 diabetes patients with microalbuminuria:<br />
the BENEDICT-B randomized trial<br />
Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A.P., Iliev I.P., Chiurchiu C., Rubis N.,<br />
Gherardi G., Ene-Iordache B., Gaspari F., Perna A., Cravedi P.,<br />
Bossi A., Trevisan R., Motterlini N., Remuzzi G.; BENEDICT-B<br />
Study Investigators. Mario Negri Institute for Pharmacological<br />
Research, Clinical Research Center for Rare Diseases Aldo e<br />
Cele Daccò, Villa Camozzi, Ranica, Italy.<br />
J. Hypertens. 2011 Feb; 29(2): 207-16.<br />
Исследование посвящено изучению возможностей<br />
недигидропиридинового блокатора кальциевых<br />
каналов верапамила, добавленного к терапии<br />
ИАПФ, в уменьшении альбуминурии и кардиоваскулярных<br />
событий у пациентов с сахарным диабетом<br />
2-го типа.<br />
Исследование BENEDICT (Bergamo Nephrologic<br />
Diabetes Complications Trial-B) — мультицентровое<br />
проспективное двойное слепое в параллельных<br />
группах, посвященное сравнению почечных и кардиоваскулярных<br />
исходов у 281 пациента с СД 2-го<br />
типа, гипертензией и микроальбуминурией, рандомизированных<br />
для двухлетней терапию на группы<br />
Vera/Tran (верапамил/трандолаприл 180 мг/ 2<br />
мг/сутки) и трандолаприла (2 мг/сутки). Главный<br />
критерий в оценке — наличие макроальбуминурии<br />
> 200 мкг/мин при двух последовательных визитах. За<br />
целевое АД принято < 120/80 мм рт.ст., HbA1с < 7 %.<br />
За средний период наблюдения, составивший<br />
4,5 года, у 18 пациентов (13 %) группы Vera/Tran<br />
против 15 (10,5 %), принимающих трандолаприл<br />
(отношение рисков (95% ДИ) 1,07 (0,54–2,12),<br />
P = 0,852), отмечался прогресс до макроальбумину-<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 75
Äàéäæåñò / Äàéäæåñò<br />
рии; у 62 (44,9 %) против 71 (49,7 %) [0,80 (0,57–1,12),<br />
P = 0,198] наблюдали регресс до нормоальбуминурии<br />
(экскреция альбумина < 20 мкг/мин); у 20 (14,5 %)<br />
против 21 (14,7 %) [0,93 (0,50–1,72), P = 0,816] развились<br />
большие кардиоваскулярные события. АД и<br />
метаболический контроль были одинаковы в обеих<br />
группах. Пациенты с кардиоваскулярными событиями<br />
достоверно реже встречались среди тех, у<br />
кого наблюдался регресс до нормоальбуминурии, в<br />
сравнении с теми, у кого сохранялась повышенная<br />
экскреция альбуминов с мочой [13 (9,8 %) против<br />
28 (18,9 %), относительный риск: 0,37 (0,19–0,71),<br />
P = 0,003]. Различия не зависели от терапии [0,40<br />
(0,20–0,79), P = 0,009], САД [0,40 (0,20–0,80),<br />
P = 0,010], ДАД [0,36 (0,18–0,73), P = 0,004] и HbA1с<br />
[0,43 (0,21–0,88), P = 0,021].<br />
Вывод: у пациентов с СД 2-го типа, гипертензией<br />
и микроальбуминурией добавление верапамила<br />
к терапии трандолаприлом не улучшало почечные<br />
и кардиоваскулярные события. Независимо от верапамила<br />
назначение трандолаприла приводило к<br />
нормализации альбуминурии у половины пациентов,<br />
что сопровождалось достоверной кардиопротекцией.<br />
В этом номере журнала «Почки» мы уже в третий<br />
раз ссылаемся на опыт клиники Бергамо (исследование<br />
«УНИКУМ», GFR Study).Обратимся к еще одному<br />
заслуживающему внимания досрочно прекращенному<br />
исследованию — ACOMPLISH.<br />
Áåíàçåïðèë â ñî÷åòàíèè<br />
ñ àìëîäèïèíîì èëè<br />
ãèäðîõëîðòèàçèäîì â ëå÷åíèè<br />
ãèïåðòåíçèè ïàöèåíòîâ âûñîêîãî<br />
ðèñêà<br />
Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for<br />
Hypertension in High-Risk Patients<br />
Kenneth Jamerson, M.D., Michael A. Weber, M.D., George L.<br />
