Znieczulenie do zabiegów endarterektomii tÄtnic szyjnych
Znieczulenie do zabiegów endarterektomii tÄtnic szyjnych
Znieczulenie do zabiegów endarterektomii tÄtnic szyjnych
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Znieczulenie</strong> <strong>do</strong> zabiegu<br />
<strong>endarterektomii</strong> t.<br />
szyjnej<br />
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UCK<br />
GUMed<br />
Kierownik prof.dr hab. Maria Wujtewicz<br />
Kierownik specjalizacji dr med. Anna Dylczyk Sommer<br />
Lek. Przemysław Ustowski
Udar mózgu<br />
zespół objawów klinicznych związanych z<br />
nagłym wystąpieniem ogniskowego lub<br />
uogólnionego zaburzenia czynności<br />
mózgu, powstały w wyniku zaburzenia<br />
krążenia mózgowego i utrzymujący się<br />
ponad 24 godziny
Udar mózgu - czynniki ryzyka:<br />
• wiek powyżej 70 lat<br />
• nadciśnienie tętnicze<br />
• hiperlipidemie<br />
• cukrzyca<br />
• nadwaga<br />
• hiperurykemia<br />
• palenie papierosów<br />
• <strong>do</strong>ustne środki antykoncepcyjne
Udar mózgu - Patogeneza<br />
Spadek ukrwienia mózgu, wywołany<br />
niewy<strong>do</strong>lnością naczyń szyjnomózgowych<br />
występujący <strong>do</strong>piero gdy ich<br />
światło zmniejszy się o około 90%
Udar mózgu – czas trwania<br />
Zaburzenia<br />
ukrwienia mózgu<br />
TIA<br />
(transient ischemic<br />
attack)<br />
<strong>do</strong> 24h<br />
RIND<br />
(reversible ischemic<br />
neurological deficyt)<br />
Do około 7 dni<br />
UDAR<br />
trwały uszczerbek
Mózg - krążenie
Zwężenie tętnicy szyjnej –<br />
możliwości leczenia<br />
•Farmakologiczne<br />
•Chirurgiczne:<br />
- endarterektomia<br />
- angioplastyka<br />
- stentowanie tętnic <strong>szyjnych</strong>
Endarterektomia tętnicy szyjnej<br />
DEFINICJA<br />
Zabieg operacyjny, wykonywany z<br />
powodu przemijających ataków<br />
nie<strong>do</strong>krwiennych, polegający na<br />
wycięciu materiału zwężającego<br />
światło naczynia i błony wewnętrznej<br />
tętnicy szyjnej w okolicy rozdwojenia,<br />
zazwyczaj połączony z plastyką<br />
rozszerzenia tętnicy
Postępowanie operacyjne<br />
• <strong>do</strong>tyczy głównie zwężeń tętnicy szyjnej<br />
• ma charakter prewencyjny<br />
• w okresie bezobjawowym (co najmniej 30<br />
dni po stabilizacji procesu )<br />
• NIGDY W OSTREJ FAZIE UDARU !!!
