Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej w niewyrównanej ...

PRZEGL Nr 4 EPIDEMIOL 2004; Samoistne 58:597-607bakteryjne zapalenie otrzewnej
597
Anna Wojtacha 1 , Jacek Juszczyk 1 , El¿bieta Czarniak 2 , Alfred Samet 2
SAMOISTNE BAKTERYJNE ZAPALENIE OTRZEWNEJ
W NIEWYRÓWNANEJ MARSKOŒCI W¥TROBY NA PODSTAWIE
WYNIKÓW BADAÑ BAKTERIOLOGICZNYCH I BIOCHEMICZNYCH
1
Klinika i Katedra Chorób ZakaŸnych Akademii Medycznej w Poznaniu
Kierownik: Jacek Juszczyk
2
Zak³ad Mikrobiologii Klinicznej SPSK 1-ACK AM w Gdañsku
Kierownik: Alfred Samet
W pracy przedstawiono wyniki badañ bakteriologicznych krwi obwodowej,
p³ynu puchlinowego, wymazów z gard³a i odbytu wykonanych
jednoczeœnie z badaniami biochemicznymi surowicy krwi i p³ynu puchlinowego,
w tym oznaczenia prokalcytoniny, czynnika martwicy nowotworu,
neopteryny, interleukiny-6 u chorych ze zdekompensowan¹ marskoœci¹
w¹troby.
S³owa kluczowe: Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej, prokalcytonina, neopteryna,
TNF-alfa, IL-6
Key words: Spontaneous bacterial peritonitis, procalcytonine, neopterine, TNF-alpha, IL-6
WSTÊP
Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBZO) jest czêstym i niepomyœlnym rokowniczo
powik³aniem marskoœci w¹troby. Oko³o 30-50% pacjentów prze¿ywa pierwszy,
a tylko 25-30% drugi rok od rozpoznania. Ryzyko kolejnego incydentu jest bardzo wysokie,
szczególnie u chorych z zaawansowan¹ marskoœci¹ w¹troby (grupa C wed³ug klasyfikacji
Child'a-Pouhg). Diagnostyczne nak³ucie jamy otrzewnej u pacjentów z niewyrównan¹
marskoœci¹ w¹troby jest obecnie standardowym postêpowaniem terapeutycznym.
Badanie p³ynu puchlinowego oraz poszukiwanie nowych markerów diagnostycznych jest
niezwykle wa¿ne bior¹c pod uwagê ma³o charakterystyczne objawy zaka¿enia lub przebieg
bezobjawowy choroby. Czêsto pierwszym objawem SBZO jest encefalopatia lub niewydolnoœæ
nerek (1).
Oprócz klasycznego zespo³u objawów opisano warianty samoistnego bakteryjnego
zapalenia otrzewnej: SBZO z ujemnymi hodowlami oraz SBZO z dodatnim wynikiem posiewu
p³ynu puchlinowego i z liczb¹ leukocytów z polimorficznym j¹drem (PMN) w p³ynie
puchlinowym poni¿ej 250 kom/mm 3 (1, 2).

A Wojtacha, J Juszczyk, E Czarniak, A Samet
598 Nr 4
W piœmiennictwie œwiatowym na pocz¹tku lat 70-tych szacowano czêstoœæ wystêpowania
SBZO na ok. 5% pacjentów z niewyrównan¹ marskoœci¹ w¹troby. W ostatnim dwudziestoleciu
dziêki diagnostycznej paracentezie czêstoœæ wystêpowania SBZO wzros³a do
15%, a uwzglêdniaj¹c postacie bez dodatniej hodowli do 25-30% (3, 4).
CEL PRACY
Celem pracy jest ocena przydatnoœci parametrów biochemicznych w surowicy i p³ynie
puchlinowym, w tym oznaczenie stê¿enia: prokalcytoniny (PCT), tumor necrosis factor
alfa (TNF-alfa), interleukiny 6 (IL-6) i neopteryny w diagnostyce bakteryjnego samoistnego
zapalenia otrzewnej u chorych z niewyrównan¹ marskoœci¹ w¹troby.
MATERIA£ I METODY
W Klinice Chorób ZakaŸnych przeprowadzono w latach 1999-2003 117 badañ u 88
pacjentów z niewyrównan¹ marskoœci¹ w¹troby. By³o to 29 kobiet w wieku 53,6 ± 11,2
oraz 59 mê¿czyzn w wieku 51,4 ± 10,5 lat. Etiologia marskoœci w¹troby: 48 osób – choroba
alkoholowa, 21 – wirusowe zapalenie w¹troby typu C (w tym 7 osób przyznaj¹cych siê
do nadmiernego u¿ywania alkoholu), 17 – wirusowe zapalenie w¹troby typu B (w tym
2 osoby nadu¿ywaj¹ce alkohol), 1– wspó³zaka¿enie HIV i HCV oraz 1– autoimunologiczne
zapalenie w¹troby (tab. I).
