GP-16 Wniosek o dokonanie wpisu do ewidencji obiektów ...
GP-16 Wniosek o dokonanie wpisu do ewidencji obiektów ...
GP-16 Wniosek o dokonanie wpisu do ewidencji obiektów ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
-----------------------------------------------------------------<br />
(pieczątka wnioskodawcy)<br />
----------------------------------------------------------<br />
(miejscowość, data )<br />
Burmistrz Polkowic<br />
59-100 Polkowice, ul. Rynek 1<br />
WNIOSEK<br />
o <strong><strong>do</strong>konanie</strong> <strong>wpisu</strong> <strong>do</strong> <strong>ewidencji</strong> <strong>obiektów</strong> świadczących usługi hotelarskie<br />
obiektu nie będącego obiektem hotelarskim<br />
(poza: hotelem, motelem, pensjonatem, kempingiem, <strong>do</strong>mem wycieczkowym, schroniskiem, schroniskiem młodzieżowym)<br />
1. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
(nazwa przedsiębiorcy świadczącego usługi hotelarskie, adres telefon, fax )<br />
2. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
(nr NIP, nr <strong>wpisu</strong> KRS lub <strong>wpisu</strong> <strong>do</strong> CEIDG)<br />
3. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
(nazwa własna obiektu, adres, telefon, fax, e-mail, adres strony www)<br />
4. Oświadczam, że zgłaszany <strong>do</strong> <strong>ewidencji</strong> obiekt spełnia wymogi bu<strong>do</strong>wlane, sanitarne i przeciwpożarowe niezbędne <strong>do</strong><br />
prowadzenia usług hotelarskich. W załączeniu stosowne <strong>do</strong>kumenty. / *<br />
5. Wyrażam/nie wyrażam/* zgodę/y na przetwarzanie, u<strong>do</strong>stępnianie i publikowanie danych osobowych/danych<br />
o obiekcie/* w całości/w części/* w zakresie informacji objętych kartą ewidencyjną dla celów promocyjnych<br />
i naukowo-badawczych.<br />
6. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, że wszystkie dane we wniosku<br />
i załącznikach zostały wpisane prawidłowo zgodnie ze stanem faktycznym na dzień jego sporządzenia. Jednocześnie<br />
zobowiązuję się przesłać pisemne informacje o każdej zmianie.<br />
-------------------------------------------------------------------------------<br />
(pieczątka imienna i podpis)<br />
Załączniki: *<br />
- opis obiektu - zał. nr 1<br />
- arkusz deklarujący spełnienie przez obiekt wymogów obligatoryjnych dla wnioskowanego rodzaju i kategorii obiektu<br />
hotelarskiego (,,x” - potwierdzenie spełnienia wymogu, ,,- „ - brak ) - zał. nr 2<br />
- <strong>do</strong>kumenty potwierdzające spełnianie wymagań, o których mowa w pkt 4 / * - zał. nr 3<br />
Uwagi:<br />
/ * - niepotrzebne skreślić<br />
<strong>GP</strong>-<strong>16</strong> <strong>Wniosek</strong> o <strong><strong>do</strong>konanie</strong> <strong>wpisu</strong> <strong>do</strong> <strong>ewidencji</strong> <strong>obiektów</strong> świadczących usługi hotelarskie obiektu nie będącego obiektem<br />
hotelarskim
Załącznik nr 1 - opis obiektu<br />
rok bu<strong>do</strong>wy .......................................................................................<br />
rok przebu<strong>do</strong>wy, remontu, modernizacji ......................................<br />
/ <strong>wpisu</strong>je wnioskodawca /<br />
1. ______________________________________ / rodzaj lub typ, kategoria - <strong>wpisu</strong>je organ ewidencyjny /<br />
/ nazwa własna obiektu /<br />
________________________________________________________________________________________________<br />
/ adres, telefon, faks /<br />
2. Położenie obiektu:<br />
powiat: __________________________________ gmina: __________________________________<br />
Komunikacja: PKP _____________________ odległość _________________, PKS _____________________ odległość __________________<br />
/ nazwa dworca / / miejscowość /<br />
kom. miejska ____________________________ , ____________________________ , odległość _______________<br />
/ rodzaj, nr / / przystanek /<br />
Najbliższe atrakcje, obiekty godne zwiedzenia , odległość:<br />
_______________________________________________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________________________________<br />
3. Pokoje i miejsca noclegowe / lub biwakowe /<br />
