Paliativní léčba u pacientů s demencí

Paliativní léčba u pacientů
s demencí
2.kongres ČOSKF
Pavla Lerchová
Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze
Gerontologické centrum Praha

Specifika paliativy u pacientů s demencí
●
●
●
●
●
používání kognitiv v pozdních fázích
jak poznáme, že pacient má/nemá bolesti?
"Bolest je to, co pacient cítí, když říká, že ho to bolí" ... ?
zvládání BPSD (behaviorální a psychologické symptomy
demence)
antidepresiva
frailty syndrom + polymorbidita

Kognitiva
●
●
●
Indikace podle typu demence
Alzheimerova nemoc
Parkinsonova nemoc (pouze rivastigmin, ale účinný i donepezil)
u nejasné demence lze provést terapeutický test (často smíšená demence)
Indikace podle závažnosti nemoci
●
●
mírná až střední demence: ano (úhrada inhibitorů acetylcholinesterázy pro
MMSE 25-13, memantin 19-6)
těžká demence, end of life care:
vliv na BPSD
usnadnění kontaktu
přání rodiny
náklady na léčbu
nežádoucí účinky

Specifika jednotlivých kognitiv
●
Inhibitory acetylcholinesterázy
donepezil – riziko interakcí na CYP 2D6 a 3A4
● CI: cholinergní NÚ převodní poruchy
●
postupná titrace dávky, opětovná titrace nutná při více než
cca 3denním přerušení léčby
●
●
●
Memantin
těžká renální insuficience – NE memantin
raději ne u demence s Lewyho tělísky
dle SPC memantin nekombinovat s dextrometorfanem,
ketaminem (NMDA receptory)

Bolest
●
●
●
●
projev bolesti u pacientů s demencí?
škála bolesti PAINAD apod.
malá studie s 3 g paracetamolu/den u pacientů se střední
a těžkou demencí menší výskyt neklidu a příznivý vliv
na interakci s okolím
[Chibnall JT, et al.: Effect of acetaminophen on behavior, well-being, and psychotropic
medication use in nursing home residents with moderate-to-severe dementia, J Am Geriatr Soc.
2005 Nov;53(11):1921-9]
behaviorální a psychické syndromy demence: hugs, then
drugs (a když už, tak začít analgetiky)

Antipsychotika
Nežádoucí účinky typické pro AD
●
●
●
●
zvýšení rizika cévní mozkové příhody
studie CATIE-AD: nízká účinnost, zhoršení kognitivních funkcí
přehodnocení terapie po 12 týdnech
pacienti s Lewyho tělísky – přecitlivělost na antipsychotika
●
●
●
●
●
Účinné látky používané v ČR
tiapridal (100-400 mg/den)
melperon (25-150 mg/den)
haloperidol: (0,5 - 5 mg) ano u agrese, neúčinný u neagresivní
agitace (Cochrane)
risperidon (0,5-1,5 mg/den)
quetiapin (25-300 mg/den)

Další léčiva používaná u demence
●
●
Antidepresiva
"antipsychotický efekt" (Cochrane)
SSRI a trazodon
●
Antiepileptika
úprava BPSD (valproát v nízkých dávkách) - efekt?
●
Antiparkinsonika
v pokročilých fázích demence s výraznými BPSD – omezit
dopaminergní léčiva na L-dopu + karbidopu

Shrnutí
●
●
●
řešit bolest, případně předpokládat bolest
použití kognitiv:
●
●
●
dle individuální odpovědi a tolerance pacienta
u pacientů v pokročilých fázích demence zbytečně
kognitiva nově nenasazovat
u pacientů, kteří jsou upoutáni na lůžko, není s nimi
možné komunikovat a nejsou schopni vykonávat
aktivity základní sebeobsluhy je žádoucí kognitiva
postupně vysadit
pokusit se omezit antipsychotika

Děkuji za pozornost