Aktualności bioMérieux Nr 42 plik do pobrania (format pdf)

aktualności 

bioMérieux 

numer 42 

wrzesieƒ 2007 

Warszawa 

Diagnostyka laboratoryjna 

– dziÊ i jutro 

diagnostyka 

êród∏em dobrego zdrowia

z życia firmy 

www.biomerieux.pl 

Zapraszamy na internetowà stron´ firmowà bioMérieux Polska, gdzie 

w Dziale „WiadomoÊci” zamieszczamy informacje o nowoÊciach w ofercie 

firmy. 

Na stronie www.biomerieux.pl/wiadomoÊci znajdujà si´ informacje 

o wprowadzeniu do oferty nowej karty identyfikacyjnej VITEK 2 NH, przeznaczonej 

do automatycznej identyfikacji wi´kszoÊci klinicznie istotnych 

mikroorganizmów o wysokich wymaganiach wzrostowych. 

Karta jest odczytywana w systemach VITEK 2 i VITEK 2 compact. 

Przy jej u˝yciu mo˝na identyfikowaç drobnoustroje z rodzaju: 

Haemophilus, Neisseria, Campylobacter, Capnocytophaga, Kingella oraz 

gatunki Gardnerella vaginalis, Cardiobacterium hominis i Moraxella catarrhalis. 

2 

3 

6 

10 

Spis treści 


Znaczenie diagnostyczne prokalcytoniny 

Czy oznaczanie st´˝eƒ bia∏ek ostrej fazy i cytokin 

pozapalnych stanowi alternatywne rozwiàzanie 

w rozpoznawaniu i monitorowaniu sepsy? 

NT-proBNP – biomarker o wielostronnym 

zastosowaniu w kardiologii 

15 D-Dimery w chorobie nowotworowej 

19 Metody wykrywania zaka˝eƒ wirusem HPV 

24 

Ocena zestawu diagnostycznego Creatinine 

Enzymatic firmy Thermo Fisher-Scientific 

27 Konelab PRIME 60 

Wydawca: bioMérieux Polska Sp. z o.o. 

Osoba odpowiedzialna: El˝bieta Wójcik 

Zapraszamy równie˝ do zapoznania si´ z wiadomoÊciami o dzia∏alnoÊci 

firmy bioMérieux, które zamieszczane sà w Dziale „Informacje Prasowe”. 

Na stronie www. biomerieux. pl/informacje prasowe znajdujà si´ wiadomoÊci 

o zawarciu umowy z firmà Sysmex o globalnym partnerstwie na dystrybucj´ 

technologii do mikrobiologicznej analizy moczu. 

W dziale tym zamieszczone zosta∏y równie˝ informacje nt. Umowy 

o wspó∏pracy w zakresie PPM z Eiken Chemical Co. 

2 

Osoby bioràce udzia∏ w przygotowaniu nr 42: 

Marcin Iszku∏o 

Miros∏aw Kachalik 

Ireneusz Pop∏awski 

Barbara Krawczyƒska 

Adres redakcji i wydawcy: 

bioMérieux Polska 

01-882 Warszawa, ul. ˚eromskiego 17 

tel. (22) 569 85 00 • fax (22) 569 85 54 


Przygotowalnia i druk: 

PASSA Zak∏ad Poligraficzny 

Wojciech Bia∏kowski 

Konstancin-Jeziorna, ul. Lipowa 26 

Do zobaczenia w sieci!

prokalcytonina 

Znaczenie diagnostyczne prokalcytoniny 

prof. dr hab. med. Jacek Juszczyk 

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego 

w Poznaniu 

„Markery” zaka˝eƒ 

„Markery” zaka˝enia mo˝na podzieliç 

na dwie kategorie: bezpoÊrednie 

i poÊrednie. Do pierwszych nale˝y 

bardzo szeroki zestaw badaƒ ÊciÊle 

mikrobiologicznych (np. hodowle), 

wykrywanie antygenów drobnoustrojów, 

najcz´Êciej we krwi (np. 

HBsAg). Do drugich – badanie wyst´powania 

przeciwcia∏ (np. anty- 

HIV). Do tej drugiej kategorii nale˝à 

równie˝ „markery” nieswoiste, pojawiajàce 

si´ w odpowiedzi na ró˝nego 

rodzaju czynniki wywo∏ujàce zapalenia: 

miejscowe lub uogólnione. Nieswoiste, 

tzn. indukowane przez ka˝dy 

czynnik wyzwalajàcy odczyn zapalny. 

Z kolei zapalenie mo˝e mieç dwa 

g∏ówne êród∏a z punktu widzenia 

etiologicznego. W du˝ym uproszczeniu 

mo˝emy je podzieliç na pochodzenia 

nieinfekcyjnego i infekcyjnego. 

Przyk∏adem ró˝nych, wy˝ej wymienionych 

postaci zapalenia jest uogólniona 

reakcja zapalna (SIRS: systemic inflammatory 

response syndrome). 

Mo˝e byç ona spowodowana np. 

ostrym zapaleniem trzustki, jak i zaka˝eniem 

uogólnionym – posocznicà. 

Zaka˝enia, o jakimkolwiek nasileniu, 

powodujà ró˝ne patogeny, od wirusów, 

po bakterie, grzyby, pierwotniaki, 

etc. W praktyce – lekarz bardzo 

cz´sto stoi przed wyzwaniem rozpoznania 

przyczyn goràczki nieznanego 

pochodzenia. Z definicji, jest to goràczka 

utrzymujàca si´ przez 3 tygodnie 

bez rozpoznania. 

Niestety, nie dysponujemy ˝adnym 

uniwersalnym „markerem” procesu 

zapalnego jednoznacznie okreÊlajàcym 

jego pochodzenie. Trudno przesàdzaç, 

czy tak b´dzie równie˝ 

w przysz∏oÊci. Nie nale˝y si´ jednak 

spodziewaç, aby tak by∏o w okresie 

˝ycia pokoleƒ obecnie aktywnych zawodowo. 

Z jednej strony praktyka kliniczna, 

a z drugiej – informacje z piÊmiennictwa, 

wskazujà na mo˝liwoÊç stosowania 

bardzo wielu testów okreÊlanych 

jako „markery” procesu zapalnego. 

U˝ywanych w diagnostyce pojedynczo 

lub w mniej lub bardziej rozbudowanych 

iloÊciowo zestawach. Testem 

prototypowym i najstarszym (znanym 

od 70 lat), do dziÊ u˝ywanym 

jest bia∏ko C-reaktywne. Nale˝y ono 

do tzw. bia∏ek ostrej fazy. Sà one 

uwalniane do krà˝enia ogólnego 

pod wp∏ywem miejscowego, lub 

dzia∏ajàcego systemowo, czynnika 

sprawczego o w∏asnoÊciach indukowania 

reakcji zapalnej. Obecnie do 

bia∏ek tej kategorii zalicza si´ 31 substancji. 

Ich st´˝enia na ogó∏ wzrastajà 

w zapaleniach, lecz st´˝enia kilku 

z nich majà kierunek odwrotny. O ile 

przeci´tnie wzrost st´˝enia tych bia- 

∏ek wynosi od 25% do 50%, to st´- 

˝enie bia∏ka C-reaktywnego mo˝e 

byç podwy˝szone 1000-krotnie. Jest 

ono cz´sto traktowane jako punkt 

odniesienia do wszystkich nowych 

propozycji diagnostycznych w tym 

zakresie. 

Innà klasà „markerów” procesu zapalnego 

sà liczne cytokiny. I tak np. 

u ok. 75% chorych na posocznic´ 

wyst´pujà zwi´kszone st´˝enia IL-6 

w surowicy krwi. Jednak˝e oznaczanie 

IL-6 nie wykazuje diagnostycznej 

przewagi nad oznaczeniem CRP. 

3

4 

Wg niektórych autorów oznaczanie 

IL-8 pozwala na dok∏adniejsze rokowanie, 

poniewa˝ wysokie jej wartoÊci 

w surowicy korelujà ze ÊmiertelnoÊcià. 

Pomiar st´˝enia cytokin jest 

jednak utrudniony z powodu ich 

krótkiego czasu pó∏trwania, a tak˝e 

wyst´powania czynników blokujàcych. 

W niektórych doniesieniach 

podkreÊla si´ wartoÊç oznaczania 

neopteryny (jest wytwarzana przez 

pobudzone monocyty, b´dàc tak˝e 

poÊrednim „markerem” uaktywnienia 

cytotoksycznych limfocytów T) w prognozowaniu 

przebiegu posocznicy. 

Prokalcytonina 

W poczàtkach lat 90. ubieg∏ego wieku, 

po badaniach prowadzonych w poprzedzajàcej 

dekadzie, do arsena∏u 

„markerów” procesu infekcyjnego 

wprowadzono prokalcytonin´. Pierwszymi 

opisami o znaczeniu klinicznym 

by∏y spostrze˝enia dokonane 

w poczàtkach lat 90. ubieg∏ego wieku. 

Wykazano wówczas wzrost jej 

st´˝enia w surowicy krwi u dzieci 

z uogólnionymi zaka˝eniami. Dalsze 

badania porównawcze CRP i prokalcytoniny 

wykaza∏y wy˝szà wartoÊç 

rozpoznawczà tego drugiego z wymienionych 

tutaj testów. Badania te 

przeprowadzono w studium obejmujàcym 

prawie 1000 chorych hospitalizowanych 

w oddzia∏ach intensywnej 

opieki medycznej. Oznaczanie CRP 

nie ró˝nicowa∏o ci´˝kiej posocznicy 

i wstrzàsu septycznego od SIRS. 

Natomiast by∏o to mo˝liwe dzi´ki 

oznaczaniu PCT. W innym badaniu, 

obejmujàcym 328 chorych przede 

wszystkim z niewydolnoÊcià wielonarzàdowà 

w przebiegu posocznicy, 

a wić w kategorii zmian zaawansowanych 

i êle rokujàcych, równie˝ 

stwierdzono przewagà diagnostycznà 

oznaczania prokalcytoniny nad CRP. 

Prokalcytonina jest bia∏kowym (116 

reszt aminokwasowych w strukturze 

czàsteczki) prekursorem kalcytoniny, 

wytwarzanej w komórkach C tarczycy. 

Poniewa˝ endotoksyny bakteryjne 

wyzwalajà jednoczesny wzrost st´˝enia 

czynnika von Willebranda i prokalcytoniny, 

mo˝e to byç przes∏ankà 

do sugestii, ˝e miejscem jej wytwarzania 

sà, podobnie jak w przypadku 

ww. czynnika, komórki Êródb∏onka naczyƒ. 

Jest to istotne z punktu widzenia 

patogenezy posocznicy, w której Êródb∏onki 

drobnych naczyƒ odgrywaja 

niezwykle istotnà rol´, tak˝e w powstawaniu 

miejscowych mikrozakrzepów. 

Prokalcytonina nie ma ˝adnej aktywnoÊci 

hormonalnej. Poza tarczycà 

jest wytwarzana przez komórki jednojàdrzaste, 

monocyty i makrofagi 

i prawdopodobnie w wàtrobie. Nie 

znamy w pe∏ni roli prokalcytoniny 

w reakcjach zapalnych. Uwa˝a si´, ˝e 

ma ona w∏asnoÊci hamowania nadmiernej 

reakcji zapalnej, m.in. przez 

inhibicj´ wytwarzania prostaglandyny 

E2, tromboksanu B2 oraz cyklooksygenazy. 

Znaczenie prokalcytoniny 

w zaka˝eniach bakteryjnych 

Najwa˝niejszà w∏aÊciwoÊcià prokalcytoniny 

dla celów diagnostycznych 

jest to, ˝e wzrost jej st´˝enia nie wyst´puje 

w zaka˝eniach wirusowych, 

lecz przede wszystkim – bakteryjnych. 

Ma to bardzo du˝e znaczenie 

w praktycznym, ró˝nicowym rozpoznawaniu 

zaka˝eƒ. U osób zdrowych 

st´˝enie surowicze PCT jest mniejsze 

ni˝ 0,1 ng/ml; mo˝e byç równie˝ 

nieoznaczalne. Zwi´kszenie jej st´˝enia 

wyst´puje o 20 godzin wcze- 

Êniej, ani˝eli CRP. W posocznicy ju˝ 

po 3 godzinach mo˝na wykryç wartoÊci 

przekraczajàce zakres referencyjny. 

Bardzo silnym induktorem 

prokalcytoniny jest endotoksyna. Ten 

produkt bakteryjny podawano eksperymentalnie 

ochotnikom. Po up∏ywie 

doby po jednorazowej dawce 

endotoksyny wykazano niezwykle 

wysoki wzrost st´˝enia prokalcytoniny, 

osiàgajàcy 1700-krotne przekroczenie 

wartoÊci referencyjnych. 

W tym samym czasie zarejestrowano 

wzrost wytwarzania TNF-α i IL-6. 

Wzrost st´˝enia prokalcytoniny wyst´puje 

równie˝ po podaniu IL-2. Nie 

ma natomiast takiego efektu po IL-3. 

St´˝enie prokalcytoniny jest uwa˝ane 

za wskaênik zwi´kszonej aktywnoÊci 

cytokin prozapalnych w przebiegu 

posocznicy. Powiàzania pomi´dzy 

prokalcytoninà oraz interleukinami 

nie sà jednak w pe∏ni wyjaÊnione. 

Istotne jest tak˝e to, ˝e wyst´puje 

gradacja st´˝eƒ prokalcytoniny w zale˝noÊci 

od pod∏o˝a zapalenia. I tak, 

wartoÊci powy˝ej 0,5 ng/mL mogà 

wskazywaç na zaka˝enie bakteryjne 

o charakterze uogólnionym, lecz 

w SIRS i w urazach wielonarzàdowych 

mogà wykazywaç wartoÊci 

pomi´dzy 0,5 ng/mL–2,0 ng/mL. 

Zaka˝enia miejscowe dajà wartoÊci 

si´gajàce najwy˝ej 5 ng/mL. Wzrost 

jej st´˝enia opisano tak˝e w niektórych 

nowotworach, zespole Zollingera- 

Ellisona i w ostrym zapaleniu trzustki. 

W praktyce, te nieznacznie podwy˝szone 

wartoÊci st´˝eƒ prokalcytoniny 

majà relatywnie mniejszà wartoÊç 

demarkacyjnà. Zaznacza si´ ona natomiast 

w sposób bardzo wyraêny 

w zaka˝eniu uogólnionym, jakim jest 

posocznica. Wyst´puje tu bardzo 

du˝a rozpi´toÊç wyników, których 

górny zakres wynosi kilkaset ng/ml. 

W posocznicy czu∏oÊç testu prokalcytoninowego 

jest okreÊlana na 81%, 

a swoistoÊç na 94%. W badaniach 

przeprowadzonych w naszej klinice 

(praca doktorska dr n. med. Katarzyny 

Hryckiewicz; promotor: prof. Jacek 

Juszczyk) oraz prowadzonych we 

wspó∏pracy z Zak∏adem Bakteriologii 

Klinicznej SPSK Nr 1 w Gdaƒsku 

(kierownik dr n. med. Alfred Samet) 

poczyniono szereg praktycznych 

spostrze˝eƒ nad wartoÊcià oznaczania 

prokalcytoniny w ró˝nych sytuacjach 

klinicznych. 

St´˝enia prokalcytoniny sà Êrednio 

dwudziestokrotnie wy˝sze u chorych 

z posocznicà w porównaniu z chorymi 

z SIRS (w zale˝noÊci od badanej 

grupy chorych z posocznicà Êrednio

ok. 21 ng/mL wobec Êrednio 1 ng/mL. 

WartoÊci st´˝eƒ tego markera nie wykazuje 

ró˝nic pomi´dzy chorymi, 

u których uzyskiwano dodatnie wyniki 

posiewów krwi oraz u tych, u których 

wielokrotne posiewy by∏y ujemne. 

Nie wykazano tak˝e ró˝nic w st´˝eniach 

prokalcytoniny u chorych 

z posocznicà wywo∏anà bakteriami 

Gram-dodatnimi i Gram-ujemnymi. 

Natomiast szczególnie wysokie st´˝enia 

wyst´powa∏y w bakteryjnych zaka- 

˝eniach mieszanych oraz we wstrzàsie 

septycznym (przesz∏o 390 ng/mL). 

W bardziej pog∏´bionych badaniach 

(dr med. Katarzyna Hryckiewicz), 

u chorych leczonych aktywowanym 

bia∏kiem C, nie stwierdzono korelacji 

pomi´dzy st´˝eniami prokalcytoniny, 

interleukiny 6, elastazy oraz TNF-α 

a stanem klinicznym. 

Sekwencyjne oznaczanie 

prokalcytoniny 

Bardzo wa˝ne dla oceny dynamiki 

procesu chorobowego ma sekwencyjne 

oznaczanie st´˝enia prokalcytoniny. 

Z punktu widzenia rokowniczego 

oznaczenia przeprowadzane w pierwszych 

trzech dniach od rozpoznania 

choroby nie pozwalajà na przewidywanie 

dalszego jej przebiegu. Natomiast 

po tym terminie mo˝na zaobserwowaç 

dwa kierunki w zmianie st´˝eƒ 

prokalcytoniny: wartoÊci narastajàce 

lub zmniejszajàce si´. Pierwszy wzorzec 

charakteryzuje pacjentów, u których 

w miar´ trwania choroby i mimo 

jej leczenia – dochodzi do pogorszenia, 

co szczególnie dotyczy pacjentów 

z rozwijajàcym si´ zespo∏em 

niewydolnoÊci wielonarzàdowej. Ta 

postaç posocznicy, obok wstrzàsu 

septycznego, jest obcià˝ona najwi´kszymi 

odsetkami ÊmiertelnoÊci osiàgajàcymi 

80%. Utrzymywanie si´, 

a zw∏aszcza narastanie st´˝eƒ prokalcytoniny, 

oznaczanej przez kilka 

dni u pacjentów z ci´˝kà posocznicà, 

jest skorelowane ze ÊmiertelnoÊcià. 

Drugi – z kolei – jest typowy dla chorych, 

u których choroba zakoƒczy∏a 

si´ pomyÊlnie. Tego rodzaju spostrze˝enia 

wskazujà na uzasadnienie 

dla cz´stego oznaczania prokalcytoniny, 

w poczàtkowym okresie posocznicy 

trzykrotnie w tygodniu, 

a w okresie póêniejszym co najmniej 

dwukrotnie. Umo˝liwia to wykorzystywanie 

opisywanego tu markera 

do Êledzenia dynamiki toczàcego si´ 

procesu, oczywiÊcie interpretujàc 

uzyskiwane wyniki w kontekÊcie innych 

parametrów. Jak uczy doÊwiadczenie, 

jest ich szczególnie du˝o 

w tak ci´˝kich infekcjach. 

Metody oznaczania 

prokalcytoniny 

Do tej pory dost´pne by∏y dwie metody 

oznaczania prokalcytoniny: immunochromatograficzna, 

pó∏iloÊciowa 

(PCT-Q) i immunoluminometryczna, 

iloÊciowa (oba testy firmy BRAHMS 

Diagnostica GmbH). W obu wariantach 

wykorzystywane sà przeciwcia∏a 

monoklonalne skierowane przeciwko 

katakalcynie oraz przeciwcia∏a poliklonalne 

przeciw kalcytoninie (w fazie 

sta∏ej w teÊcie pó∏iloÊciowym). 

W pierwszej z nich wynik jest odczytywany 

na podstawie nasilenia wysycenia 

prà˝ków przez porównanie 

z prà˝kiem wzorcowym (Control 

band). WartoÊci odczytu obejmujà 

wartoÊci od < 0,5 ng/mL, poprzez 

0,5–2ng/mL, 2–10 ng/mL po > 10 

ng/mL. Jest to szybki test, wymagajàcy 

30-minutowej inkubacji w temperaturze 

pokojowej po nakropleniu 

6 kropli badanej surowicy. Najcz´- 

Êciej s∏u˝y on do przeprowadzenia 

badania orientacyjnego z korelacjà 

z wynikami badaƒ uzyskiwanych ilo- 

Êciowà metodà immunoluminometrycznà 

(LUMItest ww. producenta). 

Najmniejsze wykrywalne st´˝enie 

prokalcytoniny tà metodà wynosi 

0,1 ng/mL. Oznaczenia wykonuje si´ 

przy zastosowaniu luminometru. 

Szczegó∏owy opis procedury laboratoryjnej 

zawiera instrukcja producenta. 