Bakris, M.D., Björn Dahlöf, M.D., Bertram Pitt, M.D., Victor Shi, M.D.,<br />
Allen Hester, Ph.D., JitendraGupte, M.S., Marjorie Gatlin, M.D.,<br />
and Eric J. Velazquez, M.D. for the ACCOMPLISH Trial<br />
Investigators<br />
N. Engl. J. Med. 2008 Dec 4; 359: 2417-2428.<br />
Рандомизированное двойное слепое исследование<br />
у 11 506 пациентов высокого риска (избыточная<br />
масса тела с ИБС и/или СД 2-го типа (60 %) без СН)<br />
с гипертензией посвящено изучению эффективности<br />
терапии беназеприлом + амлодипином в сравнении<br />
с беназеприлом + гидрохлортиазидом. Первичными<br />
конечными точками явились смерть от<br />
кардиоваскулярных причин, нефатальный инфаркт<br />
миокарда, нефатальный инсульт, госпитализация<br />
по поводу кардиоваскулярных причин.<br />
Базовые характеристики в обеих группах были<br />
одинаковы. Среднее АД составило 131,6/73,3 мм<br />
рт.ст. в группе беназеприла и амлодипина и<br />
132,5/74,4 мм рт.ст. в группе беназеприла с гидрохлортиазидом.<br />
Частота почечных событий в группе<br />
пациентов, принимавших беназеприл с амлодипином,<br />
была на 48 % меньше (Р < 0,0001), удвоение<br />
показателя креатинина крови — на 49 % меньше<br />
(Р < 0,0001) при недостоверном уменьшении количества<br />
пациентов, попавших на диализ. Кардиоваскулярная<br />
смерть от всех причин снизилась в этой<br />
группе на 17 % (Р = 0,002).<br />
В настоящее время одновременное уменьшение кардиоваскулярной<br />
смертности от всех причин, инсульта, а<br />
также общей смертности получено лишь в исследовании<br />
ADVANCE. В этом исследовании у пациентов с СД 2-го<br />
типа и гипертензией была использована фиксированная<br />
комбинация периндоприла и индапамида — тиазидоподобного<br />
диуретика со свойствами блокатора кальциевых<br />
каналов. Один из механизмов действия индапамида<br />
связан с угнетением притока (трансмембранного переноса)<br />
ионов кальция в гладкомышечные элементы сосудистой<br />
стенки, что приводит к снижению сократительной<br />
способности гладкой мускулатуры артерий,<br />
сопротивлению в артериолах, уменьшению общего периферического<br />
сопротивления сосудов, способствуя ремоделированию<br />
гипертрофии левого желудочка (http://amt.<br />
allergist.ru/indapamid_l.html). Результаты ADVANCE<br />
показали, как и в исследовании ACCOMPLISH, достоверное<br />
снижение всех кардиоваскулярных (–14 %,<br />
Р = 0,020) и почечных событий (–21 %, Р < 0,0001), но<br />
при этом также впервые у пациентов с СД 2-го типа получено<br />
уменьшение смертности от всех причин (–14 %,<br />
Р = 0,025) и кардиоваскулярных причин (–18 %,<br />
Р = 0,027) (Garcia-Donaire J.A., Segura J., Cerezo C.,<br />
Ruilope L.M. A review of renal, cardiovascular and mortality<br />
end points in antihypertensive trials in diabetic patients //<br />
Bloodpressure. — 2011. — 20. — 322-334). Украинский<br />
опыт использования комбинации периндоприла с индапамидом<br />
представлен в недавней публикации Д. Иванова и<br />
Б. Маньковского.<br />
Àíòèãèïåðòåíçèâíàÿ òåðàïèÿ è<br />
ôóíêöèÿ ïî÷åê â ðóòèííîé ïðàêòèêå<br />
ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì 2-ãî<br />
òèïà: ðåçóëüòàòû ïðîñïåêòèâíîãî<br />
èññëåäîâàíèÿ «ÑÊÈÔ-2» â Óêðàèíå<br />
Antihypertensive treatment and kidney function in routine<br />
practice in patients with type 2 diabetes mellitus: the results of<br />
the prospective «The Scythian» trial in Ukraine<br />
Dmitri D. Ivanov, Boris N. Mankovsky, Dept of Nephrology and<br />
renal replacement therapy, Dept of Diabetology, National<br />
