（費用弁償）請求書（PDF 140KB） - 平塚市

様 式 2
請 求 書
( 提 出 先 )
平 塚 市 長
平 成 年 月 日
分 団 ・ 班 名 分 団 班
住 所
平 塚 市
氏 名
○ 印
の 費 用 弁 償 として、 下 記 のとおり 請 求 します。
なお、 受 領 にあたっては、 下 記 の 口 座 へ 振 込 みをお 願 いいたします。
記
1 金 額 円
2 振 込 先 口 座 ( 下 記 太 枠 内 へ 記 入 してください。)
銀 行
信 用 金 庫
本 店
信 用 組 合
支 店
農 協 支 所
(フリガナ)
* 該 当 するものに○をつける。
口 座 名 義 人
普 通 当 座
口 座 番 号
* 該 当 するものに○をつける。
※ 訂 正 する 場 合 には、 訂 正 箇 所 に 押 印 してください。( 修 正 液 での 訂 正 はできません。)
※ 債 権 者 ( 出 席 者 本 人 )と 口 座 名 義 が 異 なる 場 合 は、 裏 面 に 記 入 欄 がありますので、そち
らも 記 入 してください。
※ 振 込 先 と 口 座 名 義 は 正 確 に 記 入 してください。

* 債 権 者 と 口 座 名 義 が 異 なる 場 合 は、 下 記 に 記 入 してください。
の 費 用 弁 償
の 受 領 にあたり 下 記 の 振 込 先 口 座 に 振 り 込 んでくださるようお 願 いします。
( 振 込 先 )
金 融 機 関 名
支 店 名
預 金 種 別 普 通 ・ 当 座 口 座 番 号
(フリガナ)
口 座 名 義
( 債 権 者 )
住 所 平 塚 市
氏 名
○ 印