Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ABSTRAKTA<br />
12. ANESTEZIE U OPERACÍ ANEURYSMATU BŘIŠNÍ AORTY (AAA)<br />
MUDr. Michael Stern, MUDr. Milan Ročeň, ARO, Nemocnice Na Homolce, Praha<br />
Anesteziologické techniky<br />
Optimální anesteziologický management u operací břišního aneurysmatu zahrnuje hladkou indukci,<br />
velmi nízkou odpověď organismu na chirurgický stres, hlubokou relaxaci umožňující chirurgický přístup,<br />
adekvátní tkáňovou oxygenaci, intravaskulární objem a dostatečnou diurézu, rovněž pak kardiovaskulární<br />
stabilitu a metabolickou homeostázu (vyžadující dokonalé znalosti hemodinamických podmínek aortální<br />
svorky) a v neposlední řadě výbornou intra i postoperativní analgézii.<br />
Bohužel neexistuje jedna ideální látka či technika, která je vhodná pro všechny operace aneurysmatu<br />
břišní aorty. Vždy je nutné uvážit vhodnost použité techniky s ohledem na všechny známé okolnosti<br />
výkonu (stav pacienta, komorbidita, urgence výkonu….)<br />
viz tab. 1<br />
Tabulka 1: Základy managementu anestézie během operace abdominální aorty:<br />
1. zachování stabilní hemodynamiky a zachování myokardiálních funkcí<br />
2. zachování co nejlepšího orgánového kyslíkového metabolismu (respirace, myokard, CNS)<br />
3. zachování přenosu kyslíku (dostatečný hematokrit a intravaskulární objem)<br />
4. zachování funkce ledvin (objem, manitol, diuretika)<br />
5. zachování tělesné teploty<br />
6. stanovení anesteziologického plánu a strategie<br />
7. dokonalá monitorace<br />
8. korigování disbalancí v elektrolytech, acidobázi, glykémii a koagulaci<br />
Celková anestezie<br />
Volíme jí hlavně tam, kde není čas na svodnou anestézii. Tj. hlavně u akutních operací ruptur aneurysmatu<br />
břišní aorty. Většina pacientů toleruje šetrný anesteziologický úvod s hypnotikem (thiopental, propofol,<br />
ethomidate) v kombinaci s opioidem (fentanyl, sufentanil) a s nedepolarizujícím myorelaxanciem.<br />
U akutních stavů se osvědčil ketamin pro svůj symptatinergní efekt.<br />
Dále pokračujeme v balancované anestézii – volatilní anestetikum+O2+N2O+opioidy. Vhodnost N2O je<br />
diskutabilní, pro jeho průnik do střevního lumen. Isoflurane pak může způsobit koronární steal.<br />
Kombinovaná anestezie<br />
Z dlouhodobějšího hlediska se nejeví jako výhodnější, ale určitě zkvalitňuje pobyt pacienta v nemocnici<br />
a zrychluje jeho návrat do normálního života. Kombinovaná anestezie snižuje spotřebu opioidů<br />
a volatilních anestetik během výkonu, pacient může být dříve mobilizován, extubován a propuštěn<br />
z jednotky intenzivní péče. Je redukována rovněž incidence pooperačních komplikací a celková<br />
mortalita.<br />
Hlavní kontroversí je punce epidurálního prostoru při celkové heparinizaci pacienta<br />
a nebezpečí epidurálního hematomu s možností neurologických komplikací. Incidence této vážné<br />
komplikace je dle literatury 1:150000 výkonů. Tato technika vyžaduje zvýšený intravaskulární příjem<br />
během operace a někdy rovněž korigování poklesu systémové vaskulární rezistence vasoaktivními<br />
látkami.<br />
Anesteziologický postup u endovaskulárního řešení aneurysmatu břišní aorty (stentgraft)<br />
I když regionální anestezie nemá obecně žádnou absolutní indikaci, existují výkony nebo<br />
pacienti, u kterých je její užití spojeno s relativně nižším rizikem než při použití anestezie<br />
celkové. Většina pacientů, u kterých se řeší výduť endovaskulárně, jsou starší, polymorbidní,<br />
často i velmi rizikoví nemocní. Z těchto důvodů a vzhledem k povaze výkonu je v naprosté<br />
většině u plánovaných výkonů vhodná kontinuální epidurální anestezie, která navíc zaručuje<br />
i pooperační analgezii s větším komfortem pro pacienta. Umožňuje i bezprostřední <strong>spol</strong>upráci pacienta<br />
9<br />
při rentgenové kontrole přímo během výkonu na operačním sále. Samozřejmostí je ovšem respektování<br />