Medical Academy of Postgraduate Education named after<br />
P.L. Schupik, Kiev, Ukraine<br />
http://www.theisn.org/hypertension/education-by-topic/<br />
hypertension/antihypertensive-treatment-and-kidneyfunction-in-routine-practice-in-patients-with-type-2-diabetesmellitus-the-results-of-the-prospective-the-scythian-trial-inukraine/itemid-657<br />
76 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Äàéäæåñò / Äàéäæåñò<br />
Авторами проведен анализ второй фазы проспективного<br />
исследования, целью которого явились<br />
изучение возможности проведения интенсивной<br />
антигипертензивной терапии в условиях<br />
рутинной клинической практики и оценка влияния<br />
такой терапии на функцию почек у больных сахарным<br />
диабетом 2-го типа на основании выводов исследования<br />
ADVANCE.<br />
В исследование вошло 637 пациентов с диабетической<br />
болезнью почек с показателями артериального<br />
давления более 130/80 и менее 180/100 мм<br />
рт.ст. при наличии хронической болезни почек. В<br />
качестве основы для проведения интенсивной антигипертензивной<br />
терапии был выбран комбинированный<br />
препарат, содержащий периндоприл 5 мг +<br />
+ индапамид 1,25 мг, который титровали до дозы<br />
10 мг периндоприла/2,5 мг индапамида до достижения<br />
целевого артериального давления менее 130/<br />
80 мм рт.ст. При недостижении целевого АД добавляли<br />
другие антигипертензивные препараты.<br />
Через 4 недели лечения средние значения систолического<br />
и диастолического артериального давления<br />
составили 141,3 ± 0,5 мм рт.ст. и 86,3 ± 0,3 мм<br />
рт.ст., через 8 недель терапии — 131,6 ± 0,4 мм рт.ст.<br />
и 81,3 ± 0,3 мм рт.ст., а через 12 недель — 127,2 ±<br />
± 0,3 мм рт.ст. и 78,7 ± 0,2 мм рт.ст., через 12 недель<br />
лечения артериальное давление поддерживалось в<br />
целевых рамках у 489 (73,3 %) больных. Выявлено<br />
статистически достоверное возрастание показателя<br />
СКФ под влиянием 12-недельной антигипертензивной<br />
терапии фиксированной комбинацией<br />
периндоприл/индапамид — с 84,3 ± 1,1 до 94,7 ±<br />
± 1,1 мл/мин/1,73 м 2 , р < 0,01.<br />
Таким образом, был сделан вывод о том, что антигипертензивная<br />
терапия фиксированной комбинацией<br />
периндоприл 5–10 мг/индапамид 1,25–2,5 мг,<br />
проводимая в условиях ежедневной клинической<br />
практики лечения пациентов с сахарным диабетом<br />
2-го типа, является эффективной в снижении артериального<br />
давления, достижении его целевых значений<br />
и улучшении функционального состояния<br />
почек у пациентов Украины.<br />
При этом хотелось бы напомнить, что при СД 2-го<br />
типа нередко наблюдается гиперурикемия (см. раздел<br />
«Фармакологический практикум»). Снижение уровня<br />
мочевой кислоты позволяет достоверно замедлить<br />
прогрессирование утраты функции почек, определяемой<br />
по скорости клубочковой фильтрации, уменьшить<br />
кардиоваскулярный риск, являющийся ведущей причиной<br />
смерти пациентов с почечной недостаточностью,<br />
и риск госпитализаций (Goicoechea M., deVinuesa S.G.,<br />
Verdalles U. et al. Effect of allopurinol in chronic kidney<br />
disease progression and cardiovascular risk // Clin. J.<br />
Am. Soc. Nephrol. — 2010 Aug. — 5(8). — 1388-93. Epub<br />
2010 Jun 10. (Original) PMID: 20538833).<br />
ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ ÏÐÅÄÑÒÀÂËÅÍÍÛÕ ÐÅÇÓËÜÒÀÒΠÏÎÇÂÎËßÅÒ ÑÄÅËÀÒÜ ÑËÅÄÓÞÙÈÅ ÂÛÂÎÄÛ:<br />
— Контроль АД до целевого уровня менее 130/80 мм<br />
рт.ст. (ADA, <strong>2012</strong>) или менее 120/80 мм рт.ст. (GFR<br />
