You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
14.2.2012<br />
<strong>Akutní</strong> <strong>poranění</strong> menisků – co, kdy a jak<br />
Libor Paša<br />
Úrazová nemocnice v Brně<br />
Klinika Traumatologie LF MU<br />
v Úrazové nemocnici v Brně<br />
Poranění kolena<br />
Anamnéza – mechanismus úrazu<br />
Vyšetření<br />
Otok – kloubního pouzdra<br />
Bolestivost - klidová<br />
Výpotek – v kloubu, prepatelárně…<br />
Hybnost - rozsah<br />
- volnost pohybu<br />
Porovnat s neporaněným kloubem<br />
- laxita, hyperextenze…<br />
- při pohybu - pasivním<br />
- kompresi<br />
- v tahu<br />
Stabilita kloubu<br />
- postranní vazy<br />
- zkřížené vazy<br />
1
14.2.2012<br />
Poranění kolena<br />
Klinické vyšetření<br />
Punkce - haemarthros<br />
- synoviální výpotek<br />
Rtg – pokud nebolí došlap, pak ve stoje…<br />
Orteza - analgetický prvek<br />
- fixace pro hojení poraněné tkáně<br />
- odstranění dráždění…<br />
Berle - <strong>poranění</strong> zátěžového kompartementu<br />
- <strong>menisku</strong>s, chrupavka a subchondrální kost<br />
Sono MRI<br />
ASKP<br />
Poranění kolena<br />
artrografie<br />
Sono MRI ASKP<br />
2
14.2.2012<br />
Poranění kolena<br />
i.a. <strong>poranění</strong> – haemarthros… Patologie pohybu<br />
Meniskus, vazy<br />
- změna zátěžových sil + přetěžování kloubního povrchu<br />
- změna cévního zásobení <strong>poranění</strong> tkáně + hojení<br />
Narušení kloubního povrchu<br />
- reaktivní hypertrofie synoviální tkáně<br />
- chondromalacie, artrotické změny<br />
- proliferace - osteofyty<br />
- bolesti, otoky, NSAID, PN, ASKP, OT, TEP, ID…<br />
Poranění kolena<br />
- blokáda kolena (extenční) – ASKP<br />
- <strong>menisku</strong>s, LCA, chrupavka, Hoff. těleso…<br />
rtg – vždy<br />
Sono – malá výtěžnost<br />
MRI – výtěžnost až 95%<br />
ASKP – současně i ošetření…<br />
Reakce organismu<br />
- otok<br />
- bolestivost<br />
- limitace kontrolovaného pohybu<br />
3
14.2.2012<br />
Poranění kolena<br />
Odstranění <strong>menisku</strong> –<br />
- snížení kloubní štěrbiny cca o 1 mm (rtg ve stoje)<br />
- kontakt cca na 40% původního rozsahu<br />
↑ zátěže<br />
na plochu chrupavky<br />
3,5x!<br />
Radiální trhlina <strong>menisku</strong> výrazně narušuje kongruenci vláken <strong>menisku</strong>. I<br />
malá trhlina má významný vliv na přenos zátěžových sil na chrupavku<br />
převzato z: SPENCER-JONES et al., Clin. Biomech., 1996<br />
Trhlina po obvodu <strong>menisku</strong> (při bazi) má vliv na přenos sil na<br />
chrupavku menší, než trhlina radiální.<br />
4
14.2.2012<br />
Zátěžové síly u radiální trhliny <strong>menisku</strong> zasahující k bazi<br />
<strong>menisku</strong> jsou stejné, jako po subtotální meniskektomii<br />
Shrive N: The weight-bearing role of the menisci of the knee. J Bone Joint Surg, 1974.<br />
Radiální trhlina k bazi <strong>menisku</strong><br />
- snaha o záchranu - sutura<br />
zadní třetina <strong>menisku</strong><br />
laterální kompartement<br />
- volnější zadní roh<br />
mediální kompartement<br />
- pevně spojený s kloubním pouzdrem<br />
od Warren at al.<br />
5
14.2.2012<br />
pohyby menisků<br />
Průměrné rozsahy pohybu částí menisků při flexi a extenzi.<br />