Krew i p³yn puchlinowy pobierano na badania bakteriologiczne, zgodnie z procedur¹,
najpóŸniej 1 dobê po przyjêciu chorego, na pod³o¿a do hodowli w warunkach tlenowych
i beztlenowych. Badania przeprowadzano w automatycznym systemie Bac/Alert. Wykony-
Tabela I. Charakterystyka badanych
Table I. Characteristics of the patients
/LF]EDEDGD
/LF]EDSDFMHQWyZ
NRELHW\
P F]\ QL
:LHNODWD
(WLRORJLDPDUVNR FL
]DND HQLH+%9
]DND HQLH+&9
SRDONRKRORZD
]DND HQLH+%9QDGX \ZDQLHDONRKROX
]DND HQLH+&9QDGX \ZDQLHDONRKROX
ZVSyá]DND HQLH+&9+,9
DXWRLPPXQRORJLF]QH]DSDOHQLHZ WURE\
.ODV\ILNDFMDZJ&KLOGD3RXJK
=JRQ\
“
“

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej
Nr 4 599
wano równie¿ badania bakteriologiczne w celu ustalenia flory endogennej lub kolonizuj¹cej
pacjentów (wymazy z gard³a i odbytu).
Badania biochemiczne surowicy obejmowa³y wielokrotne oznaczenia: stê¿enia bilirubiny,
kreatyniny, mocznika, sodu, i potasu; oznaczenia aktywnoœci: aminotransferazy alaninowej,
aminotransferazy asparagininowej, fosfatazy alkalicznej i g-glutamylotranspeptydazy.
Dokonywano rozdzia³u elektroforetycznego bia³ek, oznaczano gradient albuminowy
SAAG (ró¿nica stê¿eñ albumin w surowicy i w p³ynie puchlinowym), oraz przeprowadzono
badania podstawowych parametrów hematologicznych krwi obwodowej. Badania
biochemiczne p³ynu puchlinowego obejmowa³y: stê¿enia bia³ka ca³kowitego, albumin, glukozy,
sodu, potasu oraz liczbê leukocytów.
Metod¹ iluminometryczn¹ oznaczono stê¿enie cytokin prozapalnych: TNF-alfa i IL-6
(18 oznaczeñ w p³ynie puchlinowym i w surowicy) oraz neopteryny (18 oznaczeñ w p³ynie
puchlinowym i w surowicy) i prokalcytoniny (53 oznaczenia w p³ynie puchlinowym i 37
jednoczeœnie w surowicy).
WYNIKI
Wed³ug klasyfikacji Child'a-Pougha pacjenci nale¿eli do grupy C (œrednia liczba punktów
10,4 ± 1,9). W trakcie hospitalizacji zmar³y 22 osoby z powodu niewydolnoœci w¹trobowo-nerkowej
lub krwawienia z ¿ylaków prze³yku.
Wartoœæ gradientu albuminowego SAAG u wszystkich pacjentów wynosi³a powy¿ej
1,1 g/dl, czyli wodobrzusze by³o spowodowane marsk¹ przebudow¹ w¹troby i nadciœnieniem
w uk³adzie ¿y³y wrotnej. Badania biochemiczne, wykonane w surowicy w dniu paracentezy
przedstawiono w tabeli II.
Uzyskano dodatnie wyniki badañ bakteriologicznych krwi w 7 (5,9%) przypadkach,
natomiast z p³ynu puchlinowego wyizolowano od 17 (14,5%) chorych 23 gatunki bakterii,
w tym w piêciu przypadkach wiêcej ni¿ jeden drobnoustrój (tab. III).
Wyhodowano w 13 (57%) przypadkach bakterie Gram-dodatnie oraz w 10 (43%) Gramujemne.
