Postępowanie w ostrych zatruciach tlenkiem węgla - Wydawnictwo ...
Postępowanie w ostrych zatruciach tlenkiem węgla - Wydawnictwo ...
Postępowanie w ostrych zatruciach tlenkiem węgla - Wydawnictwo ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
STANOWISKO SEKCJI TOKSYKOLOGII KLINICZNEJ<br />
Piotr BURDA 1<br />
Zbigniew KO£ACIÑSKI 2<br />
Magdalena £UKASIK-G£ÊBOCKA 3,4<br />
Jacek SEIN ANAND 5,6<br />
Postêpowanie w <strong>ostrych</strong> <strong>zatruciach</strong> <strong>tlenkiem</strong><br />
wêgla - stanowisko Sekcji Toksykologii<br />
Klinicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego<br />
Management of acute carbon monoxide poisoning<br />
- Polish Medical Society, Section of Clinical Toxicology<br />
position statement<br />
1<br />
Biuro Informacji Toksykologicznej<br />
Szpital Praski w Warszawie<br />
Kierownik: dr n. med. Piotr Burda<br />
2<br />
Oddzia³ Ostrych Zatruæ<br />
Instytut Medycyny Pracy w £odzi<br />
Kierownik: dr hab. n. med. Anna Krakowiak<br />
3<br />
Oddzia³ Toksykologii z Oœrodkiem Informacji<br />
Toksykologicznej<br />
Szpital im. Fr. Raszei w Poznaniu<br />
Kierownik:<br />
lek. med. Magdalena £ukasik-G³êbocka<br />
4<br />
Zak³ad Medycyny Ratunkowej<br />
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego<br />
w Poznaniu<br />
Kierownik: dr n. med. Maciej Naskrêt<br />
5<br />
Zak³ad Toksykologii Klinicznej<br />
Gdañski Uniwersytet Medyczny<br />
Kierownik: dr hab. n. med. Jacek Sein Anand<br />
6<br />
Pomorskie Centrum Toksykologii<br />
Kierownik: dr n. med. Wojciech Waldman<br />
Dodatkowe s³owa kluczowe<br />
ostre zatrucia<br />
tlenek wêgla<br />
stanowisko<br />
leczenie przedszpitalne<br />
leczenie szpitalne<br />
Additional key words:<br />
acute poisonings<br />
carbon monoxide<br />
position statement<br />
prehospital care<br />
hospital treatment<br />
Zalecenia zosta³y opracowane na podstawie aktualnej<br />
wiedzy medycznej i bêd¹ modyfikowane wraz z jej<br />
postêpem.<br />
Autorzy:<br />
Dr n. med. Piotr Burda - Konsultant Krajowy w dziedzinie<br />
Toksykologii Klinicznej,<br />
Dr hab. n. med. Zbigniew Ko³aciñski - Konsultant<br />
Wojewódzki w dziedzinie Toksykologii Klinicznej dla<br />
woj. ³ódzkiego,<br />
Lek. med. Magdalena £ukasik-G³êbocka - Konsultant<br />
Wojewódzki w dziedzinie Toksykologii Klinicznej<br />
dla woj. wielkopolskiego,<br />
Dr hab. n. med. Jacek Sein Anand - Prezes Sekcji<br />
Toksykologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa<br />
Lekarskiego.<br />
Adres do korespondencji:<br />
Dr n. med. Piotr Burda<br />
Biuro Informacji Toksykologicznej<br />
Al. Solidarnoœci 67, 03-401 Warszawa<br />
e-mail: bit.praski@praski.waw.pl<br />
W pracy przedstawiono stanowisko<br />
Sekcji Toksykologii Klinicznej Polskiego<br />
Towarzystwa Lekarskiego, dotycz¹ce<br />
postêpowania przedszpitalnego<br />