Study, <strong>2012</strong>) и оптимизация уровня глюкозы (HbA1c<br />
< 7 %) являются основой уменьшения кардиоваскулярных,<br />
почечных и неврологических осложнений<br />
пациентов с СД 2-го типа. Возможно, не суть важно,<br />
каким способом это достигается, хотя традиционное<br />
использование препаратов, блокирующих<br />
ренин-ангиотензиновую систему в комбинации с<br />
кальциевыми блокаторами/тиазидоподобными диуретиками<br />
принято считать предпочтительным. При<br />
этом единственная терапия, которая обеспечивает<br />
пациентам с СД 2 типа достоверное снижением общей<br />
и сердечно-сосудистой смертности в сравнении<br />
с контрольной группой, принимающей ингибиторы<br />
РААС, это комбинация периндоприла и индапамида<br />
(ADVANCE).<br />
— Важным для прогноза диабетической нефропатии<br />
является устранение гиперфильтрации,<br />
отражающей первую стадию диабетического поражения<br />
почек за счет оптимизации АД и уровня<br />
гликемии.<br />
— Обоснованным видится использование препаратов,<br />
имеющих доказательные данные по снижению<br />
кардиоваскулярной смертности и смертности<br />
от всех причин, по крайней мере для пациентов с<br />
СД 2-го типа, и ожидаемой продолжительности<br />
жизни более 2–5 лет.<br />
Àíîíñû ñëåäóþùåãî íîìåðà:<br />
Ïðèãëàøåííàÿ ïóáëèêàöèÿ àêàäåìèêà ÍÀÌÍ Óêðàèíû<br />
ïðîô. Òðîíüêî Í.Ä.<br />
Ðóêîâîäñòâî KDIGO, <strong>2012</strong> ïî îñòðîìó ïîâðåæäåíèþ ïî÷åê.<br />
Ñîïîñòàâëåíèå ñ ðóêîâîäñòâàìè 2011.<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 77
ВНИМАНИЮ АВТОРОВ!<br />
К рассмотрению принимаются научные статьи, ранее<br />
не опубликованные.<br />
Оригинальные, обзорные лекционные, проблемные и<br />
реферативные материалы публикуются бесплатно.<br />
К опубликованию принимаются работы на украинском<br />
и русском языках. Объем оригинальных клинических<br />
статей не должен превышать 8–10 страниц, иных<br />
статей — до 5 страниц, рецензий — до 4 страниц, обзоров<br />
литературы и лекций — до 15 страниц, сообщений,<br />
писем в редакцию и т.д. — до 3 страниц.<br />
На первой странице в левом верхнем углу приводятся<br />
инициалы и фамилии авторов, ниже — название статьи<br />
(большими буквами); далее — наименование учреждения,<br />
где выполнена работа, название страны. Под ними<br />
пишутся ключевые слова (число ключевых слов — не<br />
более четырех).<br />
В левом верхнем углу обязательно указать УДК.<br />
При изложении результатов оригинальных исследований<br />
рекомендуется придерживаться следующей схемы:<br />
введение, материалы и методы, результаты, обсуждение<br />
результатов, выводы, список литературы.<br />
К статье должно прилагаться резюме, написанное на<br />
русском, украинском и английском языках, содержащее<br />
не более 175 слов, кратко характеризующее цель, методы,<br />
результаты и выводы исследования, описанные в<br />
рукописи. Резюме не должно содержать аббревиатур,<br />
сносок и ссылок.<br />
Статьи можно присылать по почте (в таком случае к<br />
текстовому варианту статьи прилагается электронная<br />
версия в формате Word’97 2003 на носителе CD или DVD)<br />
или отправлять по электронной почте.<br />
К статье должно прилагаться официальное направление<br />
от руководителя учреждения, в котором проведены<br />
исследования, и экспертное заключение о возможности<br />
опубликования статьи.<br />
В конце статьи должны быть указаны сведения об авторах:<br />
фамилии, полные имя и отчество, должности, ученые<br />
степени и звания, контактные адреса (в том числе<br />
адреса электронной почты) и номера телефонов.<br />
