Transplantace menisku pomocí artrotomie (PDF - 0,86 MB) - SSTA
Transplantace menisku pomocí artrotomie (PDF - 0,86 MB) - SSTA
Transplantace menisku pomocí artrotomie (PDF - 0,86 MB) - SSTA
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
14.2.2012<br />
<strong>Transplantace</strong> <strong>menisku</strong> <strong>pomocí</strong> <strong>artrotomie</strong><br />
Paša L.<br />
Úrazová nemocnice v Brně<br />
Klinika traumatologie LF MU v Brně<br />
<strong>Transplantace</strong> <strong>menisku</strong><br />
biomechanika<br />
terapie poranění <strong>menisku</strong><br />
resekční<br />
meniskektomie<br />
(parciální-subtotální-totální)<br />
přetížení chrupavky<br />
až na 350% !!!<br />
chondromalacie<br />
gonartroza<br />
po 10 a více letech<br />
1
14.2.2012<br />
<strong>Transplantace</strong> <strong>menisku</strong><br />
biomechanika<br />
terapie poranění <strong>menisku</strong><br />
záchovná<br />
reinzerce<br />
<strong>Transplantace</strong> <strong>menisku</strong><br />
biomechanika<br />
terapie poranění <strong>menisku</strong><br />
rekonstrukční<br />
transplantace<br />
allogenní <strong>menisku</strong>s<br />
collagen scaffold<br />
2
14.2.2012<br />
<strong>Transplantace</strong> <strong>menisku</strong><br />
biomechanika<br />
terapie poranění <strong>menisku</strong><br />
rekonstrukční<br />
collagen meniscus scaffold<br />
transplantace<br />
radiální trhlina <strong>menisku</strong> výrazně narušuje kongruenci vláken <strong>menisku</strong>.<br />
I malá trhlina má významný vliv na přenos zátěžových sil na chrupavku<br />
trhlina po obvodu <strong>menisku</strong> (při bazi) má vliv na přenos sil na chrupavku menší,<br />
než trhlina radiální.<br />
(převzato z : SPENCER-JONES et al, Clin Biomech, 11: 295-300, 1996)<br />
3
14.2.2012<br />
<strong>Transplantace</strong> <strong>menisku</strong><br />
biomechanika<br />
rozložení zátěžových sil mezi femurem a tibií<br />
a/ intaktní <strong>menisku</strong>s – síly jsou rovnoměrně rozloženy po celé ploše<br />
b/ koncentrace zátěžových sil při odstranění poloviny <strong>menisku</strong><br />
VERDONK R.: Meniscal transplantation. Acta Orthop Belg.; 68 (2): 118-127. 2002<br />
<strong>Transplantace</strong> <strong>menisku</strong><br />
biomechanika<br />
schéma pohybu menisků na tibii u intaktního <strong>menisku</strong><br />
schéma přenosu vertikálních sil femuru na tibii u intaktního <strong>menisku</strong><br />
(převzato z : SPENCER-JONES et al, Clin Biomech, 11: 295-300, 1996)<br />
4
14.2.2012<br />
<strong>Transplantace</strong> <strong>menisku</strong><br />
biomechanika<br />
První transplantace <strong>menisku</strong> v humánní medicíně -<br />
Milachowski (1984.)<br />
Totální ME ML - ↓ kontaktní plochu na 45-50%.<br />
↑ kontaktní tlak na 235-335%<br />
Aplikace štěpu <strong>menisku</strong> ↑ kontaktní plochu o 42-65%<br />
- fixovány oba rohy transoseálně<br />
- ale stále vyšší, než u intaktního kolene<br />
po uvolnění uchycení zadního a předního rohu -<br />
jako po totální ME<br />
Paleto GA Jr, at all.: The effect of allograft meniscal replacement on intraarticular<br />
contact area and pressures in the human knee. A biomechanical study.<br />
Am J Sports Med. 1997 Sep-Oct;25(5):692-8<br />
Cílem transplantace <strong>menisku</strong> je:<br />
při potíží po odstranění poraněného <strong>menisku</strong>:<br />
1/ redukovat bolest, objevující se v přetíženém kompartementu<br />
po resekci <strong>menisku</strong><br />
2/ prevence degenerativních změn chrupavky a subchondrální<br />
kosti po resekci <strong>menisku</strong><br />
3/ odstranit nebo redukovat riziko osteoartrotických změn po<br />
resekci <strong>menisku</strong><br />
4/ obnovit optimální mechanické vlastnosti kolenního kloubu<br />
po resekci <strong>menisku</strong><br />
Verdonk R. Meniscal transplantation. Acta Orthop Belg. 2002 Apr;68(2):118-27<br />
