wzór karty uczestnika punktu dziennego pobytu punktu zajÄÄ ...
wzór karty uczestnika punktu dziennego pobytu punktu zajÄÄ ...
wzór karty uczestnika punktu dziennego pobytu punktu zajÄÄ ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Pieczątka placówki realizującej program „Lato w Mieście 2011”<br />
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU<br />
„LATO W MIEŚCIE 2011”<br />
I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU<br />
1.Forma placówki wypoczynku: Punkt Dziennego Pobytu/ Punkt zajęć<br />
specjalistycznych w<br />
…………………………………………………………………..…………….<br />
[ wypełnia placówka realizująca program „Lato w Mieście 2011”]<br />
2.Adres placówki: ………………………………………………………….……<br />
[ wypełnia placówka realizująca program „Lato w Mieście 2011”]<br />
3. Czas trwania wypoczynku: …………………………………………………<br />
[ wypełnia placówka realizująca program „Lato w Mieście 2011”]<br />
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O PRZYJĘCIE DZIECKA<br />
PLACÓWKI WYPOCZYNKU<br />
DO<br />
nr legitymacji dziecka ................................<br />
1. Imię i nazwisko dziecka: ............................................................. SP/G nr .............. klasa: ..............<br />
2. Data urodzenia dziecka : ..................................................................................................................<br />
3. Adres zamieszkania dziecka: ...........................................................................................................<br />
4. Okres <strong>pobytu</strong> dziecka w punkcie <strong>dziennego</strong> <strong>pobytu</strong>/punkcie specjalistycznym:<br />
od ………….... do ……………2011 r.<br />
5. Telefony kontaktowe do rodziców (opiekunów) aktualne w czasie <strong>pobytu</strong> dziecka w placówce<br />
wypoczynku: domowy: ..............................................................................................................,<br />
do pracy: .....................................................................................................................................,<br />
komórkowe: .................................................................................................<br />
nr <strong>karty</strong><br />
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA<br />
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich<br />
dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary, czy nie wolno mu uczestniczyć w jakichś<br />
zajęciach sportowych i inne informacje o stanie zdrowia dziecka).<br />
................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
1
IV. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE<br />
Moje dziecko ....................................... będzie uczęszczać do placówki w godzinach: od ...... do ......<br />
1. Będzie wracać do domu samo o godz. ............................ .<br />
2. Będzie odbierane przez:<br />
...........................................................<br />
...........................................................<br />
...........................................................<br />
...........................................................<br />
W przypadku zmian dotyczących powrotu dziecka do<br />
domu: zmiana osoby upowaŜnionej, samodzielny<br />
powrót dziecka do domu, zmiana godziny<br />
samodzielnego powrotu itp. - konieczna jest pisemna<br />
informacja z datą i podpisem rodzica (opiekuna).<br />
Dziecko moŜe uczestniczyć w zajęciach na pływalni – TAK/NIE (niepotrzebne skreślić)<br />
Dziecko moŜe uczestniczyć w zajęciach sportowo-rekreacyjnych – TAK/NIE<br />
........................................................<br />
podpis rodzica (opiekuna)<br />
............................................................................................................................................................<br />
V. śYWIENIE<br />
Opłata za posiłek wynosi 7 zł dziennie (opłata nie dotyczy dzieci, które dostarczą zaświadczenie dot.<br />
zwolnienia z opłaty za Ŝywienie)<br />
Opłata za posiłek obejmuje dwa posiłki, w tym jeden ciepły np.: II śniadanie i obiad lub obiad<br />