pokoje miejsca noclegowe miejsca biwakowe<br />
Wyszczególnienie<br />
ogółem z łaz. i WC ogółem całoroczne sezonowe (podać czas trwania) namiotowe caravaningowe<br />
Ogółem ( ) / stałe / / stałe /<br />
W tym w apartamentach ( )<br />
W tym w pokojach 1-osobowych ( )<br />
W tym w pokojach 2-osobowe ( )<br />
a/ ..................<br />
b/ ..................<br />
a/ .....................<br />
b/ .....................<br />
W tym w pokojach 3-osobowych ( ) / sezonowe / / sezonowe /<br />
W tym w pokojach 4-osobowych ( )<br />
W tym w pokojach ponad 4-osob. ( )<br />
W tym w <strong>do</strong>mkach turystycznych ( )<br />
a/ ..................<br />
b/ ..................<br />
a/ .....................<br />
b/ .....................<br />
a/ – liczba stanowisk, b/ – liczba miejsc noclegowych ogółem<br />
4. Wyposażenie w urządzenia sportowo-rekreacyjne<br />
Rodzaje urządzeń<br />
x - tak<br />
- nie<br />
Rodzaje urządzeń<br />
Siłownia 01 Bilard 08<br />
Basen kryty 02 Tenis stołowy 09<br />
Basen odkryty 03 Wypożycz. sprzętu wodnego 10<br />
Boisko siatk./kosz. 04 Wypożycz. sprzętu narciarskiego 11<br />
Mini-golf 05 Wypożycz. rowerów ( ilość sztuk ) 12<br />
Sauna 06 Pokój zabaw, plac dla dzieci 13<br />
Solarium 07 Kort tenisowy 14<br />
5. Placówki gastronomiczne<br />
x - tak<br />
- nie<br />
Inne - wpisać jakie<br />
uwagi<br />
Rodzaje placówek gastronomicznych Własne /* Obce /*<br />
Restauracje<br />
Bary i kawiarnie<br />
Stołówki<br />
Punkty gastronomiczne<br />
Organizacja dyskotek i dansingów /** Tak , nie /** Tak , nie /**<br />
/*- wpisać liczbę /**- niepotrzebne skreślić<br />
6. Inne urządzenia i usługi dla gości<br />
Rodzaje urządzeń i usług Wielkość, rodzaj, liczba miejsc Informacje <strong>do</strong>datkowe<br />
Parking strzeżony, parking, garaże / *<br />
samochody osobowe /* % liczby miejsc <strong>do</strong> liczby j.m. /......................./<br />
samochody ciężarowe/autobusy /* % liczby miejsc <strong>do</strong> liczby j.m. /......................./<br />
Możliwość parkowania pojazdów gości przy obiekcie / * lub w odległości tak / * nie / * <strong>do</strong> ........... m od obiektu<br />
Sala konferencyjna<br />
Basen odkryty / kryty *<br />
Kąpielisko<br />
Możliwość wypożyczenia samochodu<br />
Możliwość jazdy konnej<br />
Akceptacja kart płatniczych ( jakich )<br />
Inne<br />
<strong>GP</strong>-<strong>16</strong> <strong>Wniosek</strong> o <strong><strong>do</strong>konanie</strong> <strong>wpisu</strong> <strong>do</strong> <strong>ewidencji</strong> <strong>obiektów</strong> świadczących usługi hotelarskie obiektu nie będącego obiektem<br />
hotelarskim
7. Lokalizacja obiektu w okolicznym terenie. / załączyć lub wkleić /<br />
( plan, mapa, ksero ich fragmentu, szkic sytuacyjny lub inny materiał pozwalający na łatwe zlokalizowanie obiektu, może być elementem<br />
folderu, broszury, itp. )<br />
8. Ogólny wi<strong>do</strong>k obiektu. / załączyć lub wkleić /<br />
( zdjęcie, ksero zdjęcia, rysunku, folder ze zdjęciem, broszura reklamowa ze zdjęciem)<br />
Miejscowość / data .............................................. ................................................................................. ...................................................<br />
Pieczątka Wnioskodawcy<br />
Pieczątka imienna<br />
i podpis Wnioskodawcy<br />
<strong>GP</strong>-<strong>16</strong> <strong>Wniosek</strong> o <strong><strong>do</strong>konanie</strong> <strong>wpisu</strong> <strong>do</strong> <strong>ewidencji</strong> <strong>obiektów</strong> świadczących usługi hotelarskie obiektu nie będącego obiektem<br />
hotelarskim
Załącznik nr 2<br />
Tabela spełniania minimalnych wymagań przez obiekt……………………………………………<br />
w zakresie wyposażenia dla innych <strong>obiektów</strong>, w których świadczone są usługi hotelarskie.<br />
Wymagania tak nie Kategoria<br />
I. Dla wynajmowania miejsc na ustawienie namiotów i przyczep samocho<strong>do</strong>wych<br />
1. Teren obozowiska wyrównany, suchy, ukształtowany w sposób zapewniający<br />
odprowadzenie wód opa<strong>do</strong>wych i uprzątnięty z przedmiotów mogących zagrażać<br />
bezpieczeństwu<br />