W jednym przypadku wyhodowano jednoczeœnie z surowicy, z p³ynu puchlinowego
oraz z wymazów z gard³a i odbytu Escherichia coli. Porównuj¹c wyniki hodowli p³ynów
puchlinowych i wymazów stwierdzono obecnoœæ tych samych bakterii w czterech
przypadkach z gard³a (Staphylococcus aureus, Micrococcus sp., Enterobacter cloacae
i Escherichia coli) i w 6 przypadkach z odbytu (Escherichia coli, Enterococcus casseiflavus,
Enterococcus faecalis, Staphyloccus aureus, Acinetobacter baumanii).W wymazach
z gard³a w 41 przypadkach wyizolowano bakterie Gram-ujemne, a w 12 Gram-dodatnie,
w 40 (34%) przypadkach wyizolowano nastêpuj¹ce gatunki Candida: albicans, glabrata,
krusei, tropicalis, lambica i lusitaniae. Podobne wyniki pod wzglêdem mikologicznym
uzyskano z posiewów wymazów z odbytu (tab. IV).
Wyniki badañ p³ynu puchlinowego podano w tabeli V. W 64 (54,7%) przypadkach
stwierdzono p³yn o cechach zapalnych.
Stê¿enie prokalcytoniny by³o podwy¿szone u 56,6% badanych chorych w p³ynie puchlinowym
i u 67,5% w surowicy. Stê¿enie neopteryny w surowicy by³o wy¿sze od wartoœci
referencyjnych u wszystkich badanych i u 7 w surowicy, podwy¿szone wartoœci stê¿eñ
TNF-alfa stwierdzono u 5 chorych w surowicy i 6 w p³ynie a stê¿enia IL-6 u 5 w surowicy
i 1 w p³ynie puchlinowym (tab. VI).
W jednym przypadku, na 18 zbadanych, u chorego z potwierdzonym bakteriologicz-

A Wojtacha, J Juszczyk, E Czarniak, A Samet
600 Nr 4
Tabela II. Wyniki badañ biochemicznych surowicy krwi, w dniu paracentezy, n=117:
Table II. The biochemical results in the serum obtained simultaneously with ascitic fluid, n=117:
2]QDF]HQLH
:DUWR ü UHGQLD“
RGFK\OHQLHVWDQGDUGRZH
:DUWR ü
PLQLPDOQD
:DUWR ü
PDNV\PDOQD
2%PPK “
%LOLUXELQD PROO “
$O$78O “
$VS$78O “
0RF]QLNPJGO “
.UHDW\QLQD PROO “
/HXNRF\W\*O “
+HPRJORELQDPPROO “
3á\WNLNUZL*O “
)RVIDWD]D]DV8O “
**738O “
&]DVSURWURPELQRZ\V “
:VND QLNSURWURPELQRZ\ “
6yGP(TO “
3RWDVP(TO “
%LDáNRFDáNJO “
$OEXPLQ\JO “
*DPPDJOREXOLQ\JO “
nie (E.coli) i biochemicznie SBZO, stê¿enia cytokin (TNF-alfa i IL-6) jak równie¿ neopteryny
i prokalcytoniny by³y znacznie podwy¿szone (tab.VII).
Wszyscy chorzy z rozpoznaniem SBZO leczeni byli cefalosporynami III generacji lub
amoksycylin¹ z kwasem klawulanowym przez 11,6 ± 4,2 (3-21) dni oraz w uzasadnionych
przypadkach dodatkowo metronidazolem. W przypadku dodatniej hodowli i wykazania
braku wra¿liwoœci danej bakterii na zastosowany preparat leczenie modyfikowano.
DYSKUSJA
Nasze badania potwierdzaj¹ czêste wystêpowanie u chorych z niewyrównan¹ marskoœci¹
w¹troby SBZO. U 55% chorych stwierdzono zaka¿enie p³ynu puchlinowego na podstawie
badania biochemicznego, a w 14,5% uzyskano dodatnie posiewy krwi. Wg Conn'a
(2) brak potwierdzenia bakteriologicznego zaka¿enia p³ynu puchlinowego wynika z faktu,

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej
Nr 4 601
Tabela III.
Table III.
