26/08/2005 J. Starkopf. TÃ anestesioloogia ja intensiivravi kliinik 1
26/08/2005 J. Starkopf. TÃ anestesioloogia ja intensiivravi kliinik 1
26/08/2005 J. Starkopf. TÃ anestesioloogia ja intensiivravi kliinik 1
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>26</strong>/<strong>08</strong>/<strong>2005</strong><br />
Arstiteaduskonna 4. kursuse üliõpilastele<br />
Vee <strong>ja</strong> elektrolüütide tasakaal.<br />
Infusioonravi põhimõtted I<br />
Joel <strong>Starkopf</strong>,<br />
professor<br />
TÜ Anestesioloogia <strong>ja</strong> <strong>intensiivravi</strong> <strong>kliinik</strong><br />
http://www.<strong>kliinik</strong>um.ee/ai<strong>kliinik</strong>/<br />
• Füsioloogia<br />
– Organismi vee- <strong>ja</strong> elektrolüütide sisaldus<br />
– Organismi vedelikuruumid<br />
– Ringleva vere maht<br />
– Kolloidosmootne rõhk<br />
– Vee <strong>ja</strong> elektrolüütide ainevahetus<br />
• Patofüsioloogia<br />
– Kolmas vedelikuruum<br />
– Kapilaarlekke sündroom<br />
– Väline vedelikubilanss <strong>intensiivravi</strong> haigel<br />
• Infusioonravi lahused<br />
– Kristalloidid<br />
– Kolloidid<br />
Organismi veesisaldus<br />
Füsioloogia<br />
• Vesi moodustab üle poole kehamassist<br />
– Vastsündinul 80..85 %<br />
– Täiskasvanud mehel ~ 60 % kehakaalust<br />
– Täiskasvanud naisel ~ 50 % kehakaalust<br />
• Vee kogus organismis on pöördvõrdeline rasvkoega<br />
– Neutraalrasv moodustab 15...25 % täiskasvanud mehe <strong>ja</strong> 20...30 %<br />
täiskasvanud naise kehamassist<br />
– Ekstreemne adipoossus<br />
• Vee kogus organismis väheneb vanuse kasvades<br />
Vee <strong>ja</strong>otus organismis<br />
• Intratsellulaarne (2/3 kogu keha veest) <strong>ja</strong> ekstratsellulaarne<br />
ruum (1/3 kogu keha veest)<br />
• Ekstratsellulaarne <strong>ja</strong>otub kaheks: interstitsiaalne (3/4<br />
ekstratsellulaarruumist) <strong>ja</strong> intravasaalne (1/4<br />
ekstratsellulaarruumist)<br />
• Vesi <strong>ja</strong>otub organismis kolme vedelikuruumi vahel<br />
– Intratsellulaarne e. rakusisene vesi<br />
– Interstitsiaalne ruum<br />
– Intravasaalne ruum<br />
• Vedelikuruumid on piiritletud rakumembraani <strong>ja</strong><br />
kapillaarmebraaniga<br />
J. <strong>Starkopf</strong>. TÜ <strong>anestesioloogia</strong> <strong>ja</strong><br />
<strong>intensiivravi</strong> <strong>kliinik</strong> 1
<strong>26</strong>/<strong>08</strong>/<strong>2005</strong><br />
Elektrolüütide<br />
sisaldus<br />
organismis<br />
70 kg mees: kogu keha vesi u. 42 liitrit, sellest u. 28 liitrit<br />
intratsellulaarselt (RSV), 14 liitrit ekstratsellulaarselt (RVV),<br />
millest omakorda 3.5 liitrit intravasaalselt<br />
Katioonide <strong>ja</strong>otus organismis<br />
Ekstratsellulaarruumis: Intratsellulaarruumis:<br />
