zde - AMCA, spol. s r.o.

15. KOMBINOVANÝ VÝKON JAKO POSLEDNÍ MOŽNOST ZÁCHRANY DOLNÍ
KONČETINY S KRITICKOU ISCHÉMII
MUDr. Slavomír Rokošný 1 , MUDr. Peter Baláž 1 , MUDr. Boris Kožnar, PhD. 2 ,
Prof. MUDr. Miloš Adamec, CSc. 1
1
Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha
2
Základna radiodiagnostiky a intervenční radiologie, IKEM, Praha
Úvod: Pacienti s kritickou ischémii dolních končetin jsou často odkázáni k amputačním výkonům
pro nemožnost provedení izolovaného revaskularizačního výkonu. Kombinovaný chirurgický
a endovaskulární výkon nabízí možnost záchrany kriticky ohrožené končetiny, kdy je současně postižen
vtokový tepenní trakt a několik bércových tepen.
Cíl: Cílem práce bylo retrospektivně zhodnotit záchranu končetiny, primární a sekundární průchodnost
u pacientů po kombinovaném výkonu.
Metodika: v období 2000-2005, podstoupilo kombinovaný výkon pro záchranu kriticky ohrožené
končetiny 30 pacientů, věk 36-75 (SD=10), mužů 21, žen 9, diabetes mellitus u 21 pacientů. Podle
Fontainové klasifikace bylo 28 (93%) pacientů ve stádiu IV. a 2 (7%) ve stádiu III.
V infrainguinální oblasti byl u 29 (97%) pacientů nález významní stenózy nebo okluze arteria
femoralis superficialis (AFS), u 5 (17%) pacientů byla dále diagnostikovaná významní stenóza
arteria femoralis comunis (AFC) nebo odstupu arteria femoralis profunda (APF). U 1 (3%)
pacienta byla v infrainguinální oblasti izolovaná významní stenóza AFC a stenóza APF.
V infrapopliteální oblasti byl u 18 (60%) pacientů nález významní stenózy 3 bércových tepen, postižení 2
bércových tepen u 10 (33%) a jedné bércové tepny u 2 (7%) pacientů.
Chirurgicky byl proveden femoropopliteální proximální žilní bypas u 15 (50%), femoropoplitealní distální
žilní bypas u 6 (20%) a femoropoplitealní proximální proteticky bypas u 6 (20%) pacientů. U 1 (3%) pacienta
byla vykonána endarterektomie AFC a profundoplastika, u 1 (3%) pacienta femoro-ATA žilní bypas a u 1
(3%) femoro-ATP žilní bypas. Následně byla provedená PTA 3 bércových tepen u 9 (30%), 2 bércových
tepen u 8 (27%) a 1 bércové tepny u 13 (43%) pacientů.
Výsledky: V průměrném 13.6 (SD=19.7) měsíčném sledováni, byla 1-roční primární průchodnost cévní
rekonstrukce zaznamenána u 16 (52.6%) pacientů a sekundární 1-roční průchodnost u 17 (56.2%)
pacientů. V našem souboru byla 1- roční záchrana končetiny u 25 (82.6%) pacientů.
16. SCREENING NA VÝSKYT ANEURYSMAT BŘIŠNÍ AORTY
MUDr. David Ručka, MUDr. Karolína Broulíková, MUDr. Kateřina Kačírková,
MUDr. Miroslav Černohous, Interní klinika I. LF UK a ÚVN Praha
Ruptura aneurysmatu břišní aorty je desátou nejčastější příčinou smrti u mužů ve věku nad 50 let.
Prevalence onemocnění je odhadována na 4,2-8,8% u mužů a 0,6-1,4% u žen a stoupá s věkem. Vysoká
mortalita nemocných s akutní rupturou výdutě ostře kontrastuje s dobrými výsledky elektivních zákroků.
Z toho resultuje snaha o nalezení správných indikačních kritérií pro efektivní screening. Ten je podle
některých současných doporučení indikován u nemocných ve věku 65-75 let a to především u kuřáků.
V naší prezentaci předkládáme kromě přehledu největších studií i výsledky naší práce, kdy jsme
ultrasonografii břišní aorty prováděli jako součást echokardiografického vyšetření. Vyšetřili jsme 900
nemocných s kumulací rizikových faktorů aterosklerózy. Výduť břišní aorty mělo 5% nemocných,
z toho aneurysma širší než 5 cm mělo 1% nemocných. Velká část pacientů, kteří jsou indikováni
k echokardiografickému vyšetření vykazuje i vysoké riziko přítomnosti aneurysmatu břišní aorty. Proto
považujeme kombinaci obou vyšetření za zvláště vhodnou. Doba echokardiografického vyšetření není
pohledem na břišní aortu nijak prodloužena. Vyšetření nevyžaduje zvýšené nároky na erudici vyšetřujícího
ani zvláštní nároky na technické vybavení.