oraz szpitalnego w przypadku zatrucia<br />
<strong>tlenkiem</strong> wêgla.<br />
Wstêp<br />
Ostre zatrucia <strong>tlenkiem</strong> wêgla (CO) stanowi¹<br />
powa¿ny problem medyczny.<br />
Opisywane w literaturze, czêsto rozbie¿-<br />
ne metody diagnostyki i terapii, zatruæ <strong>tlenkiem</strong><br />
wêgla spowodowa³y koniecznoœæ weryfikacji<br />
i ujednolicenia zasad postêpowania<br />
w tego typu zdarzeniach. Usystematyzowania<br />
wymagaj¹ te¿ wskazania do leczenia za<br />
pomoc¹ hiperbarii tlenowej (HBO) [1-14].<br />
Badania naukowe oraz praktyka kliniczna<br />
wskazuj¹ na wysok¹ skutecznoœæ i bezpieczeñstwo<br />
stosowania tlenoterapii normobarycznej.<br />
Te oraz inne aspekty zatruæ <strong>tlenkiem</strong><br />
wêgla zosta³y uwzglêdnione w prezentowanym<br />
stanowisku Sekcji Toksykologii<br />
Klinicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego<br />
[1-14].<br />
POSTÊPOWANIE W OSTRYCH<br />
ZATRUCIACH TLENKIEM WÊGLA<br />
Stanowisko Sekcji Toksykologii Klinicznej<br />
Polskiego Towarzystwa Lekarskiego<br />
Czynnik toksyczny<br />
Tlenek wêgla<br />
ród³a nara¿enia<br />
1. dymy po¿arowe;<br />
2. gazowe termy grzewcze;<br />
3. kuchnie gazowe;<br />
4. piece wêglowe;<br />
5. gazy spalinowe pojazdów i urz¹dzeñ<br />
mechanicznych;<br />
6. grille wêglowe;<br />
7. dym tytoniowy;<br />
8. rozcieñczalniki, rozpuszczalniki<br />
i zmywacze do farb zawieraj¹ce<br />
chlorek metylenu - patrz<br />
postêpowanie w <strong>ostrych</strong> <strong>zatruciach</strong><br />
chlorkiem metylenu.<br />
Tlenek wêgla to bezbarwny i bezwonny<br />
gaz, który powstaje w wyniku niepe³nego<br />
spalania (tj. spalania przy ograniczonym<br />
dostêpie tlenu) substancji zawieraj¹cych<br />
wêgiel (np. drewno, wêgiel, gaz ziemny,<br />
gazy przemys³owe itd.).<br />
Paper presents Polish Medical Society,<br />
Section of Clinical Toxicology<br />
position statement on the prehospital<br />
and hospital management of carbon<br />
monoxide poisoning.<br />
Tlenek wêgla powstaje tak¿e w wyniku<br />
metabolizmu w¹trobowego chlorku metylenu.<br />
Drogi nara¿enia/zatrucia<br />
1. wziewna;<br />
2. doustna i przez skórê - tylko<br />
w przypadku zatrucia chlorkiem<br />
metylenu.<br />
Chlorek metylenu jest metabolizowany<br />
do tlenku wêgla. Proces ten mo¿e trwaæ<br />
oko³o 6 h. Po tym czasie u chorego, oprócz<br />
typowych objawów zatrucia chlorkiem metylenu,<br />
mog¹ wyst¹piæ symptomy zatrucia CO.<br />
Okres pó³trwania tlenku wêgla w przypadku<br />
zatruæ chlorkiem metylenu mo¿e byæ<br />
ponad dwukrotnie d³u¿szy ni¿ w przypadku<br />
wziewnego zatrucia CO.<br />
Mechanizm dzia³ania<br />
Tlenek wêgla powoduje hipoksjê komórkow¹<br />
poprzez odwracalne po³¹czenia z hemoglobin¹,<br />
mioglobin¹, oksydaz¹ cytochromow¹,<br />
oksydaz¹ cytochromu P450 i innymi<br />
