mięśnie posturalne i nauka chodu

„MIĘŚNIE POSTURALNE I NAUKA CHODU”
Mięśnie posturalne
Układ mięśniowy narażony jest na oddziaływanie czynników przeciążających,
odbiera on bodźce płynące zarówno z otoczenia człowieka, jak i z wnętrza jego
organizmu, oraz jest wykonawcą poleceń wysyłanych z centralnego układu nerwowego.
Mięśnie są jedynymi elementami dynamicznymi odpowiedzialnymi za czynny ruch.
Są odpowiedzialne za pionową postawę ciała i stabilizację jednych części
(np. kręgosłupa), aby inne (np. kończyny) mogły w tym czasie wykonać ruch. Każdy ruch
obciąża i wzmacnia jedne grupy mięśni oraz rozciąga inne. Wśród mięśni istnieje wyraźne
zróżnicowanie czynnościowe. Najbardziej powszechnym podziałem jest podział
w zależności od spełnianej czynności wobec stawu, czyli podział na: zginacze, prostowniki,
przywodziciele, odwodziciele i rotatory.
Inny podział mięśni uwzględnia zjawiska biomechaniczne i zachowanie się samego
mięśnia w stereotypie ruchowym. Kryteria te umożliwiają ocenę układu mięśniowego
w fazie dynamicznej i statycznej.
Podział ten wyodrębnia:
- mięśnie fazowe – mięśnie, których główną funkcją jest jak najszybsze
i najdokładniejsze wykonanie świadomego ruchu (funkcja dynamiczna);
- mięśnie posturalne – mięśnie, których głównym zadaniem jest
utrzymanie pionowej postawy ciała i podtrzymywanie niektórych czynności
organizmu (np. oddychania), mięśnie te działają poza świadomością człowieka
(funkcja statyczna).
Do najważniejszych mięśni posturalnych zalicza się
na powierzchni tylnej ciała: mięśnie dźwigacze łopatek; część górna mięśnia
czworobocznego grzbietu; mięśnie czworoboczne lędźwi; mięśnie gruszkowate;
mięśnie napinacze powięzi szerokiej; mięśnie kulszowo-goleniowe;
na powierzchni przedniej ciała: mięśnie mostkowo –sutkowo -obojczykowe;
mięśnie skośne brzucha; mięśnie biodrowo-lędźwiowe; mięśnie krótkie
przywodziciele ud; mięśnie proste ud.
Do najważniejszych mięśni fazowych należą: część dolna mięśnia czworobocznego
grzbietu; mięśnie równoległoboczne; część piersiowa prostownika grzbietu; mięsień
prosty brzucha; mięśnie pośladkowe średnie i wielkie; mięśnie długie przywodziciele ud;
mięśnie obszerne przyśrodkowe , boczne i pośrednie ud (głowy mięśnia czworogłowego
uda)

Nauka chodu
Chód czyli rytmiczne gubienie i odzyskiwanie równowagi, w następujących na przemian
fazie podporowej i fazie przenoszenia podczas których środek ciężkości biegnie po
wypadkowej dwóch sinusoidalnych poziomej i pionowej.
W zakres pojęcia nauka chodu wchodzi wiele działań mających na celu naukę lub
przywrócenie funkcji sprawnego i wydolnego przemieszczania się dziecka. Należy
jednak pamiętać, że jakość chodu jaką dziecko będzie mogło docelowo uzyskać,
zależna będzie od stanu naszego dziecka.
Metodyka nauki chodu obejmuje trzy etapy:
1. Przygotowanie do nauki chodzenia
2. Właściwa nauka chodu
3. Doskonalenie chodu
ad.1. Przygotowanie do nauki chodzenia
Etap ten obejmuje ćwiczenia w pozycjach niskich (również w obrębie łóżka chorego) oraz
pionizację. Ćwiczenia mają na celu zarówno zapobieganie wtórnym skutkom choroby jak
i przygotowanie do nauki chodzenia. Część ćwiczeń wykonujemy przed pionizacją, inne
równolegle z nią.
Przygotowanie za pomocą odpowiednich ćwiczeń ma na celu:
Wzmocnienie mięśni odpowiedzialnych za utrzymanie pionowej postawy oraz za
poruszanie kończynami dolnymi. W niektórych przypadkach wzmocnić należy
również mięśnie obręczy barkowej i kończyn górnych, aby umożliwić częściowe
przejęcie funkcji podporowej kończynom górnym (np. chodzenie o kulach, chód
w poręczach)
Doskonalenie równowagi w każdej, stopniowo coraz wyższej, pozycji.
Pionizacja
Dzięki stopniowej pionizacji przystosowujemy układ krążenia do pracy
w zmienionych warunkach, z czym mamy do czynienia właśnie w sytuacji długotrwałego
unieruchomienia.
Rozróżniamy pionizację czynną i bierną.
Pionizacja bierna przeprowadzana jest na stole pionizacyjnym. Polega
głównie na ustabilizowaniu poszczególnych segmentów ciała pacjenta
oraz stopniowym zmienianiu kąta nachylenia stołu. Początkowo