5
14.2.2012<br />
Pro dobré výsledky transplantace <strong>menisku</strong> je důležitá<br />
selekce pacientů<br />
Důležité faktory:<br />
• rozsah degenerativních změn<br />
• osa končetiny<br />
• stabilita kolenního kloubu<br />
• velikost štěpu<br />
• vývoj operačních metod<br />
Sekiya JK, Ellingson CI. Meniscal allograft transplantation. J Am Acad<br />
Orthop Surg. 2006 Mar;14(3):164-74<br />
collagen meniscus implant - CMI<br />
1/ biokompatibilní<br />
2/ tvar podobný, jako normální <strong>menisku</strong>s<br />
3/ struktura tkáně -průduchy, které by umožnily buněčné vrůstání<br />
(scaffold – lešení)<br />
4/ počáteční mechanická pevnost, která by umožnila<br />
správnou implantaci (dobrá pevnost fixačního materiálu-stehů)<br />
5/ propustný pro makromolekuly, které by dodávaly živiny<br />
prorůstajícím buňkám<br />
6/ stabilní v živém organizmu, aby byla možnost<br />
dlouhodobého prorůstání tkáně příjemce do struktury implantátu<br />
Výsledná čistá kolagenní tkáň, připravená z hovězí Achillovy<br />
šlachy má strukturu podobnou humánní kolagenní tkáni typu I.<br />
6
14.2.2012<br />
allogenní <strong>menisku</strong>s<br />
Dárcovský <strong>menisku</strong>s a zbytek <strong>menisku</strong> po menisktektomii<br />
- vyšetření dle pravidel EATB<br />
AIDS<br />
Hepatitis<br />
Krevní a tkáňové<br />
kultury<br />
Další vyšetření<br />
Anamnesa<br />
HIV-1, HIV-2<br />
Hepatitis B - HBsAg<br />
Hepatitis C<br />
Anaerobní<br />
Aerobní<br />
Syphilis<br />
Cytomegalovirus<br />
ELISA<br />
histologické vyšetření<br />
štěpu<br />
maligní onemocnění<br />
infekční nemoci<br />
7
14.2.2012<br />
příprava transplantátu <strong>menisku</strong><br />
- hluboce mražený alloštěp<br />
nepoškozené koleno<br />
uvolnění bazí menisků od kloubního pouzdra a tibie<br />
příprava transplantátu <strong>menisku</strong><br />
- hluboce mražený alloštěp<br />
<strong>menisku</strong>s s kostním bločkem<br />
- udržuje tvar <strong>menisku</strong> při manipulaci<br />
- určuje velikost <strong>menisku</strong><br />
- velikost <strong>menisku</strong> určena dle výšky dárce a příjemce<br />
osteotomie kostního můstku<br />
u úponů menisků do tibiálního plata<br />
8
14.2.2012<br />
výběr pacientů<br />
biologicky mladý pacient<br />
po subtotální (totální) meniskektomii<br />
bolesti v příslušném kompartementu při zátěži<br />
chondromalacie do 2. st.<br />
Rtg ve stoje (osa kloubu, výška kloubních štěrbin)<br />
MRI<br />
ASKP záznam<br />
případná nestabilita kloubu<br />
- současná plastika vazu (auto i alloštěp)<br />
výběr pacientů<br />
připravený štěp<br />
pro tkáňovou banku<br />
štěp pro mražení a transport<br />
připravený štěp pro operaci<br />
9
14.2.2012<br />
aplikace transplantátu <strong>menisku</strong><br />
- OT epikondylu femuru v místě úponu postranního vazu<br />
mediálně – plošná OT<br />
v sagitální ose (tenká lamela)<br />
laterálně - OT klínovitá<br />
(úpon LCL<br />
a šlachy m. popliteus)<br />
aplikace transplantátu <strong>menisku</strong><br />
- odstranění zbytku <strong>menisku</strong>, okrvavění baze<br />
kostní kanálek pro zadní roh<br />
10
14.2.2012<br />
aplikace transplantátu <strong>menisku</strong><br />
<strong>artrotomie</strong><br />
OT epikondylu femuru<br />
v místě úponu postranního vazu<br />
přístup pro předchozí<br />
LCA plastiku<br />
naložení stehů do kloubního pouzdra<br />
v místech lemu baze <strong>menisku</strong><br />
aplikace transplantátu <strong>menisku</strong><br />
- vtažení štěpu <strong>menisku</strong><br />
- fixace zadního rohu přes kostní kanál<br />
- postupné dotahování uzlů ke<br />
kloubnímu pouzdru<br />
fixace předního rohu přes kostní<br />
kanálek<br />
reinzerce OT spongiosním<br />
šroubkem Poldi 5<br />
11
14.2.2012<br />
aplikace transplantátu <strong>menisku</strong><br />