enzymami. Gaz ten mo¿e równie¿ powodowaæ<br />
peroksydacjê lipidów oraz zmiany zapalne<br />
w oœrodkowym uk³adzie nerwowym.<br />
Ciê¿kie zatrucie <strong>tlenkiem</strong> wêgla powoduje<br />
demielinizacjê substancji bia³ej, co skutkuje<br />
obrzêkiem i martwic¹ m.in. ga³ki bladej. Tlenek<br />
wêgla mo¿e tak¿e bezpoœrednio uszkadzaæ<br />
miêsieñ serca. Dzia³anie to jest niezale¿ne<br />
od hipoksji.<br />
Stê¿enia œmiertelne<br />
• 5 000 ppm tlenku wêgla<br />
- zgon po ok. 5 min.<br />
• 3 200 ppm tlenku wêgla<br />
- zgon po ok. 30 min.<br />
• 2 100 ppm tlenku wêgla<br />
- zgon po ok. 45 min.<br />
(1 ppm = ok. 1,15 mg/m 3 )<br />
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 8<br />
463
Narz¹dy krytyczne<br />
Oœrodkowy uk³ad nerwowy.<br />
Serce.<br />
Stê¿enie COHb - interpretacja<br />
wyników<br />
ekspozycja œrodowiskowa<br />
• do 10% - 12% COHb - osoba pal¹ca<br />
papierosy,<br />
• do 5% COHb - osoba niepal¹ca,<br />
mieszkaj¹ca w strefie zurbanizowanej,<br />
• 0,4% - 1,0% COHb - osoba niepal¹ca,<br />
mieszkaj¹ca w strefie niezurbanizowanej<br />
- stê¿enie karboksyhemoglobiny jest<br />
wynikiem przede wszystkim endogennej<br />
produkcji tlenku wêgla.<br />
zatrucia<br />
• 12% - 25% COHb - krótki czas nara¿enia,<br />
brak objawów klinicznych - zatrucie<br />
lekkie,<br />
• 12% - 25% COHb - obecnoœæ objawów<br />
klinicznych (os³abienie, ból i zawroty<br />
g³owy, nudnoœci) - zatrucie œrednie,<br />
• >25% COHb - d³ugi czas ekspozycji,<br />
utrata przytomnoœci, objawy neurologiczne<br />
typowe dla obrzêku mózgu i/lub kardiologiczne<br />
- zatrucie ciê¿kie.<br />
Rozpoznanie<br />
Badanie podmiotowe i przedmiotowe<br />
Decyduj¹ce dla rozpoznania s¹: okolicznoœci<br />
zatrucia, rozpoznanie Ÿród³a tlenku<br />
wêgla, stwierdzenie objawów klinicznych<br />
oraz badanie potwierdzaj¹ce podwy¿szone<br />
stê¿enie karboksyhemoglobiny we krwi.<br />
Okolicznoœci zatrucia:<br />
- nara¿enie na dymy po¿arowe,<br />
- celowe lub przypadkowe nara¿enia na<br />
tlenek wêgla ze znanych Ÿróde³,<br />
- celowe lub przypadkowe doustne zatrucie<br />
chlorkiem metylenu.<br />
Objawy narz¹dowe:<br />
Uk³ad nerwowy: ból g³owy, zawroty g³owy,<br />
zaburzenia pamiêci i koncentracji uwagi,<br />
zaburzenia widzenia, pobudzenie, spl¹tanie,<br />
omdlenie, drgawki, œpi¹czka itd.<br />
Uk³ad oddechowy: tachypnoe, dusznoœæ.<br />
Uk³ad kr¹¿enia: tachykardia, hipo- lub<br />
hipertensja, arytmie nadkomorowe i komorowe,<br />
bloki przewodnictwa, obrzêk p³uc,<br />
ostry zespó³ wieñcowy, nag³e zatrzymanie<br />
kr¹¿enia.<br />
Uk³ad pokarmowy: nudnoœci i wymioty.<br />
Miêœnie szkieletowe: os³abienie si³y<br />
miêœniowej.<br />
Pow³oki cia³a: bladoœæ, hipertermia.<br />
Podra¿nienie i oparzenie skóry, przewodu<br />
pokarmowego i dróg oddechowych w<br />
wyniku dzia³ania chlorku metylenu lub termicznego<br />