i podwieczorek.<br />
Czy dziecko w ciągu roku szkolnego 2010/2011 było zwolnione z opłaty za obiad<br />
** proszę skreślić niepotrzebne<br />
TAK/ NIE**<br />
Uwaga!<br />
Rodzice(prawni opiekunowie) dzieci, które w ciągu roku szkolnego 2010/2011 były zwolnione<br />
z opłat za obiady zobowiązani są do złoŜenia wraz z powyŜszą kartą kwalifikacyjną<br />
zaświadczenia dotyczącego korzystania z bezpłatnych obiadów (wzór zaświadczenia<br />
do pobrania na stronie www.bielany.waw.pl oraz w placówkach oświatowych realizujących<br />
program „Lato w Mieście 2011” w Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy).<br />
................................................................................................................................................................<br />
Zapoznałam (em) się z Regulaminem uczestnictwa w akcji „Lato w mieście 2011”<br />
..........................................<br />
czytelny podpis rodzica<br />
(prawnego opiekuna)<br />
2
REGULAMIN UCZESTNICTWA W AKCJI „LATO W MIEŚCIE 2011”<br />
1. Placówka czynna jest od poniedziałku do piątku w godzinach wskazanych w programie akcji<br />
„Lato w mieście 2011”<br />
2. Uczestnictwo dzieci w punktach <strong>dziennego</strong> <strong>pobytu</strong>/punktach specjalistycznych<br />
uwarunkowane jest złoŜeniem przez rodzica (prawnego opiekuna) <strong>karty</strong> kwalifikacyjnej.<br />
3. Informację o rezygnacji z uczestnictwa w akcji „Lato w mieście” rodzic (prawny opiekun)<br />
zobowiązany jest zgłosić kierownikowi <strong>dziennego</strong> <strong>punktu</strong> z jednodniowym wyprzedzeniem.<br />
4. O nieobecności dziecka w danym dniu, rodzic (opiekun prawny) zobowiązany jest<br />
powiadomić punkt pisemnie, telefonicznie lub osobiście najpóźniej do godz. 8.30<br />
5. Z uwagi na zaplanowane wyjścia poza teren placówki przybycie dziecka winno nastąpić<br />
do godziny 8:30.<br />
6. Opłata za posiłek wynosi 7 złotych dziennie. Opłata za posiłek obejmuje dwa posiłki w tym<br />
jeden ciepły np.: II śniadanie oraz obiad lub obiad oraz podwieczorek.<br />
7. Opłatę za posiłki (deklarowana liczba dni uczestnictwa dziecka w programie x 7 zł) naleŜy<br />
dokonać bezpośrednio w punkcie <strong>dziennego</strong> <strong>pobytu</strong> lub na konto placówki realizującej<br />
program „Lato w Mieście 2011” najpóźniej na 3 dni przed rozpoczęciem. W przypadku<br />
dokonania opłaty przelewem na konto <strong>punktu</strong> <strong>dziennego</strong> <strong>pobytu</strong>, do którego będzie<br />
uczęszczać dziecko – w tytule przelewu naleŜy wpisać ”imię i nazwisko dziecka-Lato<br />
w mieście 2011”. Dowód potwierdzenia wpłaty naleŜy dostarczyć do <strong>punktu</strong> <strong>dziennego</strong><br />
<strong>pobytu</strong>.<br />
8. Wypełnione Karty uczestników naleŜy złoŜyć w placówce realizującej program „Lato<br />
w Mieście 2011” najpóźniej do 20 czerwca 2011 r.<br />
9. Rodzice (prawni opiekunowie) dzieci, które w ciągu roku szkolnego 2010/2011 były<br />
zwolnione z opłat za obiady zobowiązani są do złoŜenia - w celu kontynuacji bezpłatnego<br />
korzystania z obiadów podczas programu „Lato w Mieście 2011” - wraz z powyŜszą kartą<br />
kwalifikacyjną zaświadczenia dot. korzystania z bezpłatnych obiadów (wzór zaświadczenia<br />
do pobrania na stronie www.bielany.waw.pl oraz w placówkach oświatowych<br />
nadzorowanych przez Urząd Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy).<br />
10. Rodzice (prawni opiekunowie) mogą zgłosić rezygnację z uczestnictwa w programie<br />
najpóźniej w przeddzień nieobecności dziecka. Wówczas opłata za Ŝywienie zostanie<br />
zwrócona - z wyłączeniem pierwszego dnia nieobecności - na zasadach obowiązujących<br />
w placówce, w której dziecko korzystało z posiłków podczas realizacji programu „Lato<br />
w Mieście 2011”.<br />
11. Zwroty opłat za niewykorzystane przez dziecko posiłki dokonywane będą po zakończeniu<br />
edycji programu, na wniosek rodzica ze wskazaniem dni, w których dziecko było<br />
nieobecne. Zwroty realizowane będą do 15 września 2011 r.<br />
3
Change language