Jest w niej uwzgl´dnione automatyczne 

wykreÊlanie krzywych standardowych 

na podstawie szeÊciu surowic 

standardowych. Czas wykonania badania 

wynosi 2 godziny. 

Ograniczeniem tej metody jest to, ˝e 

konstrukcja testów jest przeznaczona 

do wykonywania badaƒ na panelu 

10 surowic. W praktyce, w mniejszych 

oÊrodkach, przeprowadzenie 

pojedynczego testu wymaga∏oby 

zniszczenie pozosta∏ych. Stàd, z punktu 

widzenia u˝ytkowników, idealnà 

metodà by∏aby mo˝liwoÊç przeprowadzania 

pojedynczego testu iloÊciowego. 

Podsumowanie 

Na podstawie licznych informacji 

z piÊmiennictwa oraz doÊwiadczeƒ 

naszego oÊrodka, test prokalcytoninowy 

powinien byç uwa˝any jako 

bardzo cenne narz´dzie w diagnostyce 

zaka˝eƒ. Jego zalety sprawdzajà 

si´ w codziennej praktyce. Powinien 

byç stosowany rutynowo we wszystkich 

sytuacjach, które zosta∏y przedstawione 

w prezentowanym tu 

doniesieniu. Z punktu widzenia praktycznego 

bardzo istotna by∏aby mo˝liwoÊç 

wykonywania iloÊciowego 

testu pojedynczego. Zgodnie z posiadanymi 

informacjami ten postulat 

zosta∏ ju˝ zrealizowany. Nale˝y oczekiwaç 

na szybkà jego dost´pnoÊç. 

5

sepsa 

Czy oznaczanie stężeń białek ostrej fazy i cytokin 

pozapalnych stanowi alternatywne rozwiązanie 

w rozpoznawaniu i monitorowaniu sepsy? 

prof. Marek T. Paradowski 1 , dr Mariusz Szablewski 2 , dr Jacek Majda 2 

1 Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Biochemii Klinicznej 

Katedry Diagnostyki Laboratoryjnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 

2 Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu 

6 

Sepsa, mimo ogromnych post´pów 

wspó∏czesnej medycyny, nale˝y do 

chorób nie w pe∏ni jeszcze poznanych 

i nadal charakteryzuje si´ du˝ym 

wskaênikiem ÊmiertelnoÊci. W ciàgu 

ostatnich 20 lat liczba przypadków 

ci´˝kiej sepsy na ca∏ym Êwiecie podwoi∏a 

si´ (powody: starzenie si´ 

spo∏eczeƒstwa, narastajàca odpornoÊç 

na antybiotyki, inwazyjne metody 

leczenia). Liczba przypadków sepsy na 

Êwiecie wzrasta w post´pie 1,5% 

rocznie. W ciàgu roku na Êwiecie 

umiera z powodu ci´˝kiej sepsy ponad 

750.000 osób, w tym w USA 

215.000, w samej Unii Europejskiej 

oko∏o 150.000 ludzi. Sepsa znajduje 

na 11. miejscu wÊród wszystkich przyczyn 

zgonów (National Vital Statistics 

Report, 2000). Umiera na nià wićej 

osób ni˝ na udar mózgu, rak p∏uc i rak 

piersi razem wzi´te (1). 

Czas hospitalizacji chorego septycznego 

rzadko bywa krótszy ni˝ 2 – 3 tygodnie. 

Âredni koszt hospitalizacji jednego 

przypadku w USA wyniós∏ 22 100 $, 

koszt roczny leczenia sepsy ogó∏em 

to 17 miliardów $ (1). Wprowadzony 

w Polsce w 2003 roku przez Polskà 

Grupà Roboczà ds. Sepsy system internetowej 

rejestracji ci´˝kiej sepsy 

pozwoli∏ odnotowaç w okresie od 

20.04.2003 do 10.01.2004 1043 

przypadki tego zespo∏u chorobowego. 

Wspó∏czynnik umieralnoÊci w tej grupie 

chorych kszta∏towa∏ si´ na poziomie 

55% a Êredni czas hospitalizacji 

19 dni (2). Pierwotnie ci´˝ki stan hospitalizowanych, 

stosowane inwazyjne 

sposoby leczenia i monitorowania 

chorego, szczególne cechy specyficznej 

dla danych oddzia∏ów szpitalnych flory 

bakteryjnej oraz d∏ugi czasokres pobytu 

chorych to czynniki decydujàce 

o wysokim stopniu zagro˝enia epidemiologicznego 

szczególnie w oddzia- 

∏ach intensywnej opieki medycznej. 

Pojawienie si´ u hospitalizowanych 

pacjentów objawów uogólnionej odpowiedzi 

zapalnej (systemic inflamatory 

response syndrome – SIRS) jest 

niejednokrotnie pierwszym zwiastunem 

rozwijajàcej si´ sepsy. Dost´pne 

dane sugerujà i˝ przy ca∏ym post´pie 

diagnostycznym i terapeutycznym 

sepsa pozostaje w dalszym ciàgu 

problemem zarówno medycznym, 

jak i ekonomicznym. 

Z∏o˝ony obraz kliniczny sepsy, niejednokrotnie 

po∏àczony z zaburzeniami 

wielonarzàdowymi, utrudnia wczesne 

rozpoznanie infekcji i identyfikacj´ 

odpowiedzialnego za nià mikroorganizmu. 

Czynnik indukujàcy reakcj´ 

zapalnà stanowiç mogà zarówno 

urazy, choroba nowotworowa, powa˝ne 

zaburzenia krà˝enia i oddychania, 

jak i czynniki infekcyjne. Tylko 

wczesne rozpoznanie rozwijajàcego 

si´ zaka˝enia bakteryjnego pozwala 

na szybkie wdro˝enie odpowiedniego 

post´powania terapeutycznego, 

tylko jednoznaczne potwierdzenie 

bakteryjnej etiologii wyst´pujàcych 

zaburzeƒ pozwala na podjćie decyzji 

o w∏àczeniu do terapii z∏o˝onej, 

empirycznej antybiotykoterapii lub 

wczesnej interwencji chirurgicznej. 

Wobec ma∏o charakterystycznych 

zw∏aszcza w poczàtkowej fazie zaka- 

˝eƒ bakteryjnych, objawów klinicznych 

w sepsie (zmiana temperatury cia∏a, 

cz´stoÊci t´tna, oddechów, miejscowe 

objawy zaka˝enia), du˝e zastosowanie 

znajdujà badania laboratoryjne 

okreÊlajàce aktualny stan odpowiedzi 

immunologicznej organizmu. Zarówno 

wczeÊniejsza definicja jak i obecne 

podejÊcie do problemu sepsy potwierdzajà 

ogólnà zgodnoÊç co do 

udzia∏u odpowiedzi zapalnej w patofizjologii 

tego zespo∏u chorobowego. 

Nie samo zaka˝enie, ale reakcja uk∏adu 

immunologicznego prowadzi do 

stanów klinicznych obserwowanych 

w przebiegu sepsy. Od dawna za typowe 

wyk∏adniki reakcji zapalnej 

w przebiegu zaka˝enia bakteryjnego 

uznaje si´ podwy˝szenie temperatury 

cia∏a, szybkoÊç opadania krwinek 

czerwonych, liczb´ krwinek bia∏ych 

oraz wzrost produkcji bia∏ek ostrej 

fazy w wàtrobie, widoczny w ich 

zwi´kszonych st´˝eniach we krwi. 

Uznanymi wyk∏adnikami reakcji zapalnej 

jest wzrost st´˝enia jej mediatorów 

– cytokin prozapalnych takich 

jak IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 czy TNF-α. 

Stanowià one grup´ czàsteczek syntetyzowanych 

g∏ównie przez komórki 

Êródb∏onka, neutrofile, monocyty, 

makrofagi. Czàsteczki te uwalniane 

sà w miejscach zapalenia i mogà 

przyczepiaç si´ do grup siarczanu 

heparyny, obecnych na powierzchni 

Êródb∏onka. Cytokiny zapewniajà wymian´ 

sygna∏ów mi´dzy komórkami 

w czasie rozwoju odpowiedzi zapalnej. 

Uwolnienie cytokin jest jednym 

z mechanizmów odgrywajàcych kluczowà 

rol´ w poczàtkowym okresie 

zapalenia, niezale˝nym od odpowiedzi 

komórek T lub przeciwcia∏. 

We wst´pnych stadiach zapalenia 

dochodzi do uwalniania interleukin: 

IL-1 i IL-6 z granulocytów i makrofagów 

pod wp∏ywem innej cytokiny: 

czynnika martwicy nowotworu TNF-α 

oraz produktów bakteryjnych jak endotoksyny 

i egzotoksyny. Wszystkie 

bowiem organizmy inwazyjne posiadajà 

czàsteczki zdolne do indukowania 

uwalniania cytokin z makrofagów 

i innych komórek obronnych. Do 

najsilniejszych sk∏adników drobnoustrojów 

wywo∏ujàcych ten efekt nale˝y 

endotoksyna – lipopolisacharyd 

LPS uwalniany z chwilà rozpadu ko-

mórki bakterii G-. Aktywowane w ten 

sposób granulocyty i makrofagi 

uwalniajà ca∏à kaskad´ mediatorów 

endogennych – cytokiny, eikosanoidy, 

proteazy, aktywne formy tlenowe, 

tlenek azotu. G∏ównym mediatorem 

uwalnianym przy˝yciowo przez komórk´ 

bakterii G+ jest egzotoksyna, 

jakkolwiek uogólniony odczyn zapalny 

mo˝e zostaç wywo∏any równie˝ przez 

elementy jej Êciany komórkowej 

(peptydoglikany, kwas teichoinowy). 

Cytokiny takie jak IL-1, IL-6, TNF-α 

sà w procesie reakcji zapalnej pierwszym 

poÊrednikiem wi´kszoÊci 

efektów biologicznych, nast´pnie 

oddzia∏ywujà bia∏ka uk∏adu dope∏niacza, 

eikosanoidy i kininy (11-18). 

G∏ówne efekty biologiczne obejmujà 

takie zjawiska i objawy klinczne jak: 

goràczka, leukocytoza, katabolizm 

mi´Êni poprzecznie prà˝kowanych 

z przesunićiem aminokwasów do 

wàtroby, obni˝enie st´˝enia Fe i Zn 

w osoczu, wzrost syntezy bia∏ek 

ostrej fazy. 

Reakcja ostrej fazy, w której cytokiny 

nale˝à do g∏ównych mediatorów, 

stanowi wczesny, niespecyficzny odczyn 

organizmu na bodêce szkodliwe 

(uraz mechaniczny, termiczny, martwic´ 

tkanek, zaka˝enie), której wynikiem 

jest wzrost st´˝eƒ bia∏ek specyficznych 

zwanych bia∏kami ostrej fazy – 

bof (17, 19). 

Majàc na uwadze patofizjologi´ reakcji 

zapalnej zachodzi pytanie czy dotychczasowe 

laboratoryjne markery reakcji 

zapalnej jak spektakularne bia∏ka ostrej 

fazy typu CRP, SAA oraz rzadko oznaczane 

w codziennej praktyce klinicznej 

niektóre cytokiny, zaspokajajà oczekiwania 

klinicystów w zakresie: 

● Wczesnej i poprawnej diagnozy 

sepsy oraz oceny stanu chorego 

i ci´˝koÊci przebiegu choroby; 

● Identyfikacji chorych z sepsà którzy 

potrzebujà specyficznego monitoringu 

i wsparcia (pacjenci ze wzrastajàcym 

ryzykiem zgonu); 

● Identyfikacji chorych z ci´˝kà sepsà 

i wstrzàsem septycznym, którzy 

mogà skorzystaç na zastosowaniu 

specyficznej nowoczesnej terapii 

sepsy m. in. wprowadzenia do leczenia 

preparatu Xigris (Eli Lilly), b´dàcego 

rekombinowanym ludzkim 

aktywowanym bia∏kiem C (drotrecogin 

alfa [activated] – DAA). 

Waga problemu sprawia, i˝ ocena porównawcza 

u˝ytecznoÊci klinicznej bof 

czy cytokin prozapalnych oraz najnowszych 

markerów zaka˝eƒ bakteryjnych 

jak PCT w diagnozowaniu, monitorowaniu 

i prognozowaniu przebiegu 

sepsy, szczególnie w odniesieniu do 

chorych w stanach ci´˝kich, sta∏a si´ 

przedmiotem wielu dotychczasowych 

prac (4, 8, 17, 18, 24, 28, 33, 37, 38, 40, 

42, 56, 60, 65, 79, 84, 91, 105, 115). 

Balcl i wsp. podj´li w swojej pracy 

prób´ wyznaczenia mocy diagnostycznej 

oznaczeƒ takich parametrów 

jak CRP, IL-2, IL-6, IL-8, PCT dla 

ró˝nicowania SIRS i sepsy. Badania 

przeprowadzono u 89 chorych (SIRS 

– 48, sepsa – 35, wstrzàs septyczny 

– 6). W przypadku CRP, IL-6 i TNF-α 

nie zaobserwowano statystycznie 

istotnych ró˝nic st´˝eƒ mi´dzy 

poszczególnymi grupami. Analiza 

statystyczna wykaza∏a stosunkowo 

niskà czu∏oÊç i swoistoÊç tych parametrów 

dla wykrywania sepsy, dla 

CRP, IL-6 i TNF-α wynoszà odpowiednio 

58 i 58%, 51 i 53% oraz 55 

i 66%, co sugerowa∏o ich stosunkowo 

niewielkà u˝ytecznoÊç klinicznà. 

Zaobserwowano nieco wy˝szà czu- 

∏oÊç i swoistoÊç oznaczeƒ st´˝eƒ 

IL-2 (63%, 55%) i IL-8 (68%, 57%). 

Wyniki podane w tej samej pracy 

wykaza∏y, ˝e na tle badanych bof 

i cytokin parametrem o najwi´kszej 

u˝ytecznoÊci jest oznaczanie st´˝eƒ 

prokalcytoniny (PCT) w surowicy. 

PCT jako najbardziej godny zaufania 

parametr ró˝nicujàcy SIRS i seps´. 

Przy przyj´tej wartoÊci odcinajàcej st´- 

˝enia PCT w surowicy 2.415 ng/ml 

uzyskano czu∏oÊç i swoistoÊç na poziomie 

odpowiednio 85 i 91% z wartoÊcià 

predykcyjnà dodatnià 89% 

i ujemnà 95%. 

Podobnych obserwacji dokonali 

wczeÊniej Harbarth i wsp. (40) którzy 

w swojej pracy przeprowadzili oznaczenia 

st´˝eƒ PCT, IL-6, IL-8 oraz 

CRP u 78 chorych hospitalizowanych 

w OIOM, a u których rozpoznano 

stosownie do kryteriów ACCP/SCCM: 

SIRS (n=18), seps´ (n=14), ci´˝kà 

seps´ (n=21) lub wstrzàs septyczny 

(n=25). Ârednie wartoÊci st´˝eƒ 

CRP w poszczególnych grupach wynosi∏y: 

SIRS 119 ± 89 mg/l, sepsa 

159 ± 51 mg/l, ci´˝ka sepsa 254 ± 

181 mg/l i wstrzàs septyczny 228 ± 

119 mg /l. Przy wartoÊci odcinajàcej 

150 mg/l dla ró˝nicowania SIRS ze 

stanami septycznymi efektywnoÊç 

diagnostyczna oznaczeƒ CRP wyra˝ona 

polem pod krzywà ROC (pROC) 

wynios∏a 0.76 i wartoÊç ta by∏a podobna 

jak w przypadku IL-6 i IL-8, 

odpowiednio 0.75 i 0.71. Czu∏oÊç 

i swoistoÊç dla CRP kszta∏towa∏a si´ 

na poziomie 68 i 73%. Równie˝ 

w tej pracy u˝ytecznoÊç kliniczna 

PCT by∏a wy˝sza w porównaniu 

z oznaczanymi wy˝ej parametrami. 

Dla PCT przy punkcie odcićia na 

poziomie 1.1 ng/ml otrzymano czu- 

∏oÊç 97% i swoistoÊç 78%, zaÊ obszar 

pod krzywà ROC wynosi∏ 0.92. 

W pracy w∏asnej oceniajàcej u˝ytecznoÊç 

klinicznà CRP, SAA i PCT dla 

ró˝nicowania SIRS i sepsy efektywnoÊç 

diagnostyczna bia∏ek ostrej fazy 

mierzona z u˝yciem krzywych ROC 

by∏a podobna do uzyskiwanych 

w analizowanych wy˝ej pracach. 

Wzgl´dna powierzchnia pod krzywà 

ROC dla CRP w 1. i 2. dobie badania 

wynios∏a odpowiednio 0.779 i 0.771 

i dla SAA odpowiednio 0.79 i 0.714. 

By∏y to wartoÊci ni˝sze w porównaniu 

do pROC uzyskanej dla PCT (0.847 

i 0.942). 

Wyniki innych prac potwierdzajà powy˝sze 

dane o wy˝szej klinicznej 

u˝ytecznoÊci oznaczeƒ PCT ni˝ cytokin 

prozapalnych i bof dla ró˝nicowania 

SIRS i sepsy, a tym samym dla 

potwierdzania sepsy oraz dla monitorowania 

przebiegu choroby. Przewa˝a 

ogólna opinia o ograniczonej 

u˝ytecznoÊci klinicznej oznaczeƒ bia- 

∏ek ostrej fazy i cytokin prozapalnych 

w ró˝nicowaniu SIRS ze stanami 

septycznymi (4, 8, 17, 18, 24, 28, 

33, 37, 38, 40, 42, 56, 60, 65, 79, 

84, 91, 105, 115). 

Niezaprzeczalnie jednak oznaczanie 

bia∏ek ostrej fazy oraz cytokin prozapalnych 

wnosi mo˝liwoÊç pozyskiwania 

informacji o stanie klinicznym 

chorego w wielu chorobach o pod∏o˝u 

zapalnym. Jednak zakres ich 

u˝ytecznoÊci w ocenie stanu klinicznego 

chorych i prognozowaniu przebiegu 

choroby, nabiera szczególnego 

znaczenia w odniesieniu do chorych 

z ci´˝kà sepsà i wstrzàsem septycznym. 

W tych stanach klinicznych 

bowiem dokonanie szybkiej i wiarygodnej 

kwalifikacji w zale˝noÊci od 

stopnia ci´˝koÊci choroby oraz w zale˝noÊci 

od stopnia wzrastajàcego 

ryzyka Êmierci decyduje o zastosowaniu 

specyficznych, nowoczesnych 

procedur terapeutycznych. Claeys 

i wsp. (28) podj´li prób´ oceny korelacji 

takich parametrów jak PCT, 

CRP, skala APACHE II oraz analizy porównawczej 

mocy prognostycznej 

7

8 

PCT i CRP u 53 chorych we wstrzàsie 

septycznym. Pomiary dokonywane 

by∏y w momencie rozpoznania 

wstrzàsu septycznego, a nast´pnie 

w 24., 48. i 120. godzinie. U wszystkich 

badanych w 24. godzinie od 

momentu postawienia diagnozy zarejestrowano 

st´˝enia PCT powy˝ej 

0.5 ng/ml i CRP powy˝ej 10 mg/l. 

W 48. godzinie istotne spadki st´˝eƒ 

PCT w odniesieniu do wartoÊci wyj- 

Êciowych odnotowywano cz´Êciej 

u chorych z prze˝yciem (80% wobec 

41% u chorych, którzy zmarli, 

p < 0.5). Istotne spadki st´˝eƒ CRP 

odnotowano dopiero w 120. godzinie 

(100 % wobec 64 %, p < 0.05). 

Wyniki pracy wykazujà lepszà czu∏oÊç 

PCT ni˝ CRP na cofanie si´ odczynu 

zapalnego. Zmniejszajàce si´ st´˝enia 

PCT lepiej korelowa∏y z prawdopodobieƒstwem 

prze˝ycia i dawa∏y 

wczeÊniejszà informacj´ o poprawiajàcym 

si´ stanie klinicznym pacjenta 

ni˝ zmiany st´˝eƒ CRP. W pracy 

oceniajàcej u˝ytecznoÊç klinicznà 

oznaczeƒ CRP i PCT dla oceny 

skutecznoÊci antybiotykoterapii do 

badania w∏àczano 50 chorych z potwierdzonym 

bakteryjnym zapaleniem 

opon mózgowo-rdzeniowych 

bez wspó∏istniejàcych zaka˝eƒ o innym 

umiejscowieniu u których nie 

stosowano wczeÊniej antybiotykoterapii. 