2. Punkt poboru wody <strong>do</strong> picia ¹ i potrzeb gospodarczych<br />
3. Miejsce wylewania nieczystości płynnych odpowiednio zabezpieczone i<br />
oznakowane<br />
4. Pojemnik na śmieci i odpady stałe, regularnie opróżniany<br />
5. Ustęp utrzymywany w czystości<br />
II. Dla wynajmowania miejsc w namiotach, przyczepach mieszkalnych, <strong>do</strong>mkach turystycznych i<br />
obiektach prowizorycznych<br />
1. Stanowiska dla namiotów i przyczep mieszkalnych oraz <strong>do</strong>jścia <strong>do</strong> stanowisk<br />
utwardzone<br />
2. Oświetlenie <strong>do</strong>jść <strong>do</strong> stanowisk i <strong>obiektów</strong> higieniczno-sanitarnych<br />
3. Półka lub stelaż na rzeczy osobiste<br />
4. Oddzielne łóżka lub łóżka polowe dla każdego korzystającego z namiotu, w<br />
odległości nie mniejszej niż 30 cm pomiędzy łóżkami<br />
III. Dla wynajmowania miejsc i świadczenia usług w budynkach stałych<br />
1. Ogrzewanie w całym obiekcie w miesiącach X-IV, temperatura min. 18°<br />
2. Instalacja sanitarna: zimna woda przez całą <strong>do</strong>bę i <strong>do</strong>stęp <strong>do</strong> ciepłej wody ²<br />
3. Maksymalna liczba miejsc noclegowych na jeden w. h. s. – 15<br />
4. Wyposażenie podstawowe węzłów higieniczno-sanitarnych:<br />
a. natrysk lub wanna<br />
b. umywalka z blatem lub półką i wieszakiem na ręczniki<br />
c. WC<br />
d. lustro z górnym lub bocznym oświetleniem<br />
e. uniwersalne gniazdko elektryczne z osłoną<br />
f. pojemnik na śmieci (niepalny lub trudno zapalny)<br />
g. <strong>do</strong>zownik <strong>do</strong> płynnego mydła i ręczniki papierowe<br />
IV. Dla wynajmowania miejsc noclegowych w pomieszczeniach wspólnych (salach)<br />
1. Powierzchnia sal nie mniejsza niż 2,5 m² - na jedną osobę (przy łóżkach<br />
piętrowych 1,5 m²)<br />
2.. Wyposażenie sal sypialnych:<br />
a. łóżka 1-osobowe o wymiarach min. 80 x 190 cm<br />
b. oddzielnie zamykane szafki dla każdej osoby<br />
c. stół<br />
d. krzesła lub taborety (1 na osobę) lub ławy<br />
e. wieszaki na odzież wierzchnią<br />
f. lustro<br />
g. oświetlenie ogólne<br />
3. Dostęp <strong>do</strong> w. h. s. jak w dziale III – pkt 3 i 4<br />
² - minimum 2 godziny rano i 2 godziny wieczorem w ustalonych porach<br />
³ - w pomieszczeniach o wysokości co najmniej 2,5 m <strong>do</strong>puszcza się łóżka piętrowe – powierzchnia pokoju może zostać<br />
zmniejszona o 20%<br />
Wymagania tak nie Kategoria<br />
V. Dla wynajmowania samodzielnych pokoi<br />
Pokoje 1-osobowe – 6 m²<br />
1,<br />
Powierzchnia Pokoje 2-osobowe – 6 m²<br />
mieszkalna w m² Pokoje większe niż 2-osobowe – <strong>do</strong>datkowo 2 m² na każdą<br />
następną osobę ³<br />
2. ZESTAW WYPOSAŻENIA MEBLOWEGO:<br />
a. łóżko 1-osobowe o wymiarach min. 80 x 190 cm<br />
b. łóżko 2-osobowe o wymiarach min. 120 x 190 cm<br />
c. nocny stolik lub półka przy każdym łóżku<br />
d. stół lub stolik<br />
e. krzesła lub taboret: 1 na jedną osobę (lecz min. 2 na pokój) lub ława<br />
f. wieszak na odzież oraz półka lub stelaż na rzeczy osobiste<br />
3. POŚCIEL DLA 1 OSOBY:<br />
a. kołdra lub 2 koce<br />
b. poduszka<br />
c. poszwa<br />
d. poszewka na poduszkę<br />
e. prześcieradło<br />
4. Oświetlenie – minimum 1 punkt świetlny o mocy 60 W<br />
5. Zasłony okienne zaciemniające<br />
6. Dostęp <strong>do</strong> w. h. s. jak w dziale III – pkt 3 i 4<br />
7. Kosz na śmieci niepalny lub trudno zapalny<br />
.X – umieść w kolumnie ‘tak’ lub ‘nie’ zgodnie ze stanem faktycznym, we wszystkich rubrykach danego działu<br />
* - niepotrzebne skreślić<br />
Miejscowość / data…………………………<br />
Pieczątka wnioskodawcy………………………….<br />
Pieczątka imienna i podpis ………………………….<br />
Objaśnienia skrótów i odnośników:<br />
w. h. s. – węzeł higieniczno-sanitarny<br />
¹ - <strong>do</strong>puszcza się miejsca biwakowania przy szlakach wodnych bez punktu poboru wody <strong>do</strong> picia<br />
<strong>GP</strong>-<strong>16</strong> <strong>Wniosek</strong> o <strong><strong>do</strong>konanie</strong> <strong>wpisu</strong> <strong>do</strong> <strong>ewidencji</strong> <strong>obiektów</strong> świadczących usługi hotelarskie obiektu nie będącego obiektem hotelarskim
Change language