Текст статьи должен быть набран шрифтом Times New<br />
Roman с размером символов 12 pt с полуторным (1,5)<br />
интервалом между строками, ширина левого, верхнего и<br />
нижнего полей 2,5 см и правого поля 1,5. Страницы нумеровать<br />
в правом нижнем углу.<br />
Химические и математические формулы, таблицы, дозировки,<br />
цитаты визируются автором на полях. Авторы<br />
рукописей должны придерживаться международной номенклатуры.<br />
Единицы измерения приводятся в метрической системе<br />
СИ.<br />
Используйте только стандартные сокращения (аббревиатуры).<br />
Полный термин, вместо которого вводится сокращение,<br />
должен предшествовать первому применению<br />
этого сокращения в тексте (если только это не стандартная<br />
единица измерения). В названии статьи нельзя применять<br />
сокращения (аббревиатуры).<br />
Таблицы должны быть построены наглядно, иметь название.<br />
Все цифры, приводимые в таблице, должны быть<br />
тщательно выверены автором и соответствовать цифрам,<br />
приводимым в тексте. Необходимо указать место таблицы<br />
в статье и ее порядковый номер.<br />
Фотографии должны быть контрастными, рисунки четкими.<br />
В тексте (на полях) необходимо указать место рисунка<br />
и его порядковый номер. Графики и схемы не должны<br />
быть перегружены текстовыми надписями. В подписях<br />
к рисункам должны быть приведены объяснения значений<br />
всех кривых, букв, цифр и других условных обозначений.<br />
Библиография должна содержать работы главным<br />
образом за последние 7 лет, должна быть озаглавлена<br />
«Список литературы» и оформлена в соответствии с требованиями<br />
(см. «Бюлетень ВАК України», 2008, № 3, форма<br />
23, с. 9-13). Библиографические ссылки в тексте статьи<br />
даются в квадратных скобках, арабскими цифрами, соответствующими<br />
списку литературы, составленному последовательно,<br />
по порядку первого упоминания первоисточника<br />
в тексте или же в алфавитном порядке по фамилии<br />
первого автора. Ссылки должны быть сверены авторами<br />
с оригинальными документами. В списке к оригинальной<br />
статье не следует указывать более 15–18 источников литературы,<br />
а в обзоре литературы — более 50.<br />
В конце статьи должен содержаться раздел «Конфликт<br />
интересов», в котором авторам необходимо сообщить о<br />
получении гонораров или иной материальной заинтересованности<br />
при подготовке материалов к публикации.<br />
Работы, оформленные без соблюдения требований редакции,<br />
не регистрируются и не рассматриваются.<br />
За правильность изложенного материала, приведенных<br />
в списке литературы данных ответственность несут авторы.<br />
Рукопись должна быть тщательно отредактирована и<br />
выверена автором.<br />
Редакция оставляет за собой право исправлений и сокращений<br />
присланных статей.<br />
После публикации все авторские права принадлежат<br />
редакции.<br />
Все оригинальные статьи рецензируются и публикуются<br />
только после получения положительной рекомендации<br />
рецензентов.<br />
Статьи направлять по адресу:<br />
Редакция журнала «Почки»<br />
А/я 1347,<br />
г. Донецк, Украина, 83030<br />
Тел./факс: +380(62) 338-21-11<br />
E-mail: medredactor@bk.ru<br />
(тема «В редакцию журнала «Почки»)<br />
78 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
Уважаемые читатели!<br />
Почки <strong>№1</strong>–<strong>2012</strong><br />
Просим вас оказать нам помощь в изучении популярности среди врачей специализированной медицинской прессы.<br />
