USTNA NEGA PRI BOLNIKU S STOMATITISOM - Zbornica - Zveza

Citostatiki zaradi njihovega mehanizma delovanja okvarjajo predvsem hitro deleče se
celice, kot so epitelijske celice sluznic. Citostatiki okvarjajo te hitro se deleče celice, ki
ščitijo globje dele sluznice pred mehaničnimi in kemičnimi poškodbami ter vdorom
mikroorganizmov v globino. Okvarjajo vse sluznice gastrointestinalnega trakta od ustne
sluznice, sluznice požiralnika do črevesne sluznice, vendar pa so klinično najpogostejše
vidne okvare ustne sluznice (Čufer, 1996).
Citostatiki posredno povzročajo dodatne okvare ustne sluznice prek okvare žlez slinavk
(xerostomie) in prek okvare kostnega mozga. Zavirajo delovanje kostnega mozga
(mielosupresivno delovanje). Posledica tega so levkopenije in trombocitopenije, ki
pogosto spremljajo zdravljenje s citostatiki. Levkopenični pacienti imajo oslabljeno
imunsko odprornost in so bolj dovzetni za okužbe (Čufer, 1996).
Tabela 1:Prevalenca stomatitisa, (Kearney, Richardson, 2006)
Vrste onkološkega zdravljenja Razširjenost
Adjuvantna KT 12%
Standardne doze KT
40%
Visoke doze KT
50%
Visoke doze KT pred TKM
76-99%
KT pri solidnih tumorjih
21-31%
KT pri levkemijah
50%
Standardna RT pri obsevanjih glave in vratu 60%
Kemoradioterapija pri karcinomih glave in 90%
vratu
KT=kemoterapija; TKM=transplantacija
kostnega mozga; RT=radioterpija.
KLINIČNA SLIKA STOMATITISA
Okvara ustne sluznice se kaže v obliki stomatitisa, ki se večinoma pojavi 5. do 7. dan po
citostatskem zdravljenju. V primeru, da ne pride do sočasnega huje oviranega delovanja
kostnega mozga in levkopenije, se stanje ponavadi izboljša v 2 do 3 tednih po zdravljenju
(Čufer, 1996).
Stomatitis poteka v več stopnjah. Pri nas je uveljavljeno razvrščanje stomatitisa po
kriterijih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO), pri kateri ločimo 4. stopnje
stomatitisa (Skela Savič, 2000). Stopnja okvare ustne sluznice je različna – od blage
rdečine do hudih razjed, ki zajemajo vso sluznico.
Tabela 2: Stopnje stomatitisa po klasifikaciji WHO (Skela Savič, 2000)
59

Stadij 1: Rahla rdečina in oteklina ustne sluznice. Pacient čuti rahlo pekočo bolečino,
ima
občutek neugodja.
Stadij 2: Rdečina in oteklina s posameznimi razjedami v sluznici. Bolnik čuti pekočo
bolečino in ima že težave pri žvečenju in požiranju hrane. Na pordeli sluznici se lahko
pojavijo bele, pajčevinaste obloge, ki so posledica glivične infekcije ustne sluznice.
Stadij 3: Huda rdečina in oteklina z obsežnimi razjedami, ki zajemajo do 50% ustne
sluznice.Do tako obsežnih razjed pride ponavadi zaradi bakterijske infekcije okvarjene
sluznice. Bolnik ima hude bolečine, ne more žvečiti, požiranje je močno oteženo, s
težavo govori.
Stadij 4: Huda rdečina in oteklina, z obsežnimi globokimi in krvavečimi razjedami, ki
zajemajo več kot 50% ustne sluznice. Zaradi prodora bakterij iz teh razjed v krvni obtok
lahko pride do septikemij in tudi življenje ogrožajočih septičnih stanj. Bolnik ima zelo
hude bolečine, ne more se hraniti per os, ne more govoriti.
Medicinska sestra mora poznati vse 4 stopnje stomatitisa in jih med seboj klinično ločiti,
ker je zdravstvena nega poškodovane ustne sluznice različna glede na stopnjo prizadete
ustne sluznice.
DEJAVNIKI TVEGANJA
A. Posredno: sekundarno poškodovana ustna sluznica
a) Starost (pod 20 let, starostnik)
b) Prehranski status (podhranjenost ( ↓proteinov), pomanjkanje vitaminov,
dehidracija))
c) Neustrezna ustna higiena ( neurejeno zobovje)
d) Uporaba kemičnih iritantov (kajenje, alkohol)
e) Kisik
f) Dihanje skozi usta
g) Tahipnea
h) Vrsta rakavega obolenja (hematološka- limfomi ,levkemije)
i) Citostatiki (vrsta in odmerek citostatika)
j) Lokalna radioterapija
k) Xerostomia (suha usta)
B. Neposredno: zaradi bolezni (infekcija) ali zdravljenja (mielosupresija)
a) Gram negativni bacili
b) Gram pozitivni koki
c) Glive (Candida species)
d) Virusi (herpes simplex) (Van Gerpen, 2003).
VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI POJAVU STOMATITISA
60

