M-ストレス・疲労アセスメントシート（相談用） - 障害者職業総合センター

M-ストレス・ 疲 労 アセスメントシート( 相 談 用 )
(Makuhari Stress and Fatigue Assessment Sheet)
名
前
生 年 月 日 ( 年 齢 ) 年 月 日 ( 歳 )
MSFASの 活 用 に 同 意 した 日 年 月 日
NIVR( 障 害 者 支 援 部 門 )

MSFAS( 相 談 用 )
G 医 療 情 報 整 理 シート 氏 名 :
(1) 医 療 情 報 作 成 日 : 年 月 日
項 目
所 見
診 断 名
障 害 部 位
脳 の 所 見
( 頭 部 CT、MRI、
脳 波 など)
身 体 の 所 見
その 他 、
主 治 医 等 の 所 見
前
左
側
頭
葉
(2) 神 経 心 理 学 的 検 査 結 果
検 査 名 下 位 項 目
結 果
( 別 添 資 料 の
有 無 など)
備 考
( 実 施 機 関 、 実 施 日
他 )
検 査 名
下 位 項 目
結 果
( 別 添 資 料 の
有 無 など)
備 考
( 実 施 機 関 、 実 施 日 他 )
IQ
見 当 識
□ WAIS-R
VIQ
( 即 時 想 起
□
コース 立 方 体 組 み 合 わせ
□ WMS-R
PIQ
IQ
記 憶 指 標
言 語 性 記 憶
視 覚 性 記 憶
一 般 的 記 憶
浜
簡 松
易 方
前 式
頭 高
□葉
次
機 脳
能 機
検 能
査 検
査 )
5 分 後 再 生
動 物 名 想 起
7シリーズ
数 唱
類 似
仮 名 拾 い
注 意 / 集 中 力
図 形 記 憶
遅 延 再 生
線 の 二 等 分
□
ベントン
視 覚 記 銘
検 査
正 確 数
有 関 係 対 語
□ 三 宅 式 聴 覚
即 時 記 銘
記 銘 検 査
誤 謬 数 無 関 係 対 語
正 確 数
遅 延 記 銘
誤 謬 数
□
リバミード
行 動 記 憶 検 査
標 準 プロフィール 点
スクリーニング 点
□ KーWCST
NIVR( 障 害 者 支 援 部 門 )

H ストレス・ 疲 労 に 関 する 探 索 シート( 支 援 者 用 )
(1)ストレスが 観 察 された 場 面 を 整 理 してください。
MSFAS( 相 談 用 )
観 察 した 日 ( 期 間 ): 年 月 日
~ 月 日
名 前 :
№
1 不 安 や、 緊 張 、イライラなどが
観 察 された 場 面
2 本 人 が 取 る 対 処 行 動
3 対 処 行 動 の 結 果
例
上 司 や 同 僚 から、 高 圧 的 な 口 調 で 指 示 をさ
れるとき
我 慢 する。
上 司 や 同 僚 は, 自 分 の 気 持 ちに 気 づいてくれ
ないので、ストレスがたまる。
1
2
3
4
5
(2) 疲 労 が 観 察 された 状 況 を 整 理 してください。
( 作 業 環 境 、 仕 事 や 活 動 の 内 容 、 作 業 時 間 、 休 憩 の 仕 方 など 具 体 的 に 記 入 してください)
№
1 疲 労 が 観 察 された 状 況
疲 労 のサイン
2 本 人 が 取 る 対 処 行 動
例
物 品 請 求 書 を2ブロック 続 けて 実 施 したとき
左 眼 の 充 血 、 独 り 言 が 増 える
自 発 的 に、1ブロックごとに5~11 分 休 憩 。
(ストレッチ、ロビーで 休 憩 )
1
2
3
4
5
(3)(2)で 記 述 したサインを 含 め、 本 人 がストレスや 疲 れを 感 じていることに、 気 づくサインがありますか?
次 の 中 から 当 てはまるサインに、いくつでも○をつけてください。
・ 眠 そうな 表 情 ・あくび ・ため 息 ・ 手 足 の 震 え ・ 口 調 の 変 化
・ 発 汗 ・ 目 の 充 血 ・ 独 り 言 ・よそ 見 ・ 姿 勢 の 崩 れや 変 化 、 身 体 の 揺 れ
・ 不 安 な 表 情 ・ 疲 れた 表 情 ・ 表 情 が 硬 くなる ・イライラ ・ 背 伸 び ・ 貧 乏 ゆすり
・ 髪 や 服 装 の 乱 れ ・ミスの 増 加 ・ 能 率 の 低 下 ・その 他 ( )
・ 本 人 からの 訴 え( ) ・わからない ・ない
(4) ストレスや 疲 労 が 観 察 されず、 意 欲 的 に 作 業 ( 活 動 )をしている 場 面 を 挙 げてください
1
2
3
NIVR( 障 害 者 支 援 部 門 )