Wyniki badañ bakteriologicznych z krwi i z p³ynu puchlinowego
The results of bacteriological exams of the blood and ascitic fluid
%DNWHULHZ\L]RORZDQH]NUZL
%DNWHULHZ\L]RORZDQH
]Sá\QXSXFKOLQRZHJR
,GHQW\F]QHKRGRZOH]NUZL
L]Sá\QXSXFKOLQRZHJR
6WUHSWRFRFFXVRUDOLV 6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV (VFKHULFKLDFROL
0LFURFRFFXVVS 6WUHSWRFRFFXVVDOLYDULXV
&RU\QHEDFWHULXPVS 6WUHSWRFRFFXVPLWLV
3URSLRQLEDFWHULXPDFQH 6WUHSWRFRFFXVS\RJHQHV
(VFKHULFKLDFROL 6WUHSWRFRFFXVLQWHUPHGLXV
0LFURFRFFXVVS
&RU\QHEDFWHULXPVS
%DFLOOXVVS
(QWHURFRFFXVIDHFDOLV
(QWHURFRFFXVFDVHLIODYXV
(QWHUREDFWHUFORDFDH
(VFKHULFKLDFROL
$FLQHWREDFWHUOZRIIL
9HLORQHOODSDUYXOD
i¿ zawiera on bardzo ma³¹ liczbê bakterii (1-2 kom/ml), jak równie¿ ze zbyt wczesnej fazy
zaka¿enia, gdy bakterie jeszcze nie namno¿y³y siê w p³ynie puchlinowym lub fazy zbyt
póŸnej, gdy bakterie ju¿ uleg³y fagocytozie. W tym ostatnim przypadku jedynie zastosowanie
odpowiednich systemów do posiewu materia³ów biologicznych, pozwalaj¹cych na
lizê komórek morfotycznych, pozwala na zwiêkszenie mo¿liwoœci wyhodowania drobnoustrojów
bêd¹cych czynnikiem etiologicznym zaka¿enia. Zastosowany w naszych badaniach
automatyczny system BacT/Alert s³u¿y do posiewów krwi i inych p³ynów sk¹po
bakteryjnych i umo¿liwia wczesn¹ detekcjê wzrostu drobnoustrojów, przyspieszaj¹c uzyskanie
wyniku badania mikrobiologicznego, jednak nie rozbija elementów morfotycznych.
Dlatego tak wa¿nym parametrem w rozpoznawaniu SBZO jest ocena liczby leukocytów
z polimorficznym j¹drem w p³ynie puchlinowym. Jest to najczulszy wskaŸnik wczesnego
rozpoznawania tego zaka¿enia. Pewne rozpoznanie mo¿na postawiæ u chorych z liczb¹
neutrofilów w p³ynie puchlinowym powy¿ej 500/mm 3 ; u chorych z liczb¹ powy¿ej
250/mm 3 zaka¿enie p³ynu puchlinowego jest wysoce prawdopodobne i wed³ug miêdzynarodowego
konsensusu jest to bezwzglêdne wskazanie do rozpoczêcia antybiotykoterapii
(1). Natomiast liczba neutrofili powy¿ej 1000/mm 3 jest wed³ug niektórych autorów
najczulszym czynnikiem prognostycznym u pacjentów z SBZO. Œmiertelnoœæ w tej grupie
chorych wynosi³a 88% (5). W naszych badaniach oznaczaliœmy tylko ca³kowit¹ liczbê leukocytów
w p³ynie puchlinowym. Jako wartoœæ referencyjn¹ przyjêliœmy 300/ mm 3 . Jest to
liczba mniejsza od przyjêtych w standardach, gdzie oznacza siê neutrofile, ale przy specyfice
chorych w przewa¿aj¹cej iloœci nadu¿ywaj¹cych alkohol i w stanie klinicznym gor-

A Wojtacha, J Juszczyk, E Czarniak, A Samet
602 Nr 4
Tabela IV.
Table IV.
Wyniki badañ bakteriologicznych z p³ynu, wymazów z gard³a i odbytu
The results of bacteriological exams of the ascitic fluid, throat and anus smears
%DNWHULHZ\L]RORZDQH]Sá\QXSXFKOLQRZHJR
%DNWHULHZ\L]RORZDQH]JDUGáD
6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV
(VFKHULFKLDFROL
0LFURFRFFXVVS&RU\QHEDFWHULXPVS
(QWHURFRFFXVFORDFDH$FLQHWREDFWHUEDXPDQLL
6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV6WUHSWRFRFFXVYLULGDQV
1HLVVHULDVSS
(VFKHULFKLDFROL.OHEVLHOODR[\WRFD3URWHXV
PLUDELOLV6WUHSWRFRFFXVYLULGDQV
0LFURFRFFXVVS6WUHSWRFRFFXVYLULGDQV
1HLVVHULDVSS
(QWHURFRFFXVFORDFDH3VHXGRPRQDV
DHUXJLQRVD6WHQRWURSKRPRQDVPDOWRSKLOLD
%DNWHULHZ\L]RORZDQH]Sá\QXSXFKOLQRZHJR
%DNWHULHZ\L]RORZDQH]RGE\WX
6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV
(QWHURFRFFXVFDVHLIODYXV
(QWHURFRFFXVFDVHLIODYXV
(QWHURFRFFXVIDHFDOLV
(QWHURFRFFXVIDHFDOLV
(QWHURFRFFXVFORDFDH$FLQHWREDFWHUEDXPDQLL
6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV(VFKHULFKLDFROL
&LWUREDFWHUIUHXQGLL(QWHURFRFFXV&DQGLGD
DOELFDQV
(QWHURFFXVFDVHLIODYXV(VFKHULFKLDFROL
&DQGLGDDOELFDQV
(QWHURFRFFXVFDVVHLIODYXV(VFKHULFKLDFROL
(QWHURFRFFXVIDHFDOLV(VFKHULFKLDFROL
(QWHURFRFFXVIDHFDOLV(VFKHULFKLDFROL
6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV
(QWHURFRFFXVFORDFDH(VFKHULFKLDFROL
$FLQHWREDFWHUEDXPDQLL(QWHURFRFFXVIDHFDOLV
Tabela V.