Delo medicinske sestre poteka v smislu preventive stomatitisa in na tem področju
medicinska sestra samostojno načrtuje in izvaja zdravstveno nego. Pri zdravljenju
stomatitisa zdravnik indicira sredstva za ustno nego z zdravilnim učinkom, medicinska
sestra pa jih vključi v načrt zdravstvene nege poškodovane ustne sluznice po
posameznih stadijih. Na začetku zdravljenja s citostatiki medicinska sestra oceni stanje
ustne sluznice, glede na negovalno anamnezo opredeli dejavnike tveganja za pacienta,
oceni pacientove navade v zvezi z ustno higieno in pripravi načrt zdravstvene nege
glede na ugotovljeno stanje. Njena aktivnost naj bo usmerjena v edukacijo pacienta.
Tabela3: Standardiziran načrt postopkov zdravstvene nege glede na stopnjo stomatitisa
(Skela Savič, 1999)
ZN poškodovane ustne
sluznice pri KT Preventiva Stopnja 1 Stopnja 2 Stopnja 3 Stopnja 4
Poostrena higiena zob z DA DA DA NE NE
zobno ščetko
Vatirane palčke, NE NE NE DA DA
žajbljev čaj
Uporaba zobne nitke DA DA NE NE NE
in prhe
Uporaba zobne proteze DA ob obiskih, hranjenje NE NE
hranjenje
Zaščitna krema za ustnice DA DA DA DA DA
Izpiranje ustne sluznice po vsakem
in grgranje hranjenju 6×/dan 10×/dan 10×/dan 12×/dan
6×/dan
Antiseptične tablete DA DA DA DA DA
Pregled ustne votline 1×/dan 1×/dan 2×/dan 2×/dan 2×/dan
Ukrepi, ki jih
indicira zdravnik Preventiva Stopnja 1 Stopnja 2 Stopnja 3 Stopnja 4
Spremljanje vnosa NE NE DA DA DA
hrane
Konzistenca normalna normalna pasirana tekoča + tekoča +
hrane parent. p.p. parent.p.p.
Uporaba umetne sline NE NE DA DA DA
Antimikotiki NE NE DA DA DA
4×/dan 6×/dan 6×/dan
Lokalni antibiotiki NE NE DA DA DA
Lokalni analgetiki NE NE DA DA DA
Sistemski analgetiki NE NE NE DA DA
Bris ulceracij v ustni NE NE DA DA DA
sluznici
Pacient si mora še bolj intenzivno čistiti ustno votlino. Svetujemo mu ščetkanje zob z
mehko zobno ščetko, ki mora biti primerno velika in otroško zobno pasto, ki je ne pekoča
in nevtralna. Če pacient nima zob ali zobne proteze, naj si usta neguje s pomočjo
vatiranih palčk. Pomembno je stalno vlaženje ustne sluznice, grgranje in spiranje ustne
votline. Pacientu moramo dati tudi navodila v zvezi z uporabo zobne nitke (odvisno od
števila levkocitov in trombocitov) in zobne prhe. Pacienta poučimo o zadostnem pitju
61