Wskazania <strong>do</strong> zabiegu:<br />
• zwężenie tętnicy szyjnej wysokiego<br />
stopnia (>70%)<br />
• stopień uszkodzenia naczynia<br />
• właściwości stenozy<br />
• tempo progresji zmian<br />
• wiek<br />
• stan ogólny naczyń<br />
• zwężenie tętnicy szyjnej uwi<strong>do</strong>cznione w<br />
badaniach diagnostycznych
Wskazania <strong>do</strong> zabiegu C.D.<br />
• Objawy obustronne<br />
• Przebyty epizod nie<strong>do</strong>krwienia OUN<br />
• Średniego stopnia epizod nie<strong>do</strong>krwienny w<br />
ciągu ostatnich 6 miesięcy
Wskazania <strong>do</strong> zabiegu C.D.<br />
Jeżeli zabieg operacyjny ma być jedyną<br />
procedurą leczniczą to ryzyko ciężkiego<br />
udaru lub śmierci nie powinno przekraczać<br />
6%
Endarterektomia – czynniki<br />
zwiększające ryzyko zabiegu<br />
• Wiek powyżej 75 lat<br />
• Płeć żeńska<br />
• Nadciśnienie tętnicze<br />
• Miażdżyca uogólniona<br />
• Objawy neurologiczne po stronie zwężenia<br />
OBECNOŚĆ PRZYNAJMNIEJ DWÓCH<br />
CZYNNIKÓW ZWIĘKSZA RYZYKO<br />
WYSTĄPIENIA POWIKŁAŃ 2X
• ułożenie na plecach<br />
Technika zabiegu<br />
• głowa skręcona 30-45° w stronę przeciwną<br />
• odsłonięcie naczynia<br />
• blokada kłębka szyjnego<br />
• zacisk powyżej i poniżej miejsca zwężenia<br />
(ewentualnie czasowy shunt heparynizowany)<br />
• otwarcie naczynia<br />
• endarterektomia
Postępowanie anestezjologiczne<br />
• Czynniki ryzyka - neurologiczne<br />
- kardiologiczne<br />
- zdefiniowane w angiografii<br />
• Grupy ryzyka : I, II, III, IV
Ryzyko znieczulenia<br />
Nie stwierdzono jednoznacznie który sposób<br />
znieczulenia wpływa na wzrost<br />
zachorowalności i śmiertelności podczas<br />
operacji <strong>endarterektomii</strong> t. szyjnej.<br />
NAJCZĘSTSZYMI PRZYCZYNAMI POWIKŁAŃ<br />
SĄ DZIAŁANIA CHIRURGICZNE
RYZYKO ZNIECZULENIA C.D.<br />
Niewy<strong>do</strong>lność nn. mózgowych =<br />
upośledzenie autoregulacji krążenia<br />
mózgowego<br />
pCO2 w zakresie normy
Rodzaje znieczulenia<br />
• <strong>Znieczulenie</strong> ogólne<br />
• <strong>Znieczulenie</strong> regionalne<br />
• <strong>Znieczulenie</strong> miejscowe ( asysta )
ZALETY:<br />
<strong>Znieczulenie</strong> ogólne<br />
1. Komfort pacjenta<br />
2. Spadek metabolizmu mózgowia<br />
3. Neuroprotekcja wybranych anestetyków<br />
4. Ochrona dróg oddechowych<br />
5. Możliwość regulowania pCO2 w celach<br />
terapeutycznych<br />
6. Prostota wykonania<br />
7. Wskazany remifentanyl
<strong>Znieczulenie</strong> ogólne<br />
WADY<br />
1. Późniejsze rozpoznanie ewentualnych<br />
zaburzeń neurologicznych<br />
2. Wyższe koszta znieczulenia<br />
3. Zazwyczaj dłuższa hospitalizacja
<strong>Znieczulenie</strong> regionalne -<br />
rodzaje<br />
• Blokada splotu szyjnego<br />
• Blokada zewnątrzoponowa odcinka<br />
szyjnego
<strong>Znieczulenie</strong> regionalne<br />
ZALETY:<br />
1. Szybsze rozpoznanie zaburzeń<br />
neurologicznych<br />
2. Mniejsza destabilizacja układu krążenia<br />
3. Krótszy czas pobytu w szpitalu<br />
4. Konieczność wytworzenia czasowego<br />
krążenia omijającego mniejsza niż u<br />
chorych znieczulanych ogólnie<br />
5. Mniejsze zapotrzebowanie na analgetyki<br />
w pierwszych 24 godz. po zabiegu
WADY:<br />
<strong>Znieczulenie</strong> regionalne<br />
1. Zachowanie świa<strong>do</strong>mości<br />
2. Częstsza tachykardia/ bradykardia<br />
3. Określony czas trwania blokady<br />
(konwersja <strong>do</strong> znieczulenia ogólnego)<br />
4. Trudność techniczna w wykonaniu<br />
blokady
<strong>Znieczulenie</strong> regionalne –<br />
blokada splotu szyjnego.<br />
Anatomia
Blokada splotu szyjnego -<br />
techniki<br />
• Labarta<br />
• Moora<br />
• Winniego
Blokada splotu szyjnego<br />
Osiągamy analgezję obejmującą jedną<br />
stronę szyi, okolicę na<strong>do</strong>bojczykową i<br />
podpotyliczną.<br />
Na obrzeżach opisanych dermatomów<br />
znajdują się miejsca których unerwienie<br />
nie pochodzi ze splotów <strong>szyjnych</strong>
Blokada splotu szyjnego –<br />
technika wykonania
Blokada splotu szyjnego C.D.