Заполните, пожалуйста, анкету и отправьте ее нам в редакцию по адресу: а/я 1347, г. Донецк, 83030 или отсканируйте и<br />
пришлите по электронной почте на адрес reiting-med@i.ua<br />
Все, кто откликнется на нашу просьбу и пришлет заполненные анкеты из всех номеров журнала «Почки», которые будут выходить<br />
до конца года, получат в подарок бесплатную подписку на журнал «Почки» на 2013 год.<br />
ФИО __________________________________________________________________________________________________________<br />
Место работы _______________________________________________________________________________________________<br />
Специализация _____________________________________________________________________________________________<br />
Должность ___________________________________________________________________________________________________<br />
Квалификационная категория _______________________________________________________________________________<br />
Стаж работы ________________________________________________________________________________________________<br />
Какие специализированные<br />
медицинские<br />
издания Вы читаете?<br />
Как часто Вы читаете эти издания?<br />
Каждый<br />
номер<br />
Приблизительно<br />
половину<br />
номеров<br />
Редко Практически<br />
весь<br />
материал<br />
Укажите, какой объем материалов<br />
в номере Вы обычно читаете<br />
Читаю<br />
выборочно<br />
Только<br />
просматриваю<br />
Укажите источник поступления к Вам основного количества<br />
номеров изданий, которые Вы читаете<br />
Подписка Не<br />
оформлял<br />
подписку,<br />
но получаю<br />
на<br />
домашний<br />
адрес<br />
Медицинские<br />
конференции<br />
Интернет Другое
«Медицинская книга»<br />
Если вы хотите приобрести одну из книг, вам нужно перечислить ее стоимость,<br />
указанную рядом, а также 12 грн за доставку «Укрпочтой», сделать копию<br />
квитанции, заполнить бланк книжного заказа и отправить нам по адресу:<br />
83030, г. Донецк, а/я 1347.<br />
Книги можно приобрести в фирменных магазинах<br />
медицинской литературы «БУКВАМЕД»:<br />
• Харьков, 61058, ул. Данилевского, 17.<br />
Телефоны: +380 (57) 705-34-04, +380 (50) 559-64-30, +380 (96) 951-65-01.<br />
• Киев, 01032, ул. Ярославская, 39 (ст. метро «Контрактовая площадь»).<br />
Телефоны: +380 (44) 463-76-96, +380 (50) 916-69-44, +380 (67) 481-81-17.<br />
• Донецк, 83003, пр. Ильича, 16, ДонНМУ им. М. Горького, корпус 1 (морфологический).<br />
Телефоны: +380 (62) 213-03-72, +380 (95) 385-61-45.<br />
Для приобретения книг наложенным платежом<br />
звоните по тел. +380 (62) 338-21-11.<br />
Подробнее о книгах на сайте WWW.BOOKVAMED.COM.UA<br />
БЛАНК КНИЖНОГО ЗАКАЗА<br />
Код книги Название книги К-во, шт.<br />
НЕФРОЛОГИЯ<br />
Н04004<br />
Актуальные проблемы нефрологии: учебно-метод. пособие/В.В.Скворцов, А.В.Тумаренко. —<br />
160 с.<br />
31,00<br />
Н04019<br />
Анализы при болезнях почек и мочевыводящих путей: расшифровываем сами (2-е изд.) /<br />
Е.Н. Панкова. — 64 с.<br />
25,00<br />
Н04023 Воспалительные заболевания почек / Б.И. Шулутко. — 256 с. 61,00<br />
Н04029 Все тайны энуреза / И.М. Османов, Е.И. Черноруцкая. — 192 с. 32,00<br />
Н04039 Гидронефроз: руководство / Под ред. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева. — 208 с. 176,00<br />
Н04017 Детская нефрология / Под ред. Н. Сигела. 280,00<br />
Н04010 Детская нефрология. Синдромный подход / Э.К. Петросян. — 192 с. 146,00<br />
Н04035<br />
Диагностика и лечение болезней почек: руководство / Мухин Н.А., Тареева И.Е.,<br />
Шилов Е.М., Козловская Л.В. — 384 с.<br />