Stan kliniczny chorych oceniany 

by∏ z zastosowaniem skali Êpiàczki 

Glasgow i uproszczonej skali APS II 

(Acute Physiology Score II). U chorych 

z poprawiajàcym si´ stanem 

klinicznym w 2. dobie badania obserwowano 

wzrost st´˝eƒ CRP. 

Mediany st´˝eƒ CRP na wst´pie 

i w dobie 2. antybiotykoterapii wynosi∏y 

odpowiednio 120 (21-241) 

mg/ml i 156 (121-240) mg/ml. 

W badaniu tym tendencja spadkowa 

st´˝eƒ CRP pojawia∏a si´ dopiero 

mi´dzy 2. a 3. dobà. Tendencja spadkowa 

st´˝eƒ PCT zaznacza∏a si´ ju˝ 

w 24. godzinie, zaÊ istotnie ni˝sze 

wartoÊci st´˝eƒ PCT odnotowano 

w 2. dobie antybiotykoterapii, odpowiednio 

4.5 (2.8-10.8) ng/ml i 2 

(0.9-5.0) ng/ml, (P < 0.0001) (42). 

W jednym z najnowszych badaƒ 

podj´to prób´ oceny korelacji st´˝eƒ 

CRP i PCT z intensywnoÊcià stanu 

zapalnego oraz ryzykiem wystàpienia 

powik∏aƒ i niepomyÊlnego zejÊcia 

choroby u pacjentów z ró˝nego typu 

urazami, hospitalizowanymi w oddziale 

intensywnej terapii. Stan kliniczny 

chorych oceniany by∏ z zastosowaniem 

punktacji w skali SOFA (Sepsisrelated 

Organ Failure Assessment) 

iAPACHE II (Acute Physiology and 

Chronic Health Evaluation II). Nie 

zaobserwowano tendencji do rozwijania 

posocznicy, ci´˝kiej posocznicy 

czy wstrzàsu septycznego u chorych 

z wyjÊciowo wysokimi st´˝eniami 

CRP. Odmiennie, znamiennie wy˝sze 

poczàtkowe st´˝enia PCT odnotowano 

w grupie chorych u których dosz∏o 

do powik∏aƒ septycznych, mediany odpowiednio: 

w grupie sepsy 2.21 ng/ml 

(1.03-5.16), P = 0.003, ci´˝kiej sepsy 

5.68 ng/ml (1.82-9.56), P < 0.005 

i wstrzàsie septycznym 6.06 ng/ml, 

(2.69-13.4), P < 0.005. 

Zaobserwowano, i˝ wyjÊciowe st´˝enia 

PCT powy˝ej 1 ng/ml dodatnio 

korelowa∏y z niepomyÊlnym zejÊciem 

choroby, wskazywa∏y na ryzyko wystàpienia 

sepsy, ci´˝kiej sepsy, 

wstrzàsu septycznego czy zejÊcia 

Êmiertelnego. W przeciwieƒstwie do 

PCT, st´˝enia poczàtkowe CRP nie 

wykazywa∏y takich zale˝noÊci. W siódmej 

dobie po urazie tylko u 6% chorych 

zaobserwowano st´˝enia CRP 

w zakresie wartoÊci prawid∏owych, 

w tym samym czasie st´˝enia PCT 

uzyska∏y zakres poni˝ej 0.5ng/ml 

(rekomendowana wartoÊç referencyjna 

dla zdrowych) ju˝ u 88% badanych. 

Dynamika st´˝eƒ CRP by∏a 

zdecydowanie powolniejsza i nie dawa∏a 

wczesnej informacji o stanie 

chorego. 

W innej pracy (Harbarth i wsp.) 

w drugiej dobie hospitalizacji badano 

wartoÊç prognostycznà przebiegu 

sepsy oznaczeƒ st´˝eƒ interleukin 

i PCT. U chorych przyj´tych z ci´˝kà 

sepsà lub wstrzàsem septycznym 

niewielki spadek st´˝enia PCT w 2. 

dobie lub brak spadku wiàza∏ si´ 

z niepomyÊlnym rokowaniem (zgon). 

Podobnej dynamiki st´˝eƒ nie obserwowano 

u tych chorych dla IL-6 i IL-8 

– u wi´kszoÊci chorych z pomyÊlnym 

przebiegiem sepsy (wyzdrowienie) 

st´˝enia tych parametrów by∏y jeszcze 

znaczàco podwy˝szone nawet do 

8. doby. 

W pracy w∏asnej (dane jeszcze niepublikowane), 

w grupie chorych 

z sepsà z pomyÊlnym przebiegiem 

leczenia, st´˝enia PCT, CRP i SAA 

wykazywa∏y wyraênà tendencje 

spadkowà. Jednak w grupie tej st´- 

˝enia PCT osiàga∏y ju˝ w piàtej dobie 

obserwacji wartoÊci st´˝eƒ bliskie 

fizjologicznym – w zakresie tzw. szarej 

strefy. W tym samym czasie wartoÊci 

st´˝eƒ ocenianych bof dalece jeszcze 

odbiega∏y od zakresu wartoÊci uznawanych 

za prawid∏owe. 

Próbowano wykorzystaç oznaczanie 

st´˝eƒ spektakularnych bof (CRP, 

SAA) i PCT w ostrym zapaleniu 

trzustki dla wyodr´bnienia chorych 

z ci´˝kim zapaleniem trzustki. Czu- 

∏oÊç diagnostyczna wskazuje na 

wy˝szà u˝ytecznoÊç CRP i SAA (odpowiednio 

77.6% i 72.4%) ni˝ PCT 

(58.2%). Jednak analiz´ statystycznà 

poprowadzono bez próby wyodr´bnienia 

chorych z powik∏aniami 

septycznymi (85). W odniesieniu do 

chorych z septycznà martwicà trzustki 

w przebiegu ostrego zapalenia 

trzustki, PCT postrzegane jest jako 

doskona∏y marker diagnozujàcy, ró˝nicujàcy 

z martwicà ja∏owà i obrz´kowà 

postacià ostrego zapalenia 

trzustki, przewy˝szajàcy w tym wzgl´dzie 

czu∏oÊcià i swoistoÊcià bia∏ka 

ostrej fazy czy cytokiny (56, 91). 

Podsumowujàc mo˝na stwierdziç, ˝e 

bia∏ka ostrej fazy, w szczególnoÊci 

CRP sà czu∏ymi indykatorami zapalenia, 

jednak nie sà specyficzne dla zaka˝eƒ 

bakteryjnych. Reagujà zarówno 

na czynniki infekcyjne, jak i inne prozapalne 

co prowadzi do wzrostu ich 

st´˝eƒ we krwi w wielu innych chorobach, 

tak˝e niezapalnych, a normalizacja 

ich poziomów trwa d∏ugo, 

nie dajàc spodziewanej, wczesnej informacji 

o efektywnoÊci leczenia. 

Uogólnione zapalenie powoduje 

uruchomienie mediatorów endogennych, 

w tym cytokin prozapalnych, 

ale ich wzajemne powiàzania 

w z∏o˝onej sieci reakcji zapalnej 

i krótki okres pó∏trwania powodujà, 

˝e nie mogà one stanowiç w pe∏ni 

przydatnego wskaênika diagnostycznego 

zaka˝eƒ bakteryjnych, szczególnie 

u ci´˝ko chorych. Dotychczasowe 

badania udowadniajà, i˝ nowy marker 

zapalenia – PCT jest zdecydowanie 

bardziej wra˝liwy na odczyn 

zapalny indukowany zaka˝eniem 

bakteryjnym. Charakteryzuje si´ ponadto 

bardziej wyraênà dynamikà 

st´˝eƒ we krwi, co przek∏ada si´ na 

mo˝liwoÊç uzyskania szybszej i bardziej 

wiarygodnej informacji, zarówno 

o stanie klinicznym chorego jak 

i o skutecznoÊci post´powania terapeutycznego. 

PiÊmiennictwo u Autorów

panel badań pilnych 

NT-proBNP – biomarker o wielostronnym 

zastosowaniu w kardiologii 

prof. Wiesław Piechota 

Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej WIM 

Warszawa 

10 

Wst´p 

Ponad çwierç wieku min´∏o od 

stwierdzenia faktu, i˝ serce wytwarza 

peptydy o dzia∏aniu natriuretycznym. 

Jednak˝e dopiero od kilku lat (2001) 1 

zaleca si´ oznaczanie peptydów 

natriuretycznych typu B (BNP i NTproBNP) 

jako testów pomocnych 

w diagnostyce niewydolnoÊci serca. 

W miar´ up∏ywu czasu okaza∏o si´, ˝e 

oznaczanie tych peptydów znajduje 

dodatkowe wa˝ne zastosowania 

w kardiologii: do okreÊlania rokowania 

w niewydolnoÊci serca, ostrych 

zespo∏ach wieƒcowych oraz stabilnej 

chorobie wieƒcowej. Ponadto peptydy 

natriuretyczne typu B wykorzystuje 

si´ tak˝e jako surogatowe markery 

niedokrwienia mi´Ênia sercowego. 

Niezwykle ciekawym badawczo i klinicznie 

jest zastosowanie peptydów 

natriuretycznych typu B w monitorowaniu 

i optymalizacji leczenia przewlek∏ej 

niewydolnoÊci serca. Niniejszy 

artyku∏ skupia si´ g∏ównie na zastosowaniach 

klinicznych N-koƒcowego 

propeptydu natriuretycznego typu B 

(NT-proBNP), który zosta∏ wprowadzony 

do diagnostyki póêniej ni˝ BNP 

(mózgowy peptyd natriuretyczny), ale 

odznacza si´ wi´kszà trwa∏oÊcià 

w próbkach krwi. 

Rycina. 1. Synteza NT-proBNP i BNP 

Komory serca 

Krew 

NT - proBNP 

(1-76) 

prepro-BNP (1-134) 

proBNP (1-108) 

NT-proBNP – synteza 

i w∏aÊciwoÊci 

N-koƒcowy propeptyd natriuretyczny 

typu B (N-Terminal pro-Brain Natriuretic 

Peptide (NT-proBNP) to odr´bny 

peptyd krà˝àcy w osoczu, stanowiàcy 

jeden z dwóch fragmentów propeptydu 

natriuretycznego typu B (proBNP) 

wytwarzanego w komorach serca (rycina1). 

NT-proBNP, powsta∏y z rozpadu 

proBNP, sk∏ada si´ z 76 aminokwasów 

i nie wywiera dzia∏ania fizjologicznego. 

Drugim produktem rozpadu 

proBNP jest mózgowy peptyd natriuretyczny 

(BNP – Brain Natriuretic 

Peptide) sk∏adajàcy si´ z 32 aminokwasów. 

Jego nazwa wywodzi si´ 

z faktu odkrycia po raz pierwszy jego 

obecnoÊci w tkance mózgu Êwini. 

BNP, w przeciwieƒstwie do NT-proBNP, 

jest aktywny fizjologicznie – przede 

wszystkim zwi´ksza wydalanie sodu 

i wody przez zwi´kszanie filtracji k∏´buszkowej 

i hamowanie wch∏aniania 

zwrotnego sodu. 

Wytwarzanie peptydów natriuretycznych 

typu B W warunkach fizjologicznych 

jest znikome. Wzrost uwalniania 

wyst´puje w odpowiedzi na rozciàganie 

jam serca wywo∏ane nadmiernym 

obcià˝eniem obj´toÊciowym. 

Peptyd sygna∏owy (26) 

BNP 

(77-108) 

Wzrost st´˝enia NT-proBNP wyst´puje 

w odpowiedzi na wzrost ciÊnienia 

koƒcowo-rozkurczowego w komorach 

serca. Zjawisko to wyst´puje 

w dysfunkcji komór serca i przewlek∏ej 

zastoinowej niewydolnoÊci serca 

tj. upoÊledzeniu zdolnoÊci mi´Ênia 

serca do pompowania wystarczajàcej 

iloÊci krwi do tkanek ustroju. 

Biologiczny czas pó∏trwania BNP wynosi 

oko∏o 20 minut a NT-proBNP 

jest 3-6-krotnie d∏u˝szy (1-2 godzin). 2 

Ró˝nica ta zdaje si´ wyjaÊniaç wielokrotnie 

wy˝sze st´˝enia NT-proBNP 

we krwi w porównaniu ze st´˝eniami 

BNP jak równie˝, cz´Êciowo, niedu˝à 

biologicznà zmiennoÊç oko∏odobowà. 

NT-proBNP wykazuje tak˝e znacznie 

wi´kszà trwa∏oÊç w pobranych próbkach 

krwi ni˝ BNP, co ma istotne 

znaczenie w praktyce analitycznej. 

NT-proBNP – wykorzystanie 

w diagnostyce 

niewydolnoÊci serca 

Zastoinowa niewydolnoÊç serca to 

stan, w którym serce nie mo˝e zapewniç 

krà˝enia krwi odpowiadajàcego 

potrzebom ustroju, co prowadzi 

do upoÊledzenia perfuzji narzàdów 

le˝àcych za uszkodzonà komorà serca. 

JednoczeÊnie cz´sto dochodzi do 

zastoju krwi przed uszkodzonà komorà. 

Stan ten mo˝e powstaç wskutek: 

upoÊledzenia kurczliwoÊci mi´Ênia 

serca w nast´pstwie przebytego zawa∏u, 

kardiomiopatii, wady wrodzonej 

lub nabytej (zastawkowej), nadci- 

Ênienia t´tniczego, chorób osierdzia 

i in. Dominujàcym objawem niewydolnoÊci, 

g∏ównie lewokomorowej, 

jest dusznoÊç wyst´pujàca podczas 

wysi∏ku, a w zaawansowanej fazie 

równie˝ w spoczynku. Objaw ten 

stanowi podstaw´ stosowanej od 

dawna klasyfikacji czynnoÊciowej

niewydolnoÊci serca wg Nowojorskiego 

Towarzystwa Kardiologicznego 

(New York Heart Association 

– NYHA). 3 

Oprócz ma∏o swoistych objawów 

w diagnostyce przewlek∏ej niewydolnoÊci 

serca (chronic heart failure, 

CHF) wykorzystuje si´ badanie 

echokardiograficzne (podstawa rozpoznania, 

m. in. okreÊlenie frakcji 

wyrzutowej lewej komory), elektrokardiograficzne 

i radiologiczne (wykrywanie 

kardiomegalii). 

Przewlek∏a niewydolnoÊç serca stanowi 

g∏ównà przyczyn´ zgonów sercowonaczyniowych 

w populacji powy˝ej 

65 roku ˝ycia. 

Peptydy natriuretyczne typu B, w tym 

NT-proBNP, cechujà si´ wysokà 

negatywnà wartoÊcià predykcyjnà 

(negative predictive value, NPV), rz´du 

97%, w odniesieniu do pacjentów 

ambulatoryjnych z objawami sugerujàcymi 

przewlek∏à niewydolnoÊç 

serca. 4 Oznacza to prawie pewne 

wykluczenie przewlek∏ej niewydolnoÊci 

serca u takich pacjentów 

w przypadku prawid∏owego st´˝enia 

NT-proBNP. Wykluczenie to staje si´ 

ca∏kiem pewne jeÊli wykorzystuje si´ 

NT-proBNP wraz z elektrokardiogramem 

– w przypadku normalnych 

obu badaƒ negatywna wartoÊç predykcyjna 

wynosi 100%. 5 Stosujàc 

taki tandem mo˝na znaczàco zredukowaç 

liczb´ pacjentów wymagajàcych 

badania echokardiograficznego, 

co mo˝e z kolei przyczyniç si´ do 

zmniejszenia czasu oczekiwania na to 

badanie i obni˝yç koszt diagnostyki. 

Mo˝liwoÊç efektywnego wykluczania 

niewydolnoÊci serca spowodowa∏a 

w∏àczenie peptydów natriuretycznych 

typu B jako badaƒ rekomendowanych 

przez Europejskie Towarzystwo 

Kardiologiczne w 2001 roku (rycina 2) 

oraz powtórzenie tych zaleceƒ 

w 2005 roku. 

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne 

t∏umaczàc w 2003 roku standardy 

post´powania ESC z 2001 roku, 

opatrzone komentarzem profesora 

Piotra Ponikowskiego, przyswaja te 

standardy na krajowy u˝ytek. 6 Sà 

one dost´pne na stronie internetowej 

PTK. 

Powszechnie przyjmowanym punktem 

odcićia dla wykluczania niewydolnoÊci 

serca jest st´˝enie 

NT-proBNP wynoszàce 125 pg/mL. 

Im wy˝szy wzrost st´˝enia NT-proBNP 

powy˝ej tego punktu tym wi´ksze 

prawdopodobieƒstwo przewlek∏ej 

niewydolnoÊci serca, szczególnie 

u nie leczonych wczeÊniej pacjentów 

ambulatoryjnych. Istotny wzrost 

st´˝enia NT-proBNP mo˝e byç wskazaniem 

do badania echokardiograficznego. 

Tabela 1. Klasyfikacja czynnoÊciowa niewydolnoÊci krà˝enia wg NYHA 

Objawy kliniczne 

Chorzy z chorobà serca bez ograniczenia 

aktywnoÊci fizycznej 

Umiarkowane ograniczenie aktywnoÊci fizycznej 

DusznoÊç przy znacznych wysi∏kach 

Znaczne ograniczenie aktywnoÊci fizycznej 

DusznoÊç przy niewielkich wysi∏kach 

DusznoÊç spoczynkowa 

Klasa czynnoÊciowa wg Nowojorskiego 

Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA) 

I 

II 

III 

IV 

Rycina 2. Schemat diagnostyki przewlek∏ej niewydolnoÊci serca z uwzgl´dnieniem peptydów natriuretycznych typu B 

Sercowe peptydy typu B 

Diagnostyka niewydolnoÊci serca ZALECENIA Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2001, 2005) 

Podejrzenie dysfunkcji lub 


Badania wst´pne: EKG, RTG 

lub peptydy natriuretyczne 

(o ile jest mo˝liwoÊç oznaczenia) 

wynik prawid∏owy 

NiewydolnoÊç serca ma∏o 

prawdopodobna 

11 

wynik nieprawid∏owy 

Echokardiografia, angiografia 

lub MRI 

(o ile jest mo˝liwoÊç badania) 

wynik prawid∏owy 

NiewydolnoÊç serca ma∏o 

prawdopodobna 

wynik nieprawid∏owy 

Ocena etiologii, stopnia 

zaawansowania choroby 

i typu dysfunkcji 

Testy dodatkowe 

(np. koronarografia) 

Doibór terapii 

Eur Heart J, 2001;22:1527-60

W diagnostyce ostrej zastoinowej 

niewydolnoÊci serca i ró˝nicowaniu 

przyczyn ostrej dusznoÊci w warunkach 

szpitalnej izby przyj´ç punkty 

odcićia stosowane do interpretacji 

wyników NT-proBNP sà znacznie 

wy˝sze 7 . St´˝enie NT-proBNP po-ni- 

˝ej 300 pg/mL praktycznie wyklucza 

(99%) ostrà zastoinowà niewydolnoÊç 

serca jako przyczyn´ 

dusznoÊci a st´˝enie powy˝ej 1800 

pg/mL wykorzystuje si´ do po-twierdzenia 

niewydolnoÊci. Wyniki po- 

Êrednie nale˝y interpretowaç 

z uwzgl´dnieniem stratyfikacji wiekowej 

(patrz poni˝szy schemat). Taka 

interpretacja zapewnia czu∏oÊç 

diagnostycznà nie mniejszà ni˝ 90% 

przy swoistoÊci 85%. 