pionizujemy do niewielkich nachyleń (30-45 stopni) w ramach
krótkiego czasu (3-5 minut). W kolejnych dniach stopniowo
zwiększamy kat nachylenia, dochodząc do pionu, wydłużając
jednocześnie czas sesji do kilkudziesięciu minut. Tempo pionizacji
zależy jednak od reakcji pacjenta. Dodatkowo w trakcie sesji możemy
przeprowadzać ćwiczenia oddechowe lub ćwiczenia czynne kończyn
górnych. Teoretycznie taki sposób pionizowania jest mniej korzystny
niż pionizacja czynna, ponieważ stanowi tylko ogólne przygotowanie do
pozycji pionowej, jednak pamiętać należy, że u wielu pacjentów,
przeprowadzenie pionizacji w sposób czynny jest niemożliwe. Nad
przebiegiem pionizacji biernej powinien bezwzględnie czuwać
terapeuta, reagując na zmiany stanu pacjenta lub na mogące wystąpić
zaburzenia w reakcjach ortostatycznych.
Zaawansowaną formą pionizacji przy pomocy stołu pionizacyjnego jest
terapia z użyciem stołu pionizacyjny z funkcją kroczenia (Erigo),
który umożliwia przeprowadzenie ćwiczeń biernych kończyn dolnych
w trakcie procesu pionizacji. Badania pokazują, że połączenie
pionizacji z ćwiczeniami biernymi oraz dodatkowo z dociążeniem
kończyn dolnych, jakie również występuje w wyżej wymienionym stole,
pozwala na pełną pionizację pacjenta w dużo krótszym czasie, oraz na
wydłużenie pojedynczych sesji treningowych, ze względu na brak
zaburzeń ortostatycznych. Terapia za pomocą stołu pionizacyjnego
z funkcją kroczenia, może być przeprowadzana na bardzo wczesnych
etapach rehabilitacji, nawet wśród pacjentów przebywających
jeszcze w śpiączce.
Pionizacja czynna polega na stopniowym przechodzeniu pacjenta
z pozycji leżącej do półsiedzącej (dodatkowa poduszka, podniesienie
zagłówka w łóżku), aż do siadu płaskiego. Następnie pacjent
przechodzi do siadu z opuszczonymi nogami, by następnie dojść do
pozycji pionowej przy asyście dwóch osób. W poszczególnych
pozycjach wykonuje się ćwiczenia oddechowe, czynne kończyn
górnych i dolnych oraz ćwiczenia równoważne.
Podczas pionizowania czynnego lub biernego konieczne jest czasami
zastosowanie stabilizujących lub odciążających pomocy ortopedycznych
jak aparaty czy łuski.