Na + 135...145 mmol/l Na + u. 6 mmol/l<br />
K +<br />
Ca ++<br />
3...5 mmol/l<br />
1.2 mmol/l<br />
K +<br />
Ca ++<br />
Mg ++<br />
u. 80 mmol/l<br />
u. 0.003 mmol/l<br />
• Elektrolüütide sisaldus tagab kehavedelikus osmootse rõhu,<br />
mis normis on 280...295 (300) mosm/kg H 2 O<br />
• Vereseerumi arvutuslik osmolaalsus:<br />
(S[Na + ] + S[K + ] ) x 2 + [glükoos] + [urea]<br />
• Lahuseid, mille osmootne rõhk on sama, mis vereplasmal,<br />
nimetetakse isotoonilisteks lahusteks<br />
Elektrolüütide <strong>ja</strong>otuse tagavad Na-pump <strong>ja</strong> Ca-pump<br />
rakumembraanil<br />
• Manustatavate infusioonlahuste püsimise rakuvälises ruumis<br />
määrab nende Na + sisaldus.<br />
Ringlev veremaht (RVM)<br />
Kolloidosmootne rõhk<br />
Mehed<br />
normosteenik 7,0 % kehamassist<br />
atleet 7,5 %<br />
asteenik 6,5 %<br />
adipoosne 6,0 %<br />
• Vereplasma erineb ülejäänud rakuvälisest vedelikust<br />
kõrgema valgusisalduse poolest. Valgusisaldus<br />
(albumiinid!) tagab vereplasma kolloidosmootse e. onkootse<br />
rõhu (KOR, <strong>26</strong>...28 mmHg).<br />
Naised<br />
2,74 m 2 kehapinna kohta meestel<br />
2,35 m 2 kehapinna kohta meestel<br />
normosteenik 6,5 % kehamassist<br />
atleet 7,0 %<br />
asteenik 6,0 %<br />
adipoosne 5,5 %<br />
⇒ ~ 5 liitrit 70 kg täiskasvanul<br />
• Suure molekuli tõttu saavad plasmavalgud kapillaari seina<br />
läbida ainult suhteliselt suurt vastupanu osutades. Seetõttu,<br />
et rakud valke ära kasutavad <strong>ja</strong> et lümf valke transpordib,<br />
tekib plasmvalkude (KOR ~25 mmHg) <strong>ja</strong><br />
interstiitsiumivalkude (KOR ~ 5 mmHg) vahel<br />
kontsentratsioonigradient, mis põhjustab KOR-de erinevust<br />
u. 20 mmHg.<br />
J. <strong>Starkopf</strong>. TÜ <strong>anestesioloogia</strong> <strong>ja</strong><br />
<strong>intensiivravi</strong> <strong>kliinik</strong> 2
<strong>26</strong>/<strong>08</strong>/<strong>2005</strong><br />
Kolloidosmootne rõhk<br />
• Starlingi võrrand: Q f = K x (∆P – ∆π)<br />
Q f – filtreeritud vedelikuhulk<br />
K – permeaabluskoefitsent<br />
∆P – Hüdrostaatiliste rõhkude vahe<br />
∆π – Kolloidosmootse rõhu vahe<br />
• Summaarselt filtreeritakse veresoonkonnast<br />
ekstravasaalruumi u. 20 liitrit vedelikku ööpäevas. Sellest<br />
80...90% imendub tagasi läbi kapillaarmembraani, 10..20 %<br />
pöördub lümfiga, mis transpordib ka interstiitsiumi läinud<br />
albumiini, tagasi veresoonkonda.<br />
Infusioonlahuste <strong>ja</strong>otus organismis<br />
• Isotooniline Na + lahus jääb rakuvälisesse ruumi<br />
• Hüpertoonilised Na + lahused põhjustavad vee nihet<br />
intratsellulaarselt ekstratsellulaarsele<br />
• Elektrolüütidevaba vesi (soolavaba jook, glükoosilahus<br />
peale glükoosi metaboliseerumist) <strong>ja</strong>otub ühtlaselt kõigis<br />