Na st´˝enie NT-proBNP wp∏ywa ca∏y 

szereg innych czynników ni˝ ostra 

zastoinowa niewydolnoÊç serca, które 

powinny byç brane pod uwag´ 

w procesie diagnostycznym. Nale˝à 

Rycina 3. Interpretacja st´˝eƒ NT-proBNP w diagnostyce ostrej zastoinowej niewydolnoÊci serca 

Pacjent z objawami ostrej dusznoÊci 

Ocena danych z wywiadu, badania fizykalnego, badania 

radiologicznego klatki piersiowej, EKG i NT-proBNP 

NT-proBNP 

1800pg/mL 

Znikome 

prawdopodobieƒstwo 

ostrej zastoinowej 


Umiarkowane 



niewydolnoÊci serca - 

rozwa˝yç punkty odcićia 

dla wieku 

Wysokie 




Wiek pacjenta 

(lata) 

St´˝enie NT-pro-BNP 

(pg/mL) 

12 

< 50 300 - 450 > 450 

50-75 300 - 900 > 900 

>75 300 - 1800 > 1800 

Interpretacja 

Umiarkowane prawdopodobieƒstwo 

ostrej zastoinowej niewydolnoÊci serca; 

nale˝y rozwa˝yç inne przyczyny wzrostu 

NT-proBNP 

Zwi´kszone prawdopodobieƒstwo 

ostrej zastoinowej niewydolnoÊci serca; 

nale˝y rozwa˝yç dodatkowe czynniki 

wp∏ywajàce na NT-proBNP

do nich m. in. ostre zespo∏y wieƒcowe, 

zatorowoÊç p∏ucna, wstrzàs, przedsionkowe 

zaburzenia rytmu, ci´˝kie 

zapalenie p∏uc, niewydolnoÊç nerek 

lub przewlek∏a niewydolnoÊç serca. 

NT-proBNP – rola 

prognostyczna 

w niewydolnoÊci serca 

Dotychczasowe dane na temat prognostycznego 

znaczenia NT-proBNP 

w niewydolnoÊci serca wskazujà na 

jego du˝à zdolnoÊç przewidywania 

ponownej hospitalizacji, potrzeby 

transplantacji serca i zgonów u pacjentów 

z niewydolnoÊcià serca. 8 

Dane te potwierdzane sà równie˝ 

w du˝ych badaniach prospektywnych. 

W badaniu Copenhagen Hospital 

Heart Failure Study przebadano 

2230 kolejnych pacjentów wykonujàc 

oznaczenia NT-proBNP, badanie 

echokardiograficzne, badanie kliniczne 

i przeprowadzono wywiad. 9 WÊród 

tych pacjentów 161 spe∏ni∏o rygorystyczne 

kryteria niewydolnoÊci serca. 

SpoÊród nich oko∏o 30% zmar∏o 

w ciàgu 1 roku obserwacji. Wykonana 

analiza statystyczna wykaza∏a, ˝e 

NT-proBNP, niezale˝nie od innych 

zmiennych klinicznych, zapewnia 

stratyfikacj´ ryzyka zgonu. Nast´pne 

du˝e badanie prospektywne obj´∏o 

na poczàtku oko∏o 1000 pacjentów 

z ci´˝kà niewydolnoÊcià serca (frakcja 

wyrzutowa lewej komory < 25%). 10 

UmieralnoÊç w ciàgu 1 roku wynosi- 

∏a 3,9%, 12% i 27,9% u chorych 

z st´˝eniami NT-proBNP odpowiednio 

w pierwszym, drugim i trzecim 

tercylu. Te i podobne badania uzasadniajà 

stwierdzenie, i˝ NT-proBNP 

jest nowym z∏otym standardem 

w przewidywaniu umieralnoÊci wÊród 

pacjentów z zaawansowanà niewydolnoÊcià 

serca”. 11 

NT-proBNP – znaczenie 

prognostyczne w ostrych 

zespo∏ach wieƒcowych 

St´˝enie peptydów natriuretycznych 

wzrasta w zawale mi´Ênia sercowego 

w ciàgu 24 godzin od poczàtku 

objawów a nast´pnie stopniowo obni˝a 

si´ lub ponownie wzrasta mi´dzy 

piàtà a szóstà dobà zawa∏u. 12 

Wzrost st´˝enia NT-proBNP jest najwy˝szy 

w zawale serca z uniesieniem 

odcinka ST, mniejszy w zawale 

bez uniesienia ST i jeszcze mniejszy 

w niestabilnej chorobie wieƒcowej. 

NT-proBNP okaza∏ si´ efektywnym 

wskaênikiem prognostycznym umieralnoÊci 

w okresie 24 miesićy: jego 

poziomy w okresie wczesno-pozawa- 

∏owym ≥ 160 pmol/L (1356 pg/mL) 

mia∏y czu∏oÊç 91%, swoistoÊç 72%, 

dodatnià wartoÊç predykcyjnà 39% 

oraz ujemnà wartoÊç predykcyjnà 

97%. Jako wskaênik prognostyczny 

umieralnoÊci NT-proBNP by∏ lepszy 

ni˝ jakiekolwiek inne neurohormony 

oraz lepszy ni˝ frakcja wyrzutowa lewej 

komory. Równie˝ jako wskaênik 

prognostyczny pozawa∏owej lewokomorowej 


NT-proBNP wykazywa∏ znacznà efektywnoÊç: 

jego poziomy ≥ 145 pmol/L 

(1229 pg/mL) mia∏y czu∏oÊç 85% 

oraz ujemnà wartoÊç predykcyjnà 

91%. Ostatnie badania Appel i wsp. 

wykazujà niezbicie, ˝e NT-proBNP 

jest najwa˝niejszym, po troponinach, 

predyktorem niekorzystnej ewolucji 

ostrych zespo∏ów wieƒcowych. 13 

Z obszernej metaanalizy Galvaniego 

i wsp. 14 wynika, ˝e wartoÊç prognostyczna 

peptydów natriuretycznych 

u chorych z ostrymi zespo∏ami wieƒcowymi 

w odniesieniu do umieralnoÊci 

jest ma∏o zale˝na od czasu, 

jaki up∏ynà∏ od poczàtku ostrych objawów. 

Oznacza to, ˝e pomiary tych 

peptydów mo˝na wykonywaç nawet 

ju˝ w momencie przyjćia chorego 

do szpitala lub w ciàgu nast´pnych 

godzin lub dni. 

St´˝enia NT-proBNP wzrastajà tak˝e 

w niestabilnej chorobie wieƒcowej. 

15 Niedawno Jernberg i wsp. 

analizujàc prognostyczne znaczenie 

NT-proBNP w niestabilnej chorobie 

wieƒcowej na podstawie kilku du˝ych 

badaƒ prospektywnych 16 wykazali 

Êcis∏y zwiàzek umieralnoÊci w ciàgu 

1 roku ze st´˝eniem NT-proBNP mierzonym 

w czasie Êrednio 9,5 godzin 

od incydentu wieƒcowego. UmieralnoÊç 

wzrasta∏a wraz ze st´˝eniem 

NT-proBNP i wynosi∏a 1,8% dla 

pierwszego kwartyla, 3,9% dla drugiego, 

7,7% dla trzeciego i 19,2% 

dla czwartego kwartyla (p < 0,001). 

Przedstawione wiadomoÊci jednoznacznie 

wykazujà, ˝e NT-proBNP 

mierzone wkrótce po zawale serca 

(lub napadzie bólu w niestabilnej 

dusznicy) sà dobrymi wskaênikami 

prognostycznymi dysfunkcji lewej 

komory, niewydolnoÊci serca, a szczególnie 

umieralnoÊci (wczesnej i odleg∏ej). 

NT-proBNP – znaczenie 

rokownicze w stabilnej 

chorobie wieƒcowej 

Najnowszym zastosowaniem NTproBNP 

w kardiologii jest rokowanie 

w stabilnej chorobie wieƒcowej (rejestracja 

Food and Drug Administration 

w koƒcu 2005 roku). St´˝enie 

NT-proBNP jest bowiem podwy˝szone 

tak˝e u pacjentów ze stabilnà 

chorobà wieƒcowà i w dodatku jego 

wzrost zale˝y od zaawansowania 

choroby. 17 

Wzgl´dne ryzyko incydentów sercowych 

(zgon lub zawa∏ serca) u chorych 

ze stabilnà chorobà wieƒcowà 

jest do czterech razy wy˝sze u chorych 

z NT-proBNP z 4-tego kwartyla 

w porównaniu z pierwszym kwartylem 

st´˝eƒ. 18,19 St´˝enie NT-proBNP 

jest tak˝e skorelowane z liczbà zmienionych 

krytycznie t´tnic wieƒcowych. 

NT-proBNP jest równie˝ predyktorem 

umieralnoÊci ogólnej wÊród pacjentów 

ze stabilnà chorobà wieƒcowà: 

wzgl´dne ryzyko zgonu by∏o 2,4 razy 

wy˝sze wÊród chorych ze st´˝eniami 

NT-proBNP z czwartego kwartyla 

(> 455 pg/mL) w porównaniu z chorymi 

z poziomami z pierwszego kwartyla 

(

Tabela 2. Roczna cz´stoÊç zgonów i incydentów sercowo-naczyniowych (zwa∏ serca, udar mózgowy, 

niewydolnoÊç serca) wÊród chorych ze stabilnà chorobà wieƒcowà wg kwartyli NT-proBNP (n=987). 

Incydent kliniczny ogó∏em Q1 (8.06-73.95 pg/mL) Q2 (74-174.5 pg/mL) Q3 (175.1-459 pg/mL) Q4 (460 pg/mL) 

UmieralnoÊç 

ogólna (%) 

4.3 1.3 2.2 3.8 10.7 

Incydent lub 

zgon 

7.6 2.6 4.0 7.4 19.6 

14 

mi´Ênia sercowego w trakcie testu wysi∏kowego. 

Wzrost st´˝enia NT-proBNP 

o 5 pg/mL w 1 minut´ po zakoƒczeniu 

testu mia∏ 90% czu∏oÊç wykrywania 

niedokrwienia (wzgl´dem 

SPECT (komputerowej tomografii 

emisyjnej pojedynczego fotonu) 

przy swoistoÊci 58,8%, natomiast obni˝enie 

odcinka ST o 1 mm w elektrokardiogramie 

mia∏o czu∏oÊç 37,5% 

i swoistoÊç 58,8%. 

Wi´kszà rol´ jako markery niedokrwienia 

mogà odegraç peptydy 

natriuretyczne typu B w ostrych zespo∏ach 

wieƒcowych. Basan i wsp. 

wykazali dla BNP, oznaczanego 

w momencie przyjćia do szpitala, 

czu∏oÊç diagnostycznà w odniesieniu 

zawa∏u bez uniesienia odcinka ST 

(NSTEMI) wynoszàcà 70,8% (dla 

troponiny 50,7% a dla CK-MB 

45,8%) przy punkcie odcićia 100 

pg/ml (swoistoÊç 68,9%). 23 Zatem 

peptydy natriuretyczne typu B sà 

u˝ytecznymi testami pomocniczym 

w panelu standardowych markerów 

w przypadku pacjentów zg∏aszajàcych 

si´ do izby przyj´ç z bólem 

w klatce piersiowej bez uniesienia 

odcinka ST, szczególnie wówczas, 

gdy poczàtkowe oznaczenia troponin 

i/lub CK-MB sà niediagnostyczne. 

Zgromadzone do chwili obecnej dane 

pozwalajà uznaç tymczasowo 

peptydy natriuretyczne, w tym NTproBNP, 

za zast´pcze markery niedokrwienia 

miokardium o czu∏oÊci 

co najmniej porównywalnej do wysi∏kowego 

EKG. 

NT-proBNP – zastosowanie 

w leczeniu przewlek∏ej 


Patofizjologiczne powiàzanie peptydów 

natriuretycznych z przewlek∏à 

niewydolnoÊcià serca oraz korelacja 

ich st´˝enia z ci´˝koÊcià schorzenia 

i parametrami echokardiograficznymi 

pozwalajà przypuszczaç, i˝ skuteczne 

leczenie b´dzie redukowaç ich st´- 

˝enie. Stworzy∏o by to podstawy do 

wykorzystania peptydów natriuretycznych 

do monitorowania i optymalizacji 

leczenia. Szereg badaƒ wykaza∏o 

mo˝liwoÊç obni˝enia st´˝enia peptydów 

natriuretycznych u chorych na 

niewydolnoÊç serca dzi´ki stosowaniu 

okreÊlonej interwencji farmakologicznej. 

24, 25 W dwu ostatnich pracach 

porównano intensywne leczenie 

oparte na wskaênikach klinicznych 

z leczeniem, którego intensywnoÊç 

wynika∏a g∏ównie z oceny poziomów 

BNP i NT-proBNP i nastawiona by∏a 

na ich normalizacj´. Dawki leków 

zwi´kszano i wprowadzano dodatkowe 

leki kierujàc si´ stopniem normalizacji 

peptydów natriuretycznych. 

Skutecz-noÊç obu sposobów leczenia 

oceniano porównujàc liczb´ incydentów 

sercowych wyst´pujàcych 

w toku leczenia. W najlepiej udokumentowanej 

pracy Troughtona 25 wykorzystywano 

pomiary NT-proBNP. 

W grupie z leczeniem optymalizowanym 

poziomami NT-proBNP znaczàco 

mniejsza by∏a liczba epizodów 

sercowych (Êmierç, hospitalizacja, 

dekompensacja niewydolnoÊci serca) 

ni˝ w grupie leczonej z uwzgl´dnieniem 

wskaêników klinicznych. 

Wa˝nym w monitorowaniu terapii 

farmakologicznej pomiarami peptydów 

natriuretycznych jest wielkoÊç 

zmian ich st´˝enia, którà mo˝na 

uwa˝aç za istotnà. W obliczu doÊç 

du˝ej zmiennoÊci biologicznej, w tym 

wewnàtrzosobniczej, uwa˝a si´, ˝e 

istotne zmiany to co najmniej 30% 26 

do nawet 100% 27 . Bayes-Genis 

i wsp 28 . wykazali, ˝e jeÊli w leczeniu 

pacjentów z ostro zdekompensowanà 

niewydolnoÊcià serca nie osiàga si´ 

wi´kszej redukcji st´˝enia NT-proBNP 

ni˝ 30% wówczas rokowanie jest 

znacznie gorsze. 

Rola peptydów natriuretycznych typu 

B w leczeniu przewlek∏ej niewydolnoÊci 

serca nie jest jeszcze w pe∏ni 

okreÊlona, czego wyrazem jest brak 

wyraênych rekomendacji towarzystw 

naukowych dotyczàcych takiego ich 

zastosowania. 

Jednak˝e oznaczenia peptydów natriuretycznych 

sà u˝yteczne jako 

wskaêniki prognostyczne wspomagajàce 

wiedz´ klinicysty w podejmowaniu 

decyzji, kiedy zintensyfikowaç 

leczenie u okreÊlonego pacjenta. 

Chorzy z wysokimi st´˝eniami 

NT-proBNP lub BNP, mimo pe∏nych 

dawek leków, sà grupà wysokiego ryzyka, 

która wymaga jeszcze intensywniejszego 

leczenia. 

Efekty ekonomiczne 

stosowania peptydów 

natriuretycznych typu B 

Po raz pierwszy wykazano niezbicie 

efektywnoÊç kosztowà oznaczeƒ 

peptydów natriuretycznych (BNP) 

w warunkach szpitalnych w badaniu 

BASEL, w którym okaza∏o si´, ˝e 

dodanie BNP do panelu diagnostycznego 

redukowa∏o koszty hospitalizacji 

pacjentów z ostrà dusznoÊcià 

a˝ o 25%. 29 Ostatnio Siebert i wsp. 30 

ocenili efektywnoÊç kosztowà NTproBNP 

w USA tworzàc model decyzyjny 

porównujàcy standardowà 

klinicznà ocen´ pacjentów z ostrà 

dusznoÊcià z ocenà opartà na 

NT-proBNP. Diagnostyka i leczenie 

w oparciu o NT-proBNP zmniejsza∏y 

bezpoÊrednie koszty medyczne 

o 10%. Oznaczanie NT-proBNP 

zmniejszy∏o liczb´ wykonanych 

echokardiogramów o 58%, liczb´ 

hospitalizacji o 13% i czas pobytu 

w szpitalu o 12%. Podobnà redukcj´ 

liczby potrzebnych badaƒ echokardiograficznych 

(50%) do ró˝nicowania 

sercowych od pozasercowych 

przyczyn ostrej dusznoÊci stwierdzi∏ 

Nielsen i wsp. 31 

Redukcja kosztów dzi´ki wspomaganiu 

diagnostyki chorób serca poprzez 

oznaczanie peptydów natriuretycznych 

typu B wydaje si´ niewàtpliwa. 

Wyra˝ona liczbowo mo˝e zale˝eç od 

realiów ekonomicznych danego kraju 

czy regionu, a szczególnie od kosztów 

us∏ug medycznych i testów diagnostycznych. 

PiÊmiennictwo u Autora

koagulologia 

D-Dimery w chorobie nowotworowej 

dr Ewa Stachurska 

Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie 

w Warszawie 

W ostatnich latach wzros∏o zainteresowanie 

D-Dimerami, zarówno ze 

wzgl´du na ich wartoÊç o znaczeniu 

diagnostycznym i prognostycznym, 

jak równie˝ metodykà ich oznaczeƒ. 

D-Dimery stanowià najczulszy wskaênik 

degradacji stabilizowanej fibryny. 

Wzrost st´˝enia D-Dimerów we krwi 

jest wynikiem aktywacji procesów 

krzepnićia krwi i fibrynolizy, jednak˝e 

w zdecydowanej wi´kszoÊci stanów 

klinicznych jest wynikiem aktywacji 

krzepnićia krwi, która nierzadko prowadzi 

do wystàpienia ostrych lub 

przewlek∏ych stanów zakrzepowozatorowych. 

Oznaczanie st´˝enia D-Dimerów 

wykorzystuje si´ mi´dzy innymi 

w diagnostyce zakrzepicy ˝y∏ g∏´bokich 

(DVT), zatorze t´tnicy p∏ucnej 

(PE), ostrych zespo∏ach wieƒcowych, 

migotaniu przedsionków, zespole 

wewnàtrznaczyniowego wykrzepiania 

(DIC), w chorobach nerek oraz 

w chorobie nowotworowej. 

Od pierwszych doniesieƒ dotyczàcych 

zakrzepicy w chorobie nowotworowej 

min´∏o ju˝ ponad 100 lat. 

Na przestrzeni tego czasu wiedza na 

temat zwiàzku choroby nowotworowej 

z uk∏adem hemostazy uleg∏a 

znacznemu rozszerzeniu. W Êwietle 

dzisiejszych faktów wiadomo jest, ˝e 

zaburzenia zakrzepowo-zatorowe 

wyst´pujà zarówno w naturalnym 

przebiegu nowotworów, jak równie˝ 

stanowià najcz´stsze powik∏ania 

w czasie terapii przeciwnowotworowej 

i sà drugà po infekcjach przyczynà 

zgonów chorych na nowotwory. 

Powik∏ania zakrzepowo-zatorowe 

mogà tak˝e poprzedzaç rozpoznanie 

nowotworu o miesiàce a nawet lata. 

Jakkolwiek kliniczne objawy zakrzepicy 

stwierdza si´ u oko∏o 15-20% 

chorych, jednak˝e w badaniach 

autopsyjnych obecnoÊç skrzeplin 

stwierdza si´ u oko∏o 90% chorych 

z chorobà nowotworowà. 

Patomechanizm aktywacji uk∏adu 

hemostazy u chorych na nowotwory 

prowadzàcy do powik∏aƒ zakrzepowo-zatorowych 

jest bardzo z∏o˝ony. 

G∏ównym czynnikiem prowadzàcym 

do aktywacji uk∏adu krzepnićia krwi 

u tych chorych jest czynnik tkankowy 

(TF) poprzez tworzenie kompleksu 

z czynnikiem VII i aktywacj´ drogi 

zewnàtrzpochodnej krzepnićia krwi. 

Z innych czynników powodujàcych 

nadmiernà aktywacj´ krzepnićia 

krwi nale˝y wymieniç prokoagulant 

nowotworowy (CP), bezpoÊrednio 

aktywujàcy czynnik X, niezale˝nie od 

kompleksu TF-VIIa, oraz glikoproteiny 

zawarte w Êluzie równie˝ aktywujàce 

bezpoÊrednio czynnik X. Niektóre 

komórki nowotworowe posiadajà 

zdolnoÊç syntezy czynnika V i wykazujà 

ekspresj´ receptorów dla aktywnego 

czynnika V, co mo˝e u∏atwiaç 

tworzenie kompleksów protrombiny. 

Z komórek nowotworowych i makrofagów 

naciekajàcych guzy uwalniane 

sà cytokiny (IL-1β, TNF, IL-6), które 

pobudzajà w komórkach Êródb∏onka 

syntez´ i ekspresj´ powierzchniowà 

TF. Ponadto obni˝ajà one ekspresj´ 

trombomoduliny, obni˝ajàc w ten 

sposób dzia∏anie antykoagulacyjne 

uk∏adu bia∏ka C, hamujà syntez´ tkankowego 

aktywatora plazminogenu 

(tPA) i zwi´kszajà uwalnianie inhibitora 

aktywatora plazminogenu (PAI). 