Table V.
Wyniki badañ biochemicznych p³ynu puchlinowego, n=117 (x ± SD).
The biochemical results in the ascitic fluid, n=117 (x ± SD).
2]QDF]HQLH
:DUWR ü UHGQLD“
RGFK\OHQLHVWDQG
:DUWR ü
PLQLPDOQD
:DUWR ü
PDNV\PDOQD
/HXNRF\W\*O “
%LDáNRFDáNJO “
$OEXPLQ\JO “
*OXNR]DPJGO “
6yGP(TO “
3RWDVP(TO “ Ã
6$$* “

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej
Nr 4 603
Tabela VI.
Table VI.
Wyniki oznaczeñ leukocytów, prokalcytoniny, TNF-alfa, IL-6 oraz neopteryny w susurowicy
i w p³ynie puchlinowym (x ± SD)
The serum and ascitic fluid levels of leukocytes, procalcitonine, TNF-alfa, IL-6 and
neopterine (x ± SD)
%DGDQ\
PDWHULDá
/HXNRF\W\
*O
3&7
QJPO
71)DOID
SJPO
,/
SJPO
1HRSWHU\QD
QPROO
6XURZLFD
Q
“
Q
“
Q
“
Q
“
Q
“
3á\Q
Q
“
Q
“
Q
“
Q
“
Q
“
n– liczba wykonanych oznaczeñ
Wartoœci referencyjne:
Leukocyty 4-9 G/l w surowicy
>300 /mm 3 w p³ynie puchlinowym
Prokalcytonina

A Wojtacha, J Juszczyk, E Czarniak, A Samet
604 Nr 4
szym od pozosta³ych pacjentów przyjêliœmy, ¿e ich uk³ad immunologiczny jest bardziej
uszkodzony a kryteria rozpoznania SBZO powinny byæ zaostrzone.
W piœmiennictwie najczêstszymi hodowanymi bakteriami s¹ Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae i Streptococcus pneumoniae (1,5,6,7). Na podstawie izolowanych drobnoustrojów
wysuniêto przypuszczenia dotycz¹ce etiopatogenezy tego zaka¿enia. Najczêœciej,
bakterie dostaj¹ siê do jamy otrzewnej z przewodu pokarmowego (translokacje),
uk³adu kr¹¿enia, uk³adu limfatycznego, a u kobiet równie¿ z narz¹dów rodnych. Zgodnie
z najczêœciej przedstawianymi pogl¹dami, z przewodu pokarmowego, g³ównie z jelita grubego,
bakterie przechodz¹ bezpoœrednio do p³ynu puchlinowego drog¹ kr¹¿enia wrotnego
i uk³adu limfatycznego. Namna¿aniu drobnoustrojów w œwietle jelit ma sprzyjaæ ich spowolniona
perystaltyka (7-10). W wyniku nadciœnienia wrotnego dochodzi do zmian zastoinowych
i zapalnych w narz¹dach jamy brzusznej: œledzionie, wêz³ach ch³onnych i œluzówce
jelit.
U chorych z niewyrównan¹ marskoœci¹ w¹troby wystêpuj¹ zaburzenia immunologiczne
obejmuj¹ce zarówno odpowiedŸ swoist¹ jak i nieswoist¹. Doprowadza to miêdzy innymi
do zaburzenia funkcji komórek uk³adu siateczkowo-œródb³onkowego, zmniejszenia
aktywnoœci fagocytarnej komórek Browicza Kupfera i neutrofilów, zaburzenia uruchamiania
kaskady dope³niacza i zmniejszenia produkcji bia³ek ostrej fazy. Zaburzenia sprawnoœci
mechanizmów odpowiedzi komórkowej sprzyjaj¹ translokacji drobnoustrojów chorobowych
do p³ynu puchlinowego (7, 8).