項 目
I-1 服 薬 経 過 の 整 理 シート
MSFAS( 相 談 用 )
ライフイベント( 人 生 上 の 出 来 事 )
( 例 、 就 職 、 異 動 、 結 婚 )
治 療 ・リハビリの 内 容
( 例 、 手 術 、リハビリ、 訓 練 )
j
i
h
g
薬
の
種
類
f
e
d
c
b
a
1 3 5
服 薬 期 間 ( 処 方 された 日 )
2
4
記 入 の 手 続 き( 例 )
1 現 在 服 薬 している 薬 の 名 前 を 記 入
2 薬 が 処 方 された 日 を 記 入
3 処 方 されている 薬 の 量 を 記 入
4 処 方 が 変 更 された 日 を 記 入
5 変 更 後 の 薬 の 量 を 記 入 。 薬 の 増 減 に 応 じ、 以 下 の 矢 印 で 表 す。
薬 が 増 えた 場 合 薬 が 減 った 場 合 : 変 わらない 場 合 :
NIVR( 障 害 者 支 援 部 門 )

項 目
I-1 服 薬 経 過 の 整 理 シート( 記 入 例 )
MSFAS( 相 談 用 )
ライフイベント( 人 生 上 の 出 来 事 )
( 例 、 就 職 、 異 動 、 結 婚 )
営 業 へ 異 動
休 職
治 療 ・リハビリの 内 容
( 例 、 手 術 、リハビリ、 訓 練 )
j
i
h
g
通 院 開 始
薬
の
種
類
f
e フロモックス
100mg×3 50mg×3
d セルベック
50mg×3/ 日
c ホグス 1g×3/ 日 1g×3
b ゼオエース
1
a アスベリン
服 薬 期 間 ( 処 方 に 変 更 があった 日 )
15mg×3/ 日
3
5
10mg×6/ 日 20mg×6 10mg×6
2 4 月 3 日 44 月 16 日 5 月 27 日 6 月 29 日
記 入 の 手 続 き( 例 )
1 現 在 服 薬 している 薬 の 名 前 を 記 入
2 薬 が 処 方 された 日 を 記 入
3 処 方 されている 薬 の 量 を 記 入
4 処 方 が 変 更 された 日 を 記 入
4 変 更 後 の 薬 の 量 を 記 入 。 薬 の 増 減 に 応 じ、 以 下 の 矢 印 で 表 す。
薬 が 増 えた 場 合 薬 が 減 った 場 合 : 変 わらない 場 合 :
NIVR( 障 害 者 支 援 部 門 )

項 目
職 歴 以 外 のライフイベント
( 例 、 転 居 、 結 婚 など)
職 歴
( 自 由 記 述 )
I-2 治 療 ・リハビリの 経 過 整 理 シート
MSFAS( 相 談 用 )
治
療
・
リ
ハ
ビ
リ
の
内
容
施
設
・
機
関
名
利 用 期 間
* 治 療 ・リハビリの 内 容 ( 例 、 手 術 、ST、OT、PT、メモリーノートなど)
NIVR( 障 害 者 支 援 部 門 )