Do stanu nadkrzepliwoÊci u chorych 

na nowotwory przyczyniaç si´ mo˝e 

równie˝ upoÊledzony przep∏yw krwi, 

nieprawid∏owoÊci Êciany naczyniowej, 

zwi´kszona lepkoÊç krwi, wzrost 

st´˝enia kortyzolu i wiele innych 

czynników. 

Aktywacja uk∏adu hemostazy u chorych 

na nowotwory mo˝e byç przyczynà 

ró˝norodnych powik∏aƒ zakrzepowozatorowych. 

Najcz´Êciej obserwuje 

si´ u tych chorych zakrzepic´ g∏´bokà 

koƒczyn dolnych, górnych, zakrzepic´ 

p∏ucnà oraz najbardziej charakterystyczne 

w´drujàce zapalenie ˝y∏ powierzchownych 

(g∏ównie w nowotworach 

trzustki lub przewodu pokarmowego), 

niebakteryjne zakrzepowe zapalenie 

wsierdzia, zakrzep ˝y∏y wàtrobowej, 

zakrzepica ˝y∏y wrotnej, Êledzionowej, 

˝y∏ trzewnych nerkowych (w zespo- 

∏ach mieloproliferacyjnych, w nowotworach 

wàtroby, nerki, nadnerczy), 

zakrzepica drobnych t´tnic mózgowych 

i palców oraz mikroangiopatia 

zakrzepowa. 

Na zaburzenia hemostazy u chorych 

na nowotwory ma wp∏yw nie tylko 

sam nowotwór, ale równie˝ stosowane 

leczenie: chirurgia, chemioterapia, 

radioterapia, hormonoterapia 

a tak˝e przeszczep szpiku kostnego. 

Mechanizm tego dzia∏ania jest ró˝norodny. 

Udowodniono równie˝ udzia∏ 

hemostazy w procesie angiogenezy 

zachodzàcej w nowotworach. ObecnoÊç 

z∏ogów fibryny zarówno pomi´dzy 

komórkami nowotworowymi jak 

i wokó∏ guza wskazuje na aktywacj´ 

uk∏adu krzepnićia krwi w miejscu 

rozwoju nowotworu. Powstajàca pozanaczyniowo 

fibryna stanowi tymczasowà 

macierz u∏atwiajàcà migracj´ 

komórek Êródb∏onka i komórek nowotworowych. 

Mo˝e ona u∏atwiaç 

zarówno angiogenez´, wzrost nowotworu, 

jak i powstawanie przerzutów. 

Diagnostyka kliniczna niektórych 

postaci zakrzepic jest trudna ze 

wzgl´du na brak charakterystycznych 

objawów poprzedzajàcych wystàpienie 

niedro˝noÊci naczyƒ. Oko∏o 70% 

przypadków zatorowoÊci p∏ucnej 

rozpoznaje si´ dopiero w czasie autopsji. 

W ostatnich latach zwrócono 

uwag´ na zasadnoÊç wykonywania 

swoistych i czu∏ych badaƒ, które 

mogà wykryç stan nadkrzepliwoÊci 

obserwowany w przebiegu chorób 

nowotworowych. Zaburzona równowaga 

dynamiczna pomi´dzy uk∏adem 

krzepnićia krwi i fibrynolizà 

powoduj´ powstanie ró˝nych okre- 

Êlonych markerów osoczowych. Poziom 

tych markerów wzrasta, zanim 

mo˝na zaobserwowaç objawy kliniczne 

takie jak formacja skrzepu 

i proces okluzji. Nieprawid∏owe wartoÊci 

niektórych markerów stwierdza 

si´ u oko∏o 90% chorych na nowotwory. 

WÊród markerów aktywacji 

krzepnićia krwi i fibrynolizy najbardziej 

czu∏ym testem skryningowym 

jest oznaczanie D-Dimerów, które 

sà uwalniane z zakrzepu w sposób 

ciàg∏y przez d∏u˝szy czas, zanim 

nie nastàpi ca∏kowite rozpuszczenie 

skrzepu. Podwy˝szone st´˝enia 

D-Dimerów stwierdza si´ u wielu 

chorych na nowotwory. Poziom 

D-Dimerów zwi´ksza si´ wraz ze 

15

16 

wzrostem masy guza, rozprzestrzeniania 

si´ nowotworu i mo˝e byç 

wskaênikiem zaawansowania choroby. 

Liczne dane literaturowe podkre- 

Êlajà istotnà rol´ oznaczania tego 

markera u chorych na nowotwory. 

Czu∏oÊç tego testu w przypadku diagnostyki 

zatoru p∏ucnego wynosi 

oko∏o 96%, a w przypadku zakrzepicy 

˝y∏ g∏´bokich 97%. D-Dimery podobnie 

do markera nowotworowego 

Ca125, mogà byç pomocne w ró˝nicowaniu 

rozwijajàcego si´ miejscowo 

i przerzutowego raka jajnika. 

U chorych na nowotwory nierzadko 

dochodzi do wystàpienia zespo∏u 

wewnàtrznaczyniowego wykrzepiania 

(DIC) w wielu postaciach klinicznych, 

od tzw. DIC wyrównanego (najcz´stsza 

postaç) bez objawów klinicznych 

do ostrej postaci przebiegajàcej jako 

DIC zakrzepowe (z os∏abionà wtórnà 

fibrynolizà, bardzo wysokim st´˝eniem 

D-Dimerów, wysokimi warto- 

Êciami fibrynogenu, niskim poziomem 

p∏ytek), prowadzàcego do niewydolno- 

Êci narzàdowej, bàdê te˝ DIC fibrynolityczne 

(z silnie zaznaczonà fibrynolizà, 

zdecydowanie wy˝szym st´˝eniem 

produktów rozpadu fibrynogenu i fibryny 

(FDP) w stosunku do wzrostu 

D-Dimerów, niskim st´˝eniem fibrynogenu) 

z nasilonà skazà krwotocznà. 

Poziom D-Dimerów i FDP stanowi 

w tym przypadku jeden z g∏ównych 

czynników ró˝nicujàcych dwie opisane 

wy˝ej postaci DIC. 

G∏ównym problemem w postaci 

zakrzepowej DIC sà zakrzepy powstajàce 

w ma∏ych i du˝ych naczyniach, 

upoÊledzajàce przep∏yw krwi, 

co prowadzi do niedotlenienia 

i uszkodzenia narzàdów, co mo˝e 

byç przyczynà zgonu. Kontrola st´˝enia 

D-Dimerów mo˝e byç bardzo 

pomocna do rozpoznawania i monitorowania 

tego procesu. H. Wada 

i wspó∏pracownicy uznali D-Dimery 

jako g∏ówny marker tzw. pre-DIC, wyprzedzajàcego 

nawet o kilka dni 

pojawienie si´ pe∏noobjawowego 

zespo∏u DIC. 

Du˝e ryzyko pojawienia si´ powik∏aƒ 

zakrzepowo-zatorowych wyst´puje 

u chorych na nowotwory leczonych 

chirurgicznie, u których przed operacjà 

stwierdzono wysoki poziom 

D-Dimerów. Tendencja wzrostowa 

poziomu D-Dimerów powy˝ej dziesićiu 

dni po zabiegu jest wa˝nym 

czynnikiem prognostycznym wystàpienia 

powik∏aƒ zakrzepowo-zatorowych. 

Tendencja spadkowa D-Dimerów 

w trakcie chemio, hormono i radioterapii 

Êwiadczy o dobrej odpowiedzi 

na leczenie, natomiast tendencja 

wzrostowa st´˝enia D-Dimerów wraz 

z pog∏´biajàcymi si´ niedoborami 

czynników osoczowych i obni˝eniem 

inhibitorów naturalnych mo˝e wskazywaç 

na rozwój zespo∏u wewnàtrznaczyniowego 

wykrzepiania (DIC) wraz 

ze wszystkimi tego konsekwencjami. 

Z danych literaturowych wynika równie˝, 

˝e D-Dimery mogà stanowiç 

niezale˝ny wyk∏adnik zaawansowania 

procesu nowotworowego oraz 

wskaênik rokowniczy u chorych z nowotworem. 

Podwy˝szone st´˝enie 

D-Dimerów u chorych na raka jelita 

grubego po zabiegu chirurgicznym 

korelowa∏o ze znacznym stopniem 

zaawansowania nowotworu i skróconym 

okresem prze˝ycia. D-Dimery 

okaza∏y si´ równie˝ lepszym wskaênikiem 

progresji nowotworu i prze˝ycia 

ni˝ CEA u chorych z rakiem przerzutowym 

okr´˝nicy. Oznaczanie st´˝enia 

D-Dimerów przed zabiegiem 

mo˝e byç równie˝ u˝yteczne jako 

wskaênik przewidywania przerzutów 

do w´z∏ów ch∏onnych i stopniem zaawansowania 

choroby w raku okr´˝nicy. 

W operacyjnych rakach piersi 

podwy˝szone st´˝enia D-Dimerów 

w osoczu wiàza∏o si´ z wy˝szym 

stopniem z∏oÊliwoÊci nowotworu 

i wy˝szym stopniem klinicznego zaawansowania 

choroby, mi´dzy innymi 

wyst´powaniem przerzutów. Poziom 

D-Dimerów okaza∏ si´ dobrym markerem 

progresji w przerzutowych 

nowotworach piersi i korelowa∏ 

z masà nowotworu. WartoÊç predykcyjnà 

wykazywa∏ równie˝ poziom 

D-Dimerów u chorych na raka gruczo∏u 

krokowego. Z rozwojem nowotworu 

i wi´kszym ryzykiem zgonu 

korelowa∏o st´˝enie D-Dimerów 

u chorych na niedrobnokomórkowego 

raka p∏uc. Pomiar st´˝enia tego 

parametru okaza∏ si´ te˝ u˝yteczny 

w ocenie przerzutów do w´z∏ów 

u chorych z rakiem prze∏yku. 

Badania naukowe wykaza∏y, ˝e D-Dimery 

razem z takimi parametrami jak 

kompleks trombina-antytrombina III 

(TAT) i monomerami fibryny (FM) 

stanowià dobre wskaêniki prze˝ywalnoÊci 

chorych onkologicznych w okresie 

1-3 lat. 

Przedstawione powy˝ej dane literaturowe 

potwierdzajà ogromne znaczenie 

pomiaru st´˝enia D-Dimerów 

u chorych z chorobà nowotworowà. 

Jednak˝e, ˝eby wynik mia∏ wartoÊç 

diagnostycznà, nie bez znaczenia 

jest metoda oznaczania D-Dimerów, 

która powinna charakteryzowaç si´ 

wysokà czu∏oÊcià i 100% lub bliskà 

tej wartoÊci ujemnà wartoÊcià predykcyjnà 

(NPV), 

Aktualnie rynek oferuje kilka rodzajów 

testów oznaczajàcych st´˝enia 

D-Dimerów wykorzystujàcych ró˝ne 

metody tj.: immunoenzymatyczne, 

lateksowe (w tym klasyczne lateksowe 

i immunoturbidymetryczne) oraz 

metody aglutynacji pe∏nej krwi. 

Na przestrzeni ostatnich 20 lat przeprowadzono 

wiele badaƒ oceniajàcych 

metody oznaczeƒ D-Dimerów, 

wskazania kliniczne oraz ograniczenia 

stosowania metod. Badania wykaza∏y, 

˝e najczulszà metodà jest 

klasyczna metoda ELISA, a w tym 

bardzo wysoko oceniono test VIDAS 

D-dimer. Testy immunoturbidymetryczne 

uznano za przydatne jako 

szybkie testy skriningowe w nag∏ych 

przypadkach. Najmniej dok∏adne, 

z niskà – wynoszàcà 52-88% NPV 

okaza∏y si´ testy lateksowe. W przypadku 

testów lateksowych ujemnà 

ich stronà sà interferencje z czynnikiem 

reumatoidalnym, bàdê z elastazà 

neutrofilów. W chorobach zapalnych 

elastaza podobnie jak plazmina powoduje 

degradacj´ fibryny, co mo˝e 

dawaç fa∏szywie zawy˝one wyniki, 

a czasem fa∏szywie obni˝one na 

skutek trawienia D-Dimerów przez 

elastaz´ (obecnoÊç elastazy w próbkach 

krwi nie wp∏ywa na oznaczanie 

D-Dimerów metodà immunoenzymatycznà), 

badania porównawcze 

szybkich testów do oznaczania st´- 

˝enia D-Dimerów wykaza∏y, ˝e najlepszym 

testem jest automatyczny 

test ELISA-VIDAS D-dimer. Wykazano 

jego wysokà czu∏oÊç rz´du 98,6% 

i wysokà > 99% NPV przy wykluczaniu 

DVT, co pozwala na zmniejszonà 

potrzeb´ wykorzystania badaƒ specjalistycznych 

do 40-60%, przypadku 

PE wykonanie tego testu i uciskowej 

ultrasonografii pozwala zmniejszyç 

potrzeb´ wykonania spiralnej tomografii 

komputerowej do 40-50%. 

Wiele obserwacji klinicznych potwierdza, 

˝e prawid∏owa wartoÊç 

D-Dimerów uzyskana szybkim testem 

ELISA VIDAS D-dimer (

Ile badań trzeba wykonać 

aby bezpiecznie wykluczyć 

zatorowość płucną 

lub zakrzepicę żył 

głębokich? 

angiografia 

t´tnicy p∏ucnej 

flebografia 

scyntygrafia 

wentylacyjno-perfuzyjna 

spiralna tomografia 

komputerowa 

D-Dimer 

ultrasonografia 

uciskowa 

Tylko jeden test

Pierwszy test Real-Time z certyfikatem CE-IVD 

• Wykrywa transkrypty mRNA genów E6 i E7 

• 

• 

Wykorzystuje metodę bezpośredniej detekcji ekspresji onkogennych czynników ryzyka 

Dostarcza jednoznaczne wyniki dla istotnych decyzji klinicznych

iologia molekularna 

Metody wykrywania zakażeń wirusem HPV 

dr n.med Arkadiusz Chil 

Dział Ginekologii Onkologicznej 

Świętokrzyskie Centrum Onkologii, Kielce 

Wprowadzenie 

Zaka˝enie wirusem brodawczaka 

ludzkiego (Human Papillomavirus – 

HPV) jest istotnym czynnikiem rozwoju 

raka szyjki macicy. Rola wirusa HPV 

w karcynogenezie poparta zosta∏a 

licznymi badaniami epidemiologicznymi, 

molekularnymi i klinicznymi. 

W zale˝noÊci od zastosowanej metody 

obecnoÊç typów wysokiego ryzyka 

onkogennego HPV stwierdza si´ 

w 97-100% przypadków raka szyjki 

macicy. Z ponad 100 znanych typów 

HPV oko∏o 40 wykazuje sk∏onnoÊç 

do zaka˝eƒ okolic narzàdów p∏ciowych, 

z czego 15 typów, okreÊlanych 

jako typy wysokiego ryzyka onkogennego 

(Hihg Risk HPV – HR HPV), 

mo˝e powodowaç transformacj´ 

nowotworowà komórek i rozwój inwazyjnego 

raka szyjki macicy. W 95% 

przypadków raka szyjki macicy stwierdza 

si´ obecnoÊç któregoÊ z 15 typów 

HR HPV. W Europie i Ameryce 

Pó∏nocnej za rozwój a˝ 70% raków 

szyjki macicy odpowiadajà dwa typy 

HPV: 16 i 18. Na ca∏ym Êwiecie cz´stoÊç 

zaka˝eƒ wirusem HPV co roku 

ocenia si´ na 300 milionów przypadków. 

Oko∏o 80% z tych zaka˝eƒ 

jest przemijajàca i zostaje wyeliminowana 

dzi´ki naturalnym mechanizmom 

odpornoÊciowym organizmu 

w ciàgu kilkunastu miesićy. Cz´Êç 

zaka˝eƒ jednak przechodzi w faz´ 

przewlek∏à i przyczynia si´ do rozwoju 

raka szyjki macicy. Najcz´Êciej do 

zaka˝eƒ dochodzi podczas wspó∏˝ycia 

p∏ciowego, u aktywnych seksualnie 

m∏odych kobiet. Ryzyko zaka˝enia 

jest zwi´kszone u kobiet, które rozpocz´∏y 

wspó∏˝ycie p∏ciowe w m∏odym 

wieku, mia∏y kilku partnerów seksualnych, 

palà papierosy. Zaka˝enie wirusem 

HPV mo˝na wykryç u oko∏o 

30% kobiet w wieku 20-25 lat. Powy- 

˝ej 30 roku ˝ycia cz´stoÊç zaka˝eƒ 

ulega znacznemu zmniejszeniu. 

Wirus HPV wnika do nab∏onka szyjki 

macicy, gdzie zaka˝a warstw´ komórek 

podstawnych poprzez urazy, skaleczenia, 

otarcia nab∏onka. Najkrótszy 

cykl ˝yciowy wirusa od zaka˝enia komórek 

podstawnych do wytworzenia 

pe∏nowartoÊciowych kapsydów wirusa 

wynosi oko∏o 8 tygodni, czyli tyle 

ile czas dojrzewania komórki nab∏onka 

– keratynocyta. Aby dosz∏o do z∏oÊliwej 

transformacji nowotworowej keratynocytów 

konieczne jest dzia∏anie 

bia∏ek E6 i E7 wirusa, które pe∏nià rol´ 

onkogenów. Bia∏ko produkowane 

przez gen E6 wirusa ∏àczy si´ z komórkowym 

bia∏kiem p53 i powoduje 

jego degradacj´. Bia∏ko p53 b´dàce 

antyonkogenem komórkowym hamuje 

cykl podzia∏owy uszkodzonej 

komórki oraz powoduje jej apoptoz´. 

Onkoproteina E7 wirusa ∏àczàc si´ 

z bia∏kiem komórkowym Rb powoduje 

uwolnienie przez Rb czynnika 

transkrypcyjnego E2F-1, który aktywuje 

geny zwiàzane z proliferacjà 

komórki. 

Cytologia i kolposkopia 

Poznanie roli HPV w rozwoju raka 

szyjki macicy ukierunkowa∏o wysi∏ki 

badaczy i klinicystów na mo˝liwoÊci 

wykrywania zaka˝eƒ tym wirusem. 

Pierwszy opis komórek z przejaÊnieniem 

wokó∏jàdrowym, nie wiedzac 

jeszcze o ich etiologii wirusowej, 

da∏ w 1933 roku G. Papanicolau. 

W 1946 roku Ayre wprowadzi∏ nazw´ 

„hallo cells” dla komórek o takim obrazie 

obserwowanych w cytologii. 

Leopold Koss w 1956 roku opisujàc 

komórki z przejaÊnieniem wokó∏jàdrowym 

u˝y∏ nazw´ „koilocyt”. 

W 1976 Meisel i Fortin opublikowali 

dwa raporty, gdzie zwrócili uwag´, ˝e 

obecnoÊç koilocytów w cytologii 

wskazuje na obecnoÊç zaka˝enia wirusem 

HPV. W tym samym roku Zur 

Hausen zasugerowa∏ po raz pierwszy, 

˝e HPV jest czynnikiem etiologicznym 

raka szyjki macicy. 

WyjaÊnienie roli onkoprotein produkowanych 

przez wirusa brodawczaka 

ludzkiego pozwoli∏o na zrozumienie 

mechanizmu powstawania komórek 

z przejaÊnieniem wokó∏jàdrowym. 

Po zaka˝eniu komórek warstwy podstawnej 

nab∏onka szyjki macicy oraz 

okresie inkubacji wirusa dochodzi do 

produkcji bia∏ek wczesnych E1-E7 

(early proteins). Kluczowà rol´ dla 

powstania koilocyta odgrywa tutaj 

bia∏ko E4, którego ekspresj´ stwierdziç 

mo˝na po oko∏o 3 tygodniach 

od poczàtku infekcji. Bia∏ko E4 ma za 

zadanie rozerwanie sieci filamentów 

cytokeratynowych i prawdopodobnie 

umo˝liwienie nast´pnie translacji 

póênych bia∏ek L1 i L2 (late proteins), 

oraz uformowanie kapsydu wirusa 

w powierzchownej warstwie nab∏onka. 

