glasilozdravni š kezborniceslovenije - Zdravniška zbornica Slovenije

100
S T R O K O V N A S R E Č A N J A
vlogo endoskopskega ultrazvoka v diagnostiki
in terapiji tumorjev prebavil, kjer se osnovna
preiskava pomembno vklju~uje v dolo~anje
raz{iritve karcinomov, dopolnjuje pa
jo {e mo`nost endoskopskih ultrazvo~no vodenih
biopsij z aparati, prirejenimi za tak-
{ne posege. Pri plo{~atoceli~nih karcinomih
po`iralnika ugotavljajo bistveno izbolj{anje
dolo~anja {irjena (“staging”) v bezgavke
prav zaradi mo`nosti biopsije okolnih bezgavk,
s ~imer se je izbolj{alo spremljanje uspe{nosti
zdravljenja z obsevanjem ali dolo-
~anje obsega operativnega posega. Poudariti
pa moramo, da je vloga endoskopskega
ultrazvoka pri presejanju in spremljanju rakavih
sprememb Barrettovega po`iralnika
omejena. Priporo~ajo ga predvsem za ocenjevanje
debeline metaplasti~ne sluznice v
po`iralniku, {e posebej pa tankoigelno biopsijo
in citolo{ko analizo pri histolo{ko negativnih
displazijah, kjer je ugotovljena zadebelitev
sluznice. Na ta na~in omogo~a
zgodnje odkrivanje `leznega raka po`iralnika
pri bolnikih z dolgotrajnimi refluksnimi
te`avami in Barrettovim po`iralnikom. Pomembno
novost v diagnostiki tumorjev prebavil
predstavlja endoskopska opti~na koherentna
tomografija, ki ima 10-krat ve~jo
lo~ljivost od 30 MHz ultrazvo~ne sonde, izkori{~a
pa efekt odboja presvetljevanja tkiva.
Metoda {e ni rutinska, trenutno pa potekajo
prve {tudije njene klini~ne uporabnosti.
Pre`ivetje bolnikov z malignimi tumorji
trebu{ne slinavke se je po nekaterih
{tudijah pomembno izbolj{alo, odkar so v
ve~jih centrih vklju~ili v algoritem diagnostike
tudi endoskopski ultrazvok, saj ugotavljajo
ve~je {tevilo resekcij v zdravo zaradi bistveno
bolj{ih podatkov o {irjenju tkiva v
okolico trebu{ne slinavke. [e posebej je endoskopski
ultrazvok primeren za odkrivanje
majhnih tumorjev v trebu{ni slinavki,
skupaj s tankoigelno biopsijo pa omogo~a
hitro razlikovanje med benignimi in malignimi
tumorji. Z razvojem molekularne diagnostike
se z endoskopsko ultrazvo~no vodeno
tankoigelno biopsijo porajajo nove mo`nosti
genetske diagnostike tumorjev, `e danes
pa potekajo {tevilne {tudije molekularne
terapije preko iste metode. Endoskopski
ultrazvok je najbolj{a metoda za ocenjevanje
raz{irjenosti tumorjev danke, enako velja
za MALT-limfom `elodca, katerega raz-
{irjenost se je v preteklosti dolo~ala z obi-
~ajno endoskopsko preiskavo `elodca, ultrazvokom
trebuha in ra~unalni{ko tomografijo.
Njegova vloga ni le v dolo~anju raz{irjenosti
limfoma, saj omogo~a v nadaljevanju
spremljanje uspe{nosti zdravljenja oziroma
zgodnje odkrivanje relapsa bolezni. Pri
bolnikih z neozdravljivimi tumorji zgornjih
prebavil in hudimi bole~inami, ki slabo reagirajo
na medikamentozno analgezijo, sodobni
endosonografski aparati omogo~ajo
vodeno nevrolizo celiakalnega plete`a in s
tem zmanj{anje trpljenja bolnikov. Ugotavljajo
veliko varnost metode, priporo~ena pa
je v zgodnjem obdobju potrditve neoperabilnosti
tumorja. Ker je tankoigelna biopsija
postala nelo~ljiva sestavina sodobne preiskave
tumorjev prebavil z endoskopskim ultrazvokom,
so posvetili veliko pozornost dejavnikom,
ki vplivajo na njeno kakovost.