項 目
職 歴 以 外 のライフイベント
( 例 、 転 居 、 結 婚 など)
職 歴
( 自 由 記 述 )
受 傷 により、 営 業 所
休 職
I-2 治 療 ・リハビリの 経 過 整 理 シート( 記 入 例 )
MSFAS( 相 談 用 )
治
療
・
リ
ハ
ビ
リ
の
内
容
職 業 センター
職 場 復 帰 プログラム
感 情 表 出 グループ 訓 練
メモリーノート
運 動 療 法 週 2 日 →1 日 (10 月 ~)
ST
OT
週 4 日
PT
週 2 日
施
設
・
機
関
名
職 業 センター
Sリハビリテーションセン
ター
B 医 大 リハ 科
A 病 院 脳 神 経 外 科
利 用 期 間
緊 急 手 術
低 体 温 療 法
2002.3.9 4/4~4/10 4 月 ~10 月 2003.2~
* 治 療 ・リハビリの 内 容 ( 例 、 手 術 、ST、OT、PT、メモリーノートなど)
NIVR( 障 害 者 支 援 部 門 )

J 支 援 手 続 きの 課 題 分 析 シート
氏 名 :
作 成 日 : 年 月 日
目 標 1 ( )
ストレス・ 疲 労 の 状 況 事 象 直 接 のきっかけ 本 人 の 行 動 結 果 ( 周 囲 の 行 動 )
MSFAS( 相 談 用 )
目
標
支
援
手
続
き
現
状
目 標 2( )
ストレス・ 疲 労 の 状 況 事 象 直 接 のきっかけ 本 人 の 行 動 結 果 ( 周 囲 の 行 動 )
目
標
支
援
手
続
き
現
状
NIVR( 障 害 者 支 援 部 門 )

氏 名 :
作 成 日 : 年 月 日
目 標 3 ( )
ストレス・ 疲 労 の 状 況 事 象 直 接 のきっかけ 本 人 の 行 動 結 果 ( 周 囲 の 行 動 )
MSFAS( 相 談 用 )
目
標
支
援
手
続
き
現
状
目 標 4 ( )
ストレス・ 疲 労 の 状 況 事 象 直 接 のきっかけ 本 人 の 行 動 結 果 ( 周 囲 の 行 動 )
目
標
支
援
手
続
き
現
状
NIVR( 障 害 者 支 援 部 門 )

MSFAS( 相 談 用 )
K 対 処 方 法 の 検 討 シート( 相 談 用 )
1 さんの 現 在 の 状 況 は、 次 のように 分 析 できます。
氏 名 :
作 成 日 : 年 月 日
間 接 的 な 原 因 直 接 のきっかけ さんの 行 動 結 果
2 対 処 方 法 を 考 えましょう。
・それぞれの 対 処 方 法 について、 結 果 を 予 想 してみましょう。
・ 予 想 される 結 果 をもとに、どの 方 法 を 取 るのがよいか 考 えましょう。
・ 選 んだ 方 法 に○をつけましょう。
間 接 的 な 状 況 直 接 のきっかけ さんの 行 動 予 想 される 結 果
望
ま
し
い
状
況
□
1
□
2
□
3
□
1
□
2
□
3
□
1
□
2
□
3
□
1
□
2
□
3
NIVR( 障 害 者 支 援 部 門 )