aplikace transplantátu <strong>menisku</strong><br />
ASKP<br />
- verifikace nálezu<br />
- příprava pro LCA plastiku<br />
- protažení štěpu LCA a fixace ve femuru, v tibii bez fixace<br />
Kanálek pro kostní fixaci<br />
zadního rohu<br />
založení PDS stehů<br />
do kloubního pouzdra<br />
dotahování stehů<br />
pohled<br />
na aplikovaný transplantát<br />
mediálního <strong>menisku</strong><br />
12
14.2.2012<br />
- OT epikondylu femuru v místě úponu postranního vazu<br />
- odstranění zbytku <strong>menisku</strong>, okrvavění baze, kanálek pro zadní roh<br />
- naložení stehů do kloubního pouzdra v místech lemu baze <strong>menisku</strong><br />
- vtažení štěpu <strong>menisku</strong> a postupné dotahování uzlů<br />
- fixace před rohu přes kostní kanálek<br />
Rtg po transplantaci <strong>menisku</strong><br />
Rtg před transplantací MM<br />
Rtg po transplantaci MM<br />
13
14.2.2012<br />
Rtg po transplantaci <strong>menisku</strong><br />
Rtg před transplantací ML<br />
Rtg po transplantaci ML<br />
Rtg<br />
Po subtot ME MM + LCA plast ST v Německu,<br />
po 2 letech nový úraz<br />
Bolesti, omezení hybnosti,<br />
nestabilita…<br />
1/ ASKP, odstranění kovu, debridement, rozcvičení<br />
14
14.2.2012<br />
Rtg<br />
Po subtot ME MM + LCA plast ST v Německu,<br />
po 2 letech nový úraz<br />
2/ transplantace med. <strong>menisku</strong> + replast LCA (alloštěpy)<br />
Lyžuje, hraje tenis, vysokohorská turistika<br />
<strong>menisku</strong>s po transplantaci<br />
15
14.2.2012<br />
<strong>menisku</strong>s po transplantaci<br />
Vzhledem jako normální <strong>menisku</strong>s, pevnost tkáně podobná,<br />
jako u normálního <strong>menisku</strong><br />
pod meniskem patrná vazivová chrupavka, která narostla<br />
v místě původně obnažené subchondrální kosti před<br />
transplantací <strong>menisku</strong> (bone kissing) Meniskus je částečně<br />
přirostlý k této vazivové chrupavce.<br />
Chrupavka na tibii i femuru vykazovala výbornou schopnost<br />
regenerace (optimalizace lubrikace a rozvržení přenosu sil)<br />
<strong>menisku</strong>s po transplantaci<br />
pohled přes fosu, zadní roh <strong>menisku</strong> dobře přihojený,<br />
vizuelně jako normální <strong>menisku</strong>s.<br />
Je patrný vazivem překrytý uzlík po sutuře <strong>menisku</strong> T-fixem<br />
16
14.2.2012<br />
<strong>menisku</strong>s po transplantaci<br />
Část povrchu <strong>menisku</strong> krytá synoviální<br />
membránou. B-buňka s jádrem (N), a jadérkem<br />
(n), granulární endoplasmatické retikulum<br />
(ER), cytoplasmatické výběžky (cp), svazečky<br />
kolagenních vláken (c). 10 000x.<br />
Detail povrchu <strong>menisku</strong>. Kloubní dutina (JC),<br />
povrch synoviální membrány (sm), cytoplasma<br />
fibrocytu podobné buňky s granulačním<br />
endoplasmatickým retikulem (ER), intermediární<br />
filamenta (fm), svazečky kolagenních vláken (c).<br />
26 000x<br />
IKDC skóre<br />
Soubor pacientů do 5/2005<br />
8 žen, 7 mužů<br />
15 pacientů<br />
komplikace ….0<br />
IKDC<br />
izolovaná<br />
současná<br />
rekonstrukce<br />
LCA<br />
3 měsíce po operaci ……S -0-130 ……14 pacientů<br />
Subj. zlepšení u všech pacientů od 3.-4. měsíce od operace dle ambulantních kontrol<br />
Lysholm<br />
microfracture<br />
defektů<br />
chrupavky<br />
současná<br />
sutura 2.<br />
<strong>menisku</strong><br />
Tegner<br />
celkem<br />
transpl. MM 9 9 4 0 18<br />
transpl. ML 6 2 1 1 8<br />
celkem 15 11 5 1 26<br />
před OP po OP 24 M po OP<br />
57-64 73-80 76-84<br />
před OP po OP 24 M po OP<br />
50-76 80-90 85-95<br />
před OP po OP 24 M po OP<br />
2-4 4-7 5-8<br />
17
14.2.2012<br />
zlepšení pohybového<br />
komfortu života biologicky<br />
mladých pacientů<br />
po předchozím odstranění<br />
poraněného <strong>menisku</strong><br />
děkuji za pozornost<br />
18
Change language