NajwczeÊniej koilocyty mogà byç 

zaobserwowane wÊród komórek 

warstwy przypodstawnej nab∏onka 

szyjki macicy. W miar´ swojego obumierania 

w wy˝szych warstwach 

nab∏onka stajà si´ coraz mniej widoczne. 

Koilocytoza nie wyst´puje 

lub jest jedynie s∏abo wyra˝ona 

w zmianach nab∏onka o typie H-SIL, 

gdzie nie dochodzi ró˝nicowania komórek 

i produkcji protein L1/L2 oraz 

formowania kapsydu wirusa. 

Koilocyty mo˝na stwierdziç w oko∏o 

2% wszystkich rozmazów cytologicznych 

[1]. Cz´Êciej wykrywa si´ je 

w grupie kobiet bardziej nara˝onych 

na zaka˝enie HPV. Jednak wartoÊç 

izolowanej koilocytozy dla wnioskowania 

o obecnoÊci zaka˝enia HPV 

jest ograniczona. Pseudokoilocyty 

stwierdza si´ tak˝e w przypadkach 

zapaleƒ nieswoistych, zaka˝eƒ Trichomonas 

vaginalis, oraz w ró˝nego 

rodzaju artefaktach zwiàzanych 

z nieprawid∏owym przygotowaniem 

materia∏u do badania. SpecyficznoÊç 

rozpoznania cytologicznego zaka˝enia 

HPV znacznie poprawia uwzgl´dnienie 

tak zwanych nieklasycznych 

wyk∏adników zaka˝enia HPV, którymi 

sà zmiany w jàdrze keratynocyta 

(nadbarwliwoÊç, nierównomierna 

barwliwoÊç chromatyny, powi´kszenie 

jàdra, wielojàdrzastoÊç, nieprawid∏owe 

mitozy). Opisywanie w cytologii ka˝dego 

przejaÊnienia wokó∏ jàdra jako 

koilocytozy mo˝e prowadziç do 

zwi´kszenia cz´stoÊci rozpoznaƒ 

LSIL. Dlatego w klasyfikacji Bethesda 

zaleca si´ rozpoznawanie LSIL wtedy, 

gdy koilocytozie towarzyszà zmiany 

w jàdrze komórki. Mo˝liwoÊç rozpoznania 

zaka˝enia HPV w cytologii 

ograniczona jest do zmian subklinicz- 

19

20 

nych, zwiàzanych z produktywnà infekcjà 

HPV. Infekcje utajone (latentne), 

nie powodujàce zmian makro- i mikroskopowych 

nie b´dà wykryte 

w badaniu cytologicznym. Przy pomocy 

badania cytologicznego nie 

mo˝na tak˝e zró˝nicowaç zaka˝enia 

HPV typami wysokiego ryzyka onkogennego 

od zaka˝enia typami niskiego 

ryzyka onkogennego, które nie 

prowadzà do rozwoju raka szyjki macicy, 

a wywo∏ujà jedynie ∏agodne 

zmiany nab∏onka. Zaka˝enia typami 

niskiego ryzyka (g∏ównie HPV 6 i 11) 

odpowiadajà za oko∏o 25% zmian 

CIN 1. Za 75% rozpoznaƒ CIN 1 odpowiadajà 

zaka˝enia typami wysokiego 

ryzyka onkogennego, z czego 

HPV 16 i 18 powodujà 25% tych 

zmian. 

Badaniem, które z du˝à czu∏oÊcià pozwala 

wykryç subkliniczne zaka˝enie 

HPV jest kolposkopia. Takie obrazy 

kolposkopowe jak: wtórne zmniejszenie 

przejrzystoÊci nab∏onka, wtórna 

mozaika prosta i punkcikowanie proste, 

niewielkiego stopnia zbielenie 

nab∏onka, musztardowy kolor nab∏onka 

po próbie jodowej, kolce metaplastycznego 

nab∏onka oraz wtórne 

zbielenie nab∏onka wokó∏ kraterów 

gruczo∏owych pozwalajà z czu∏oÊcià 

nawet wy˝szà od cytologii rozpoznaç 

zaka˝enie HPV. SwoistoÊç kolposkopii 

w rozpoznawaniu zaka˝enia HPV 

jest jednak mniejsza. TrudnoÊci mo- 

˝e sprawiaç tak˝e rozró˝nienie zaka- 

˝enia HPV od zmian CIN niskiego 

stopnia [2]. 

Bia∏ka: p16INK4a i L1 

Surogatem zaka˝enia HPV, czyli czynnikiem 

zast´pczym, Êwiadczàcym 

poÊrednio o obecnoÊci wirusa jest 

bia∏ko p16INK4a. Bia∏ko p16 jest komórkowym 

bia∏kiem supresorowym 

kodowanym przez gen INK4a, które 

hamuje zale˝ne od cyklin kinazy 

CDK-4 oraz CDK-6. Kinazy te majà 

zdolnoÊç fosforylacji (inaktywacji) 

bia∏ka Rb, co powoduje uwolnienie 

czynnika transkrypcyjnego E2F. Nagromadzenie 

czynnika E2F, na wskutek 

fosforylacji bia∏ka Rb powoduje 

zwi´kszonà produkcj´ bia∏ka p16, co 

pozwala zmniejszaç aktywnoÊç kinaz 

poprzez p´tl´ sprz´˝enia zwrotnego. 

Dzia∏anie bia∏ka E7 HPV naÊladuje 

inaktywacj´ bia∏ka Rb wywo∏anà 

przez kinazy, wskutek czego st´˝enie 

p16 w komórce wzrasta. Powinowactwo 

bia∏ka E7 typów niskoonkogennych 

HPV do bia∏ka Rb jest 10 

razy mniejsze ni˝ powinowactwo 

bia∏ka E7 wirusa wysokoonkogennego 

HPV 16. W przypadku dysplazji 

niskiego stopnia (CIN 1) rzadko dochodzi 

do ekspresji p16, co jest 

zwiàzane z niewielkà produkcjà bia∏ka 

E7 w tego typu zmianach. Wyraênà 

ekspresj´ p16 wykazujà zmiany 

dysplastyczne wysokiego stopnia 

(CIN 3) zwiàzane z zaka˝eniem wysokoonkogennymi 

typami wirusa 

HPV. W badaniu Meyera i wsp. czu- 

∏oÊç oznaczania p16 dla wykrywania 

CIN 2/3 w preparatach z cytologii 

p∏ynnej wynios∏a 81% a specyficznoÊç 

62%. W tym samym badaniu 

czu∏oÊç wykrywania CIN 2/3 przy 

pomocy testu Hybrid Capture II 

(HC2) wykrywajàcego DNA 13 typów 

wirusów wysokoonkogennych 

wynios∏a 100%, lecz specyficznoÊç 

tylko 15% [3]. Najbardziej przydatne 

mo˝e byç oznaczanie ekspresji p16 

w zmianach LSIL, które w wi´kszoÊci 

zawierajà wysokoonkogenne typy 

HPV. W badaniach Guo i wsp. ekspresj´ 

p16 wykazywa∏o 58% przypadków 

LSIL, podczas gdy a˝ 85% 

okaza∏o si´ pozytywne w wykrywaniu 

DNA za pomocà testu HC2 [4]. 

Schemat taki mo˝e byç przydatny 

w selekcji pacjentek do kolposkopii. 

Oznaczanie p16 w przypadkach wykrytych 

w biopsji CIN 1 pozwala wykryç 

z ponad 90% czu∏oÊcià zmiany 

zwiàzane z zaka˝eniem wysokoonkogennymi 

typami HPV, a wić potencjalnie 

predestynowane do progresji 

[5]. W przypadku rozpoznaƒ cytologicznych 

ASCUS mo˝na z du˝ym 

prawdopodobieƒstwem wykluczyç 

ukryte zmiany typu SIL [6]. 

ObecnoÊç p16 mo˝e byç wykazana 

tak˝e w komórkach metaplastycznych, 

atroficznych i gruczo∏owych, co 

nieco ogranicza specyficznoÊç oznaczeƒ. 

W tych przypadkach w celu 

poprawy specyficznoÊci stosuje si´ 

dodatkowe kryteria morfologiczne 

(np. nuclear score), co znacznie 

poprawia wiarygodnoÊç badania [7]. 

Ekspresja bia∏ka p16INK4a mo˝e 

byç wykrywana w materiale z biopsji 

(tkankach mro˝onych, bloczkach 

parafinowych), jak i w preparatach 

cytologicznych. W tym drugim przypadku 

najlepsze wyniki osiàga si´ 

w materiale cytologicznym pobranym 

na pod∏o˝e p∏ynne, chocia˝ 

mo˝liwe jest tak˝e oznaczanie 

w rozmazach konwencjonalnych. 

W przypadku u˝ycia zabarwionych 

preparatów cytologii konwencjonalnej, 

w których planuje si´ oznaczanie 

p16INK4a muszà one zostaç najpierw 

odbarwione. Ogranicza to 

mo˝liwoÊç zastosowania tych oznaczeƒ 

na du˝à skal´. Wykorzystanie 

oznaczeƒ p16INK4a w programach 

skriningowych wymaga dok∏adnej 

oceny czu∏oÊci i specyficznoÊci, jak 

równie˝ oceny w kontekÊcie koszt – 

efektywnoÊç. 

Innym antygenem, którego ekspresja 

mo˝e byç oznaczana w preparatach 

cytologicznych jest bia∏ko L1 kapsydu 

HPV. W badaniach Griessera 

i wsp. brak ekspresji antygenu L1 

w konwencjonalnych preparatach 

cytologicznych ocenianych jako dysplazja 

ma∏ego i Êredniego stopnia 

wiàza∏ si´ z wi´kszà sk∏onnoÊcià do 

progresji tych zmian [8]. Efekt ten 

zwiàzany by∏ najprawdopodobniej 

z integracjà genomu HPV z genomem 

komórki i brakiem produkcji 

bia∏ek póênych. Prowadzone sà próby 

wykorzystania oznaczeƒ bia∏ka L1 

∏àcznie z oznaczaniem obecnoÊci 

HPV za pomocà innych testów, co 

ma za zadanie popraw´ ich specyficznoÊci 

[9]. 

Mo˝liwe jest tak˝e oznaczanie 

przeciwcia∏ przeciwko bia∏kom L1/L2 

kapsydu HPV w surowicy krwi. Ze 

wzgl´du na wewnàtrznab∏onkowy 

charakter infekcji i nie pojawianie si´ 

przeciwcia∏ we wszystkich przypadkach 

infekcji HPV metoda ma ta 

ograniczonà czu∏oÊç u pacjentek 

z CIN [10,11]. Prowadzone sà tak˝e 

próby wykorzystania obecnoÊci przeciwcia∏ 

przeciwko epitopom HPV jako 

markera w monitorowaniu leczenia 

u kobiet z rakiem szyjki macicy [12]. 

Oznaczanie DNA HPV 

Metodami referencyjnymi dla innych 

metod, pozwalajàcymi wykryç zaka- 

˝enie wirusem HPV tak˝e w fazie 

utajonej infekcji, sà badania molekularne. 

Obecnie najpopularniejsze sà 

testy wykrywajàce DNA HPV w wymazie 

z szyjki macicy lub pochwy 

przeniesionym na pod∏o˝e p∏ynne. 

Powszechnie stosowane sà te same 

pod∏o˝a, które u˝ywane sà dla celów 

cytologii cienkowarstwowej. Mo˝liwe 

jest jednak tak˝e oznaczanie obecnoÊci 

DNA HPV na utrwalonych 

preparatach cytologicznych lub histopatologicznych 

metodà in situ hybrydization 

(system GenPoint DAKO) 

oraz oznaczanie DNA HPV w surowicy 

krwi. Oznaczanie wirusa metodà 

in situ pozwala na korelacj´ wyników 

oznaczeƒ z morfologià tkanki lub komórek. 

U kobiet z wczesnymi postaciami 

raka szyjki macicy obecnoÊç 

DNA HPV w surowicy jest niekorzystnym 

czynnikiem prognostycznym 

korelujàcym z inwazjà naczyƒ oraz 

przerzutami do w´z∏ów ch∏onnych 

[13]. Starsze metody wykrywania 

DNA HPV oparte na hybrydyzacji bez 

amplifikacji takie jak dot-blot, southernblot 

by∏y pracoch∏onne i wymaga∏y 

stosunkowo du˝ych iloÊci materia∏u

iologicznego. Obecnie oznaczanie 

DNA HPV metodà mikromacierzy 

umo˝liwia typowanie HPV w krótkim 

czasie przy wykorzystaniu pojedynczych 

kopii genomu wirusa. 

Aktualnie powszechnie stosowane 

testy wykrywajàce DNA HPV oparte 

sà na zasadzie amplifikacji (wzmocnienia) 

sygna∏u lub na amplifikacji 

genomu HPV. Testem wykorzystujàcym 

metod´ amplifikacji sygna∏u jest 

test Hybrid Capture II (HC2) firmy 

Digene. Test HC2 wykorzystuje specyficzne 

sondy RNA dla 13 typów 

wysokoonkogennych wirusów HPV 

(typy 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 

52, 56, 58, 59 i 68). W pierwszym 

etapie procesu HC2 nici DNA 

zawartych w pobranym materiale 

wirusów HPV ulegajà denaturacji 

i rozdzieleniu. Nast´pnie sondy RNA 

wià˝à si´ (hybrydyzujà) z komplementarnymi 

niçmi DNA. Przeciwcia∏a 

op∏aszczone na sta∏ym pod∏o˝u 

(mikrop∏ytkach) wychwytujà tylko 

hybrydy RNA z DNA. Zwiàzane hybrydy 

ulegajà op∏aszczeniu przez przeciwcia∏a 

wtórne zwiàzane z fosfatazà 

alkalicznà. Dodany do roztworu substrat 

chemoiluminescencyjny jest 

rozszczepiany przez fosfataz´ alkalicznà, 

co wyzwala reakcj´ Êwietlnà. 

Emisja Êwiat∏a jest mierzona przez 

wyspecjalizowane urzàdzenie laboratoryjne 

zwane luminometrem, 

a iloÊç wykrytego Êwiat∏a jest proporcjonalna 

do iloÊci DNA obecnego 

w badanej próbce. Zestaw jest 

wykalibrowany w ten sposób, ˝e 

wykrywa iloÊci DNA powy˝ej 4700 

kopii DNA (1 pg/ml) mierzone przy 

wykorzystaniu wzgl´dnych jednostek 

Êwiat∏a (Relative Light Unit – RLU). 

Jest to czu∏oÊç zoptymalizowana do 

wykrywania klinicznie istotnych iloÊci 

DNA HPV. Wed∏ug danych producenta 

czu∏oÊç testu HC2 w wykrywaniu 

zaawansowanego CIN i raka 

przekracza 96%. Zestaw nie umo˝liwia 

typowania wirusów, czyli nie 

daje odpowiedzi który lub które konkretne 

typy wirusów obecne sà 

w próbce. Ze wzgl´du na brak kontroli 

iloÊci przeniesionego do próbki 

materia∏u niezbyt wiarygodne mo˝e 

byç wnioskowanie o iloÊciowym ∏adunku 

DNA na podstawie nat´˝enia 

RLU jako czynnika ró˝nicujàcego zaawansowanie 

dysplazji nab∏onka 

szyjki macicy [14]. 

Testami wykorzytujàcymi metod´ amplifikacji 

genomu sà testy oparte na 

metodzie PCR (Polymerase Chain 

Reaction). Komercyjnym, wystandaryzowanym 

testem wykorzystujàcym 

metod´ PCR jest test Amplicor firmy 

Roche. W metodzie Amplicor wykorzystywane 

sà startery amplifikujàce 

konserwatywny region DNA kodujàcy 

bia∏ko L1 wirusów HPV wysokiego 

ryzyka. Wyprodukowane fragmenty 

(amplikony) sà wychwytywane przez 

komplementarne nici DNA op∏aszczone 

na mikrop∏ytkach i uwidoczniane 

na zasadzie detekcji kolorometrycznej. 

Test wykonuje jednoczesnà amplifikacj´ 

DNA HPV oraz beta globiny 

jako kontrol´ pozytywnà metody. 

Brak detekcji beta globiny w oznaczonej 

próbce wskazuje, ˝e oznaczany 

materia∏ jest nieadekwatny, co 

najcz´Êciej ma miejsce w przypadkach 

b∏´dów w jego pobraniu, lub 

gdy próbka zawiera inhibitory reakcji. 

W metodzie Amplicor oznaczanych 

jest tych samych 13 typów HPV wysokiego 

ryzyka, co w metodzie HC2. 

Wymazy cytologiczne z szyjki macicy 

powinny byç pobierane na pod∏o˝e 

p∏ynne, przeznaczone do transportu 

materia∏u do celów cytologii cienkowarstwowej 

(PreservCyt lub Sure- 

Path). Test nie reaguje niespecyficznie 

z innymi wirusami, w tym HPV 

niskiego ryzyka, bakteriami, dro˝d˝ami 

i nie jest wra˝liwy na zanieczyszczenie 

próbki krwià. Test wykrywa 

HPV: 31, 52, 58 i 59 z czu∏oÊcià 240 

kopii/mL, a genotypy 16, 18, 33, 35, 

39, 45, 51, 56 i 68 z czu∏oÊcià 100 

kopii/mL. Czu∏oÊç analityczna testu 

Amplicor, czyli zdolnoÊç do identyfikowania 

kobiet zara˝onych wirusem 

HPV wysokiego ryzyka jest wi´ksza 

ni˝ czu∏oÊç testu HC2 (odpowiednio 

96% i 89%). Podobna jest natomiast 

zdolnoÊç obu testów do identyfikowania 

kobiet z klinicznie istotnymi 

zmianami nab∏onka szyjki macicy 

(≥ CIN3) [15]. Jednak pozytywna 

wartoÊç predykcyjna oznaczeƒ DNA 

HPV w wykrywaniu HSIL (czyli odsetek 

kobiet z pozytywnym wynikiem 

testu, u których stwierdza si´ HSIL) 

jest niska i nie przekracza kilku procent. 

Spowodowane jest to du˝à liczbà 

infekcji przemijajàcych, zw∏aszcza 

w m∏odszych grupach wiekowych 

i faktem, ˝e tylko bardzo niewielki 

procent wszystkich przypadków infekcji 

ulega progresji do CIN 3 i raka. 

Typy wysokiego ryzyka onkogennego 

sà stwierdzane w oko∏o 50% zmian 

opisywanych jako ASCUS wg systemu 

Bethesda 2001, co najmniej 

w 70% zmian LSIL i 95% zmian 

HSIL. U oko∏o 4% kobiet w wieku 

30-60 r. ˝ z prawid∏owym wynikiem 

cytologii stwierdza si´ HR-HPV. 

U oko∏o 8-10% z nich rozwinie si´ 

w ciàgu 4 lat CIN 3 [17,18]. 

Wed∏ug aktualnych poglàdów, popartych 

badaniami klinicznymi oraz farmako-ekonomicznymi, 

oznaczanie 

DNA HPV mo˝e byç uzasadnione: 

– w dalszym post´powaniu u kobiet 

z wynikiem cytologii opisanym jako 

ASC-US wg systemu Bethesda 

2001; 

– jako pierwotny skrining cytologiczny 

u kobiet ≥ 30. r. ˝; 

– do monitorowania kobiet po leczeniu 

CIN [19]. 

Badanie ALTS (ASCUS/LSIL Triage 

Study) wykaza∏o, ˝e pojedyncze oznaczenie 

obecnoÊci wysokoonkogenych 

typów wirusów HPV wychwytuje nieprawid∏owoÊci 

wczeÊniej, z wi´kszà 

czu∏oÊcià ni˝ cytologia i pozwala uniknàç 

kierowania do kolposkopii oko∏o 

50% pacjentek z ASCUS [20]. 

Oznaczanie obecnoÊci wirusów wysokoonkogennych 

HPV mo˝e byç 

wykorzystane tak˝e w skrinningu 

pierwotnym, gdzie cytologia cienkowarstwowa 

zarezerwowana jest dla 

6-10% wyników pozytywnych [21]. 