MSFAS( 相 談 用 )
K 対 処 方 法 の 検 討 シート( 相 談 用 )
1 さんの 現 在 の 状 況 は、 次 のように 分 析 できます。
氏 名 :
作 成 日 : 年 月 日
間 接 的 な 原 因 直 接 のきっかけ さんの 行 動 結 果
2 対 処 方 法 を 考 えましょう。
・それぞれの 対 処 方 法 について、 結 果 を 予 想 してみましょう。
・ 予 想 される 結 果 をもとに、どの 方 法 を 取 るのがよいか 考 えましょう。
・ 選 んだ 方 法 に○をつけましょう。
間 接 的 な 状 況 直 接 のきっかけ さんの 行 動 予 想 される 結 果
望
ま
し
い
状
況
□
1
□
2
□
3
□
1
□
2
□
3
□
1
□
2
□
3
□
1
□
2
□
3
NIVR( 障 害 者 支 援 部 門 )

L 支 援 計 画
MSFAS( 相 談 用 )
利 用 者 氏 名 (№ )
№
実 行 性 有 効 性 支 援 の
支 援 目 標 支 援 内 容 実 施 主 体 効 果 の 評 価 方 法
経 過 / 結 果
順 位 順 位 優 先 順 位
場
面
1
ポ
イ
ン
ト
場
面
2
ポ
イ
ン
ト
場
面
3
ポ
イ
ン
ト
場
面
4
ポ
イ
ン
ト
場
面
5
ポ
イ
ン
ト
備 考 作 成 日 : 作 成 者 :
経 過 把 握 予 定 時 期 :
記 入 日 :
記 入 者 :
NIVR( 障 害 者 支 援 部 門 )

M フェイスシート
(1) 利 用 者 の 基 本 属 性
ふりがな
1 氏 名
2 性 別
3TEL
( 連 絡 先 )
作 成 日 :
MSFAS( 相 談 用 )
年 月 日
4 住 所
5 最 寄 駅
駅 名 ・バス 停 名
6 通 勤 手 段 ・ 電 車 ・バス ・ 自 転 車 ・バイク ・ 車 ・その 他
自 宅 から、 最 寄 駅 までの 距 離
( )で( ) 分 位
特 記 事 項
7 来 所 経 路
( 紹 介 者 )
8 手 帳 の
所 持
9 年 金 等
社 会 保 障
関 係
10 免 許
資 格 の
有 ・ 無
手 帳 の 有 無
手 帳 の 種 類
・ある
・ 精 神 障 害 福 祉 手 帳
・ 申 請 中
・ 身 体 障 害 者 手 帳
・ない
・ 療 育 手 帳
・ 健 康 管 理 手 帳
・
受 給 の 有 無
種 類
・ 受 給 中
・ 障 害 基 礎 年 金
・ 申 請 中
・ 障 害 厚 生 年 金
・ 受 けてない ・ 雇 用 保 険
・ 医 療 費 の 公 費 負 担
・ 生 活 保 護
・
免 許 、 資 格 の 名 称
( )
( 級 ・ 程 度 )
備 考
( )
( )
( )
( )
( )
( 級 ・ 程 度 ) 受 給 額
備 考
( )
( )
( )
( )
( )
( )
取 得 年
備 考
年 月
年 月
年 月
年
月
(2)センター 利 用 の 目 的
本 人
家 族
関 係 機 関
(3) 生 育 歴
名 称
卒 業 等
在 籍 期 間
備 考
中 学
・ 卒 業 ・ 在 籍 年 月
・ 中 退 ・その 他 年 月
高 校
・ 卒 業 ・ 在 籍 年 月
・ 中 退 ・その 他 年 月
専 門 学 校
・ 卒 業 ・ 在 籍 年 月
・ 中 退 ・その 他 年 月
大 学
・ 卒 業 ・ 在 籍 年 月
・ 中 退 ・その 他 年 月
その 他
・ 卒 業 ・ 在 籍 年 月
・ 中 退 ・その 他 年 月
NIVR( 障 害 者 支 援 部 門 )

MSFAS( 経 過 記 録 )
日 付 内 容 担 当
NIVR( 障 害 者 支 援 部 門 )