軽度者に対する福祉用具貸与を必要とする理由書 （PDFファイル83.0KB）

軽 度 者 に 対 する 福 祉 用 具 貸 与 を 必 要 とする 理 由 書
文 京 区 介 護 保 険 課
作 成 者 ( 担 当 ケアマネジャー) 作 成 日 平 成 年 月 日
事 業 所 名
事 業 所 番 号
担 当 者 氏 名
連 絡 先
介 護 支 援 専 門 員 番 号
被 保 険 者 番 号
被 保 険 者 氏 名
状 態 区 分
※○で 囲 む
要 支 援 1 要 支 援 2
要 介 護 1
認 定 有 効 期 間
平 成 年 月 日 ~ 平 成 年 月 日
福 祉 用 具 貸 与 品 目
該 当 する 状 態
( 福 祉 用 具 貸 与
が 必 要 な 理 由 )
※○で 囲 む
1
2
3
疾 病 その 他 の 原 因 により、 状 態 が 変 動 しやすく、 日 によって 又 は 時 間 帯 によって、 頻 繁 に
第 23 号 告 示 第 21 号 のイ( 第 23 号 告 示 第 65 号 において 準 用 する 第 21 号 のイ)に 該 当 する 者
( 例 パーキンソン 病 の 治 療 薬 によるON・OFF 現 象 )
疾 病 その 他 の 原 因 により、 状 態 が 急 速 に 悪 化 し、 短 期 間 のうちに 頻 繁 に 第 23 号 告 示 第 21
号 のイ( 第 23 号 告 示 第 65 号 において 準 用 する 第 21 号 のイ)に 該 当 するに 至 ることが 確 実 に 見
込 まれる 者
( 例 がん 末 期 の 急 速 な 状 態 悪 化 )
疾 病 その 他 の 原 因 により、 身 体 への 重 大 な 危 険 性 又 は 症 状 の 重 篤 化 の 回 避 等 医 学 的 判
断 から 第 23 号 告 示 第 21 号 のイ( 第 23 号 告 示 第 65 号 において 準 用 する 第 21 号 のイ)に 該 当 す
ると 判 断 できる 者
( 例 ぜんそく 発 作 等 による 呼 吸 不 全 、 心 疾 患 による 心 不 全 、 嚥 下 障 害 による 誤 嚥 性 肺 炎 の 回 避 )
医 師 の
医 学 的 な 所 見
確 認 方 法
※○で 囲 む
確 認 日
医 師 氏 名
1 主 治 医 意 見 書 2 診 断 書 3 医 師 からの 意 見 聴 取
平 成 年 月 日
医 療 機 関 名
医 師 の 所 見
( 医 師 から 意 見
聴 取 した 場 合 )
添 付 書 類
居 宅 介 護 サービス 計 画 1 表 ~5 表 ( 介 護 予 防 サービス 計 画 A 表 ~E 表 ( 別 紙 ))
主 治 医 意 見 書 又 は 診 断 書 の 写 し ( 医 師 の 所 見 を 直 接 聴 取 した 場 合 は 不 要 )
区 確 認 欄
受 付
備 考
要 ・ 否

○ 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 者 等
( 平 成 二 十 四 年 三 月 十 三 日 )
( 厚 生 省 告 示 第 九 十 五 号 )
二 十 五 指 定 居 宅 サービス 介 護 給 付 費 単 位 数 表 の 福 祉 用 具 貸 与 費 の 注 4の 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 者
イ 次 に 掲 げる 福 祉 用 具 の 種 類 に 応 じ、それぞれ 次 に 掲 げる 者
(1) 車 いす 及 び 車 いす 付 属 品 次 のいずれかに 該 当 する 者
( 一 ) 日 常 的 に 歩 行 が 困 難 な 者
( 二 ) 日 常 生 活 範 囲 において 移 動 の 支 援 が 特 に 必 要 と 認 められる 者
(2) 特 殊 寝 台 及 び 特 殊 寝 台 付 属 品 次 のいずれかに 該 当 する 者
( 一 ) 日 常 的 に 起 きあがりが 困 難 な 者
( 二 ) 日 常 的 に 寝 返 りが 困 難 な 者
(3) 床 ずれ 防 止 用 具 及 び 体 位 変 換 器 日 常 的 に 寝 返 りが 困 難 な 者
(4) 認 知 症 老 人 徘 徊 はいかい 感 知 機 器 次 のいずれにも 該 当 する 者
( 一 ) 意 思 の 伝 達 、 介 護 を 行 う 者 への 反 応 、 記 憶 又 は 理 解 に 支 障 がある 者
( 二 ) 移 動 において 全 介 助 を 必 要 としない 者
(5) 移 動 用 リフト(つり 具 の 部 分 を 除 く。) 次 のいずれかに 該 当 する 者
( 一 ) 日 常 的 に 立 ち 上 がりが 困 難 な 者
( 二 ) 移 乗 が 一 部 介 助 又 は 全 介 助 を 必 要 とする 者
( 三 ) 生 活 環 境 において 段 差 の 解 消 が 必 要 と 認 められる 者
(6) 自 動 排 泄 処 理 装 置 次 のいずれにも 該 当 する 者
( 一 ) 排 便 において 全 介 助 を 必 要 とする 者
( 二 ) 移 乗 において 全 介 助 を 必 要 とする 者
七 十 九 指 定 介 護 予 防 サービス 介 護 給 付 費 単 位 数 表 の 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 与 費 の 注 4の 厚 生 労 働 大 臣
が 定 める 者
第 二 十 五 号 に 規 定 する 者