Mo˝e byç tak˝e wykonywane jako 

badanie po∏àczone z cytologià, co 

zwi´ksza specyficznoÊç i czu∏oÊç skriningu 

oraz pozwala wyd∏u˝yç odst´py 

mi´dzy badaniami [22]. U kobiet 

poni˝ej 30 r. z. prowadzenie skriningu 

przy pomocy oznaczeƒ DNA HPV 

nie jest rekomendowane ze wzgl´du 

na du˝à liczb´ zaka˝eƒ przemijajàcych 

w tej grupie pacjentek. Jednak 

u kobiet po 35 r. ˝ specyficznoÊç 

oznaczeƒ DNA HPV zrównuje si´ 

z cytologià [23]. Wymaz na obecnoÊç 

wirusów HPV mo˝e byç pobierany 

samodzielnie przez kobiet´ 

z porównywalnà czu∏oÊcià i specyficznoÊcià 

oznaczeƒ, jaka ma miejsce 

w przypadku pobierania wymazu 

przez lekarza lub piel´gniark´. Takie 

podejÊcie umo˝liwia wprowadzenie 

skriningu raka szyjki macicy w krajach, 

gdzie dost´p do opieki medycznej 

jest utrudniony. Obecnie 

trwajà populacyjne badania prospektywne, 

majàce na celu ustalenie 

miejsca oznaczania DNA HPV w skriningu 

raka szyjki macicy. Analizujàc 

przy pomocy modelu matematycznego 

kliniczne i ekonomiczne skutki 

ró˝nych modeli pro-wadzenia skriningu 

Goldie i wsp. wykazali, ˝e 

u kobiet ≥ 30 r. ˝. wykorzystanie 

oznaczeƒ DNA HPV ∏àcznie z cytologià, 

powoduje wi´ksze zmniejszenie 

zachorowalnoÊci na raka szyjki macicy 

i jest bardziej op∏acalne ni˝ prowadzenie 

skriningu przy pomocy 

konwencjonalnej cytologii. Efekt ten 

osiàgni´ty by∏ zarówno przy wykorzystaniu 

HPV do weryfikacji niejednoznacznych 

wyników cytologii, jak 

i w po∏àczonym skriningu przy wyd∏u˝onych 

jego interwa∏ach. [24] 

Po leczeniu zabiegowym zmian typu 

21

22 

CIN 3, w przypadku ca∏kowitego ich 

usunićia, dochodzi do eliminacji wirusa 

HPV. Niestety, a˝ w oko∏o 10% 

nie udaje si´ usunàç wszystkich 

zmian. Rutynowe post´powanie po 

leczeniu CIN 3 obejmuje wykonywanie 

cytologii w odst´pach co kilka 

miesićy przez okres do 2 lat. Poniewa˝ 

negatywna wartoÊç predykcyjna 

testu HPV w wykrywaniu choroby 

przetrwa∏ej jest wy˝sza ni˝ cytologii, 

oznaczanie HR HPV u kobiet po leczeniu 

CIN pozwala w przypadku 

wyniku negatywnego na zmniejszenie 

liczby wizyt kontrolnych i zaoszcz´dzenie 

Êrodków [25-28]. 

Oznaczanie transkryptów 

mRNA E6/E7 

Jak ju˝ wspomniano wi´kszoÊç infekcji 

wirusem HPV jest przemijajàcych 

i tylko bardzo niewielki procent 

zaka˝eƒ doprowadzi do rozwoju CIN 

i raka. Próby poprawy swoistoÊci klinicznej 

oznaczeƒ DNA HPV i poprawy 

pozytywnej wartoÊci predykcyjnej 

sk∏aniajà do zastosowania metod, 

których za∏o˝enia bardziej odpowiadajà 

patogenezie procesu CIN i biologii 

wirusa. 

Po zaka˝eniu w wi´kszoÊci przypadków 

dochodzi do eliminacji wirusa 

z ustroju dzi´ki odpowiedzi komórkowej 

ustroju. W niektórych przypadkach 

infekcja HPV przechodzi w stan 

latentny, kiedy ma∏a grupa komórek 

zawiera DNA wirusa w niewielkiej 

liczbie kopii. Taki bezobjawowy stan 

mo˝e utrzymywaç si´ przez wiele lat. 

Je˝eli uk∏ad gospodarza odporno- 

Êciowy nie jest w stanie kontrolowaç 

wirusa, to zazwyczaj 3 do 6 miesićy 

po zaka˝eniu pojawiajà si´ brodawki 

p∏ciowe lub zmiany nab∏onkowe szyjki 

macicy niskiego stopnia (LSIL) 

[29]. Na tym etapie eliminacja wirusa 

i regresja zmian ma miejsce w 80% 

przypadków. U oko∏o 10-20% osób, 

które wykazujà kliniczne objawy zaka˝enia 

wirusem dochodzi do infekcji 

przetrwa∏ej. Infekcja przetrwa∏a 

jest konieczna do rozwoju zmian 

przednowotworowych i raka szyjki 

macicy. Po oko∏o 4-5 latach od momentu 

zaka˝enia infekcja przetrwa∏a 

mo˝e doprowadziç w oko-∏o 8% 

przypadków do rozwoju zmian typu 

CIN 2/3 [30,31]. W ciàgu 10 lat ponad 

po∏owa zmian typu CIN 3 ulegnie 

progresji do raka inwazyjnego 

[32,33]. 

Zaka˝eniu wirusem HPV ulegajà komórki 

podstawne nab∏onka paraepidermoidalnego. 

Po wniknićiu do 

komórki wirus pozbywa si´ kapsydu 

i wnika do jàdra. W jàdrze DNA wirusa 

poczàtkowo pozostaje w formie episomalnej 

oddzielnie od DNA komórki. 

Episomy ulegajà replikacji niezale˝nie 

od DNA gospodarza. Replikacj´ umo˝liwiajà 

dwa wczesne bia∏ka wirusa E1 

i E2. Ekspresja genów E5, E6 i E7 

opóênia ró˝nicowanie zaka˝onych 

komórek i stymuluje ich proliferacj´. 

Zainfekowane komórki migrujà w kierunku 

warstwy poÊredniej i powierzchownej 

nab∏onka gdzie ulegajà 

zró˝nicowaniu. Komórki pozostajà 

w fazie S cyklu komórkowego, co 

prowadzi do wyprodukowania tysićy 

kopii wirusa. W warstwie poÊredniej 

zostaje zapoczàtkowana produkcja 

bia∏ek L1 i L2 wirusa co prowadzi do 

syntezy kapsomerów. W warstwie 

powierzchownej nab∏onka tworzà si´ 

kapsydy, zawierajàce DNA wirusa. 

W miar´ z∏uszczania si´ powierzchownej 

warstwy nab∏onka czàstki 

wirusa zostajà uwolnione do przestrzeni 

zewnàt-rzkomórkowej. 

Warunkiem rozwoju zmian typu 

HSIL, które zazwyczaj powstajà na 

pod∏o˝u LSIL, jest infekcja przetrwa∏a 

i produkcja znaczàcych iloÊci bia∏ek 

E6/E7. W przypadku wi´kszoÊci wirusów 

wyokoonkogennych HPV wzrost 

ekspresji E6/E7 stwierdza si´ po integracji 

wirusa z genomem komórki 

[34]. Regulatorem transkrypcji HPV 

jest gen kodujàcy wczesne bia∏ko E2. 

W przypadku integracji genomu HPV 

z genomem komórki cz´sto dochodzi 

do p´knićia DNA wirusa w obr´bie 

genu E2, co prowadzi do utraty 

negatywnego sprz´˝enia zwrotnego 

regulujàcego transkrypcj´ wirusa. 

Efektem tego jest nasilenie transkrypcji 

bia∏ek E6 i E7. W zmianach 

HSIL, w przeciwieƒstwie do zmian 

typu LSIL, ekspresja bia∏ek L1 i L2 

jest bardzo s∏aba, lub nie stwierdza 

si´ jej w ogóle. 

Badania z lat 80-tych i 90-tych wskazywa∏y, 

˝e w zmianach wczesnych 

nab∏onka szyjki macicy typu LSIL genom 

wirusa HPV wyst´puje w postaci 

episomalnej, po czym w miar´ zaawansowania 

procesu ulega integracji 

i w HSIL oraz w raku inwazyjnym wyst´puje 

wy∏àcznie w postaci zintegrowanej 

[35,36]. Te poglàdy nie 

potwierdzi∏y si´ w Êwietle nowszych 

badaƒ prowadzonych przy u˝yciu 

czulszych metod wykrywajàcych 

HPV. Obecnie wiadomo, ˝e w zmianach 

typu LSIL mo˝na spotkaç 

zarówno genom HPV w postaci episomalnej, 

zintegrowanej, jak i obie te 

formy jednoczeÊnie. Wczesna integracja 

ma miejsce w oko∏o 50% 

wszystkich LSIL [37]. Z drugiej strony 

w rakach inwazyjnych oraz w CIN 3, 

w przypadku najpowszechniejszych 

typów HPV nie spotyka si´ wy∏àcznie 

postaci episomalnych, chocia˝ stwierdza 

si´ przypadki raka z mieszanà 

formà genomu HPV [38]. 

Dla progresji zmian neopalstycznych 

nab∏onka szyjki macicy konieczna 

jest aktywnoÊç genów kodujàcych 

bia∏ka E6 i E7 HPV. W wi´kszoÊci 

zmian typu LSIL stwierdza si´ s∏abà 

ekspresj´ bia∏ek E6 i E7. Mo˝e to wynikaç 

z faktu, ˝e transkrypty E6i E7 

pochodzàce z form episomalnych 

genomu HPV sà o wiele mniej stabilne 

ni˝ transkrypty pochodzàce 

z form zintegrowanych [39,40]. Ekspresja 

onkogenów E6 i E7 mo˝e 

wić s∏u˝yç jako wskaênik potencja∏u 

progresji do zmian typu HSIL i raka 

inwazyjnego [41,42]. 

Oznaczanie onkogenów E6 i E7 jest 

mo˝liwe za pomocà pracoch∏onnych 

technik laboratoryjnych wykorzystujàcych 

metod´ PCR i ró˝ne typy starterów. 

Obecnie na rynku jest dost´pny 

wystandaryzowany, powtarzalny, komercyjny 

test, który umo˝liwia oznaczanie 

pe∏nej d∏ugoÊci transkryptów 

mRNA onkogenów E6 i E7. Test Pre- 

Tect HPV-Proofer opracowany przez 

firm´ NorChip i rozwini´ty przez 

bioMérieux wykorzystuje reakcj´ 

amplifikacji mRNA za pomocà odwrotnej 

transkryptazy, RNazy oraz 

polimerazy RNA. Test amplifikuje 

mRNA pićiu typów wirusów wysokoonkogennych 

HPV: 16,18, 31, 33, 

45. Produkty transkrypcji sà wykrywane 

w czasie rzeczywistym za pomocà 

jednoniciowych oligonukleotydowych 

sond po∏àczonych ze znacznikiem fluorescencyjnym, 

który ulega ods∏onićiu 

tylko po hybrydyzacji sond 

z docelowym mRNA. Test zawiera 

kontrol´ pozytywnà (syntetyczne oligonukleotydy 

identyczne z wirusowymi) 

oraz negatywnà (woda 

pozbawiona RNazy). Materia∏ biologiczny 

do oznaczeƒ jest pobierany 

z szyjki macicy na pod∏o˝e p∏ynne 

(Nuclisens Lysis Buffer bioMérieux) 

za pomocà szczoteczki do cytologii. 

JakoÊç próbki jest monitorowana 

w ka˝dej reakcji poprzez amplifikacj´ 

transkryptu genu U1A. Jest to gen 

ulegajàcy sta∏ej transkrypcji, konieczny 

dla zachowania podstawowych 

funkcji komórki. Brak obecnoÊci jego 

transkryptów Êwiadczy o degradacji 

próbki lub zbyt ma∏ej liczbie zawartej 

w niej komórek. 

Wi´kszoÊç infekcji HPV jest nieszkodliwych 

i ust´puje samoistnie. O ile 

w normalnej populacji cz´stoÊç zaka˝eƒ 

HPV waha si´ w granicach 

10%-30% kobiet, to zmiany typu 

LSIL wyst´pujà u oko∏o 1,6%, HSIL – 

u 0,5% a inwazyjny rak szyjki 

u 0,02%. Przewaga oznaczeƒ trans-

kryptów mRNA nad DNA HPV polega 

na tym, ˝e PreTect HPV-Proofer 

wykrywa tylko te przypadki zaka˝eƒ, 

w których wirusy utraci∏y swój mechanizm 

kontroli i produkujà onkogenne 

proteiny. Oznaczenie E6/E7 

mRNA dostarcza lekarzowi i pacjentce 

klinicznie istotnych informacji i nie 

wywo∏uje niepotrzebnego niepokoju 

u znacznej liczby kobiet. Dost´pne 

komercyjnie testy oznaczajàce DNA 

HPV wykrywajà strukturalny region 

L1 genomu. Region ten odgrywa 

g∏ównà rol´ w tworzeniu struktury 

wirusa, ale nie jest zaanga˝owany 

w mechanizm onkogenny. W przypadku 

utraty regionu L1 wirusa na 

skutek integracji do ludzkiego genomu, 

testy DNA okreÊlà próbk´ jako 

negatywnà, nawet pomimo obecnej 

aktywnoÊci onkoprotein E6/E7 prowadzàcej 

do transformacji komórki. 

W 3-4% przypadków raka szyjki macicy 

nie mo˝na stwierdziç obecnoÊci 

DNA HPV u˝ywajàc powszechnie 

dost´pnych komercyjnych testów 

[43]. Specy-ficznoÊç oznaczeƒ DNA 

dla wykrywania stanów przednowotworowych 

i nowotworów szyjki macicy 

jest s∏aba, co spowodowane jest 

du˝à liczbà zaka˝eƒ nie wywo∏ujàcych 

nieprawid∏owych zmian w nab∏onku 

[44]. U kobiet z prawid∏owà 

cytologià transkrypty mRNA stwierdzane 

sà czterokrotnie rzadziej ni˝ 

DNA HPV, u kobiet z ASCUS i LSIL – 

dwukrotnie rzadziej. Przek∏ada si´ to 

na popraw´ specyficznoÊci testu 

oraz jego pozytywnej wartoÊci predykcyjnej 

w porównaniu do oznaczeƒ 

DNA HPV. SpecyficznoÊç PreTect 

HPV-Proofer w wykrywaniu HSIL jest 

oceniana na 97,3% a jego pozytywna 

wartoÊç predykcyjna na 10,3%. 

Dla DNA HPV wartoÊci te wynoszà 

odpowiednio 90% i 3,7% [45]. 

Oznacza to, ˝e zastosowanie oznaczeƒ 

mRNA E6/E7 pozwala na 

znaczne oszcz´dnoÊci. W ró˝nych 

badaniach wykazano, ˝e test mRNA 

jest negatywny w oko∏o 50% zmian 

typu CIN 2 i 20% zmian CIN 3, ale 

pozytywny we wszystkich przypadkach 

raka inwazyjnego [42,50,51]. 

Mo˝e to wynikaç z faktu, ˝e nie 

wszystkie zmiany CIN 2/3 ulegajà 

progresji do raka. Byç mo˝e dalsze 

badania pozwolà stwierdziç, czy nieobecnoÊç 

transkryptów E6/E7 

w zmianach typu CIN 2/3 wià˝e si´ 

z brakiem progresji tych zmian. Co 

ciekawe, w wi´kszoÊci badaƒ czu∏oÊç 

testu PreTect HPV-Proofer w wykrywaniu 

raka szyjki macicy jest podobna 

do czu∏oÊci testów opartych na 

wykrywaniu DNA wi´kszej liczby typów 

wirusa [45-48]. Spowodowane 

jest to tym, ˝e za rozwój wi´kszoÊci 

przypadków raka szyjki macicy odpowiedzialnych 

jest kilka najpowszechniej 

wyst´pujàcych typów HPV. 

W meta-analizie przeprowadzonej 

przez Clifforda 5 typów HPV: 

16,18,31,33,45 by∏o wykrywanych 

w 97% przypadków raka szyjki macicy 

w Europie, Ameryce Pó∏nocnej 

i Australii [49]. Wykrywanie dodatkowych 

typów powoduje skomplikowanie 

i przed∏u˝enie procedury, 

a tylko marginalnie zwi´ksza czu∏oÊç 

testu. Wykazano, ˝e prowadzenie 

skriningu szyjki macicy za pomocà 

testu wykrywajàcego wićej ni˝ 10 

typów wirusa bardziej zmniejsza jego 

specyficznoÊç ni˝ zwi´ksza czu- 

∏oÊç [16]. Miejsce oznaczeƒ transkryptów 

mRNA w ró˝nych modelach 

skriningu raka szyjki macicy powinny 

wskazaç dalsze, prospektywne badania 

populacyjne. 

ObecnoÊç transkryptów mRNA pozwala 

z doÊç du˝ym prawdopodobieƒstwem 

przewidzieç infekcj´ 

przetrwa∏à, co mo˝e mieç pewne 

znaczenie w przewidywaniu skutecznoÊci 

profilaktycznych szczepionek 

przeciwko zaka˝eniu HPV. Dwuletnia 

obserwacja kobiet zaka˝onych HPV 

i z prawid∏owymi wynikami cytologii 

wykaza∏a infekcj´ przetrwa∏à u 64% 

je˝eli na wst´pie stwierdzono obecnoÊç 

transkryptów E6/E7 [51]. 

Wed∏ug badania ALTS wysokoonkogenne 

typy HPV stwierdza si´ 

w 83% zmian typu LSIL, czego efektem 

jest niewielka korzyÊç kliniczna 

i farmakoekonomiczna nieop∏acalnoÊç 

oznaczeƒ DNA HPV w tych 

przypadkach [52]. Istotne w skriningu 

raka szyjki macicy jest zmniejszenie 

do minimum liczby kobiet kierowanych 

do dalszej, kosztownej diagnostyki, 

bez istotnego zmniejszenia 

czu∏oÊci badaƒ. U kobiet z rozpoznaniami 

ASCUS i LSIL oznaczanie 

transkryptów E6/E7 jako czynnika 

prognostycznego progresji CIN do 

raka jest bardziej op∏acalne ni˝ oznaczanie 

DNA HPV [41]. W badaniu 

monitorujàcym dalsze losy 77 kobiet 

z ASCUS/LSIL okaza∏o si´, ˝e w przypadku 

stwie-rdzenia mRNA E6/E7 

ryzyko rozwoju CIN2+ w okresie 2 

najbli˝szych lat jest 69,8 razy wi´ksze 

ni˝ u kobiet z negatywnym 

testem. ObecnoÊç DNA HPV podnosi∏a 

ryzyko tylko 5,7 razy [53]. Po∏àczenie 

oznaczeƒ HPV RNA i cytologii 

w skriningu raka szyjki macicy mo˝e 

daç w efekcie jego wy˝szà czu∏oÊç 

i specyficznoÊç. 

Na podstawie dotychczasowych wyników 

badaƒ mo˝na stwierdziç, ˝e 

oznaczanie transkryptów E6/E7 jest 

obiecujàcà perspektywà w profilaktyce 

raka szyjki macicy, zw∏aszcza je˝eli 

chodzi o ocen´ ryzyka rozwoju bardziej 

zaawansowanych zmian. PreTect 

HPV-Proofer pozwala wykryç mniejszà 

liczb´ kobiet z wynikiem pozytywnym 

ni˝ testy oparte na oznaczaniu 

DNA HPV, ale takich które wymagajà 

dalszej diagnostyki. 

Aby wprowadziç dany test do badaƒ 

prowadzonych na szerokà skal´ muszà 

byç spe∏nione warunki dotyczàce 

jego standaryzacji. Obecnie zaka˝enia 

wirusem HPV wykonywane sà za 

pomocà wielu rodzajów testów. 

Mo˝na je podzieliç na testy komercyjne 

przeznaczone do diagnostyki 

medycznej in vitro oraz testy „home 

made”, „research use only”, produkowane 

przez ma∏e firmy medyczne 

lub laboratoria do badaƒ naukowych, 

lub bez okreÊlonego przez 

producenta przeznaczenia. Decydujàc 

si´ na wybór testu nale˝y wić 

zwróciç uwag´ na to czy test jest 

przeznaczony do diagnostyki in vitro, 

czy wy∏àcznie do badaƒ naukowych, 

ile genotypów wysokiego ryzyka test 

wykrywa, czy producent okreÊla 

zasady pobierania próbek, ich transportu 

i przechowywania, czy do 

ka˝dej serii oznaczeƒ laboratorium 

do∏àcza kontrole pozytywne i negatywne, 

jakie sà ograniczenia procedury 

i w jakich okolicznoÊciach niezale˝nych 

od pracy laboratorium mo˝na 

uzyskaç wyniki fa∏szywie ujemne, jaka 

jest czu∏oÊç, swoistoÊç i odtwarzalnoÊç 

testu [54]. Omawiane tutaj 

testy molekularne cechujà si´ dok∏adnà 

specyfikacjà okreÊlonà przez 

producenta i zosta∏y sprawdzone 

w warunkach klinicznych. Dla ka˝dego 

z nich przeprowadzone zosta∏y 

badania powtarzalnoÊci wyników. 