obecně platných kriterií, kdy je regionální (epidurální) anestezie kontraindikovaná. V takovém případě se<br />
pak výkon provádí v celkové anestezii.<br />
Anestezie u akutní ruptury břišního aneurysmatu<br />
Akutní prasknutí břišního aneurysmatu však bohužel často rychle vede k hemodynamické nestabilitě až<br />
šoku pacienta. Mortalita je velmi vysoká 40-80% a vyžaduje rychlé a přesné jednání. Snažíme se pacienta<br />
co nejrychleji transportovat na operační sál. Pouze masivní intravenosní náhrady a naložení svorky nad<br />
rupturu mohou pacienta zachránit. Incidence nejrůznějších komplikací (myokardiální ischémie, maligní<br />
arytmie, koagulopatie) je v těchto případech vysoká. Příprava a vedení anestezie se v tomto případě příliš<br />
neliší od plánované operace. Musíme znovu počítat s akutním krvácením během operace. Rovněž tyto<br />
pacienti přicházejí k operaci nepřipraveni, vhodný je „crush“ úvod.<br />
Literatura:<br />
1. Gelman S, The pathophysiology of aortic cross-clamping and unclamping. Anestesiol 1995, 82: 1026-60<br />
2. Colson P, Ribstein J Mechanisms of renal hemodynamic impairment during infrarenal aortic crossclamping.<br />
Anesth Analg 1992 75: 18-23<br />
3. Hartman G, Bruefach M, Anestheia for abdominal reconstruction, Anesthesiology Clinics of North<br />
America 1997, 15: 139-157<br />
14. ENDOVASKULÁRNÍ LÉČBA KOMPLIKOVANÉ DISEKCE HRUDNÍ AORTY TYPU B<br />
MUDr. Jan Raupach 1 , MUDr. Miroslav Lojík 1 , Prof. MUDr. Antonín Krajina, CSc. 1 ,<br />
Doc. MUDr. Jan Harrer, CSc. 2 , Prof. MUDr. Jan Dominik, CSc. 2 , MUDr. Martin Tuna 2 ,<br />
MUDr. Miroslav Brtko, PhD. 2<br />
1<br />
Radiologická klinika FN Hradec Králové<br />
2<br />
Kardiochirurgická klinika FN Hradec Králové<br />
Úvod:<br />
Optimální léčba disekce sestupné hrudní aorty typu B zůstává předmětem diskuzí.<br />
U nekomplikované disekce aorty typu B obvykle využíváme konzervativní léčbu. I přes optimální korekci<br />
tlaku dosahuje tato léčba nemocniční a 3leté letality 11 % a 22,4 %. U komplikovaných disekcí (např.<br />
ruptura aorty, ischemie) dosahuje nemocniční letalita při chirurgické léčbě 30-50 %. Alternativním<br />
řešením komplikované disekce typu B je léčba pomocí stentgraftů a stentů. Principem je zavedení<br />
hrudního stentgraftu přes místo primárního entry. Zabrání se tak plnění nepravého kanálu krví a navodí<br />
se jeho trombóza a remodelace stěny aorty. Výkon se provádí z pouhé femorální arteriotomie.<br />
Materiál a metodika:<br />
V období května 2001 až října 2006 jsme léčili 10 pacientů (2 ženy, 8 mužů, věk: 27-81 let, průměrně<br />
59 let) pro komplikovanou disekci aorty typu B. Indikace k endovaskulární léčbě byly akutní ruptura<br />
či prosakování 2x, ischemické komplikace 2x, časná expanze aorty 4x, krutá bolest nereagující na léčbu<br />
2x. V 9 případech se jednalo o disekci aorty typu B s primárním entry za odstupem levé podklíčkové<br />
tepny. Jednou jsme léčily ischemické komplikace při disekci břišní aorty a pánevních tepen. Celkem bylo<br />
zavedeno 8 hrudních stentgraftů, 1 aortální a 2 pánevní stenty.<br />
Výsledky:<br />
Jedna pacientka léčena pro ischemické komplikace pouze stentem zavedeným do břišní aorty zemřela<br />
10. den pro rupturu hrudní aorty. U jednoho pacienta 3. den po léčbě vznikla cévní mozková příhoda,<br />
Rankin III skóre, pacient zemřel za 5 měsíců na kardiální selhání.<br />
30-denní a celková letalita našeho souboru je tedy 10 % a 20%. Celková doba sledování byla (2-67 měsíců,<br />
průměrně 19,6 měsíců). Z perioperačních komplikací se u jedné 55leté nemocné vyvinula retrográdní<br />
disekce části ascendentní aorty. Pacientka přežívá na konzervativní terapii po dobu 67 měsíců.<br />
Závěr: Naše výsledky potvrdily účinnost a efektivitu endovaskulární léčby. Pro svoji miniinvazivitu a<br />
rychlou dostupnost se endovaskulární léčba v našem centru stala metodou volby pro komplikované<br />
aortální disekce typu B.<br />
10
Change language