FORMULARZ APLIKACYJNY - Ernst & Young
FORMULARZ APLIKACYJNY - Ernst & Young
FORMULARZ APLIKACYJNY - Ernst & Young
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>FORMULARZ</strong> <strong>APLIKACYJNY</strong><br />
Edycja Polska 2008<br />
INFORMACJE<br />
WSTĘPNE<br />
Wypełniony i podpisany formularz zgłoszeniowy, wraz z załącznikami, wymaganymi dokumentami finansowymi oraz<br />
podpisanym regulaminem konkursu należy wysłać do 30 maja 2008 roku na adres: <strong>Ernst</strong> & <strong>Young</strong> Polska, Rondo ONZ 1,<br />
00-124 Warszawa z dopiskiem „Przedsiębiorca Roku”. Możliwe jest również wypełnienie i przesłanie formularza<br />
aplikacyjnego poprzez stronę internetową konkursu: www.ey.com/pl/eoy.<br />
Wymagane dokumenty finansowe firmy:<br />
1) pełne sprawozdania finansowe za lata: 2005, 2006 i 2007 (dotyczy tylko firm, które są objęte obowiązkiem<br />
sporządzania sprawozdań finansowych),<br />
2) deklaracje podatkowe za lata: 2005, 2006 i 2007 (dotyczy wszystkich firm, które nie są objęte obowiązkiem<br />
sporządzania sprawozdań finansowych).<br />
Wszystkie przedstawione informacje finansowe zostaną zachowane w ścisłej tajemnicy i będą udostępniane tylko<br />
osobom uczestniczącym w spotkaniach z przedsiębiorcami – kandydatami do konkursu oraz osobom dokonującym<br />
oceny materiałów zgromadzonych na cele konkursu.<br />
INFORMACJE<br />
O OSOBIE<br />
NOMINOWANEJ<br />
Nazwisko i imię:<br />
Nazwa firmy i forma prawna:<br />
Stanowisko:<br />
Staż pracy w ww. firmie:<br />
Adres firmy:<br />
Miasto i kod pocztowy:<br />
Numer telefonu:<br />
Adres e-mail:<br />
Strona internetowa firmy:<br />
Numer faksu:<br />
Data urodzenia:<br />
Procent posiadanych udziałów:<br />
Proszę podać ilość (w %) udziałów/akcji w innych podmiotach oraz ich nazwy<br />
Nazwa podmiotu<br />
% posiadanych udziałów/akcji<br />
INFORMACJE<br />
O FIRMIE<br />
(załącznik nr 1<br />
do formularza<br />
aplikacyjnego)<br />
Branża:<br />
Proszę opisać charakter prowadzonej działalności oraz główne produkty/usługi (sugerowana objętość wypowiedzi<br />
to jedna strona A4, czcionka Arial 10).<br />
Rok założenia firmy:<br />
NIP:<br />
KRS:<br />
Czy firma jest notowana na giełdzie TAK NIE<br />
Data wprowadzenia akcji firmy do obrotu giełdowego:<br />
Giełdy, na których akcje firmy są notowane:<br />
1
KATEGORIE<br />
KONKURSU<br />
Proszę dokonać wyboru kategorii, w której decyduje się starować osoba nominowana.<br />
Należy wskazać jedną kategorię lub więcej niż jedną.<br />
PRZEDSIĘBIORCA ROKU W KATEGORII:<br />
PRODUKCJA USŁUGI NOWY BIZNES<br />
INFORMACJE<br />
FINANSOWE<br />
– POUFNE<br />
2007 2006 2005<br />
Data bilansowa<br />
Ilość pracowników<br />
Przychody ze sprzedaży netto (w tys. zł)<br />
W tym sprzedaż eksportowa (w tys. zł)<br />
Zysk/(strata) brutto (w tys. zł)<br />
Aktywa ogółem (w tys. zł)<br />
Kapitały własne (w tys. zł)<br />
Zadłużenie* (w tys. zł)<br />
* zadłużenie = pożyczki + kredyty + zobowiązania z tytułu leasingu finansowego<br />
Istotne zmiany danych finansowych powinny zostać wyjaśnione w oddzielnym piśmie.<br />
Czy firma połączyła się z inną jednostką w okresie ostatnich 3 lat<br />
TAK<br />
NIE<br />
Jeśli tak, w którym roku<br />
Jeśli tak, jaki % wzrostu powyższych danych finansowych jest efektem połączenia<br />
Uwaga: W trakcie spotkań ewaluacyjnych z kandydatami będziemy omawiali między innymi podane wyżej informacje<br />
finansowe.<br />
STRUKTURA<br />