keha vedelikuruumides<br />
• Kolloidpreparaadid jäävad püsima veresoonkonda<br />
Ringleva vere mahu tõstmiseks<br />
(verekaotuse asendamiseks) sobivad<br />
• Kolloidlahused - püsivad veresoonkonnas<br />
• Isotoonilised soolalahused (1 liitri füsioloogilise lahuse<br />
ülekanne tõstab ringleva vere mahtu ~ 250 ml võrra)<br />
• Glükoosilahus ei sobi ringleva vere mahu tõstmiseks, sest<br />
ainult ~1/12 temast jääb pärast glükoosi lammutumist<br />
veresoonkonda<br />
Vee <strong>ja</strong> elektrolüütide ainevahetus<br />
Füsioloogilised va<strong>ja</strong>dused<br />
• Vesi 20...40 ml/kg ööpäevas,<br />
ehk u. 2 liitrit 70 kg mehel<br />
• Na + 1.5...2.0 mmol/kg ööpäevas (u. 110 mmooli)<br />
• K + 1.0...1.5 mmol/kg ööpäevas (u. 70 mmooli)<br />
• Selline veekogus peaks tagama normaalse diureesi ning<br />
katma vee kaotuse naha, kopsude <strong>ja</strong> feetsese kaudu<br />
J. <strong>Starkopf</strong>. TÜ <strong>anestesioloogia</strong> <strong>ja</strong><br />
<strong>intensiivravi</strong> <strong>kliinik</strong> 3
<strong>26</strong>/<strong>08</strong>/<strong>2005</strong><br />
Kuhu kaob organismist vesi<br />
Insensiibelne perspiratsioon<br />
• Diurees 0.5...1.0 ml/kg/tunnis<br />
• Insensiibelne perspiratsioon ehk vee<br />
aurumine hingamisteede, nahapinna<br />
kaudu 10..15 ml/kg ööpäevas<br />
• Feetsese kaudu 100 ml<br />
~ 1800 ml ööpäevas<br />
~ 700 ml ööpäevas<br />
~ 100 ml ööpäevas<br />
• Naha <strong>ja</strong> hingamisteede kaudu eirtub täiskasvanu organismist<br />
aurumisena 10..15 ml/kg elektrolüütidevaba vett<br />
• Insensiibelset veekadu tõstavad<br />
– Palavik 250...300 ml/24h/ 1°C kohta<br />
– Lihastöö<br />
– Ninahingamise väl<strong>ja</strong>lülitamine (hingamisteede niisutus!)<br />
– Aurumine operatsioonidel nt. peritoneumi pinnalt 100 ml/t<br />
Normaalsetes tingimustes on organismi viidav vesi <strong>ja</strong><br />
erituv vesi tasakaalus<br />
• Loetletud põhjustel ei tõuse summaarne ööpäevane veekaotus<br />
üle 1.5…2 liitri v.a. põletuste korral, kus veekadu aurumise<br />
teel võib ulatuda > 3 liitri täiskasvanul<br />
Higistamine<br />
Seedetrakt vee <strong>ja</strong> elektrolüütide ainevahetuses<br />
• Erinevalt insensiibelsest perspiratsioonist on higi elektrolüüte<br />
sisaldav lahus. Na + 20…90 mmol/l<br />
• Hulk võib tõusta ~ 2 liitrini tunnis, ekstremaalsetes<br />
tingimustes 10…20 l/ööpäevas<br />
• Kogus hinnatav vaid haige kaalumisel<br />
• Asendus peaks toimuma pooles ulatuses isotoonilise Na +<br />
lahusega, pooles ulatuses Na + vaba veega<br />
• Seedetrakti saabub kogu joogi- <strong>ja</strong> toiduratsioon<br />
• Feetsesega eritub ~ 100 ml vett koos 5 mmol Na + <strong>ja</strong> 10…15<br />
mmoli K + ioonidega.<br />
• “Väike vedeliku ringkäik” - seedenõrede sekretsioon <strong>ja</strong><br />