Blokada splotu szyjnego.<br />
Powikłania<br />
• Podaż <strong>do</strong>naczyniowa<br />
• Podaż zewnątrzoponowa i<br />
podpajęczynówkowa<br />
• Upośledzenie kurczliwości mięśni przepony<br />
• Chrypka i/lub jednostronny zespół Hornera<br />
• Krwiak w miejscu ukłucia
<strong>Znieczulenie</strong> nasiękowe<br />
• Prostota wykonania<br />
• Dobra i skuteczna technika<br />
• Niskie koszty<br />
• Często wymaga podaży opioidów i<br />
benzodwuazepin
<strong>Znieczulenie</strong> - podsumowanie<br />
Wybór rodzaju znieczulenia <strong>do</strong> operacji<br />
zwężeń tętnicy szyjnej ma drugorzę<strong>do</strong>we<br />
znaczenie, o ile paCO2 i średnie ciśnienie<br />
tętnicze utrzymywane są w granicach<br />
normy ( normy uzależnionej stanem<br />
ogólnym pacjenta )
Nadzór śró<strong>do</strong>peracyjny<br />
• Układ krążenia<br />
• Układ oddechowy<br />
• Czynność mózgu
Protekcja mózgu<br />
• Unikać skrajnych ułożeń szyi → ryzyko<br />
upośledzenia przepływu krwi przez t.<br />
szyjną<br />
• Nie badać palpacyjnie zmienionej<br />
chorobowo tętnicy → ryzyko zatorowości<br />
• Utrzymanie średnich ciśnień krwi i pCO2 w<br />
granicach normy lub zakresie wartości<br />
wyjściowych
Protekcja mózgu C.D.<br />
• Czasowy shunt tętnicy szyjnej<br />
• Barbiturany <br />
• Etomidat <br />
• Mannitol <br />
• Sterydy
Okres pooperacyjny<br />
Powikłania: zawał mięśnia sercowego, udar<br />
mózgu, neurologiczne objawy ubytkowe,<br />
krwiaki w ranie pooperacyjnej, zespół<br />
hiperperfuzji mózgowej
Podsumowanie<br />
• Zabieg wymagający sprawnego operatora<br />
• Znaczne ryzyko powikłań<br />
• Zwykle starsza grupa wiekowa pacjentów<br />
• Zwykle znaczna poprawa stanu pacjentów<br />
• Możliwość <strong>do</strong>stosowania znieczulenia <strong>do</strong><br />
potrzeb zabiegu i stanu chorego<br />
• Często krótki czas trwania zabiegu i<br />
znieczulenia
Piśmiennictwo<br />
1. R. Larsen „Anestezjologia”<br />
2. A. R. Aitkenhead, S. Smith „Anestezjologia”<br />
3. K. Kusza „<strong>Znieczulenie</strong> <strong>do</strong> operacji na tętnicy<br />
szyjnej” ze strony: anestezjologia.bydgoszcz.pl<br />
4. P. Andruszkiewicz, A. Kański, R. Gelo, M.<br />
Szostek, J. Świerczewski, M. Szostek „Blokada<br />
splotu szyjnego <strong>do</strong> operacji udrożnienia tętnicy<br />
szyjnej” www.czytelniamedyczna.pl<br />
5. R. Szulc „<strong>Znieczulenie</strong> i intensywna terapia w<br />
chirurgii naczyń”
Dziękuję za uwagę !!!
Change language