11
17. PREVENCE ŽILNÍHO TROMBOEMBOLIZMU U AKUTNÍCH INTERNÍCH NEMOCNÝCH
MUDr. Radovan Malý, PhD. 1 , Prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc. 2 ,
Doc. MUDr. Petr Dulíček, PhD. 2
1
I. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové
2
II. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové
Žilní tromboembolická nemoc (TEN) je hlavní příčinou morbidity a mortality hospitalizovaných
nechirurgických nemocných. Mezi významné klinické rizikové faktory TEN patří vyšší věk, prolongovaná
imobilizace nebo paralýza, anamnéza předchozího tromboembolizmu, malignita, větší chirurgické
(i neurochirurgické) a ortopedické operace, významné trauma, cévní mozková příhoda, obezita, těhotenství,
šestinedělí, hormonální terapie (estrogeny), varikózní žíly, závažné akutní infekční onemocnění včetně
sepse a závažné srdeční selhání. Mnoho nemocných hospitalizovaných na interních odděleních pro akutní
stavy, zejména starší polymorbidní nemocní, mají zvýšené riziko žilní tromboembolie.
V posledních letech byly zveřejněny výsledky velmi dobře vedených studií, které jednoznačně, na
principu medicíny založené na důkazech, dokládají prospěšnost prevence TEN u dobře definovaných
skupin interních nemocných. Farmakologická profylaxe nízkomolekulárním heparinem (LMWH)
či pentasacharidem vedla, ve třech rozsáhlých kontrolovaných studiích (MEDENOX, PREVENT,
ARTEMIS), k 50% redukci rizika VTE u nemocných hospitalizovaných na interních odděleních.
Na základě metaanalýz výsledků u více než 5000 nemocných léčených na interních odděleních se ukázalo,
že prevence pomocí LMWH (ale i pomocí malých dávek nefrakcionovaného heparinu) jednoznačně
snižuje riziko TEN. Interním nemocným má být tato prevence podávána alespoň 2 týdny. Pitevní studie
totiž dokazují, že vysoké procento úmrtí na nechirurgických odděleních je způsobeno fatální plicní
embolií. Interní nemocní mají zvýšené riziko TEN především pro kombinaci chronických rizikových
faktorů, ke kterým patří především vysoký věk, srdeční selhávání a prolongovaná hospitalizace, která
je samostatným rizikovým faktorem. Akutní onemocnění, které vedlo k hospitalizaci (srdeční infarkt,
mozková cévní příhoda, akutní exacerbace chronického plicního onemocnění nebo závažná akutní
infekce) představuje závažný nezávislý rizikový faktor pro vznik TEN.
Je zcela nepochybné, že prevence TEN u interních nemocných je potřebná. Farmakologická
profylaxe prováděná nefrakcionovaným heparinem, LMWH nebo fondaparinuxem je
prokazatelně účinná a bezpečná. Na základě doporučení odborných společností (ACCP,
Spolek pro trombózu a hemostázu, Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP)
byl vypracován algoritmus prevence TEN u nemocných s akutním interním onemocněním
a omezením hybnosti.
Práce byla podpořena výzkumným záměrem Ministerstva zdravotnictví České republiky MZO 00179906.
36. OTOKY DOLNÍCH KONČETIN: PATOFYZIOLOGIE, DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA,
MOŽNOSTI LÉČBY Z POHLEDU INTERNISTY
MUDr. Alena Broulíková, CSc., 1. LF UK a VFN, Praha
Otok znamená zmnožení extracelulární tekutiny v intersticiálních prostorách. Otoky doprovázejí řadu
chorob, s nimiž se setkáváme v klinické praxi. Z různých příčin dochází k porušení rovnováhy mezi
tvorbou a vstřebáváním tkáňového moku , což má za následek zvýšenou filtraci tekutin do tkání.
Patofyziologické mechanizmy , které se uplatňují na vzniku otoku jsou většinou kombinované, ale v zásadě
jde o tyto hlavní poruchy, které se různým stupněm podílejí na rozvoji a udržování otoku:
1/ intravaskulární zvýšení hydrostatického tlaku
2/ snížení koloidně osmotického tlaku
3/ zvýšení permeability kapilár
4/ oblenění odtoku lymfy.
Otoky lze klasifikovat z různých hledisek, např. akutní, chronické, lokalizované, generalizované,
symetrické, asymetrické apod.
Pro určení příčiny otoku je nejdůležitější pečlivá anamnéza a fyzikální vyšetření. Laboratorní
vyšetření pomůže odhalit odchylky v krevním obraze, renální a hepatální funkce, včetně
12