tagasiresorptsioon. Ööpäevas keskm. 7…8 liitrit rakuvälise<br />
vedelikuga sarnast vedelikku.<br />
• Haiguslike seisundite puhul võib esineda vee <strong>ja</strong> elektrolüütide<br />
kadu mitmete seedenõrede kaudu.<br />
Seedenõrede hulgad <strong>ja</strong> koostised:<br />
Väline vedelikubilanss normaalsetes tingimustes<br />
SISSE:<br />
– Söök, jook 2300 ml<br />
– Organismis sünteesitav vesi 300 ml<br />
VÄLJA:<br />
– Diurees 1800 ml<br />
– Insensiibelsed kaod 700 ml<br />
– Feetsese kaudu 100 ml<br />
Tabel lk 34<br />
J. <strong>Starkopf</strong>. TÜ <strong>anestesioloogia</strong> <strong>ja</strong><br />
<strong>intensiivravi</strong> <strong>kliinik</strong> 4
<strong>26</strong>/<strong>08</strong>/<strong>2005</strong><br />
Naatrium<br />
Kaalium<br />
• Peamine osa organismi naatriumist paikneb katioonina<br />
ekstratsellulaarruumis. Vereseerumis Na + 135..145 mmol/l<br />
• Määrab ekstratsellulaarse ruumi osmolaarse rõhu, sellest<br />
lähtuvalt ka rakuvälise vedeliku mahu<br />
• Normaalses ainevahetuses eritab organism naatriumi uriini,<br />
higi <strong>ja</strong> feetsese kaudu.<br />
• Füsioloogiline Na + va<strong>ja</strong>dus 1.5...2.0 mmol/kg ööpäevas<br />
• 0.9 % NaCl 154 mmol Na + /l<br />
• 5.85 % NaCl 1 mmol Na + /ml<br />
• Kaalium on peamine osa intratsellulaarne katioon<br />
• Vereseerumis K + 3.5...5.0 mmol/l<br />
• Oluline raku membraanipotensiaali määramises, närvi <strong>ja</strong><br />
lihas-, eriti südamekoe talitluses<br />
• Normaalses ainevahetuses eritab organism kaaliumi eeskätt<br />
uriini kaudu.<br />
• Füsioloogiline K + va<strong>ja</strong>dus ~1 mmol/kg ööpäevas<br />
• 7.45 % KCl 1 mmol K + /ml<br />
Kolmas ruum<br />
Patofüsioloogia<br />
• Igasuguse etioloogiaga (põletik, mehhaaniline<br />
trauma, põletus, isheemia-reperfusiooni kahjustus)<br />
lokaalne turse<br />
• Koostiselt ≈ rakuväline vedelik<br />
• Turse paksusega 1 mm pinnal 1 m 2 mahutab 1 liitri<br />
• Vedelikunivoodega täidetud peensool ~ 3 liitrit<br />
• Turse tekib 36...48 tunni jooksul, olles oluliselt<br />
intensiivsem alguses<br />
• Täpne suurus ei ole mõõdetav<br />
• 3. ruumi akumuleeruv vedelik tuleb asendada Na +<br />
kontsentratsioonilt iso- või hüpertooniliste<br />
kristalloid- <strong>ja</strong> kolloidlahustega<br />
• Ravi käigus on vedelikubilanss positiivne,<br />
resorptsioonifaasis muutub negatiivseks<br />
J. <strong>Starkopf</strong>. TÜ <strong>anestesioloogia</strong> <strong>ja</strong><br />
<strong>intensiivravi</strong> <strong>kliinik</strong> 5
<strong>26</strong>/<strong>08</strong>/<strong>2005</strong><br />
Seedetrakti patoloogia<br />
• Põletikuliste või distendeeritud seinaga soolte sekretsioon<br />
võib olla mitmekordselt suurenenud.<br />
– Iileus, püloruse stenoos<br />
– Enteriit, koliit<br />
• Nasogastraalaspiraat ... 8 liitrit ööpäevas<br />
• Koolera 23...27 liitrit ööpäevas<br />
• Sekretoorne diarröa, osmootne diarröa<br />
• Kõik seedetraktist pärinevate vedelikukaotuste asendamiseks<br />
manustatavad lahused peavad sisaldama Na + <strong>ja</strong><br />
vastunäidustuste puudumisel K +<br />
Kapillaarlekke sündroom:<br />
• Kogu organismi haarava süsteemse põletikurekatsiooni<br />
tulemusel suurenenud kapillaarmembraani permeaabelsuse<br />
suurenemine<br />
• Sepsis, pankreatiit, põletused<br />
• Tulemusena olukord, kus väliste tursetega sama-aegselt<br />
tegemist ringleva veremahu langusega.<br />
Väline vedelikubilanss <strong>intensiivravi</strong> haigel<br />
SISSE:<br />
VÄLJA:<br />
– Infusioon<br />
– Enteraalne toitmine<br />
– Joodud vedelik<br />
– Organismis sünteesitav vesi<br />
– Diurees<br />
– Insensiibelsed kaod<br />
– Feetsese kaudu<br />
– Drenaažid<br />
– Nasogastraalaspiraat<br />
– Higistamine<br />
Bilanss võib olla kas negatiivne või positiivne sõltuvalt eelneva<br />
vedelikudefitsiidi asendamisest, kapilaarlekke sündroomist,<br />
kolmanda ruumi tekkest või resorptsioonist.<br />
Infusioonravi lahused<br />
• Kristalloidlahused<br />
– (Glükoosilahused)<br />
– Isotoonilised soolalahused<br />
• 0,9 % NaCl<br />
• Ringeri lahus<br />
– Hüpertoonilised soolalahused<br />
• 3 % NaCl<br />
• Kolloidlahused<br />
– Naturaalsed kolloidid<br />
• Värskelt külmutatud plasma<br />
• Albumiin<br />
– Sünteetilised kolloidid<br />
• Želatiini preparaadid<br />
• Dekstraanid<br />
• Tärklise preparaadid<br />
J. <strong>Starkopf</strong>. TÜ <strong>anestesioloogia</strong> <strong>ja</strong><br />
<strong>intensiivravi</strong> <strong>kliinik</strong> 6
<strong>26</strong>/<strong>08</strong>/<strong>2005</strong><br />
Isotoonilised lahused - vereplasma suhtes sarnase Na + sisaldusega<br />
Lahuse püsimine soonkonnas, väljumine interstiitsiumi <strong>ja</strong><br />
elliminatsioon neerude kaudu sõltub peamiselt molekulkaalust<br />
• Želatiini derivaadid<br />
– Isoonkootsed, ei põhjusta interstitsiaalse koevedeliku mobilisatsiooni<br />
veresoonkonda<br />
– Ei mõjuta oluliselt hüübimissüsteemi, annus ei ole piiratud<br />
• Dekstraanid<br />
– Toime hüübimissüsteemile<br />
– Eluohtliku anafülaksia oht<br />
• Hüdroksüetüültärklis<br />
– Iga derivaat unikaalsete omadustega<br />
– Vähe anafülaktilisi reaktsioone<br />
– Püsivad kaua soonkonnas, hea veremahtu suurendav efekt<br />
– Toime hüübimissüsteemile<br />
– Võib kumuleeruda RES süsteemis (naha sügelemine)<br />
– Vastunäidustatud kroonilise neerupuudulikkuse korral1<br />
J. <strong>Starkopf</strong>. TÜ <strong>anestesioloogia</strong> <strong>ja</strong><br />
<strong>intensiivravi</strong> <strong>kliinik</strong> 7
Change language