ad.2. Właściwa nauka chodu
Etap właściwej nauki chodzenia jest bardzo zróżnicowany. Wynika to ze zróżnicowanego
stanu pacjentów. W niektórych przypadkach konieczne jest odciążenie (częściowe lub
całkowite) lub dodatkowe punkty podparcia zabezpieczające stabilność postawy. W tym
celu stosuje się szereg urządzeń lub pomocy ułatwiających naukę chodu. Jako przykład
podać można urządzenia umożliwiające naukę chodu dzięki zastosowanemu podwieszeniu.
Z tego rodzaju podwieszeniem możliwe staje się przeprowadzenie nauki chodu
u pacjentów nie potrafiących samodzielnie poruszać się w poręczach lub poprowadzenie
nauki chodu w wodzie.
Na szczególną uwagę zasługuje wysokospecjalistyczne urządzenie do reedukacji chodu -
Lokomat. Dzięki temu urządzeniu możliwy jest chód w podwieszeniu, nawet u pacjentów
z bardzo upośledzoną funkcją chodu. Zautomatyzowane ortezy, poruszają kończynami
dolnymi pacjenta, umożliwiając marsz po bieżni w pełni fizjologicznym wzorcu chodu.
Specjalne oprogramowanie dopasowuje ruch kończyn pacjenta do prędkości bieżni,
jednocześnie przekazując bezpośrednią informacje zwrotną o aktywności pacjenta
i o jego własnym udziale w wykonywanym ruchu.
Lokomat stosowany jest przede wszystkim u pacjentów:
po urazach rdzenia kręgowego,
po urazach czaszkowo-mózgowych,
w stwardnieniu rozsianym,
po udarach,
u dzieci z Mózgowym Porażeniem Dziecięcym.
Naukę chodu poprzedza ocena stanu pacjenta. Polecamy pacjentowi wykonać ruch
kończyną dolną w różnych kierunkach, następnie na przemian obciążać jedną i drugą
kończynę oraz wykonać chód w miejscu. Wspomniana ocena pomoże nam w ustaleniu
problemów lokomocyjnych pacjenta oraz zlokalizowaniu przyczyn zaburzeń, by poprzez
odpowiednio dobrane działanie terapeutyczne móc je usunąć.
U pacjentów neurologicznych, na tym etapie nauki chodu, zaistnieje potrzeba ułatwienia
niektórych ruchów, a u pacjentów ortopedycznych zastosowania pewnego odciążenia.
Na pierwszych etapach reedukacji chodu, podczas wykorzystywania pomocy
ułatwiających chód, jakimi są kule, balkoniki, poręcze, stosujemy typ chodu - cztero-,
trój- lub dwutaktowy.
Następnie, na kolejnych etapach usprawniania, stosuje się coraz to mniej punktów
podparcia. Wyjątek stanowi „chód kangurowy” stosowany jako jedyny możliwy

u paraplegików, gdzie zawsze występować będą dwa punkty podparcia (obie nogi lub obie
kule).
Punkty podparcia podczas chodu o kulach, stanowić mają, bądź odciążenie dla jednej
nogi, bądź zapewnienie lepszej stabilności.
W pierwszym przypadku, jako zasadę przyjmuje się, że odciążana kończyna przy
podparciu, powinna być wsparta przynajmniej dwoma dodatkowymi punktami podparcia
(rozłożenie ciężaru na 3 punkty), natomiast zdrowa noga może być stawiana bez
dodatkowego podparcia.
Z kolei w drugim przypadku każda z kończyn ma dwa punkty podparcia w fazie
obciążenia, na ogół z pewnym powiększeniem płaszczyzny podparcia.
W przypadku nieodwracalności zaburzeń chodu, dążymy do uzyskania
najkorzystniejszych kompensacji i do optymalnego wzorca chodu. Ważne jest aby
zapobiec wytworzeniu się i utrwaleniu nieprawidłowego stereotypu chodu, będącego
wynikiem samoistnych kompensacji.
Nieodłącznym elementem nauki chodzenia, jest również nauka upadania i podnoszenia się
z upadku. Natomiast terapeuta powinien ze swojej strony zapewnić bezpieczną
asekurację i jasny instruktarz.
ad.3. Doskonalenie chodu
W ramach doskonalenia chodu pacjent wykonuje przejścia po pochylni, schodach, po
różnego rodzaju nawierzchni, pokonuje przeszkody terenowe itp. Kolejny etap to
utrudnianie chodzenia, poprzez zmienianie warunków treningu (trudniejsze zadania,
likwidowanie ułatwień). W tym względzie pomocne wydają się wszelkie tory przeszkód.
Pracować można również nad pewnymi parametrami chodu, jak prędkość i długość kroku.
Osiąga się to poprzez poprawę ogólnej wydolności.
Podczas tej fazy likwiduje się też drobne błędy chodu, np. poprzez zmianę aparatu,
protezy, butów lub wkładki do obuwia. W przypadku, kiedy nie jest możliwe pełne
przywrócenie funkcji chodu, dąży się do utrzymania uzyskanego poziomu sprawności
i wydolności chodu.
opracował:
Radosław Kobyłecki