W naszych badaniach wyhodowaliœmy z p³ynów puchlinowych bakterie Gram (+) jak
i Gram (-) oraz w jednym przypadku beztlenowe ziarenkowce Gram(+) z gatunku Veilonella
parvula. Nale¿y podkreœliæ, ¿e bakterie beztlenowe s¹ bardzo rzadko izolowane z p³ynów
puchlinowych, co jest zwi¹zane z du¿ym stê¿eniem tlenu w tym p³ynie (9).Wysunêliœmy
hipotezê, ¿e drobnoustroje do p³ynu puchlinowego dostaj¹ siê równie¿ drog¹ uk³adu
limfatycznego i kr¹¿enia z jamy ustnej. U wiêkszoœci badanych choroba w¹troby mia³a
pod³o¿e alkoholowe (53,4%) a u czêœci wspó³wystêpowa³o zaka¿enie HBV i HCV z nadu¿ywaniem
alkoholu (10,3%). W porównaniu z pozosta³ymi chorymi maj¹ oni z³y stan
uzêbienia i przyzêbia, o cechach przewlek³ych, zaka¿onych ognisk zapalnych. W celu jej
udowodnienia nale¿a³oby przeprowadziæ porównawcze badania uzyskanych izolatów z zastosowaniem
metod biologii molekularnej.
W piœmiennictwie podaje siê, ¿e œmiertelnoœæ w SBZO, w postaci bezobjawowej wynosi
27%/rok, a w postaci objawowej a¿ 55%/rok (2). Dlatego tak istotne jest prawid³owe
postêpowanie diagnostyczne i terapeutyczne. Lekiem z wyboru w SBZO jest cefalosporyna
III generacji lub amoksycylina z kwasem klawulanowym przez co najmniej 5 dni,
a w przypadku dodatnich wyników posiewów, antybiotyk zgodnie z lekowra¿liwoœci¹ bakterii
(2, 6,11). Takie postêpowanie wdro¿ono u naszych chorych.
W zwi¹zku z problemami diagnostycznymi SBZO poszukuje siê nowych metod identyfikacji
tego stanu. W naszych badaniach oznaczaliœmy w surowicy i w p³ynie puchlinowym
stê¿enie prokalcytoniny, TNF-alfa, IL-6 i neopteryny. TNF-alfa, cytokina prozapalna
o strukturze polipeptydowej jest wytwarzana przez monocyty i makrofagi jako jeden
z efektorów i stymulatorów reakcji zapalnych (12). Interleukina 6 to cytokina zaliczana do
wczesnych regulatorów odpowiedzi immunologicznej, wytwarzanych w odpowiedzi na inne
cytokiny, lipopolisacharydy lub wirusy (13). Neopteryna jest produktem makrofagów zwi¹zanym
z pobudzeniem odpowiedzi komórkowej przez liczne czynniki. Jest markerem ak-

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej
Nr 4 605
tywnoœci cytotoksycznej limfocytów T (14). Prokalcytonina jest czu³ym markerem posocznicy.
Jej utrzymuj¹ce siê wysokie stê¿enia w surowicy krwi koreluj¹ ze z³ym rokowaniem,
a zmniejszanie siê stê¿eñ dowodzi opanowywania zaka¿enia (15).
W literaturze istnieje niewiele doniesieñ dotycz¹cych oceny przydatnoœci wy¿ej wymienionych
cytokin w diagnostyce SBZO. Na podstawie przeprowadzonych badañ wykazano,
¿e oznaczenia stê¿eñ TNF-alfa i IL-6 w p³ynie puchlinowym s¹ czu³ymi markerami
w diagnostyce SBZO oraz w monitorowaniu przebiegu zaka¿enia, a stê¿enie IL-6 okreœlono
w jednym z badañ jako prognostyczne w diagnostyce niewydolnoœci nerkowej, która
jest g³ówn¹ przyczyn¹ zgonów w przebiegu tego zaka¿enia (16-18). Na podstawie szybkiego
i znacznego wzrostu stê¿enia IL-6 w p³ynie puchlinowym u chorych z SBZO
i szybkiego zmniejszenia jego stê¿eñ po rozpoczêciu leczenia, wysuniêto przypuszczenie
o jej wewn¹trz-otrzewnowym wytwarzaniu.(19). Nasze wyniki wskazuj¹, ¿e oznaczone
cytokiny nie maj¹ tak istotnego znaczenia w diagnostyce SBZO, jak to podaj¹ wy¿ej cytowani
autorzy. Ró¿nice te mog¹ wynikaæ z okresu, w którym przeprowadzono badania p³ynu
puchlinowego. Chorzy mogli ju¿ nie mieæ rozwiniêtego SBZO lub te¿ znajdowali siê
w jego pocz¹tkowej fazie. Istnieje ró¿nica pomiêdzy hospitalizowanymi pacjentami, u których
w trakcie pobytu w szpitalu rozwija siê SBZO, a chorymi przyjêtymi w ró¿nych okresach
procesu zapalnego. S¹ to ponadto chorzy o du¿ej heterogenicznoœci etiologicznej
i klinicznej.