tekočine v času zdravljenja s citostatiki (1500 –2500 ml/dan, če ni to kontraindicirano s
strani zdravnika)(Skela Savič, 2000). Prehrana pacienta naj bo lahka, mehka, primerno
pripravljena (pasirana, temperatura). Zadovoljiva mora biti dnevna potreba po vnosu
kalorij. Ob nezadostnem uživanju hrane se posvetujemo z dietetikom (prehrambeni
dodatki). Pomembno je spremljanje telesne teže in tehtanje pacienta( Van Gerpen, 2003).
Medicinska sestra mora enkrat na dan oceniti stanje ustne votline in načrtovati ustrezne
ukrepe zdravstvene nege. V načrt zdravstvene nege moramo še dodatno vključiti
aktivnosti, ki se stopnjujejo glede na stadij stomatitisa:
a) Aktivnosti za preprečevanje nadaljnega razvoja stomatitisa in preprečitev
sekundarnega infekta v ustni sluznici,
b) Aktivnosti za spremljanje vnosa hrane in tekočin, prilagoditev prehrane glede na
sposobnosti žvečenja in požiranja,
c) Aktivnosti za pravilno nanašanje lokalnih antibiotičnih, antimikotičnih in
analgetičnih sredstev, ki jih predpiše zdravnik,
d) Spremljanje nastanka oz. stopnje bolečine,
e) Aktivnosti za sprotno zaznavanje sprememb v ustni sluznici in znakov sistemske
infekcije pri bolniku, zlasti v fazi levkopenije(Skela Savič, 2000).
SREDSTVA ZA USTNO NEGO
1. SREDSTVA ZA IZPIRANJE USTNE VOTLINE
Različni čaji za spiranje ustne votline, ki imajo zelo blagodejen, protivneten učinek na
ustno sluznico in je prijetnega okusa. To sta predvsem : žajbljev čaj, kamilični čaj.
Raztopine za izpiranje in grgranje:
Dekspantenol je raztopina pospešuje obnovo poškodovane sluznice.
Benzidamin je raztopina, ki jo pacient uporablja, ko še nima poškodb oz. razjed na
sluznici deluje protivnetno in protibolečinsko. Hitro prodira v tkivo in tam odpravčja
vnetje. Zato oteklina splahni, bolečine in težave pri požiranju hitro ponehajo.
Fiziološka raztopina pomaga pri oblikovanju granulacijskega tkiva in s tem pospešuje
celjenje ustne sluznice.
Natrijev bikarbonat je učinkovit pri raztapljanju zasušene sluzi.Odstrani tudi neprijeten
vonj, blaži bolečine in uravnava ph v prid alkalizacije. Ne učinkuje pa pri zastarelih in
zasušenih oblogah.
Gelclair je koncentriran oralni gel pripravljen za pomoč pri obvladovanju sprememb na
ustni sluznici. Gel ustvari zaščitno prevleko, ki se oprime sluznice v ustni votlini in
žrelu, prepreči nadaljnje draženje in s tem pripomore k hitremu lajšanju bolečin.
2. SREDSTVA ZA VLAŽENJE IN NEGO USTNE SLUZNICE IN USTNIC
20 % Borax glicerin odstranjuje obloge in odmrlo tkivo sluznice.
Vazelin uporabljamo za nego ustnic, kjer ustvarja tanko oljno zaščito in preprečuje
izsušitev.
Krema za ustnice- ribodermin, bephanten.
Glicerinske palčke, ki ne poškodujejo ustne sluznice in jo vlažijo.
62

Čufer T. Poškodba ustne sluznice zaradi zdravljenja s citostatiki. Onkološki inštitut,
Ljubljana, 1996.
Kerney N, Richardson A. Nursing patients with cancer. Elsevier churchill livingstone,
London, 2006.
http://www.ons.org/publications/journals/CJON/Volume7/Issue4/0704471.asp
Skela Savič B. Standardi poškodovane ustne sluznice ob zdravljenju s citostatiki.
Onkološki inštitut, Ljubljana, 1996.
64