Med njih spadajo poznavanje indikacij, pomen
tak{nih biopsij za bolnikovo zdravljenje,
dobro lo~evanje med pomembnimi in
manj pomembnimi spremembami, kadar
gre za multiple tumorske lezije, in izku{en
citolo{ki diagnostik, {e pred posegom pa je
pomembna ocena mo`nosti nastanka zapletov
ob upo{tevanju vseh predhodno navedenih
pogojev. Rde~a nit vseh prispevkov v
sklopu endoskopskega ultrazvoka pri tumorskih
procesih je bila tako tankoigelna
biopsija tumorskih mas, ki jo bomo v prihodnosti
posku{ali uvesti tudi na na{em oddelku
v Mariboru. Na{a `elja je namre~, nadgraditi
dejavnost endoskopskega ultrazvoka
z novim Olympusovim aparatom EUS
EXERA EU-M60 s sondo ProSound SSD-
5000, ki omogo~a u~inkovito ultrazvo~no
nadzorovanje punkcijske igle. Aparat ima v
najnovej{i razli~ici 3,7-milimetrski delovni
kanal in z odli~nim elevatorjem omogo~a
prilagajanje kota punkcijske igle. Prav tak-
{nega sem lahko preizkusil tudi v Olympusovi
delavnici v sklopu simpozija.
Od najzanimivej{ih tem, ki vklju~ujejo
uporabnost endoskopskega ultrazvoka pri
netumorski patologiji, naj omenim ocenjevanje
portalne hipertenzije, diagnostiko
kamnov v skupnem `ol~nem vodu in intraduktalni
endoskopski ultrazvok s posebnimi
“baby” sondami. Le-te se vstavijo v delovni
kanal aparata in se lahko uvedejo v
skupni `ol~ni vod, na ta na~in pa se lahko
ultrazvo~no preiskuje ozke kanal~ke omenjenih
izvodil. Pri bolnikih s portalno hipertenzijo
endoskopski ultrazvok zelo zgodaj
odkriva varice po`iralnika, omogo~a u~inkovito
dolo~anje njihovega obsega, z dopplerskim
efektom pa omogo~a dolo~anje
pretoka skozi njih, kar omogo~a tudi u~inkovito
sledenje medikamentozne terapije.
Seveda pa zaradi njegove relativne nedostopnosti
ostaja njegova uporabnost pri bolnikih
s portalno hipertenzijo omejena na ve~je
centre. Vloga endoskopskega ultrazvoka
pri odkrivanju kamnov v skupnem `ol~nem
vodu me je {e posebej zanimala kot endoskopista,
saj se ukvarjam z endoskopskim
zdravljenjem tak{nih stanj. V treh razli~nih
{tudijah po svetu so za kamne v skupnem
`ol~nem vodu ugotovili od 79 do 90-odstotno
senzitivnost endoskopske retrogradne
holangiografije, medtem ko je senzitivnost
endoskopskega ultrazvoka kar od 88 do 100-
odstotna. Na podlagi sledenja bolnikov, pri
katerih z endoskopskim ultrazvokom niso
potrdili kamnov v skupnem `ol~nem vodu,
ugotavljajo pomembno zmanj{anje nepotrebnih
endoskopskih retrogradnih holangiografij,
kar seveda bistveno zmanj{a verjetnost
zapletov med diagnosti~nim postopkom
pri teh bolnikih, saj je endoskopski ultrazvok
manj invazivna diagnosti~na metoda.
Prednost endoskopskega ultrazvoka je
predvsem v njegovi visoki senzitivnosti in
specifi~nosti pri odkrivanju drobnih kamnov
skupnega `ol~nega voda. Njegova vrednost
v odnosu do endoskopske holangiografije
je tako `e natan~no opredeljena, v novej{em
~asu pa ga intenzivno primerjajo {e
z magnetno holangiografijo. Najbolj revolucionarno
je bilo poslednje sporo~ilo profesorja
Palazza, ki je po potrditvi kamnov v
skupnem `ol~nem vodu z endoskopskim ultrazvokom
priporo~al nadaljevanje terapevtske
papilotomije in ekstrakcije kamna
v isti seansi. Mladim interventnim endoskopistom
tako priporo~a pridobitev izku{enj
z obeh podro~ij, saj na ta na~in lahko avtonomno
ukrepajo pri takih bolnikih, med
diagnosti~nim postopkom pa pomembno
zmanj{ajo zaplete. Intraduktalna endosonografija
se je pokazala kot uspe{na metoda pri
odkrivanju pri mucinskih karcinomih trebu{ne
slinavke in izven-jetrnih biliarnih karcinomih
ter pri odkrivanju rezidualnih kamen~kov
po litotripsiji. Da je endoskopski
ultrazvok `e metoda izbora pri ocenjevanju
strukturnih sprememb parenhima trebu{ne
slinavke, ni ve~ nobena skrivnost. [tevilne
{tudije potrjujejo njegovo vlogo pri odkrivanju
sprememb, zna~ilnih za kroni~ni pankreatitis,
{e posebej pri fokalnih spremembah
parenhima. Pri natan~nem spremljanju
bolnikov s kroni~nim pankreatitisom so
ugotovili, da pri bolnikih s kroni~nimi spremembami
trebu{ne slinavke, ugotovljenimi
z endoskopskim ultrazvokom, ve~inoma
ISIS december 2002