履歴書 - 地域医療振興協会

履 歴 書
平 成 年 月 日 現 在
氏
名
現
住
所
緊
急
連
絡
先
住
ふりがな
ふりがな
ふりがな
生
年
月
日
昭 和 年 月 日 ( 歳 ) 性 別
( 西 暦 年 ) 男 ・ 女
郵 便 番 号
電 話 番 号
郵 便 番 号
写 真
(のりづけ)
3ケ 月 以 内 に
撮 影 したもの
( 上 記 以 外 の 連 絡 先 住 所 をご 記 入 下 さい。) 40mm×30mm
電 話 番 号 平 成 年 月 日 撮 影
自 家 ・ 親 元 ・ 借 家 ・ 間 借 ・ 公 務 員 宿 舎 ・ アパート ・ 下 宿 ・ 寮 ・ 社 宅 ・ その 他 ( )
居
学
※ 該 当 する 項 に○ 印 、その 他 は( )に 具 体 的 に 記 載
学 校 名 修 学 年 数 卒 修 中 退 別 在 学 期 間
年 月 ~ 年 月
年 月 ~ 年 月
年 月 ~ 年 月
歴
年 月 ~ 年 月
年 月 ~ 年 月
職 歴 職 種 勤 務 期 間 勤 務 年 月 雇 用 形 態
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
年 月 ~ 年 月 年 月 正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
職
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
歴
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週

資
格
免
許
資 格 免 許 の 種 類 取 得 年 月 日 登 録 番 号
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
志
望
動
機
自
己
P
R
趣
味
本
人
希
望
欄
記
入
( 特 に 給 与 ・ 職 種 ・ 勤 務 時 間 ・どの 他 についての 希 望 があれば 記 入 )
ク
ラ
ブ
活
動
通
勤
時
間
※ 看 護 師 ・ 介 護 職 のみ 記 入 欄
1. マイカー 通 勤 約 時 間 分 【 距 離 km】
夜 勤
2. バス 通 勤 約 時 間 分 【 距 離 km】 可 能 ・ 不 可 能
家
続 柄 氏 名 年 齢 続 柄 氏 名 年 齢
族
情
報
* 記 入 上 の 注 意 ◎ 履 歴 書 の 記 載 にあたっては、 虚 偽 の 記 載 がないようにすること。
1. 氏 名 、 生 年 月 日 は 必 ず 戸 籍 の 通 りに 記 入 すること。
2. 写 真 は、 本 人 単 身 で 脱 帽 、 胸 からの 上 のもの 裏 面 のりづけすること。
公 益 社 団 法 人 地 域 医 療 振 興 協 会
公 立 黒 川 病 院

氏
名
現
住
所
緊
急
連
絡
先
住
居
学
ふりがな
ふりがな
地 域 市 長 坂 1 丁 目 3 番 2 号 ハイツ 地 域 201
( 022 ) 3ケ 月 以 内 に
電 話 番 号
345-3101 撮 影 したもの
ちいきしおがわまち11ばんち
郵 便 番 号 999-9999
( 上 記 以 外 の 連 絡 先 住 所 をご 記 入 下 さい。) 40mm×30mm
( 022 )
地 域 市 小 川 町 11 番 地 ( 実 家 ) 電 話 番 号
99-9999
ふりがな
くろかわ はなこ
黒 川 花 子
履 歴 書 【 記 入 例 】
生
年
月
日
昭 和 52 年 9 月 19 日 ( 33 歳 ) 性 別
( 西 暦 1977 年 ) 男 ・ 女
ちいきしながさか1ちょうめ3ばん2ごう はいつちいき201
郵 便 番 号 981-3682
平 成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 現 在
写 真
(のりづけ)
平 成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 撮 影
自 家 ・ 親 元 ・ 借 家 ・ 間 借 ・ 公 務 員 宿 舎 ・ アパート ・ 下 宿 ・ 寮 ・ 社 宅 ・ その 他 ( )
※ 該 当 する 項 に○ 印 、その 他 は( )に 具 体 的 に 記 載
学 校 名 修 学 年 数 卒 修 中 退 別 在 学 期 間
地 域 市 立 ○○ 中 学 校 3 卒 業 平 成 3 年 4 月 ~ 平 成 5 年 3 月
地 域 県 立 ○○ 高 等 学 校 3 卒 業 平 成 5 年 4 月 ~ 平 成 8 年 3 月
歴
○○ 市 医 師 会 看 護 専 門 学 校 ( 昼 間 部 ) 3 卒 業 平 成 8 年 4 月 ~ 平 成 11 年 3 月
学 歴 は 中 学 校
から 記 入
年 月 ~ 年 月
年 月 ~ 年 月
職 歴 職 種 勤 務 期 間 勤 務 年 月 雇 用 形 態
・パ( ) 時 間 数 / 週
医 療 法 人 ○○ 病 院 看 護 師 平 成 13 年 4 月 ~ 平 成 16 年 3 月 3 年 0 月 正
医 療 法 人 ○○ 病 院 看 護 師 平 成 16 年 4 月 ~ 平 成 17 年 2 月 0 年 11 月 正 ・パ( 40) 時 間 数 / 週
パ
医 療 法 人 ○○ 病 院 看 護 師 平 成 20 年 5 月 ~ 平 成 23 年 3 月 2 年 11 月
正
正 ・パ(
) 時 間 数 / 週
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
職
年 月 ~ 年 月 年
正 ・パ(
月
) 時 間 数 / 週
年 月 ~
パート 勤 務 の 場 合
年 月 年
は 必 ず1 週 辺 りの
正 ・パ(
月
) 時 間 数 / 週
年 月 ~ 勤 年 務 時 間 数 月 を 記 年 入
正 ・パ(
月
) 時 間 数 / 週
歴
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週
年 月 ~ 年 月 年 月
正 ・パ( ) 時 間 数 / 週

資
格
免
許
資 格 免 許 の 種 類 取 得 年 月 日 登 録 番 号
看 護 師 免 許 平 成 11 年 5 月 1 日 第 ○○○○○○○ 号
普 通 自 動 車 第 1 種 運 転 免 許 証 平 成 12 年 4 月 1 日 第 ○○○○○○○ 号
年 月 日
年 月 日
年 月 日
志
望
動
機
自
己
P
R
趣
味
本
人
希
望
欄
記
入
ドライブ 吹 奏 楽 部 ( 高 校 生 時 代 )
ク
ラ
ブ
活
動
( 特 に 給 与 ・ 職 種 ・ 勤 務 時 間 ・どの 他 についての 希 望 があれば 記 入 )
通
勤
時
間
※ 看 護 師 ・ 介 護 職 のみ 記 入 欄
1. マイカー 通 勤 約 1 時 間 10 分 【 距 離 km】
夜 勤
2. バス 通 勤 約 時 間 分 【 距 離 km】 可 能 ・ 不 可 能
家
続 柄 氏 名 年 齢 続 柄 氏 名 年 齢
族
情
報
夫
子
黒 川 太 郎
黒 川 一 郎
* 記 入 上 の 注 意 ◎ 履 歴 書 の 記 載 にあたっては、 虚 偽 の 記 載 がないようにすること。
1. 氏 名 、 生 年 月 日 は 必 ず 戸 籍 の 通 りに 記 入 すること。
2. 写 真 は、 本 人 単 身 で 脱 帽 、 胸 からの 上 のもの 裏 面 のりづけすること。
公 益 社 団 法 人 地 域 医 療 振 興 協 会
公 立 黒 川 病 院