Nieliczne badania dotycz¹ce oznaczeñ neopteryny wykazywa³y przydatnoœæ tego testu
w diagnostyce SBZO (14). Wyniki dotycz¹ce przydatnoœci prokalcytoniny w diagnostyce
SBZO s¹ sprzeczne. Jedni autorzy donosz¹ o znacznie podwy¿szonych stê¿eniach PCT
w surowicy u chorych z rozpoznanym SBZO, natomiast niskie stê¿enia sugerowa³y jej
wytwarzanie pozaotrzewnowe (20). W innych badaniach zakwestionowano wartoœæ diagnostyczn¹
oznaczania prokalcytoniny, argumentuj¹c, i¿ u chorych z marskoœci¹ wystêpuje
znaczny defekt rozwoju uogólnionej odpowiedzi zapalnej (21). W naszym materiale
œrednie stê¿enie PCT w surowicy by³o wy¿sze ni¿ w p³ynie puchlinowym, co potwierdza
tezê o jej pozaotrzewnowym wytwarzaniu. Wartoœci wy¿sze od referencyjnych wykazano
w 56,7% przebadanych p³ynów puchlinowych i w ponad 65% surowic. Tak nasze, jak
i przytoczone wyniki innych autorów dotycz¹ ma³ej liczby osób i wymagaj¹ dalszych opracowañ
na wiêkszym materiale, z uwzglêdnieniem grupy kontrolnej.
WNIOSKI
1. Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej u chorych z niewyrównan¹ marskoœci¹ w¹troby
rozpoznano metod¹ hodowli drobnoustrojów z p³ynu puchlinowego u 14,5% chorych,
a na podstawie cech zapalnych u 55%.
2. Oznaczanie cytokin TNF-a 1
, interleukiny –6 oraz neopteryny i prokalcytoniny nie maj¹
istotnego znaczenia w diagnostyce samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej.

A Wojtacha, J Juszczyk, E Czarniak, A Samet
606 Nr 4
A Wojtacha, J Juszczyk, E Czarniak, A Samet
SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS IN PATIENTS WITH DECOMPENSATED
LIVER CIRRHOSIS BASED ON BACTERIOLOGICAL AND BIOCHEMICAL RESULTS
SUMMARY
Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is frequent and insidious complication of liver cirrhosis
regardless of its aetiology.
The aim of the study was to assess the usefulness of biochemical markers in the blood and
ascitic fluid, including the concentration of proinflamatory cytokines in the diagnosis of SBP in the
patients with decompensated liver cirrhosis.
The material and methods: 117 examinations in 88 patients were performed as following: ascitic
fluid and blood cultures, throat and anus smears, biochemical examinations in the serum and
ascitic fluid including concentration of procalcitonin, TNF-alpha, IL-6 and neopterine.
The results: 25% of patients have died during the hospitalisation, the positive blood cultures
were found in 7 cases (5,9%), whereas the positive ascitic culture in 17 (14,5%) cases. The procalcitonin
level were increased in 56,6% of the casses, the remaining levels of cytokines were increased
considerably in one case with SBP.
Biochemical examinations in the blood, performed on the admission, revealed: hyperbilirubineamia,
increased level of ALT, AST, GGTP, alkaline phosphatase, creatinine, WBC and gammaprotein
and decreased level of haemoglobin and albumin.
Conclusions: We have obtained Gram positive bacteria in 57% of cases in the ascitic fluid and
Gram negative in the 43%. The results of the cytokines concentration seam do not have significant
importance in the SBP diagnosis. However our study was performed on the small amount of the
cases and requires further investigations including the control group.
.