dzia³ania dymów.<br />
Ciê¿koœæ zatrucia zale¿na jest m.in. od<br />
czasu ekspozycji, stê¿enia tlenku wêgla w<br />
atmosferze, ogólnego stanu zdrowia oraz<br />
okolicznoœci zatrucia.<br />
Stê¿enie COHb nie zawsze koreluje z<br />
ciê¿koœci¹ stanu klinicznego - szczególnie<br />
w przypadkach przebiegaj¹cych z chwilow¹<br />
utrat¹ przytomnoœci u chorych krótko nara¿onych<br />
na wysokie stê¿enia CO.<br />
Dynamika obrazu klinicznego<br />
Objawy zatrucia <strong>tlenkiem</strong> wêgla rozwijaj¹<br />
siê stopniowo, w tempie zale¿nym od<br />
jego stê¿enia w atmosferze, czasu nara¿enia,<br />
wieku (p³ód, dzieci i osoby starsze s¹<br />
bardziej wra¿liwe), indywidualnej wra¿liwoœci,<br />
ogólnego stanu zdrowia, wykonywanego<br />
wysi³ku fizycznego „podczas” oraz „po”<br />
ekspozycji na tlenek wêgla, a tak¿e jednoczesnej<br />
ekspozycji na inne toksyczne gazy.<br />
Pocz¹tkowo (przy COHb >12%) pojawia<br />
siê (najczêœciej pulsuj¹cy) ból i zawroty g³owy<br />
oraz nudnoœci. W miarê narastania niedotlenienia<br />
objawy zatrucia nasilaj¹ siê. Przy<br />
stê¿eniu COHb wynosz¹cym 50-70% wystêpuj¹<br />
drgawki, œpi¹czka, a nawet zgon.<br />
U osób przewlekle nara¿onych na niskie<br />
stê¿enia tlenku wêgla, czêsto dochodzi do<br />
kumulacji mikrouszkodzeñ oœrodkowego<br />
uk³adu nerwowego i serca. U pacjentów tych<br />
wystêpuj¹: ból oraz zawroty g³owy, nudnoœci,<br />
uczucie zmêczenia, zaburzenia pamiêci<br />
i koncentracji uwagi, zaburzenia rytmu<br />
serca oraz zaostrzenie choroby niedokrwiennej<br />
serca.<br />
Czynniki ryzyka ciê¿kiego przebiegu<br />
zatrucia <strong>tlenkiem</strong> wêgla<br />
- wiek (dzieci i osoby starsze),<br />
- ci¹¿a,<br />
- niedokrwistoϾ,<br />
- choroba wieñcowa,<br />
- ciê¿kie choroby uk³adu oddechowego,<br />
- d³ugi czas ekspozycji,<br />
- wysokie stê¿enia COHb,<br />
- utrata przytomnoœci,<br />
- wysi³ek fizyczny podczas ekspozycji.<br />
Diagnostyka laboratoryjna<br />
1. Podwy¿szone stê¿enie<br />
karboksyhemoglobiny.<br />
2. Kwasica metaboliczna z wysok¹<br />
luk¹ anionow¹<br />
[luka anionowa: Na + - (Cl - + HCO 3-<br />
);<br />
norma = 12 ± 2].<br />
3. Podwy¿szone stê¿enie kwasu<br />
mlekowego.<br />
Saturacja ma wartoœæ diagnostyczn¹<br />
tylko wówczas, kiedy mierzona jest metod¹<br />
bezpoœredni¹. Poœrednie pomiary sat.O2 (tj.<br />
jej wyliczenie na podstawie prê¿noœci tlenu)<br />
mog¹ powodowaæ groŸne dla ¿ycia chorych<br />
pomy³ki diagnostyczne.<br />
Pacjenci na³ogowo pal¹cy tytoñ mog¹<br />
mieæ stale podwy¿szone stê¿enie karboksyhemoglobiny<br />
siêgaj¹ce nawet 12%.<br />
Obecnoœæ hemoglobiny p³odowej, w stê-<br />
¿eniu ok. 30% (do 3 miesi¹ca ¿ycia), mo¿e<br />
powodowaæ fa³szywe odczyty COHb.<br />
Diagnostyka laboratoryjna<br />
uszkodzeñ narz¹dowych<br />
- troponiny, mioglobina,<br />
kinaza kreatynowa,<br />
- gazometria krwi têtniczej, mleczany,<br />
- transaminazy, koagulogram,<br />
- morfologia krwi,<br />
- mocznik, kreatynina,<br />
badanie moczu.<br />
Diagnostyka uszkodzeñ<br />
narz¹dowych - inne<br />
- EKG,<br />
- Rtg klatki piersiowej,<br />
- ECHO serca,<br />
- TK/NMR g³owy i inne badanie obrazowe<br />
- w zale¿noœci od obserwowanych objawów<br />
klinicznych,<br />
- inne badania toksykologiczne i biochemiczne<br />
w zale¿noœci od okolicznoœci zatrucia<br />
i obrazu klinicznego, np.: methemoglobina<br />
(MetHb), etanol itp.<br />
Ró¿nicowanie<br />
1. Zatrucie gazami dusz¹cymi chemicznie<br />
(np. cyjanki, siarkowodór).<br />
2. Zatrucie gazami dusz¹cymi fizycznie<br />
(np. dwutlenek wêgla, metan, azot, propan,<br />
butan).<br />
3. Zatrucie gazami dra¿ni¹cymi (np. tlenki<br />
azotu, siarki, halogenki, fosgen, amoniak,<br />
chlorowodór).<br />
4. Zatrucie ksenobiotykami oraz stany<br />
chorobowe powoduj¹ce zaburzenia œwiadomoœci,<br />
drgawki lub g³êbok¹ kwasicê metaboliczn¹<br />
z wysok¹ luk¹ anionow¹.<br />
UWAGA! W praktyce klinicznej, o ostatecznym<br />
rozpoznaniu zatrucia <strong>tlenkiem</strong> wêgla<br />
decyduje wywiad, objawy kliniczne, ich<br />
dynamika oraz wyniki badañ biochemicznych,<br />
w tym stê¿enie karboksyhemoglobiny<br />
i mleczanów.<br />
Leczenie<br />
Leczenie przedszpitalne<br />
1. Ewakuowaæ poszkodowanego ze<br />
ska¿onej atmosfery.<br />
2. Postêpowaæ wed³ug schematu BLS,<br />
ALS.<br />
3. Stosowaæ tlenoterapiê 100% tlenem<br />
z u¿yciem maski z rezerwuarem<br />
(optymalny przep³yw tlenu<br />
8 - 12 l/min).<br />
4. Za³o¿yæ dostêp do¿ylny.<br />
5. W³¹czyæ terapiê objawow¹<br />
stosownie do wskazañ:<br />
- spadek ciœnienia - krystaloidy,<br />
katecholaminy;<br />
- drgawki - leki przeciwdrgawkowe;<br />
- kwasica metaboliczna<br />
- wodorowêglan sodu;<br />
6. Rozwa¿yæ wskazania do<br />
zastosowania terapii hiperbarycznej<br />
(HBO) - patrz wskazania<br />
do leczenia tlenem hiperbarycznym.<br />
7. Zakazaæ aktywnoœci fizycznej.<br />
Wdro¿enie terapii hiperbarycznej stanowi<br />
jedn¹ z opcji leczenia zatruæ <strong>tlenkiem</strong><br />
wêgla. Nie mo¿e byæ jednak traktowane jako<br />
obligatoryjne leczenie w tego rodzaju <strong>zatruciach</strong>.<br />
W niektórych przypadkach ewakuacja<br />
poszkodowanych z miejsca zdarzenia mo¿e<br />
byæ przeprowadzona jedynie przez ratowników<br />
zabezpieczonych w odpowiednie<br />
œrodki ochrony indywidualnej.<br />
Brak potwierdzenia zatrucia badaniem<br />
toksykologicznym nie mo¿e opóŸniaæ leczenia<br />
tlenem normobarycznym.<br />
Leczenie szpitalne<br />
1. Tlenoterapia 100% tlenem<br />
z u¿yciem maski z rezerwuarem<br />
(optymalny przep³yw tlenu<br />
8 - 12 l/min).<br />
2. Terapia hiperbaryczna - je¿eli<br />
istniej¹ wskazania.<br />
464 Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 8 P. Burda i wsp.
3. Leczenie objawowe obejmuj¹ce<br />
czynnoœci i procedury typowe dla stanów<br />
zagro¿enia ¿ycia (ze szczególnym uwzglêdnieniem<br />
obrzêku mózgu). Procedury powinny<br />
byæ wdro¿one niezale¿nie od stosowanej<br />
terapii specyficznej i w zakresie w³aœciwym<br />
do stanu pacjenta.<br />
4. Wykonaæ badania laboratoryjne (w<br />
tym stê¿enie karboksyhemoglobiny) i obrazowe<br />
niezbêdne do kompleksowej oceny<br />
stanu chorego.<br />
Wdro¿enie terapii hiperbarycznej stanowi<br />
wy³¹cznie jedn¹ z opcji leczenia zatruæ<br />
<strong>tlenkiem</strong> wêgla. Nie mo¿e byæ jednak traktowane<br />
jako obligatoryjne leczenie w tego<br />
rodzaju <strong>zatruciach</strong>.<br />
Rozwa¿yæ przeprowadzenie konsultacji<br />
ginekologicznej u kobiet ciê¿arnych po przebytym<br />
zatruciu (szczególnie œrednim i ciê¿-<br />
kim).<br />
Brak potwierdzenia zatrucia badaniem<br />
toksykologicznym nie mo¿e opóŸniaæ leczenia<br />
tlenem normobarycznym.<br />
Wskazania do leczenia<br />
specyficznego<br />
Standardem terapii zatruæ <strong>tlenkiem</strong> wêgla<br />
jest leczenie 100% tlenem normobarycznym,<br />
które nale¿y rozpocz¹æ jak najszybciej,<br />
ju¿ na miejscu zdarzenia.<br />
Terapiê hiperbaryczn¹, która nie jest leczeniem<br />
obligatoryjnym, prowadzi siê w<br />
wybranych przypadkach, do których wskazania<br />
podano poni¿ej.<br />
Wskazania do leczenia tlenem<br />
hiperbarycznym<br />
Hiperbariê tlenow¹ powinno siê rozwa-<br />
¿yæ w nastêpuj¹cych przypadkach:<br />
1. Pacjenci, u których pomimo leczenia<br />
tlenoterapi¹ normobaryczn¹, wystêpuje<br />
przed³u¿aj¹ca siê œpi¹czka, utrzymuj¹ siê<br />
zaburzenia neurologiczne i/lub kardiologiczne<br />
i/lub kwasica metaboliczna.<br />
2. Kobiety ciê¿arne ze stê¿eniem COHb<br />
>25%.<br />
3. Kobiety ciê¿arne ze stê¿eniem COHb<br />
>15% i utrzymuj¹cymi siê zaburzeniami<br />
neurologicznymi i/lub kardiologicznymi i/lub<br />
kwasic¹ metaboliczn¹ pomimo leczenia tlenoterapi¹<br />
normobaryczn¹.<br />
Leczenie za pomoc¹ hiperbarii tlenowej<br />
nie jest leczeniem obligatoryjnym w <strong>zatruciach</strong><br />
<strong>tlenkiem</strong> wêgla.<br />
Kryterium decyduj¹cym o podjêciu terapii<br />
HBO powinien byæ stan kliniczny chorego.<br />
Brak jest dowodów naukowych wskazuj¹cych,<br />
¿e stê¿enie COHb mo¿e byæ jedynym<br />
kryterium decyduj¹cym o celowoœci<br />
podjêcia leczenia HBO.<br />
Brak jest jednoznacznych danych naukowych<br />
dotycz¹cych odleg³ych skutków<br />
leczenia HBO na p³ód w ³onie matki. Nie<br />
mo¿na wykluczyæ dzia³ania feto- i teratogennego.<br />
W ka¿dym przypadku podjêcia decyzji<br />
o wdro¿eniu leczenia HBO nale¿y wzi¹æ tak-<br />
¿e pod uwagê kwestie zagro¿eñ zwi¹zanych<br />
z transportem chorego.<br />
Ka¿dy pacjent zatruty <strong>tlenkiem</strong> wêgla<br />
powinien byæ konsultowany z lekarzem Regionalnego<br />
Oœrodka Toksykologicznego.<br />
Protoko³y leczenia specyficznego<br />
I. Tlenoterapia normobaryczna<br />
1. Tlenoterapiê normobaryczn¹, z maksymalnym<br />
przep³ywem tlenu, prowadzi siê<br />
do czasu obni¿enia stê¿enia COHb
Change language