Ostatni etap badania – detekcja wykonywana 

jest metodami, które sà 

∏atwiejsze do interpretacji i bardziej 

powtarzalne ni˝ metoda elektroforezy. 

Ka˝de oznaczenie jest wykonywane 

w oddzielnej, pojedynczej probówce, 

co chroni przed kontaminacjà 

i uzyskiwaniem wyników fa∏szywie 

pozytywnych. Nale˝y pami´taç, ˝e 

zabezpieczenie jakoÊci przek∏ada si´ 

na cen´ i zazwyczaj standaryzowane 

testy komercyjnego u˝ytku sà dro˝sze 

ni˝ testy przeznaczone do innych 

celów. W badaniach prowadzonych 

na du˝à skal´ nadzwyczaj istotne 

jest jednak zapewnienie ich jakoÊci. 

Z tego powodu do oznaczeƒ wykonywanych 

w praktyce klinicznej rekomendowane 

mogà byç jedynie 

produkty spe∏niajàce powy˝sze wymagania. 

PiÊmiennictwo u Autora 

23

ocena zestawu 

Ocena zestawu diagnostycznego Creatinine Enzymatic 

firmy Thermo Fisher Scientific 

mgr Ewa Kanas 

Dział Diagnostyki Laboratoryjnej 

Szpital Wojewódzki im. Św. Łukasza 

w Tarnowie 

24 

1. Informacje wst´pne 

Zestaw diagnostyczny produkowany 

przez firm´ Thermo Fisher Scientific 

(Finlandia) przeznaczony jest do ilo- 

Êciowego oznaczania st´˝enia keatyniny 

w ludzkiej surowicy, osoczu 

i moczu metodà enzymatycznà. 

Oznaczanie kreatyniny odbywa si´ 

przy u˝yciu enzymatycznego testu 

kolorymetrycznego wed∏ug nast´pujàcego 

przebiegu reakcji: 

kreatynina + H 2 O 

kreatyna + H 2 O 

Kreatynina jest przekszta∏cana w sarkozyn´ 

przy pomocy kreatyninazy 

i kreatynazy, a sarkozyna w glicyn´ 

i formaldehyd. Uwolniony w reakcji 

nadtlenek wodoru reaguje z 4-aminofenazonem 

i HTIB tworzàc chromogen 

chinonoiminy. IntensywnoÊç 

barwy jest wprost proporcjonalna do 

st´˝enia mierzonej fotometrycznie 

kreatyniny przy d∏ugoÊci fali 540 nm. 

Kalibracja przeprowadzana jest przy 

u˝yciu zalecanego przez producenta 

multikalibratora sCal (nr kat 28 065). 

Wyniki badanych próbek obliczane sà 

automatycznie przez analizator z wykorzystaniem 

krzywej kalibracyjnej. 

Ryc. 1. Przyk∏ad krzywej kalibracyjnej 

Konelab 20/30/60 

kreatyninaza 

➝ kreatyna 

kreatynaza 

➝ sarkozyna + mocznik 

Zakres pomiarowy dla oznaczeƒ 

kreatyniny metodà enzymatycznà 

mieÊci si´ w granicach: 

dla surowicy i osocza 10-2500 

mmol/l (0,11-28 mg/dl) dla moczu 

0,2-40 mmol/l (2,3-452 mg/dl). 

Granica wykrywalnoÊci (czu∏oÊci 

analitycznej) wynosi odpowiednio dla 

surowicy 2 mmol/l (0.02 mg/dl) i dla 

moczu 0,002 mmol/l (0.02 mg/dl). 

oksydaza sarkozynowa 

sarkozyna + H 2 O + O 2 ➝ glicyna + HCHO + H 2 O 2 

peroksydaza 

H 2 O 2 + 4-aminofenazon + HTIB*➝chromogen chinonoiminy + H 2 O + HI 

*HTIB = kwas 2,4,6-trijodo-3-hydroksybenzoesowy 

Interferencje 

Na oznaczenie nie ma wp∏ywu: 

hiperbilirubinemia poni˝ej 400 mmol/L 

(23,4 mg/dl) hemoliza poni˝ej 10 g/L 

hemoglobiny lipemia poni˝ej 12 mmol/L 

(1062 mg/dl) Intralipidu. 

2. PrzydatnoÊç diagnostyczna 

Kreatynina jest bezwodnikiem kreatyny 

powstajàcej w wyniku przemian 

zachodzàcych w nerkach, trzustce 

i wàtrobie. Kreatyna wykorzystywana 

jest g∏ównie przez mi´Ênie jako êród∏o 

energii. Oko∏o 1-2% kreatyny 

mi´Êniowej dziennie ulega przemianie 

do kreatyniny i jest wydalana 

z moczem. St´˝enie kreatyniny w surowicy 

zale˝y od masy mi´Êniowej, 

p∏ci oraz od iloÊci mi´sa w diecie. 

Ze wzgl´du na fakt, ˝e kreatynina 

wydzielana jest wy∏àcznie przez 

nerki i praktycznie nie ulega reabsorbcji, 

ani nie jest wydzielana przez 

kanaliki nerkowe, oznaczenie kreatyniny 

znalaz∏o zastosowanie w diagnostyce 

zaburzeƒ funkcji filtracyjnej nerek. 

Przewlek∏a choroba nerek przebiega 

bezobjawowo lub skàpoobjawowo, 

a˝ do stadium schy∏kowej przewlek∏ej 

niewydolnoÊci nerek – stàd bardzo 

wa˝nà rol´ w skriningu chorób 

nerek przypisuje si´ badaniom laboratoryjnym, 

a zw∏aszcza st´˝eniu 

kreatyniny i empirycznemu wyliczaniu 

wielkoÊci przesàczania k∏´bowego 

GFR przy u˝yciu nast´pujàcych 

zmiennych: 

➣ st´˝enie kreatyniny w surowicy 

➣ wiek w latach (doroÊli powy˝ej 

18-tego roku ˝ycia) 

➣ p∏eç 

➣ rasa 

W pilota˝owym badaniu przeprowadzonym 

w Polsce w 2004 r. przez 

PolNef na grupie liczàcej oko∏o 

2,5 tyÊ. osób, cechy uszkodzenia 

nerek stwierdzono u 16% osób poddanych 

badaniom. Istotnym jest 

wić wczesne wykrywanie PChN, 

poniewa˝ pozwala na skuteczne hamowanie 

jej progresji do schy∏kowej 

niewydolnoÊci nerek, wymagajàcej 

kosztownego leczenia nerkozast´pczego. 

Przewlek∏a niewydolnoÊç 

nerek stanowi tak˝e niezale˝ny, wa˝ny 

czynnik ryzyka powik∏aƒ sercowonaczyniowych 

i zwi´kszonej ÊmiertelnoÊci, 

co dodatkowo uzasadnia 

podjćie dzia∏aƒ diagnostycznych, 

terapeutycznych i edukacyjnych. 

Ponadto relacja pomi´dzy st´˝eniem 

kreatyniny we krwi, a filtracjà k∏´bkowà 

jest nieliniowa (niskim wartoÊciom 

filtracji k∏´bkowej mo˝e towarzyszyç 

prawid∏owe lub graniczne st´˝enie 

kreatyniny). Sytuacja ta mo˝e prowadziç 

do stosowania niew∏aÊciwych 

dawek leków i nara˝enia chorego na 

zwi´kszone ryzyko ich toksycznoÊci. 

Oznaczenie kreatyniny, a tak˝e bezpoÊrednie 

wyliczenie wielkoÊci eGFR 

jest wić bardzo istotnym parametrem 

w diagnostyce chorób nerek. 

Ze wzgl´du na liczne interferencje 

w metodzie z kwasem pikrynowym 

(m. in. wp∏yw temperatury, st´˝enie 

NaOH oraz kwasu pikrynowego, 

obecnoÊç w surowicy substancji 

absorbujàcych Êwiat∏o o tej samej 

d∏ugoÊci fali) poszukiwano innych

metod oznaczania kreatyniny. Jednà 

z nich jest oceniana metoda enzymatyczna. 

3. Sk∏ad zestawu 

W sk∏ad zestawu wchodzi: 

– Odczynnik A 4 x 40 ml 

– Odczynnik B 4 x 20 ml 

Odczynniki sà gotowe do u˝ycia. 

Zestaw dodatkowy niezb´dny do 

wykonywania badaƒ: 

Washfluid (nr kat. PL 014) 8 x 20 ml 

Kalibracja – sCal, nr kat. 28065 

Kontrola jakoÊci – surowica/osocze: 

Nortrol, nr kat. 28 057; Abtrol, nr kat. 

28 056 

Kontrola jakoÊci -mocz: uTrol, nr kat. 

PL036; uTrol High, nr kat. PL037 

4. Procedura oceny zestawu 

Creatinine (Enzymatic) 

Ocena zestawu przeprowadzona 

by∏a w Zak∏adzie Diagnostyki Laboratoryjnej 

Szpitala Wojewódzkiego 

im. Âw. ¸ukasza w Tarnowie w dniach 

15 maja – 15 czerwca 2007 r., przy 

u˝yciu analizatora biochemicznego 

Konelab PRIME 60. 

Ocenie poddano: 

a) dok∏adnoÊç 

b) powtarzalnoÊç 

c) odtwarzalnoÊç, 

d) stabilnoÊç na pok∏adzie analizatora 

biochemicznego Konelab PRIME 60 

e) wydajnoÊç zestawu 

5. Wyniki 

Ad. 4 a) Ocena dok∏adnoÊci wyników 

oznaczeƒ kreatyniny metodà 

enzymatycznà 

Zgodnie z obowiàzujàcymi obecnie 

definicjami, dokonano zasadniczo 

nie oceny dok∏adnoÊci, ale oceny 

poprawnoÊci wyników oznaczeƒ tj. 

szacowano stopieƒ zgodnoÊci mi´dzy 

wartoÊcià Êrednià z serii a deklarowanà 

przez producenta wartoÊcià 

nominalnà. 

Wykonano po 20 oznaczeƒ st´˝enia 

kreatyniny w materia∏ach kontrolnych 

NORTROL i ABTROL firmy 

Thermo Fisher Scientific Finlandia. 

Wyniki przedstawiono w tabeli I. 

Tabela I. Dok∏adnoÊç oznaczeƒ kreatyniny wykonanych zestawem 

Creatynine (Enzymatic) 

– 

Uzyskana dok∏adnoÊç X WartoÊç jest zgodna nominalna Bias Bias % 

z 

NORTROL 

przyj´tym kryterium 

53,0 

dla oznaczeƒ 

52,0 1,0 1,92 

kreatyniny metodà enzymatycznà. 

ABTROL 505,0 504,0 1,0 0,20 

Uzyskana dok∏adnoÊç jest zgodna z przyj´tym kryterium dla oznaczeƒ kreatyniny 

metodà enzymatycznà. 

Ad. 4 b) Ocena powtarzalnoÊci (precyzji) wyników kreatyniny metodà enzymatycznà. 

Do oceny powtarzalnoÊci wyników oznaczeƒ wykorzystano surowice kontrolne 

NORTROL (kontrola normalna) oraz ABTROL (kontrola patologiczna), dostarczone 

przez producenta zestawu. Wyniki zamieszczono w tabeli II. 

Tabela II. PowtarzalnoÊç oznaczeƒ kreatyniny metodà enzymatycznà 

WartoÊç 

– 

nominalna X Min Max SD CV% 

(µmol/L) 

NORTROL 52 53,1 52 54 0,44 0,83 

ABTROL 504 505 499 513 4,25 0.84 

Wykonujàc po 20 oznaczeƒ w serii dla dwóch materia∏ów o ró˝nych nomina∏ach 

uzyskano znakomità powtarzalnoÊç wyników w obydwu zakresach 

st´˝eƒ. 

Ryc. 2 a. PowtarzalnoÊç oznaczeƒ kreatyniny metodà enzymatycznà dla 

kontroli Nortrol 

Ryc. 2 b) PowtarzalnoÊç oznaczeƒ kreatyniny metodà enzymatycznà dla 

kontroli Abtrol 

umol/L 

umol/L 

56 

54 

52 

50 

48 

550 

527,5 

505 

482,5 

460 

PowtarzalnoÊç oznaczeƒ kreatyniny 

Nortrol 

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 

oznaczenie 


Abtrol 

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 

oznaczenie 

Ad. 4 c) Ocena odtwarzalnoÊci wyników kreatyniny metodà enzymatycznà 

Oceny zmiennoÊci pomi´dzyseryjnej (odtwarzalnoÊci) dokonano w oparciu 

o wyniki oznaczeƒ w 21 seriach w materia∏ach kontrolnych zalecanych przez 

producenta. 

Wyniki zamieszczono w tabeli III. 

25

26 

Tabela III. OdtwarzalnoÊç oznaczeƒ kreatyniny metodà enzymatycznà 

WartoÊç 

– 


(mg/L) 

NORTROL 52 (48-56) 51,3 49 53 1,19 2,32 

ABTROL 

504 

(464-544) 

512,1 495 523 9,39 1,83 

Wed∏ug zaleceƒ producenta, zestaw odczynników do oznaczania kreatyniny 

(odczynnik A +B) umieszczono i przechowywano na pok∏adzie analizatora 

Konelab PRIME 60 przez ca∏y okres oceny (30 dni). 

Badanie odtwarzalnoÊci oznaczeƒ przeprowadzono w ciàgu miesiàca 

wykonujàc tylko dwie kalibracje: w dniu rozpoczćia oceny zestawu i po 

15 dniach, co Êwiadczy o du˝ej stabilnoÊci odczynników i krzywej kalibracyjnej, 

a uzyskane wyniki sà tego potwierdzeniem. 

Ryc 3 a. OdtwarzalnoÊç oznaczeƒ kreatyniny metodà enzymatycznà dla 

kontroli Nortrol 

Ryc 3 b. OdtwarzalnoÊç oznaczeƒ kreatyniny metodà enzymatycznà dla 

kontroli Abtrol 

umol/L 

umol/L 

Ad. 4 d) Ocena stabilnoÊci zestawu na pok∏adzie analizatora biochemicznego 

Konelab Prime 60 

Badanie stabilnoÊci zestawu Creatinine Enzymatic polega∏o na umieszczeniu 

odczynników w aparacie na okres przeprowadzanej oceny i wykonywaniu 

pomiarów w materiale kontrolnym dostarczonym przez producenta. 

Wyniki przedstawiono w tabeli IV. 

Tabela IV. StabilnoÊç zestawu kreatyniny oznaczanej metodà enzymatycznà 

WartoÊç 

– 


(mg/L) 

NORTROL 52 (48-56) 51,2 49 54 1,56 3,05 

ABTROL 

56 

54 

52 

50 

48 

550 

527,5 

505 

482,5 

460 


Nortrol 

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 

504 

(464-544) 

510,4 487538 11,34 2,22 

Badanie stabilnoÊci odczynnika na pok∏adzie trwa∏o 31 dni, przez ca∏y ten okres 

reagenty znajdowa∏y si´ w analizatorze. Uzyskano bardzo dobrà odtwarzalnoÊç 

wyników, zestaw wymaga∏ wykonania tylko jednej rekalibracji (po 15 dniach od 

wstawienia do aparatu). 

dni 


Abtrol 

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 

dni 

Ryc. 4a. StabilnoÊç zestawu 

kreatyniny oznaczanej metodà 

enzymatycznà dla kontroli Nortrol 

umol/L 

56 

54 

52 

50 

48 

Ryc. 4a. StabilnoÊç zestawu 

kreatyniny oznaczanej metodà 

enzymatycznà dla kontroli Abtrol 

umol/L 

Ad. 4 e) WydajnoÊç zestawu 

Deklarowana przez producenta 

wydajnoÊç 1100 oznaczeƒ z opakowania 

jest wartoÊcià rzeczywistà. 

W warunkach testowych iloÊç przeprowadzonych 

oznaczeƒ wynosi∏a 540, 

do których wykorzystano dok∏adnie 

po∏ow´ zestawu. 

5. Uwagi ogólne 

Oceniany zestaw jest prosty w u˝yciu, 

pozwala na szybkie i precyzyjne oznaczanie 

kreatyniny w surowicy, osoczu 

krwi i moczu. Dodatkowà zaletà jest 

stabilnoÊç na pok∏adzie analizatora, bez 

koniecznoÊci wyjmowania odczynnika 

z aparatu po zakoƒczonej analizie oraz 

du˝a opornoÊç na czynniki interferujàce, 

zw∏aszcza hiperbilirubinemi´ 

nawet dla st´˝enia 400 µmol/l bilirubiny. 

Ulotka jest sformu∏owana czytelnie, 

opakowanie estetyczne, kalibrator 

i kontrole do ocenianego zestawu 

wykorzystywane sà równie˝ dla wi´kszoÊci 

parametrów biochemicznych 

wykonywanych na analizatorach 

Konelab 20/30/60, co nie obcià˝a 

oznaczenia dodatkowymi kosztami 

(koszt odczynnikowy jednego oznaczenie 

to oko∏o 0,70 z∏ netto). 

6. Wniosek 

StabilnoÊç kreatyniny 

Nortrol 

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 

oznaczenie 

StabilnoÊç kreatyniny 

Abtrol 

550 

527,5 

505 

482,5 

460 

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 

oznaczenie 

Badany zestaw Creatinine Enzymatic 

mo˝e byç wykorzystywany do pomiaru 

kreatyniny w surowicy, osoczu lub moczu 

w laboratoriach diagnostycznych. 

PiÊmiennictwo u Autora

nowości w ofercie 

Konelab PRIME 60 jest najnowszym, a zarazem najbardziej zaawansowanym 

modelem w grupie analizatorów Konelab. 

Jego zaawansowana technologia oraz nowoczesna konstrukcja zapewniajà du˝à 

wydajnoÊç oraz precyzj´ oznaczeƒ, jak równie˝ wygod´ u˝ycia. 

Jako najm∏odszy przedstawiciel rodziny 

analizatorów Konelab posiada dodatkowo 

nowe cechy, które poprawiajà 

jego ergonomi´ (zintegrowana 

z aparatem stacja robocza) i zarzàdzanie 

próbkami (detektor skrzepu). 

Nieprzerwane ∏adowanie odczynników, 

próbek i kuwet usprawnia efektywnoÊç 

pracy. 

toriów posiadajàcych ograniczonà 

przestrzeƒ. Jego nowoczesna, niewielkich 

rozmiarów konstrukcja 

umo˝liwia prac´ w wygodnej pozycji, 

bez specjalnego wysi∏ku fizycznego. 

Zintegrowany ekran dotykowy oraz 

mysz jako opcja dodatkowa umo˝liwiajà 

intuicyjnà obs∏ug´ graficznego 

interfejsu w Êrodowisku Windows XP 

i sprawiajà, ˝e rutynowe czynnoÊci 

oraz zarzàdzanie danymi przebiegajà 

wygodniej i szybciej. 

Bogate menu odczynnikowe jest 

stale rozwijane i obejmuje obecnie 

ponad 80 aplikacji dla badaƒ wykonywanych 

w surowicy, osoczu, moczu 

i innych p∏ynach ustrojowych. 

Szeroki panel badaƒ w pe∏ni zaspokaja 

potrzeby laboratorium rutynowego, 

jak i specjalistycznego. 

27 

Analizator Konelab PRIME 60 wraz 

ze stacjà roboczà zintegrowanà 

z ekranem dotykowym i klawiaturà 

jest idealnym wyborem dla labora-

42/2007 / Ten dokument nie jest prawnie obowiàzujàcy. bioMérieux Polska zastrzega prawa do modyfikacji bez powiadomienia. bioMérieux i jego niebieskie logo, Vidas, NucliSens sà zarejestrowanymi 

i chronionymi znakami towarowymi nale˝àcymi do bioMérieux S.A. lub jednego z jej przedstawicielstw / Wyprodukowano w Polsce / PASSA Zak∏ad Poligraficzny Wojciech Bia∏kowski / Konstancin-Jeziorna, ul. Lipowa 26

Aktualności bioMérieux Nr 42 plik do pobrania (format pdf)

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?