PIŒMIENNICTWO
1. Wojtacha A, Juszczyk J. Spontaneous bacterial peritonitis. Progress in Medical Research, 2003;1:
46-55.
2. Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M and the International Ascites Club. Diagnosis, treatment and
prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. J Hepatol 2000;32:142-
53.
3. Conn H.C, Rodes J, Navasa M. Spontaneous Bacterial Peritonitis. The Disease, Pathogenesis and
Treatment. Wyd.1. New York: Marcel Dekker; 2000.
4. Tynecki A, Bielecki JW. Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBZO) u osób z chorobami
w¹troby – klinika, rozpoznanie i leczenie. Gastroenterol Pol 1997;4:421-425.
5. Navasa M, Fernandez J, Rodes J. Bacterial infections in liver cirrhosis. Ital J Gastroenterol Hepatol
1999;31:616-25.
6. Lipka JM, Zibari GB, Dies DF, i in. Spontaneous bacterial peritonitis in liver failure. Am Surg
1998;64:1155-7.
7. Javid G, Khan BA, Khan BA, i in. Short course of ceftriaxone therapy in spontaneous bacterial
peritonitis. Postagrad Med J 1998;74:592-5.
8. Mazur W, Gonciarz Z. Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej. Medycyna Zdrowia 2000;
Hepatologiastr.:16-19.
9. Campillo B, Pernet P, Bories PN, i in. Intestinal permeability in liver cirrhosis: relationship with
severe septic complications. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:755-9.
10. Cirera I, Tilman B, Navasa M. i in. Bacterial translocation of enteric organisms in patients with
cirrhosis. J Hepatol 2001;34:32-5.

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej
Nr 4 607
11. Kulkarni SG, Parikh SS, Dhawan PS, i in. High frequency of bacteremia with endoscopic treatment
of esophageal varices in advanced cirrhosis. Ind J Gastroenterol 1999;18:143-5.
12. Dalmau D, Layrargues GP, Fenyves D, i in. Cefotaxime, desacetyl-cefotaxyme, and bactericidal
activity in spontaneous bacterial peritonitis. J Infect Dis 1999;180:1597-602.
13. Beutler B, Cerami A. Cachectin (tumor necrosis factor) a macrophage hormone governing cellular
metabolism and inflammatory response. Endocr Rev 1988; 9: 57-66.
14. Hiranp T, Shizuo A, Taga T, i in. Biological and clinical aspects of interleukin 6. Immunology
Today 1990;11:443-9.
15. Antoniello S, Russo M, Bizzarro A. i in. Serum neopterine levels in liver cirrhosis. J Biol Regul
Homeost Agents 1998;3:159-62.
16. Hryckiewicz K, Juszczyk J: Oznaczanie stê¿enia proklacytoniny w diagnostyce zaka¿eñ bakteryjnych.
Diagn Lab 2001;37:317-324.
17. Navasa M, Follo A, Filella X, i in. Tumor necrosis factor and intreleukin-6 in spontaneous bacterial
peritonitis in cirrhosis: relationship with the development of renal impairment and mortality.
Hepatology 1998;27:1227-32.
18. Propst T, Propst A, Herold M, i in. Spontaneous bacterial peritonitis is associated with high levels
of interelukin-6 and its secondary mediators in ascitic fluid. Eur J Clin Invest 1993;23:832-6.
19. Rodrigues-Ramoz C, Galan F, Diaz F, i in Expression of proinflamatory cytokines and their inhibitors
during the course of spontaneous bacterial peritonitis. Dig Dis Sci 2001;46:1668-76.
20. Bac DJ, Pruimboom WM, Mulder PG. High interleukin-6 production within the peritoneal cavity
in decompensated cirrhosis and malignancy-related ascites. Liver 1995; 15: 265-70.
21. Viallon A, Zeni F, Pouzet V, i in. Serum and ascitic procalcitonin levels in cirrhotic patients with
spontaneous bacterial peritonitis: diagnostic value and relationship to proinflammatory cytokines.
Intensive Care Med 2000;26:1082-8.
22. Spahr L, Morard I, Hadengue A, i in. Procalcitonin is not an accurate marker of sponateous
bacterial peritonitis patients with cirrhosis. Hepatogastroenterology 2001;48:502-5.
Otrzymano: 28.06.2004 r.
Adres autora:
Prof. dr hab. med. Jacek Juszczyk
Katedra i Klinika Chorób ZakaŸnych AM w Poznaniu
ul. Wincentego 2
61-003 Poznañ
tel. (61) 877 36 71
e-mail: juszczyk@post.pl