UDZIAŁOWCÓW<br />
(wg stanu na dzień<br />
sporządzenia<br />
aplikacji)<br />
Udziałowiec<br />
% posiadanych udziałów w spółce<br />
KRYTERIA<br />
KONKURSU<br />
(załącznik nr 2<br />
do formularza<br />
aplikacyjnego)<br />
Proszę krótko scharakteryzować przedsiębiorcę i działalność firmy biorąc pod uwagę kryteria konkursu Przedsiębiorca<br />
Roku „Entrepreneur of the Year” firmy <strong>Ernst</strong> & <strong>Young</strong> Polska (przedsiębiorczość, wyniki finansowe, strategia, działalność<br />
międzynarodowa, innowacyjność, relacje z pracownikami i otoczeniem – sugerowana objętość wypowiedzi około dwie<br />
strony A4, czcionka Arial 10).<br />
www.ey.com/pl/eoy<br />
2
REFERENCJE<br />
Proszę wymienić profesjonalne firmy usługowe współpracujące z ww. firmą.<br />
Osoby kontaktowe mogą być proszone o wystawienie referencji przedsiębiorcy nominowanemu do nagrody.<br />
BANK:<br />
Osoba kontaktowa:<br />
Adres:<br />
Miasto i kod pocztowy:<br />
Numer telefonu:<br />
Adres e-mail:<br />
AUDYTOR:<br />
Osoba kontaktowa:<br />
Adres:<br />
Miasto i kod pocztowy:<br />
Numer telefonu:<br />
Adres e-mail:<br />
KANCELARIA PRAWNICZA:<br />
Osoba kontaktowa:<br />
Adres:<br />
Miasto i kod pocztowy:<br />
Numer telefonu:<br />
Adres e-mail:<br />
INNY DORADCA:<br />
Osoba kontaktowa:<br />
Adres:<br />
Miasto i kod pocztowy:<br />
Numer telefonu:<br />
Adres e-mail:<br />
Numer faksu:<br />
Numer faksu:<br />
Numer faksu:<br />
Numer faksu:<br />
OŚWIADCZENIA<br />
PRZEDSIĘBIORCY<br />
Oświadczam, że znane mi są warunki uczestnictwa w konkursie Przedsiębiorca Roku „Entrepreneur of the Year” firmy<br />
<strong>Ernst</strong> & <strong>Young</strong> oraz, że znam i akceptuję treść regulaminu konkursu.<br />
Potwierdzam prawdziwość informacji zawartych w niniejszym wniosku oraz jestem świadomy/a, że podanie fałszywych<br />
informacji wyklucza z udziału w konkursie.<br />
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie mojego wizerunku oraz logo firmy<br />
(proszę wpisać nazwę firmy) do celów promocyjnych konkursu Przedsiębiorca Roku „Entrepreneur of the Year” firmy<br />
<strong>Ernst</strong> & <strong>Young</strong> Polska.<br />
Podpis przedsiębiorcy nominowanego do nagrody:<br />
Data:<br />
infolinia: 0 22 557 77 55<br />
3
INFORMACJE<br />
O OSOBIE<br />
NOMINUJĄCEJ<br />
PRZEDSIĘBIORCĘ<br />
Nazwisko i imię:<br />
Nazwa firmy:<br />
Stanowisko:<br />
Adres:<br />
Miasto i kod pocztowy:<br />
Numer telefonu:<br />
Adres e-mail:<br />
Numer faksu:<br />
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów przeprowadzenia konkursu. Dane będą<br />
przetwarzane przez <strong>Ernst</strong> & <strong>Young</strong> Polska, Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa. Dane mogą być przekazane niezależnemu<br />
Jury konkursu oraz innym osobom dokonującym oceny materiałów zgromadzonych na cele konkursu. Informujemy<br />
o prawie wglądu do Pana/i danych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich<br />
niepodanie powoduje brak możliwości zgłoszenia osoby nominowanej do wzięcia udziału w konkursie.<br />
Podpis osoby nominującej:<br />
Data:<br />
KONTAKT<br />
Więcej informacji na temat konkursu Przedsiębiorca Roku „Entrepreneur of the Year” firmy <strong>Ernst</strong> & <strong>Young</strong><br />
oraz regulamin na stronach internetowych www.ey.com/pl/eoy lub pod nr infolinii: 0 22 557 77 55.<br />
PARTNERZY<br />
KONKURSU<br />
www.ey.com/pl/eoy<br />
4