248,00<br />
Н04024<br />
Диагностика и лечение нефротического синдрома у детей: Руководство для врачей /<br />
М.С. Игнатова, О.В.Шатохина. — 288 с.<br />
168,00<br />
Н04025 Диализный альманах / Е.А. Стецюк. — 340 с. 91,00<br />
Н04031<br />
Дизурический синдром у женщин. Диагностика и лечение: руководство / Неймарк А.И.,<br />
Неймарк Б.А., Кондратьева Ю.С. — 256 с.<br />
175,00<br />
Н04028 Клиническая нефрология. Руководство / М.М. Батюшин, П.Е. Повилайтите. — 656 с. 364,00<br />
Н04045 Клинический диализ / Ахмад Сугейл. 307,00<br />
Н04027<br />
Лекции по нефрологии. Диабетическая болезнь почек. Гипертензивная нефропатия.<br />
Хроническая почечная недостаточность / Д.Д. Иванов. — 200 с.<br />
80,00<br />
Н04021 Лечение болезней почек. Новейший справочник / И.И. Зиберман. — 208 с. 43,00<br />
Н04022<br />
Лечение почек диетами и травами (5-е изд.) / Л.В. Николайчук, Е.С.Козюк, И.В.Ревина. —<br />
256 с.<br />
46,00<br />
Н04041 Лечение почечной недостаточности / Николаев А.Ю. 336,00<br />
ПОДРОБНЕЕ О КНИГАХ НА НАШЕМ САЙТЕ WWW.BOOKVAMED.COM.UA<br />
80 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>
ПОДРОБНЕЕ О КНИГАХ НА НАШЕМ САЙТЕ WWW.BOOKVAMED.COM.UA<br />
Н04042<br />
Мочекаменная болезнь. Вопросы лечения и реабилитации: руководство / Неймарк А.И.,<br />
Неймарк Б.А., Каблова И.В. — 224 с.<br />
193,00<br />
Н04032<br />
Мочекаменная болезнь. Современные методы диагностики и лечения: руководство /<br />
Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Руденко В.И. и др. — 224 с.<br />
160,00<br />
Н04013<br />
Наглядная нефрология: учебное пособие для вузов / Крис А.О'Каллагхан. Перевод с англ.<br />
Под ред. Е.М. Шилова. — 128 с.<br />
175,00<br />
Н04026 Нефрология и урология: Учеб.пособие / А.С. Чиж, В.С. Пилотович, В.Г. Колб. — 464 с. 49,00<br />
Н04007 Нефрология. Ключи к трудному диагнозу / М.М. Батюшин. 56,00<br />
Н04003<br />
Нефрология. Практическое руководство: Учебное пособие / Ю.И.Гринштейн, М.М.Петрова,<br />
В.В.Кусаев, Н.В.Топольская, В.В.Шабалин, Т.Д.Верещагина, С.В.Ивлиев, И.В.Романова. — 176 с.<br />
25,00<br />
Н04037<br />
Нефрология. Ревматология: учебник / Под ред. Н.А. Буна, Н.Р. Колледжа, Б.Р. Уолкера,<br />
Д.А.А. Хантера. — 240 с.<br />
330,00<br />
Н04018 Нефрология: главные аспекты. - 2-е изд., перераб. / В.М. Мавродий. — 64 с. 25,00<br />
Н04016 Нефрология: национальное руководство (книга + CD-диск) / Под ред. Н.А. Мухина. — 720 с. 825,00<br />
Н04030 Нефрология: учебное пособие / М.А. Осадчук, С.Ф. Усик, А.М. Осадчук. — 168 с. 105,00<br />
Н04036<br />
Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования (2-е изд., испр. и доп.) /<br />
Под ред. Е.М. Шилова. — 696 с.<br />
352,00<br />
Н04011<br />
Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования.- 2 изд., испр. и доп. (книга<br />
+ CD-диск) / Под ред. Е.М. Шилова. — 696 с.<br />
321,00<br />
Н04043<br />
Нефрологія в практиці сімейного лікаря. Навчально-методичний посібник (2-ге вид., переробл.)<br />
/ Іванов Д.Д., Корж О.М. — 400 с.<br />
180,00<br />
Н04034 Основи нефрології / За ред. М.О. Колесника. — 380 с. 99,00<br />
Н04012 Острая почечная недостаточность: руководство / В.М.Ермоленко, А.Ю. Николаев. — 240 с. 140,00<br />
Н04008 Патогенез пиелонефрита / Ю.М. Есилевский. 168,00<br />
Н04005<br />
Патогенез хронического обструктивного пиелонефрита у детей и подростков / С.П. Яцык. —<br />
176 с.<br />
111,00<br />
Н04006 Почечная колика. Руководство для врачей / Л.Е. Белый. — 256 с. 125,00<br />
Н04014<br />
Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Compendium / Под общ. ред. Н.А. Мухина,<br />
Л.В. Козловской, Е.М. Шилова. — 640 с.<br />
204,00<br />
Н04015<br />
Рациональная фармакотерапия в нефрологии: Руководство для практикующих врачей /<br />
Н.А. Мухин, Л.В.Козловская, Е.М.Шилов. — 896 с.<br />
292,00<br />
Н04038 Руководство по нефрологии (6-е изд.) / Под ред. Роберта В. Шрайера. — 560 с. 275,00<br />
Н04040 Руководство по нефрологии / Под ред. А.И. Дядыка, Е.А. Дядык. — 600 с. 200,00<br />
Н04044<br />
Стандарти нефрологічної допомоги: клінічна настанова, медичний стандарт та протоколи<br />
лікування методом гемодіалізу / За редакцією професора М.О. Колесника. — 180 с.<br />
99,00<br />
Н04009<br />
Хроническая болезнь почек. Место нестероидных противовоспалительных препаратов /<br />
М.М. Батюшин.<br />
101,00<br />
Н04033<br />
Хроническая болезнь почек. Методы заместительной почечной терапии / В.С.Пилотович,<br />
О.В. Калачик. — 276 с.<br />
339,00<br />
Н04001<br />
Эндотелиальная дисфункция при гломерулонефрите /О.В.Синяченко, С.В.Зяблицев,<br />
П.А. Чернобривцев. — 152 с.<br />
25,00<br />
УРОЛОГИЯ<br />
У01005 Амбулаторно-поликлиническая андрология / А.В. Сагалов. 77,00<br />
У01043 Андрология / Тиктинский О.Л., Калинина С.Н. 300,00<br />
У01023 Атлас по детской урологии / Т.Н. Куликова. — 160 с. 292,00<br />
У01051 Биопсия предстательной железы: руководство / Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В. — 208 с. 165,00<br />
У01024 Болезни предстательной железы / Под ред. Ю.Г. Аляева. — 240 с. 175,00<br />
У01019 Важнейшие проблемы урологии (учебное пособие) / В.М. Мирошников. 73,00<br />
У01025<br />
Возрастной андрогенный дефицит и эректильная дисфункция: монография / А.Л. Верткин. —<br />
176 с.<br />
105,00<br />
У01018 Возрастной андрогенный дефицит у мужчин / И.И. Дедов, С.Ю. Калинченко. 392,00<br />
У01006<br />
Воспалительные заболевания органов мочевой системы. Актуальные вопросы: учебное пособие<br />
для врачей / О.Б. Лоран. — 88 с.<br />
61,00<br />
У01007<br />
Гиперактивный мочевой пузырь у женщин репродуктивного, пери- и менопаузального периодах<br />
/ Л.В. Аккер. — 176 с.<br />
70,00<br />
У01026 Детская урология: руководство для врачей / А.Г. Пугачев. — 832 с. 438,00<br />
Весь ассортимент магазина медицинской книги БУКВАМЕД<br />
на сайте: http://bookvamed.com.ua<br />
¹1 • <strong>2012</strong> www.kidneys.mif-ua.com 81
ДОРОГИЕ ЧИТАТЕЛИ!<br />
Мы планируем дальнейшее освещение разносторонней информации на страницах<br />
журнала «Почки» при вашем непосредственном участии. Чтобы журнал был более<br />
полезным, профессиональным, интересным и касался различных вопросов кардиологии и<br />
смежных дисциплин, просим заполнить предлагаемую анкету и отправить в редакцию по<br />
адресу: 83030, г. Донецк, а/я 1347, редакция журнала «Почки». Тел./факс: +380(62)338-<br />
21-11. E-mail: medredactor@bk.ru. Постараемся учесть все ваши предложения, замечания<br />
и пожелания.<br />
¹ 1, <strong>2012</strong><br />
1. Ô.È.Î.<br />
ÀÍÊÅÒÀ ×ÈÒÀÒÅËß<br />
Ìåñòî ðàáîòû<br />
äîëæíîñòü<br />
êâàëèôèêàöèîííàÿ êàòåãîðèÿ<br />
ñòàæ ðàáîòû<br />
ó÷åíàÿ ñòåïåíü<br />
2. Óêàæèòå íîìåðà ñòðàíèö (èëè íàçâàíèÿ ìàòåðèàëîâ), çàèíòåðåñîâàâøèõ<br />
Âàñ â ýòîì íîìåðå<br />
3. Óêàæèòå íîìåðà ñòðàíèö (èëè íàçâàíèÿ ìàòåðèàëîâ), íå èíòåðåñíûå,<br />
ïî Âàøåìó ìíåíèþ<br />
4. Âàøà îöåíêà ýòîãî íîìåðà ïî ïÿòèáàëëüíîé øêàëå<br />
(1 — ñîâñåì íå ïîíðàâèëîñü, à 5 — î÷åíü ïîíðàâèëîñü)<br />
1 2 3 4 5<br />
5. Î ÷åì áû Âàì õîòåëîñü ïðî÷èòàòü â ñëåäóþùèõ íîìåðàõ, êàêèå íîâûå<br />
ðóáðèêè Âû õîòåëè áû âèäåòü?<br />
82 Ïî÷êè<br />
¹1 • <strong>2012</strong>