VEDI et al., JBJ Surg (Br), 1999<br />
Pohyby mediálního a laterálního <strong>menisku</strong><br />
v závislosti na rotacích bérce<br />
nejčastější´úrazový pohyb<br />
- pivotový mechanismus<br />
- rpt LCA, MM, ML LCM<br />
cévní zásobení<br />
- jen periferní část (baze)<br />
- více v oblasti předního a zadního rohu<br />
krevní výživa je nezbytná pro hojení<br />
od Arnoczky a Warren<br />
red-redwhite-white zóna<br />
6
14.2.2012<br />
Základní typy trhliny <strong>menisku</strong><br />
white zone<br />
red zone<br />
Základní typy trhliny <strong>menisku</strong><br />
podélná vertikální šikmá radiální horizontální<br />
šikmá - flap<br />
většinou parciální<br />
meniskektomie<br />
Resekce poraněné tkáně, vše zdravé ponecháváme<br />
- tak, aby se ponechaná část při pohybu nenahrnovala<br />
ale…<br />
neúplná resekce <strong>menisku</strong> v avaskulární části<br />
nemá regenerační potenciál…<br />
7
14.2.2012<br />
Základní typy trhliny <strong>menisku</strong><br />
podélná vertikální šikmá radiální horizontální<br />
radiální<br />
většinou parciální<br />
meniskektomie<br />
Pokud zasahuje<br />
do prokrvené zony –<br />
- sutura<br />
Základní typy trhliny <strong>menisku</strong><br />
radiální<br />
Pokud zasahuje<br />
do prokrvené zony –<br />
- sutura<br />
8
14.2.2012<br />
Základní typy trhliny <strong>menisku</strong><br />
podélná vertikální šikmá radiální horizontální<br />
vertikální<br />
„bucket handle“<br />
často subtotální<br />
meniskektomie,<br />
ale sutura je vhodná<br />
horizontální<br />
Základní typy trhliny <strong>menisku</strong><br />
podélná vertikální šikmá radiální horizontální<br />
vertikální<br />
„bucket handle“<br />
často subtotální<br />
meniskektomie,<br />
ale sutura je vhodná<br />
9
14.2.2012<br />
terapie <strong>poranění</strong> <strong>menisku</strong><br />
meniskektomie parciální - poraněná část <strong>menisku</strong> je malá<br />
meniskektomie subtotální - poraněná část <strong>menisku</strong> je velká<br />
prokrvená tkáň<br />
- regenerát<br />
typy <strong>poranění</strong> <strong>menisku</strong><br />
reinzerce<br />
odtržený <strong>menisku</strong>s<br />
„bucket handle“ s dislokací ventrálně<br />
– extenční blokáda<br />
možnost repozice<br />
a reinzerce (sutury)<br />
horizontální steh vertikální steh „Mulberry“ steh<br />
(uzlíky v kloubu)<br />
10
14.2.2012<br />
typy <strong>poranění</strong> <strong>menisku</strong><br />
záchovná reinzerce = sutura <strong>menisku</strong><br />
» tkáň <strong>menisku</strong> musí být kvalitní «<br />
» musí být možnost výživy poraněné části <strong>menisku</strong> «<br />
otevřeně<br />
artroskopicky<br />
typy <strong>poranění</strong> <strong>menisku</strong><br />
záchovná reinzerce = sutura <strong>menisku</strong><br />
» tkáň <strong>menisku</strong> musí být kvalitní «<br />
» musí být možnost výživy poraněné části <strong>menisku</strong> «<br />
aplikace stehů je velmi důležitá<br />
kontakt v celé ploše trhliny<br />
hojení je možné<br />
od Mc Ginty, Jeanne Koelling<br />
kontakt jen v části trhliny<br />
hojení je problematické<br />
od Mc Ginty, Jeanne Koelling<br />
11
14.2.2012<br />
outside in<br />
