Wniosek o przyjÄcie do DPS - MOPS Lubliniec
Wniosek o przyjÄcie do DPS - MOPS Lubliniec
Wniosek o przyjÄcie do DPS - MOPS Lubliniec
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
…………………….<br />
pieczątka zakładu opieki zdrowotnej<br />
Wydaje lekarz publicznego<br />
zakładu opieki zdrowotnej<br />
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE*<br />
1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie <strong>do</strong> <strong>do</strong>mu pomocy społecznej<br />
2. Wiek<br />
3. Jest osobą przewlekle chorą i stan jej zdrowia nie wymaga leczenia szpitalnego 1. tak 2. nie<br />
4. Wymaga ze względu na stan zdrowia cało<strong>do</strong>bowej opieki: stale 1. tak 1. nie<br />
lub okresowo 2. tak 2. nie<br />
5. Proszę podać zakres świadczeń zdrowotnych niezbędnych <strong>do</strong> zapewnienia przez <strong>do</strong>m pomocy społecznej<br />
1. Pielęgnacja chorych 4. Rehabilitacja lecznicza<br />
2. Pielęgnacja i opieka nad niepełnosprawnym 5. Badania i terapia psychologiczna<br />
3. Leczenie badanie i porady lekarskie 6. Działania zapobiegawcze<br />
6. Czy istnieją przeciwwskazania <strong>do</strong> umieszczenia w <strong>do</strong>mu pomocy społecznej 1. tak 2. nie<br />
Miejscowość<br />
………………………..<br />
Data<br />
………………..<br />
…………………………..<br />
Podpis i pieczęć lekarza<br />
* W wypadku występowania choroby psychicznej u osoby ubiegającej się o umieszczenie w <strong>do</strong>mu pomocy społecznej,<br />
<strong>do</strong> niniejszego zaświadczenia lekarskiego <strong>do</strong>łącza się zaświadczenie lekarza psychiatry.<br />
W wypadku występowania upośledzenia umysłowego u osoby ubiegającej się o umieszczenie w <strong>do</strong>mu pomocy<br />
społecznej, <strong>do</strong> niniejszego zaświadczenia lekarskiego <strong>do</strong>łącza się zaświadczenie psychologa.
Miejscowość.................................<br />
Data……………………………..<br />
………………………….<br />
Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej<br />
lub praktyki lekarskiej<br />
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA OSOBY<br />
UBIEGAJĄCEJ SIĘ O SKIEROWANIE DO DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ\<br />
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………<br />
Wiek…………………………………………………………………………………………….<br />
Adres zamieszkania (pobytu)……………………………………………………………………<br />
PESEL………………………………………………………………………………...................<br />
1. Rozpoznanie choroby zasadniczej……………………………………………………………<br />
......................................................................................................................................................<br />
2. Przebieg schorzenia podstawowego –początek (ustalony na podstawie jakiej <strong>do</strong>kumentacji),<br />
stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego; stadium zaawansowania choroby<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
3. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące………………..............<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………….\<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
4. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym<br />
zakresie…………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………….<br />
5. Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie (data)<br />
…………………………………………………………………………………………….<br />
6. W/w Pan/i wymaga/nie wymaga* opieki osoby drugiej ze względu na niemożność<br />
samodzielnej egzystencji:<br />
stale/okresowo
7. Zakres niezbędnych <strong>do</strong> zapewnienia przez <strong>do</strong>m pomocy społecznej świadczeń<br />
zdrowotnych:<br />
a) pielęgnacja chorych,<br />
b) pielęgnacja i opieka nad niepełnosprawnymi,<br />
c) leczenie, badania i porady lekarskie,<br />
d) rehabilitacja lecznicza,<br />
e) badania i terapia psychologiczna,<br />
f) działania zapobiegawcze<br />
8. Stan zdrowia i możliwości psychofizyczne pozwalają na umieszczenie w <strong>DPS</strong> dla:<br />
a) osób starych,<br />
b) osób przewlekle somatycznie chorych,<br />
c) osób przewlekle psychicznie chorych,<br />
d) <strong>do</strong>rosłych niepełnosprawnych intelektualnie,<br />
e) dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie,<br />
f) osób niepełnosprawnych fizycznie<br />
/ zakreślić jeden typ/<br />
UWAGA:<br />
W przypadku występowania choroby psychicznej u osoby ubiegającej się o umieszczenie<br />
W <strong>DPS</strong> <strong>do</strong> niniejszego zaświadczenia lekarskiego <strong>do</strong>łącza się zaświadczenie lekarza<br />
psychiatry.<br />
W przypadku występowania upośledzenia umysłowego u osoby ubiegającej się o<br />
umieszczenie w <strong>DPS</strong> <strong>do</strong> niniejszego zaświadczenia <strong>do</strong>łącza się zaświadczenie psychologa.<br />
………………………………………………….<br />
Pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie