Postępowanie w ostrych zatruciach tlenkiem węgla - Wydawnictwo ...

Narz¹dy krytyczne
Oœrodkowy uk³ad nerwowy.
Serce.
Stê¿enie COHb - interpretacja
wyników
ekspozycja œrodowiskowa
• do 10% - 12% COHb - osoba pal¹ca
papierosy,
• do 5% COHb - osoba niepal¹ca,
mieszkaj¹ca w strefie zurbanizowanej,
• 0,4% - 1,0% COHb - osoba niepal¹ca,
mieszkaj¹ca w strefie niezurbanizowanej
- stê¿enie karboksyhemoglobiny jest
wynikiem przede wszystkim endogennej
produkcji tlenku wêgla.
zatrucia
• 12% - 25% COHb - krótki czas nara¿enia,
brak objawów klinicznych - zatrucie
lekkie,
• 12% - 25% COHb - obecnoœæ objawów
klinicznych (os³abienie, ból i zawroty
g³owy, nudnoœci) - zatrucie œrednie,
• >25% COHb - d³ugi czas ekspozycji,
utrata przytomnoœci, objawy neurologiczne
typowe dla obrzêku mózgu i/lub kardiologiczne
- zatrucie ciê¿kie.
Rozpoznanie
Badanie podmiotowe i przedmiotowe
Decyduj¹ce dla rozpoznania s¹: okolicznoœci
zatrucia, rozpoznanie Ÿród³a tlenku
wêgla, stwierdzenie objawów klinicznych
oraz badanie potwierdzaj¹ce podwy¿szone
stê¿enie karboksyhemoglobiny we krwi.
Okolicznoœci zatrucia:
- nara¿enie na dymy po¿arowe,
- celowe lub przypadkowe nara¿enia na
tlenek wêgla ze znanych Ÿróde³,
- celowe lub przypadkowe doustne zatrucie
chlorkiem metylenu.
Objawy narz¹dowe:
Uk³ad nerwowy: ból g³owy, zawroty g³owy,
zaburzenia pamiêci i koncentracji uwagi,
zaburzenia widzenia, pobudzenie, spl¹tanie,
omdlenie, drgawki, œpi¹czka itd.
Uk³ad oddechowy: tachypnoe, dusznoœæ.
Uk³ad kr¹¿enia: tachykardia, hipo- lub
hipertensja, arytmie nadkomorowe i komorowe,
bloki przewodnictwa, obrzêk p³uc,
ostry zespó³ wieñcowy, nag³e zatrzymanie
kr¹¿enia.
Uk³ad pokarmowy: nudnoœci i wymioty.
Miêœnie szkieletowe: os³abienie si³y
miêœniowej.
Pow³oki cia³a: bladoœæ, hipertermia.
Podra¿nienie i oparzenie skóry, przewodu
pokarmowego i dróg oddechowych w
wyniku dzia³ania chlorku metylenu lub termicznego
dzia³ania dymów.
Ciê¿koœæ zatrucia zale¿na jest m.in. od
czasu ekspozycji, stê¿enia tlenku wêgla w
atmosferze, ogólnego stanu zdrowia oraz
okolicznoœci zatrucia.
Stê¿enie COHb nie zawsze koreluje z
ciê¿koœci¹ stanu klinicznego - szczególnie
w przypadkach przebiegaj¹cych z chwilow¹
utrat¹ przytomnoœci u chorych krótko nara¿onych
na wysokie stê¿enia CO.
Dynamika obrazu klinicznego
Objawy zatrucia tlenkiem wêgla rozwijaj¹
siê stopniowo, w tempie zale¿nym od
jego stê¿enia w atmosferze, czasu nara¿enia,
wieku (p³ód, dzieci i osoby starsze s¹
bardziej wra¿liwe), indywidualnej wra¿liwoœci,
ogólnego stanu zdrowia, wykonywanego
wysi³ku fizycznego „podczas” oraz „po”
ekspozycji na tlenek wêgla, a tak¿e jednoczesnej
ekspozycji na inne toksyczne gazy.
Pocz¹tkowo (przy COHb >12%) pojawia
siê (najczêœciej pulsuj¹cy) ból i zawroty g³owy
oraz nudnoœci. W miarê narastania niedotlenienia
objawy zatrucia nasilaj¹ siê. Przy
stê¿eniu COHb wynosz¹cym 50-70% wystêpuj¹
drgawki, œpi¹czka, a nawet zgon.
U osób przewlekle nara¿onych na niskie
stê¿enia tlenku wêgla, czêsto dochodzi do
kumulacji mikrouszkodzeñ oœrodkowego
uk³adu nerwowego i serca. U pacjentów tych
wystêpuj¹: ból oraz zawroty g³owy, nudnoœci,
uczucie zmêczenia, zaburzenia pamiêci
i koncentracji uwagi, zaburzenia rytmu
serca oraz zaostrzenie choroby niedokrwiennej
serca.
Czynniki ryzyka ciê¿kiego przebiegu
zatrucia tlenkiem wêgla
- wiek (dzieci i osoby starsze),
- ci¹¿a,
- niedokrwistoϾ,
- choroba wieñcowa,
- ciê¿kie choroby uk³adu oddechowego,
- d³ugi czas ekspozycji,
- wysokie stê¿enia COHb,
- utrata przytomnoœci,
- wysi³ek fizyczny podczas ekspozycji.
Diagnostyka laboratoryjna
1. Podwy¿szone stê¿enie
karboksyhemoglobiny.
2. Kwasica metaboliczna z wysok¹
luk¹ anionow¹
[luka anionowa: Na + - (Cl - + HCO 3-
);
norma = 12 ± 2].
3. Podwy¿szone stê¿enie kwasu
mlekowego.
Saturacja ma wartoœæ diagnostyczn¹
tylko wówczas, kiedy mierzona jest metod¹
bezpoœredni¹. Poœrednie pomiary sat.O2 (tj.
jej wyliczenie na podstawie prê¿noœci tlenu)
mog¹ powodowaæ groŸne dla ¿ycia chorych
pomy³ki diagnostyczne.
Pacjenci na³ogowo pal¹cy tytoñ mog¹
mieæ stale podwy¿szone stê¿enie karboksyhemoglobiny
siêgaj¹ce nawet 12%.
Obecnoœæ hemoglobiny p³odowej, w stê-
¿eniu ok. 30% (do 3 miesi¹ca ¿ycia), mo¿e
powodowaæ fa³szywe odczyty COHb.
Diagnostyka laboratoryjna
uszkodzeñ narz¹dowych
- troponiny, mioglobina,
kinaza kreatynowa,
- gazometria krwi têtniczej, mleczany,
- transaminazy, koagulogram,
- morfologia krwi,
- mocznik, kreatynina,
badanie moczu.
Diagnostyka uszkodzeñ
narz¹dowych - inne
- EKG,
- Rtg klatki piersiowej,
- ECHO serca,
- TK/NMR g³owy i inne badanie obrazowe
- w zale¿noœci od obserwowanych objawów
klinicznych,
- inne badania toksykologiczne i biochemiczne
w zale¿noœci od okolicznoœci zatrucia
i obrazu klinicznego, np.: methemoglobina
(MetHb), etanol itp.
Ró¿nicowanie
1. Zatrucie gazami dusz¹cymi chemicznie
(np. cyjanki, siarkowodór).
2. Zatrucie gazami dusz¹cymi fizycznie
(np. dwutlenek wêgla, metan, azot, propan,
butan).
3. Zatrucie gazami dra¿ni¹cymi (np. tlenki
azotu, siarki, halogenki, fosgen, amoniak,
chlorowodór).
4. Zatrucie ksenobiotykami oraz stany
chorobowe powoduj¹ce zaburzenia œwiadomoœci,
drgawki lub g³êbok¹ kwasicê metaboliczn¹
z wysok¹ luk¹ anionow¹.
UWAGA! W praktyce klinicznej, o ostatecznym
rozpoznaniu zatrucia tlenkiem wêgla
decyduje wywiad, objawy kliniczne, ich
dynamika oraz wyniki badañ biochemicznych,
w tym stê¿enie karboksyhemoglobiny
i mleczanów.
Leczenie
Leczenie przedszpitalne
1. Ewakuowaæ poszkodowanego ze
ska¿onej atmosfery.
2. Postêpowaæ wed³ug schematu BLS,
ALS.
3. Stosowaæ tlenoterapiê 100% tlenem
z u¿yciem maski z rezerwuarem
(optymalny przep³yw tlenu
8 - 12 l/min).
4. Za³o¿yæ dostêp do¿ylny.
5. W³¹czyæ terapiê objawow¹
stosownie do wskazañ:
- spadek ciœnienia - krystaloidy,
katecholaminy;
- drgawki - leki przeciwdrgawkowe;
- kwasica metaboliczna
- wodorowêglan sodu;
6. Rozwa¿yæ wskazania do
zastosowania terapii hiperbarycznej
(HBO) - patrz wskazania
do leczenia tlenem hiperbarycznym.
7. Zakazaæ aktywnoœci fizycznej.
Wdro¿enie terapii hiperbarycznej stanowi
jedn¹ z opcji leczenia zatruæ tlenkiem
wêgla. Nie mo¿e byæ jednak traktowane jako
obligatoryjne leczenie w tego rodzaju zatruciach.
W niektórych przypadkach ewakuacja
poszkodowanych z miejsca zdarzenia mo¿e
byæ przeprowadzona jedynie przez ratowników
zabezpieczonych w odpowiednie
œrodki ochrony indywidualnej.
Brak potwierdzenia zatrucia badaniem
toksykologicznym nie mo¿e opóŸniaæ leczenia
tlenem normobarycznym.
Leczenie szpitalne
1. Tlenoterapia 100% tlenem
z u¿yciem maski z rezerwuarem
(optymalny przep³yw tlenu
8 - 12 l/min).
2. Terapia hiperbaryczna - je¿eli
istniej¹ wskazania.
464 Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 8 P. Burda i wsp.