přední polovina <strong>menisku</strong><br />
sutura <strong>menisku</strong> artroskopicky<br />
- technika provlékané jehly<br />
- PDS stehy<br />
není nutné speciální instrumentárium<br />
outside in<br />
zadní polovina <strong>menisku</strong><br />
sutura <strong>menisku</strong> artroskopicky<br />
- technika provlékané jehly<br />
- PDS stehy<br />
výhodné je použít vertikální nebo šikmo naložené stehy<br />
- vyšší pevnost sutury -<br />
horizontální steh vertikální steh „Mulberry“ steh<br />
12
14.2.2012<br />
all-inside<br />
sutura <strong>menisku</strong> artroskopicky<br />
optika zaváděna přes fosu<br />
posteromediální (posterolaterální)<br />
pracovní port<br />
schéma zavedení jehly s vláknem (PDS No. 0-1)<br />
(spinální jehla nebo speciální instrumentárium)<br />
sutura zadního rohu vnitřního <strong>menisku</strong> all inside<br />
sutura <strong>menisku</strong> artroskopicky<br />
možnosti a pevnost různých aplikací stehů a materiálu<br />
vertikální<br />
matracový steh<br />
horizontální<br />
matracový steh<br />
Mulberry steh<br />
2-0 Ethibond<br />
0- PDS<br />
1- PDS<br />
2-0 Ethibond<br />
0- PDS<br />
1- PDS<br />
0- PDS<br />
1- PDS<br />
89,3 ± 23,8 N<br />
115,9 ± 28,5 N<br />
146,3 ± 17,1 N<br />
59,7 ± 20,4 N<br />
66,1 ± 28,7 N<br />
73,8 ± 31,3 N<br />
68,6 ± 13,7 N<br />
69,3 ± 11,4 N<br />
nejpevnější<br />
Post W.P, Avers S.R., Kish V.:<br />
Load to Failure of Common Meniscal Repair Techniques:<br />
Effects of Suture Technique and Suture Material<br />
Arthroscopy: 13, No 6,1997, pp. 731-736<br />
13
14.2.2012<br />
pooperační režim<br />
závislý - na rozsahu a typu trhliny <strong>menisku</strong><br />
- na kvalitě sutury a typu fixačního materiálu<br />
- na stavu dalších struktur kloubu (chrupavka, vazy…)<br />
- rigidní ortéza na 4-6 týdnů<br />
- CPM od 2. dne ( 0-0-50 0 )<br />
- mobilizace pately<br />
- isometrie stehenních svalů<br />
sutura <strong>menisku</strong><br />
- použity všechny 3 techniky<br />
-outside in, inside out,<br />
all inside<br />
+ plastika LCA<br />
- došlap v orteze od 4. týdne<br />
- normální chůze od 6.-8. týdne<br />
- balanční cviky (propriocepce)<br />
od 12. týdne<br />
ano<br />
sutura <strong>menisku</strong><br />
- čerstvá ruptura<br />
- typ „bucket handle“<br />
- inkompletní trhlina<br />
- red-red (R-White ) zóna<br />
- okrvavení trhliny<br />
(inveterovaná rpt.)<br />
- zkušenosti<br />
- dobře použitý způsob<br />
fixační techniky <strong>menisku</strong><br />
- optimální rehabilitace<br />
3 měsíce po sutuře mediálního <strong>menisku</strong><br />
- LCA plastika ve 2. době<br />
(při sutuře <strong>menisku</strong> (haemartros) byla výrazná synoviální proliferace)<br />
14
14.2.2012<br />
<strong>menisku</strong>s<br />
velmi důležitá struktura kolenního kloubu,<br />
velmi často poraněná<br />
chrání chrupavku<br />
pomáhá stabilizaci pohybu<br />
zlepšuje lubrikaci a pomáhá výživě chrupavky<br />
terapie resekční<br />
odstranění co nejmenší části <strong>menisku</strong><br />
nesmí zůstat volná část, dráždící při pohybu<br />
chrupavku<br />
terapie záchovná<br />
snaha o sutury menisků u čerstvých ruptur<br />
děkuji za pozornost<br />
15
14.2.2012<br />
16
Change language