Wniosek o wydanie dowodu osobistego
Wniosek o wydanie dowodu osobistego
Wniosek o wydanie dowodu osobistego
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Urzd ...............................<br />
w ......................................<br />
Adnotacje urzdowe<br />
Numer zamówienia<br />
WNIOSEK<br />
o <strong>wydanie</strong> <strong>dowodu</strong> <strong>osobistego</strong><br />
Data złoenia wniosku<br />
Podpis i piecz osoby przyjmujcej<br />
wniosek<br />
UWAGA: Pola w rubrykach naley wypełnia czytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami.<br />
Nr ewidencyjny PESEL<br />
1. Nazwisko 1 człon<br />
2. Nazwisko 2 człon<br />
3. Imi (pierwsze)<br />
4. Imi (drugie)<br />
5. Nazwisko rodowe<br />
Imiona rodziców:<br />
6. Imi ojca<br />
7. Imi matki<br />
8. Nazwisko rodowe matki<br />
Dzie Miesic Rok<br />
9. Data urodzenia<br />
10. Miejsce urodzenia<br />
11. Kolor oczu 12. Wzrost (w cm) 13. Płe (M – mczyzna, K – kobieta)<br />
Adres miejsca zamieszkania na pobyt stały, a w razie jego braku – na pobyt czasowy ponad dwa miesice:<br />
14. Kod pocztowy Pobyt stały Pobyt czasowy<br />
15. Miejscowo<br />
16. Ulica<br />
17. Numer domu 18. Numer lokalu
Posiadany dokument tosamoci: ...........................................................................................................................................<br />
19. Seria 20. Numer<br />
Wydany przez:<br />
21. Nazwa<br />
22. Siedziba<br />
a) Podlega wymianie z powodu ...........................................................................................<br />
.............................................................................................................................................<br />
b) Został utracony w dniu<br />
Dzie Miesic Rok<br />
c) Przyczyna utraty (kradzie, zagubienie, zniszczenie)<br />
Fotografia<br />
35 x 45 mm<br />
Do wniosku załczam 2 fotografie oraz nastpujce dokumenty:<br />
1. .............................................................................................................................................<br />
2. .............................................................................................................................................<br />
3. .............................................................................................................................................<br />
4. .............................................................................................................................................<br />
Uprzedzony o odpowiedzialnoci karnej z art. 272 Kodeksu karnego za fałszywe zeznanie, prawdziwo<br />
powyszych danych stwierdzam własnorcznym podpisem.<br />
.................................................... dnia ..................................<br />
miejscowo<br />
podpis<br />
Adnotacje urzdowe<br />
Stwierdza si zgodno danych zawartych w rubrykach niniejszego wniosku<br />
od 1 do 10 z aktem urodzenia (małestwa) Nr ..................................................<br />
Piecz Kierownik Urzdu Stanu<br />
USC<br />
Cywilnego<br />
Piecz wystawcy i podpis<br />
upowanionej osoby<br />
.......................................... ..........................................<br />
miejscowo, dnia<br />
podpis<br />
Stwierdza si, e wnioskodawca jest zameldowany pod wskazanym adresem w rubrykach od 14 do 18:<br />
a) na pobyt stały od dnia ..............................................<br />
..........................................<br />
data<br />
..........................................<br />
podpis<br />
b) na pobyt czasowy ponad 2 miesice od dnia ................................................ do dnia .................................................<br />
POUCZENIE:<br />
1.<br />
2.<br />
..........................................<br />
data<br />
..........................................<br />
podpis<br />
<strong>Wniosek</strong> naley złoy w gminnym lub miejskim Organie Ewidencji Ludnoci, właciwym dla miejsca zamieszkania.<br />
Do wniosku naley dołczy nastpujce dokumenty: odpis skrócony aktu urodzenia lub aktu małestwa i posiadany dokument tosamoci. W przypadku gdy wymienione akty znajduj si<br />
w miejscowym Urzdzie Stanu Cywilnego, sprawdzenia danych zawartych we wniosku dokonuje organ przyjmujcy wniosek, bez potrzeby załczania odpisów aktów. Do wniosku o wymian<br />
<strong>dowodu</strong> <strong>osobistego</strong> nie załcza si odpisów aktów stanu cywilnego, jeeli dane osobowe nie uległy zmianie od czasu wydania ostatniego dokumentu.<br />
3. Do wniosku naley dołczy dwie aktualne kolorowe lub czarno-białe fotografie o wymiarach 35 x 45 mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy.<br />
4. W rubryce “kolor oczu” naley wpisa, zgodnie ze stanem faktycznym: “NIEBIESKIE, SZARE, ZIELONE, PIWNE, BRZOWE, CZARNE, CZERWONE, WIELOKOLOROWE, NIEOKRELONE”.<br />
5. W przypadku gdy wnioskodawc jest osoba mieszkajca na stałe poza granicami, posiadajca obywatelstwo polskie, w rubryce 15–”Miejscowo” powinna wpisa kraj stałego zamieszkania,<br />
natomiast w polach dotyczcych posiadanego dokumentu tosamoci powinna wpisa dane o posiadanym paszporcie.<br />
6. W przypadku gdy wnioskodawca posiada wiksz liczb członów nazwiska ni dwa, kolejne człony nazwiska naley wpisywa kolejno w rubrykach 1 i 2 oddzielone jednym wolnym miejscem;<br />
zasada ta równie dotyczy wikszej liczby imion (rubryki 3 i 4).
Change language